BAB I

KASUS

I.1 Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Identitas

Nama : Tn. I

Sex : Laki-laki

Usia : 73 tahun

R. Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Pademangan III, JakartaUtara

Suku Bangsa/Ras : Jawa

Anamnesis

KU : Pembesaran kantung pelir sebelah kiri sejak 2minggu SMRS

KT : Pembesaran disertai nyeri dan tidak bisa mengecil, BAK nyeri.

RPS :

Dua minggu SMRS pasien mengeluhkan pembesaran kantong pelir disertai dengan

nyeri. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang lebih sering, namun tidak jelas kapan

waktu nyeri lebih dirasakan. Pembesaran pada kantong pelir dapat timbul saat pasien

batuk hebat dan berdiri. Pembesaran kantung pelir dirasakan tidak dapat mengecil lagi.

Pasien menyangkal adanya demam. BAK agak nyeri, warna urin kuning jernih, pasir (-),

darah (-), pancaran kurang tetapi tidak menetes. Pasien juga mengeluh kurang puas pada

saat berkemih. BAK pada malam hari seperti biasa. BAB lancar dengan konsistensi

lunak, demam (-), mual (-), muntah (-).

1

Sebelumnya kurang lebih satu tahun SMRS pasien mengeluh ada benjolan di kantong

pelir, awalnya benjolan kecil dan tidak terasa nyeri. Benjolan dapat hilang timbul.

Benjolan muncul bila pasien sedang mengedan, batuk yang hebat, dan mengangkat

beban yang berat. Pasien merasa ada yang turun pada kantung pelirnya. Namun

benjolan menghilang saat berbaring dan duduk. Pasien menyangkal adanya mual dan

muntah.BAB lancar.

RPD: Riwayat dirawat : -

Riwayat operasi : -

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama.

R. Alergi : obat-obatan dan makanan tidak ada.

R. Pengobatan : minum obat warung (obatnya lupa).

R. Psikososial :Pasien sering konsumsi sayuran mentah (lalapan), mengkonsumsi minuman

bersoda dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit

Kesadaran : CM

TTV :

o TD : 140/70 mmHg

o Nadi : 86x/menit (kuat, cukup, regular)

o RR : 20x/menit

o Suhu : 36,5ºC

2

Antropometri

o TB : 165 cm

o BB : 55kg

o IMT : 20,2 (Normal)

Status Generalis

o Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.

o Mata : Alis mata madarosis (-/-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), refleks pupil (+), isokor kanan-kiri.

o Kulit : Ikterik (-), eritem (-)

o Leher :

Inspeksi : Tidak terlihat massa, perubahan warna kulit (-)

Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris ka=ki, skar (-), retraksi otot pernapasan (-),

Palpasi : Vokal fremitus ka=ki normal, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 5,

midclavicularis dextra

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Kesan : Paru Normal

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis dextra

Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra Batas kiri jantung linea

midklavikularis sinistra

3

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-).

Kesan : Jantung Normal

Abdomen

Inspeksi : datar, skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi :Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-).

Extremitas : Atas Bawah

Akral : Hangat Hangat

Edema : (-/-) (-/-)

Luka : (-/-) (-/-)

RCT : < 2 detik < 2 detik

Rectal Toucher : Tidak dilakukan

Status lokalis : Inguinus Scrotalis

o Inspeksi : terlihat pembesaran pada kantong pelir sebesar 2 kepalan tangan,

warna tidak kemerahan, peristaltik tidak terlihat.

o Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tegas,

mobile.

Auskultasi : Bising Usus (Tidak dilakukan)

4

Resume:

Tn. I 73 tahun datang ke RS dengan keluhan pembesaran kantong pelir disertai dengan

nyeri. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang lebih sering, namun tidak jelas kapan

waktu nyeri lebih dirasakan. Pembesaran timbul saat pasien batuk hebat dan berdiri,

serta tidak dapat mengecil lagi. BAK agak nyeri, warna urin kuning jernih, pasir (-),

darah (-), pancaran kurang tetapi tidak menetes. Pasien juga mengeluh kurang puas pada

saat berkemih. BAK pada malam hari seperti biasa. BAB lancar dengan konsistensi

lunak, demam (-), mual (-), muntah (-).

