Tractament de l'hepatitis C crònica

TRACTAMENT DE L’HEPATITIS C CRÒNICA

BITERÀPIA CONVENCIONAL

Irene Perea Carro Pràctiques Tutelades

HEPATITIS C

Ø  Malal-a causada pel virus de l‘hepa--s C (VHC) que ocasiona la inflamació del fetge.

Ø  Transmissió per via parenteral, sexual i perinatal.

Ø  Poblacions de risc

-‐  Pacient sotmès a diàlisi renal durant un període llarg de temps. -‐  Mantenir relacions sexuals sense protecció amb una persona portadora del VHC. -‐ Tatuar-‐se amb instruments contaminats. -‐ Compar-r agulles en la injecció de drogues, amb algú que pateixi hep.C. -‐  Compar-r elements d’ús personal amb algú amb hep.C (raspall de dents, màquines d’afeitar,etc) -‐  Rebre sang, hemoderivats o òrgans de donant amb hep.C. -‐  Nascuts d’una mare infectada amb VHC.

SIMPTOMATOLOGIA

¨  Dolor abdominal ¨  Asci-s (inflamació abdominal deguda a líquid) ¨  Femtes de color pàl·∙lid ¨  Orina tèrbola ¨  Fa-ga

¨  Febre ¨  Picor ¨  Icterícia ¨  Nàusees ¨  Vòmits

¨  Si la infecció ha estat durant molt anys, fetge pot presentar cicatrització permanent = Cirrosis. És possible que no hi hagi simptomatologia fins que es presenta cirrosis.

Exàmens pel diagnòs-c de hepa--s C: ¨  Enzimoimmunoanàlisi (EIA) per detectar an-cossos contra la hepa--s C ¨  Anàlisi del ARN per hepa--s C, per tal de mesurar la càrrega viral ¨  Proves genè-ques per iden-ficar el geno-p de la hepa--s C. Hi ha 6 geno-ps:

q  Geno-p 1: És la més dibcil de tractar. q  Geno-p 2 i 3: Són comuns i responen millor al tractament q  Geno-p 4: mateixa pauta de tractament que amb geno-p 1. q  Geno-p 5 i 6: pràc-cament d’incidència nul·∙la en el nostre entorn. Pauta de tractament =

geno-p 1 i 4.

Exàmens per iden-ficar i monitoritzar el dany hepà-c: ¨  Nivells d’albúmina ¨  Proves de funció hepà-ca: transaminases, albúmina, bilirrubina,etc. ¨  Temps de protrombina

DIAGNÒSTIC

TRACTAMENT CONVENCIONAL: BITERÀPIA

•  Ribavirina (Rebetol®): An-viral, anàleg de nucleòsids, inhibeix la síntesi de RNA víric i de la RNA polimerasa. No es pot u-litzar en monoteràpia, sempre combinat amb interferó pegilat.

•  Interferó pegilat α: L’interferó es-mula la producció de proteïnes que inhibeixen la replicació del virus. La modificació pegilada protegeix la molècula de l’atac d’enzims proteolí-cs i allarga la t½ tant d’absorció com d’eliminació. Solució injectable (via subcutània), administració única setmanal. Es pot emprar en monoteràpia en cas d’aparició d’intolerància o contraindicacions enfront a RBV.

α -‐2a (Pegasys®)

α-‐2b (Pegintron®) Ø  OBJECTIUS

•  Assolir una resposta viral sos-nguda (RVS): n  Eliminar el virus de la sang à assolir una virèmia indetectable. n  Normalització de les transaminases (proteïnes que indiquen l’estat del fetge).

•  Reduir la inflamació i/o fibrosis del fetge. •  Reduir el risc de cirrosi i càncer hepà-c que pot derivar de la infecció perllongada amb el virus.

INDICACIONS TERAPÈUTIQUES DE LA BITERÀPIA

Tractament de pacients adults amb hepa--s C crònica: q  cirrosis compensada i/o coinfectats amb VIH. q  pacients no tractats prèviament (naïve). q  pacients pretractats sense èxit amb interferó alfa en monoteràpia o combinat

amb RBV.

