Uterine Sarkome - awmf.org · Uterine Sarkome 2 In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF)

Uterine Sarkome

AWMF-Registernummer

015/074

Leitlinienklasse

S2k

Gültigkeit

08/2015 bis 07/2018

Version

1.0

Uterine Sarkome

2

In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

(AWMF)

Uterine Sarkome

3

Inhaltsverzeichnis

I. LEITLINIENINFORMATIONEN ................................................................................................................................. 5

TEMPLATE-VERSION ............................................................................................................................ 5 HERAUSGEBER .................................................................................................................................... 5 LEITLINIENKOORDINATOR/ ANSPRECHPARTNER ....................................................................................... 6 LEITLINIENGRUPPE ............................................................................................................................... 7 LEITLINIENKOMMISSION DER DGGG ...................................................................................................... 8 FINANZIERUNG ................................................................................................................................... 9 PUBLIKATION ..................................................................................................................................... 9 ZITIERWEISE ....................................................................................................................................... 9 LEITLINIENDOKUMENTE ........................................................................................................................ 9 BESONDERER HINWEIS ....................................................................................................................... 10

II. LEITLINIENVERWENDUNG..................................................................................................................................... 11

FRAGESTELLUNG UND ZIELE................................................................................................................ 11 VERSORGUNGSBEREICH ...................................................................................................................... 11 ADRESSATEN.................................................................................................................................... 11 GÜLTIGKEITSDAUER .......................................................................................................................... 11

1. METHODIK .................................................................................................................................................................... 12

1.1. GRUNDLAGEN ................................................................................................................... 12 1.2. LEITLINIENREPORT .............................................................................................................. 13 1.2.1. GELTUNGSBEREICH UND ZWECK ........................................................................................... 13 1.2.2. ZUSAMMENSETZUNG DER LEITLINIENGRUPPE: BETEILIGUNG VON INTERESSENSGRUPPEN ................. 13 1.2.3. METHODISCHE EXAKTHEIT .................................................................................................. 13 1.2.4. EXTERNE BEGUTACHTUNG UND VERABSCHIEDUNG .................................................................. 15 1.2.5. REDAKTIONELLE UNABHÄNGIGKEIT ....................................................................................... 15 1.2.6. VERBREITUNG, IMPLEMENTIERUNG UND AKTUALISIERUNG. ........................................................ 15 1.3. KONSENSUSSTÄRKE ............................................................................................................ 15 1.4. EXPERTENKONSENS ............................................................................................................ 16 1.5. INTERESSENKONFLIKTE ........................................................................................................ 16

2. EINFÜHRUNG................................................................................................................................................................ 20

2.1. INZIDENZ, TUMORTYPISIERUNG BZW. KLASSIFIKATION UND STADIENEINTEILUNG .......................... 20 2.2. DIAGNOSTIK ..................................................................................................................... 23 2.2.1. BILDGEBUNG ..................................................................................................................... 24 2.2.2. AUFBEREITUNG DES GEWEBES ............................................................................................... 25 2.2.2.1. ABRADATE UND DIAGNOSTISCHE BIOPSIEN ............................................................................. 25 2.2.2.2. PRÄPARATE NACH HYSTEREKTOMIE BZW. OPERATIVER THERAPIE ............................................... 26

3. UTERINE KARZINOME UND MALIGNE MÜLLERSCHE MISCHTUMORE ......................................... 27

3.1. EINFÜHRUNG ..................................................................................................................... 27 3.2. HISTOPATHOLOGISCHE DIAGNOSE UND STADIENEINTEILUNG .................................................... 27 3.2.1. IMMUNHISTOCHEMISCHE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN ............................................................... 28 3.3. OPERATIVE THERAPIE ......................................................................................................... 29 3.4. ADJUVANTE SYSTEMTHERAPIE UND RADIATIO ......................................................................... 30 3.5. THERAPIE BEI METASTASEN UND REZEDIV .............................................................................. 31

4. UTERINE LEIOMYOSARKOME ............................................................................................................................. 32

4.1. EINFÜHRUNG ..................................................................................................................... 32

Uterine Sarkome

4

4.2. HISTOPATHOLOGISCHE DIAGNOSE ........................................................................................ 32 4.2.1. IMMUNHISTOCHEMISCHE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN ............................................................... 36 4.2.2. MORPHOLOGISCHE PROGNOSEFAKTOREN .............................................................................. 36 4.3. OPERATIVE THERAPIE ......................................................................................................... 37 4.4. ADJUVANTE SYSTEMTHERAPIE UND RADIATIO ......................................................................... 38 4.5. THERAPIE BEI METASTASEN UND REZIDIV ............................................................................... 39

5. LOW-GRADE ENDOMETRIALE STROMASARKOME .................................................................................. 40

5.1. EINFÜHRUNG ..................................................................................................................... 40 5.2. HISTOPATHOLOGISCHE DIAGNOSE ........................................................................................ 41 5.2.1. IMMUNHISTOCHEMISCHE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN ............................................................... 42 5.2.2. MORPHOLOGISCHE PROGNOSEFAKTOREN .............................................................................. 43 5.3. OPERATIVE THERAPIE ......................................................................................................... 43 5.4. ADJUVANTE SYSTEMTHERAPIE UND RADIATIO ......................................................................... 45 5.5. THERAPIE BEI METASTASEN UND REZIDIV ............................................................................... 46

6. HIGH-GRADE ENDOMETRIALE STROMASARKOME UND UNDIFFERENZIERTE UTERINE

SARKOME ................................................................................................................................................................................ 47

6.1. EINFÜHRUNG ..................................................................................................................... 47 6.2. HISTOPATHOLOGISCHE DIAGNOSE ........................................................................................ 47 6.2.1. MORPHOLOGISCHE PROGNOSEFAKTOREN .............................................................................. 48 6.3. OPERATIVE THERAPIE ......................................................................................................... 48 6.4. ADJUVANTE SYSTEMTHERAPIE UND RADIATIO ......................................................................... 49 6.5. THERAPIE BEI METASTASEN UND REZIDIV ............................................................................... 50

7. UTERINES ADENOSARKOM .................................................................................................................................. 50

7.1. EINFÜHRUNG ..................................................................................................................... 50 7.2. HISTOPATHOLOGISCHE DIAGNOSE ........................................................................................ 51 7.2.1. MORPHOLOGISCHE PROGNOSEFAKTOREN .............................................................................. 51 7.3. OPERATIVE THERAPIE ......................................................................................................... 51 7.4. ADJUVANTE SYSTEMTHERAPIE UND RADIATIO ......................................................................... 52 7.5. THERAPIE BEI METASTASEN UND REZIDIV ............................................................................... 52

8. NACHSORGE ................................................................................................................................................................. 52

9. MANAGEMENT BEI MORCELLIERTEM SARKOM ........................................................................................ 54

10. PATIENTINNEN AUFKLÄRUNG ........................................................................................................................... 55

11. MÖGLICHE SYSTEMTHERAPIE-SCHEMATA ................................................................................................. 57

III. ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................................................................... 59

IV. TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................................................................... 60

V. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................................................................................... 61

Uterine Sarkome

Leitlinieninformationen

5

I. Leitlinieninformationen

Template-Version

Version 2015-7-1

Herausgeber

Federführende Fachgesellschaft

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in der Deutschen Gesellschaft für

Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.V. und der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG)

Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften

Hausvogteiplatz 12

10117 Berlin

Telefon: +49 (0) 30-5148 83340

Telefax: +49 (0) 30-5148 83344

[email protected]

http://www.dggg.de/

Repräsentanz der DKG

Kuno-Fischer-Straße 8

1457 Berlin

Telefon: +49 (0) 30 322932-90

Telefax: + 49 (0) 90 3229329-66

[email protected]

http://www.krebsgesellschaft.de

Präsident der DGGG Präsident der DKG

Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel

Universitätsfrauenklinik Tübingen Ruhr-Universitätsstraße Bochum

Calwerstraße 7 In der Schornau 23-25

72076 Tübingen 44892 Bochum

mailto:[email protected]

http://www.dggg.de/


Uterine Sarkome


6

Leitlinienkoordinator/ Ansprechpartner

Der hier genannte Koordinator hat maßgeblich an der Leitlinienplanung, -organisation, -

anmeldung, -entwicklung, -redaktion, -implementierung und –evaluierung und -publikation

beigetragen.

Inhaltliche Fachanfragen zu den in der Leitlinie abgehandelten Themen sind zunächst

ausschließlich an den Koordinator zu richten.

Prof. Dr. Dominik Denschlag

Hochtaunuskliniken Bad Homburg

Zeppelinstrasse 20

61352 Bad Homburg

Telefon: +49 (0) 6172 / 14-2580

Fax: +49 (0) 6172 / 14-10-2580

[email protected]

www.hochtaunus-kliniken.de

Journalistische Anfragen sind an den Herausgeber oder alternativ an die Leitlinienkommission

der DGGG Leitlinienkommission der DGGG dieser Leitlinie zu richten.


http://www.hochtaunus-kliniken.de/

Uterine Sarkome


7

Leitliniengruppe

Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor:

Autor/in AWMF-Fachgesellschaft

Prof. Dominik Denschlag Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren:

Autor/in

Mandatsträger/in

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/

AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/

Organisation/Verein

Prof. Matthias W. Beckmann Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

PD Dr. Falk Thiel Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

PD Dr. Sven Ackermann Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

PD Dr. Ingolf Juhasz-Boess Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

Dr. Philipp Harter Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

Prof. Peter Mallmann Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

Dr. Hans-Georg Strauß Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

Prof. Uwe Ulrich Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie

Prof. Lars-Christian Horn Deutsche Gesellschaft für Pathologie

Prof. Dietmar Schmidt Deutsche Gesellschaft für Pathologie

PD Dr. Peter Reichardt Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische

Onkologie

Prof. Thomas Vogl Deutsche Röntgengesellschaft

Prof. Dirk Vordermark Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie

Dr. Wolfgang Cremer Bundesverband der Frauenärzte e.V.

Dr. Markus Follmann Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

Marion Gebhardt Bundesverband Selbsthilfegruppe Frauen nach Krebs e.V.

Folgend genannte AGs/Fachgesellschaften/Organisationen/Vereine wurden zu Beginn der

Leitlinienerstellung angefragt. Es wurde jedoch auf die Anfrage nicht zeitnah reagiert und somit

konnten keine Mandatsträger zur Leitlinienerstellung berücksichtig werden.

Tabelle 3: Weitere nicht beteiligte Fachgesellschaften usw.

Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin

Uterine Sarkome


8

Leitlinienkommission der DGGG

Abbildung 1: Grafische Darstellung der DGGG-Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014)

DGGG-Leitlinienbeauftragter

Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann

Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg

Frauenklinik

Universitätsstrasse 21-23

91054 Erlangen

http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de

DGGG-Leitliniensekretariat

Dr. med. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt

Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg

Frauenklinik

Universitätsstrasse 21-23

91054 Erlangen

Telefon: +49 (0) 9131-85/44063 oder +49 (0) 9131-85/33507

Telefax: +49 (0) 9131-85/33951

[email protected]

http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/

Präsident und Vorstand der DGGGProf. Dr. Diethelm Wallwiener et al.

EhrenvorsitzenderProf. Dr. Dietrich Berg

D e l e g i e r t e d e r D G G G L e i t l i n i e n k o m m i s s i o n

Gynäkologische OnkologieProf. Dr. Olaf OrtmannProf. Dr. Anton Scharl

BLFGProf. Dr. Michael Untch

Dr. Hermann Zoche

Operative GynäkologieProf. Dr. Uwe Ulrich

Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer

Wiederherstellende und plastische GynäkologieDr. Volker Heyl

UrogynäkologieProf. Dr. Werner BaderPD Dr. Kaven Baessler

Konservative Gynäkologie (Infektiologie)Prof. Dr. Ioannis Mylonas

Konservative Gynäkologie (Psychosomatik)PD Dr. Friederike Siedentopf

Gynäkologische EndokrinologieProf. Dr. Ludwig Kiesel

PD Dr. med. Petra Stute

ReproduktionsmedizinProf. Dr. Bettina Toth

Prof. Dr. Wolfgang Würfel

PränatalmedizinProf. Dr. Franz Kainer

Prof. Dr. Ulrich Gembruch

GeburtsmedizinProf. Dr. Holger StepanProf. Dr. Frank Louwen

AG MedRechtProf. Dr. Alexander Teichmann

Dr. Hamann

Junges ForumDr. Sarah Schott

Dr. Johannes Lermann

Präsident des BVFDr. Christian Albring

Justitiarin des BVFClaudia Halstrick

LeitliniensekretariatLeitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Matthias W. Beckmann

Stellv. LeitlinienbeauftragterAWMF-Leitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer

Österreichische VertretungProf. Dr. Karl Tamussino

Schweizerische VertretungProf. Dr. Daniel Surbek

http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de/

http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/

Uterine Sarkome


9

Finanzierung

Das DGGG Leitlinienprogramm unterstützte finanziell das Leitlinienprojekt mit 3000,00 €. Dazu

gehörten Reisekostenerstattungen, Literaturrecherchen, Methodikern, Konsensuskonferenzen

usw.

Publikation

Das derzeitige Publikationsorgan ist die Geburtshilfe und Frauenheilkunde (GebFra) des Thieme

Verlags. In diesem wird nach Veröffentlichung der Leitlinie angestrebt, die Langversion (bei

maximal 10-12 Seiten des Leitlinientexts) oder die Kurzversion zu publizierten. Ein Supplement

im Frauenarzt ist möglich.

Die aktuelle Version zum Download dieser Leitlinie finden Sie auf der Website der AWMF.

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-074.html

Zitierweise

Die korrekte Zitierweise dieser Langversion der Leitlinie besteht aus folgender Syntax. Dieser

Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publikationen bei Fachjournalen zu beachten,

wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Zitierweise vorgegeben wird:

Sarcoma of the uterus. Guideline of German Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level,

AWMF Registry No. 015/074, August 2015). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-

074.html

Leitliniendokumente

Dieses gesamte Leitliniendokument wird als Langversion bezeichnet. Um den Umgang des

Leitlinieninhalts für spezielle Situationen (Praxisalltag, Vorträge) oder nicht medizinische

Interessensgruppen (Patienten, Laien) zu erleichtern, wird in dieser Leitlinie die Erstellung einer

Kurzversion und einer DIA-Version angestrebt.

Nach den Vorgaben des AWMF-Regelwerks (Version 1.0) ist für die Erstellung dieser Leitlinie

eine Interessenkonflikterklärung nötig.

Des Weiteren wird für die Erstellung einer Leitlinie ab S2-Niveau (S2e/S2k/S3) ein ausführlicher

Methodenreport eingefordert und wird mit der Langversion publiziert. Dazu finden Sie im

separaten Kapitel Publikation mehr.

Die Zusammenfassung der Interessenkonflikte aller Leitlinienautoren und den Methodenreport

finden Sie in diesem Dokument in einem separaten Kapitel Interessenkonflikte

Uterine Sarkome


10

Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben,

insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand

zurzeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen

Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die

größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die

Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im

Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im

allgemeinen Interesse der Redaktion mitgeteilt werden.

Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische

Applikation, Medikation und Dosierung.

Uterine Sarkome

Leitlinienverwendung

11

II. Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Aufgrund der biologischen Heterogenität uteriner Sarkome (inklusive Karzinosarkome) und der

damit einher gehenden verbreiteten Unsicherheit bzgl. eines individuell optimalen

Managements erscheint eine Leitlinie zur Verbesserung der Versorgungsqualität notwendig.

Versorgungsbereich

Die Zielorientierung der Leitlinie beinhaltet die Information und Beratung von Frauen über die

Diagnostik, die Therapie, sowie die Nachsorge. Fokussiert wird hierbei auf das differenzierte

Management der unterschiedlichen Subtypen (inklusive Karzinosarkome). Darüber hinaus sollen

die Informationen Grundlage zur Therapie-Entscheidungsfindung der Interdisziplinären

Tumorkonferenzen in den im Aufbau befindlichen Gynäkologischen Krebszentren sein.

Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich an alle Ärzte (speziell Gynäkologen,

Pathologen, Strahlentherapeuten, und Medizinische Onkologen) und Angehörigen von

Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Patientinnen mit uterinen Sarkomen

(inklusive Karzinosarkome) befasst sind.

Sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor.

Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten

Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine, sowie durch den Vorstand

der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission im Julie 2015 bestätigt und damit in seinem

gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.08.2015 bis

31.07.2018. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei

dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem

Wissenstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

Uterine Sarkome

Methodik

12

1. Methodik

1.1. Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation

vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird

zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3)

unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von

Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004

wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte (S2e) oder strukturelle

Konsens-basierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide

Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)-

Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012.

http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html

http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html

Uterine Sarkome

Methodik

13

1.2. Leitlinienreport

1.2.1. Geltungsbereich und Zweck

Begründung für die Auswahl des Leitlinienthemas

Aufgrund der biologischen Heterogenität uteriner Sarkome (inklusive Karzinosarkome) und der

damit einher gehenden verbreiteten Unsicherheit bzgl. eines individuell optimalen

Managements erscheint eine Leitlinie zur Verbesserung der Versorgungsqualität notwendig.

Zielorientierung der Leitlinie

Die Zielorientierung der Leitlinie beinhaltet die Information und Beratung von Frauen über die

Diagnostik, die Therapie, sowie die Nachsorge. Fokussiert wird hierbei auf das differenzierte

Management der unterschiedlichen Subtypen (inklusive Karzinosarkome). Darüber hinaus sollen

die Informationen Grundlage zur Therapie-Entscheidungsfindung der Interdisziplinären

Tumorkonferenzen in den im Aufbau befindlichen Gynäkologischen Krebszentren sein.

1.2.2. Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von

Interessensgruppen

Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligte Berufsgruppen

Die folgenden Berufsgruppen wurden über den Leitlinienprozess informiert und um aktive

Mitarbeit gebeten:

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), vertreten durch die AGO (s.u.)

Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP)

Deutsche Röntgengesellschaft (DRG)

Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO)

Deutsche Gesellschaft für Hämato-Onkologie (DGHO)

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO der DGGG und der DKG)

Berufsverband der Frauenärzte (BVF)

Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung von Patienten

Bundesverband Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.

1.2.3. Methodische Exaktheit

Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung)

Formulierung von Schlüsselfragen

Uterine Sarkome

Methodik

14

Da es sich um eine S2k-Leitlinie handelt, wurde keine strukturierte Literaturrecherche mit

Beurteilung des Evidenzgrads durchgeführt. Die Leitlinienautoren haben jedoch eine

systematische Literatursuche (Medline) durchgeführt und die aktuelle Literatur entsprechend

zitiert. Eine formale methodische Bewertung von Studien erfolgte nicht.

Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung

Formale Konsensfindung: Verfahren und Durchführung

Grundlage des Leitlinientextes bildete eine systematische Literaturrecherche. Im Folgenden

wurde die relevante Literatur den jeweiligen Kapiteln zugeordnet und die Kapitel inkl. Literatur

den jeweilig verantwortlichen Autor zur Verfügung gestellt. Anhand der einzelnen Kapitel wurde

im Anschluss eine zusammenhängende Rohfassung erstellt, welche dann im gemeinsamen

Vorab-Konsens bearbeitet und verabschiedet wurde. Aus diesem Text wurden Statements und

Empfehlungen (im Sinne von eindeutigen Handlungsanweisungen) extrahiert. Anschließend

wurde der so überarbeitete Text erneut zirkuliert und an Vertreter anderer Fachgruppen

verschickt. Diese haben z.T. Änderungsvorschläge für den Text gemacht und abschließend dem

finalen Manuskript zugestimmt.

Die Statements und Empfehlungen wurden während einer Konsensuskonferenz interdisziplinär

abgestimmt, dies erfolgte durch eine unabhängige Moderation (Dr. med. Follmann). Bei dieser

Konsensuskonferenz, die am 20.05.2015 in Berlin stattfand, wurden die folgenden Entitäten der

LL gemeinsam konsentiert:

Leiomyosarkom

Low-Grade ESS

High-Grade ESS bzw. undifferenzierter uterines Sarkom

Adenosarkom

Karzinosarkom

Die folgenden Fachgesellschaften haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des

Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für die

Konsensuskonferenz benannt: siehe Kapitel Leitliniengruppe.

Berücksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen-relevanten Outcomes

Gesundheitsökonomische Aspekte wurden diskutiert, spielen bei dieser Erkrankung jedoch nur

eine untergeordnete Rolle. Gleiches gilt für Behandlungsmethoden der Alternativmedizin.

Grundsätzlich wurden die Empfehlungen unter Abwiegen von Nutzen versus Schaden / Risiken

formuliert.

Formulierung der Empfehlungen und Vergabe von Evidenzgraden und/ oder

Empfehlungsgraden

Da keine systematische Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage

erfolgte, wurden keine Evidenzlevels vergeben.

Uterine Sarkome

Methodik

15

Die Empfehlungen wurden wie folgt graduiert: siehe Kapitel 1.3 und 1.4

1.2.4. Externe Begutachtung und Verabschiedung

Externe Begutachtung

Eine externe Begutachtung erfolgt im Rahmen der Publikation der Leitlinie in einem Fachjournal

entsprechend dem dort üblichen peer-Review-Verfahren.

