Terapeutica transuretral de las secuelas de la cirugia abierta

Terapeut ica transuretral de las secuelas de la cirugia abierta

J. V I C E N T E (Barcelona)

Las secuelas o complicaciones c&vico-uretrales del tramo urinario inferior tras cirugia abierta, constituyen un fracaso que percibe fficilmente el propio paciente al sufrir en el post-operatorio los mismos sintomas que motivaron la intervencidn quirfirgica.

Aunque en la mayorla de los casos, las causas que ocasionaron la secuela post-operatoria pueden conocerse, y por tanto evitarse en el futu- ro, en algunos, la ~tiologfa aueda oscura y nin- grin urdlogo esfft libre de ensombrecer su propia estadfstica con este tipo de complicaciones.

La solucidn a este problema nos la proporciona la cirugfa endoscdpica. Utilizamos para ello una vfa de abordaje natural y no empleada en la intervencidn responsable, siendo de realizaeidn sencilla si la t6cnica se orienta bajo un criterio acertado. Nos es preciso el empleo de instrumental endoscdpico complejo y el tejido, al rece- sar, es generalmente escaso. Ademfis, es mucho mejor aceptada por el paciente que una nueva intervenci6n por cirugfa abier.ta. Los resultados obtcnidos son realmente satisfactorios.

M A T E R I A L Y M E T O D O S

Mdtodo

Hemos recogido antecedentes relativos a tres ped.odos. E1 primero, correspondiente a la suma de datos de la H.C. y la exploraci6n pre-operatoria, haciendo constar la intervenci6n practicada, la t6cnica seguida, las particularidades de la mfs- m a y el estudio histopatol6gico de la pieza extirpada. Hemos encontrado grandes dificultades para reunir estos testimonios, pues 42 casos haNan sido intervenidos quirfirgicamente fuera de nuestro Centro.

En un segundo perldodo, en que todos los enfermos fueron sometidos a control en nuestro Centro, se ha efectuado la anamn6sis y la explo- raci6n cl[nica detallando preferentemente el tacto rectal, la uretrocistograffa retr6grada y miccional y la exploracidn endoscdpica. Esta filtima, seguida generalmente de cirugfa transuretral resolutiva.

En un tercer perlodo, valoramos desde el post- operatorio inmediato a la evolucidn segukta, te- niendo en cuenta el resultado a largo plazo.

Intentaremos sistematizar las causas de las secuelas post-eirugfa abierta que han creado un cuadro disectasiante obstructivo en el post-operatorio procoz o tard[o.

De entre un grupo de enfermos que haNan sido sometidos a cirugia abierta seguida de se- cuellas c,Srvicouretrales, hemos revisado 100 pacientes tratados por intervenci6n endosc6piea como segundo tiempo operatorio.

La selecci6n se ha realizado partiendo de las resecciones transuretrales practicadas en nuestro Centro, excluyendo, 16gicamente, los easos de secuelas post-operatorias resueltos nuevamente por cirug~a abierta, y quellas que no han creado un problema disectasiante (incontinencia, impotencia, infecci6n, etc.).

P A T O L O G I A C E R V I C A L S E C U N D A R I A

A C I R U G I A C E R V I C O P R O S T A T I C A

A) SEGfJN EL TIPO Y TI~CNICA EMPLEADA:

Hemos de tener en cuenta que la enucleaci6n del adenoma deja una superficie amplia, sangrante y no siempre regular, con gran separaci6n entre 1as dos estructuras anat6micas residuales (el reborde cervical y el cabo uretral). Si a 6sto se suma el uso de corriente coagulante intensa y

Tir6s h part: J. VICENTE, Fundacion Puigvert, Cartegena 340, Barcelona 13 (Espagne).

Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome V - N ~ 3-4 - 1975 205

que el vaciamienta que se realiza, se comprende lo diflcil que resulta su epitelizaci6n y lo fS.cil que haya defecto de cicatrizaci6n, con esclerosis subsiguiente [7, 5]. Aslmismo, es neeesario que la indicaci6n de prostatectomfa sea correcta ; es .fS.cilmente eomprensible que una hipertrofia o esclerosis cervical, o perquefios adenomas de pre- dominio endouretral, son de dificil resoluci6n por cirugfa abierta y que 6sta dificultad tdcnica, dar~i lugar a secuelas tardfas.