PF : Status lokalis : Inguinus Scrotalis

o Inspeksi : terlihat pembesaran pada kantong pelir sebesar 2 kepalan tangan,

tidak terlihat adanya kemerahan, peristaltik tidak terlihat.

o Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, batas tegas,

mobile.

o Auskultasi : Bising Usus tidak dilakukan

Rectal Toucher : Tidak dilakukan.

PP : Transiluminasi (Tidak dilakukan)

WD : Hernia Scrotalis Sinistra

DD : Hidrokel, BPH, Tumor Testis

5

Rencana Tindakan

Pre Operasi :

o Pem. Darah Lengkap

o EKG

o Foto thoraks

Operasi :

o Herniotomy

o Hernioraphy

o Hernyoplasty

Post Operasi :

o Bedrest

o Antibiotik dan Analgesik

o Perawatan luka bekas operasi dengan baik

Komplikasi

Hernia Incarserata

Hernia Strangulata

Jepitan menyebabkan vaskularisasi terganggu sehingga iskemia – ganggren dan nekrosa.

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA

2.1 Pendahuluan

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding

rongga bersangkutan. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan (congenital)

dan hernia didapat (akuisita). Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi

anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis.

Sekitar 75% hernia terjadi disekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta

hernia femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan

hernia lainnya sekitar 3%. Pada hernia di abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau

bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,

kantong dan isi hernia.

Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk.

Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong

masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi

usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut

hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong kepada peritoneum

kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Masih tidak ada keluhan nyeri, tidak juga

tanda sumbatan usus.

Hernia disebut hernia inkaserata atau hernia strangulate bila isinya terjepit oleh cincin

hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.

Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis, istilah hernia inkaserata

lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang disertai gangguan pasase, sedangkan

hernia strangulate digunakan untuk menyebut hernia ireponibel yang disertai gangguan

vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat

7

penjepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai

nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulate, walaupun tidak ada gejala dan

tanda strangulasi.

Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter.

ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan

baru terdiagnosis pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi

sampai terjadi perforasi usus; pada hernia femoralis, komplikasi ini tampak seperti abses

sampai terjadi fistel enterokutaneus daerah inguinal.

Operasi darurat hernia inkaserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi

darurat apendisitis akut. Selain itu, hernia inkaserata merupakan penyebab obstruksi usus

nomor satu di Indonesia.

Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang,

atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu

lubang dalam rongga perut, seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek

dapatan pada mesenterium umpamanya setelah operasi anastomosis usus.

Hernia insipiens atau hernia yang membalut merupakan hernia indirek pada kanalis

ingunalis yang ujungnya tidak keluar dari annulus eksternus. Hernia yang kantongnya

menjorok ke dalam celah antara lapisan dinding perut dinamakan hernia interparietalis atau

hernia interstisialis.

Pada hernia ingunalis lateralis, ujung kantong hernia mungkin terletak di dalam kanalis

ingunalis di antara otot.

Hernia yang sebagian dinding kantongnya terbentuk dari organ isi hernia, misalnya

sekum, kolon desenden atau kandung kemih, disebut hernia gelincir (sliding hernia). Sliding

hernia dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya ekstraperitoneal. Alat

bersangkutan tidak masuk ke kantong hernia, melainkan menggelincir turun ke rongga

kantong hernia.

Hernia epigastrika menonjol melalui defek di linea alba, cranial dari umbilikus. Yang

jarang terjadi ialah hernia Speighel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral

8

otot rektus abdominalis dengan linea semisirkularis. Hernia Spieghel merupakan hernia

interstitial yang terletak antara m. transverses abdominis dan m. oblikus abdominis internus.

Hernia lumbalis menempati diding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada

bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale

superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan.

Hernia sikatriks atau hernia insisional terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada

nervus menyebabkan anastesia kulit dan paralisis otot pada segmen yang dipersarafi oleh

saraf yang bersangkutan. Jika lebih dari dua saraf terpotong, mungkin terjadi hernia

ventralis, umpamnya pada insisi lumbotomi.