Verabschiedung aller beteiligten Fachgesellschaften/Organisationen

Die Leitlinie wurde von der federführenden als auch sämtlichen anderen Fachgesellschaften

verabschiedet.

1.2.5. Redaktionelle Unabhängigkeit

Siehe Kapitel Finanzierung und Interessenkonflikte.

1.2.6. Verbreitung, Implementierung und Aktualisierung.

Diskussion möglicher organisatorischer und/oder finanzieller Barrieren gegenüber der

Anwendung der Leitlinienempfehlungen: Keine bekannt.

Messgrößen für das Monitoring: Qualitätsziele, Qualitätsindikatoren

Spezifische Qualitätsindikatoren wurden nicht im Rahmen des Prozesses von dieser Leitlinie

abgeleitet.

1.3. Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten

Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es

zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig

von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt.

Uterine Sarkome

Methodik

16

Tabelle 4: Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung

Symbolik Konsensusstärke Prozentuale Übereinstimmung

+++ Starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer

++ Konsens Zustimmung von > 75-95% der Teilnehmer

+ Mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von > 50-75% der Teilnehmer

- Kein Konsens Zustimmung von < 50% der Teilnehmer

1.4. Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensus-Entscheidungen speziell für

Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von

fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist

gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“

(GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich

gleichermaßen wie bereits im Kapitel 1.4 beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten

Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder

„kann“/„kann nicht“).

1.5. Interessenkonflikte

An alle Teilnehmer an der Leitlinienerstellung und/oder aktive Teilnahme an

Konsensusprozessen wurde das „AWMF-Formular zur Erklärung von Interessenkonflikten im

Rahmen von Leitlinienvorhaben“ (Stand: 8.2.2010) verschickt. Diese wurden vom

federführenden Leitlinienautor zur Veröffentlichung zusammengefasst und befindet sich im

vollen Umfang tabellarisch anbei.

Herr Dr. Cremer blieb den formalen Abstimmungen der Konsensuskonferenzen fern. Alle

Interessenkonflikte der Teilnehmer wurden als nicht relevant eingestuft, oder durch die

unabhängige Moderation als ausreichend Schutz vor Verzerrung angesehen, sodass ein

Ausschluss eines Autors von den Abstimmungen nicht erfolgen musste.

Uterine Sarkome

Methodik

17

Tabelle 5: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte

Berater-

bzw.

Gutachtert

ätigkeit

oder

bezahlte

Mitarbeit1

Honorare

für

Vortrags-

und

Schulungstä

tigkeiten,

bezahlte

Autoren-

oder Co-

Autoren-

schaften2

Finanzielle

Zuwendung

en (Dritt-

mittel)3

Eigentümer-

interesse an

Arzneimittel

n/ Medizin-

produkten4

Besitz von

Geschäfts-

anteilen,

Aktien,

Fonds5

Persönliche

Bezieh-

ungen6

Mitgliedsch

aft Fachge-

sellschaften

/

Berufs-

verbände7

Politische,

wissen-

schaftliche

oder

persönliche

Interessen8

Gegen-

wärtiger

und frühere

Arbeit-geber

(<3 Jahren)

Prof. Dominik

Denschlag Ja Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Hochtaunus-

Kliniken

gGmbH

Prof. Matthias W.

Beckmann

Ja Ja Ja Nein Ja Nein Ja Nein

Bayerisches

Staatsministeri

um für

Wissenschaft,

Forschung und

Kunst

PD Dr. Falk Thiel

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Alb Fils

Kliniken,

Göppingen

PD Dr. Sven

Ackermann Nein Nein Nein Nein Nein Nein ja Nein

Klinikum

Darmstadt

GmbH

PD Dr. Ingolf Juhasz-

Boess Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein

Universitätskli

nikum des

Saarlandes

Dr. Philipp Harter Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Ja

Klinikum

Essen Mitte

Uterine Sarkome

Methodik

18

Berater-

bzw.

Gutachtert

ätigkeit

oder

bezahlte

Mitarbeit1

Honorare

für

Vortrags-

und

Schulungstä

tigkeiten,

bezahlte

Autoren-

oder Co-

Autoren-

schaften2

Finanzielle

Zuwendung

en (Dritt-

mittel)3

Eigentümer-

interesse an

Arzneimittel

n/ Medizin-

produkten4

Besitz von

Geschäfts-

anteilen,

Aktien,

Fonds5

Persönliche

Bezieh-

ungen6

Mitgliedsch

aft Fachge-

sellschaften

/

Berufs-

verbände7

Politische,

wissen-

schaftliche

oder

persönliche

Interessen8

Gegen-

wärtiger

und frühere

Arbeit-geber

(<3 Jahren)

Prof. Peter Mallmann Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein

Universitätskli

nikum Köln

Dr. Hans-Georg

Strauß Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Universitäts-

klinikum

Halle/Saale

Prof. Uwe Ulrich

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein

Martin-Luther-

Krankenhaus,

Berlin

Prof. Lars-Christian

Horn Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein

Universitätskli

nikum Leipzig

AöR

Prof. Dietmar

Schmidt Nein Ja Nein Nein Ja Nein Ja Nein

Synlab

Pathologie

Mannheim

GmbH

Prof. Peter Reichardt


Helios Kliniken

GmbH, Berlin/

Brandenburg

Prof. Thomas Vogel


Universitäts-

klinikum

Frankfurt

Uterine Sarkome

Methodik

19

Berater-

bzw.

Gutachtert

ätigkeit

oder

bezahlte

Mitarbeit1

Honorare

für

Vortrags-

und

Schulungstä

tigkeiten,

bezahlte

Autoren-

oder Co-

Autoren-

schaften2

Finanzielle

Zuwendung

en (Dritt-

mittel)3

Eigentümer-

interesse an

Arzneimittel

n/ Medizin-

produkten4

Besitz von

Geschäfts-

anteilen,

Aktien,

Fonds5

Persönliche

Bezieh-

ungen6

Mitgliedsch

aft Fachge-

sellschaften

/

Berufs-

verbände7

Politische,

wissen-

schaftliche

oder

persönliche

Interessen8

Gegen-

wärtiger

und frühere

Arbeit-geber

(<3 Jahren)

Prof. Dirk

Vordermark Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein

Universitäts-

klinikum

Halle/Saale

Dr. med. Wolfgang

Cremer Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein

Eigene Praxis,

Hamburg

Dr. med. Markus

Follmann MPH MSc Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein

Deutsche

Krebsgesell-

schaft e.V.

Marion Gebhardt


Institut für

Frauengesund-

heit GmbH,

Erlangen

1 = Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie,

Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

2 = Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaft im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell

orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

3 = Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der

Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

4 = Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)

5 = Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

6 = Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft

7 = Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung

8 = Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

Uterine Sarkome

Einführung

20

2. Einführung

2.1. Inzidenz, Tumortypisierung bzw. Klassifikation und

Stadieneinteilung

Uterine Sarkome bezeichnen eine heterogene Gruppe insgesamt seltener Malignome der

Uterusmuskulatur, des endometrialen Stromas oder des uterinen Bindegewebes. Sie machen 3-

9% aller Malignome des Uterus aus. Die Inzidenz liegt bei ca. 1.5 (Kaukasier) - 3 (Afro-

Amerikaner) / 100.000 Einwohner (Brooks et al. 2004).

Konsensbasiertes Statement 2.S1

Expertenkonsens Konsensusstärke +++

Uterine Sarkome sind eine heterogene Gruppe insgesamt seltener Malignome (1.5-3/100.000) der Uterusmuskulatur, des endometrialen Stromas oder des uterinen Bindegewebes.

Literatur: Brooks et al. 2004

Die Tumortypisierung erfolgt nach der WHO-, die Stadieneinteilung nach der FIGO- bzw. TNM-

Klassifikation (Wittekind et al. 2010). In der WHO-Klassifikation sind folgende Entitäten als

maligne mesenchymale Tumoren bzw. maligne gemischte epithelial-mesenchymale Tumoren

aufgeführt (Conklin et al. 2014, Oliva et al. 2014):

Leiomyosarkome (LMS),

Low-grade endometriale Stromasarkome (LG-ESS),

High-grade endometriale Stromasarkome (HG-ESS),

Undifferenzierte uterine Sarkome (UUS),

Adenosarkome,

Rhabdomyosarkome,

PECome (perivascular epitheloid cell tumor), maligne Variante.

Die wesentlichen morphologischen Kriterien werden nachfolgend entitätsbezogen kurz

dargestellt.

Die Diagnostik anderer, selten im Uterus vorkommender Sarkome soll unter Berücksichtigung

der WHO-Klassifikation von Weichteilsarkomen erfolgen (Fletcher et al. 2013).

Neben den extrem seltenen Formen (Rhabdomyosarkom, Angiosarkom, neurogenes Sarkom,

Osteosarkom, Chondrosarkom, Liposarkom, PNET, PECome, Myxofibrosarkom, alveoläres

Weichteilsarkom und epitheloides Sarkom), bezieht sich diese Leitlinie auf die häufigeren

Entitäten (LMS, LG-ESS, HG-ESS und UUS bzw. Adenosarkom).

Uterine Sarkome

Einführung

21

Am häufigsten finden sich Leiomyosarkome mit 60-70% der uterinen Sarkome bzw. 1-2% aller

uterinen Malignome, gefolgt von den Low-grade ESS und den High-grade ESS bzw. den

undifferenzierten uterinen Sarkomen mit jeweils ca. 10% der uterinen Sarkome. Weiterhin finden

sich Adenosarkome und andere heterologe Sarkome (Fibrosarkome, Liposarkome,

Chondrosarkome, Osteosarkome, etc.) mit insgesamt unter 5% der uterinen Sarkome (D’Angelo

et al. 2010). Das mittlere Erkrankungsalter der uterinen Sarkome liegt abhängig vom Tumortyp

bei 50-70 Jahren. Als Risikofaktoren wurden eine vorausgegangene Strahlentherapie des

Beckens und die Einnahme von Tamoxifen identifiziert. Darüber hinaus ist bei Frauen

afrikanischer Abstammung die Inzidenz an uterinen Sarkomen um das 2-3fache höher als bei

Asiatinnen oder Frauen europäischer Abstammung.

Die postoperative Stadieneinteilung erfolgt nach der pTNM-Klassifikation (Witterkind et al.

2010) und der FIGO-Klassifikation (siehe Anhang Tabelle 6 und 7).

Konsensbasierte Empfehlung 2.E1


Der Terminologie und der morphologischen Diagnostik uteriner Sarkome soll die jeweils gültige Auflage der WHO-Klassifikation zugrunde gelegt werden.

Der postoperativen Stadieneinteilung uteriner Sarkome soll die jeweils gültige pTNM-Klassifikation und FIGO-Klassifikation zugrunde gelegt werden.

Literatur: Fletcher et al 2013; Wittekind et al. 2010

Die in früheren Klassifikationen gleichfalls als uterine Sarkome bezeichneten Karzinosarkome

(auch als Maligne Müllersche Mischtumoren bezeichnet) werden nicht mehr den

Uterussarkomen, sondern den Karzinomen des Uterus zugerechnet (MC Cluggage 2002, Lopez-

Garcia et al. 2010). Da diese Tumorentität allerdings bisher in anderen Leitlinien nur

unzureichend abgebildet ist, wird diese hier mit aufgeführt. Mittelfristig ist geplant diese Entität

im Rahmen der anstehenenden S3 LL Endometriumkarzinom abzuhandeln.

Die Inzidenz liegt mit ca. 2-4 / 100.000 Einwohner etwas höher als bei den uterinen Sarkomen.

Ebenso scheint das mediane Erkrankungsalter (ca. 65 Jahre) im Vergleich etwas höher zu liegen

wogegen die postulierten Risikofaktoren (Tamoxifen, Radiatio des Beckens, afro-amerikanische

Abstammung, s.o.) den klassischen Sarkomen zu entsprechen scheinen.

Ganz allgemein ist die Prognose beim Karzinosarkom ungünstig mit einem durchschnittlichen

5-Jahres Gesamtüberleben von lediglich ca. 30%. Signifikante Prognosefaktoren beim

Karzinosarkom sind neben dem Alter, ethnischer Herkunft und Tumorgrading vor allem auch

das Tumorstadium(Callister et al. 2004, Bansal et al. 2008, Nemani et al. 2008, Garg et al.

2010).

Uterine Sarkome

Einführung

22

Tabelle 6: FIGO- /TNM-Staging von Leiomyosarkomen und endometrialen Stromasarkomen* des

Uterus

*Simultane Tumoren des Corpus uteri und von Ovar/Becken in Begleitung einer Endometriose

von Ovar/Becken sollen als unabhängige Primärtumoren klassifiziert werden

FIGO-/TNM-Stadium Definition

I / T1 Tumor begrenzt auf den Uterus

IA/T1a < 5cm in größter Ausdehnung

IB/T1b > 5cm in größter Ausdehnung

II/T2 Tumor breitet sich im Becken, jenseits des Uterus aus

IIA/T2a Befall der Adnexe (einseitig oder beidseitig)

IIB/T2b Tumorausbreitung im extrauterinen pelvinen Gewebe, andere als Adnexe

III/T3 Tumor infiltriert Strukturen des Abdomens

N1

IIIA/T3a Eine Lokalisation

IIIB/T3b Mehr als eine Lokalisation

IIIC Metastasen in pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten

IVT4

IVA/T4 Tumor infiltriert Blase und/oder Rektum

IVB Fernmetastasen

Tabelle 7: FIGO-/TNM-Staging von Adenosarkomen* des Uterus

*Simultane Tumoren des Corpus uteri und von Ovar/Becken in Begleitung einer Endometriose

von Ovar/Becken sollen als unabhängige Primärtumoren klassifiziert werden


I/T1 Tumor begrenzt auf den Uterus

IA/T1a Tumor begrenzt auf Endometrium/Endozervix ohne myometrane Infiltration

IB/T1b Infiltration weniger als die Hälfte des Myometriums

Uterine Sarkome

Einführung

23


IC/T1c Infiltration >50% des Myometriums

II/T2 Tumorausbreitung im Becken

IIA/T2a Befall der Adnexe (einseitig oder beidseitig)

IIB/T2b Tumorausbreitung im extrauterinen pelvinen Gewebe, andere als Adnexe

III/T3 Tumorausbreitung intra-abdominal

N1

IIIA/T3a Eine Lokalisation

IIIB/T3b Mehr als eine Lokalisation

IIIC Metastasen in pelvinen und/oder para-aortalen Lymphknoten

IV/T4

IVA/T4 Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut

IVB Fernmetastasen

2.2. Diagnostik

Es gibt keine spezifischen Symptome für uterine Sarkome. Als suspekt gilt ganz allgemein der

„schnell wachsende Uterus“ bei niedrigen Östrogenspiegeln in der Postmenopause. Aufgrund

der fehlenden spezifischen Symptomatik wird in der Mehrzahl der Fälle die Diagnose entweder

als Zufallsbefund am Hysterektomie-Präparat gestellt oder aber erst in fortgeschrittenen Stadien

durch eine entsprechende sekundäre Begleitsymptomatik (z.B. Dyspnoe bei pulmonaler

Metastasierung). Bzgl. des Risikos eines Sarkoms bei „schnell wachsendem Uterus“ (z.B.

(Buttram et al. 1981) Größenzunahme um 6 Schwangerschaftswochen innerhalb eines Jahres -

ergab jedoch eine Analyse von Parker und Mitarbeitern an über 1.300 Patientinnen (hiervon ca.

350 mit „schnellem Wachstum“) kein erhöhtes Sarkom-Risiko gegenüber den entsprechenden

Kontrollen (0.27% vs. 0.23%) (Parker et al. 1994). In ca. 2/3 der Fälle findet sich hinweisend eine

pathologische vaginale Blutung (Liao et al. 2001). Im Gegensatz zu Karzinomen sind jedoch die

Hysteroskopie und Abrasio nicht immer diagnostisch beweisend. So kann das Ergebnis bei

mesenchymalen Tumoren des Uterus nicht selten falsch negativ sein, d.h., letztere bleiben

häufig zunächst unentdeckt, wenn sich bei Blutungsstörungen oder Postmenopausenblutungen

die Indikation zur histologischen Abklärung ergibt. Somit sind diese diagnostischen Methoden

nicht in der Lage, ein uterines Sarkom auszuschließen (Sreenan et al. 1995, Zaloudek et al.

2011).

Uterine Sarkome

Einführung

24



Es gibt keine spezifischen Symptome für uterine Sarkome.

Bildgebende Verfahren oder diagnostische Operationen können ein uterines Sarkom nicht ausschließen.

Literatur: Parker et. al 1994; Liao et. al 2001; Buttram et al. 1981; Sreenan et al. 1995; Zaloudek et al.

2011

Bei klinischem Verdacht auf ein Malignom des Uterus sind morcellierende Verfahren

kontraindiziert, da diese zu einer Prognoseverschlechterung führen (Park et al. 2011). In jedem

Falle soll bei geplantem Morcellement auch bei klinisch nicht suspekt erscheinendem Tumor die

Patientin über dieses Risiko aufgeklärt und alternative Verfahren angeboten werden.

2.2.1. Bildgebung

Die bildgebende Diagnostik von uterinen Sarkomen umfasst zunächst die Evaluation der

Topographie einer Raumforderung der Gebärmutter, insbesondere differentialdiagnostisch

gegenüber weiteren pelvinen Raumforderungen. Die Beurteilung der Invasionstiefe, der

Infiltration benachbarter Organe und die Einschätzung der Lymphknoten sowie weiterer pelviner

Tumorabsiedelungen gehört zu den weiteren Aufgaben der radiologischen Diagnostik.

Abgesehen von Ultraschallverfahren, welche derzeit das diagnostische Verfahren der ersten

Wahl bzgl. Bildgebung des Uterus darstellen, wird eine hohe diagnostische Sensitivität und

Spezifität auch mittels MRT durch den Einsatz von speziellen Diffusions-Sequenzen (DWI-

Sequenzen) sowie konstrastmittelverstärkter Sequenzen erreicht (Santos et al. 2015). Wichtige

bildgebende Kriterien bzgl. des Uterus sind dabei die Evaluation von Nekrosezonen, des

Wachstums und jeweils der Wandbegrenzung. Die abdominelle Bildgebung kann weiterhin

durch den Einsatz der Computertomographie erfolgen. Diese dient zur Erfassung von

Raumforderungen, der Evaluation von Lymphknoteninvasionen und Organinfiltrationen, wie der

Leber, Milz, Peritoneum und Pelottierung von Darmabschnitten.

Die aktuelle Rolle der Positronenemissionstomographie (FDG-PET) zur Darstellung von uterinen

Sarkomen wird in der Arbeit von Sadeghi (Sadeghi et al. 2013) hinreichend dargestellt. In

diesem Review wurden 8 Studien analysiert. Davon lieferten nur 2 Studien genaue Daten zum

primären Staging des Uterussarkoms mit einer geringen Sensitivität für die Detektion der

Lymphknoten. Die Rolle der PET-CT in der Rezidivdiagnostik wurde auch von Sharma (Sharma et

al. 2012) innerhalb von 15 Untersuchungen evaluiert. Diese Arbeit fasst jedoch zusammen,

dass die PET-CT derzeit keine Mehrinformation im Vergleich zu konventionellen CT- oder MRT-

Untersuchungen liefert.

Es wird zusammengefasst, dass hier weitere Studien notwendig sind. Derzeit kann für die

Primärdiagnostik des uterinen Sarkoms der primäre Einsatz der PET-CT nicht empfohlen

werden.

Uterine Sarkome

Einführung

25

Zusammenfassend stellt die Sonographie derzeit das primäre diagnostische Verfahren zur

Beurteilung des Uterus dar. Weiterhin zu empfehlen ist der Einsatz der MRT zur lokalen

Ausbreitung und zur Erfassung der lokalen Tumorinfiltration.

Im Bereich des Abdomens liegen derzeit keine wissenschaftlich fundierten Daten zur

verbesserten Diagnostik und Ergebnissen der MRT im Vergleich zur CT vor.

Aufgrund des hohen Metastasierungspotentials sollte darüber hinaus eine

Computertomographie des Thorax erfolgen.



Die vaginale Ultraschalluntersuchung ist die Methode der Wahl im Rahmen der bildgebenden Diagnostik bei Verdacht auf Vorliegen eines uterinen Sarkoms.

Literatur: Sadeghi et al. 2013; Sharma et al. 2012



Bei histologisch nachgewiesenem uterinen Sarkom sollte aufgrund des hohen Metastasierungspotentials eine Computertomographie von Thorax und Abdomen erfolgen.

Literatur: Sadeghi et al. 2013; Sharma et al. 2012

2.2.2. Aufbereitung des Gewebes

2.2.2.1. Abradate und diagnostische Biopsien

Die Diagnostik uteriner Sarkome setzt repräsentative Gewebeentnahmen voraus. Ergibt sich im

Abradat der morphologische Verdacht auf ein Sarkom, und ist das übersandte Gewebe nicht

bereits vollständig aufgearbeitet, erscheint es zweckmäßig, weiteres Material einzubetten. Zur

histologischen Sicherung entnommenes Gewebe in Stanzbiopsien soll in Stufenschnitten

aufgearbeitet werden. In der Regel sind 3 Stufenschnitte in einem Abstand von ca. 200µm

ausreichend.

