Februar 2019 Skjemaet brukes ved oppstart og oversending av planer til regionale myndigheter. Se www.planoppland.no

Skjema for behandling av planer etter plan- og bygningsloven

A: Planopplysninger . Kommune: Plan ID: . Navn på planen: Formålet med planen:

Vurdering av krav til konsekvensutredning etter Forskrift om konsekvensutredninger

Ja Nei

Kommer planen inn under:§ 6 – Planer som alltid skal konsekvensutredes og ha planprogram§ 8 – Planer som skal vurderes nærmere, men ikke ha planprogram eller melding.

Oversendelsen gjelder: (kryss av)Kommuneplan Kunngjøring av oppstartKommunedelplan Høring av planprogram Reguleringsplan – områderegulering Høring av planforslag 1. gangReguleringsplan – detaljregulering Høring av planforslag 2. gang

Høring av planforslag 3.gang

Ny plan Oversending av vedtatt planEndring av eksisterende plan Oversending til Fylkesmannen for (oppgi navn og vedtaksdato) videresending til Kommunal- og

moderniseringsdepartementet (Gjelder innsigelser som ikke er tatt til følge) Klage på vedtak reguleringsplan

Forholdet til gjeldende planer: (kryss av)Er i samsvar med gjeldende Kommune(del)plan ReguleringsplanMedfører endring av gjeldende Kommune(del)plan ReguleringsplanNavn og vedtaksdato på gjeldende planer i planområdet

B: Kart og dokumenter som følger oversendelsenFør opp hvilke dokumenter som følger oversendelsen, og kryss av om de sendes på papir eller elektronisk (kart ønskes oversendt som PDF-fil, mens andre dokumenter kan være i Word-format). Oppgi målestokk på kart.

Materiale som skal sendes ved oppstart: kopi av referat fra oppstartmøtet, kopi av annonse, oversiktskart og detaljkart som tydelig viser planområdet, utsnitt av gjeldende plan for området og informasjon om gjeldende planbestemmelser.

Materiale som skal sendes ved offentlig ettersyn: plankart utformet etter gjeldende standarder, utkast til planbestemmelser, planbeskrivelse med ev. konsekvensutredning, risiko- og sårbarhetsanalyse, saksframlegg og utskrift av kommunestyrets behandling.

Navn på vedlegg Vedlegg nr.

Planskjema Oppland –– oppdatert november 2017 1

C: PlanprosessenFyll ut dato i feltet til høyre, og saksnummer på saksframlegg ved behandling i kommunen.Oppgi navn på etater ved ev. innsigelse.

Oppstart DatoOppstartsmøte i kommunen – med referat. Kunngjøring om oppstart med annonse i avis SOSI-fil med planavgrensning sendt Statens Kartverk planhamar@statkart.no for innlegging i Innlandsgis

Skriftlig varsel til fylkeskommunale og statlige etater (se adresseliste) Oversending av forslag til planprogram

UtarbeidelseDrøfting med fylkeskommunale og statlige fagetater i regionalt planforum el.l. Åpne møter for berørte og publikum – også for de som trenger spesiell tilrettelegging

Høring og offentlig ettersyn Første gangs behandling i kommunen Sak nr.: Planforslag sendt til høring og utlagt til offentlig ettersyn (se adresseliste over aktuelle høringsinstanser) Planforslag sendt Statens Kartverk for SOSI-kontroll planhamar@statkart.no Høringsfrist Andre gangs behandling i kommunen Sak nr.:

Evt. ny høring og offentlig ettersynKunngjøring Skriftlig melding om ny høring og offentlig ettersyn Høringsfrist Tredje gangs behandling i kommunen Sak nr.:

Evt. InnsigelserInnsigelse fremmet. Oppgi etat(er): Anmodning om mekling sendt Fylkesmannen i Oppland Mekling avholdt Resultat av mekling: A: Innsigelse trukket B: Innsigelse opprettholdt Plan sendt Fylkesmannen i Oppland for videresending til Kommunal- og moderniseringsdepartementet Plan oversendt Kommunal- og moderniseringsdepartementet for avgjørelse Kommunal- og moderniseringsdepartementet vedtak

SluttbehandlingEndelig vedtak av plan i kommunestyret. Sak nr.: Vedtatt plan inkl. saksframlegg og plankart oversendt fylkeskommunen, fylkesmannen og berørte fagetater

Melding om vedtak sendt Kommunal- og moderniseringsdepartementet (gjelder kommuneplaner)

Evt. tilleggsmerknader:

Planskjema Oppland –– oppdatert november 2017 2

D: Adresseliste

Lista gir oversikt over aktuelle høringsinstanser. Bruk oppgitte e-postadresser ved elektronisk oversending.

Dersom saken berører andre fagmyndigheter, skal også disse ha saken tilsendt. Oversikt over myndigheter med innsigelseskompetanse i plansaker finnes i brev fra Miljøverndepartementet av 15.12.2009 (www.planlegging.no).