La t6cnica ideal corresponderla a la que consi- guiese una enucleaci6n completa, dejando celda poco sangrante y recubierta de epitelio a expen- sas de la uni6n del cuello al uretral. Es sin duda, la perineal, la que consigue acercarse mils a estas premisas.

En nuestra estadlstica el mayor porcentaje de secuelas c&vicouretrales disectas antes son debidas a adenomectomla realizada por via transvesical. Hemos de tener en cuenta que en este Centro, la t6cnica de adenomectomfa mils prodigada es la perineal. La relaci6n entre tipo de cirugia abierta y secuela post-operatoria entre tipo de eirugla abierta y secuela post-operatoria viene expresada detalladamente en la.

La enucleaci6n de la tumoraci6n prost~itica, puede ser incorrecta 6 incompleta.

Si es incorrecta, puede : a) dar lugar a un cuello irregular, desflecado

o desgarrado, que al intentar sobre 61 una cor- recci6n plfi.stica, provoca un fruncimiento exce- sivo que favorece la aparaei6n de esclerosis cervical.

b) dejar un espol6n o mandelete muco-c6rvico- trigonal bien vascularizado, que serS_ el gdrmen de un diafragma c6rvico-uretral [I0, 14, 16].

c) cuando s61o se sutura el reborde cervical, pues entonces la mucosa tiende a oclufr el orificio cervical [13].

e) celda irregular y sangrante que, al realizar puntos transfixiantes y coagulaci6n intensa [15], se crea posteriormente esclerosis de celda y cuello, o dep6sitos calcS.reos sobre los colgajos esfacela- dos residuales.

f) ocasionar arrancamiento de la uretra mem- branosa con la formaci6n de tejido fibroso a este nivel, acompafiado, generalmente, de in- continencio de orina.

Si se olvida algfin resto adenomatoso, 16bulo o esferoide residual, la enucleaci6n es incompleta.

B) SEGON LA NATURALEZA

DE LA PIEZA EXTIRPADA

Es fS.cilmente comprensible que un tejido inflamado (adenomitis, litiasis prost~ifiea, etc.), difi- culte la correcta cicatrizaci6n de la celda ; aslmismo, el plano de clivaje se encuentra borrado pot lo que ambos factores se suman.

C) SEG~N EL POST-OPERATOR10 IMMEDIATO

Un post-operatorio tormentoso, con cambios de sonda precoces e intempestivos, o mala colo- caci6n de 6sta, con infecci6n urinaria persistente, pueden llevar a cicatrizaci6n incompleta o incorrecta.

D) Finalmente, hay un grupo de pacientes que presantan cicatrozaci6n seudoqueloidea imprevisi- ble y de muy diflcil explicaci6n [6, 19].

II - 'PATOLOG|A CERVICAL SECUNDARIA

A CIRUGfA VESICAL

(enterocistoplastia)

La secci6n del detrusor vesical durante el acto quirfirgico, junto con la menor efectividad y armonia de las contracciones del asa intestinal, crean un estado peculiar en el fisiologismo miccional aue obliga a un reajuste entre el mecanis- mo evacuador del neodetrusor y la sinergia aper- tufa c&vico-esfinteriana [2, 12]. Si 6ste no se produce, o lo hace deficitariamente, puede apa- recer una alteraci6n cervical, puramente funcional, queen un estadlo posterior se fija y se hace or- g~iniea al sumarse lesiones inflamatorias dando lugar a esclerosis cervical estable [3].

III - PATOLOGIA CERVICAL SECUNDARIA

A CIRUG[A EXTRAUROL~GICA

La alteraci6n de la inervaci6n vesical por lesidn de los ganglios hipog~istricos durante Ia amputaci6n quirgrgica de recto, la alteraci6n de la arquitectura pelviana con p6rdida de soporte y sujeccion vesical y e n clertos casos, la pericis- titis fibrosa secundaria, dan lugar, en ocasiones, a una hipertrofia-esclerosis cervical y, siempre, a una debilidad del poder contrfi.ctil vesical [4].

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RESULTADOS

Los resultados son satisfactorios :

1 - B u e n o s : 65 %

Inclulmos en este grupo los pacientes q u e e n controles sucesivos lejanos, presantan micci6n fficil, sin reslduo post-miccional, ni infecci6n urinaria. Este tipo de resultado, corresponde en su mayorla a pacientes afectos de esclerosis cervical, septum fibroso cErvico-uretral o esferoides residuales.