Insbesondere bei regressiven Veränderungen oder ausgedehnten Nekrosearealen im Abradat

bzw. Biopsien kann die endgültige histogenetische Einordnung uteriner Sarkome problematisch

sein. Dennoch sollte das Gewebe auch unter Einsatz immunhistochemischer und ggf.

molekularpathologischer Methoden adäquat aufgearbeitet werden, da insbesondere bei (lokal)

fortgeschrittener Erkrankung bzw. anästhesiologischer/internistischer Risikokonstellation ein

Uterine Sarkome

Einführung

26

definitives operatives Vorgehen problematisch sein kann, und die Biopsie dann therapierelevant

ist.

Beim Nachweis einer Lymph- bzw. Blutgefäßinvasion soll dazu im Befundbericht Stellung

genommen werden (Coffey et al. 2005, Otis et al. 2013, McCluggage et al. 2014, Olivia et al.

2014).

2.2.2.2. Präparate nach Hysterektomie bzw. operativer Therapie

Der pathologische Befundbericht soll zur Größe und Beschaffenheit des Präparates

(aufgerissenes Präparat, Morcellement) Stellung nehmen mit dezidierter Angabe der resezierten

Strukturen (Coffey et al. 2005, Otis et al. 2013, McCluggage et al. 2014, Olivia et al. 2014).

Insbesondere bei morcellierten / in mehreren Teilstücken übersandten Uteri sollte besonders

auf auffällige makroskopische Befunde (z.B. Diskolorationen, Hämorrhagien, Einblutungen, ggf.

unscharfe Begrenzung von Herdbefunden) geachtet werden und eine adäquate

Gewebeentnahme erfolgen (Ehdaivand et al. 2014).

Die morphologische Aufarbeitung soll so erfolgen, dass alle in der nachfolgenden Liste

erforderlichen Angaben erhoben werden können (Coffey et al. 2005, Otis et al. 2013,

McCluggage et al. 2014, Olivia et al. 2014).

histologischer Tumortyp nach WHO

Grading bei ESS

Nachweis/Fehlen von Lymph- oder Blutgefäßeinbrüchen (L- und V- Status)

Nachweis/Fehlen von Perineuralscheideninfiltraten (Pn-Status)

Staging (pTNM)

Invasionstiefe in das Myometrium bzw. (endo-) zervikale Stroma

dreidimensionale Tumorgröße in cm

metrische Angabe des minimalen Abstandes des Sarkoms zu den jeweils relevanten

Resektionsrändern

R-Klassifikation (UICC)

Die Messung des Abstandes zu den jeweiligen Resektionsrändern erfolgt von der Stelle der

tiefsten Tumorinfiltration bis zum chirurgischen Resektionsrand, entweder nach Markierung auf

dem Objektträger mittels eines Lineals oder bei geringen Abständen mittels Okularmikrometer.

Bei unklarem histologischen Befund soll eine ausgedehnte Gewebeentnahme erfolgen, die in

der Regel einen Block pro Zentimeter größter Tumorausdehnung umfasst (sog. extensive

sampling).

In jedem Fall sollte die Patientin mit der Diagnose eines uterinen Sarkoms in einer

interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.

Uterine Sarkome

Uterine Karzinome und Maligne Müllersche Mischtumore

27



Die Patientin mit der Diagnose eines uterinen Sarkoms sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.

Literatur: (Coffey et al. 2005, Otis et al. 2013, McCluggage et al. 2014, Olivia et al. 2014).

3. Uterine Karzinome und Maligne Müllersche

Mischtumore

3.1. Einführung

Die in früheren Klassifikationen gleichfalls als uterine Sarkome bezeichneten Karzinosarkome

(auch als Maligne Müllersche Mischtumoren bezeichnet) werden – wie bereits erwähnt - nicht

mehr den Uterussarkomen sondern den Karzinomen des Uterus zugerechnet. Hierbei handelt es

sich nach aktueller Auffassung um metaplastische, dedifferenzierte Endometriumkarzinome.

Daraus resultierend erfolgt die Stadien-Einteilung in Analogie zum Endometriumkarzinom (Horn

et al. 2011) (Wittekind et al. 2010).

Das mediane Erkrankungsalter liegt im 7. Lebensjahrzehnt (Spannweite 30-90 Jahre) (Hedrick

Ellenson et al. 2011). Diese – vermutlich dedifferenzierten Endometriumskarzinome - fallen

häufiger als Sarkome durch pathologische Blutungen auf, evtl. einhergehend mit einer

vergrößerten Gebärmutter mit ggf. entsprechenden Beschwerden. Spezifische diagnostische

Zeichen für das Vorliegen eines Karzinosarkoms / Maligner Müllerscher Mischtumors fehlen in

den bildgebenden Verfahren (Ultrasonographie, CT, MRT). Bei etwa 25% der Patientinnen liegen

zum Zeitpunkt der primären Diagnose bereits Fernmetatasen vor, bzw. in bis zu 30% sind die

Lymphknoten (pelvin und/oder paraaortal) befallen (Amant et al. 2002). Aufgrund dieser

gehäuft auftretenden fortgeschrittenen Stadien scheint auch der Tumormarker CA-125 zum

Zeitpunkt der Diagnose überdurchschnittlich häufig erhöht. Die Beurteilung des Abradats ist oft

schwierig, und es gelingt oft nur eine maligne Komponente nachzuweisen (Sreenan et al. 1995).

Somit gelingt die definitive Diagnose häufig erst am Hysterektomiepräparat.

Die 5-Jahres Überlebensrate ist hauptsächlich vom initialen Stadium abhängig und beträgt im

Stadium I/II ca. 50-60%, und fällt in forgeschrittenen Stadien signifikant ab (Stadium III/IV – ca.

10-20%).

3.2. Histopathologische Diagnose und Stadieneinteilung

Karzinosarkome sind Tumoren, die histologisch sowohl aus einer malignen epithelialen

(Karzinom-) Komponente, als auch einem malignen mesenchymalen (Sarkom-) Anteil bestehen

(McCluggage et al. 2003). Gebräuchliche Synonyma sind die Begriffe maligner Müllerscher

Mischtumor (MMMT), maligner mesodermaler Mischtumor bzw. metaplastisches Karzinom

(Horn et al. 2009).

Uterine Sarkome


28

Der homologe MMMT enthält dabei mesenchymale Elemente ausgehend von Zellen, die

normalerweise im Uterus selbst vorkommen (sog. intrinsische Differenzierung). So werden als

homologe mesenchymale Anteile ein endometriales Stromasarkom, ein undifferenziertes

Sarkom, ein Fibro- oder Leiomyosarkom bzw. nicht selten eine Mischung aus diesen gesehen.

Beim heterologen Typ werden Sarkomkomponenten beobachtet, deren benigne Ausführung

normalerweise nicht im Uterus vorkommt (sog. extrinsische Differenzierung) (Horn et al. 2009).

In absteigender Häufigkeit handelt es sich dabei um Rhabdomyo- und Chondrosarkome,

seltener um Osteo- und Liposarkome. Extrem seltene Anteile sind eine neuroektodermale,

melanozytäre, neuroendokrine, rhabdoide oder Dottersack-Differenzierung (Fukunga et al.

1996, Shokeir at al. 1996, Baschinsky et al. 1999, Amant et al. 2000, Takano et al. 2003).

Der maligne epitheliale (Karzinom-) Anteil ist in der Regel glandulär (McCluggage et al. 2003).

Auch nicht-glanduläre Anteile, wie Plattenepithel- oder undifferenzierte Karzinome kommen vor.

Der glanduläre Anteil entspricht meist dem endometrioiden Endometriumkarzinom, seltener

einem sog. Typ 2-Karzinom mit seröser oder klarzelliger Morphologie.

MMMT, die einen sehr ausgeprägten mesenchymalen Anteil aufweisen (sarcomatous

overgrowth), können in ihrer Differentialdiagnose zum Sarkom des Uterus problematisch sein,

sodass eine ausreichende Einbettung notwendig ist (Horn et al. 2009).

3.2.1. Immunhistochemische Zusatzuntersuchungen

Der epitheliale Anteil ist positiv gegenüber Pan-Zytokeratinen und EMA; (CK7 ist oft negativ),

der mesenchymale gegenüber Vimentin. In unterschiedlichem Ausmaß wird eine Koexpression

dieser Marker in den jeweiligen Komponenten beobachtet. Dabei weist EMA ein oft

fleckförmiges („patchy“) Muster auf. Zur Sicherung eines rhabdomyo- bzw.

chondrosarkomatösen Anteils können Myoglobin, Myo-D1, Desmin und Sarcomer-Actin bzw. S-

100 hilfreich sein. Eine p53-Färbung findet sich in beiden Komponenten; eine CD 10-Positivität

oft im mesenchymalen Anteil (Mikami et al. 2002). Die genannten seltenen Differenzierungen

lassen sich mit den entsprechenden Antikörpern bestätigen (Fukunga et al. 1996, Shokeir at al.

1996, Baschinsky et al. 1999, Amant et al. 2000).

Morphologische Prognosefaktoren

Die lokoregionäre Ausbreitung erfolgt in der Regel lymphogen in pelvine und para-aortale

Lymphknoten mit einer Metastasenfrequenz von 15-30% zum Zeitpunkt der Diagnose

(Silverberg et al. 1990, Callister et al. 2004, Amant et al. 2005). Dabei korrelieren intratumorale

Lymphgefäßeinbrüche und der Nachweis eines serösen oder klarzelligen Karzinoms im MMMT

mit dem Risiko einer lymphogenen Metastasierung. In Lymphgefäßen und

Lymphknotenmetastasen dominiert die epitheliale bzw. karzinosarkomatöse Histologie (75-

90%); ein alleiniger sarkomatöser Anteil ist selten (Bittermann et. 1990, Silverberg et al. 1990,

Sreenan et al. 1990). Fernmetastasen treten am häufigsten in der Lunge und peritoneal auf

(Spanos et al 1986); andere Metastasenlokalisationen sind Leber, Knochen, Hirn und selten

Hautmetastasen (Callister et al. 2004, N’Kanza et al. 2005).

In der univariaten Analyse sind prognostisch ungünstige Faktoren der Nachweis von

Lymphgefäßeinbrüchen, pelvine bzw. para-aortale Lymphknotenmetastasen, eine

Uterine Sarkome


29

Zervixinfiltration und eine tiefe Infiltration in das Myometrium des Corpus uteri (Silverberg et al.

1990, Major et al. 1993, Nordal et al. 1997, Sartori et al. 1997, Bodner-Adler et al. 2001,

Callister et al. 2004, Dinh et al. 2004). Bei Patientinnen, die primär eine Radio- bzw.

Chemotherapie erhalten, ist die Tumorgröße von prognostischer Relevanz ( Nordal et al. 1997,

Callister et al. 2004). Der bedeutendste Prognosefaktor, auch in der multivariaten Analyse, ist

das Tumorstadium (Silverberg et al. 1990, Major et al. 1993, Nordal et al. 1997, Sartori et al.

1997, Bodner-Adler et al. 2001, Callister et al. 2004, Dinh et al. 2004).

Ob der heterologe Typ gegenüber dem homologen Typ, insbesondere beim Nachweis einer

rhabdomyosarkomatösen Komponente eine ungünstigere Prognose hat, ist nicht abschließend

geklärt (Silverberg et al. 1990, Nordal et al. 1997). Demgegenüber scheinen Tumoren mit

seröser oder klarzelliger Histologie (Typ 2-Karzinom) im epithelialen Anteil eine ungünstigere

Prognose zu zeigen (Silverberg et al. 1990, Nordal et al. 1997).

Wie bereits erwähnt, sind MMMTs aufgrund neuer molekularpathologischer Daten primär

epithelialen Ursprungs mit besonderer Morphologie und klinischem Verhalten (McCluggage

2002, Lopez-Garcia et al. 2010).

3.3. Operative Therapie

Im Frühstadium ist die Entfernung des Uterus und beider Adnexe in toto der Goldstandard des

operativen Managements. In Analogie zum Hoch-Risiko Endometriumkarzinom gibt es

retrospektive Datenanalysen, welche einen positiven Einfluss einer systematischen

Lymphadenektomie auf das Gesamt-Überleben der Patientinnen beschreiben, wobei ein

positiver Lymphknotenstatus bei makroskopisch auf den Uterus begrentzer Erkrankung in bis

zu 30% auftreten kann (Gadducci et al. 2008, Nemani et al. 2008, Garg et al. 2010a, Park et al.

2010). Ob darüber hinaus eine Omentektomie, wie von anderen Experten-Gruppen zumindest

bei seröser epithelialer Komponente propagiert (www.nccn.org) sinnvoll ist, läßt sich durch die

aktuelle Literatur nicht belegen.

Im fortgeschritten Stadium kann eine zytoreduktive Operation durchgeführt werden, wenn eine

Komplettresektion erreichbar scheint, wobei die Datenlage diesbezüglich allerdings limitiert ist

(Tanner et al. 2011).



Im Frühstadium sollen die komplette Entfernung des Uterus ohne Morcellement und eine Adnexexstirpation bds. erfolgen.

Darüberhinaus sollte eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie erfolgen.

Literatur: Gadducci et al. 2008, Nemani et al. 2008, Garg et al. 2010a, Park et al. 2010

http://www.nccn.org/

Uterine Sarkome


30

3.4. Adjuvante Systemtherapie und Radiatio

In einer randomisierten Phase-III Studie an insgesamt 232 Patientinnen mit Karzinosarkomen

konnte durch eine adjuvante Kombinations-Chemotherapie mit Cisplatin/Ifosfamid im Vergleich

zu einer Ganz-Abdomenbestrahlung bei FIGO-Stadium I-IV und einem postoperativen Tumorrest

von < 1 cm das Risiko, im Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren zu versterben, um 29% –

jedoch nicht signifikant – reduziert werden (Wolfson et al. 2007). Darüber hinaus existieren

Daten aus retrospektiven Analysen, welche einen positiven Effekt einer solchen Therapie auch

in frühen Stadien (I und II) vermuten lassen (Canterell et al. 2012).

Die Entscheidung zur adjuvanten Chemotherapie muss daher mit der Patientin individuell unter

Berücksichtigung des Befundes und nach ausführlicher Aufklärung über die Nebenwirkungen

besprochen werden. Aufgrund des Toxizitätsprofils wird teilweise auch auf

Carboplatin/Paclitaxel ausgewichen, wobei es hier nur Daten zur Aktivität in der metastasierten

Situation gibt (Powell et al. 2010).



Beim Karzinosarkom kann eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden.

Literatur: Cantrell et al. 2012, Powell et al. 2010

Für eine adjuvante endokrine Therapie liegen keine validen Daten vor.

Die adjuvante Beckenbestrahlung per externer Teletherapie mit 50.4 Gy im Stadium I oder II

zeigte in einer randomisierten Studie (Reed et al. 2008) speziell für die Subgruppe der

Patientinnen mit Karzinosarkom (n=92) eine verbesserte lokale Kontrolle mit einer Reduktion

der Lokalrezidivrate von 47% auf 24% im Beobachtungszeitraum (mediane Nachbeobachtung

6.8 Jahre) einhergehend mit einer tendenziellen jedoch nicht signifikanten Verbesserung des

Gesamtüberlebens.

Aufgrund der Verbesserung der lokalen Kontrolle sollte beim Karzinosarkom die Indikation zu

einer postoperativen Radiotherapie bei Stadium FIGO I/II gestellt werden.


Expertenkonsens Konsensusstärke ++

Zur Verbesserung der lokalen Kontrolle sollte beim Karzinosarkom eine postoperative Radiotherapie beim Vorliegen eines Stadiums FIGO I oder II durchgeführt werden.

Literatur: Cantrell et al. 2012

Uterine Sarkome


31

3.5. Therapie bei Metastasen und Rezediv

Bei Wiederauftreten der Erkrankung sollte die Möglichkeit einer Komplettresektion bei isolierten

Rezidiven bzw. Metastasen überprüft werden (Nam 2011).

Mono-Chemotherapie-Schemata sind beim Karzinosarkom aufgrund unzureichender

Therapieeffekte weder in der adjuvanten- noch in der metastasierten Situation in größeren

Phase II- oder Phase III-Studien untersucht worden. Akzeptable Ansprechraten bis 36% liegen

nur zur Ifosfamid-Monotherapie vor (Sutton et al. 2000). Bzgl. Kombinations-Therapien ergab

die jüngste Cochrane Analyse ein signifikant reduziertes Risiko zu versterben bei Gabe einer

Ifosfamid-Kombination im Vergleich zu einer Ifosfamid Monotherapie (HR Tod 0.75, CI 0.6-0.94)

(Galaal et al. 2013). Aus dieser Analyse konnte im Rahmen einer Phase III-Studie (Homesley et

al. 2007) ein signifikanter Vorteil der Kombination von Ifosfamid und Paclitaxel im Vergleich zu

Ifosfamid allein sowohl für das progressionsfreie als auch das Gesamtüberleben demonstriert

werden, sodass dieses Schema als mögliche Kombination empfohlen werden kann. Eine weitere

Phase III-Studie (Sutton et al. 2000) zeigt einen Vorteil der Kombination von Ifosfamid und

Cisplatin im Vergleich zu Ifosfamid nur für das progressionsfreie, jedoch nicht für das

Gesamtüberleben, so dass diese relativ toxische Kombination zurückhaltender gesehen werden

sollte. Weitere wirksame Kombinationen sind Carboplatin und Paclitaxel sowie Carboplatin und

pegyliertes liposomales Doxorubicin (du Bois et al. 2006, Powell et al. 2010, Lacour et al.

2011). Eine perkutane Strahlentherapie kann bei Lokal- bzw. lokoregionären Rezidiven gezielt

zur Palliation eingesetzt werden (Dusenbery et al. 2004). Des Weiteren kann diese auch bei

R1/R2-Resektionen bei lokalisierter Erkrankung sowohl im Rahmen der Primär- als auch

Rezidivsituation in Erwägung gezogen werden.

Uterine Sarkome

Uterine Leiomyosarkome

32

4. Uterine Leiomyosarkome

4.1. Einführung

Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 50 Jahren (Zaloudek et al. 2011). Klinisch können

Blutungsstörungen und je nach Größe des Befundes Druckerscheinungen in der Scheide und im

Abdomen angegeben werden. Oft aber sind die Patientinnen asymptomatisch. Somit sind LMS

in der Regel Zufallsbefunde, die sich nach Hysterektomie oder „Myom“-enukleation ergeben.

Eine Abrasio bei Blutung ist oft nicht beweisend bzw. gestattet nicht den sicheren Ausschluß.

Bedauerlicherweise gibt es auch bei Verdacht keine spezifischen Zeichen in den bildgebenden

Verfahren (Sonographie, CT, MRT) (Amant et al. 2009).

Leiomyosarkome sind sehr aggressive Tumoren und mit einer ungünstigen Prognose assoziiert,

selbst dann, wenn der Tumor noch auf den Uterus begrenzt ist. Nach den Regeln von WHO bzw.

GOG werden daher Leiomyosarkome des Uterus nicht graduiert. Die Rezidivraten schwanken

zwischen 53 und 71%. In einer Untersuchung aus Norwegen betrug die 5-Jahres-Überlebensrate

auch im Stadium I nur 51% und im Stadium II 25% (Abeler et al. 2009). Immerhin zeigte diese

Untersuchung eine signifikante prognostische Abhängigkeit im Stadium I für die Tumorgröße

und den Mitoseindex, sodass insgesamt 3 prognostische Gruppen abgrenzbar waren. Ganz

allgemein ist die Prognose beim LMS – wie bereits erwähnt - tendenziell eher ungünstig mit

einem durchschnittlichen 5-Jahres Gesamtüberleben 40-50% (Pelmus et al. 2009, Iasons et al.

2013).

Lediglich im Frühstadium scheint sich dies günstiger darzustellen. So beträgt das 5-Jahres

Gesamtüberleben gemäß der größten Studie von Garg et al. (n=819 Patientinnen) im Stadium IA

76,6% und bereits im Stadium IB lediglich 48,4% (Garg et al. 2010a).

Signifikante Prognosefaktoren beim LMS sind das Alter und das Tumorstadium (Tumorgröße)

(Pelmus et al. 2009, Garg et al. 2010a).

Weitere Prognosefaktoren, die diskutiert werden sind der tumorfreie Absetzungsrand, der

Mitosescore sowie die Gefäßinvasion (Pelmus et al. 2009). Darüber hinaus ist einer der

wichtigsten negativen Prognosefaktoren das Morcellement (Park et al. 2011).

4.2. Histopathologische Diagnose

Leiomyosarkome (LMS) treten entweder solitär im Uterus oder in Kombination mit Leiomyomata

auf, sind dann in der Regel jedoch die größte Läsion innerhalb des Uterus. Nur ~25% der LMS

sind <5cm; zwei Drittel sind intramural, 20% submukös und 10% subserös lokalisiert; ~5%

finden sich in der Cervix uteri.

Die Schnittfläche ist typischerweise grau-weiß, weich, fischfleischartig und zumeist mit

Nekrosen, Einblutungen (sog. bunte Schnittfläche) und zum Teil mit unscharfer

Randbegrenzung assoziiert. Myxoide LMS weisen typischerweise eine myxoid-zystische

Schnittfläche auf (King et al. 1982).