Myndigheter med innsigelsesrett: Oppstart-melding sendt

Deltok i drøftings-møte

Varslet innsigelse

Planforslag sendt på høring

Fremmet innsigelse

Melding om vedtak sendt

Fylkeskommune og statlige etater (dato) (dato) (dato) (dato) (dato) (dato)Oppland fylkeskommune Postboks 9882626 Lillehammerpostmottak@oppland.org

Fylkesmannen i Innlandet Postboks 9872604 Lillehammerfminpost@fylkesmannen.no

Statens vegvesen Region østPostboks 10102605 Lillehammerfirmapost-ost@vegvesen.no

NVE Region ØstPostboks 42232307 Hamar ro@nve.no

Bane NorPostboks 43502308 Hamarpostmottak@banenor.no

Direktoratet for mineralforvaltningPostboks 3021 Lade7441 Trondheimmail@dirmin.no

ForsvarsbyggPostboks 405 Sentrum 0130 Osloservicesenter@forsvarsbygg.no

Hamar bispedømmekontorPostboks 1722302 Hamarhamar.bdr@kirken.no

Mattilsynet Hedmark og OpplandPostboks 3832381 Brumunddalpostmottak@mattilsynet.no

Kommune / Nabokommuner

Andre parter: Oppstart-melding sendt til

Deltatt i møte

Melding om vedtak sendt til

Annet

Planskjema Oppland –– oppdatert november 2017 3

Lokale høringsparter bl.a.Kommunens ansvarlige for å ivareta barn og unges interesser

Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne

Kommunelegen Lokalt energiverk Lokale utrykningsetater

Andre parter, organisasjoner m.vNasjonalparkstyrene (kommuneplaner og planer i randsonene)

Villreinnemndene (regionalplanområder)

Ev. andre opplysninger

Planskjema Oppland –– oppdatert november 2017 4

E: Sjekkliste for arealplaner (SKAL fylles ut ved offentlig ettersyn). Kommune: Plan ID: . Navn på planen:

Lista brukes for å sjekke ut om planforslaget kan komme i konflikt med nasjonale eller regionale mål og føringer. Sett kryss i Ja/Nei-feltene. Rødt felt markerer mulig konflikt. Fyll ut de feltene som er relevante for planforslaget.

Barn og unges interesser Ja Nei Merknad NB: Begrunnelse for evt. avvik fra overordnede føringer/planer.

Innebærer planen omdisponering av: - områder regulert til friområde/fellesområde o.l. i eksisterende plan?- uregulerte områder som er egnet for eller brukes til leik/friluftsliv ?

Ivaretas krav til fysisk utforming av arealer jf. RPR for barn og planlegging?

Er planen forelagt kommunens ansvarlige for barn/unges interesser for uttalelse?

Universell utforming Ja Nei MerknadEr prinsipper om universell utforming/ tilgjengelighet for alle innarbeidet i planforslaget?

Folkehelse – miljørettet helsevern Ja Nei MerknadPåvirker planen viktige miljømessige områder som omfattes av Forskrift om miljørettet helsevern eller Forskrift om miljørettet helse-vern for barnehager og skoler? (forurensing, støy, ulykkesrisiko mv)

Hvis ja, er saken forelagt kommunelegen for uttalelse? Bidrar planen til å fremme en aktiv livsstil i befolkningen? (sykle/gå til skole/arbeid/butikker, fritidsaktiviteter, friluftsliv mv)

Ivaretar planen behovet for gode sosiale møteplasser i det nære bomiljøet for ulike aldersgrupper og mennesker med ulike funksjonsnivå? (grønne lunger, lekeplass, aktivitetsområde, torg mv)

Medvirkning Ja Nei MerknadEr det i planen gjort rede for hvordan medvirkning skal gjennomføres og ivaretas?

Støy Ja Nei MerknadEr planområdet utsatt for støy fra vegtrafikk, skytebaner, industri el? Innebærer planforslaget etablering av ny støyende virksomhet? Innebærer planforslaget etablering av støyømfintlig bebyggelse (boliger, skoler mv) i støyutsatte områder (gul eller rød sone)?

Foreligger støykart/støyvurderinger for tiltaket?

Forurensning Ja Nei MerknadBerører planforslaget områder med forurenset grunn? Berører planforslaget eksisterende/ny drikkevannsforsyning og nedslagsfelt for denne, herunder forhold knyttet til avløpsløsninger eller andre utslipp i nedslagsfelt?

Berører annen forurensende virksomhet planforslaget?

Klima – energi Ja Nei MerknadEr planen i tråd med Statlig planretningslinje for klima- og energiplanlegging, føringer i regional plan for klima og energi og kommunens klima- og energiplan?

Er det vurdert energiløsninger som legger til rette for redusert energibruk og klimagassutslipp?