Bentuk hernia lain yang juga jarang dijumpai adalah hernia obturatoria melalui foramen

obturatorium dan hernia diafragmatika melalui foramen Bochdalek di diafragma. Hernia

Littre adalah hernia yang berisi divertikulum Meckel.

1. Regio ingunalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus ingunalis internus yang

merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot transverses abdominis.

Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh angulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis. Atapnya ialah

aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale.

Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada

perempuan.

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga

peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika

inferior. Hernia kemudian masuk ke kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol

keluar dari angulus inguinalis eksternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke

skrotum sehingga disebut dengan hernia skrotalis. Kantong hernia terdapat dalam otot

kremaster, terletak anteromedial terdapat vas deferens dan struktur lain dalam funikulus

spermatikus.

9

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke

depan melalui segitiga hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinal dibagian

inferior, pembuluh epigastrik inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial.

Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat

aponeurosis otot transverses abdominalis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini

berpotensi melemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak

ke skrotum, umumnya tidak disertai dengan strangulasi karena cincin hernia longgar.

Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot diregio inguinalis,

sekitar kanalis inguinalis, funikulus spermatikus, serta sensibilitas kulit regio inguinalis,

skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimo media.

Kanalis Femoralis

Kanalis femoralis terletak di medial dari vena femoralis di dalam lacuna vasorum,

dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena saphena magna bermuara dalam vena

femoralis. Foramen ini sempit dan diabatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral

dibentuk oleh ligamentum inguinalis, caudodorsal oleh pinggir os. pubis dari ligamentum

iliopectineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan disebelah

medial oleh lig. lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum caudal

dari ligamentum inguinal. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia

femoralis.

2.2 Hernia Inguinalis

2.2.1 Definisi

Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah

lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran

yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam

skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.

2.2.2. Bagian-bagian Hernia

10

1. Kulit dan jaringan subkutis

2. Lapisan muskulo-aponeurisis

3. Peritoneum parietal dan jaringan preperitoneum

4. Rongga perut

5. Cincin atau pintu hernia (tempat keluarnya jaringan/ organ tubuh, berupa LMR yang

dilalui kantong hernia)

6. Kantong hernia

2.2.3 Anatomi

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang

merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurisis m.transversus abdominis,

dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari aponurisis m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat

ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada

wanita.

Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarfi otot diregio inguinalis, sekitar

kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit diregio inguinalis, skrotum dan

sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

2.2.4 Etiologi

Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan

angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut (biasanya usus) menonjol melalui

suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ

perut pada tempatnya.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang

didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada

wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada

anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang

sudah terbuka cukup lebar tersebut.

11

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang

terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut

karena usia.

Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih

90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 %

prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa

persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada

anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus vaginalis paten kontralateral lebih

dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa

adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya

hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi

prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya

penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang

kekuatannya.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus

turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis

berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis

berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah

masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain

terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika

kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.

2.2.5 Klasifikasi

Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari

rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh

epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis, dan jika cukup

panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial hernia berlanjut,

tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam

m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma.

12

Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke

depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian

inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial.

Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat

aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah

ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis

inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia

longgar.

2.2.6 Manifestasi Klinis

Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,-

angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan

persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar di daerah

lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata..

Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan di daerah inguinal tapi juga menyebar ke

daerah pinggul, belakang, kaki, atau ke daerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala

ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan.

Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau

intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat,

meskipun tidak selalu.

Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan

membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri

lipat paha tanpa hernia yang dpat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau

menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam,

tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga.

Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat

teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan,

kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien

berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak. Hernia yang tidak dapat dideteksi

oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultrasonografi atau tomografi komputer.

Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri

13

tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi

adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami

gangrenosa.

2.2.5. Pemeriksaan Fisik

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi, sering benjolan muncul

dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan disisi lateral

kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah

mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk

biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis

profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia.Hernia juga

diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis

inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.

Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk,

namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan

penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu

operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya ke dalam

skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim dalam hernia direk.

Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis

superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam kavitas peritonealis,

terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa

didalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada

ujung jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke samping jari tangan adalah

khas dari hernia direk.

2.2.6 Diagnosis

14

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan

membesar jika penderita batuk, membungkuk, mengangkat beban berat atau mengedan.

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia

reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . keluhan nyeri

jarang dijumpai , kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri

viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk

kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah

terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat

pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan

diregio inguinalis yang berjalan dari lateral atas kemedial bawah. Kantong hernia yang

kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis

kantong yang memeberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut

tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong

hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum

(seperti karet), atau ovarium.

Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi

hernia denganmenonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat

ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi,

pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau

hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang

menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba

seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium.

2.2.7 Penatalaksanaan

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

a. Reposisi

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien

15

anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia

membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia

dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak

inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan

lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika

dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang

lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan

menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila

usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika

reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi

segera.

b. Bantalan penyangga

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah

direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup.

Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain

merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan

strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi

testis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

2. Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi

hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik

a. Herniotomi

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.

Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

b. Hernioplasti

16

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya

dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal

berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus

dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan

menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale

poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus

abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc

Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian

bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

2.2.8 Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu

10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat

perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang

terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan

hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat

eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah

langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan

adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu.

Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan

jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya.

Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan

setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan

preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.

2.2.9 Komplikasi

17

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau hernia

terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia

akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi

hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan

gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada

hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia

femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi

inkarserasi retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu

segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam

hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan

pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu.

Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan

serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat

menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan

gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam

basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik

akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh

nyeri lebih hebat di tempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.

Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi,

disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis atau

abses lokal. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendapat

pertolongan segera.

2.2.10 Pencegahan

18

Hernia lebih sering terjadi pada seseorang yang mengalami, kelebihan berat badan,

menderita batuk menahun, sembelit menahun atau BPH yang menyebabkan dia harus

mengedan ketika berkemih. Pengobatan terhadap berbagai keadaan diatas dapat

mengurangi resiko terjadinya hernia.

2.3 Hernia Femoralis

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua. Insiden pada perempuan 4

kali dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama

pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti

mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering

penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulate. Pada pemeriksaan

fisik, ditemukan benjolan dilipat paha dibawah ligamentum inguinal di medial vena

femoralis dan lateral tuberkulum pubicum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda

sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan karena kecilnya atau

karena penderita gemuk.

Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk

ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis

sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis di lipat paha.

2.3.1 Patofisiologi

Secara patofisiologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak pre-

peritoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.

Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan

ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi

herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice

yang menyebabkan fascia transversa dan ligamnetum inguinal lebih tergeser ke

ventrocranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.

19

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya.

Hernia femoralis keluar disebelah bawah ligamentum inguinal pada fossa ovalis.

Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia

Richter.

2.3.2. Diagnosa Banding

Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain hernia inguinalis, limfadenopati

femoral, limfadenitis yang disertai dengan tanda radang local umum dengan sumber infeksi

di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh caudal dari tingkat umbilikus. Lipoma

kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak pra-peritoneal pada hernia

femoralis.

Diagnosis banding lain adalah variks tunggal dimuara vena saphena magna dengan

atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fossa ovalis lunak. Ketika

batuk atau mengedan, benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah

dihilangkan dengan tekanan.

Abses dingin yang berasal dari spondilitis thorakolumbalis dapat menonjol di fossa

ovalis. Tidak jarang, hernia Richter dengan strangulasi yang mengalami gangguan vitalitas

isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata

yang keluar adalah isi usus, bukan nanah. Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa

munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk dan gerak

lain yang disertai dengan peniggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain,

seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas

demikian.