Histologisch werden in der WHO-Klassifikation das (klassische) Leimoyosarkom, sowie eine

epitheloide und myxoide Variante aufgeführt (Olivia et al. 2014).

Uterine Sarkome


33

Das klassische oder auch spindelzellige LMS stellt eine Proliferation unterschiedlich

polymorpher glatter Muskelzellen dar. Mehrkernige Tumorzellen sind nur in ~50% der Fälle

nachweisbar (Clement 2000, Hart 2002, Toledo et al. 2008, Ip et al. 2011). Die Zahl der Mitosen

ist sehr variabel, ist jedoch in der Regel hoch (zumeist >15 Mitosen/ 10 HPF (Pelmus et al.

2009)).

Der Bestimmung der Mitosezahl uteriner Sarkome wird eine Auszählung aller Mitosen in zehn

hochauflösenden Mikroskopfeldern (high-power fields; HPF) zugrunde gelegt. In Analogie zur

WHO-Klassifikation Mammakarzinom wird ein HPF definiert als ein Blickfeld im Mikroskop bei

400-facher Vergrößerung (Quade et al. 2009, D’Angelo et al. 2011, Ellis et al. 2012). Da

zahlreiche präanalytische und färbetechnische Faktoren die Zahl der Mitoserate beeinflussen

können (Quade et al. 2009), soll die Mitosezahl an gut gefärbten HE-Schnitten mit einer

Schnittdicke von 4-5µm von gut fixierten und ausreichend entwässerten Paraffinblöcken

bestimmt werden mit Auszählen der Mitosen in zellreichen Abschnitten mit den am stärksten

mitoseaktiven Arealen und Berücksichtigung nur definitiver Mitosen (Quade et al. 2009). Ebenso

wie beim Mammakarzinom und bei den Weichteilsarkomen soll die Mitosezahl an ausreichend

fixiertem und repräsentativem Gewebe bestimmt werden (Quade et al. 2009, Ellis et al. 2012,

Coindre 2013).

Ein diagnostisch relevanter cut-off Wert wird in der WHO-Klassifikation nicht angegeben (Oliva

et al. 2014a). Diskutiert wird ein cut-off Wert von >10 Mitosen / 10 HPF (Robby et al. 1990,

Hendrickson et al. 1997, Quade et al. 2009). Tumorzellnekrosen treten in etwa einem Drittel

aller LMS auf. Tumorzellnekrosen bei Leiomyosarkomen sind definiert (Bell et al. 1994, Toledo

et al. 1994, Olivia 2014) als ein abrupter Übergang zwischen vitalem und nekrotischem

Tumorgewebe. Charakteristischerweise finden sich die vitalen Tumorzellen oft

(manschettenartig) um Blutgefäße herum. Innerhalb der Nekroseareale finden sich mehr oder

weniger gut erhaltene Tumorzellen. Von den Tumorzellnekrosen sind infarktoide Nekrosen, wie

sie oft in Leiomyomata vorkommen (Clement 2000, Hart 2002, Toledo et al. 2008),

abzugrenzen.

Eine Gestagen-Therapie kann in Leiomyomata Nekrosen hervorrufen, die mit Tumornekrosen

verwechselt werden können (Boyd & McCluggage 2011). Ebenso können Gestagene ausgeprägte

lymphozytäre Infiltrate induzieren, die einem Lymphom ähnlich sehen (Paik et al. 2004). Die

Differenzialdiagnose zwischen infarktoiden und Tumorzellnekrosen kann auch unter erfahrenen

Pathologen problematisch sein (Lim et al. 2013), so daß in Zweifelsfällen eine Zweitmeinung

hilfreich sein kann.

In einem Teil der Fälle lässt sich ein infiltratives Wachstum in das umgebende Myometrium

nachweisen. Die WHO-Klassifikation fordert für die Diagnose eines LMS den Nachweis von

Mitosen und atypischen Tumorzellen (Oliva et al. 2014). Aufgrund der zum Teil schwierigen

Unterscheidung von infarktoiden Nekrosen und Tumorzellnekrosen wird dieser Parameter für

die Diagnose nicht zwingend gefordert.

Für das Grading von LMS und anderen seltenen Sarkomen wird in der WHO-Klassifikation kein

System angegeben (Oliva et al. 2014); Für das Grading endometrialer Stromasarkome (ESS)

erfolgt in der WHO-Klassifikation eine Unterteilung in Low- und High-grade Tumoren (Oliva et al.

Uterine Sarkome


34

2014). Undifferenzierte uterine Sarkome (UUS) sind aufgrund der ungünstigen Prognose immer

als High-grade Tumoren einzuschätzen. Bei extrauterinen Weichteilsarkomen favorisiert die

WHO-Klassifikation zur Prognoseabschätzung und Festlegung des therapeutischen Vorgehens

das Gradingsystem der Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, das sog.

FNCLCC-Gradingsystem (Guillou et al. 1997, Coindre 2006, Deyrup et al. 2006, Coindre 2013),

welches auch von der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC),

empfohlen wird. Das FNCLCC-Gradingsystem lässt sich jedoch nicht ohne weiteres auf das

uterine LMS und andere seltene Sarkome des Uterus übertragen. Wird das FNCLCC-

Gradingsystem von den jeweiligen Therapeuten gefordert, kann es im Befundbericht angegeben

werden mit dem Hinweis, dass bisher keine prädiktive bzw. prognostische Beurteilung vorliegt.

Die Diagnose eines glattmuskulären Tumors mit unsicherem Malignitätspotenzial (STUMP;

smooth muscle tumor of uncertain malignant potential (Olivia et al. 2014)) sollte nur in

Ausnahmefällen gestellt werden, wenn es nicht gelingt, eine sichere Unterscheidung zwischen

einem (klassischen) LMS und einem Leiomyom zu treffen (Clement 2000, D’Angelo et al. 2010,

Ip et al. 2011). Beim Nachweis von p53 und p16 in einem STUMP wurde von aggressiveren

Verläufen berichtet (Ip et al. 2009), siehe auch Abschnitt Immunhistochemie.

Ungeachtet der Berücksichtigung aller morphologischen Kriterien und auch nach Einbettung

zusätzlichen Tumorgewebes kann bei einem Teil der glattmuskulären Tumoren eine definitive

morphologische Kategorisierung unmöglich sein (Abeler et al. 2009). Ein diagnostischer

Algorithmus glattmuskulärer Tumoren ist in Abbildung 2 zusammengefasst.

Uterine Sarkome


35

Abbildung 2 Diagnostischer Algorithmus glattmuskulärer Tumoren des Uterus

(Clement 2000, Hart 2002, Toledo et al. 2008, Ip et al. 2011, Ly et al. 2013, Oliva et al. 2014)

Epitheloide LMS sind definiert als eine Proliferation runder und/oder polygonaler

glattmuskulärer Zellen mit eosinophilem oder klarem Zytoplasma (Prayson et al. 1997, Oliva et

al. 2014). Die zelluläre und nukleäre Polymorphie ist in der Regel gering. Die Mitosezahl ist in

der Regel >3 Mitosen/10 HPF (Prayson et al. 1997, Ip et al. 2011, Oliva et al. 2014).

Myxoide LMS sind gekennzeichnet durch eine sehr unterschiedlich zellreiche Proliferation

spindeliger glattmuskulärer Zellen mit viel myxoidem Stroma. Die zelluläre Polymorphie kann,

ebenso wie die Mitoserate sehr gering sein (Peacock et al. 1989, Burch et al. 2011, Ip et al.

2011).

Das dedifferenzierte LMS des Uterus ist extrem selten (Chen et al. 2011), assoziiert mit einer

ungünstigen Prognose und hat noch keinen Eingang in die aktuelle WHO-Klassifikation

gefunden (Oliva et al. 2014). Morphologisch ist diese Entität gekennzeichnet durch das

Nebeneinander eines klassischen (spindelzelligen) Leiomyosarkoms und einer undifferenzierten

Tumor mit glattmuskulärer Morphologie

Typische

Makromorphologie1

1faszikuläre, homogene Schnittfläche, scharf begrenzt, 2Einblutungen, Nekrosen, Diskoloration, unscharfe Begrenzung, 31-3 Proben, 41 Paraffinblock

pro cm größter Tumorausdehnung,

Ungewöhnliche

Makromorphologie2

Repräsentative

Gewebenetnahme3

Extensive

Gewebenetnahme4

Leiomyom Untersuchung auf

Zelluläre Atypien Tumorzellnekrosen (TCN) Mitosen

Leiomyom (-Varianten)

Mitosen oder bizarre

Kerne

STUMP

TCN oder fragl. Atypien,

oder fragl./wenige Mitosen

Leiomyosarkom

2 der genannten

Kriterien vorhanden

Uterine Sarkome


36

Tumorkomponente, in der sich auch immunhistochemisch keine myogene Differenzierung

nachweisen lässt.


Eine p53-Überexpression sowie Mutationen am TP53 treten bei LMS gegenüber Leiomyomata

häufiger auf (O'Neill et al. 2007, Chen et al. 2008, Lee et al. 2009, Lusby et al. 2013). Auch

weisen LMS Überexpression von p16 auf (O'Neill et al. 2007, Atkins et al. 2008, Chen et al.

2008, Lusby et al. 2013). Allerdings ist die Datenlage zu diesen beiden Markern derzeit als

unzureichend einzuschätzen (Mills et al. 2013). Der immunhistochemische Nachweis von p53

und p16 in einem STUMP soll auf aggressivere Verläufe hinweisend sein (Ip et al. 2009), wobei

hier zu diskutieren ist, ob es sich bei STUMP mit p53- und p16-Positivität nicht um gut

differenzierte LMS handelt, bei denen die definitive Diagnose möglicherweis aufgrund einer

nicht adäquaten Aufarbeitung nicht gestellt wurde. Die Bedeutung von Stahmin-1 bei der

Unterscheidung zwischen Leiomyomata und spindelzelligen LMS ist derzeit noch unklar (Hwang

et al. 2015). LMS, insbesondere schlecht differenzierte Tumoren, zeigen in der Regel eine

höhere Rate an Ki-67 positiven Zellen (Chen et al. 2008, Lee et al. 2009). CD 117 und DOG-1

können in LMS fokal positiv sein (<50% der Zellen; Wang et al. 2003; Sah & MecCluggage 2013).

In Zweifelsfällen sowie bei diffuser CD 117- bzw. DOG-1-Positivität kann zum Ausschluß eines

extra-intestinalen GIST (Wingen et al. 2005) eine Mutationsanalyse notwendig sein (Lam et al.

2006).

4.2.2. Morphologische Prognosefaktoren

Das Tumorstadium ist der stärkste Prognosefaktor bei LMS (Garg et al. 2010b, Akers et al.

2013, Giuntoli et al. 2013). Bei LMS, die auf den Uterus begrenzt sind, beschreiben einige

Autoren eine günstigere Prognose bei Tumoren <5cm (Kapp et al. 2008, Abeler et al. 2009,

Garg et al. 2010b, D'Angelo et al. 2011, Iasonos et al. 2013, Rauh-Hain et al. 2013, Tirumani et

al. 2014)(Denschlag et al. 2007, Trope et al. 2012). Die Morcellierung des Uterus ist als

prognostisch ungünstig einzuschätzen (Einstein et al. 2008, Park et al. 2008, Perri et al. 2009)

Siedhoff et al. 2015, Bröllmann et al. 2015, wobei die Fallzahlen dazu sehr gering sind. Die

prognostische Bedeutung der Mitoserate wird ebenso wie der Ki-67 labeling index kontrovers

beurteilt (Abeler et al. 2009, Lee et al. 2009, D'Angelo et al. 2011, Trope et al. 2012, Gupta et

al. 2013, Iasonos et al. 2013, Lusby et al. 2013, Rauh-Hain et al. 2013). Unklar ist ebenso die

Relevanz des histologischen Subtyps. Die Majorität der Rezidive beim klassischen

(spindelzelligen) LMS tritt innerhalb der ersten zwei Jahre nach Diagnosestellung auf,

wohingegen die myxoiden und epitheloiden LMS auch noch nach 10 Jahren rezidivieren können.

Die kürzlich beschriebene Variante des dedifferenzierten LMS weist offenbar eine noch

ungünstigere Prognose auf (Chen et al. 2011). Das Alter wird auch hier als prognostisch

relevant diskutiert (Garg et al. 2010b, Durnali et al. 2012, Iasonos et al. 2013, Tirumani et al.

2014). Der Verlust glattmuskulärer Marker in der Immunhistochemie scheint prognostisch

ungünstig zu sein (Demicco et al. 2014). Die Bedeutung des Nachweises von Estrogen-

und/oder Porgesteronrezeptoren ist unklar (Ioffe et al. 2009, Leitao et al. 2012, Hensley et al.

2013). Inwieweit ein Nomogramm unter Verwendung des Alters, der Tumorgröße, der

Uterine Sarkome


37

lokoregionären Ausbreitung, der Fernmetastasierung und des Mitoseindex prognostisch

aussagefähig ist, kann derzeit nicht beurteilt werden (Zivanovic et al. 2012).


Die Entfernung des Uterus in toto bildet den Goldstandard des operativen Managements. Die

Indikation zur Adnexexstirpation ist fakultativ in Abhängigkeit vom Menopausenstatus zu

stellen. Bei jungen Frauen mit auf den Uterus beschränkten Tumoren können die Ovarien

erhalten werden (Kapp et al. 2008, Garg et al. 2010a, Zaloudek et al. 2011). Ein

intraperitoneales Morcellement führt zu einer schlechteren Prognose; deshalb ist von

zerstückelnden Maßnahmen wie z.B. laparoskopischer suprazervikaler Hysterektomie oder aber

laparoskopischem uteruserhaltendem Vorgehen mit intraperitonealem Morcellement bei

Sarkomverdacht abzuraten (Perri et al. 2009, Park et al. 2011).




Bei prämenopausalen Patientinnen können die Ovarien belassen werden.

Literatur: Perri et al. 2009, Park et al. 2011

Die Inzidenz von primären pelvinen und paraaortalen Lymphknotenmetastasen ist beim LMS

niedrig. Sind die Lymphknoten – hierbei häufig bereits intraoperativ auffällig - befallen, liegt

meist auch schon eine hämatogene Metastasierung vor. Insofern ist eine systematische pelvine

und paraaortale Lymphadenektomie nicht mit einer verbesserten Prognose verbunden und wird

im allgemeinen nicht empfohlen (Leitao et al. 2003). Suspekte Lymphknoten sollten dennoch

entfernt werden. Bezüglich eines fertilitätserhaltenden Vorgehens liegen nur sehr limitierte

Daten vor, so dass dies nicht empfohlen werden kann.



Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie sollte bei diagnostisch unauffälligen LK nicht durchgeführt werden.

Literatur: Leitao et al. 2003

Bei ausgedehnten, fortgeschrittenen Befunden und Symptomatik sollte der Versuch der

operativen Tumorreduktion erfolgen (Kapp et al. 2008)

Uterine Sarkome


38


Eine adjuvante systemische Therapie ist nicht generell indiziert, da bislang in keiner

randomisierten Studie ein Vorteil im Gesamtüberleben nachgewiesen werden konnte. Aus den

bisher vorliegenden Ergebnissen von prospektiven Phase II-Studien als auch einer Phase III-

Studie scheinen aber Patientinnen mit Leiomyosarkom, bei denen der Tumor auf den Uterus

begrenzt ist (Stadium I – III A mit ausschließlichem Befall der Uterusserosa) evtl. von einer

systemischen Therapie nach Operation ohne Resttumor zu profitieren.

Eine Kombination aus Doxorubicin/Ifosfamid/Cisplatin scheint in diesem Zusammenhang einen

signifikanten positiven Effekt auf das 3 Jahres-progressionsfreie Überleben (55% mit folgender

Radiotherapie vs. 41% in der Kontrollgruppe mit alleiniger Radiotherapie) zu haben, jedoch

einhergehend mit einer deutlich höheren Toxizität (Pautier et al. 2013).

Ähnlich gute Ergebnisse mit jedoch geringerer Toxizität ergibt sich für eine Kombinations-

Chemotherapie mit Docetaxel und Gemcitabine gefolgt von Doxorubicin (3-Jahre PFS 57%)

(Hensley et al. 2009, Hensley et al. 2013).

Eine vergleichende Phase III Studie (Nachbeobachtung versus Gemcitabine in Kombination mit

Docetaxel gefolgt von Doxorubicin) wird derzeit durchgeführt (GOG #277).



Eine adjuvante Chemotherapie sollte nicht generell durchgeführt, kann aber in Abhängigkeit von Risikofaktoren (z.B. höheres Tumorstadium) individuell diskutiert werden.

Literatur: Pautier et al. 2013; Hensley et al. 2009, Hensley et al. 2013

Es gibt keine Daten für eine adjuvante endokrine Therapie bei Leiomyosarkomen des Uterus.

Die adjuvante Beckenbestrahlung mit 50.4 Gy im Stadium I oder II zeigte in einer

randomisierten Studie (Reed et al. 2008) zwar eine verbesserte lokale Kontrolle für das

Gesamtkollektiv mit unterschiedlichen Sarkomentitäten, jedoch in der Subgruppe der

Patientinnen mit Leiomyosarkomen (n=99) keinen Effekt auf die Lokalrezidivrate (20% mit

Strahlentherapie - 24% ohne Strahlentherapie) als auch keinen Vorteil bezüglich des

Gesamtüberlebens. Somit erscheint eine Strahlentherapie bei Komplettresektion eines LMS im

Stadium I/II im allgemeinen nicht indiziert. Bei R1/2-Resektionen bei lokal fortgeschrittenem auf

das Becken begrenzten Tumor kann diese erwogen werden.

Uterine Sarkome


39



Eine Strahlentherapie nach Komplettresektion eines LMS im Stadium I/II sollte nicht durchgeführt werden.

Literatur: Reed et al. 2008

4.5. Therapie bei Metastasen und Rezidiv

Bei Rezidiven bzw. Metastasen uteriner Leiomyosarkome scheint allein die operative

Komplettresektion mit einer verbesserten Prognose assoziiert zu sein (Levenback et al. 1992,

Weiser et al. 2000, Leitao et al. 2002, Bernstein-Molho et al. 2010). Es sollte deshalb bei jedem

Rezidiv bzw. isolierten Metastasen geprüft werden, inwieweit eine Komplettresektion möglich

und sinnvoll ist. Einzelne Studien zeigten bei einem selektierten Patientenkollektiv ein

verbessertes Überleben (medianes Überleben 45 vs. 31 Monate bzw. 2.0 vs. 1.1 Jahre) nach

kompletter Resektion von Metastasen bei Leiomyosarkomen (Giuntoli et al. 2007, Bernstein-

Molho et al. 2010). Bei ausgewählten Patientinnen könnte insbesondere die Resektion von

einzelnen Lungen- und/oder Lebermetastasen das Überleben verlängern (Chen et al. 1998,

Anraku et al. 2004). Ein krankheitsfreies Intervall von mehr als 6 bis 12 Monaten bei

Leiomyosarkomen zeigte hierbei in mehreren Studien ein verbessertes Überleben nach

Metastasenresektion, wohingegen ein verkürztes erkrankungsfreies Intervall als auch eine

inkomplette Resektion mit einer schlechteren Prognose assozziiert war.



Im Falle eines Rezidivs bzw. bei isolierten Metastasen sollte geprüft werden, ob operative bzw. lokal-therapeutische Maßnahmen indiziert sind.

Literatur: Giuntoli et al. 2007, Bernstein-Molho et al. 2010

Die Überlegenheit einer Kombinations- über eine Mono-Chemotherapie in dieser Situation ist

bisher nur durch eine prospektiv-randomisierte Phase II-Studie für die Kombination Docetaxel /

Gemcitabine gezeigt worden (Maki et al. 2007).

Einige Kombinationen zeigen höhere Ansprechraten als Mono-Chemotherapien in der

Metastasierung, allerdings einhergehend mit einer höheren Toxizität (Sutton et al. 1996,

Hensley et al. 2002, Gupta et al. 2013).

Für die Mono-Chemotherapie gibt es nur wenige wirksame Substanzen – Ifosfamid, Gemcitabine

oder Doxorubicin mit moderaten Ansprech-Raten zwischen 15% und 25% (Sutton et al. 1992,

Look et al. 2004). Auch Paclitaxel, Cisplatin, Topotecan und Etoposid wurden untersucht,

Uterine Sarkome

Low-grade Endometriale Stromasarkome

40

scheinen aber unzureichend wirksam (geringe Ansprech-Raten <10%) (Thigpen et al. 1996, Rose

et al. 1998, Miller et al. 2000, Gallup et al. 2003).

Trabectedin ist als second-line Chemotherapie in der Metastasierung in Phase II-Studien

untersucht worden und sollte in dieser Indikation bevorzugt bei symptomarmer Metastasierung

eingesetzt werden. Zwar dürfen nur sehr geringe Remissionsraten erwartet werden, häufig wird

aber eine Stabilisierung der Erkrankung in bis zu 50% der Fälle erreicht (Demetri et al. 2009).