2 - M a l o s : 1 9 %

En ellos inclulmos : 1 caso de 6xitus y 2 de metastasis carcinomatosa. Los peores resultados fueron los obtenidos en la esclerosis cuello-celda a pesar de haber realizado en ellos m~is de una resecei6n endosc6pica ; a cirugla resolutiva (prostatectomia perineal, total, etc.), es muy agresiva y por consiguiente estarS, indicata su rea- lizaci6n como 61timo recurso terap6utico. En 4 casos, fu6 necesario recurrir a nueva actuaci6n por cirug~a abierta (2 prostatectomias totales y 2 vejigas ileales).

3 - D e s c o n o c i d o s : 16 %

D 1 S C U S I O N

En el post-operatorio inmediato o tardlo, el paciente que ha sufrido una intervenci6n quirfirgica abierta del tramo urinario inferior, aqueja nuevamente los mlsmos slntomas que le llevaron al quir6fano ; ello motiva su 16gica reacci6n de protesta ante el ur61ogo responsable. E1 realizar nuevamente cirugfa abierta, es diffcilmente aeep- tado por el enfermo, sin embargo, el utilizar la via endosc6pica amen de su mayor inocuidad y post-operatorio m~is llevadero, es mejor tole- rada por aqu~l.

En nuestra estadistica la mayorla de las secuelas post-operatorias distasiantes son debidas a la adenomectomia y dentro de ellas, el mayor porcentaje corresponde a las realizadas por via transvesical. Este dato nos ha llamado la atenci6n dado q u e e n nuestro Centro, el mayor ntimero

de las adenomectomlas son realizadas por via perineal (de un total de 3.116 adenomectomlas realizadas por cirugla abierta, 2.076 corresponden a adenomectom~a perineal, 586,transvesical y 457 retropubiana. Sefialemos el hecho de que un 5l '2 % de enfermos fueron intervendios quirfirgicamente fuera de nuestro medio y por ello, no podemos ofrecer datos concretos sobre la in- dicaci6n correcta o no de adenomectomla y la ejecuci6n de la t~cnica. En la mayoria de los casos, tampoco la anatomia patol6gica de la pieza extirpada. En los casos en que hemos recogido este filtimo dato, nos llama la atenci6n que en un 30 %, aproximadamente, la extirpaci6n quirfrgica fu~ efectuada sobre un tejido previamente inflamado (prostatitis er6nica, litiasis prost~itica, etc.).

Dejemos bien presente que las secuelas expre- sadas en este trabajo, corresponden exclusiva- mente alas oue crean una dificultad miccional por una patologla disectasiante, y que exclulmos to- das aquellas complicaciones que corresponden a incontinencia urinaria, infecci6n urinaria persistente, falta de erecci6n, etc.

E1 c u a d r o c l l n i c o presentado en el primer periodo corresponde al llamado ~ prostatismo >> (disuria, polaquiuria, etc.), excepto en los pacientes cuya sintomatologla es debida a la redue- ci6n de capacidad vesical.

Para el presente trabajo, tienen m~is valor los slntomas debidos a l a s secuelas post-operatorias de la intervenci6n quir6rgica abierta. Clinica- mente, se presenta un cuadro bien definido, y se- mejante al preoperatorio inmediato o mediato de una intervenvi6n quirfrgica c6rvico-prost~itica.

En los pacientes sometidos a enterocistoplastia, el cuadro disfirico se inicia mfts solapadamente aunque puede ser florido y manifiesto ; el propio paciente, desorienta~o por la falta de un deseo miccional a que estaba habituado antes de la intervenci6n quirfirgica, nos puede inducir a error. Frecuentemente antes de que se inicie la sintomatologla, el paciente ya presenta reslduo post- miccional y es posible, en ocasiones, demostrar reflujo v6sico-ureteral. Por ello, consideramos que es norma obligatoria, la bfisqueda de reslduo en el post-operatorio del paciente con enterocistoplastia.

Creemos interesante llamar la atenci6n sobre el momento de reaparici6n de la sintomatologla urinaria en estos pacientes, a pesar de que la

A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V - N o 3-4 - 1975 207

orientaci6n terap6utica a seguir sefft igual, segfin el cuadro disectasiante aparezca en un paciente que no recupera su micci6n al retirar por primera vez la sonda evacuadora de una adenomectomia reciente, a la de otros, cuyas dificultades miccionales se inician varios meses despu6s de practicada.