PAUTES DE TRACTAMENT En funció de: –  La pegilació de la molècula d’interferó –  El pes del pacient –  El geno-p del virus de l’hepa--s C –  Grau de fibrosi hepà-ca –  El polimorfisme de la IL28B (CC,CT o TT).

POSOLOGIA HABITUAL

RIBAVIRINA (Copegus®) PEGINTERFERÓ a-‐2a (Pegasys®)

Dosi Geno-p 1 i 4

< 75kg 1000mg (2-‐0-‐3)

180 µg > 75kg 1200mg (3-‐0-‐3)

Geno-p 2 i 3 800mg (2-‐0-‐2)

RIBAVIRINA (Rebetol®) PEGINTERFERÓ α-‐ 2b (Pegintron®)

Pes del pacient (Kg) Dosi diària total (mg) Nº de càpsules (200mg) Concentració vial/

ploma (µg/0,5ml) Administració setmanal (ml)

<40 800 mg 4 (2 al ma| i 2 a la nit) 50 0,5

40-‐50 800 mg 4 (2 al ma| i 2 a la nit) 80 0,4

51-‐64 800 mg 4 (2 al ma| i 2 a la nit) 80 0,5

65-‐75 1000 mg 5 (2 al ma| i 3 a la nit) 100 0,5

76-‐80 1000 mg 5 (2 al ma| i 3 a la nit) 120 0,5

81-‐85 1200 mg 6 (3 al ma| i 3 a la nit) 120 0,5

86-‐105 1200 mg 6 (3 al ma| i 3 a la nit) 150 0,5

>105 1400 mg 7 (3 al ma| i 4 a la nit) 150 0,5

RIBAVIRINA PEGINTERFERÓ α

VIA Oral Subcutània

INTERVAL 2 administracions (ma| i nit) 1 administració/setmana

NORMES CORRECTA CONSERVACIÓ/ ADMINISTRACIÓ

Conservar a temperatura ambient Administrar AMB aliments

Conservar en nevera (2-‐8ºC). Administrar la injecció a la mateixa hora i dia de la setmana.

OBLIT DE DOSI

Si<6h à prendre dosi Si>6h àometre dosi i esperar a la següent. NO duplicar mai la dosi!

POSOLOGIA HABITUAL

POSOLOGIA HABITUAL

¨  OBLIT DE DOSI Peginterferó α-‐2a (Pegasys®)

¤  Han passat 1 o 2 dies: injectar dosi i con-nuar amb la següent injecció segons el calendari previst.

¤  Han passat 3-‐5 dies: injectar dosi. Administrar dosis següents en intervals de 5 dies fins recuperar el ritme setmanal previst.

¤  Han passat 6 dies: esperar i injectar dosi al dia següent per mantenir el ritme habitual.

¤  No u-litzar dosi doble per compensar la dosi oblidada.

¨  OBLIT DE DOSI Peginterferó α-‐2b(Pegintron®)

¤  Administrar tant aviat com es recordi. Si queda poc per la següent injecció esperar.

¤  Mai duplicar dosi per compensar dosi perduda.

Ø  ASPECTES GENERALS (Pegasys®, Interferó α-‐2a)

-‐ Si reaccions adverses moderades o greus: 180 µg -‐-‐-‐-‐-‐> 135 µg -‐-‐-‐-‐-‐> 90 o 45 µg. A Espanya no comercialitzades presentacions de 90 µg

o 45 µg à alterna-va proporcionada pel laboratori: ½ o ¼ xeringa.

-‐ Si disminueix la gravetat de la reacció adversa à augmentar dosi

fins assolir o apropar-‐se a dosi inicial.

-‐ Si intolerància a la Ribavirina: con-nuar la monoteràpia amb Pegasys® .