Mit dem Multi-Tyrosinkinaseinhibitor Pazopanib wurde eine weitere second-line Therapieoption

durch eine doppel-blinde, placebokontrollierte Phase III-Studie mit Einschluß allerdings

unterschiedlicher histologischer Sarkom-Typen in der Metastasierung untersucht. Hinsichtlich

der Remissionsraten und der Häufigkeit einer Stabilisierung der Erkrankung gilt die gleiche

Aussage wie zum Trabectedin. In dieser Studie wurde das progressionsfreie

Erkrankungsintervall im Gesamtkollektiv als auch in der Subgruppe der Leiomyosarkome durch

Pazopanib signifikant verlängert (van der Graaf et al. 2012).

Es gibt keine validen Daten für den primären Einsatz einer endokrinen Therapie, wenngleich

wenige Kasuistiken mit einem Ansprechen der Metastasen auf einen Aromatasehemmer bei

Nachweis des Estrogen-Rezeptors im Tumorgewebe bekannt sind (Letrozol 2.5 mg/die,

Anastrozol 1 mg/die).

Eine perkutane Strahlentherapie kann bei lokoregionären Rezidiven, welche nicht resektabel

sind, gezielt zur Palliation eingesetzt werden (Dusenbery et al. 2004). Bei isolierten Befunden

kann zudem eine postoperative Strahlentherapie zur ggf. besseren lokalen Kontrolle ohne

nachgewiesenen Nutzen auf das Gesamtüberleben erwogen werden.

5. Low-grade Endometriale Stromasarkome

5.1. Einführung

Hier liegt das mediane Erkrankungsalter in der 6. Lebensdekade (Zaloudek et al. 2011).

In der Regel werden diese Tumoren auffällig durch pathologische Blutungen, evtl. einhergehend

mit einer vergrößerten Gebärmutter mit ggf. entsprechenden Beschwerden. Spezifische

diagnostische Zeichen für Low-grade ESS fehlen auch hier in den bildgebenden Verfahren

(Sonographie, CT, MRT) (Amant et al. 2009). Gleiches gilt für eine Abrasio bei abnormaler

Blutung, welche oft nicht zur korrekten Diagnose führt (s.o., z. B. bei intramuralem Sitz)

(Zaloudek et al. 2011). Beim Low-grade ESS ist das Stadium der wichtigste prognostische Faktor

(Chew et al. 2010). Die Rate für das krankheitsspezifische 5-Jahres-Überleben bei Low-grade ESS

im allgemeinen beträgt 80-90%, für das 10-Jahres-Überleben ca. 70% (Chang et al. 1990, Barney

et al. 2009). Ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose auf den Uterus begrenzt (Stadium I)

betragen die Raten sogar 100% bzw. 90%. In höheren Stadien fällt die Rate auf bis zu 40%.

Uterine Sarkome


41


In der Vergangenheit erfolgte eine Unterscheidung zwischen niedrig malignen und hoch

malignen Stromasarkomen, die zwischenzeitlich in der WHO Klassifikation aus dem Jahre 2003

verlassen wurde, aber in der neuen WHO Klassifikation (2014) wieder zur Geltung kommt.

Bedingt durch diese Veränderungen in der Nomenklatur ist die Literatur im Laufe der Zeit nicht

eindeutig zu differenzieren. Insofern beziehen sich die Empfehlungen dieser Leitlinie in Kapitel

4 auf das typische Low-grade ESS im Gegensatz zu Kapitel 5, in dem die Empfehlungen zum

High-grade ESS als auch zum Undifferenzierten uterinen Sarkom (UUS), welche eine

vergleichbare Tumorbiologie aufzuweisen scheinen, subsummiert wurden (s. Abbildung 3).

Abbildung 3: Synopsis der Morphologie, Immunhistochemie und Molekularpathologie

endometrialer Stromasarkome (ESS) und undifferenzierter uteriner Sarkome (UUS)

Low-grade ESS (LG-ESS) sind definiert als maligne Tumoren bestehend aus mesenchymalen

Zellen, die dem endometrialen Stroma des Endometriums in der Proliferationsphase ähneln

(Oliva et al. 2014). Der Nachweis intratumoraler Hämorrhagien und/oder Nekrosen ist variabel.

LG-ESS zeigen eine myometrane Infiltration mit oder ohne Lymph-, häufiger jedoch eine

Blutgefäßinfiltration; letztere kann sich gelegentlich in extrauterine Gefäße ausbreiten. Eine

nukleäre bzw. zelluläre Polymorphie kann fehlen oder ist gering ausgeprägt, die mitotische

Prognose günstig ungünstig schlecht

Low grade ESS high grade ESS undiff. uterine Sarkome (UES)

JAZF1-SUZ12

JAZF1-PHF-1

EPC1-PHF1

YWHE-FAM22

Komplexe genetische

Veränderungen

Morphologie

* ähneln endometr. Stromazellen * oft Übergang LG- in HG-ESS * keine Ähnlichkeit zu ESS

* geringe Polymorphie * stärkere Polymorphie * hochgradige Polymorphie

* selten (mikrosk.) Nekrosen * mikro-/makrosk. Nekrosen * i.d.R. makrosk. Nekrosen

* zungenförmige myom. Infiltration * destruierendes Wachstum * destruierendes Wachstum

* wenige/keine Mitosen * viele Mitosen (meist >10/10 HPF) * sehr mitosereich

Immunhistochemie

* CD 10+ve, ER/PR +ve * CD 10 –ve, ER/PR –ve * CD 10, ER/PR variabel, heterogen

* cyclin D1nucl +ve i.d.R. <10% * cyclin D1nucl +ve >70% der * cyclin D1nucl +ve/-ve

der Tumorzellen der Tumorzellen * SMA, EMA, CKs, Desmin variabel

* SMA (+ve), CD 117 –ve * CD 117 +ve, DOG-1 -ve

Molekularpathologie

Uterine Sarkome


42

Aktivität ebenso. LG-ESS und endometriale Stromaknoten (s.u.) können glattmuskuläre Anteile,

myxoide Veränderungen, eine sex cord-ähnliche Struktur sowie ein pseudoglanduläres

Wachstum aufweisen. Andere (metaplastische) Strukturen sind selten. Probleme bei der

Abgrenzung gegenüber einer Endometriose können LG-ESS mit fokaler glandulärer

Differenzierung (McCluggage et al. 2009) bereiten. Hilfreich ist hier eine extensive Einbettung

mit dem Nachweis „typischer“ LG-ESS-Anteile ohne Drüsen. Gleiches gilt für den Nachweis von

LG-ESS mit papillärem/pseudo-papillärem Wachstum (McCluggage & Young 2008), welches

zumeist nur fokal vorhanden ist.

In der Retikulinfaserdarstellung (Gomori-Färbung) findet sich ein dichtes Netzwerk, das

Einzelzellen oder kleine Zellgruppen umgibt. Kennzeichnend und gegenüber dem LMS

differenzialdiagnostisch bedeutsam, ist ein hoher Gehalt an arteriolären Gefäßen, die an

Spiralarterien erinnern. Die Immunhistochemie und ggf. molekularpathologische Analysen

können die Diagnosestellung erleichtern, sind jedoch nicht zwingend notwendig (s. Abbildung

2).

Gegenüber dem LG-ESS ist der endometriale Stromaknoten abzugrenzen, bei dem es sich um

eine zumeist submukös bzw. intramural, seltener subserös gelegene i.d.R. scharf begrenzte

Läsion endometrialer Stromazellen unterschiedlicher (meist geringer) mitotischer Aktivität

handelt (Hart 2002, Conklin et al. 2014, Oliva 2014, Oliva et al. 2014). Fingerähnliche

Projektionen oder Tumozellnester die nicht mehr als 0,3cm vom Haupttumor entfernt sein

dürfen und die Zahl von 3 nicht überschreiten sind mit der Diagnose vereinbar (Oliva 2014).

Beim Nachweis von Lymph- oder Veneninfiltraten handelt es sich unabhängig von der

Außenkontur und nachweisbarer Infiltration oder Satellitenherden um ein low-grade ESS (Oliva

2014).


LG-ESS exprimieren in der Majorität CD 10, WT-1 und sind positiv für Estrogen- und

Progesteronrezeptoren (Oliva et al. 2002, Cade et al. 2014, Oliva 2014, Ali et al. 2015) (Albores

Saavedra et al. 2014, Hwang et al. 2015). Gelegentlich können glattmuskuläres Aktin, β-

Catenin, der Androgenrezeptor und Pan-Zytokeratine nachgewiesen werden; CD 117 ist negativ

(Oliva et al. 2002, Winter et al. 2003, Chew et al. 2010, Conklin et al. 2014). Cyclin D1 zeigt

eine variable und heterogene nukleäre Expression (in der Majorität der Fälle in <10% der Zellen

(Lee et al. 2012a, Croce et al. 2013, Oliva 2014), die differenzialdiagnostisch wichtig zur

Abgrenzung gegen ein HG-ESS sein kann (Conklin et al. 2014). LG-ESS sind

molekularpathologisch heterogen, zeigen jedoch wiederkehrende genetische Veränderungen.

Translokationen wie t(6;7)(p21;p15), t(6;10)(p21;q22;p11) und t(1;6)(p34;p21) mit Fusion von

PHF1-JAZF1, EPC1-PHF1 und MEAF6-PHF1 (Koontz et al. 2001, Micci et al. 2006, Chiang et al.

2011, Lee et al. 2012b, Chiang et al. 2013, Kobayashi et al. 2013, Conklin et al. 2014, Lee et al.

2014b, Sciallis et al. 2014, Ali et al. 2015) sind beschrieben. Bei unklaren Fällen kann eine

molekularpathologische Analyse unter diagnostischen bzw. prognostischen Gesichtspunkten

sinnvoll sein (Croce et al. 2013, Conklin et al. 2014, Oliva 2014).

Uterine Sarkome


43


Das Tumorstadium ist der härteste Prognosefaktor bei LG-ESS, gefolgt vom Alter der Patientin

(Chen et al. 2008, Chew et al. 2010, Durnali et al. 2012, Schick et al. 2012, Wu et al. 2013,

Noventa et al. 2015). Das Morcellment des Uterus ist als prognostisch ungünstig einzuschätzen

(Einstein et al. 2008, Della Badia et al. 2010, Park et al. 2011, Amant et al. 2014) (Bröllmann et

al. 2015), wobei die Fallzahlen dazu sehr gering sind. Unklar sind die prognostische Relevanz

der Mitoserate (Abeler et al. 2009, Chew et al. 2010, Trope et al. 2012, Feng et al. 2013, Wu et

al. 2013), des Ki-67 labeling index und der Nachweis von p53 (Chew et al. 2010, D'Angelo et al.

2010, Park et al. 2013) sowie die Bedeutung von Tumornekrosen (Abeler et al. 2009, Chew et

al. 2010, Trope et al. 2012).


Die Therapie der Wahl ist die totalen Hysterektomie (ohne Morcellement) mit Entfernung beider

Adnexe (Einstein et al. 2008).

Die endokrine Abhängigkeit des LG-ESS ist gut belegt. So zeigt eine retrospektive Analyse von

153 LG-ESS Patientinnen eine signifikant erhöhte Rezidiv-Rate bei Belassen der Ovarien bei

prämenopausalen Patientinnen. Sowohl in dieser Analyse als auch in zwei weiteren

Auswertungen der SEER Datenbank ergab sich allerdings kein negativer Einfluss auf das

Gesamtüberleben. Insofern sollten die Vorteile eines Ovarerhaltes bei jungen Patientinnen

gegenüber dem Risiko einer höheren Rezidiv-Wahrscheinlichkeit sorgfältig abgewogen und mit

den Patientinnen kritisch diskutiert werden (Chan et al. 2008, Bai et al. 2014). (Amant et al.

2007, Shah et al. 2008, Beck et al. 2012).



Im Frühstadium sollen die komplette Entfernung des Uterus ohne Morcellement und eine Adnexexstirpation beidseits erfolgen.

Literatur: Chan et al. 2008, Bai et al. 2014

Es gibt keine Daten zur onkologischen Sicherheit des Einsatzes einer Estrogen-Therapie nach

durchgeführter Primär-Behandlung eines Low-grade ESS mit Entfernung beider Adnexe bei

prämenopausalen Frauen. Aufgrund der Tumorbiologie des Low-grade ESS mit hoher Östrogen-

Abhängigkeit sollte von einer solchen Behandlung abgeraten werden (Chu et al. 2003).

Uterine Sarkome


44



Es gibt keine Daten zur onkologischen Sicherheit des Einsatzes einer Hormonersatz-Therapie nach durchgeführter Primär-Behandlung eines Low-grade ESS.

Literatur: Chan et al. 2008, Bai et al. 2014). (Amant et al. 2007, Shah et al. 2008, Beck et al. 2012



Aufgrund der Tumorbiologie des Low-grade ESS mit hoher Östrogen-Abhängigkeit sollte von einer Hormonersatz-Therapie abgeraten werden.

Literatur: Chu et al. 2003

Ein Lymphknotenbefall scheint keinen Einfluss auf die Prognose zu haben. Insofern ist von einer

systematischen Lymphadenektomie, als auch von darauf aufbauenden adjuvanten Therapie-

Optionen kein verlängertes Überleben zu erwarten, so dass die Lymphadenektomie insgesamt

nicht als Standard empfohlen werden kann (Shah et al. 2008, Amant et al. 2009, Barney et al.

2009).




Literatur: (Shah et al. 2008, Amant et al. 2009, Barney et al. 2009).

Ob bei fortgeschrittenen Tumoren eine Zytoreduktion einen Einfluss auf das Überleben der

Patientinnen hat ist unklar (Leath et al. 2007). Die Indikation hierzu ergibt sich – ggf. in

palliativer Intention – aus dem klinischen Beschwerdebild der Patientin.

Uterine Sarkome


45


Eine postoperative adjuvante endokrine Therapie kann mit der Patientin ab Stadium FIGO III

diskutiert werden, obwohl prospektive Studien dazu fehlen. Die Daten aus vergleichenden

retrospektiven Analysen zur adjuvanten Therapie sprechen für den Einsatz von entweder

Medroxyprogesteronacetat 200mg/die (in Deutschland lediglich als 250mg Dosis erhältlich)

bzw. Megesterolacetat 160 mg/die oder alternativ für einen Aromatasehemmer (Letrozol 2.5

mg/die, Anastrozol 1mg/die oder Exemestan 25 mg/die). Die adjuvante Therapiedauer ist

unzureichend untersucht. Es wird eine Zeitdauer von 5 Jahren diskutiert (Gadducci et al. 2008).



Eine adjuvante endokrine Therapie sollte nicht generell durchgeführt, kann aber in Abhängigkeit von Risikofaktoren (z.B. höheres Tumorstadium) individuell diskutiert werden.

Literatur: Gadducci et al. 2008

Für eine adjuvante Chemotherapie liegen keine validen Daten vor.



Eine adjuvante Chemotherapie sollte nicht durchgeführt werden.

Literatur: Gadducci et al. 2008

Eine große epidemiologische Studie aus den USA an 3.650 Patientinnen mit Uterussarkomen

ergab sowohl einen signifikant positiven Einfluss einer adjuvanten Beckenbestrahlung (±

Brachytherapie) auf das lokoregionär-rezidivfreie Überleben im gesamten Kollektiv (Sampath et

al. 2010), als auch in der Subgruppe der Patientinnen mit ESS (n=361: nach 5 Jahren 97% vs.

93% bzw. nach 8 Jahren 97% vs. 87%). Eine weitere große epidemiologische Studie aus den USA

an insgesamt 1.010 Patientinnen mit ESS konnte jedoch bzgl. des Gesamtüberlebens keinen

signifikanten Benefit einer adjuvanten Strahlentherapie nachweisen (Barney et al. 2009). In der

einzigen relevanten randomisierten Studie zur Beckenbestrahlung bei uterinen Sarkomen (Reed

et al. 2008) in welcher 30 Patientinnen mit endometrialem Stromasarkom inkludiert waren,

wurde das Überleben nicht separat für diese Subgruppe analysiert. Somit scheint beim

endometrialen Stromasarkom die postoperative Strahlentherapie lediglich eine mäßiggradige

Uterine Sarkome


46

weitere Verbesserung der ohnehin guten lokoregionären Kontrolle zu ermöglichen, was deshalb

gegen die mittel- und langfristigen Nebenwirkungen abzuwägen ist.



Eine adjuvante Strahlentherapie sollte nach Komplettresektion nicht durchgeführt werden.

Literatur: Barney et al. 2009


Endometriale Stromasarkome haben im Vergleich zu Leiomyosarkomen in der Regel eine

bessere Prognose. Teilweise treten jedoch Rezidive noch nach Jahrzehnten auf (Piver et al.

1984). Bei jedem Rezidiv bzw. Metastasen sollte überprüft werden, ob eine Operation mit dem

Ziel der makroskopischen Komplettresektion möglich ist (Nam 2011). Aufgrund ihres

langsamen Wachstums können ggf. auch wiederholte Resektionen bei Low-grade endometrialen

Stromasarkomen einen Benefit mit sich bringen (Amant et al. 2009).



Im Falle eines Rezidivs bzw. bei isolierten Metastasen sollte geprüft werden, ob operative bzw. lokal-therapeutische Maßnahmen indiziert sind.

Literatur: Amant et al. 2009; Nam 2011

Zur Palliation bei Lokal- bzw. lokoregionären Rezidiven, welche nicht komplett resektabel sind

kann eine perkutane Strahlentherapie gezielt eingesetzt werden (Weitmann et al. 2001,

Kortmann et al. 2006).

Bei postoperativem Residualtumor, inoperablen Rezidiven oder Fernmetastasen von Low-grade

endometrialen Stromasarkomen kann eine Systemtherapie zum Einsatz kommen. Aufgrund

ihrer hohen Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren kommen bei Low-grade

endometrialen Stromasarkomen Gestagene oder Aromatasehemmer zum Einsatz (Maluf et al.

2001, Pink et al. 2006, Dahhan et al. 2009, Cheng et al. 2011).

Retrospektive Analysen von kleinen Fallserien sprechen für eine gute Wirksamkeit von

Medroxyprogesteronacetat 200mg/die (in Deutschland als 250mg Dosis erhältlich) oder

Uterine Sarkome

High-grade endometriale Stromasarkome und undifferenzierte uterine Sarkome

47

Megesterolacetat 160 mg/die. Es sind Ansprechraten bis 82% beschrieben (Dahhan et al. 2009).

Obwohl weniger Daten vorliegen, scheinen alternativ auch Aromatasehemmer (Letrozol 2.5

mg/die, Anastrozol 1mg/die oder Exemestan 25 mg/die) einen positiven Effekt zu haben (Maluf

et al. 2001).

Eine Chemotherapie sollte nur eingesetzt werden, wenn andere Optionen erschöpft sind.

Studien, die eine Überlegenheit einer Kombinations- über eine Monotherapie zeigen, existieren

nicht. Die Datenlage stützt sich nur auf Kasuistiken und Phase II-Studien, in denen auch andere

Uterussarkome behandelt wurden (du Bois et al. 2007, Harter et al. 2011).

6. High-grade endometriale Stromasarkome und

undifferenzierte uterine Sarkome

6.1. Einführung

Das mediane Erkrankungsalter beträgt ca. 60 Jahre. Die Diagnose wird öfter erst in

fortgeschrittenen Stadien gestellt. In der Regel können diese Tumoren ebenso durch

pathologische Blutungen auffällig werden, evtl. einhergehend mit einer vergrößerten

Gebärmutter mit ggf. entsprechenden Beschwerden. Aufgrund der häufigen Detektion in

fortgeschrittenen Stadien ist die Prognose mit einem medianen Gesamtüberleben von 1-2

Jahren ungünstig (Tanner et al. 2012, Malouf et al. 2013). Als weiterer Prognosefaktor bzgl. des

Überlebens als auch der lokalen Kontrolle wird neben dem Tumorstadium auch das das Alter

(≤60 vs. >60 Jahre) postuliert (Schick et al. 2012).


High-grade endometriale Stromasarkome (HG-ESS) sind Tumoren ausgehend vom

endometrialen Stroma der Proliferationsphase des Endometriums mit infiltrativem und

destruierendem Wachstum zumeist bis in die äußere Hälfte des Myometriums und oft

nachweisbarer extrauteriner Ausbreitung. Die Majorität der HG-ESS zeigt intratumorale

Nekrosen (mikroskopisch oder makroskopisch).

Histologisch sind HG-ESS zellreich mit häufig ausgeprägter Polymorphie. Die Mitoserate ist oft

höher als 10 Mitosen in 10 HPF. Ein Teil der Tumoren zeigt Übergänge zwischen LG- und HG-

ESS. Der Einsatz der Immunhistochemie als auch der Molekularpathologie kann die

Diagnosestellung erleichtern, ist jedoch nicht zwingend notwendig.

Eine in HG-ESS vorkommende low-grade Komponente zeigt einen identischen Immunphänotyp

wie reine LG-ESS, wohingegen der high-grade Anteil, aufgrund einer t(10;17)-Translokation

negativ gegenüber CD 10 sowie Estrogen- und Progesteronrezeptor ist, aber eine starke und

diffuse (>70%) nukleäre Raektivität gegenüber cyclin D1 aufweist (Kurihara et al. 2008, Lee et al.