2.3.3 Terapi

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan

local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Prinsip operasi hernia femoralis

adalah sebagai berikut:

1. Herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia

2. Menggunakan benang yang tidak diserap

20

3. Hernioplasi dengan reparasi defek fascia transversalis dengan ligamentum cooper/

Mesh dengan tujuan mepersempit angulus femoralis

Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya.

Pendekatan krural dilakukan tanpa membuka kanalis inguinalis, tindakan ini dipilih pada

perempuan. pendekatan inguinalis sambil menginspeksi dinding sampai posteriornya,

tindakan ini biasanya dilakukan pada laki-laki karena hernia fermolaris pada laki-laki

lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada

hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi dengan hernia inguinalis.

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahit

ligamentum ingunale ke ligamentum Cooper.

Pada teknik Bassini melalui region inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke

ligamentum lakunare Gimbernati.

2.4 Hernia Lain

2.4.1 Hernia Umbilikalis

Hernia Umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya tertutup

peritoneum dan kulit akibat penutupan yang inkomplete dan tidak adanya fasia

umbilikalis. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi

pada bayi premature. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi peremuan dan laki-

laki.

Gejala Klinis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang

masuk melalui cincin umbilikalis, paling sering berisi omentum, bisa juga berisi usus

halus atau usus besar, akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi

menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi

inkaserasi.

21

Tata Laksana

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm diameternya, umumnya regresi spontan akan

terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun.

Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan

kanan, kemudian memfiksasinya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat

pula digunakan uang logam yang diletakkan dan diplester di atas umbilicus untuk

mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia

masih menonjol, umumnya diperlukan tindakan operasi. Pada cincin hernia yang lebih

besar dari 2 cm, jarang terjadi regresi spontan dan sukar diperolah penutupan dengan

tindakan konservatif.

Hernia umblikalis pada dewasa sering terjadi akibat operasi (hernia insisional), lebih

sering terjadi ada wanita dibanding pria. Faktor predisposisi hernia umbilikalis antara lain

multipara, asites, obesitas, dan tumor intraabdomen yang besar. Diagnosis mudah dibuat

seperti halnya pada anak. Inkaserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak.

Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya dengan pembedahan; defek ditutup

dengan mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasi laparoskopi yang

memberikan nyeri minimal dan pemulihan yang cepat pascaoperasi dibandingkan dengan

operasi terbuka.

2.4.2 Hernia Paraumbilikalis

Hernia paraumbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di gars tengah di tepi

cranial umbilicus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang

terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk koreksi.

2.4.3 Hernia Epigastrika

Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea

alba antara umbilicus dan prosesus xipohoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan

lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

22

Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior

sarung otot rektus. Anyaman ini sering hanya selapis. Selain itu, linea alba di sebelah

cranial umbilicus lebih besar dibandingakn dengan yang sebelah kaudal sehingga

merupakan predisposisi. Terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai

tonjolan lunak di linea alba yang menyerupai lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba

melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi

omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia

ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak praperitoneal, dan peritoneum. Sering

ditemukan hernia multiple.

Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluh perut kurang enak, mual, muntah mirip keluhan pada

kelainan kandung empedu, tukak peptik, pankreatitis atau hernia hiatus esofagus. Keluhan

yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Pada pemeriksaan

abdomen, teraba massa yang tidak nyeri bila ditekan. Diagnosis hernia epigastrika sukar

ditegakkan pada pasien gemuk karena massa sukar diraba. Kadang, massa sukar dibedakan

dengan lipoma, fibroma atau neurofibroma. USG abdomen atau CT-scan abdomen

diperlukan untuk menunjang diagnosis terutama pada pasien yang sangat gemuk

Tata Laksana

Terapi bedah berupa reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba. Angka

kekambuhan 10-20%, lebih tinggi daripada perbaikan hernia inguinal atau femoral. Hal ini

terjadi pada defek multiple yang gagal diidentifikasi dan diperbaiki.

2.5 Terapi Hernia

2.5.1 Terapi Umum

Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat

dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif

berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya

pemakaian korset pada hernia venntralis. Sementara itu, pemakaian korset pada hernia

23

inguinalis tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan, alat ini dapat

melemahkan otot dinding perut.

