SEROTINUS

DEFINISI

Kehamilan lewat bulan / serotinus / kehamilan lewat waktu / kehamilan

postterm / prolonged pregnancy ialah kehamilan yang berlangsung lebih dari

perkiraan hari taksiran persalinan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir

(HPHT), dimana usia kehamilannya telah melebihi 42 minggu (>294 hari).

INSIDEN

Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira - kira 10 %, bervariasi antara

3,5 – 14 %. Data statistik menunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat

waktu lebih tinggi ketimbang dalam kehamilan cukup bulan, dimana angka

kematian kehamilan lewat waktu mencapai 5 - 7 %. Variasi insiden postterm

berkisar antara 2 - 31,37 %.

ETIOLOGI

Etiologi pasti belum diketahui. Faktor yang dikemukakan adalah

- Kadar progesterone tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan,

sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang.

- Oksitosin dipercaya memegang peranan penting dalam menimbulkan

persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang

diduga sebagai penyebab kehamilan postterm.

- Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron

berkurang. Namun, pada cacat bawaan seperti anensefalus, hipoplasia adrenal

janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin menyebabkan kortisol

janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung

lewat bulan.

- Faktor herediter, karena postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga

tertentu.

1

RESIKO

Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan

kehamilan aterm, terutama terhadap kematian perinatal (antepartum, intrapartum,

postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia. Pengaruh

kehamilan postterm antara lain adalah sebagai berikut :

a. Perubahan pada plasenta

Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi

pada kehamilan postterm dan meningkatkan resiko terhadap janin. Penurunan

fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasenta

laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta yaitu,

Kalsifikasi karena peningkatan penimbunan kalsium.

Degenerasi jaringan plasenta, seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis,

trombosis intervilli, dan infark villi.

Selaput vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang.

Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta.

Perubahan biokimia, dapat mengakibatkan, gangguan pertumbuhan janin

b. Pengaruh pada janin

Fungsi plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan

kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Akibat proses penuaan

plasenta, pemasokan makan dan oksigen akan menurun, disamping adanya

spasme arteri spiralis. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50%

menjadi hanya 250ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm

terhadap janin antara lain sebagai berikut :

Penurunan berat janin

Sindrom postmaturitas

Pada neonatus ditemukan beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan,

dehidrasi, kulit kering, keriput, lemak di bawah kulit menipis bahkan sampai

hilang, lama-lama kulit janin dapat mengelupas dan mengering seperti kertas.

Rambut dan kuku memanjang, tulang tengkorak keras, hilangnya verniks

kaseosa dan lanugo,dan cairan ketuban berkurang sampai habis.

2

o Makrosomia, yang dapat menyebabkan distosia pada persalinan, fraktur

klavikula, Palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi

o Cacat bawaan

o Insufisiensi plasenta yang berakibat

o Pertumbuhan janin terhambat

o Oligihidramnion, terjadi kompresi tali pusat, hipoksia janin, keluar

mekonium kental, aspirasi, perubahan abnormal jantung janin, dan

akhirnya terjadi gawat janin.

DIAGNOSIS

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele

setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan,

maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan

informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin

ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang.

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm disamping dari riwayat

haid dan antenatal, sebaiknya dilihat pula dengan menggunakan pemeriksaan

penunjang :

a. Riwayat haid

Dapat ditegakkan diagnosis kehamilan postterm, apabila riwayat HPHT

diketahui secara pasti. Adapula kriteria riwayat haid yang dapat dipercaya:

Penderita harus yakin betul dengan HPHTnya

Siklus 28 hari dan teratur

Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir

b. Riwayat pemeriksaan ANC

1. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

2. Dirasakan gerakan janin (quickening) pada umur kehamilan 18-20

minggu.

3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler,

dan 18-20 minggu dengan stetoskop Laennec DJJ).

3

Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau

lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif

Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan doppler

Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali

Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan

stetoskop Laennec

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pada trimester I, pemeriksaan panjang kepala-tungging (crown -

rump length / CRL) memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari

taksiran persalinan. Pada umur kehamilan sekitar 16 - 26 minggu, ukuran

diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan sekitar 7

hari dari taksiran persalinan. Trimester III, dapat dipakai untuk

menentukan berat janin, keadaan air ketuban, ataupun keadaan plasenta.