2012b, Croce et al. 2013, Sciallis et al. 2014) (Ali and Rouzbahaman 2015). Die

differenzialdiagnostische Bedeutung von β-catenin wird kontrovers beurteilt (Kurihara et al.

2010, Sciallis et al. 2014). CD 117 zeigt ein positives Reaktionsergebnis, jedoch ist DOG-1

negativ (Lee et al. 2014a, Oliva 2014, Oliva et al. 2014). HG-ESS zeigen molekularpathologisch

Uterine Sarkome


48

eine relativ typische YWHAE-FAM22-Genfusion (syn. YWHAE-NUTM2A/B) aufgrund einer

t(10;17)(q22;p13)-Translokation (Lee et al. 2012b, Chiang et al. 2013, Kobayashi et al. 2013,

Conklin et al. 2014, Lee et al. 2014b, Sciallis et al. 2014) (Gremel et al. 2015).

Undifferenzierte uterine Sarkome sind high-grade maligne mesenchymale Tumoren des Endo-

oder Myometriums, die keine Ähnlichkeit mit dem endometrialen Stroma aufweisen und sich

morphologisch keinem histogenetischen Typ zuordnen lassen (Oliva 2014). Morphologisch

handelt es sich um sehr polymorphe mitotisch hochaktive Tumoren mit zahlreichen atypischen

Mitosen, einem infiltrativ-destruktivem Wachstum mit z.T. rhabdoider und myxoider Struktur

und Gefäßinfiltration (Oliva 2014).

Undifferenzierte uterine Sarkome (UUS) zeigen eine variable Expression von CD 10 sowie des

Estrogen- und Progesteronrezeptors. Cyclin D1 kann diffus nukleär positiv sein (Sciallis et al.

2014), was in nahezu allen Fällen einhergeht mit einer CD 10-Positivität. Glattmuskuläres Aktin,

Desmin, EMA bzw. Zytokeratine können fokal positiv sein (Kurihara et al. 2008).

Undifferenzierte uterine Sarkome weisen komplexe genetische Veränderungen an zahlreichen

Chromsomen auf (Halbwedl et al. 2005), ohne spezifische chromosomale Aberrationen.

Der Nachweis einer YWHAE-FAM-Translokation und der immunhistochemische Nachweis von

Cyclin-D1 erlaubt die Abgrenzung des HG-ESS zum UUS mit entsprechend günstigerer Prognose

(Gremel et al. 2015).


HG-ESS und UUS zeigen unabhängig vom Stadium per se eine ungünstige Prognose (Chen et al.

2008, Nam 2011, Lee et al. 2014b, Pautier et al. 2014), wobei auch hier das Alter der Patientin

sowie das Tumorstadium und der Lymphknotenstatus als prognostisch relevant diskutiert

werden (D'Angelo et al. 2010, Schick et al. 2012, Wu et al. 2013, Pautier et al. 2014, Yoon et al.

2014). Das Morcellment des Uterus ist als prognostisch ungünstig einzuschätzen (Einstein et al.

2008, Park et al. 2008, Della Badia et al. 2010), wobei die Fallzahlen in den genannten Arbeiten

sehr gering sind. Die Bedeutung des Nachweises von Veneneinbrüchen wird kontrovers beurteilt

(Abeler et al. 2009, D'Angelo et al. 2010). Bei UUS scheinen eine niedrige Mitoserate, der

Nachweis von Estrogen- oder Progesteronrezeptor und eine YWHAE-FAM22-Translokation

prognostisch günstiger zu sein (Gremel et al. 2015).

Wie bereits erwähnt, ist der Terminus „undifferenziertes endometriales Sarkom (UES)“, der noch

in der WHO-Klassifikation von 2003 geführt wurde (Hendrickson et al. 2003) in der aktuellen

WHO-Klassifikation nicht mehr enthalten (Oliva et al. 2014) und sollte somit nicht mehr

verwendet werden.


Die Therapie der Wahl besteht auch hier in einer totalen Hysterektomie (ohne Morcellement)

und einer Adnexexstirpation bds. Ob die Adnexe in der Prämenopause belassen werden können

ist unklar.

Uterine Sarkome


49




Literatur: Hendrickson et al. 2003

Zwar sind positive pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten mit einer schlechteren Prognose

assoziiert, allerdings gibt es keinen Hinweis darauf, dass durch die operative Entfernung und

darauf aufbauende adjuvante Therapie-Optionen diese eingeschränkte Prognose verbessert

wird.




Literatur: D'Angelo et al. 2010, Schick et al. 2012, Wu et al. 2013, Pautier et al. 2014, Yoon et al. 2014

Ob bei fortgeschrittenen Tumoren eine Zytoreduktion einen Einfluss auf das Überleben der

Patientinnen hat, ist unklar. Eine mulitzentrische retrospektive Analyse konnte jedoch

diesbezüglich - im Gegensatz zu den Low-Grade ESS - einen positiven Effekt einer Zytoreduktion

auf das Überleben nachweisen (Leath et al. 2007).


Eine postoperativ adjuvante endokrine Therapie kann in Analogie zum Low-Grade ESS mit der

Patientin dann besprochen werden, wenn im Tumor Estrogen- und/oder Progesteronrezeptoren

nachgewiesen sind, obwohl auch hier prospektive Studien fehlen.

Bei ungünstiger Prognose dieses histologischen Typs und fehlenden Alternativen in der

adjuvanten Therapie kann die Nutzen-Risiko-Bewertung bei der Aufklärung der Patientin für den

Einsatz von Medroxyprogesteronacetat 200mg/die (in Deutschland lediglich als 250mg Dosis

erhältlich) oder Megesterolacetat 160 mg/die sprechen. Alternativ ist ein Aromatasehemmer

(Letrozol 2.5 mg/die, Anastrozol 1mg/die oder Exemestan 25 mg/die) in Betracht zu ziehen.

Die adjuvante Therapiedauer ist unzureichend untersucht.

Uterine Sarkome

Uterines Adenosarkom

50

Für eine adjuvante Chemotherapie liegen keine validen Daten vor, so dass dies individuell

besprochen werden sollte.

In einer multizentrischen retrospektiven Analyse wurden 59 Patientinnen mit endometrialen

Stromatumoren untersucht, davon n=29 mit undifferenziertem uterinen Sarkom (58% in den

Stadien I und II (FIGO 1988) (Schick et al. 2012)). 86% der Patientinnen erhielten eine externe

Teletherapie des Beckens (mediane Dosis im Gesamtkollektiv 48 Gy) bzw. 51% eine

Brachytherapie. Für die Patientinnen mit undifferenziertem uterinen Sarkom betrug nach 5

Jahren das Gesamtüberleben 65%, die lokoregionäre Kontrolle 40%. Die Beckenbestrahlung war

in der Gesamtgruppe (endometriales Stromasarkom und undifferenziertes uterines Sarkom) in

multivariater Analyse mit einem signifikant verbesserten Gesamtüberleben assoziiert. Somit

besteht beim undifferenzierten uterinen Sarkom eine limitierte Datenlage zur Radiotherapie.



Eine adjuvante Therapie kann durchgeführt werden.

Literatur: Schick et al. 2012


Obwohl nur wenige Daten vorliegen, kann in Analogie zum Low-grade ESS eine endokrine

Therapie auch hier mit der Patientin dann besprochen werden, wenn im Tumor Estrogen- oder

Progesteronrezeptoren nachgewiesen werden.

Im allgemeinen kann diese Tumorentität chemotherapeutisch in Analogie zu anderen

Weichteilsarkomen (zum Beispiel Leiomyosarkom) behandelt werden, wobei die Daten hierfür

insgesamt limitiert sind.

7. Uterines Adenosarkom

7.1. Einführung

Diese seltene Entität kommt in allen Altersklassen vor (Fleming et al. 2009), mit einem Gipfel im

6. und 7. Lebensjahrzehnt. Sie scheint etwas häufiger als andere Sarkome durch Regeltempo-

und Regeltypusstörungen aufzufallen, evtl. ebenso einhergehend mit einer vergrößerten

Gebärmutter mit ggf. entsprechenden Beschwerden. Die Rezidivrate beim Adenosarkom ohne

sarkomatöse Überwucherung beträgt 15-25%, bei den Fällen mit sarkomatöser Überwucherung

45-70%. Eine erhöhte Rezidivrate wird auch bei tiefer myometraner Invasion,

Lymphgefäßinvasion, hochmaligner heterologer Stromakomponte und/oder einer extrauterinen

Ausbreitung beobachtet. Die Rezidive finden sich vornehmlich im Becken oder in der Vagina.

Uterine Sarkome

Uterines Adenosarkom

51

Fernmetastasen (vor allem pulmonal) kommen in ca. 5 % der Fälle vor (Clement et al. 1990). Die

Mortalität des typischen Adenosarkoms beträgt 10-25%, diejenige bei einer sarkomatösen

Überwucherung bis zu 75%. Aus einem umfangreichen Vergleich von über 500 Patientinnen mit

Adenosarkom mit fast 5.000 Patientinnen mit einem Karzinosarkom geht hervor, dass

Patientinnen mit Adenosarkom eine deutlich günstigere Prognose haben. So betrug das 5-Jahres

Gesamtüberleben im Frühstadium 79% und im Stadium III immerhin noch 48% im Gegensatz

zum Karzinosarkom mit lediglich 51% im Frühstadium bzw. 24% im Stadium III (Arend et al.

2010).


Entsprechend der WHO-Klassifikation werden Adenosarkome (AS) definiert als gemischte

epithelial-mesenchymale Tumoren des Uterus mit benigner epithelialer und maligner

mesenchymaler Komponente (McCluggage 2010, Wells et al. 2014). Dabei zeigt die

mesenchymale Komponente in ~90% der Fälle eine low-grade Histologie. Entspricht die

mesenchymale Komponente einem high-grade Sarkom (hochgradige Polymorphie, höhere

Mitoserate, ggf. myometrane bzw. zervikale Stromainvasion und Veneneinbrüche mit z.T.

Nachweis heterologer Elemente) und ist diese in >25% des Tumors nachweisbar, ergibt sich die

Diagnose eines AS mit sarkomatöser Überwucherung (sarcomatous overgrowth).

Die mesenchymale Komponente der Adenosarkome weist in den meisten Fällen eine Expression

von CD 10 sowie ER und PR auf, die im Falle einer sarkomatösen Überwucherung verloren

gehen können (Amant et al. 2004a, Amant et al. 2004b, Soslow et al. 2008, Aggarwal et al.

2012). Ki-67 und p53 zeigen demgegenüber eine starke Reaktivität (Soslow et al. 2008,

Aggarwal et al. 2012).

Die wichtigsten Unterscheidungskriterien zwischen einem Adenosarkom und atypischen

Polypen des Uterus sind der Nachweis einer papillären/phylloiden Architektur und von Atypien

im Stroma (Howitt et al. 2015).


Eine tiefe myometrane Invasion (>50%) zeigt eine höhere Rezidivrate (Bernard et al. 2013,

Friedlander et al. 2014, Wells et al. 2014). Metastasen treten in der Regel nur bei AS mit

sarkomatöser Überwucherung auf (Arend et al. 2010) mit konsekutiv schlechter Prognose

(Krivak et al. 2001, Bernard et al. 2013, Tanner et al. 2013, Friedlander et al. 2014). Kontrovers

wird die prognostische Bedeutung des Nachweises von Tumorzellnekrosen diskutiert (Abeler et

al. 2009, Trope et al. 2012).


Wie bei den anderen Sarkomen steht die Hysterektomie ohne Morcellement im Vordergrund.

Ob die Adnexe mit entfernt werden sollen ist unklar.

Uterine Sarkome

Nachsorge

52

Der Stellenwert einer systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie ist ebenso

unklar (Gadducci et al. 2008).

In Fällen von fortgeschrittenen Befunden ist auch hier die maximale operative Tumorreduktion

anzustreben.


In die Studien zur adjuvanten Therapie bei Karzinosarkomen / Malignen Müllerschen

Mischtumoren des Uterus sind sehr wenige Adenosarkome eingegangen. Aussagekräftige

Daten, insbesondere zur Chemotherapie, liegen somit nur für das Karzinosarkom vor. Die

Daten können vermutlich nur bedingt auf das Adenosarkom übertragen werden.


Aufgrund fehlender Daten wird anaolg zu den anderen uterinen Sarkomen die Überprüfung

eines operativen Ansatzes mit Komplettresektion empfohlen. Eine Strahlentherapie kann zur

Palliation von Lokalrezidiven bei Inoperabilität eingesetzt werden bzw. postoperativ bei

isolierten Befunden erwogen werden. Ein optimales Regime bezüglich einer Systemtherapie

fehlt. Rezidive von Adenosarkomen mit und ohne sarcomatous overgrowth zeigen jedoch ein

Ansprechen auf ifosphamid- bzw. doxorubicinhaltige Chemotherapien (Tanner et al. 2013)

8. Nachsorge

Die Nachsorge dient der Sicherung des Heilerfolges und der Lebensqualität.

Die tumorspezifisch orientierte Nachsorge der Patientin mit Spekulumeinstellung, vaginaler und

rektaler Untersuchung und ggf. Ultraschall sollte in regelmäßigen Abständen erfolgen.

Ob eine lokale Intervention bei frühzeitig detektiertem uni-lokulärem Rezidiv zu einer

Verbesserung des Gesamtüberlebens führt ist unklar (siehe auch spezielle Kapitel der einzelnen

Entitäten).

Gleichwohl kann eine weiterführende bildgebende Diagnostik zur Früherkennung von

Metastasen sinnvoll sein.

Die allgemeine Nachsorge der Patientin zielt auf die psychosozialen und sozialmedizinischen

Aspekte.

Die Betreuung soll auch berücksichtigen, dass eventuelle Begleiterkrankungen den Schweregrad

der kurz-, mittel- und langfristigen Therapienebenwirkungen nach einer OP und/oder

perkutanen Radiatio sowie einer medikamento sen/zytostatischen Behandlung erhöhen können.

Uterine Sarkome

53



In den ersten 2-3 Jahren nach Primartherapie sollte eine regelmaßige Nachsorge alle 3 Monate mit Spekulumeinstellung, vaginaler und rektaler Untersuchung und gegebenenfalls Ultraschall erfolgen.

Eine weiterführende bildgebende Diagnostik zur Früherkennung von Metastasen kann sinnvoll sein

Literatur: Gadducci et al. 2008; Tanner et al. 2013

Uterine Sarkome

Management bei morcelliertem Sarkom

54

9. Management bei morcelliertem Sarkom

Bezüglich der Fragestellung wie im Falle eines morcellierten Sarkoms vorgegangen werden soll,

existieren in der Literatur keine prospektiven Studien, sondern nur retrospektive

Fallsammlungen. Deshalb schließen sich die Autoren dieser Leitlinie, dem im August 2014

veröffentlichten Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

bezüglich der Problematik des Uterussarkomrisiko bei Morcellation (Beckmann MW et.al. 2014)

an. In diesem werden Statements und Handlungsempfehlungen ausführlich dargestellt.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25797958

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25797958

Uterine Sarkome

Patientinnen Aufklärung

55

10. Patientinnen Aufklärung

Die Aufklärung der Patientin über Diagnose, Prognose und Behandlungsmaßnahmen bei

uterinen Sarkomen ist eine der zentralen Aufgaben des Arztes und ein

entscheidender Bestandteil der Arzt-Patient-Kommunikation. Sie dient dem Aufbau eines

Vertrauensverhältnisses und der aktiven Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patientin. Der

Wunsch nach Aufklärung ist bei Patientinnen erfahrungsgemäß groß. In der Regel erfolgt die

Aufklärung nicht nur in einem einzigen Gespräch, sondern ist ein behandlungsbegleitender

Prozess. Idealerweise mündet sie in einen gemeinsamen Entscheidungsprozess (shared decision

making).

Eine gelungene Aufklärung wirkt sich positiv z.B. auf die Compliance, die Toleranz von

Nebenwirkungen und die Behandlungszufriedenheit aus.

Die Informations- und Aufklärungspflichten gegenüber den PatientInnen sind seit 2013 im

neuen „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ (PatRechteG) [in

Kraft getreten am 26.02.2013] geregelt. Der Deutsche Bundestag hat am 29. November 2012

die Gesetzesvorlage angenommen. Folgende Aspekte sind Gegenstand des Gesetzes: Die

Informationspflichten zwischen Behandler und Patient, die Einwilligung, die

Aufklärungspflichten, die Dokumentation der Behandlung, die Einsichtnahme in die

Patientinnenakte und die Beweislast der Haftung bei Behandlungs- und Aufklärungsfehlern. Mit

dieser gesetzlichen Regelung verbunden sind Verpflichtungen mit Gesetzescharakter, die über

den Rahmen von Empfehlungen einer Leitlinie hinausgehen.

Folgende Aspekte gilt es im Rahmen der Aufklärung zu beachten: Ein angemessener Rahmen

(störungsfreie und angenehme Umgebung, ausreichend Zeit) sollte gewährleistet sein. Es liegt

im Ermessen der Patientin, ob der Partner, Angehörige oder Dritte einbezogen werden sollen.

Förderlich für die Gesprächsführung sind aktives Zuhören und das Ausdrücken von Empathie

sowie die Ermutigung der Patientin, Gefühle auszudrücken und Fragen zu stellen. Es wurden

eine Reihe von Trainingsprogrammen entwickelt, um Ärzten die Möglichkeit zu geben,

patientenzentrierte Gesprächsführung und den Umgang mit schwierigen

Kommunikationssituationen einzuüben. Die Aufklärung sollte umfassend, verständlich

(möglichst unter Verzicht auf medizinische Fachbegriffe) und wahrheitsgemäß sein. Hierbei ist

insbesondere auf das Informationsbedürfnis und die Belastbarkeit der Patientin Rücksicht zu

nehmen. Die Aufklärung ist in der Krankenakte zu dokumentieren.

Die alleinige Aufklärung von Angehörigen einer einsichtsfähigen Patientin ist in der Regel

unzulässig, es sei denn, die Patientin hat dem ausdrücklich zugestimmt.

In Bezug auf die Diagnose soll der Arzt die Patientin wahrheitsgemäß informieren, ohne Inhalte

zu verharmlosen; trotzdem soll je nach individueller Ausgangssituation der Erkrankung der

Hoffnung auf Heilung oder Linderung genug Raum gegeben werden. In jedem Fall sollte der

Arzt klären, ob die Informationen bei der Patientin wie intendiert angekommen sind. Im

Rahmen der Aufklärung sollte auch auf weiterführende Hilfen hingewiesen werden, vor allem

auf Unterstützung durch Psychoonkologen, Seelsorge oder Selbsthilfegruppen. Im Falle des

Fortschreitens der Erkrankung ist es wichtig, dass die notwendige wahrheitsgemäße Aufklärung

Uterine Sarkome

56

im Einklang mit der Vermittlung von Hoffnung stehen soll. Wenn keine Heilung mehr möglich

ist, kann das Aufzeigen einer bestmöglichen Linderung von Beschwerden hilfreich sein.

Hinsichtlich der Behandlung sollten die Grundsätze der Behandlung in Bezug auf Zweck, Art,

Umfang und Durchführung sowie den Nutzen wie auch das mit den Behandlungsmaßnahmen

verbundene Risiko dargestellt werden. Alternativen in der Behandlung, z.B. im Rahmen einer

Teilnahme an klinischen Studien, sind zu erklären. Auch die Nebenwirkungen oder mögliche

Spätfolgen einer Behandlung mit ihren Auswirkungen auf die Lebensführung und Lebensqualität

der Patientin sind zur erörtern. Auf das Recht, eine zweite Meinung einzuholen, soll

hingewiesen werden. Die Notwendigkeit einer onkologischen Nachsorge und die Möglichkeiten

der Rehabilitation nach abgeschlossener Behandlung sollen ebenfalls angesprochen werden, wie

auch vorhandene Angebote psychoonkologischer und sozialrechtlicher Unterstützung sowie

Leistungen durch Selbsthilfegruppen.



Den Patientinnen soll angeboten werden, den Partner/die Partnerin oder Angehörige in das Gespräch bzw. die Gespräche einzubeziehen.

Die Patientin soll auf die Möglichkeit Selbsthilfegruppen zu kontaktieren, hingewiesen werden.

Der Patientin sollte eine psychosoziale und psychoonkologische Unterstützung bei psychischen, sexuellen oder partnerschaftlichen Problemen angeboten werden.

