UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS€¦ · RESUMEN En este estudio Retrospectivo y de cohorte se evalúa 114 pacientes con diagnóstico de stroke hemorrágico atendidos en la

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSTGRADO

“ESCALA DE COMA DE GLASGOW Y SU RELACION CON MORTALIDAD EN PACIENTES CON STROKE HEMORRÁGICO EN LA UNIDAD DE SHOCK –

TRAUMA. HOSPITAL DOS DE MAYO (2001 – 2002).”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Para optar el Título de :

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

AUTOR

FREDY WILMER HERMENEGILDO ALVARADO

LIMA – PERÚ 2004

Dedico este trabajo a mis Colegas emergenciólogos

Del País.

Indice

Resumen

Summary

1. Introducción

2. Material y Método.

3. Resultados

4. Discusión

5. Conclusiones

6. Recomendaciones

7. Referencias Bibliográficas

8. Anexo

Escala de Coma de Glasgow y su Relación con Mortalidad en Pacientes con Stroke Hemorrágico en la Unidad de Shock – Trauma. Hospital Dos de Mayo (2001 – 2002). Hermenegildo Alvarado, Fredy Wilmer.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

RESUMEN

En este estudio Retrospectivo y de cohorte se evalúa 114 pacientes con

diagnóstico de stroke hemorrágico atendidos en la Unidad de ShockTrauma del

Hospital Nacional 2 de Mayo en los años 2001-2002.Se estudia la relación entre

la Escala de Coma de Glasgow (E.C.G) registrada al ingreso y la Mortalidad

controlada a las 24 y 72 horas .Encontramos que el promedio puntaje de la

E.C.G fue de 7.6±3.1 y 5.3±2.1 para los grupos de sobrevivientes y fallecidos .

El 57.1% de los fallecidos(a las 24 horas )y el 25% de los sobrevivientes

ingresaron con E.C.G de 3-5 puntos , Odds Ratio(O.R): 4 , el Riesgo

Relativo(R.R):2.29 y p<0.0005.En el mismo intervalo de la E.C.G registrado al

ingreso se encontró que correspondía al 9.1% de los sobrevivientes y al 54.3%

de los fallecidos cuando se les controla al las 72 horas,O.R:11.8,R.R :2.04 y

p<0.00001.El NNH (Numero Necesario Para encontrar Daño) fue de 3.1 las 24

y 2.2 a las 72 horas .Se concluye que los pacientes que ingresan con E.C.G de

3-5 puntos tienen 4 y 11 veces riesgo de morir comparados con los que ingresan

con E.C.G > 6 puntos cuando se les controla a las 24 y 72 horas

respectivamente.

Palabras Clave: Stroke hemorrágico, Escala de coma Glasgow, Mortalidad.




SUMMARY

In this Retrospective cohort study we evaluate 114 patient with Hemorhagic

Stroke attended in Hospital Nacional Dos de Mayo's ShockTrauma Unit during

2001-2002. The relationship between Glasgow Coma Scale (G.C.S)

registered at the admission and Mortality at 24 and 72 hours was studied.We

found a G.C.S average of 7.6±3.1 for survivors and 5.3±2.1 for dead. The

57.1% of the dead (during the first 24 hours)and 25% of survivors arrived to

ShockTrauma Unit with 3-5 points of G.C.S,Odds Ratio:4,Relative Risk :2.29

and p<0.0005. The same G.C.S interval (3-5 points) were registered at the

admission of the 54.3% of dead(controlled at the 72 hours )and 9.1 of

survivors.O.R:11.8,R.R:2,04 and p<0.00001.The NNH(Number Needed to

Harm)was 3.1 at 24 hours and 2.2 at 72 hours In conclusion,the patients whom

arrive with 3-5 points of G.C.S have 4 and 11 times of risk of to die compared

those whom arrive with > 6 points of G.C.S controlled at 24 and 72 hours

respectively.

KEYWORDS :Hemorrhagic stroke,Glasgow Coma Scale,Mortality.




1.-Introducción.

El stroke o desorden cerebro vascular (DCV) es la tercera causa de

muerte y la mayor causa de discapacidad en los Estados Unidos (1,2).

En 1999, ocurrieron 167366 muertes por DCV en los Estados Unidos.

(1). Aproximadamente el 30% de los DCV sobreviven permanecen

discapacitados (sin autonomía en sus actividades de la vida diaria) y un

20% requiere cuidados institucionalizados (1). Lo que implica un fuerte

gasto financiero para el paciente y sus familiares y a los sistemas de

cuidados de la salud. El costo de DCV en Estados Unidos para el año

2002 fue estimado alrededor de 49.4 millones de dólares, incluye los

cuidados directos y merma en la productividad por su relación con la

morbi-mortalidad.

La distribución de la frecuencia de los tipos de stroke, son

aproximadamente 80% para los strokes isquémicos (la mayoría

aterotrombóticos, seguidos por los embólicos) y 20% para los

hemorrágicos (intracerebrales 15% y subaracnoideos 5%) (7, 41).

Un stroke (ictus) es un cuadro neurológico deficitario focal o un trastorno

en el nivel de conciencia de inicio brusco. Este tipo de cuadros puede

estar causada por isquemia o hemorragia. El tratamiento está dirigido a

restablecer el flujo sanguíneo cerebral secundario. (49)




El infarto isquémico agudo está causada por la oclusión vascular aguda.

