Caso clínicoSolís Estrada Javier 210714605 MCPA

Ficha clínica

0Victor Resendiz Garcia, 60 años de edad, religión católica originario y residente de Guadalajara, Jalisco. Estado civil en unión libre, ocupación mecánico (anteriormente chofer) y escolaridad terminada hasta secundaria

Motivos de consulta

0Cefalea0Hemiplejia del lado izquierdo 0Disartria

Principio de evolución del padecimiento actual

0 El paciente refiere que en el mes de julio empezó con una cefalea moderada (5/10) acompañada de mareos y nauseas por lo que se automedicó con paracetamol no cediendo y permaneciendo dicho dolor hasta el momento. Dicho dolor le imposibilitó realizar sus actividades cotidianas (trabajar de mecánico). En este transcurso el paciente refiere haber tenido dificultad par caminar, disnea de pequeños esfuerzos acompañada de un ligero dolor en la zona del precordio y dificultad para hablar. Finalmente el 24 de Agosto del 2015 presentó hemiplejia del lado izquierdo, una cefalea intensa (9/10) por lo que acude a servicio de urgencias del hospital.

AHF0Hermana Diabética e hipertensa , actualmente viva,

todo lo demás, cáncer, hipertensión, cardiopatías, nefropatías fueron negadas

Antecedentes No Patologicos

Refiere ser exfumador, consumía 3-4 cigarros diarios dejado hace 20 añosAlcoholismo social 4-5 cervezasCuenta con todos los servicios en su hogar, casa de ladrillo compuesta por 4 cuartos donde actualmente solo habita élRefiere haber consumido marihuana ocasionalmente Niega alergias Desconoce cartilla de vacunaciónTipo de sangre 0+Alimentación 3 veces al día de mala calidad

Antecedentes patológicos

0Niega enfermedades en la infancia0Hospitalización previa por accidente hace 18 años,

donde perdió la conciencia, y heridas no graves.0Accidente automovilístico el pasado Febrero, no

teniendo heridas graves ni traumatismos0Fractura de pie derecho hace 12 años 0Sin antecedentes quirúrgicos ni transfusiones.0Medicamentos actuales: Metformina, conocido

diabético (no controlado) y paracetamol para cefaleas (auto medicado)

Interrogatorio por aparatos y sistemas

0 El paciente refiere fiebre que se acompaña al momento en que se intensifica la cefalea, intolerancia al frio, dolor en extremidades inferiores al caminar, perdida de la sensibilidad, mareo, vértigo, perdida de apetito y peso (13kg) en 6 meses y perdida de memoria.

0 Digestivo: nauseas0 Cardiovascular: Dolor precordial.0 Neurologico: mareo, vertigo, cefalea, pèrdida de memoria, disartria0 Endocrinologico: intolerancia al frio, pérdida de peso 13 kg en 6 meses0 Respiratorio: disnea de pequeños esfuerzos0 Sistema musculo-esquelético: dolor en extremidades inferiores al

caminar0 Urinario, hemolinfático, fueron interrogados y negados.

Exploracion fisica

0 Peso 53 talla: 1.60 TA 130/76 FC 90 FR20 temp 37ºPaciente con habitus endomorfico con buen estado de hidratación y color tegumentaria.Normocefalo, sin endo o exostosis, desviación de la comisura labial hacia la derecha, sin adenopatías.Tórax normolineo con adecuada amplexion y amplexacion, murmullo vesicular presente, sin sibilancias ni crepitos, precordio rítmico sin soplos ni ruidos agregadosAbdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos peristálticos presentes en adecuada frecuencia e intensidad, sin palpación de visceromegalias Extremidades superiores integras, en 1er ortejo de extremidad inferior izquierda se aprecia ulceración y coloración negra con posible necrosis, hemiplejia del lado izquierdo

0Exploración neurológica: Consciente, cooperador, bradipsiquico, Nervios craneales: isócorico, normorreflectico, fondoscopia sin alteraciones, movimientos oculares conjugados respetados, borramiento del surco nasogeniano en el lado izquierdo, desviación de la comisura labial hacia la derecha

0Normotrófico, hipertónico en lado derecho, hemipléjico del lado izquierdo, hipoestesia cortical izquierda, babisnky +

Biometría Hemática Estudio Resultado

26/08/15Resultado31/08/15

Valor de referencia

Eritrocitos 4.09millon/μl 4.41millon/μl 4.4-6.13

Hemoglobina 11.39 g/dl 12.28 g/dl 12.20-18.10

Hematocrito 35.75% 38.25% 37.7-53.7

Vol. Glob. Medio 87.39 fl 86.7 fl 80.00-97.00

Hem. C. Media 27.65 pg/cel 28.07 pg/cel 27.00-31.20

Conc. HB. C.M 31.07 % 32.38% 31.80-35.40

RDW 13.5 % 13.5 % 10.70-14.80

Plaqueta 333miles/μl 345 miles/μl >142.00

Plaquetocrito 0.241 % 0.247 %

Leucocitos 6.42 miles/μl 9.99 miles/μl 4.60-10.20

Linfocitos %32.88 2.11 %15.19 1.52 10-50

Monocitos %7.89 0.52 %6.39 0.64 0-12

Eosinófilos %2.63 0. 17 %1.36 0. 14 0-7

Basófilos %1.37 0.09 %0.72 0.07 0-2.5

Neutrófilos totales

%55.23 3.54 %76.34 7.63 37-80

Estudio Resultado26/08/2015

Resultado31/08/2015

Valor de referencia

Tiempo de protrombina 11.4 9.5-13

INR 1.08

PT% 00

Testigo 10.9

T. Parcial tromboplastina

20.2 25.5-35.5

Testigo 30.0

Fibrinogeno 501 mg/dl 200.00-

Glucosa sanguínea 206 mg/dl 196 mg/dl 60-125

Urea 34 mg/dl 32 mg/dl 15-39

BUN 16 mg/dl 15 mg/dl 6-20

Creatinina sérica 1.04 mg/dl 0.93 mg/dl 0.5-1.2

Gama Glutamil transferasa

70 IU/1 0-50

Colesterol total 178 mg/dl 100-

Bilirrubinas totales 0.33 0.4-1.2

Bilirrubinas directas 0.06 0-0.4

Estudio Resultado 26/08/2015

Resultado31/08/2015

Valor de referencia

Proteínas totales (PT, ALB)

Proteínas totales 6.84 g/dl 6.4-8.2

Albumina 3.13 g/dl 3.5-5

Globulinas 3.7 g/dl 2-3.5

Relación A/G 0.84 1.1-1.80

TGP/ALT 6 U/L 10-40

TGO/AST 8 IU/L 10-50

Fosfatasa alcalina 144 IU/L 53-128

Fosforo, suero 3.5 mg/dl 3.3 mg/dl 2.7-4.5

Calcio sérico 9.1 Mg/dl 9.4 Mg/dl 8.4-10.20

Cloro 105 mmol/l 108 mmol/l 98-107

Potasio 4.04 mmol/l 3.73 mmol/l 3.50-5.10

Sodio, suero 138 mmol/l 139 mmol/l 135-145

Magnesio 1.72 mg/dl 1.30-2.5

Deshidrogenasa Lactica 160 U/L 91-190

Tac de cráneo simple

0Evidencia la lesión hemorrágica cortico subcortical frontoparietal derecha de 23cc de probable origen amiloideo, generando fenómeno de masa, con disminución de manto aracnoideo y cisternas basales, sin compresión del ventrículo lateral ipsilateral ni desviación de estructuras de línea media

Diagnostico

0Sx. Cefalalgico Agudo0Topográfico: frontoparietal derecho0Presuntivo: Hemorragia Intraparenquimatosa de

origen amiloide