Uterine Sarkome

Mögliche Systemtherapie-Schemata

57

11. Mögliche Systemtherapie-Schemata

Leiomyosarkom adjuvant:

Gemcitabine 900 mg/ m2 i.v. (90 min-Infusion) - Tag 1 und 8+

Docetaxel 75-100 mg/ m2 i.v. (60 min-Infusion) - Tag 8, q3wks

(GCSF Tag 9) über 4 Zyklen

gefolgt von Doxorubicin 60 mg/ m2 i.v. - Tag 1, q3wks über 4 Zyklen

Leiomyosarkom mit postoperativem Resttumor oder Fernmetastasen:

Kombinationen:

Gemcitabine 900 mg/ m2 i.v. (90 min-Infusion) - Tag 1 und 8+

Docetaxel 75-100 mg/ m2 i.v. (60 min-Infusion) - Tag 8, q 3wks

(GCSF Tag 9)

Doxorubicin 60 mg/ m2 i.v. - Tag 1 +

Ifosfamid 2g/ m2 i.v. - Tag 1-3, q 3wks

Monotherapie:

Ifosfamid 2-3 g/ m2 i.v. , Tag 1-3, q 3wks

Gemcitabine 1000 mg/ m2 i.v. , Tag 1, 8, 15, q 4wks

Doxorubicin 75 mg/ m2 i.v. , Tag 1, q 3wks

Second line metastasiert:

Trabectedin 1.5 mg/ m2 i.v. (24 h-Infusion), Tag 1, q 3wks

Pazopanib 800 mg kontinuierlich per os

Endometriales Stromasarkom und undifferenziertes Sarkom mit postoperativem

Resttumor oder Fernmetastasen:

Kombinationen:

Doxorubicin 60 mg/ m2 i.v. - Tag 1 +

Ifosfamid 2g/ m2 i.v. - Tag 1-3, q 3wks

Pegliposomales Doxorubicin 40 mg/ m2 i.v. - Tag 1 +

Carboplatin AUC 6 i.v. - Tag 1, q 4wks

Monotherapie:

Ifosfamid 1.5 g/m2 i.v. Tag 1 bis 5, q 3 wks

Doxorubicin 60 mg/ m2 i.v. - Tag 1, q 3wks

Uterine Sarkome

Mögliche Systemtherapie-Schemata

58

Karzinosarkom adjuvant:

Ifosfamid 1.5 g/m2 i.v. Tag 1 bis 5 +

Cisplatin 20 mg/m2 i.v. Tag 1 bis 5, q 3 wks (3 Zyklen)

Karzinosarkom mit postoperativem Resttumor oder Fernmetastasen:

Kombinationen:


Paclitaxel 135 mg/m2 i.v. (3 hr) Tag 1 , q 3 wks


Cisplatin 20 mg/m2 i.v. Tag 1 bis 5, q 3 wks

Pegliposomales Doxorubicin 40 mg/ m2 i.v. - Tag 1 +

Carboplatin AUC 6 i.v. - Tag 1, q 4wks

Carboplatin AUC 5-6 i.v. - Tag 1 +

Paclitaxel 175 mg/m2 i.v. (3 hr) Tag 1 , q 3 wks

Monotherapie

Ifosfamid 1.5 g/m2 i.v. Tag 1 bis 5, q 3 wks

Uterine Sarkome

Abbildungsverzeichnis

59

III. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Grafische Darstellung der DGGG-Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) ...................................... 8 Abbildung 2 Diagnostischer Algorithmus glattmuskulärer Tumoren des Uterus ........................................................ 35 Abbildung 3 Synopsis der Morphologie, Immunhistochemie und Molekularpathologie endometrialer

Stromasarkome (ESS) und undifferenzierter uteriner Sarkome (UUS) ........................................................................ 41

Uterine Sarkome

Tabellenverzeichnis

60

IV. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor/in: ..................................................................... 7 Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: ................................................................................................. 7 Tabelle 3: Weitere nicht beteiligte Fachgesellschaften usw. ........................................................................................ 7 Tabelle 8: Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung ..................................................................................... 16 Tabelle 9: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte .............................................................................................. 17 Tabelle 10 FIGO- /TNM-Staging von Leiomyosarkomen und endometrialen Stromasarkomen* des Uterus ............. 22 Tabelle 11FIGO-/TNM-Staging von Adenosarkomen* des Uterus .............................................................................. 22

Uterine Sarkome

Literaturverzeichnis

61

V. Literaturverzeichnis

Abeler, V. M., et al. (2009). "Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic

survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients." Histopathology 54(3):

355-364.

Aggarwal, N., et al. (2012). "Uterine adenosarcomas: diagnostic use of the proliferation marker

Ki-67 as an adjunct to morphologic diagnosis." Int J Gynecol Pathol 31(5): 447-452.

Akers, S. N., et al. (2013). "Adjuvant treatment for uterine leiomyosarcoma." Eur J Gynaecol

Oncol 34(5): 409-414.

Albores-Saavedra, J., et al. (2014). "Endometrial stromal sarcomas: immunoprofile with

emphasis on HMB45 reactivity." Am J Clin Pathol 141(6): 850-855.

Ali, R. H. and M. Rouzbahman (2015). "Endometrial stromal tumours revisited: an update based

on the 2014 WHO classification." J Clin Pathol.

Amant, F., et al. (2005). "Endometrial carcinosarcomas have a different prognosis and pattern of

spread compared to high-risk epithelial endometrial cancer." Gynecol Oncol 98(2): 274-280.

Amant, F., et al. (2009). "Clinical management of uterine sarcomas." Lancet Oncol 10(12): 1188-

1198.

Amant, F., et al. (2002). "PTEN mutations in uterine sarcomas." Gynecol Oncol 85(1): 165-169.

Amant, F., et al. (2014). "Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for

endometrial stromal sarcoma." Int J Gynecol Cancer 24(9 Suppl 3): S67-72.

Amant, F., et al. (2001). "Uterine carcinosarcoma with melanocytic differentiation." Int J Gynecol

Pathol 20(2): 186-190.

Amant, F., et al. (2004). "Immunohistochemical determination of estrogen and progesterone

receptor positivity in uterine adenosarcoma." Gynecol Oncol 93(3): 680-685.

Amant, F., et al. (2004). "Immunohistochemical expression of CD10 antigen in uterine

adenosarcoma." Int J Gynecol Cancer 14(6): 1118-1121.

Anraku, M., et al. (2004). "Pulmonary metastases from uterine malignancies: results of surgical

resection in 133 patients." J Thorac Cardiovasc Surg 127(4): 1107-1112.

Arend, R., et al. (2010). "Long-term outcome and natural history of uterine adenosarcomas."

Gynecol Oncol 119(2): 305-308.

Atkins, K. A., et al. (2008). "The Use of p16 in enhancing the histologic classification of uterine

smooth muscle tumors." Am J Surg Pathol 32(1): 98-102.

Bansal, N., et al. (2008). "Uterine carcinosarcomas and grade 3 endometrioid cancers: evidence

for distinct tumor behavior." Obstet Gynecol 112(1): 64-70.

Barney, B., et al. (2009). "Does radiotherapy or lymphadenectomy improve survival in

endometrial stromal sarcoma?" Int J Gynecol Cancer 19(7): 1232-1238.

Baschinsky, D. Y., et al. (1999). "Malignant mixed Mullerian tumor with rhabdoid features: a

report of two cases and a review of the literature." Gynecol Oncol 73(1): 145-150.

Beckmann MW et al. (2015). “ Surgical Methods for the Treatment of Uterine Fibroids – Risk of

Uterine Sarcoma and Problems of Morcellation: Position Paper of the DGGG” Geburtshilfe

Frauenheilkd 2015; 75(2): 148-164

Bell, S. W., et al. (1994). "Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic

study of 213 cases." Am J Surg Pathol 18(6): 535-558.

Bernard, B., et al. (2013). "Uterine adenosarcomas: a dual-institution update on staging,

prognosis and survival." Gynecol Oncol 131(3): 634-639.

Uterine Sarkome


62

Bernstein-Molho, R., et al. (2010). "Metastatic uterine leiomyosarcomas: a single-institution

experience." Int J Gynecol Cancer 20(2): 255-260.

Bitterman, P., et al. (1990). "The significance of epithelial differentiation in mixed mesodermal

tumors of the uterus. A clinicopathologic and immunohistochemical study." Am J Surg Pathol

14(4): 317-328.

Bodner-Adler, B., et al. (2001). "Prognostic parameters in carcinosarcomas of the uterus: a

clinico-pathologic study." Anticancer Res 21(4B): 3069-3074.

Boyd, C. and W. G. McCluggage (2011). "Unusual morphological features of uterine leiomyomas

treated with progestogens." J Clin Pathol 64(6): 485-489.

Brooks, S. E., et al. (2004). "Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases

of uterine sarcoma 1989-1999." Gynecol Oncol 93(1): 204-208.

Brölmann, H., et al. (2015). "Options on fibroid morcellation: a literature review." Gynecol Surg

12(1): 3-15.

Burch, D. M. and F. A. Tavassoli (2011). "Myxoid leiomyosarcoma of the uterus." Histopathology

59(6): 1144-1155.

Buttram, V. C., Jr. and R. C. Reiter (1981). "Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and

management." Fertil Steril 36(4): 433-445.

Cade, T. J., et al. (2014). "Prognostic significance of steroid receptor positivity and adjuvant

progestogen use in endometrial stromal sarcoma." Aust N Z J Obstet Gynaecol 54(5): 453-456.

Callister, M., et al. (2004). "Malignant mixed Mullerian tumors of the uterus: analysis of patterns

of failure, prognostic factors, and treatment outcome." Int J Radiat Oncol Biol Phys 58(3): 786-

796.

Cantrell, L. A., et al. (2012). "A multi-institutional cohort study of adjuvant therapy in stage I-II

uterine carcinosarcoma." Gynecol Oncol 127(1): 22-26.

Chang, K. L., et al. (1990). "Primary uterine endometrial stromal neoplasms. A clinicopathologic

study of 117 cases." Am J Surg Pathol 14(5): 415-438.

Chen, E., et al. (2011). "Dedifferentiated leiomyosarcoma: clinicopathological analysis of 18

cases." Histopathology 59(6): 1135-1143.

Chen, H., et al. (1998). "Complete hepatic resection of metastases from leiomyosarcoma

prolongs survival." J Gastrointest Surg 2(2): 151-155.

Chen, L. and B. Yang (2008). "Immunohistochemical analysis of p16, p53, and Ki-67 expression

in uterine smooth muscle tumors." Int J Gynecol Pathol 27(3): 326-332.

Cheng, X., et al. (2011). "Recurrence patterns and prognosis of endometrial stromal sarcoma

and the potential of tyrosine kinase-inhibiting therapy." Gynecol Oncol 121(2): 323-327.

Chew, I. and E. Oliva (2010). "Endometrial stromal sarcomas: a review of potential prognostic

factors." Adv Anat Pathol 17(2): 113-121.

Chiang, S., et al. (2011). "Frequency of known gene rearrangements in endometrial stromal

tumors." Am J Surg Pathol 35(9): 1364-1372.

Chiang, S. and E. Oliva (2013). "Recent developments in uterine mesenchymal neoplasms."

Histopathology 62(1): 124-137.

Clement, P. B. (2000). "The pathology of uterine smooth muscle tumors and mixed endometrial

stromal-smooth muscle tumors: a selective review with emphasis on recent advances." Int J

Gynecol Pathol 19(1): 39-55.

Clement, P. B. and R. E. Scully (1990). "Mullerian adenosarcoma of the uterus: a

clinicopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature." Hum Pathol 21(4): 363-

381.

Uterine Sarkome


63

Coffey, D., et al. (2005). "Intraoperative consultation in gynecologic pathology." Arch Pathol Lab

Med 129(12): 1544-1557.

Coindre, J. M. (2006). "Grading of soft tissue sarcomas: review and update." Arch Pathol Lab

Med 130(10): 1448-1453.

Coindre, J. M. (2013). Grading and staging of sarcoma. WHO Classification of Tumours of Soft

Tissue and Bone. C. D. M. Fletcher, J. A. Bridge, P. C. W. Hogendoorn and F. Mertens. Lyon, IARC

Press: 17-18.

Conklin, C. M. and T. A. Longacre (2014). "Endometrial stromal tumors: the new WHO

classification." Adv Anat Pathol 21(6): 383-393.

Croce, S., et al. (2013). "YWHAE rearrangement identified by FISH and RT-PCR in endometrial

stromal sarcomas: genetic and pathological correlations." Mod Pathol 26(10): 1390-1400.

D'Angelo, E., et al. (2011). "Uterine leiomyosarcomas: tumor size, mitotic index, and biomarkers

Ki67, and Bcl-2 identify two groups with different prognosis." Gynecol Oncol 121(2): 328-333.

D'Angelo, E. and J. Prat (2010). "Uterine sarcomas: a review." Gynecol Oncol 116(1): 131-139.

Dahhan, T., et al. (2009). "The efficacy of hormonal treatment for residual or recurrent low-

grade endometrial stromal sarcoma. A retrospective study." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

144(1): 80-84.

Della Badia, C. and H. Karini (2010). "Endometrial stromal sarcoma diagnosed after uterine

morcellation in laparoscopic supracervical hysterectomy." J Minim Invasive Gynecol 17(6): 791-

793.

Demetri, G. D., et al. (2009). "Efficacy and safety of trabectedin in patients with advanced or

metastatic liposarcoma or leiomyosarcoma after failure of prior anthracyclines and ifosfamide:

results of a randomized phase II study of two different schedules." J Clin Oncol 27(25): 4188-

4196.

Demicco, E. G., et al. (2014). "Progressive loss of myogenic differentiation in leiomyosarcoma

has prognostic value." Histopathology.

Denschlag, D., et al. (2007). "Prognostic factors and outcome in women with uterine sarcoma."

Eur J Surg Oncol 33(1): 91-95.

Deyrup, A. T. and S. W. Weiss (2006). "Grading of soft tissue sarcomas: the challenge of

providing precise information in an imprecise world." Histopathology 48(1): 42-50.

Dinh, T. A., et al. (2004). "The treatment of uterine leiomyosarcoma. Results from a 10-year

experience (1990-1999) at the Massachusetts General Hospital." Gynecol Oncol 92(2): 648-652.

Dinh, T. V., et al. (1989). "Mixed mullerian tumors of the uterus: a clinicopathologic study."

Obstet Gynecol 74(3 Pt 1): 388-392.

du Bois, A., et al. (2006). "Pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin in advanced

gynecologic tumors: a prospective phase I/II study of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische

Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR)." Ann Oncol 17(1): 93-96.

du Bois, A., et al. (2007). "Combination therapy with pegylated liposomal doxorubicin and

carboplatin in gynecologic malignancies: a prospective phase II study of the

Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR)

and Kommission Uterus (AGO-K-Ut)." Gynecol Oncol 107(3): 518-525.

Durnali, A., et al. (2012). "Prognostic factors and treatment outcomes in 93 patients with

uterine sarcoma from 4 centers in Turkey." Asian Pac J Cancer Prev 13(5): 1935-1941.

Dusenbery, K. E., et al. (2004). "Limitations of adjuvant radiotherapy for uterine sarcomas

spread beyond the uterus." Gynecol Oncol 94(1): 191-196.

Ehdaivand, S., et al. (2014). "Incidental gynecologic neoplasms in morcellated uterine

specimens: a case series with follow-up." Hum Pathol 45(11): 2311-2317.

Uterine Sarkome


64

Einstein, M. H., et al. (2008). "Management of uterine malignancy found incidentally after

supracervical hysterectomy or uterine morcellation for presumed benign disease." Int J Gynecol

Cancer 18(5): 1065-1070.

Ellis, I. O., et al. (2012). Grading of breast cancer. WHO Classification of Tumours of the Breast.

S. R. Lakhani, I. O. Ellis, P. H. Tan and M. J. van de Vijver, IARC Press: 19-20.

Feng, W., et al. (2013). "Prognostic indicators in WHO 2003 low-grade endometrial stromal

sarcoma." Histopathology 62(5): 675-687.

Fleming, N. A., et al. (2009). "Mullerian adenosarcoma of the cervix in a 10-year-old girl: case

report and review of the literature." J Pediatr Adolesc Gynecol 22(4): e45-51.

Fletcher, C. D. M., et al. (2013). WHO Classification of Soft Tissue and Bone. Lyon, IARC Press.

Friedlander, M. L., et al. (2014). "Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for

mullerian adenosarcoma of the female genital tract." Int J Gynecol Cancer 24(9 Suppl 3): S78-82.

Fukunaga, M., et al. (1996). "Carcinosarcoma of the uterus with extensive neuroectodermal

differentiation." Histopathology 29(6): 565-570.

Gadducci, A., et al. (2008). "The management of patients with uterine sarcoma: a debated

clinical challenge." Crit Rev Oncol Hematol 65(2): 129-142.

Galaal, K., et al. (2013). "Adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy after surgery for uterine

carcinosarcoma." Cochrane Database Syst Rev 2: CD006812.

Gallup, D. G., et al. (2003). "Evaluation of paclitaxel in previously treated leiomyosarcoma of the

uterus: a gynecologic oncology group study." Gynecol Oncol 89(1): 48-51.

Garg, G., et al. (2010). "Ovarian and uterine carcinosarcomas: a comparative analysis of

prognostic variables and survival outcomes." Int J Gynecol Cancer 20(5): 888-894.

Garg, G., et al. (2010). "Validation of tumor size as staging variable in the revised International

Federation of Gynecology and Obstetrics stage I leiomyosarcoma: a population-based study." Int

J Gynecol Cancer 20(7): 1201-1206.

Giuntoli, R. L., 2nd, et al. (2007). "Secondary cytoreduction in the management of recurrent

uterine leiomyosarcoma." Gynecol Oncol 106(1): 82-88.

Giuntoli, R. L., 2nd, et al. (2013). "Comparison of current staging systems and a novel staging

system for uterine leiomyosarcoma." Int J Gynecol Cancer 23(5): 869-876.

Gremel, G., et al. (2015). "A prognosis based classification of undifferentiated uterine sarcomas:

Identification of mitotic index, hormone receptors and YWHAE-FAM22 translocation status as

predictors of survival." Int J Cancer 136(7): 1608-1618.

Guillou, L., et al. (1997). "Comparative study of the National Cancer Institute and French

Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult

patients with soft tissue sarcoma." J Clin Oncol 15(1): 350-362.

Gupta, A. A., et al. (2013). "Systematic chemotherapy for inoperable, locally advanced,

recurrent, or metastatic uterine leiomyosarcoma: a systematic review." Clin Oncol (R Coll Radiol)

25(6): 346-355.

Halbwedl, I., et al. (2005). "Chromosomal alterations in low-grade endometrial stromal sarcoma

and undifferentiated endometrial sarcoma as detected by comparative genomic hybridization."


Hart, W. R. (2002). "Symposium 2: mesenchymal lesions of the uterus." Histopathology 41: 12-

31.

Harter, P., et al. (2011). "Pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin in malignant mixed

epithelial mesenchymal and mesenchymal gynecologic tumors: A phase II trial of the AGO study

group." J Clin Oncol 29(suppl; abstr 5093).

Uterine Sarkome


65

Hedrick Ellenson, L., et al. (2011). Endometrial Carcinoma. Blaustein’s Pathology of the Female

Genital Tract. R. J. Kurman, L. Hedrick Ellenson and B. M. Ronnett. New York, Dodrecht,

Heidelberg, London, Springer.

Hendrickson, M. A., et al. (2003). Mesenchymal tumors and related lesions. Pathology and

Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. World Health Organization

Classification of Tumours. F. A. Tavassoli and P. Devilee, IARC Press: 233-249.

Hendrickson, M. R., et al. (1997). "Problematic uterine smooth muscle neoplasms – a response."

Am J Surg Pathol 21: 253-255.

Hensley, M. L., et al. (2009). "Adjuvant gemcitabine plus docetaxel for completely resected

stages I-IV high grade uterine leiomyosarcoma: Results of a prospective study." Gynecol Oncol

112(3): 563-567.

Hensley, M. L., et al. (2013). "Adjuvant therapy for high-grade, uterus-limited leiomyosarcoma:

results of a phase 2 trial (SARC 005)." Cancer 119(8): 1555-1561.

Homesley, H. D., et al. (2007). "Phase III trial of ifosfamide with or without paclitaxel in

advanced uterine carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology Group Study." J Clin Oncol 25(5):

526-531.

Horn, L. C., et al. (2009). "[Carcinosarcomas (malignant mixed Mullerian tumors) of the uterus.

Morphology, pathogenetic aspects and prognostic factors]." Pathologe 30(4): 292-301.

Horn, L. C., et al. (2011). "[Current TNM/FIGO classification for cervical and endometrial cancer

as well as malignant mixed mullerian tumors. Facts and background]." Pathologe 32(3): 239-

243.

Howitt, B. E., et al. (2015). "Uterine polyps with features overlapping with those of Müllerian

adenosarcoma: a clinicopathologic analysis of 29 cases emphasizing their likely benign nature."

Am J Surg Pathol 39(1): 116-126.

Hwang, H., et al. (2015). "Immunohistochemical panel to differentiate endometrial stromal

sarcoma, uterine leiomyosarcoma and leiomyoma: something old and something new." J Clin

Pathol.

Iasonos, A., et al. (2013). "External validation of a prognostic nomogram for overall survival in

women with uterine leiomyosarcoma." Cancer 119(10): 1816-1822.

Ioffe, Y. J., et al. (2009). "Hormone receptor expression in uterine sarcomas: prognostic and

therapeutic roles." Gynecol Oncol 115(3): 466-471.

Ip, P. P. and A. N. Cheung (2011). "Pathology of uterine leiomyosarcomas and smooth muscle

tumours of uncertain malignant potential." Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 25(6): 691-704.

Ip, P. P., et al. (2009). "Uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP):

a clinicopathologic analysis of 16 cases." Am J Surg Pathol 33(7): 992-1005.

Kapp, D. S., et al. (2008). "Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine

leiomyosarcomas: emphasis on impact of lymphadenectomy and oophorectomy." Cancer

112(4): 820-830.