E1 diagn6stico Io realizamos bes~indonos en :

a) Anamndsis del paciente :

1 - Alteraciones miccionales inmediatamente despu6s de retirar la sonda uretral en el post- operatorio inmediato. Las hemos observado en el 46 % de los casos. Interesa realizar diagn6stico diferencial con c(tlculo enclavado o cuerpo extra- rio v6sico-c6rvico-uretral.

2 - Tras micciones aceptables, en el post-operatorio mediato, se reanuda cuadro cllnico seme- jante al padecido antes de la intervenci6n quirfirgica, al que se puede sumar incontinencia, infecci6n urinaria persistente, etc. Hemos observado este cuadro, en el 20 % de nuestros casos.

3 - En el post-operatorio tardi6, a veces, tras varios afios de silencio patol6gico, se reanuda el cuadro disfirico. Lo hemos observado en el 34 % de los casos. Se incluyen en este grupo las esclerosis cervicales tras enterocistoplastia y tras cirugia rectal; en algunos de estos casos la sintomatologla era muy pobre d~ndonos la pauta la comprobaci6n de reflujo o residuo hal- lado en la exploraci6n radiol6gica.

b) Exploraci6n cllnica :

De ella destacamos el tacto rectal.

1) Normal, encontrfindose celda vacia y tabique prostato-rectal elfistico en 53'2 %.

2) Celda vicia, pero con tabique indurado, fibroso o p~treo en el 13'6 %.

3) 29'2 tacto

Celda parcial o tatalmente ocupada en el %. En 3 pacientes no fu6 posible realizar por amputaci6n rectal.

c) Radiologla :

La urografla intravenosa es una exploraci6n rutinaria en el estudio del enfermo urol6gico. Nos permite comprobar la morfologla y funcio- nalismo del firbol urinario superior y sumfindose cistografia funcional y uretrografia miccional, la

apertura cervical, la morfologla c6rvico-uretral y la presencia de residuo post-miccional.

Sin embargo, la exploraci6n radiol6gica ~ princeps ~> en esta patologia, es la uretrocistograffa, la cual debe ser correctamente realizada, retr6grada y miccional, con placas tomadas en diferentes proyecciones y cambiando al paciente de posici6n.

En la escleros& cervical se observa im~igen tf- pica de vejiga de esfuerzo, con ap!anamiento, rigidez de suelo vesical y falta de apertura cervical durante el esfuerzo miccional. En el diafragma cOrvico-uretral, la uretrocistografia retr6grada nos pone de manifiesto la existencia de un <~ stop ~ de contraste en uretra posterior y cuello, que apenas deja pasar llquido a cavidad vesical, no consi- gui6ndose uretrocistografia miccional. En las esclerosis global e celda y cuello, se eprecia un afilamiento irregular y rigidez en toda la uretra posterior y cuello. En el esferoide residual, se observa la presencia de imP.genes lacunares ir- regulares en la celda rellena de contraste, m(ts apreciable en uretrocistografla miccional.

d) Endoscopia :

En la esclerosis cervical, se visualizan : colum- nas y celda vesicales ; reducci6n m~is o menos acusada de la luz, reborde cervical p~ilido y apertura-fruncimiento escaso ante el esfuerzo-conten- ci6n miccional.

En el dia]ragma cdrvico-uretral, la introduc- ci6n del uretrocistoscopio, baji visi6n faroblicua o directa, se realiza f~icilmente hasta una zona en que la luz uretral queda reducida a un pequefio orificio situado en un tabique de aspecto blanquecino-nacarado [1, 8, 18].

En la esclerosis cdrvico-uretral, a pesar de la dilataci6n previa, se aprecia fijaci6n del instru- mento con palidez y rigidez desde verum (si 6ste es visible) hasta la cavidad vesical).

Casos especiales son la presencia de escrecen- cias p~ilidas montieulares en uretra posterior y cuello en caso de malignizaci6n de celda, o presencia de fl6culos fibrinoides con dep6sitos cal- c~ireos blanquecinos-brillantes.

Los esleroides residuales, se observan como ma- sas prominentes de distinto tamafia y d~stribu- ci6n, generalmente bien vascularizadas y frecuentemente apicales.