En un accidente isquémico transitorio (AIT), la reducción del flujo

sanguíneo cerebral es temporal y existe una recuperación funcional

completa en minutos u horas. La transición entre reversibilidad e

irreversibilidad está en función a la duración y la intensidad de la

isquemia. Los síntomas a menudo consisten en pérdida visual de

comienzo brusco, debilidad o parálisis de un lado del cuerpo, ataxia,

caídas inexplicadas o afasia. La trombosis in situ puede ocurrir en

segmentos afectos de vasos penetrantes pequeños (infarto lacunar) o

arterias mayores (estenosis arteroescleróticas o disección arterial) y

pueden liberarse émbolos desde lugares proximales (corazón, carótida,

aorta) que se alojen en las principales arterias cerebrales o sus ramas

distales (49).

Los infartos lacunares tienden a ocurrir en paciente son hipertensión

crónica, pueden ser clínicamente silentes o manifestarse como una

hemiparesia pura con déficit sensitivo aislado. Su pronóstico de

recuperación es mejor que en aquellos de un territorio arterial extenso.

El riesgo de transformación hemorrágica en estos pacientes es

extremadamente bajo, por lo que su manejo es en base a antiagregantes

plaquetarios o un manejo conservador más que la utilización de terapia

trombolítica para un infarto lacunar no complicado. Dado la presentación

clínica inicial es poco concluyente, todos los pacientes que presenten




síntomas isquémico agudos deben ser sometidos a algún método de

neuroimagen vascular para asegurar la integridad de los vasos

cerebrales (angiografías, tomografía computarizada, resonancia

magnética).(49,50)

La oclusión de las grandes arterias que afecta ya sea a las ramas

anteriores (arteria carótida interna y sus ramas) o a la circulación

posterior (sistema vértebro basilar y sus ramas). Estos infartos conllevan

un riesgo de edema y de trasformación hemorrágica. La oclusión de la

arteria cerebral media se caracteriza por la debilidad de la hemicara y

extremidades superiores e inferiores contralaterales, pudiendo estar

asociado a afasia. La oclusión de la arteria cerebral anterior causa

debilidad y pérdida sensorial cortical en la pierna contralateral y a veces

una leve debilidad en el brazo a predominio proximal.

Los infartos de la circulación posterior afectan al tronco cerebral,

cerebelo, tálamo y lóbulos occipitales, por lo que suele producir

trastornos sensitivos bilaterales, déficit de nervios craneales, ataxia,

náusea , vómitos o coma. El síndrome completo se produce tras la

oclusión del tronco de la arteria basilar, mientras que la obstrucción de

sus ramas, producen síndromes incompletos. El edema y el efecto de

masa de un síndrome cerebeloso pude amenazar la vida, debido al




espacio tan reducido de la fosa posterior por lo que puede producirse

una herniación transtentorial superior o inferior.

Las causas más importantes de infarto cerebral constituyen los

trastornos cardiacos (fibrilación auricular), tromboembolismos arteriales,

arteriosclerosis, endocarditis, disección arterial, vasculitis o estados de

hipercoagulabilidad adquiridas o hereditarias.

La evaluación diagnóstica se inicia con un completo y detallado examen

neurológico, seguido de una tomografía axial de cerebro (sin

contraste) lo que nos permitirá excluir una hemorragia cerebral, o una

resonancia magnética cerebral cuando se sospecha de lesiones

tumorales cerebrales.

Además, se complementan estudios de Doppler carotídeo (ateromas de

carótida), ecocardiografía (coágulos embolizantes de aurícula) y otros

estudios sanguíneos para descartar otras causas.

El tratamiento más importante actualmente esta orientado a la terapia

trombolítica (activador del plasminógeno tisular recombinate) cuando se

han excluido las contraindicaciones y cuando se esta entre las tres

primeras horas(1,41,50)

El stroke hemorrágico tiene dos variantes que son la hemorragia

intracerebral y la hemorragia subaracnoidea.




La hemorragia intracerebral tiene localización más frecuente en los

ganglios basales, el tálamo, sustancia blanca cerebral, protuberancia,

superficie cortical lobar y cerebelo. La hipertensión de larga duración es

la causa más común (75%), aunque otras etiologías consisten en

aneurismas, traumatismos, malformaciones vasculares, angiopatía

amiloide, coagulopatías, neoplasias y vasculitis. La hemorragia

intracerebral, como un proceso primario debería ser diferenciada de la

trasformación hemorrágica de un infarto isquémico, en el cual la lesión

es pálida y tiene hemorragias petequiales. Clínicamente debuta con

cefalea, nauseas, vómitos y signos neurológicos focales y usualmente se

asocia a hipertensión sistólica. La sintomatología varía en función a su

localización que puede ser supratentorial o infratentorial. (50)

El estudio diagnóstico más importante en el contexto de la emergencia

es la Tomografía Axial Computarizada que nos permite localizar la

ubicación del sangrado ,calcular el volumen del sangrado, el, efecto de

masa del hematoma e invasión intraventricular y eventualmente signos

de hidrocefalia .Estudios complementarios como Resonancia Magnética

Nuclear y Angiografía Cerebral se realizaran en hemorragias de

localización lobar o en pacientes jóvenes y en quienes se sospeche de

una malformación vascular o tumor sangrante .Debe realizarse además

un estudio toxicologico(drogas ilícitas especialmente en jóvenes) y perfil

completo de coagulación .