Er det lagt til rette for å redusere transportbehovet til daglige gjøremål og velge miljøvennlige transportformer (gå, sykle, buss)?

Samfunnssikkerhet og beredskap Ja Nei MerknadEr det gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse i forb. med planen? Er det gjennomført kartlegging av ev. fareområder i planområdet?

Planskjema Oppland –– oppdatert november 2017 5

Medfører planforslaget utbyggingstiltak i registrerte eller antatte fareområder (flom, skred, radon, eksplosjon, brann, farlig gods etc.)

Landbruk - kulturlandskap Ja Nei MerknadMedfører planen beslaglegging/omdisponering av landbruksarealer?Hvis ja, oppgi arealbeslag fordelt på: a) fulldyrka mark , b) overflatedyrka/gjødsla beite c) produktiv skog fordelt på høg, middels og lav bonitet, d) dyrkbart areal

Medfører planen at andre landbruksarealer ikke lenger blir tjenlige til landbruksformål eller får redusert sine bruksmuligheter? Hvis ja, oppgi arealer fordelt på samme måte som i punket over.

Medfører planen utbygging i eller ved seterområder eller i områder registrert som nasjonalt verdifulle kulturlandskap?

Naturvern - friluftsliv Ja Nei MerknadBerører planen eksisterende eller foreslåtte verneområder eller deres nærområde?

Berører planen villreinens leveområde eller influensområde? Medfører planen reduksjon av inngrepsfrie områder? Medfører planen tiltak i markaområder, større sammenhengende naturområder eller i snaufjellet?

Berører planen statlig sikra friluftsområder eller andre friluftsområder av nasjonal eller stor regional verdi?

Berører planen eksisterende friområder eller grønnstruktur av betydning for friluftsliv i nærmiljø/ nær skoler/barnehager?

Medfører planen reduserte muligheter for friluftsliv f.eks. redusert tilgjengelighet til vann og vassdrag, eller redusert framkommelighet?

Naturmangfold Ja Nei MerknadBerører planen naturtyper registrert som: - svært viktig (A) eller viktig (B) jf. Naturbase- utvalgte naturtyper jf. forskrift om utvalgte naturtyper- trua eller sårbare jf. Norsk rødliste for naturtyper 2015

Berører planen arter registrert som: - prioriterte arter jf. forskrift om prioriterte arter- trua eller sårbare jf. Norsk rødliste for arter 2015

Er vurdering etter naturmangfoldloven §§ 8-12 innarbeidet i planen?

Vassdrag Ja Nei MerknadMedfører planen inngrep/tiltak i vassdrag eller i 100-metersbeltet langs vassdrag?

Berører planen verna vassdrag? (vannstreng og nedbørfelt) Har kommunen vedtatt byggeforbudssone langs vassdrag?Hvis ja, oppgi bredde.

Er hensyn til miljø og sikkerhet knyttet til vassdrag og energianlegg ivaretatt?

Samferdsel Ja Nei MerknadEr det tatt hensyn til nasjonal transportplan (NTP)? Er det tatt hensyn til handlingsprogram for fylkesveger? Er det gjennomført nødvendige trafikktekniske og trafikksikker-helsemessige vurderinger av konsekvensene av planen?

Er ev. konsekvenser for trafikk- og miljøsituasjonen på stamveger, riks- og fylkesveger drøftet og avklart med vegvesenet?

Er vegdirektoratets retningslinjer for veg og gateutforming (vegnormalen) lagt til grunn for utforming av vegtekniske løsninger? (kryss, atkomster, gang- og sykkelveg, fortau etc.)

Er hensyn til trafikksikkerhet tilstrekkelig ivaretatt? Er strekningen mellom utbyggingsområdet og nærmeste skole definert som særlig trafikkfarlig?

Medfører planforslaget økt transportarbeid? jf. RPR for samordnet bolig-, areal- og transportplanlegging.

Kulturvern Ja Nei MerknadBerører planen automatisk freda kulturminner, nyere tids kulturminner eller registrerte kulturmiljøer?

Planskjema Oppland –– oppdatert november 2017 6

Regionale planer / Fylkes(del)planer

Er planforslaget i samsvar med prinsipper/retningslinjer for i følgende planer/strategier:

Ja Nei KommentarNB: begrunnelse for evt. avvik fra overordnede føringer/planer.

- Regional plan for attraktive byer og tettsteder i Oppland 15.6.2016 - Regional plan for Rondane- og Sølnkletten 2013 - Fylkesdelplan for Dovrefjellområdet 2009 - Regional plan for Hadeland 2015-2021 - Regional plan for Ottadalen 2016 - Regionplan for samfunnssikkerhet og beredskap 2014-2017 - Regional plan for klima- og energi 2013-2024 - Regional plan for folkehelse 2012-16 -Jordvernstrategi for Oppland 2007

Planskjema Oppland –– oppdatert november 2017 7