Pemeriksaan Radiologi

Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan.

Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada

kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal setelah berumur 36

minggu, dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu

Pemeriksaan Laboratorium

- Kadar lesitin / spingomielin

- Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)

- Sitologi cairan amnion

Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta yang terjadi, tanda postmaturitas

dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

- Stadium 1 : kulit menunjukan kehilangan verniks kaseosa dan

maserasi, berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.

- Stadium II : gejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan)

pada kulit.

- Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, tali

pusat.

4

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah

menentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan

resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan:

1. Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif

maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil

reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar

janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun

sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan

keadaan postmatur.

2. Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal

rata-rata 7 kali / 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal

rata-rata 10 kali / 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG.

Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >

1 cm / bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila

ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan

lewat waktu.

3. Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin

keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan

mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

PENATALAKSANAAN

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan

pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil

pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (Pelvic Score = PS)

atau Bishops score. Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain:

1. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

2. Induksi dengan oksitosin.

3. Bedah seksio sesaria.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus

memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his,

ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasi

5

kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai

membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Tabel pengukuran pelvis dapat dilihat dibawah ini :

SCORE 0 1 2 3

Pendataran Serviks 0 – 30 % 40 – 50 % 60 – 70 % 80 %

Pembukaan Serviks 0 1-2 3-4 5-6

Penurunan kepala dari Hodge

III

-3 -2 -1,0 +1 +2

Konsistensi Serviks Keras Sedang Lunak

Posisi Serviks Sumbu Posterior Searah Jalan

Lahir

Anterior

Bila nilai BS > 8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.

Bila BS > 5, dapat dilakukan drip oksitosin.

Bila BS < 5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu, kemudian

lakukan pengukuran BS lagi.

PENCEGAHAN

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan

yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama

(sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28

minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan

memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7

bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 – 8 bulan dan seminggu sekali pada

bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar

usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.

FAKULTAS KEDOKTERAN

6

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2012

A. IDENTITAS

1. Nama penderita : Ny. F

2. Umur : 20 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. No CM : 117.96.82

5. Tanggal Masuk : 17 Oktober 2012

6. Ruang : B.Nissa

7. Agama : Islam

8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

9. Alamat : Ds. Karang Asem RT.03 RW.01, Sayung - Demak

10. Pendidikan : SMP

11. Status Kawin : Kawin

12. Kewarganegaraan : WNI

13. Nama Suami : Tn. K

B. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17 Oktober

2012 jam 13.30 WIB

a. Keluhan Utama :

Pasien G2P1A0, usia 20 tahun, hamil 43 minggu, merasa perut

kencang-kencang (+) jarang, keluar darah Per Vaginam (-), lendir

(+), ngerembes (+) ± 1 minggu yang lalu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

7

Pasien G2P1A0, usia 20 tahun, hamil 43 minggu, mengaku hari

pertama haid terakhir tanggal 15 Desember 2011 dan mengatakan

kehamilannya sudah lewat dari hari perkiraan lahir.

Riwayat Kehamilan

HPHT : 15 Desember 2011

HPL : 22 September 2012

Tanggal masuk : 17 Oktober 2012

Umur Kehamilan : 43 Minggu

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

d. Riwayat ANC

ANC dilakukan di Bidan

e. Riwayat Haid

- Menarche : 15 tahun

- Siklus haid : 28 hari

- Lama haid : 7 hari

- Dismenorhea : -

f. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.

Usia pernikahan ± 3 tahun

g. Riwayat Obstetri

G I : laki-laki, umur 1,5 tahun, BB 3800 gram, aterm, lahir

spontan, di bidan

G II : hamil ini

h. Riwayat Sosial Ekonomi

Suami pasien bekerja sebagai swasta, istri bekerja sebagai ibu rumah

tangga. Kesan ekonomi : biaya kesehatan ditanggung sendiri.

