rum, y›llard›r evcil hayvanlar›n blastokistlerinin arafl-

t›rma veya ticari amaçl› olarak y›llard›r baflar›l› bir fle-

kilde dondurulup çözülmesini aç›klamaktad›r. ‹nsanda

blastokist dondurulmas› ilk olarak, 10 artan konsan-

trasyonlarda gliserol serilerinin kullan›ld›¤›, Cohen ve

ark.’n›n5 çal›smas›nda belirtilmifltir. Bu ilk çal›flmadan

sonra, blastokist dondurma ifllemi in vitro flartlarda

yüksek oranda blastokist gelifliminin elde edilme zor-

lu¤u nedeniyle, nadiren klinik protokollerde yer alm›fl-

t›r.

1990’larda blastokist çözme sonras› klinik gebelik

oranlar› transer bafl›na %10-30 civarlar›nda olmufltur29

ve bu oran, daha erken aflamadaki dondurma-çözme

sonuçlar›na göre anlaml› oranda yüksek de¤ildir. Bir-

çok grup, blastokist dondurmada oldukça baflar›l› so-

nuçlar›n› sunmufl olmakla birlikte, eski çal›flmalarda

embriyo geliflimini desteklemek için kokültür sistem-

271Yavafl dondurma yöntemleri ile insan embriyolar›n›n dondurulmas›

fifieekkiill 2200..11 Befl y›ldan uzun süre önce dondurulmufl olan üçembriyo çözme s›ras›nda, üç embriyodan ikisi tümüyle sa¤-lam (alt ve üstteki) görülen üçüncü embriyonun toplam dörtblastomerin üçü canl›l›¤›n› sürdürmekte. Dejenere blastomermikromaniplatif prosedürle embriyodan uzaklaflt›r›ld› tazesiklusunda gebelik elde edilmifl olan 42 yafl›nndaki hastayabu üç embriyonun transferi sonras› implantasyon sa¤lanama-d›¤› gözlendi.

fifieekkiill 2200..33 Yumurta toplanmas›ndan üç gün sonra foto¤raf›çekilen dört embriyo (dondurma iflleminin gerçekleflmesi ön-cesi)

fifieekkiill 2200..22 Bu örnekte, dört embryodan ikisi, 861 gün bo-yunca saklanm›fl, çözme sonras› tüm blastomerler sa¤lamolarak tespit edilmifltir. Kalan iki embriyo birer blastomerlerinibu ifllem s›ras›nda kaybetmifllerdir. Embriyolar, 35 yafl›ndakihastaya transfer edilmeden önce dejenere hücreler ç›kar›l-m›flt›r. Oluflan tekiz gebelik, sa¤l›kl› erkek bebek do¤umu ilesonuçlanm›flt›r.

fifieekkiill 2200..44 fiekil 20.3 deki ayn› dört embriyo 68 gün sonraçözmeden birkaç saat sonra. Bunlardan ikisi foto¤raf çekil-meden önce dejeneratif blastomerler ve fragmanlara sahipti.37 yafl›ndaki hasta bu embriyolar transfer edildikten sonra ul-trasonda iki kese ve bir fetal kalp at›m› ile gebe kald›. Sa¤l›k-l› bir k›z çocu¤u do¤du.

leri kullan›lm›flt›r.18,30,31 Bugün, ard›fl›k kültür ortamlar›-

n›n kullan›m›yla beraber blastokist dondurma uygula-

malar›nda ciddi art›fl olmufl ve çözme sonras› blastosist

transferlerinde %50’nin üzerinde gebelik oranlar› ra-

por edilmeye bafllanm›flt›r.

Ard›fl›k kültür ortamlar›nda geliflen blastokistlerin

dondurma verimlili¤i konusunda çok az rapor yay›n-

lanm›flt›r. Langley ve ark., 30 ayl›k periyotta çözülmüfl

3.gün embriyolar› ve blastokistleri karfl›laflt›rm›flt›r.32

Bu çal›flmada, blastokistlerin çözme sonras› canl›l›k

oran› daha yüksek ve implantasyon oran› 2 kat fazla

bulunmufltur (72 blastosist siklusunda, %21.9’a

%10.1). 2002’de, Behr ve ark. 64 blastosist çözme sik-

lusu sonras› %36 klinik gebelik ve %16 implantasyon

oran› bildirmifltir33. Ard›fl›k kültür ortamlar›nda uzun

süreli kültür sonras› yay›nlanan bu sonuçlara ra¤men

hala insan için blastokist dondurman›n optimal oldu-

¤una dair yeterli veri olmad›¤› söylenebilir.

Yine de Cornell program›, blastokist dondurma pro-

tokollerinin uygulanmas›ndan oldukça fayda sa¤lam›fl-

t›r (Tablo 20.1). Bölünme aflamas›ndaki embriyolardan,

dondurma-çözme ifllemi sonras› %40 klinik gebelik el-

de edilirken, blastokistlerden daha yüksek oranlar

(%57) elde edilirken dondurma uygulanan hasta oran›n-

da hiçbir düflme gözlenmemiflir. 40 yafl›n alt›ndaki ka-

d›nlar›n yaklafl›k %25’ine 3.gün transferi sonras›

blastosist dondurma uygulanm›fl ve 5.gün transferi yap›-

lan kad›nlar›n %60’›nda en az bir blastokist 5. veya

6.gün de dondurulmufltur. Yaklafl›k 3 y›l içinde 2000’in

üzerinde blastokist dondurulmufl fakat taze sikluslar›nda

gebe kalan hastalar ikinci bir çocuk iste¤iyle geri dön-

medikleri için flu ana kadar sadece 1/5’i çözülmüfltür.