El tratamiento de emergencia consiste fundamentalmente en medidas

médicas de sostén (apoyo ventilatorio, control de la hipertensión arterial,

corrección de las coagulopatías, anticonvulsivantes ,etc.) no obstante la

valoración neuroquirúrgica debe solicitarse precozmente . Los pacientes

que evidencian deterioro neurológico progresivo, tienen una Escala de

Glasgow entre 6 y 10,menores de 50 años ,volumen del hematoma entre

10-30 cc con efecto de masa ,localización en hemisferio no dominante

y coagulación normal son candidatos ideales para para una intervención

quirúrgica. El pronóstico es muy variable, el nivel de conciencia el quizá

el dato mas confiable para predecirlo .Los pacientes en coma desde el

inicio y portadores de hematomas >60cc son los que tienen mayor

mortalidad (hasta un 90%),los pacientes que se mantienen despiertos

tienen mejor pronostico no obstante el promedio general de mortalidad

esta entre 50-60%.(51,52)

La Hemorragia Subaracnoidea(HSA) se define como la presencia de

sangre en el espacio subaracnoideo .Es causada en un 70-90% por los

Aneurismas Cerebrales y secundariamente por las Malformaciones

Arteriovenosas y otras causas menos frecuentes como tumoraciones

sangrantes,abuso de drogas(especialmente cocaína ),trastornos de la

coagulación ,vasculitis,etc.Los principales factores de riesgo para HSA

son la presencia de aneurisma no roto>5mm,hipertension arterial y

tabaquismo.(41,50,54)




El HSA es de inicio brusco, con cefalea severa con o sin náuseas,

vómitos, pérdida de conciencia déficits de nervios craneales, rigidez de

nuca, convulsiones o coma. Suele ser frecuente que el paciente la

califique como muy intensa o la peor de los dolores de cabeza que ha

tenido. De los estudios diagnósticos el más importante en la evaluación

inicial es la Tomografía Axial Computarizada sin contraste que muestra

hiperdensidad en el espacio subaracnoideo en el 92-95% de

casos.Cuando la TAC es negativa pero se mantiene una alta sospecha

de HSA se realiza una Punción Lumbar con la que se visualiza hematíes

y xantocromía.Confirmado el diagnostico de HSA se realiza la Angiografía

Cerebral por cateterismo de los cuatro vasos(Gold Standard) con miras

planear el tratamiento definitivo del aneurisma responsable (mediante

clampaje quirúrgico o terapéutica endovascular).

Las medidas terapéuticas están dirigidas a evitar las dos principales

complicaciones:el resangrado y el vasoespasmo .El primer día el

riesgo de resangrado es de 4% con una mortalidad del 70% y 1,5%

acumulativo por día durante las primeras cuatro semanas.El

vasoespasmo suele relacionarse con el volumen de sangre volcada a las

cisternas se inicia entre el 3-5 día y la mayor parte de casos se detectan

del 5 a 14 día y el 50% de estos evolucionan al infarto cerebral con

déficit focal permanente.Las indicaciones son el reposo absoluto,la

sedoanalgesia,monitoreo y control estricto de la presión arterial,prevenir




las convulsiones, administración de nimodipino que mejora el pronostico

de los síntomas isquemicos asociado a vasoespasmo(del 33% al

22%),evitar el estreñimiento, proteger la mucosa gástrica y profilaxia

mecánica de la tromboflebitis.(50,54)

En el enfoque de los factores de riesgo para stroke en los estudios

clínicos epidemiológicos revisados, encontramos a la hipertensión arterial

(el más importante para ambos tipos de stroke), tabaquismo, dislipidemia,

el uso de anticonceptivos orales combinado con los cigarrillos aumenta en

gran medida el riesgo de stroke. Los antecedentes de ataques isquémicos

transitorios (su sigla en inglés es TIA) - una persona que haya tenido uno

o más TIA tiene casi 10 probabilidades más de tener un stroke que alguno

de su misma edad y sexo que no los haya tenido.

El consumo de alcohol es alto en el mundo, existiendo una fuerte

asociación de consumo de alcohol y stroke, observado en estudios

epidemiológicos (23-27) como potencial factor de stroke. El consumo

excesivo de alcohol es un factor de riesgo importante para desarrollar el

stroke de diversos tipos (28 -33).

La edad - por cada decenio de vida después de los 55 años, las

posibilidades de tener un stroke se duplican.

El sexo - los hombres tienen aproximadamente un 19 por ciento más de

posibilidades que las mujeres de tener una embolia cerebral.




La raza - los afroamericanos tienen mucho mayor riesgo de muerte e

incapacidad debida a una embolia cerebral que los caucásicos (de raza

blanca), en parte porque en la población afroamericana hay una

incidencia mucho mayor de presión alta de la sangre.

La diabetes mellitus, mayor aún si está asociada a hipertensión arterial.

Los antecedentes de stroke previo.

La herencia genética - las posibilidades de una embolia cerebral son

mayores en las personas con antecedentes familiares de ataque

cerebral.

Muchos estudios de factores de riesgo para el stroke no han

considerado causas anatomopatológicas y no han diferenciado entre los

diversos tipos de stroke (la hemorragia subaracnoidea, las hemorragias

intraparenquimales y el infarto cerebral). (4-6) Pocos estudios han

comparado el predominio de factores de riesgo entre los diferentes

subtipos de stroke y han informado las importantes diferencias en la

frecuencia de factores de riesgo establecidos. (8 -13).

La frecuencia y la mortalidad del stroke han disminuido durante los

últimos 30 años en los Estados Unidos y en muchos otros países

industrializados. Esta disminución es debida en parte al conocimiento y




tratamiento de los factores sus factores de riesgo; no obstante, el stroke

afecta anualmente a más de 500,000 americanos (muriendo

aproximadamente 90000 mujeres y 60000 hombres por año), El stroke

es la tercera causa de mortalidad en los Estados Unidos siendo la mayor

causa de discapacidad y motivo principal de institucionalización para

cuidados a largo plazo (41).