8

i. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

Vital Sign

Tensi : 110/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

TB : Tidak dilakukan pemeriksaan

BB : 56 kg

b. Status Internus

- Kepala : Mesocephale

- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-)

- Telinga : Discharge (-), bentuk normal

- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)

- Mamae : simetris,benjolan abnormal (-),hiperpigmentasi (+)

- Abdomen :

Inspeksi : cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi : TFU 31 cm, teraba bagian-bagian janin

9

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : DJJ (+)

- Extremitas :

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Varises -/- -/-

Reflek fisiologis -/- -/-

Reflek patologis -/- -/-

c. Status Obstetri

- Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi :

Leopold I : TFU 3 jari di bawah Proc. Xyphoideus.

Teraba massa besar, lunak

Leopold II : Situs janin membujur

Teraba tahanan memanjang di sebelah

kanan dan bagian kecil-kecil pada

sebelah kiri

Loepold III : Teraba massa besar, bulat, keras

Bagian bawah janin sudah tidak dapat

digoyangkan

Leopold IV : Konfigurasi kedua tangan divergen

Auskultasi : DJJ 11 – 12 – 11, bising usus (+)

TBJ = (31 - 11) x 155 = 3100 gram

- Genitalia

Externa : air ketuban (+) ngerembes, lendir (+), darah segar

(-), vulva oedem (-)

Interna : VT belum ada pembukaan, penurunan di

Hodge I

Inspekulo tidak dilakukan

10

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah :

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hb 12,2 gr/dL

Hematokrit 37 %

Leukosit 7.600 /uL

Trombosit 169.000 /uL

Golongan darah / Rh O+

Waktu Perdarahan / BT 2 : 00

Waktu Pembekuan / CT 4 : 15

IMMUNOSEROLOGI

HbsAg Kualitatif negatif

4. RESUME

Pasien G2P1A0, usia 20 tahun, hamil 43 minggu, datang dengan keluhan

kenceng - kenceng (+) jarang, ngerembes (+) ± 1 minggu yang lalu,

belum inpartu.

Riwayat Kehamilan :

HPHT : 15 Desember 2011

HPL : 22 September 2012

Tanggal masuk : 17 Oktober 2012

Umur kehamilan : 43 Minggu

Status Present : Keadaan umum baik

Status Internus

- Mamae: simetris, benjolan abnormal (-), hiperpigmentasi (+)

- Abdomen :

Inspeksi : cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi : TFU 31 cm, teraba bagian-bagian janin

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi: DJJ (+)

11

Status Obstetri

- Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi :

Leopold I : TFU 3 jari di bawah Proc. Xyphoideus.

Teraba massa besar, lunak

Leopold II : Situs janin membujur.

Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan dan

bagian kecil-kecil pada sebelah kiri

Loepold III: Teraba massa besar, bulat, keras

Bagian bawah janin sudah tidak dapat

digoyangkan

Leopold IV: Konfigurasi kedua tangan divergen

Auskultasi: DJJ 11 – 12 – 11, bising usus (+)

TBJ = (31 - 11) x 155 = 3100 gram

- Genitalia

Externa : air ketuban (+) ngerembes, lendir (+), darah segar

(-), vulva oedem (-)

Interna : VT belum ada pembukaan, penurunan di

Hodge I

Inspekulo tidak dilakukan

5. DIAGNOSA

Pasien G2P1A0 , janin tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, belum

inpartu dengan serotinus dan ketuban pecah dini

6. PROGNOSA

Kehamilan : ad bonam

Persalinan : dubia ad bonam

7. SIKAP

a. Pasien dirawat inap dan tirah baring

12

b. Induksi dengan oxytosin dan memberitahukan pada keluarga tujuan

dilakukannya induksi

Diberikan infus RL + 5 ui oxytosin dan kemudian dilanjutkan

pemberian infus RL + 10 ui oxytosin.

c. Terminasi kehamilan

8. Laporan Tindakan

Tanggal 17 oktober 2012 jam 14.00 wib diberikan infuse RL + 5 iu

oxytosin (drip)