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En resfimen, el tacto rectal que 16gicamente realizamos de manera rutinaria, nos ofrecer~i datos de indiscutible valor, aunque sea la explo- raci6n radiol6gica la que nos conformar~i el diagn6stico ; a realizaci6n de la uretrocistografla ha de ser siempre practicada en distintas posi- clones y exigir que sea retr6grada y miccional ya que esta exploracidn radiol6gica realizada en una finica proyeccidn o con una sdla de ambas t~cnicas, nos pueden ofrecer imfigenes err6neas o insuficientes. Creemos que en la mayorla de los casos, la iaretrocistoscopia se ha de realizar como medio de valoraci6n con vistas a la reso- luci6n transuretral e inmediatamente previa a la misma.

La resoluci6n mediante RTU de estas complicaciones es realizada Ncilmente por todo ur6- logo familiarizado con la cirugia endosc6pica. E1 instrumental necesario para su realizaci6n es el usual en todo arsenal de un centro urol6gieo u hospital medianamente equipado.

Es sin embargo imprescindible, que tanto el uretrocistoscopio como el resectoscopio a emplear posean un mismo tipo de 6ptica de tal manera que se utilice la misma angulaci6n y por ello, la misma incidencia y campo de visi6n en el diagn6stico endosc6pico que en la cirugla transuretral. Nosotros consideramos que la 6ptica fo- roblicua es la ideal para conseguir ambos fines.

Hacemos hincapi6 en el hecho de oue el mayor porcentaje de secuelas disectasiantes, son debidas a la formaci6n de tejido escleroso pfftctica- mente avascular, y en menor proporci6n tejido adenomatoso residual y por ello, bien vascularizado. La cantidad de tejido a resecar en ambos casos, es siempre pequefia.

La finica dificultad de consideraci6n que se nos presenta es el adoptar un eriterio resolutivo-selec- tivo, que es diferente en cada caso y acorde con la distinta patologla secundaria c~Srvico-uretral. Por ello, en este trabajo, tlamamos la atenci6n sobre las particularidades t6cnicas en las distintas secuelas post-operatorias.

3) RT U CON PECULIARIDADES TECNICAS

1 - La RTU en las esclerosis cervicales post- enterocistoplastias, presenta ciertas particularidades (Figs 1, 2, 3).

a) La resecci6n ha de ser prudente ; es preferi- ble repetir la actuaci6n endosc6pica a provocar incontinencia urinaria. En acasiones, ser~i suficiente con la incisi6n mediante cuchiHete endos- c6pico a alturas de 4 y 8 horas de cuello, para entreabrMo y resolver el problema [17].

b) En los casos en que la enterocistoplastias se haya efectuado respetando el trfgono, la re- secci6n ha de realizarse, de preferencia, sobre el labio posterior, siendo muy cautelosos en la actuaci6n sobre el resto del cuello [5].

c) La uni6n de asa intestinal y pared vesical respetada, crea un resalte, un espol6n saliente que, estando pr6ximo al contorno cervical, puede confundirse con 6ste. Debe cuidarse al realizar los cortes, no englobar ambos resaltes pues con ello provocarfamos perforaci6n vesical [17].

d) Los fragmentos resecados son dificiles de aspirar, pues quedan retenidos entre los pliegues de la mucosa intestinal. Hemos de ser pacientes en su aspiraci6n y si es preciso, realizar la ex- tracci6n con pinzas de cuerpos extrafios, ya que los cilindros de tejido resecado pueden ser nficleos de futuros cfilculos vesicales [17].

e) Es aconsejable no abusar de la corriente ceagulante, pues 6sta ayudarfa al establecimiento de nueva esclerosis cervical [17].

E n los d i a J r a g m a s c d r v i c o - p r o s t d t i c o s

En los pacientes afectos de esta secuela, el cateterismo uretral evacuador no se consigue. An- te la necesidad de drenar el contenido vesical, espreciso pasar bajo visi6n del panendoscopio, un cat6ter ureteral a trav6s del pequefio orificio del septum ; si es necesario posponer la intervenci6n quirfirgica, o el cateter no proporciona suficiente drenaje, se utiliza 6ste como mandril conductor, para introducir hasta la cavidad vesical una sonda tipo Ceuvelaire [18] (Figs 4, 5).