Se calcula que para una población de medio millón de habitantes

alrededor de 1.200 personas necesitarán atención médica cada año por

un stroke como primer evento (900 pacientes) o por una recurrencia (300

pacientes). El 20% de los pacientes morirán dentro del primer mes y

cada año cerca del 55% (660) fallecerán o quedarán con graves

secuelas (17).

La tasa de mortalidad en el stroke hemorrágico reportados es de 29 al

40%, y el stroke isquémico entre 13 - 17 %. La mortalidad es

predominante entre los casos de stroke hemorrágico y se da más

precozmente; asociándose a mayor gravedad al ingreso y necesidad de

intubación y ventilación mecánica, volumen de sangrado y efecto de

masa en la TAC cerebral. (7, 43)

Los indicadores predictivos o pronósticos de mortalidad tiene un rol

importante en el manejo clínico que nos permite identificar los pacientes

con pobre pronóstico de vida y en quienes es improbable que se




beneficien de los esfuerzos terapéuticos y de los recursos utilizados.

Idealmente estos indicadores deben ser simples, fácilmente

reproducibles y precisos.

La Escala de Coma de Glasgow fue originalmente desarrollada por

Teasdale y Jennett para ayudar a médicos para describir los niveles de

conciencia (15,16).Actualmente se constituye como una de las escalas

más confiables para evaluar de forma estandarizada a los pacientes con

deterioro neurológico de diversa índole y gravedad tanto para el personal

médico como paramédico ya sea en el ámbito hospitalario como en el

prehospitalario.La puntuación del nivel de conciencia del paciente

obtenida a través de esta escala nos permite planear de forma inmediata

el el curso de acciones que debe tomarse en el foco de atención o en el

hospital .

Esta escala puede reevaluarse a intervalos que lo que el examinador

crea conveniente para mantener un estrecho monitoreo del deterioro o

mejoría neurológica del paciente. De esta manera la Escala de Coma de

Glasgow ha sido ampliamente usada tanto en el campo clínico

asistencial como el la investigación clínica.

Múltiples estudios han enfatizado la importancia de la Escala de Coma

de Glasgow como predictor de mortalidad en diferentes condiciones de

coma no traumático (Intoxicación, sepsis, alteraciones metabólicas,




stroke, etc.) (16). Sin embargo, son pocos los estudios que evalúan a la

Escala de Coma de Glasgow como predictor independiente de

mortalidad en stroke hemorrágico en el área de emergencia.

La Escala del Coma de Glasgow es una medida práctica para describir

el nivel de conciencia y monitorizar los cambios que en esta se

produzcan basados en la apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta

motora. La ECG la puntuación va del 3 al 15.El puntaje general es la

suma de los tres parámetros de evaluación: Respuesta de Apertura

Ocular, Respuesta Motora y Respuesta Verbal .El máximo score es

de 15 puntos y el mínimo de 3.

En el contexto del Traumatismo Encéfalo Craneano puntuaciones de

13-15 representan injuria leve ,de 9-12 injuria moderada y puntajes de 8

o menos representan una severa injuria y se le define como estado de

coma.

La Escala de Coma de Glasgow es usada también para estandarizar la

descripción de la evolución los pacientes con deterioro de conciencia. Si

el paciente sube 4 puntos en su E.C.G dentro de las primeras 24 horas

se considera como una rápida mejoría ,si sube 4 puntos en las primeras

72 horas se dice que la mejoria es moderada y si esto se logra en la

primera semana se considera una mejoría lenta ( 15,16,55)




La Escala de Coma de Glasgow y el reflejo de prensión han demostrado

ser excelentes predictores de supervivencia con stroke (18)

En estudios sobre la Escala de Coma de Glasgow como predictor de

mortalidad que se han realizado en Unidades de Terapia Intensiva sobre

pacientes con coma no traumático de diversas causas (no

exclusivamente stroke), ha sido demostrada su utilidad como predictor

de mortalidad, incluso tan efectivas como otras escalas complejas

(Score APACHE II, Score APACHE III) (16, 18).

Tabla 01. Escala de Coma de Glasgow

Apertura de ojos (1 - 4) Espontáneo 4 A la orden 3 Dolor 2 No responde 1 Respuesta verbal (1 - 5) Conversación normal 5 Confuso 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No responde 1 Respuesta motora (1 - 6) Obedece órdenes 6 Localiza 5 Retira al dolor 4 Respuesta flexora al dolor 3 Respuesta extensora al dolor 2 No responde 1

Los estudios encontrados con relación a la mortalidad en pacientes con

stroke son realizados principalmente utilizando el Score APACHE.




Encontrando hasta un 90% de sensibilidad y 73% de especificidad en

predecir la mortalidad a corto plazo (19,20).

En pacientes con stroke, otros autores reportan la utilidad de la Escala

de Coma de Glasgow como predictor de mortalidad e incluso es

comparada con el Score APACHE, obteniendo similares resultados

(19,20, 21, 36).

El presente trabajo estudia la relación de la Escala de Coma de

Glasgow en pacientes con stroke hemorrágico registrada al ingreso a

una Unidad de ShockTrauma con la Mortalidad registrada a las 24 y

72 horas con el objetivo de disponer de un indicador o predictor de

mortalidad precoz que nos permita valorar el pronostico de los

pacientes graves con Stroke Hemorrágico en el Servicio de Emergencia.