Umumnya, terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut

tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Bila penderita hernia inkaserata tidak

menunjukkan gejala sistemik, dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha

reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 24-48 jam setelah udem

jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik.

Pada hernia inkaserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi

hernia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau

ketika operasi dinilai bahwa daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan

setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltik, dan pulsasi arteri arkuata pada

usus. Jika saat operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk,

sebaiknya digunakan mesh untuk menguatkan dinding perut setempat.

Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang

rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkaserata atau strangulate menunjukkan

morbiditas atau mortalitas yang tidak dapat diabaikan.

Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioingunalis,

nervus iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia gelincir.

Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat terjadi, berupa hematoma, infeksi

luka, bendungan vena femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fisitel urin atau

feses, dan hernia residif. Komplikasi lanjut berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika

atau bendungan pleksus pampiniformis dan hernia residif.

2.5.2 Hernioplasti laparoskopik

Hernioplasti laparoskopik pertama kali diperkenalkan pada akhir 1980-an dan awal

1990-an. Ada dua teknik yang dikenal, yakni intreperitoneal dan ekstraperitoneal. Pada

operasi hernia secara laparoskopik, diletakkan mesh protesis dibawah peritoneum secara

IPOM pada dinding perut atau ekstraperitoneal secara TAPP atau TEP.

24

Hernioplasti laparoskopik dilakukan dengan posisi penderita Trendelenburg 40

derajat. Digunakan tiga trokat, yang pertama digaris tengah di bawah umbilicus berukuran

5-10 mm, dan dua lainnya di lateral berukuran 2-5 mm.

Biasanya isi hernia terposisi sendiri setelah rongga perut diisi gas CO2 karena usus

akan jatuh kearah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal terlihat baik.

Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia, kantong hernia

dibiarkan di tempatnya.

Daerah annulus internus, segitiga Hesselbach, dan lacuna vasorum, dan hernia

femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutup dengan mesh yang diletakkan di

belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal

ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip.

Keuntungan hernioplasti laparoskopik ialah morbiditasnya ringan, penderita tidak

terlalu merasa nyeri karena sayatannya kecil (2-10 mm), mobilisasi pasien dapat cepat

dilakukan, pasien cepat dapat minum dan makan karena usus tidak banyak dimanipulasi,

kosmetik lebih baik karena jaringan parut minimal, lama rawat lebih singkat, dan keadaan

umum tidak terlallu terganggu dibandingkan dengan operasi terbuka. Penderita dapat

pulang kerumah satu-dua hari pasca operasi dan bekerja kembali lebih cepat dibandingkan

operasi terbuka. Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional. Penyulit seperti

perdarahan atau trauma organ visceral semakin lama semakin sedikit dengan bertambahnya

jam terbang dan pembuatan lobang trokar pertama dengan cara Hasson. Saat ini indikasi

terbaik untuk melakukan perbaikan hernioplasti laparoskopi antara lain (1) hernia residif

setelah herniorafi terbuka; (2) hernia bilateral karena kedua sisi mudah diperbaiki dengan

lobang trokar yang sama, tidak perlu membuat lobar trokar tambahan; dan (3)

ditemukannya hernia inguinal saat dilakukan prosedur laparoskopi untuk penyakit lain

seperti laparoskopi kolesistektomi.

25

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F Charles, Dana K. Andersen, et.al. Schwartz’s Principles of Surgery

Eighth Edition.USA: Mc Graw Hill Companies. 2005.

Price, Sylvia A, Lorraine M Willson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit, Edisi 6. Jakarta : EGC. 2005.

Ryan, Peter. A Very Short Textbook of Surgery Second Edition. Australia : Pirie

Printers Sale Pty Ltd. 1990.

Sjamsuhidayat.R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta : EGC.

2010.

Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bina

Rupa Akasara.

Townsend, Courtney M, R. Daniel Beauchamp, et.al. .Sabiston Textbook of Surgery

The Biological Basis of Modern Surgical Practice Eighth editior. Canada:

Sounders Elsevier. 2008.

26