Seguimo la tdcnica siguiente :

Introducci6n del panendo operador hasta altura de tabique; se insintia a trav6s del pequefio orificio un electrodo de corte, practicando cuatro pequefios cortes cardinales, con lo aue se consigue agrandarlo y pasar el panendo hasta la cavidad vesical. Se realiza exploraci6n uretrocistos- c6pica detallada. Seguidamente, se introduce e1 resector y se ~actican, circularmente, cortes de

Acta Endoscopica et Radiocinematographica T o m e V - N ~ 3-4 - 1975 209

escasa longitud y profundidad a nivel de la formaci6n del diafragma ; se continfia de esta forma obteniendo cilindros de tejido escleroso hasla llegar a tejido sangrante. En pacientes que sort po/'tadores de talla hipog~istrica, realizamos transvesicalmente la incisidn del diafragma mediante electrodo de corte o coagulacifn ; ello fa- cilita la introducci6n del resector transuretralmente y realizar a continuaci6n la reseccifn del tejido escleroso.

En los esJeroides residuales, la reseccidn estfi supeditada a la morfologia y situacidn de los mfsmos (Figs. 6, 7) no debe prac.ticarse el corte invertido, de atrfis-adelante, pues, aunque sea tentador, existe el peligro de perforacidn capsular. Cuando los esferoides son apicales, debe actuarse muy prudentemente para no lesionar el esfinter externo.

Debemos recordar que el grosor del tejido a resecar es distinto y por ello, los cortes han de ser mfltiples y poco profundos. Creemos nece- saria la utilizacidn de resector de pico corto, los cambios de posicifn de la mesa quirfgica en dis- tintos momentos de la intervenci6n y la valora- ci6n final con 6ptica tipo Vest.

CalciJicacidn de la celda

En estos casos, se precede antes de regulari- zar la celda, a un raspado de 6sta mediante asa en estribo.

B) R T U SEGfJN TECNICA HABITUAL

1 - En esclerosis cervicales. Dilataci6r~ previa mediante colocacidn de sonda uretral, al menos 48 horas antes de la intervenci6n. La resecci6n se realiza circularmente 'o preferentemente en he- micontorno inferior a cortes de escasa longitud y profundidad hasta descubrir fibras circulates de esfinter interno (Figs. 8, 9, 10, 11).

2 - Esclerosis cervicales + Septum incom- pleto

3 - En easo de eselerosis celda-cueUo (Figs, 12, 13, 14), realizamos cortes de mayor longitud pero siguiendo t6cniea similar y utilizando la corriente coagulante, lo menos posible. En estos pacierttes lubricamos el resector y sonda uretral con gel de hidrocortisona, administramos

en el post-operatorio sustancias antiflogisticas y enzimas proteoliticcas de acci6n antifropfftstica con la pretensi6n de evitar la cicatrizaci6n es- clerosante secundaria.

C O M P L I C A CLONES

Son las comunes a la reseccidn transuretral y son fdeilmente evitabIes si se fienen en cuenta las indicaciones descritas en la t&nica.

La perforaci6n puede ser vesical o capsular. En nuestra estadlstica tenemos un caso de perfo- raci6n vesical pot incisi6n de diafragma prost~,- rico con electrodo de corte y con vejiga poco distendida.

La lesi6n del esfinter externo, que lleva 16- gicamente a la incontinencia urinaria, ha acur- rido en cuatro de nuestros pacientes,

La hemorragia no es complicaci6n frecuente en este tipo de intervenci6n ya que se reseca tejido escaso y generalmente, escleroso; s61a- mente uno de nuestros pacientes precis6 de transfusi6n post-operatoria.

Observamos bacteriemia importante en un caso, y orquiepididimitis en dos.

E1 post-operatorio inmediato ha sido perfec- to, salvo en las complicaciones descritas. El pro- medio de permaneneia de sonda uretral es de 4 dias y el de estancia en cllnica, de 6 dlas.

C O N C L U S I O N E S

Los resultados obtenidos, nos parecen una po- derosa raz6n para aconsejar la cirugla endosc6- pica como soluci6n a la patologla c~rvico-uretral secundaria, y hemos de tomar adem~s ea coasi- deraci6n que la cirugia transuretral refine las si- guientes ventajas :

1 - Se realiza utilizando una via de abordaje diferente a la empleada en la intervenci6n quirtlr- gica responsable, con lo que se evitan las dificultades t&nicas inherentes a toda reintervenci6n.

210 Tome V - N ~ 34 - 1975 Acta Endoscopica et Radiocinematographica

2 - A1 ut i l izar u n a v ia na tu ra l , puede ser e m p l e a d a si es preciso, en mils de u n a ocas i6n.

3 - Es m e j o r to l e rada y a c e p t a d a p o r pa r t e del paciente .

4 - Es de tdcnica senci l la si se sigue u n a or ien- t ac idn te rap~ut ica cor rec ta .