2. Material y método.

Los pacientes que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital

Nacional Dos de Mayo, en el periodo comprendido del 01 de Enero del

2001 al 31 de Diciembre del 2002. Se evalua la Escala de Coma de

Glasgow al ingreso y su relación con Mortalidad en pacientes con

diagnóstico de stroke hemorrágico atendidos en la Unidad de Shock-

Trauma.

Para efecto del estudio, se registra el puntaje de la Escala de Coma de

Glasgow al ingreso en los pacientes con diagnóstico de stroke

hemorrágico .Se compara los que fallecieron con los sobrevivientes

durante su permanencia en el Departamento de Emergencia(Unidad de

ShockTrauma, Sala de Observación,UCI) a las 24 y 72 horas de su

ingreso.

Tipo de estudio. Epidemiología clínica.

Diseño de investigación. Estudio de tipo cohorte, retrospectivo y

analítico.

Muestra de estudio.

-Pacientes con diagnóstico de stroke hemorrágico, atendidos la Unidad

de Shock-Trauma del Hospital Nacional Dos de Mayo. En el período




comprendido del 01 de Enero del 2001 al 31 de Diciembre del 2002, se

registraron 114 de pacientes diagnosticados con stroke hemorrágico.

Criterios de inclusión.

Paciente mayor de 15 años.

Paciente con stroke hemorrágico reciente, diagnosticado por tomografía

cerebral.

Paciente que ingresan la Unidad de Shock-Trauma del Hospital Nacional

Dos de Mayo.

Criterios de exclusión.

Pacientes con diagnóstico de stroke previo en los últimos 6 meses.

Variable Independiente.

Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow

Variable Dependiente.

Mortalidad

Interviniente.

Edad.

Sexo.




Hipertensión arterial.

Antecedente de alcoholismo.

Hemoglobina.

Diagnóstico previo de stroke (en más de 6 meses)

Técnica y método de trabajo.

Se recolectó la información de las historias clínicas de los pacientes con

diagnóstico de stroke hemorrágico, obtenida del libro de registros de la

Unidad de Shock-Trauma del Hospital Nacional Dos de Mayo.

Posteriormente, se solicitaron las historias clínicas al Departamento de

Estadística del Hospital Nacional Dos de Mayo.

Empleamos para la recolección de la información la ficha de recolección

de datos (anexo 2).

Procesamiento y análisis de datos.

Se procedió al llenado de la base de datos electrónica, empleando el

software estadístico SPSS v. 9.0 for Windows. Para el estudio univariado

de las variables independientes, pacientes con diagnóstico de stroke

hemorrágico y puntaje hallado en la Escala de Coma de Glasgow,

empleamos la prueba chi cuadrado; las otras variables (hipertensión,

edad, sexo, hemoglobina, antecedente de alcoholismo, antecedente de




tabaquismo, antecedente previo de stroke) con relación a la mortalidad

(pruebas no paramétricas). Además de hallar los promedios, desviación

estándar con un IC al 95% y el respectivo cálculo de significancia (p).

Además, empleamos el cálculo de Odds Ratio, con su respectivo

intervalo de confianza (95% de confiabilidad) y el cálculo de su

significancia (valor de p). Para el análisis multivariado, para el estudio de

las covariables (intervinentes), empleamos la prueba de regresión

logística. Hallamos el riesgo absoluto (del total de casos), reducción del

riesgo absoluto y el correspondiente NNH (Number Needed to Harm,

Número Necesario para Daño), con sus respectivos intervalos de

confianza al 95%, para ambos grupos. El procesamiento de la

información fue hecha en la base electrónica, empleando el software

estadístico SPSS v. 9.0 for Windows.




3. Resultados.

Del total de pacientes estudiados (114) en relación al sexo se observa

que 78 pacientes(68.4%) son masculinos y 36 pacientes (31.6%) son

femeninos.En el grupo de sobrevivientes, 46 pacientes fueron varones

lo que representa 63.9% y 26 pacientes mujeres (36.1%) y en el grupo

de fallecidos 32 pacientes fueron varones que representan el 76.2% y 10

pacientes mujeres(23.8%). Se observa predominio del sexo masculino

en ambos grupos (fallecidos y sobrevivientes) (Tabla 02)

Tabla No. 02

Género de los pacientes estudiados.

Sexo Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)

Fallecidos (n = 42, 36.8%)

Total

Masculino n (%) 46 (63.9 %) 32 (76.2%) 78 (68.4%) Femenino n (%) 26 (36.1 %) 10 (23.8%) 36 (31.6%)

El promedio de edad fue de 56.1 años (1 DS = + 14.4) en los

sobrevivientes y 55.7 años (1 DS = + 22.2) en los fallecidos. (Tabla No.

03)

Tabla No. 03 Edad de los pacientes estudiados.

Características Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)


Edad 15 - 34 años n (%) 6 (8.3) 8 (19.1) 35 - 64 años n (%) 38 (52.8) 20 (47.6) > 64 años n (%) 28 (38.9) 14 (33.3) Promedio, años (DS) 56.1 (14.4) 55.7 (22.2) Intervalo, años 21 - 85 18 - 99




El tiempo de permanencia observado en la Unidad de Shock Trauma es

de 0 a 10 horas en 48 casos de los pacientes sobrevivientes (66.7%) y

en 30casos de los fallecidos(71.4%) . El promedio de permanencia en la

Unidad de Shock Trauma fue de 9.1 horas (DS = + 5.2, intervalo = 3 -

24 horas) el los sobrevivientes y 9.5 horas(DS = + 6.4, intervalo = 2 - 23

horas) en los fallecidos. (Tabla No. 04).