King, M. E., et al. (1982). "Myxoid leiomyosarcoma of the uterus. A report of six cases." Am J

Surg Pathol 6(7): 589-598.

Kobayashi, H., et al. (2013). "The biology of uterine sarcomas: A review and update." Mol Clin

Oncol 1(4): 599-609.

Koontz, J. I., et al. (2001). "Frequent fusion of the JAZF1 and JJAZ1 genes in endometrial stromal

tumors." Proc Natl Acad Sci U S A 98(11): 6348-6353.

Kortmann, B., et al. (2006). "Concurrent radiochemotherapy of locally recurrent or advanced

sarcomas of the uterus." Strahlenther Onkol 182(6): 318-324.

Uterine Sarkome


66

Krivak, T. C., et al. (2001). "Uterine adenosarcoma with sarcomatous overgrowth versus uterine

carcinosarcoma: comparison of treatment and survival." Gynecol Oncol 83(1): 89-94.

Kurihara, S., et al. (2008). "Endometrial stromal sarcomas and related high-grade sarcomas:

immunohistochemical and molecular genetic study of 31 cases." Am J Surg Pathol 32(8): 1228-

1238.

Kurihara, S., et al. (2010). "Coincident expression of beta-catenin and cyclin D1 in endometrial

stromal tumors and related high-grade sarcomas." Mod Pathol 23(2): 225-234.

Lacour, R. A., et al. (2011). "A phase II trial of paclitaxel and carboplatin in women with

advanced or recurrent uterine carcinosarcoma." Int J Gynecol Cancer 21(3): 517-522.

Lam, M. M., et al. (2006). "Extragastrointestinal stromal tumors presenting as

vulvovaginal/rectovaginal septal masses: a diagnostic pitfall." Int J Gynecol Pathol 25(3): 288-

292.

Leath, C. A., 3rd, et al. (2007). "A multi-institutional review of outcomes of endometrial stromal

sarcoma." Gynecol Oncol 105(3): 630-634.

Lee, C. H., et al. (2014). "Frequent expression of KIT in endometrial stromal sarcoma with

YWHAE genetic rearrangement." Mod Pathol 27(5): 751-757.

Lee, C. H., et al. (2012). "The clinicopathologic features of YWHAE-FAM22 endometrial stromal

sarcomas: a histologically high-grade and clinically aggressive tumor." Am J Surg Pathol 36(5):

641-653.

Lee, C. H., et al. (2012). "The clinicopathologic features of YWHAE-FAM22 endometrial stromal

sarcomas: a histologically high-grade and clinically aggressive tumor." Am J Surg Pathol 36(5):

641-653.

Lee, C. H. and M. R. Nucci (2014). "Endometrial stromal sarcoma - the new genetic paradigm."

Histopathology.

Lee, C. H., et al. (2009). "A panel of antibodies to determine site of origin and malignancy in

smooth muscle tumors." Mod Pathol 22(12): 1519-1531.

Leitao, M. M., et al. (2002). "Surgical resection of pulmonary and extrapulmonary recurrences of

uterine leiomyosarcoma." Gynecol Oncol 87(3): 287-294.

Leitao, M. M., Jr., et al. (2012). "Immunohistochemical expression of estrogen and progesterone

receptors and outcomes in patients with newly diagnosed uterine leiomyosarcoma." Gynecol

Oncol 124(3): 558-562.

Leitao, M. M., et al. (2003). "Incidence of lymph node and ovarian metastases in

leiomyosarcoma of the uterus." Gynecol Oncol 91(1): 209-212.

Levenback, C., et al. (1992). "Resection of pulmonary metastases from uterine sarcomas."


Liao, Q., et al. (2001). "[Clinical and pathological analysis on 106 cases with uterine sarcoma]."

Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 36(2): 104-107.

Lim, D., et al. (2013). "Interobserver variability in the interpretation of tumor cell necrosis in

uterine leiomyosarcoma." Am J Surg Pathol 37(5): 650-658.

Look, K. Y., et al. (2004). "Phase II trial of gemcitabine as second-line chemotherapy of uterine

leiomyosarcoma: a Gynecologic Oncology Group (GOG) Study." Gynecol Oncol 92(2): 644-647.

Lopez-Garcia, M. A. and J. Palacios (2010). "Pathologic and molecular features of uterine

carcinosarcomas." Semin Diagn Pathol 27(4): 274-286.

Lusby, K., et al. (2013). "Uterine leiomyosarcoma management, outcome, and associated

molecular biomarkers: a single institution's experience." Ann Surg Oncol 20(7): 2364-2372.

Ly, A., et al. (2013). "Atypical leiomyomas of the uterus: a clinicopathologic study of 51 cases."

Am J Surg Pathol 37(5): 643-649.

Uterine Sarkome


67

Major, F. J., et al. (1993). "Prognostic factors in early-stage uterine sarcoma. A Gynecologic

Oncology Group study." Cancer 71(4 Suppl): 1702-1709.

Maki, R. G., et al. (2007). "Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared

with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma

alliance for research through collaboration study 002 [corrected]." J Clin Oncol 25(19): 2755-

2763.

Malouf, G. G., et al. (2013). "Prognostic factors and outcome of undifferentiated endometrial

sarcoma treated by multimodal therapy." Int J Gynaecol Obstet 122(1): 57-61.

Maluf, F. C., et al. (2001). "Endometrial stromal sarcoma: objective response to letrozole."


McCluggage, W. G. (2002). "Malignant biphasic uterine tumours: carcinosarcomas or

metaplastic carcinomas?" J Clin Pathol 55(5): 321-325.

McCluggage, W. G. (2010). "Mullerian adenosarcoma of the female genital tract." Adv Anat

Pathol 17(2): 122-129.

McCluggage, W. G., et al. (2014). "Dataset for histological reporting of uterine sarcomas."

McCluggage, W. G., et al. (2009). "Endometrial stromal sarcomas with extensive endometrioid

glandular differentiation: report of a series with emphasis on the potential for misdiagnosis and

discussion of the differential diagnosis." Histopathology 54(3): 365-373.

McCluggage, W. G., et al. (2003). Mixed epithelial and mesenchymal tumours. Pathology and

Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. World Health Organization

Classification of Tumours. F. A. Tavassoli and P. Devilee, IARC Press: 245-249.

McCluggage, W. G. and R. H. Young (2008). "Endometrial stromal sarcomas with true papillae

and pseudopapillae." Int J Gynecol Pathol 27(4): 555-561.

Micci, F., et al. (2006). "Consistent rearrangement of chromosomal band 6p21 with generation

of fusion genes JAZF1/PHF1 and EPC1/PHF1 in endometrial stromal sarcoma." Cancer Res 66(1):

107-112.

Mikami, Y., et al. (2002). "Expression of CD10 in malignant mullerian mixed tumors and

adenosarcomas: an immunohistochemical study." Mod Pathol 15(9): 923-930.

Miller, D. S., et al. (2000). "Phase II trial of topotecan in patients with advanced, persistent, or

recurrent uterine leiomyosarcomas: a Gynecologic Oncology Group Study." Am J Clin Oncol

23(4): 355-357.

Mills, A. M., et al. (2013). "Cell cycle regulatory markers in uterine atypical leiomyoma and

leiomyosarcoma: immunohistochemical study of 68 cases with clinical follow-up." Am J Surg

Pathol 37(5): 634-642.

N'Kanza, A. L., et al. (2005). "Central nervous system involvement from malignant mixed

Mullerian tumor (MMMT) of the uterus." Arch Gynecol Obstet 273(1): 63-68.

Nam, J. H. (2011). "Surgical treatment of uterine sarcoma." Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

25(6): 751-760.

Nemani, D., et al. (2008). "Assessing the effects of lymphadenectomy and radiation therapy in

patients with uterine carcinosarcoma: a SEER analysis." Gynecol Oncol 111(1): 82-88.

Nordal, R. R., et al. (1997). "An evaluation of prognostic factors in uterine carcinosarcoma."


Noventa, M., et al. (2015). "Fertility sparing surgery in young women affected by endometrial

stromal sarcoma: an oncologic dilemma or a reliable option? review of literature starting from a

peculiar case." Onco Targets Ther 8: 29-35.

Uterine Sarkome


68

O'Neill, C. J., et al. (2007). "Uterine leiomyosarcomas are characterized by high p16, p53 and

MIB1 expression in comparison with usual leiomyomas, leiomyoma variants and smooth muscle

tumours of uncertain malignant potential." Histopathology 50(7): 851-858.

Oduyebo, T., et al. (2014). "The value of re-exploration in patients with inadvertently

morcellated uterine sarcoma." Gynecol Oncol 132(2): 360-365.

Oliva, E. (2014). "Cellular mesenchymal tumors of the uterus: a review emphasizing recent

observations." Int J Gynecol Pathol 33(4): 374-384.

Oliva, E., et al. (2014). Mesenchymal Tumors of the Uterus. WHO Classification of Tumours of

Female Reproductive Tract. R. J. Kurman, M. L. Carcangiu, C. S. Herrington and R. H. Young.

Lyon, IARC Press: 135-147.

Oliva, E., et al. (2002). "Epithelioid endometrial and endometrioid stromal tumors: a report of

four cases emphasizing their distinction from epithelioid smooth muscle tumors and other

oxyphilic uterine and extrauterine tumors." Int J Gynecol Pathol 21(1): 48-55.

Otis, C. N., et al. (2013). "Protocol for the Examination of Specimens From Patients With

Sarcoma." from

http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2013/UterineSarcomaProt

ocol_3000.pdf

Paik, S. S., et al. (2004). "Uterine leiomyoma with massive lymphoid infiltration: case report and

review of the literature." Pathol Int 54(5): 343-348.

Park, J. Y., et al. (2010). "The role of pelvic and/or para-aortic lymphadenectomy in surgical

management of apparently early carcinosarcoma of uterus." Ann Surg Oncol 17(3): 861-868.

Park, J. Y., et al. (2008). "Prognostic factors and treatment outcomes of patients with uterine

sarcoma: analysis of 127 patients at a single institution, 1989-2007." J Cancer Res Clin Oncol

134(12): 1277-1287.

Park, J. Y., et al. (2013). "Immunohistochemical analysis for therapeutic targets and prognostic

markers in low-grade endometrial stromal sarcoma." Int J Gynecol Cancer 23(1): 81-89.

Park, J. Y., et al. (2011). "The impact of tumor morcellation during surgery on the prognosis of

patients with apparently early uterine leiomyosarcoma." Gynecol Oncol 122(2): 255-259.

Parker, W. H., et al. (1994). "Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma

and rapidly growing leiomyoma." Obstet Gynecol 83(3): 414-418.

Pautier, P., et al. (2013). "A randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with

doxorubicin, ifosfamide, and cisplatin followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in

patients with localized uterine sarcomas (SARCGYN study). A study of the French Sarcoma

Group." Ann Oncol 24(4): 1099-1104.

Pautier, P., et al. (2014). "Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for high-

grade undifferentiated sarcomas of the uterus." Int J Gynecol Cancer 24(9 Suppl 3): S73-77.

Peacock, G. and S. Archer (1989). "Myxoid leiomyosarcoma of the uterus: case report and

review of the literature." Am J Obstet Gynecol 160(6): 1515-1518; discussion 1518-1519.

Pelmus, M., et al. (2009). "Prognostic factors in early-stage leiomyosarcoma of the uterus." Int J

Gynecol Cancer 19(3): 385-390.

Perri, T., et al. (2009). "Uterine leiomyosarcoma: does the primary surgical procedure matter?"

Int J Gynecol Cancer 19(2): 257-260.

Pink, D., et al. (2006). "Harm or benefit of hormonal treatment in metastatic low-grade

endometrial stromal sarcoma: single center experience with 10 cases and review of the

literature." Gynecol Oncol 101(3): 464-469.

Piver, M. S., et al. (1984). "Uterine endolymphatic stromal myosis: a collaborative study." Obstet

Gynecol 64(2): 173-178.

http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2013/UterineSarcomaProtocol_3000.pdf

http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2013/UterineSarcomaProtocol_3000.pdf

Uterine Sarkome


69

Powell, M. A., et al. (2010). "Phase II evaluation of paclitaxel and carboplatin in the treatment of

carcinosarcoma of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study." J Clin Oncol 28(16): 2727-

2731.

Prayson, R. A., et al. (1997). "Epithelioid smooth-muscle tumors of the uterus: a

clinicopathologic study of 18 patients." Am J Surg Pathol 21(4): 383-391.

Quade BA and Robboy SJ (2009). “Uterine smooth muscle tumors.” In Robboy SJ, Prat J (Hrsg.).

Robboy´s pathology of the female reproductive tract. New York: Churchill Livingstone: 457-

484.

Rauh-Hain, J. A., et al. (2013). "Uterine leiomyosarcoma: an updated series." Int J Gynecol

Cancer 23(6): 1036-1043.

Reed, N. S., et al. (2008). "Phase III randomised study to evaluate the role of adjuvant pelvic

radiotherapy in the treatment of uterine sarcomas stages I and II: an European Organisation for

Research and Treatment of Cancer Gynaecological Cancer Group Study (protocol 55874)." Eur J

Cancer 44(6): 808-818.

Robby, S. J., et al. (1990). "Malignant potential and pathology of leiomyomatous tumors of the

uterus." Clin Consult Obstet Gynecol 2: 2-9.

Rose, P. G., et al. (1998). "Prolonged oral etoposide in recurrent or advanced leiomyosarcoma of

the uterus: a gynecologic oncology group study." Gynecol Oncol 70(2): 267-271.

Sadeghi, R., et al. (2013). "Diagnostic performance of fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron

emission tomography imaging in uterine sarcomas: systematic review and meta-analysis of the

literature." Int J Gynecol Cancer 23(8): 1349-1356.

Sah, S. P. and W. G. McCluggage (2013). "DOG1 immunoreactivity in uterine leiomyosarcomas." J

Clin Pathol 66(1): 40-43.

Sampath, S., et al. (2010). "The role of adjuvant radiation in uterine sarcomas." Int J Radiat

Oncol Biol Phys 76(3): 728-734.

Santos, P. and T. M. Cunha (2015). "Uterine sarcomas: clinical presentation and MRI features."

Diagn Interv Radiol 21(1): 4-9.

Sartori, E., et al. (1997). "Carcinosarcoma of the uterus: a clinicopathological multicenter CTF

study." Gynecol Oncol 67(1): 70-75.

Schick, U., et al. (2012). "Outcome and prognostic factors in endometrial stromal tumors: a Rare

Cancer Network study." Int J Radiat Oncol Biol Phys 82(5): e757-763.

Sciallis, A. P., et al. (2014). "High-grade endometrial stromal sarcomas: a clinicopathologic study

of a group of tumors with heterogenous morphologic and genetic features." Am J Surg Pathol

38(9): 1161-1172.

Shah, J. P., et al. (2008). "Lymphadenectomy and ovarian preservation in low-grade endometrial

stromal sarcoma." Obstet Gynecol 112(5): 1102-1108.

Sharma, P., et al. (2012). "Role of FDG PET-CT in detecting recurrence in patients with uterine

sarcoma: comparison with conventional imaging." Nucl Med Commun 33(2): 185-190.

Shokeir, M. O., et al. (1996). "Malignant mullerian mixed tumor of the uterus with a prominent

alpha-fetoprotein-producing component of yolk sac tumor." Mod Pathol 9(6): 647-651.

Siedhoff, M. T., et al. (2015). "Laparoscopic hysterectomy with morcellation vs abdominal

hysterectomy for presumed fibroid tumors in premenopausal women: a decision analysis." Am J

Obstet Gynecol 212(5): 591.e591-598.

Silverberg, S. G., et al. (1990). "Carcinosarcoma (malignant mixed mesodermal tumor) of the

uterus. A Gynecologic Oncology Group pathologic study of 203 cases." Int J Gynecol Pathol 9(1):

1-19.

Uterine Sarkome


70

Soslow, R. A., et al. (2008). "Mullerian adenosarcomas: an immunophenotypic analysis of 35

cases." Am J Surg Pathol 32(7): 1013-1021.

Spanos, W. J., Jr., et al. (1986). "Patterns of recurrence in malignant mixed mullerian tumor of

the uterus." Cancer 57(1): 155-159.

Sreenan, J. J. and W. R. Hart (1995). "Carcinosarcomas of the female genital tract. A pathologic

study of 29 metastatic tumors: further evidence for the dominant role of the epithelial

component and the conversion theory of histogenesis." Am J Surg Pathol 19(6): 666-674.

Sutton, G., et al. (1996). "Ifosfamide and doxorubicin in the treatment of advanced

leiomyosarcomas of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study." Gynecol Oncol 62(2):

226-229.

Sutton, G., et al. (2000). "A phase III trial of ifosfamide with or without cisplatin in

carcinosarcoma of the uterus: A Gynecologic Oncology Group Study." Gynecol Oncol 79(2): 147-

153.

Sutton, G. P., et al. (1992). "Phase II trial of ifosfamide and mesna in leiomyosarcoma of the

uterus: a Gynecologic Oncology Group study." Am J Obstet Gynecol 166(2): 556-559.

Takano, M., et al. (2003). "Malignant mixed Mullerian tumor of the uterine corpus with alpha-

fetoprotein-producing hepatoid adenocarcinoma component." Gynecol Oncol 91(2): 444-448.

Tanner, E. J., et al. (2012). "High grade undifferentiated uterine sarcoma: surgery, treatment,

and survival outcomes." Gynecol Oncol 127(1): 27-31.

Tanner, E. J., et al. (2011). "The role of cytoreductive surgery for newly diagnosed advanced-

stage uterine carcinosarcoma." Gynecol Oncol 123(3): 548-552.

Tanner, E. J., et al. (2013). "Management of uterine adenosarcomas with and without

sarcomatous overgrowth." Gynecol Oncol 129(1): 140-144.

Thigpen, T., et al. (1996). "Phase II trial of etoposide in leiomyosarcoma of the uterus: a

Gynecologic Oncology Group study." Gynecol Oncol 63(1): 120-122.

Tirumani, S. H., et al. (2014). "Metastatic pattern of uterine leiomyosarcoma: retrospective

analysis of the predictors and outcome in 113 patients." J Gynecol Oncol 25(4): 306-312.

Toledo, G. and E. Oliva (2008). "Smooth muscle tumors of the uterus: a practical approach."

Arch Pathol Lab Med 132(4): 595-605.

Trope, C. G., et al. (2012). "Diagnosis and treatment of sarcoma of the uterus. A review." Acta

Oncol 51(6): 694-705.

van der Graaf, W. T., et al. (2012). "Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a

randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial." Lancet 379(9829): 1879-1886.

Wang, L., et al. (2003). "The proto-oncogene c-kit is expressed in leiomyosarcomas of the

uterus." Gynecol Oncol 90(2): 402-406.

Weiser, M. R., et al. (2000). "Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft-

tissue sarcoma." J Am Coll Surg 191(2): 184-190; discussion 190-181.

Weitmann, H. D., et al. (2001). "Radiation therapy in the treatment of endometrial stromal

sarcoma." Int J Radiat Oncol Biol Phys 49(3): 739-748.

Wells, M., et al. (2014). Mixed Epithelial and Mesenchymal Tumors of the Uterus. WHO

Classification of Tumours of Female Reproductive Tract. R. J. Kurman, M. L. Carcangiu, C. S.

Herrington and R. H. Young. Lyon, IARC Press: 148-151.

Wingen, C. B., et al. (2005). "Uterine gastrointestinal stromal tumour (GIST)." Gynecol Oncol

97(3): 970-972.

Winter, W. E., 3rd, et al. (2003). "Clinicopathological analysis of c-kit expression in

carcinosarcomas and leiomyosarcomas of the uterine corpus." Gynecol Oncol 91(1): 3-8.

Uterine Sarkome


71

Wittekind, C. and H. J. Meyer (2010). TNM-Klassifikation maligner Tumoren. Weinheim, Wiley-

VHC Verla

Wolfson, A. H., et al. (2007). "A gynecologic oncology group randomized phase III trial of whole

abdominal irradiation (WAI) vs. cisplatin-ifosfamide and mesna (CIM) as post-surgical therapy in

stage I-IV carcinosarcoma (CS) of the uterus." Gynecol Oncol 107(2): 177-185.

Wu, T. I., et al. (2013). "Clinicopathologic parameters and immunohistochemical study of

endometrial stromal sarcomas." Int J Gynecol Pathol 32(5): 482-492.

Yoon, A., et al. (2014). "Prognostic factors and outcomes in endometrial stromal sarcoma with

the 2009 FIGO staging system: a multicenter review of 114 cases." Gynecol Oncol 132(1): 70-

75.

Zaloudek, C. J., et al. (2011). Mesenchymal Tumors of the Uterus. Blaustein’s Pathology of the

Female Genital Tract. R. J. Kurman, L. Hedrick Ellenson and B. M. Ronnett. New York, Dodrecht,

Heidelberg, London, Springer.

Zivanovic, O., et al. (2012). "A nomogram to predict postresection 5-year overall survival for

patients with uterine leiomyosarcoma." Cancer 118(3): 660-669.

Documents

Uterine Sarkome - awmf.org · Uterine Sarkome 2 In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF)