Caso clinico acv hemorrágico

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Caso clnico

Caso clnicoSols Estrada Javier 210714605 MCPA

Ficha clnica Victor Resendiz Garcia, 60 aos de edad, religin catlica originario y residente de Guadalajara, Jalisco. Estado civil en unin libre, ocupacin mecnico (anteriormente chofer) y escolaridad terminada hasta secundaria

Motivos de consulta CefaleaHemiplejia del lado izquierdo Disartria

Principio de evolucin del padecimiento actualEl paciente refiere que en el mes de julio empez con una cefalea moderada (5/10) acompaada de mareos y nauseas por lo que se automedic con paracetamol no cediendo y permaneciendo dicho dolor hasta el momento. Dicho dolor le imposibilit realizar sus actividades cotidianas (trabajar de mecnico). En este transcurso el paciente refiere haber tenido dificultad par caminar, disnea de pequeos esfuerzos acompaada de un ligero dolor en la zona del precordio y dificultad para hablar. Finalmente el 24 de Agosto del 2015 present hemiplejia del lado izquierdo, una cefalea intensa (9/10) por lo que acude a servicio de urgencias del hospital.

AHFHermana Diabtica e hipertensa , actualmente viva, todo lo dems, cncer, hipertensin, cardiopatas, nefropatas fueron negadasAntecedentes No Patologicos Refiere ser exfumador, consuma 3-4 cigarros diarios dejado hace 20 aosAlcoholismo social 4-5 cervezasCuenta con todos los servicios en su hogar, casa de ladrillo compuesta por 4 cuartos donde actualmente solo habita lRefiere haber consumido marihuana ocasionalmente Niega alergias Desconoce cartilla de vacunacinTipo de sangre 0+Alimentacin 3 veces al da de mala calidad

Antecedentes patolgicos Niega enfermedades en la infanciaHospitalizacin previa por accidente hace 18 aos, donde perdi la conciencia, y heridas no graves.Accidente automovilstico el pasado Febrero, no teniendo heridas graves ni traumatismosFractura de pie derecho hace 12 aos Sin antecedentes quirrgicos ni transfusiones.Medicamentos actuales: Metformina, conocido diabtico (no controlado) y paracetamol para cefaleas (auto medicado)

Interrogatorio por aparatos y sistemas El paciente refiere fiebre que se acompaa al momento en que se intensifica la cefalea, intolerancia al frio, dolor en extremidades inferiores al caminar, perdida de la sensibilidad, mareo, vrtigo, perdida de apetito y peso (13kg) en 6 meses y perdida de memoria.Digestivo: nauseasCardiovascular: Dolor precordial.Neurologico: mareo, vertigo, cefalea, prdida de memoria, disartriaEndocrinologico: intolerancia al frio, prdida de peso 13 kg en 6 mesesRespiratorio: disnea de pequeos esfuerzosSistema musculo-esqueltico: dolor en extremidades inferiores al caminarUrinario, hemolinftico, fueron interrogados y negados.

Exploracion fisica Peso 53 talla: 1.60 TA 130/76 FC 90 FR20 temp 37Paciente con habitus endomorfico con buen estado de hidratacin y color tegumentaria.Normocefalo, sin endo o exostosis, desviacin de la comisura labial hacia la derecha, sin adenopatas.Trax normolineo con adecuada amplexion y amplexacion, murmullo vesicular presente, sin sibilancias ni crepitos, precordio rtmico sin soplos ni ruidos agregadosAbdomen globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos peristlticos presentes en adecuada frecuencia e intensidad, sin palpacin de visceromegalias Extremidades superiores integras, en 1er ortejo de extremidad inferior izquierda se aprecia ulceracin y coloracin negra con posible necrosis, hemiplejia del lado izquierdo

Exploracin neurolgica: Consciente, cooperador, bradipsiquico, Nervios craneales: iscorico, normorreflectico, fondoscopia sin alteraciones, movimientos oculares conjugados respetados, borramiento del surco nasogeniano en el lado izquierdo, desviacin de la comisura labial hacia la derechaNormotrfico, hipertnico en lado derecho, hemipljico del lado izquierdo, hipoestesia cortical izquierda, babisnky +

Biometra Hemtica EstudioResultado26/08/15Resultado31/08/15Valor de referencia Eritrocitos4.09millon/l4.41millon/l4.4-6.13Hemoglobina11.39 g/dl12.28 g/dl12.20-18.10Hematocrito 35.75%38.25%37.7-53.7Vol. Glob. Medio87.39 fl86.7 fl80.00-97.00Hem. C. Media27.65 pg/cel28.07 pg/cel27.00-31.20Conc. HB. C.M31.07 %32.38%31.80-35.40RDW13.5 %13.5 %10.70-14.80Plaqueta333miles/l345 miles/l>142.00Plaquetocrito0.241 %0.247 %Leucocitos6.42 miles/l9.99 miles/l4.60-10.20Linfocitos%32.88 2.11%15.19 1.5210-50Monocitos %7.89 0.52%6.39 0.640-12Eosinfilos%2.63 0. 17%1.36 0. 140-7Basfilos %1.37 0.09%0.72 0.070-2.5Neutrfilos totales%55.23 3.54%76.34 7.6337-80

EstudioResultado26/08/2015Resultado31/08/2015Valor de referencia Tiempo de protrombina11.49.5-13INR1.08PT%00Testigo10.9T. Parcial tromboplastina 20.225.5-35.5Testigo30.0Fibrinogeno501 mg/dl200.00-Glucosa sangunea 206 mg/dl196 mg/dl60-125Urea34 mg/dl32 mg/dl15-39BUN16 mg/dl15 mg/dl6-20Creatinina srica 1.04 mg/dl0.93 mg/dl0.5-1.2Gama Glutamil transferasa70 IU/10-50Colesterol total178 mg/dl100-Bilirrubinas totales0.330.4-1.2Bilirrubinas directas0.060-0.4

EstudioResultado 26/08/2015Resultado31/08/2015Valor de referencia Protenas totales (PT, ALB)Protenas totales6.84 g/dl6.4-8.2Albumina 3.13 g/dl3.5-5Globulinas3.7 g/dl2-3.5Relacin A/G0.841.1-1.80TGP/ALT6 U/L10-40TGO/AST8 IU/L10-50Fosfatasa alcalina144 IU/L53-128Fosforo, suero3.5 mg/dl3.3 mg/dl2.7-4.5Calcio srico 9.1 Mg/dl9.4 Mg/dl8.4-10.20Cloro105 mmol/l108 mmol/l98-107Potasio4.04 mmol/l3.73 mmol/l3.50-5.10Sodio, suero138 mmol/l139 mmol/l135-145Magnesio1.72 mg/dl1.30-2.5Deshidrogenasa Lactica 160 U/L91-190

Tac de crneo simpleEvidencia la lesin hemorrgica cortico subcortical frontoparietal derecha de 23cc de probable origen amiloideo, generando fenmeno de masa, con disminucin de manto aracnoideo y cisternas basales, sin compresin del ventrculo lateral ipsilateral ni desviacin de estructuras de lnea media

Diagnostico Sx. Cefalalgico AgudoTopogrfico: frontoparietal derechoPresuntivo: Hemorragia Intraparenquimatosa de origen amiloide