Tabla No. 04

Tiempo de permanencia en Shock Trauma de los pacientes

estudiados.

T. permanencia ShT Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)


0 - 10 horas n (%) 48 (66.7) 30 (71.4) > 10 horas n (%) 24 (33.3) 12 (28.6) Promedio, horas (DS) 9.1 (5.2) 9.5 (6.4) Intervalo, horas 3 - 24 2 - 23

La mayoría de pacientes que ingresaron a la Emergencia, procedieron

directamente desde su domicilio, 93% del total de casos. (Tabla No. 05)

Tabla No. 05

Forma de Ingreso de los pacientes estudiados.

Forma de ingreso Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)


Domicilio n (%) 68 (94.4) 38 (90.5) Transferencia n (%) 4 (5.6) 4 (9.5)




El promedio de la Escala de Coma de Glasgow fue de 7.6 puntos (DS =

+ 3.1, Intervalo de 3 a 15) en los sobrevivientes y 5.3 puntos (DS = +

2.1, Intervalo de 3 a 10) en el grupo de los fallecidos. (Tabla No 06.)

Tabla N° 6

Escala de Coma de Glasgow de los pacientes estudiados.

E. de Coma de Glasgow Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)


x puntos (DS) 7.6 (3.1) 5.3 (2.1) Intervalos 3 – 5 18 (25) 24 (57.1) 6 – 8 32 (44.5) 14 (33.3) 9 – 11 14 (19.4) 4 (9.6) 12 - 15 8 (11.1) 0 (0)

Total n (%) 114 (100%)

Los valores de presión arterial se encontraron dentro de lo normal (de

acuerdo Joint National Comité, 7th Report, 2003) en 6 pacientes (8.3%)

del grupo de los sobrevivientes y 6 (14.3%) en el grupo de los fallecidos.

Los valores definidos como hipertensión arterial se encontró en 60 casos

(83.4%)del grupo de sobrevivientes y 24 casos (57.2%) en los fallecidos.

En relación al análisis multivariado, empleando regresión logística,

donde la Mortalidad se asocia con el Intervalo de la Escala de Coma de

Glasgow (3 - 5 puntos), encontramos una misma asociación de

significancia con una p = 0.012 .(Tabla No. 07)




Tabla No. 07

Valores de presión arterial de los pacientes estudiados.

Niveles de PA (JNC VII)

Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)


Total

Normal n (%) 6 (8.3) 6 (14.3) 12 (10.5%) Prehipertensión n (%) 6 (8.3) 12 (28.6) 18 (15.8%) HTA estadío 1 n (%) 30 (41.7) 6 (14.3) 36 (31.6%) HTA estadío 2 n (%) 30 (41.7) 18 (42.9) 48 (42.1%)

*Total de pacientes con hipertensión arterial : 84 (73.8%).

No se hallaron antecedentes de alcoholismo en 58 pacientes (80.6%)

del grupo de sobrevivientes y en 12 pacientes (76.2%) en el grupo de

fallecidos.(Tabla No. 08). Así mismo, se encontró que se reportan

antecedentes de stroke (en los últimos 6 meses) en 8 pacientes (11.1%)

del grupo de sobrevivientes y 8 pacientes (19%) del grupo de

fallecidos.(Tabla No08)

Tabla No. 08

Antecedentes de alcoholismo y stroke de los pacientes estudiados.



Total (n=

114,100%) Antecedente alcoholismo

Si n (%) 14 (19.4) 10 (23.8) 24 (21%) No n (%) 58 (80.6) 32 (76.2) 90 (79%) Antecedente de stroke Si n (%) 8 (11.1) 8 (19) 16 (14%) No n (%) 64 (88.9) 34 (81) 98 (86%)




Para un valor de hemoglobina < de 13 mg%, se observa una incidencia

de 20 casos (47.6%) para el grupo de fallecidos y 14 casos (19.4%)

para el grupo de sobrevivientes. (Tabla No. 09)

Tabla No. 09

Niveles de hemoglobina de los pacientes estudiados.



Hemoglobina (mg%) < 13 14 (19.4) 20 (47.6) 13 - 15.1 58 (80.7) 22 (52.4) Hemoglobina Promedio, mg% (DS) 13.7 (0.8) 12.8 (1.4) Intervalo 11.0 - 15.1 8.5 - 14.4

En la distribución de los pacientes observados hasta las 24 horas, se

halla que de sobrevivientes: 20 pacientes (27.8%) fueron a UCI,24

pacientes (33.3%) a Sala de Observación y 24 pacientes (33.3%)

ingresó a SOP (Sala de Operaciones).En el grupo de fallecidos:2

pacientes (4.8%) su deceso ocurrió en UCI,12 pacientes (28.6%) en

SOP y en 28 pacientes (66.7%) ocurrió en la Unidad de ShockTrauma.

Tabla N° 10

Distribución de los pacientes estudiados.

Distribución Sobrevivientes (n = 72, 63.2%)


UCI n (%) 20 (27.8) 2 (4.8) Observación n (%) 24 (33.3) 12 (28.6) SOP n (%) 24 (33.3) 0 (0) Transferencia n (%) 4 (5.6) 0 (0) No derivado n (%) 0 (0) 28 (66.7)

Total n (%) 114 (100%)




Al clasificar los puntajes registrados al ingreso en el Intervalo de 3 a 5

puntos de la Escala de Coma de Glasgow(con una mortalidad observada

hasta las 24 horas) encontramos 24 casos (57.1%) en el grupo de

fallecidos y 18 casos (25.0%) que corresponden al grupo de

sobrevivientes; con un Odds Ratio(OR) = 4.00 (1.65 - 9.80, IC 95%), un

Riesgo Relativo (RR) = 2.29 (1.42 - 3.69, Intervalo de Confianza 95%) y

un Chi-cuadrado = 11.78 (p = 0.0005993). (Tabla No. 11)

Tabla No. 11 Mortalidad en primeras 24 horas *

Mortalidad Si No

3 - 5 24 18 Escala de Coma de Glasgow 6 - 15 18 54

* Mortalidad ocurrida dentro de las 24 horas en el Servicio de Emergencia (Shock Trauma, Observación, UCI) .Fallecidos:42.Sobreviviente:72.