5 - E1 tej ido a resecar es escaso y genera l -

m e n t e eseleroso, po r io que es de cor te n i t ido y poco sangran te .

6 - E1 in s t rumen ta l necesar io es el h a b i t u a l en cua lqu ie r cen t ro u ro l6g ico m e d i a n a m e h t e ut i l lado.

7 - E1 pos t -ope ra to r io es mils cor to y c 6 m o d o que el de la cirugfa ab ie r ta y po r tanto , m e n o r la p e r m a n e n c i a en cl lnica.

RESUMEN

Se comentan 100 enfermos afectos de secuela c&vi- couretral disectasiante, secundaria a cirugla abierta y que han sido resueltas por cirugla endosc6pica. De una manera sistem~tica, se analizan las causas que las motivaron y se establece la pauta cllnica y explo- ratoria que llev6 al diagn6stico.

Se describe la t6cnica endosc6pica resolutiva de cada una de las secnelas, haciendo hincapi~ especial-

mente en aquellas que requieren ciertas peculiaridades t6cnicas.

Los favorables resultados obtenidos y la mayor tole- rancia del paciente ante este tipo de intervenci6n, al utilizar una via natural, llevan a su elecci6ncomo m6todo terap6utico id6neo para esta clase de complicaciones.

SUMMARY

The cases of 82 patients with bladder neck obstruction, following open surgery, and solved by endoscopic surgery, are commented..

The causes producing those are analyzed, and the clinical and exploratory patterns leading to the diagnosis are established.

The endoscopic resolutive treatment of each sequel is described specially emphasizing those which require some technical peculiarities.

The favourable results obtained and. the tolerance of this kind of intervention, lead to considerer the endoscopic treatment as the best therapeutic method for this kind of complications.

RESUME

On commente les cas de 100 malades avec s6quelles cervico-urethrales disectasiantes secondaires h la chirurgie ouverte, et qui ont ~t6 gu6ries par chirurgie endoscopique. On analyse, de fa~on syst~matique, les causes et l'on 6tablit les normes cliniques et explora- toires qui ont men6 h ce diagnostic.

On d6crit la technique endoscopique r6solutive de chacune de ces s6qtrelles, en remarquant sp6cialement

celles qui ont besoin de certaines particularit6s tech- niques.

Les r6sultats fovorables obtenus et une plus haute tol6rance du patient 7t ce genre d'intervention - - parce qu'on utilise une vole naturelle - - , nous m6nent h la choisir comme m~thode th&apeutique id~ale pour ce type de complications.

13IBLIOGRAFIA

1. AJAMIL L.F. y VALVERDE M. - - << Cicatricial stenosis neck as a complication of retropubic prostatectomy >>. J. o / Urol., 1954, 72, 1'201-1204.

2. CIBERT J., CONU Z Z I U. y M C O N E N W. - - La disurie darts la tuberculose g6nito-udnaire. 1. d'Urol., 1950, 56, 617-625.

3. C I B E R T J. y D U R A N D L. - - <~ L'Uretero-ileo- cystoplastie >>. J. d'Urol., 1950, 62, 585-591.

4. CIFUENTES L. - - << Cirugia urol6gica endosc6- pica>> (Pag. 450). Ed.. Paz Montalvo, Madrid, 1961.

5. DOTTA J.S., DELPORTE T. - - << Estenosis de la culeux genito-urinaire >>. J. d'Urol., 1950, 56, 381-434.

6. DOTTA .S., DELPORTE T. - - << Estenosis de la uretra posterior post-adenomectomia >>. 1 a Jornada de Urologia. Mendoza, 1965. Pag. 99-104.

7. DOTTA J.S., TORRAZZA L. - - c Estudios comparativos de los resultados de la adenomectomia con 3 t6cnicas distintas >>. I a Jornada de Urologia, Mendoza, 1965. Pag. 55-59.

8. G R E E N L E . , R O B I N S O N H . P . - - <~ Postopera- tive contracture of the vesical neck-v-clinical fin-

Acta Endoscopica et Radiocinematographica T o m e V - N ~ 3-4 - 1975 211

dings symptoms and diagnosis ~. J. o f Urol., 1965, 15. 94, 141-147.

9. L L O Y D S T O C K W E L L A. - - <~ Analysis of reap- pearance of d, ysuric symptoms following prostatic surgery ~. J. o] Urol., 1950, 64, 341-350.