AJUST DE DOSI SEGONS REACCIONS ADVERSES

Ø  FUNCIÓ HEPÀTICA -‐ ↑progressiu o persistent dels nivells ALT: 180 µg -‐-‐-‐-‐> 135 µg -‐ Si tot i reduir la dosi:

-‐ Nivells d’ALT o AST: 2 x valor basal i >10 x LSN -‐ Bilirrubina: directa= 2,5 x LSN indirecta > 4 mg/dl (durant >4 setmanes) -‐ Evidencia de descompensació hepà-ca

Interrompre la teràpia

AJUST DE DOSI SEGONS REACCIONS ADVERSES

Butlle| d’informació terapèu-ca. Tractament farmacològic de l’hepa--s C. Vol.18, num.6, 2006

ü  En cas de suspensió de tractament combinat: ü Quan recompte absolut de neutròfils sigui >1x10³/µl, es pot reiniciar Pegasys 90 mg i monitoritzar el recompte de neutròfils. ü Si l’anèmia reverteix, es pot reiniciar Ribavirina a dosis de 600 mg/dia i incrementar fins dosi de 800 mg/dia. No recomanat tornar a administrar la posologia original.

Ø  REACCIONS HEMATOLÒGIQUES (tractament Pegasys® + Ribavirina)

Reduir RBV a 600 mg Reduir Pegasys® a 135/90/45 mg

Reduir Pegintron® a la meitat

Suspendre tract. combinat

Recompte absolut de neutròfils < 0,750 x 10³/µl < 0,750 x 10³/µl <0,5 x 10³/µl

Recompte de plaquetes <50 x 10³/µl >25 x 10³/µl

<50 x 10³/µl >25 x 10³/µl

<25 x 10³/µl

Recompte leucòcits <1,5 x 10³/µl <1,5 x 10³/µl <1 x 10³/µl

Hb-‐ absència de cardiopa-a

<10g/dl i ≥ 8’5g/dl

<8’5 g/dl

Hemoglobina-‐ cardiopa-a estable Disminució de ≥2g/dl durant 4 setmanes

<12g/dl tot i administrar una dosi reduïda durant 4

setmanes

POSOLOGIA EN POBLACIONS ESPECIALS

RIBAVIRINA PEGINTERFERÓ α

INSUFICIÈNCIA RENAL

Si Cl crea-nina<50ml/minàRBV contraindicada. Si crea-nina sèrica>2mg/dl àinterrompre RBV

Si malal-a renal terminal à dosi inicial=135µg. Independentment de dosi inicial o grau insuficiència renalàcal monitoritzar

INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA

Contraindicat en pacients amb insuficiència hepà-ca greu o cirrosis descompensada.

No s’ha evaluat en pacients amb cirrosis descompensada.

EDAT AVANÇADA

Abans de l’administració avaluar la funció renal

No es requereix modificar la posologia recomanada de 180 µg/setmana

MENORS DE 18 ANYS La teràpia és possible en pacients > 3 anys d’edat.

Dades limitades d’eficàcia i seguretat en nens i adolescents. Contraindicat en nadons i nens<3anys

COINFECTATS AMB VHC/VIH Major risc de toxicitat mitocondrial, acidosis làc-ca i descompensació hepà-ca

ESQUEMA DE TRACTAMENT: Geno-ps 1 i 4

ESQUEMA DE TRACTAMENT: Geno-ps 2 i 3

Es recomana que tots els pacients siguin tractats durant 24 setmanes, excepte els pacients coinfectats amb VIH que rebran 48 setmanes de tractament.

setm12

setm12

setm12

setm 4

setm 24

setm 24

setm 24

setm 48

PERFIL D’INTERACCIONS: Ribavirina

•  Contraindicat l’ús concomitant amb: " didanosina (↑risc d’acidosi làc-ca) " zidovudina (↑risc d’anèmia) •  Caldrà monitorització i/o ajust de dosi: ü  An-virals: amantadina (exacerbació de sarcoidosis) ü  Anàlegs de nucleòsids/-ds: abacavir (↑risc d’acidosi làc-ca), lamivudina