En el mismo intervalo (3 a 5 puntos de la Escala de Coma de

Glasgow)se clasificó los puntajes de ingreso de pacientes en quienes la

mortalidad se observó hasta un periodo de 72 horas de su permanencia

en el Servicio de Emergencia (Unidad Shock Trauma, Observación y

UCI) y se encuentra que 38 casos(54.3%) corresponde al grupo de

fallecidos y 4 casos (9.1%) al grupo de sobrevivientes; hallamos un

Odds Ratio(OR) = 11.8 (3.54 - 43.9, IC 95%), un Riesgo Relativo (RR) =

2.04 (1.54 - 2.68, IC 95%) y un Chi-cuadrado = 23.7 (P = 0.0000011).

Como lo mostrado en la siguiente tabla. (Tabla No. 12)




Tabla No. 12 Mortalidad a las 72 horas*

Mortalidad Si No

3 - 5 38 4 Escala de Coma de Glasgow 6 - 15 32 40

* Mortalidad ocurrida dentro de las 72 horas en el Servicio de Emergencia (Shock Trauma, Observación, UCI).Fallecidos:70 .Sobrevivientes:44.

Para un intervalo de 3 - 5 puntos en la Escala de Coma de Glasgow,

encontramos el Número Necesario para hallar Daño (NNH, number

needed to harm) de 3.1 para la mortalidad observada hasta las 24 y 2.2

para la mortalidad observada hasta las 72 horas. Tal como observamos

en la siguiente tabla (Tabla No. 13)

Tabla No. 13 Determinación del NNH

ECG: 3 - 5 R1 (muertos) R2 (vivos) RRA= (R1 - R2) NNH = (1/RRA)

Dentro 24 horas 57.1% 25% 32.1% 3.1 Dentro 72 horas 54.3% 9.1% 45.2% 2.2

ECG 3 - 5: Escala de Coma de Glasgow, de 3 a 5 puntos. R1, R2: Riesgo en cada grupo, fallecidos y vivos. (%) RRA: Reducción del Riesgo Absoluto. NNH: Number Needed to Harm (Número Necesario para Encontrar Daño).




4. Discusión.

Con relación al sexo, nosotros encontramos un marcado predominio del

sexo masculino (68.4%), en el total de los casos, información similar

fueron reportados por otros autores (3, 34, 35, 43).Este resultado

probablemente sea reflejo del predominio de pacientes varones que son

atendidos en el Servicio de Emergencia del hospital donde se realizó el

estudio (56) y de que dentro de la población existe la idea de que este

hospital de referencia para varones .

Respecto a la edad, observamos mayor incidencia del stroke

hemorrágico en el grupo etáreo de 35 a 64 años, 38 casos (52.8%) en

los grupos de sobrevivientes y 20 casos (47.6%) en los fallecidos,

estos resultados que difieren de lo encontrado por Acosta y col. (3),

quienes reportan una prevalencia mayor 69% en stroke hemorrágico en

mayores de 60 años. Esto hecho nos muestra ,que en este hospital el

stroke hemorrágico impacta en la población económicamente activa ,por

lo que sería conveniente similares estudios para verificar estos

resultados en otros hospitales del país .

La hipertensión arterial estuvo asociada a 84 casos que constituyen

73.7% del total de pacientes, manteniéndose el porcentaje alto en

ambos grupos estudiados (fallecidos y sobrevivientes por stroke

hemorrágico). Nuestro hallazgos concuerdan con múltiples trabajos que




reportan a la hipertensión como el factor de riesgo más importante para

la presentación de stroke hemorrágico (3, 34, 35, 44,46).La alta

incidencia de hipertensión arterial en la población y el deficiente control

medico seria una de las causas que predispone al stroke

hemorrágico.Es necesario trabajar arduamente en la concientización de

la importancia de recibir un tratamiento y control regular a toda la

población.

Observamos una incidencia de antecedente de alcoholismo del 21%,

Zodpey(26) reporta mayor incidencia de stroke hemorrágico en

pacientes alcohólicos, lo que difiere con nuestros resultados .Respecto a

los antecentes de stroke en los 6 meses previos se encontró en el

14% de los casos,lo que difiere con Braga reporta una 30% (44).

La mortalidad fue de 42 pacientes (36.8%) a las 24 horas que se

incrementa a 70 pacientes (61.4%) a las 72 horas. Este último hallazgo,

es discordante a lo reportado por Braga (44), quien reporta 34.9 % de

mortalidad en stroke hemorrágico, probablemente debido a que los

pacientes que ellos observan no están tan graves como los nuestros

(tienen mayor compromiso del estado de conciencia, por lo que son

admitidos directamente a la Unidad de Shock Trauma). Razzaq (47)

menciona una mortalidad del 64%, en stroke hemorrágico en las

primeras 72 horas de estancia hospitalaria, similar a nuestros hallazgos.