16. 10. M A R I O N G. - - t<Le d iaphragme intervesico-

prostatique apr6s la prostatectomie ~. 1. d'UroL, 1926, 22, 257-262.

11. M I L L I N T. - - r Post-prostatectomy obstruction >>. 17. Brit. J. Urol., 1942, 14, 113-123.

12. M O U L O N G U E T A. - - r Sur 1.a physiolo-patho- logie de la vessie de substitution ~>. J. d'Urol., 1967, 73, 413-423. 18.

13. P U I G V E R T A. - - r Tra tado de operatoria urol6- gica ~>. (Pag. 493). Edit. Labor Barcelona, 1971.

14. P U I G V E R T A. - - <~ Quelques s6quelles obstruc- 19. fives de la prostatectomie ~. J. d'Urol., 1950, 56, 156-170.

ROBINSON H.P., G R E E N L . P . - << Post-opera- tive contracture of the vesical neck >>. I. Review of cases and proposed theory of etiology >>. J. of Urol., 1962, 87, 601-609.

R O V I N E S C U I. - - r s6quelles de rade- nomectomie prostatique et leur traitement >>. 1. d'Urol., 1960, 66, 311-319.

V I C E N T E J., S E R R A N O L. - - <~ Patologia cervical en la enterocistoplastia: su tratamiento en- dosc6pico >>. An. Fund. Puigvert, 1971, 1, 167-171.

V I C E N T E J. - - <~ Diafragmas c6rvico-prostfiti- cos : su tratamiento endosc6pico ~>. Congreso His- pano-Luso d.z Urologia, Oporto, 1969.

W A D S K I E R L.F. - - ~ Secuelas de la adenomectomia suprapfibica >>. Rev. Mex. Urol., 1970, 30, 157-168.

2 1 2 T o m e V - N ~ 3-4 - 1975 Acta Endoscopica et Radiocinematographica

Vejiga post enterocistoplastia : espolon diwsorio entre pared intestinal y vesical

Diafragma cervico-prostatico

Septun cervico uretral Agrandamiento del orif icio con asa en bola

Reseccion del tabique con asa cortante Dates adenomatosos post-prostatectomia

Escalrosis cervical mas septum cervlco-prostatico

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Comunicaclon anfractuosa per esclerosis ceidacue]lo

A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V - N" 3-4 - 1975 213

FIG. 1

U.C. - Vehga retraida. Cue l lo normal .

2 1 4 T o m e V - N ~ 3-4 - t 9 7 5 A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a

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FIG. 2

C .F - Pos t e n t e r o c i s t o p l a s i a �9 c u e l l o y n g l d e .

A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t c g r a p h i c a T o m e V - N" 3-4 - 1975 215

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FIG. 3

U.C. - Resul tado post - resecc ion t ransuretral .

216 T o m e V - N ~ 3-4 - 1975 A c t a Endoscop i ca et Rad ioc inenza tograph ica

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FIG. 4

U.C. - Pre-operator ia : paro fi l i forme de contraste uretral a vejiga.

A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V - N ~ 5-4 �9 1975 217

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FIG. 5

U.C. - Resul tado pos t -opera tor io .

21.8 T o m e V - N ~ 3-4 - 1975 Ac ta Endoscopica et Radiocinematographica

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FIG. 6

U.C.R. - Imagenes lacunares en celda correspondientes a restos tisulares prostaticos.

A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V - N ~ 3-4 - 1975 219

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FIG. 7

U .C.M. - Resultado post - reseccion transuretral .


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FIG. 8

U.C.M. - Sue lo ves ica l rec t i l ineo por esc leros is cerv ica l .


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FIG. 9

U.C.M. - Resultados post - resect ion transuretral .


FIG. 10

U.C.R. - Paso de contraste anfractuoso de uretra post a cavidad vesical.

A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V - N o 5-4 - 1975 223

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FIG. 11

U.C.M. - Resul tado pos t - resecc ion endoscop ica .

224 T o m e ~ - N ~ 3-4 - 1975 A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a

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FIG. 12

U.C.R. - 1 ano despues de prostatectomia transvesical.


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FIG. 13

U.C.R. - A los 4 meses de la R.T.U. nueva esc leros is vesico-uretra l .

226 T o m e V - N ~ 3-4 - 1975 A c t a Endoscop i ca et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a

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FIG. 14

U,C.R. - Despues de reseccion transuretral en aparente resultado perfecto,


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Terapeutica transuretral de las secuelas de la cirugia abierta