(↓ac-vitat an-retroviral), tenofovir i emtricitabina (descompensació hepà-ca i anèmia), estavudina (pancrea--s i acidosis làc-ca)

ü  Inhibidors de la proteasa: atazanavir (hiperbilirrubinèmia) ü  Immunosupressors: aza-oprina (mielotoxicitat) ü  An-àcids: Al,Mg i sime-cona (↓biodisponibilitat de RBV) ü  An-coagulants: warfarina (↓nivells plasmà-cs warfarina)

PERFIL D’INTERACCIONS: Peginterferó α

•  Contraindicat l’ús concomitant amb: " telbivudina (contraindicada) à ↑ risc de neuropa-a perifèrica " zidovudina (↑risc d’anèmia)

•  Caldrà monitorització i/o ajust de dosi: ü  Broncodil·∙latadors: teofilina [Peg-‐IFN α-‐2a] ü  Medicaments metabolitzats per CYP2D6 (Flecainida) i CYP2C8/9 (warfarina i

fenitoina) [Peg-‐IFN α-‐2b] ü  An-virals: amantadina (exacerbació de sarcoidosis) ü  Analgèsics: metadona (a dosis elevades à ↑ interval QT, toxicitat per metadona) ü  Anàlegs de nucleòsids/-ds: adefovir, abacavir (↑risc d’acidosi làc-ca), lamivudina

(↓ac-vitat an-retroviral), tenofovir i emtricitabina (descompensació hepà-ca i anèmia), estavudina (pancrea--s i acidosis làc-ca), didanosina (↑risc d’acidosi làc-ca)

ü  Immunosupressors: aza-oprina (mielotoxicitat)

CONTRAINDICACIONS

¨  Ribavirina: ¤  Hipersensibilitat al principi ac-u o als excipients ¤  Embaràs ¤  Lactància: Interrompre lactància abans d’iniciar tractament. ¤  Malal-a cardiaca greu preexistent (cardiopa-a inestable o no controlada,

durant els 6 mesos anteriors) ¤  Pacients en situacions clíniques greus ¤  Pacients amb insuf.renal crònica (Cl<50ml/min) i/o en hemodiàlisi

¨  Peginterferó: ¤  Hipersensibilitat al principi ac-u o als excipients ¤  Malal-a cardiaca greu preexistent ¤  Hepa--s autoimmune ¤  Disfunció hepà-ca greu o cirrosis descompensada ¤  Nadons i nens<3 anys ¤  Combinacions de Pegasys amb Telbivudina (à an-viral pel tractament de la hep.B )

¨  Ribavirina Elevat risc teratogènic i/o embriocida n  Dades preclíniques en espècies animals: malformacions del crani, paladar, ulls, mandíbula,

esquelet i tracte GI. n  Intensitat i gravetat dels efectes ↑ si dosis de RBV ↑.

¨  Abans d’iniciar el tractament: ¤  Test d’embaràs: resultat nega-u

¨  Durant el tractament: ¤  Pacients de sexe femení:

n  Emprar 2 mètodes an-concep-us simultàniament durant el tractament i els 4 mesos següents.

n  Test d’embaràs mensualment i durant els 4 mesos següents de finalitzar el tractament.

¤  Pacients de sexe masculí i les seves parelles femenines: n  Emprar 2 mètodes an-concep-us simultàniament durant el tractament i els 7 mesos

següents. n  Si parella ja està embarassada: emprar preserva-u per tal de minimitzar

l’alliberament de Ribavirina a la parella.