Es así, como el propio stroke es la principal causa de muerte y explica

más del 70% de fallecimientos en los primeros días. (47)

Los pacientes en quienes su puntaje de ingreso se ubica en el intervalo

de 3 a 5 puntos de la Escala de Coma de Glasgow, en las primeras 24

horas, tienen cuatro veces la probabilidad de morir, comparado a

aquellos que tienen un puntaje > 6 puntos (Odds Ratio = 4.0; Intervalo

de confianza 95%, 1.65 - 9.80; p = 0.0005993) (Tabla No 11). El mismo

intervalo en la Escala de Coma de Glasgow ( 3 - 5 puntos), en pacientes

estudiados y seguidos hasta un periodo de 72 horas, tienen 11 veces

más la probabilidad de morir comparado a aquellos que tienen un

puntaje > 6 puntos (Odds Ratio = 11.8; Intervalo de Confianza 95%,

3.54 - 43.9; p = 0.0000011) (Tabla No. 12). Diferentes estudios reportan

que puntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow menores o iguales

de 7 al ingreso, se asocian a una mortalidad temprana. (34, 35, 43, 49),

no obstante, difieren mucho respecto a nuestro estudio por tener

diferentes periodos de observación (seguimientos a 7, 30 días) y al

estado de gravedad de los pacientes escogidos (incluyen pacientes con

stroke de todos los grados de severidad), siendo nuestra población de

estudio, pacientes con stroke hemorrágico con mayor gravedad (con

marcado compromiso de conciencia,motivo por el cual ingresan a la

Unidad de ShockTrauma)




De acuerdo a los hallazgos obtenidos, (OR, NNH, p < 0.0000011),

presentar un puntaje de 3 - 5 en la Escala de Coma de Glasgow al

ingreso de la Unidad de Shock Trauma, lo encontramos como un factor

predictivo importante de mortalidad precoz en pacientes con stroke

hemorrágico dentro de las primeras 72 horas.




5. Conclusiones.

1.- La Escala de Coma de Glasgow es un indicador importante de

mortalidad precoz en pacientes con stroke hemorrágico.

2.- Los pacientes con stroke hemorrágico con puntaje de 3 - 5 puntos en

la Escala de Coma de Glasgow, presentan 4 y 11 veces riesgo de morir,

a las 24 y 72 horas respectivamente, en comparación a los que

presentan > 6 puntos de esta escala.

3.- La hipertensión arterial es la entidad clínica asociada a la mayoría de

pacientes con stroke hemorrágico.




6. Recomendaciones.

1.-La Utilización de la Escala de Coma de Glasgow constituye una medida

practica, rápida y estandarizada como indicador de mortalidad precoz en

la evaluación inicial de pacientes graves con Stroke hemorrágico .

2.-Promover programas preventivo-promocionales de salud para

concientizar a la población a realizarse controles medicos para descartar

hipertensión arterial, entidad clínica a la mayoría de casos de stroke

hemorrágico.




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A. Anexo 1. Definición de términos.

Escala de Coma de Glasgow

Escala que mide el estado de conciencia de un paciente. Valora la

Apertura espontánea de los ojos (de 1 a 4 puntos), la respuesta verbal (de

1 a 5 puntos) y la respuesta motora (de 1 a 6 puntos). Tiene un máximo

de 15 puntos y un mínimo de 3 puntos, esto para un paciente en estado

conciencia normal y un estado de coma respectivamente, tal como se

especifica en la Tabla No. 01 (41).

Mortalidad

Condición fisiológica del cese de las funciones de un individuo.

Considerando criterios establecidos en niveles clínicos, físicos, en el cese

de las funciones vitales, electrocardiográficos, electroencefalográficos,

además de otras pruebas de determinación de condición de muerte.

Considerado principal factor de estudios en diseños epidemiológicos, por

la trascendencia de los determinantes de salud (39).

Stroke (Disturbio cerebrovascular. apoplejía,)

Una consecuencia de afección neurológica usualmente relacionado con la

deprivación del suministro sanguíneo cerebral; generalmente agudo, por

trombosis, hemorragia o embolismo. (39). El stroke no es una enfermedad

pero involucra varias enfermedades que son el resultado de la oclusión de

arterias que privan el suministro de sangre a una parte del cerebro o se

predisponga a sangrar en el cerebro. (40).




B. Anexo 2. Ficha de recolección de datos.

Ficha No: ............. Fecha: ...................

HCl: .....................

HOSPITAL NACIONAL “DOS DE MAYO”

Unidad de Shock-Trauma Pacientes con Stroke Hemorrágico

Apellidos, nombres:........................................................................................

Domicilio: ...........................................................................

Género: 1. Varón ( ) 2. Mujer ( ) Edad: ........

Fecha/hora de ingreso: .............../.........Fecha/Hora de alta: ............./.............

Tiempo de permanencia: ............./............. (Días/horas)

Forma de ingreso: 1. Domicilio ( ) 2. Cext ( ) 3. Transferencia ( ... )

HTA: ................... mmHg

1. Normal ( ) 2. Prehipertensión ( ) 3. Estadío 1 ( ) 4. Estadío 2 ( )

Hb: ............. mg/dL

Antecedente de alcoholismo 1. Si ( ... ) 2. No ( ... )

Antecedente previo de Stroke (> 6 meses): 1. Si ( ) 2. No ( )

Escala de Coma de Glasgow: .................

Fallecido: 1. No ( ) 2. Si ( )

Responsable: ..................................................................................................

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS€¦ · RESUMEN En este estudio Retrospectivo y de cohorte se evalúa 114 pacientes con diagnóstico de stroke hemorrágico atendidos en la