JAM TETESAN PER

MENIT

DENYUT JANTUNG

JANIN

HIS

14.00 WIB 8 tpm 11-11-11 10 menit 15 detik

14.15 WIB 12 tpm 11-11-11 10 menit 15 detik

14.30 WIB 16 tpm 11-11-12 10 menit 15 detik

14.45 WIB 20 tpm 11-11-11 10 menit 15 detik

15.00 WIB 24 tpm 11-11-11 10 menit 15 detik

15.15 WIB 28 tpm 12-12-12 10 menit 15 detik

15.30 WIB 32 tpm 12-11-12 10 menit 15 detik

15.45 WIB 36 tpm 11-12-11 10 menit 15 detik

16.00 WIB 40 tpm 11-12-11 10 menit 15 detik

Setelah pemberian infuse RL + 5 iu oxytosin (drip) kemudian timbul HIS

(+) lama 15 detik interval 10 menit. Dilanjutkan pemberian infuse RL +

10 iu oxytosin (drip) pada tanggal 17 oktober 2012 jam 20.00 wib

JAM TETESAN

PER MENIT

DENYUT JANTUNG

JANIN

HIS

20.00 WIB 20 tpm 11-12-11 10 menit 15 detik

20.15 WIB 24 tpm 11-11-11 10 menit 20 detik

20.30 WIB 28 tpm 12-12-12 10 menit 25 detik

20.45 WIB 32 tpm 11-11-11 7 menit 25 detik

21.00 WIB 36 tpm 11-12-11 5 menit 25 detik

21.15 WIB 40 tpm 11-11-11 5 menit 30 detik

Pada jam 02.00 pasien mengeluhkan ingin BAB dan keluar lender darah.

Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam (VT), hasil VT :

13

- Konsistensi : lunak

- Penipisan : 70%

- Pembukaan : 7 cm

- KK : negative

- POD : uuk kanan depan

- Penurunan : hodge 2+

Pada jam 03.30 pasien mengeluh ada dorongan untuk meneran, terlihat

vulva membuka, tekanan pada anus, perineum menonjol. Kemudian

dilakukan VT, hasil VT :

- Penipisan : 100%

- Pembukaan : 10 cm

- Kk : negative

- POD : uuk kanan depan

- Penurunan : hodge 3+

Setelah itu dilakukan pimpin mengejan, bayi lahir spontan jam 03.50

perempuan, BB 2900 gr, panjang badan 47 cm AS 9-10-10. Kemudian

diberikan oxytosin 1 ampul, periksa tanda pelepasan plasenta, setelah

terlihat tanda pelepasan plasenta, segera dilakukan management aktif

kala 3. Plasenta lahir spontan pada jam 04.10 wib. Pada plasenta

ditemukan sedikit gambaran kalsifikasi. Kemudian periksa adanya

laserasi pada jalan lahir, didapatkan laserasi grade 1, kemudian dilakukan

hecting. Setelah itu periksa kontraksi uterus, tidak didapatkan tanda-

tanda atonia uteri. Kemudian dilakukan observasi pardarahan PPV lochea

rubra ± 50cc. pada jam 06.00 dilakukan pemantauan persalinan kala 4.

JAM

KE

WAKTU TEKANAN

DARAH

NADI SUHU TFU KONTRAKSI

UTERUS

KANDUNG

KEMIH

PERDAR

AHAN

1 06.00 100/80 88 36,7 1 jari di

bawah pusat

keras Kosong 10

06.15 100/70 88 36,6 1jari di Keras Kosong 20

14

bawah pusat

06.30 100/70 86 36,6 1 jari di

bawah pusat

Keras Kosong 25

06.45 110/60 90 36,6 1 jari di

bawah pusat

Keras Kosong 30

07.00 100/60 84 36,6 2 jari di

bawah pusat

Keras Kosong 35

2 07.15 110/70 86 36,6 2 jari di

bawah pusat

Keras Kosong 40

07.30 110/70 88 36,6 2 jari di

bawah pusat

Keras Kosong 50

FOLLOW UP

15

TANGGAL / JAM VITAL SIGN KETERANGAN TERAPI

18 Oktober 2012 T : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,2 0C

ASI (+)

TFU 2jari dibawah

pusat

PPV lochea rubra

±50cc

Amoxcillin 3 x 500 mg

Ferofort 1 x 500 mg

Vitamin A 1 x 200 IU

19 Oktober 2012 T : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,2 0C

ASI (+)

TFU 2jari dibawah

pusat

PPV lochea rubra

±50cc

Amoxcillin 3 x 500 mg

Metergin 3 x 1

16