CONTRAINDICACIONS: Embaràs

REACCIONS ADVERSES RIBAVIRINA + PEGINTERFERÓ a

Molt freqüents (≥10%)

≥1 de cada 10 pacients

INFECCIÓ VIRAL, FARINGITIS ANÈMIA, NEUTROPÈNIA

ANORÈXIA DEPRESSIÓ, ANSIETAT, INSOMNI

CEFALEA, MAREIG, SEQUEDAT BOCA DISPNEA, TOS

DIARREA, DOLOR ABDOMINAL, VÒMITS, ALOPÈCIA, PRURIT,SEQUEDAT CUTÀNIA, RASH

ARTRÀLGIA, MIÀLGIA, DOLOR MUSCULOESQUELÈTIC INFLAMACIÓ ZONA INJECCIÓ, ASTENIA

PÈRDUA DE PES

Freqüents (entre 1 y <10%) ≥1 de cada 100

pacients fins < 1 de cada 10

INFECCIÓ BACTERIANA I FÚNGICA, INFECCIÓ TRACTE RESPIRATORI I URINARI, HERPES SIMPLE NEOPLÀSIA, ANÈMIA HEMOLÍTICA, LEUCOPÈNIA, TROMBOCITOPÈNIA

HIPOTIROÏDISME, HIPERTIROIDISME HIPERGLUCÈMIA, HIPERURICÈMIA, HIPOCALCÈMIA, DESHIDRATACIÓ, AUGMENT GANA

AGITACIÓ, COMPORTAMENT AGRESSIU, APATIA, PSICOSIS MIGRANYA, ALTERACIÓ MEMÒRIA, ATÀXIA, DISGEUSIA, SOMNOLÈNCIA

CONJUNTIVITIS, VISIÓ BORROSA, ULL SEC, IRRITACIÓ OCULAR VERTIGEN, PERDUA D’AUDICIÓ,TINNITUS

PALPITACIÓ, TAQUICÀRDIA HIPOTENSIÓ,HIPERTENSIÓ,RUBEFACCIÓ

CONGESTIÓ NASAL, RINORREA, EPISTAXIS, TOS NO PRODUCTIVA ESTOMATITIS, GINGIVITIS, ESTRENYIMENT, DISTENSIÓ ABDOMINAL, SAGNAT GINGIVAL

PSORIASIS, DERMATITIS, ACNE, URTICÀRIA, REACCIÓ DE FOTOSENSIBILITAT HEPATOMEGÀLIA, ICTERÍCIA, HIPERBILIRRUBINÈMIA

ARTRITIS, ESPASMES MUSCULARS MICCIONS FREQÜENTS, POLIURIA

TRASTORNS APARELL REPRODUCTOR:FEMENÍ: ALTERACIÓ MENSTRUAL, TRASTORNS VAGINALS I OVÀRICS MASCULÍ: IMPOTÈNCIA, PROSTATITIS, DISFUNCIÓ ERÈCTIL

SED,MALESTAR GENERAL, DOLOR TORÀCIC

RECOMANACIONS AL PACIENT, EN CAS DE REACCIONS ADVERSES

¨  Síndrome pseudogripal à administrar l’interferó per la nit, beure liquids en abundància, descansar i reduir el ritme de treball.

Prendre 500-‐650 mg de Paracetamol 30 minuts abans de la injecció. ¨  Reaccions en el punt d’injecció à rotació dels punts d’injecció!

Després de la injecció aplicar fred i un massatge suau.

¨  Debilitat àdisminuir el ritme de treball. Si realitza exercici fisic, no suspendre’l però reduir el ritme a les possibilitats actuals.

¨  Símptomes diges-us (nàusees i disminució de la gana) à RBV + aliments Menjar atrac-u, lleuger i freqüent, evitar espècies, picants i menjars greixosos,↑ingesta de liquids, infusions de poleo-‐menta, camamilla,etc.

Si diarrea à menjar sense stress, evitant begudes de fruita ni de cafeina. ¨  Símptomes bucals (sequedat de boca, sagnat de genives) à caramels de menta

sense sucre, rentar-‐se les dents amb un raspall suau i realitzar glopeigs bucals amb un an-sèp-c o bicarbonat.


¨  Alteracions a la pell i cabellà sabons no agressius, olis o locions corporals, champú suau, evitar l’excessiu calor al assecar-‐se el cabell, -nts i permanents.

