Nama pemeriksa : Muhammad Previo Hibatur Rahman

NIM : 0861050144

Tanggal Pemeriksaan : 22 maret 2013

Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp. M

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.B

Umur : 32 tahun

Alamat : Jl. A Nasir no.80 Jakarta Timur

Pekerjaan : Kontraktor

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

II. ANAMNESIS

Keluhan utama :Perih pada mata sebelah kanan.

Keluhan tambahan :Mata berair, mata merah, silau, pandangan kabur, perasaan

mengganjal pada mata sebelah kanan

Perjalanan penyakit :

Pasien Tn.B datang dengan keluhan utama perih pada mata sebelah kanan. Perih

dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Perih bertambah terutama saat mata

terkena cahaya misalnya saat terkena sinar matahari dan menonton televisi yang disertai

dengan silau dan mata berair. Awalnya pasien kelilipan pasir pada mata kanan ditempat

1

kerjanya dan pasien sering sekali mengucek mata kanannya itu hingga pada akhirnya

timbul keluhan seperti sekarang. Pasien juga mengeluh mata sebelah kanannya merah,

pandangan kabur dan ada perasaan mengganjal pada mata sebelah kanannya. Pasien

mengaku sebelumnya pernah mencoba mengobati sendiri dengan obat tetes mata yang

dibeli diwarung tetapi mata kanannya tak kunjung membaik. Sebelumnya pasien tidak

pernah memiliki keluhan seperti ini dan dalam keluarganya juga tidak ada yang memiliki

keluhan yang sama. Riwayat trauma pada mata disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma pada mata kanan

disangkal. Riwaya alergi disangkal.

Riwayat Penyakit keluarga :

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : tidak ada

IV. STATUS OPHTALMOLOGI

A. Pemeriksaan umum

OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan umum mata Tampak sakit ringan Tenang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Normal Normal

2

B. Pemeriksaan sistemik

Pemeriksaan Sistematis OD OS

Acies Visus 6/12 6/6

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Supersilia Normal Normal

Silia Normal Normal

Palpebra

(superior dan inferior)

Edema (-)

Hematom (-)

Edema (-)

Hematom (-)

Konjungtiva tarsalis

(superior dan inferior)

Hiperemis (+)

Papil (-), Folikel (-)

Hiperemis (-)

Papil (-), Folikel (-)

Konjungtiva forniks

(superior dan inferior)

Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi silier (+)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Kornea

- Kejernihan

- Infiltrat

- Ulkus

- Sikatriks

-

Neovaskularisasi

- Sensibilitas

Keruh

Bercak-bercak halus

(-)

(-)

Normal

Jernih

(-)

(-)

(-)

Normal

3

- Arcus senilis

- Edema

- Tes Fluorescent

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Bilik Mata Depan

- Kedalaman

- Hifema

- Hipopion

Dalam

(-)

(-)

Dalam

(-)

(-)

Iris Coklat, Radier Coklat, Radier

Pupil Bulat, isokor, di tengah,

RCL (+), RCTL (+)

Bulat, isokor, di tengah,

RCL (+), RCTL (+)

Lensa Jernih Jenih

Tonometri Tidak diukur Tidak diukur

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

V. RESUME

Pasien Tn.B datang dengan keluhan utama perih pada mata sebelah kanan. Perih

dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Perih bertambah terutama saat mata

terkena cahaya misalnya saat terkena sinar matahari dan menonton televisi yang

disertai dengan silau dan mata berair. Awalnya pasien kelilipan pasir pada mata

kanan ditempat kerjanya dan pasien sering sekali mengucek mata kanannya itu

hingga pada akhirnya timbul keluhan seperti sekarang. Pasien juga mengeluh mata

4

sebelah kanannya merah, pandangan kabur dan ada perasaan mengganjal pada mata

sebelah kanannya. Pasien mengaku sebelumnya pernah mencoba mengobati sendiri

dengan obat tetes mata yang dibeli diwarung tetapi mata kanannya tak kunjung

membaik. Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini dan dalam

keluarganya juga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat trauma pada

mata disangkal.

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan: tidak ada

PEMERIKSAAN SISTEMIK MATA KANAN DAN KIRI

OD OS

Asies visus 6/12 6/6

Koreksi Tidak dikoreksi Tidak dikoreksi

Konjungtiva tarsalis

sup/inf

Hiperemis (+) Normal

Konjungtiva forniks

sup/inf

Hiperemis (+) Normal

Konjungtiva bulbi Injeksi silier Normal

Kornea Keruh,Infiltrat bercak-

bercak halus pada

kornea

Jernih

5

VI. DIAGNOSA KLINIK

Keratitis Pungtata Superfisial OD

VII. DIAGNOSA BANDING

Glaukoma

Uveitis

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN

Edukasi

Jangan mengucek mata

Medikamentosa

Antibiotik : Neomysin sulfat 0.5% 1 tetes, 3x/hari, 3-5 hari (OD)

Siklopegika : Sulfas Atropin 1% 1 tetes, 3x/hari, 2-3 hari (OD)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Mikroskopik : Swab Kornea

X. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Bonam Bonam

Ad sanationum Dubia ad Bonam Bonam

Ad fungsionum Dubia ad Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI

Ulkus Kornea OD

Sikatrik OD

6