Reduir l’exposició al sol o u-litzar filtres solars de màxima protecció. ¨  Alteracions o�àlmiques àrentats amb sèrum fisiològic o llàgrimes ar-ficials

¨  Alteracions respiratòries à per combatre la tos o faringi-s: líquids calents amb mel i llimona, caramels d’eucaliptus. Per la rini-s, sequedat de foses nasals o sagnat: pomada de vaselina.

¨  Contraindicat en embaràs à la RBV produeix malformacions en el fetus!! Emprar mètodes an-concep-us durant el tractament i els 6 mesos després

de finalitzar.

¨  Alteracions psiquiàtriques (depressió, ansietat, insomni, etc) à assis-r a grups d’ajuda o tècniques de relaxació, com el ioga.


•  Alteracions endocrines i hematològiques à seran valorades pel metge a par-r d’analí-ca.

•  Alteracions metabòliques (pèrdua de gana i pes) à menjar pe-tes quan-tats però amb freqüència, aliments de fàcil diges-ó, consum amb moderació d’aliments rics en greix, olis i dolços.

I sobretot....EVITAR el consum d’alcohol!!

Danya al fetge i accelera la progressió de la malal-a, disminuint l’efecte dels medicaments.

BIBLIOGRAFIA

¨  Fitxa tècnica de l’Agència Europea del Medicament (EMA) de Rebetol® [consultada al febrer 2012]. Disponible a: h�p://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-‐_Summary_for_the_public/human/000246/WC500048205.pdf

¨  Fitxa tècnica de l’Agència Europea del Medicament (EMA) de Pegasys® [consultada al febrer 2012]. Disponible a: h�p://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-‐_Product_Informa-on/human/000395/WC500039195.pdf

¨  Fitxa tècnica de l’Agència Europea del Medicament (EMA) de Copegus ® [consultada al febrer 2012]. Disponible a:

h�p://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=65096&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf

¨  Fitxa tècnica de l’Agència Europea del Medicament (EMA) de Pegintron ® [consultada al febrer 2012]. Disponible a:

h�p://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-‐_Product_Informa-on/human/000280/WC500039388.pdf

¨  Butlle| d’informació terapèu-ca. Tractament farmacològic de l’hepa--s C. Vol.18, núm.6, 2006.

¨  Recomendaciones para el manejo de los efectos adversos. Servei de farmàcia, unitat de pacients externs. Parc Taulí.

¨  Medlineplus.Hepa--s C. Disponible a:

h�p://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ar-cle/000284.htm

¨  Jornada de actualización en el manejo de pacientes con Hepa--s C por el farmacéu-co de Hospital. Grupo de Hepatopa-as Víricas de la SEFH. 9 de Febrero de 2012.

BIBLIOGRAFIA ¨  La importància de l’interferó a l’era de les triples teràpies. Aspectes claus en el tractament de l’hepa--s C crònica.

Adherència i sa-sfacció del pacient. Roche Farma, S.A. 31 de gener de 2012, Gallery Hotel -‐ Barcelona.

¨  Dosier Cien|fico de Victrelis® (boceprevir) para farmacia hospitalaria. Merck Sharp & Dohme de España. Madrid; 2011.

¨  Análisis farmacoeconómico de los tratamientos del VHC u-lizando agentes An-virales de Acción Directa (AAD). Nomenclator Diciembre 2011.

¨  Bruguera M., Esteban R., Forns X., Planas R., Quer J., Solà R., et al. Document de posicionament sobre el tractament de l’hepa--s C, Geno-pus 1. Societat Catalana de Digestologia.

¨  Afdhal N., Dieterich D., Pockros P., Schiff E., Shiffman M., Sulkowski M., et al. Epoe-n Alfa Maintains Ribavirin Dose in HCV-‐Infected Pa-ents: A prospec-ve, Double-‐Blind, Randomized Controlled Study. Gastroenterology 2004;126:1302-‐1311.

Documents

Tractament de l'hepatitis C crònica