Cornell program›nda dondurulan blastokistlerin

ço¤unlu¤u taze 3.gün transferlerinden sonra devam et-

tirilen embriyolard›r. Transfer sonras› kalan embriyo-

lar 2-3 gün daha, hergün dondurmaya uygun olup

olmad›klar› kontrol edilerek, kültüre edilir. Bu süre,

transfer sonras› gözlem periyodu olarak tan›mlan›r. 5.

ya da 6.günde oluflan blastokistler gelecekte kullan›l-

mak üzere dondurulur. Nadiren ve sadece çok özel du-

rumlarda 7.gün dondurma uygulan›r.

Blastokistler için çözme sonras› gebelik oran› %77

civarlar›ndad›r. Blastokist çözme ve transfer sonras›

siklus bafl›na gebelik oran› %57; devam eden veya canl›

do¤um oran› %48 ve implantasyon oran› %38’dir.

Do¤al ve programlanm›fl döngüler aras›nda, blastosist

transferi sonras› gebelik oranlar›nda farkl›l›k görülme-

mektedir. Ayr›ca, blastokistlerin gebelik oranlar› bütün

yafl gruplar› için birbirine yak›nd›r; 40 yafl›n üzerinde-

ki 14/21 kad›n (%67) gebelik elde ederken, di¤er taraf-

tan bu grubun düflük oran› genç kad›nlarda gözlenenin

iki kat›d›r (%24 düflük, %43 devam eden).

In vitro flartlarda beklenen zamanda geliflen blastokist-

lerin yavafl geliflenlere k›yasla daha kaliteli oldu¤u genel

olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, bu çal›flma ve

program›m›z sürecinde yap›lan blastokist çözmelere ait

Yard›mla Üreme Teknikleri Temel Kitab›272

fifieekkiill 2200..55 Dondurma öncesi foto¤raflanan 3.gün embriyo-lardan yedi sa¤l›kl› embriyo ortaya ç›kt›.

fifieekkiill 2200..66 20.5 numaral› flekildeki embriyolardan dördü 122gün sonra çözüldü¤ünde hepsi canl› görülüyor.

Klinik gebelik/ ‹mplante olanlar Transfer dönemleri transfer (%) transfer

edilmeyenler (%)

Sadece embriyolar 172/441 (39.0)a 257/1635 (15.7)c

Sadece blastosistler 88/154 (57.1)b 121/320 (37.8)d

blastokistler a ve b oranlar›, c ve d oranlar›karfl›laflt›r›ld›¤›nda p < 0,05 düzeyinde anlaml› bir flekildeavantajl› bulunmufllard›r.*1995 Ocak ay›nda 2003 mart ay›na dek dondurulmuflembriyolar; 2000 haziran›ndan 2003 mart›na dek don-durulmufl olan blastosistler.

TTaabblloo 2200..11 GGeelliiflfliimm eevvrreelleerriinnee ggöörree ggeebbeelliikk vveeiimmppllaannttaassyyoonn..**

retrospektif bir analiz aksini göstermektedir. Blastokist

çözme ifllemi uygulanan 154 hastan›n 60’›na 5.gün don-

durulmufl-çözülmüfl blasokist transferi ve 94 ‘üne 6.gün

blastokist transferi yap›lm›flt›r. Bu iki grup aras›nda, hasta

yafl›, blastokist canl›l›k ve devam oran›, ortalama transfer

edilen blastokist say›s›, çözülen blastokisterin morfoloji-

leri, klinik gebelik oranlar›, devam eden gebelik oranlar›

ve implantasyon oranlar›nda anlaml› farkl›l›k gözlenme-

mifltir. Bu bulgular, bu34 ve di¤er merkezlerin daha önce

yay›nlanan sonuçlar› ile uyumludur10,33.

Blastokist aflamas›na daha h›zl› ulaflan embriyolar›n

(5.günde) 6.gün blastokistlerine göre daha sa¤l›kl› ol-

duklar› düflünülse de bu sonuçlar, geliflim h›z›n›n çözme

sonras› baflar›s› için çok önemli olmad›¤›n› göstermekte-

dir. fiafl›rt›c› olarak, bu durum, yavafl geliflen 6.gün blas-

tokistlerinin gebelik oranlar›n›n oldukça düflük

bulundu¤u taze 5. ve 6.gün blastokist transferi sonuçlar›

ile ters düflmektedir35. Ayn› zamanda, bizim çal›flmam›-

z›n aksine, Marek ve ark. 5.gün ve 6.günde dondurulan

blastokistleri karfl›laflt›rd›klar› 127 çözme döngüsünün

sonuçlar›n› bildirmifllerdir. Çözme sonras› devam etme

oranlar› iki grup içinde iyi olmakla birlikte, çözme bafl›-

na klinik gebelik (%50 ve %29, s›ras›yla), devam eden

gebelik oran› (%43 ve %23) ve implantasyon oran› (%34

ve %25) 5.gün blastokistleri için anlaml› flekilde yüksek

bulunmufltur. Bu sonuçlar›n bizimkilerden niçin bu ka-

dar farkl› oldu¤u aç›k de¤ildir.

Bizde, di¤erleri gibi, çözme sonras› yaflama flans›

yüksek blastokistlerin ozmometre gibi hareket ettiklerini

yani ortam›n ozmolaritesine göre büzüfltü¤ünü, tekrar ge-

niflledi¤ini ve fliflti¤ini gözlemledik. Hemen çözme sonra-

s› blastokistlerin canl› olup olmad›¤›n› anlamak zordur

çünkü ço¤unlukla kültür ortam›nda inkübe edilirken, bir-

kaç saat boyunca kas›l› kal›rlar. Bizim tecrübemize göre,

kriyoprotektan ajanlarla karfl›laflt›¤›nda düzgün büzüflen

ve çözme sonras› kas›lm›fl, sa¤l›kl› bir görüntüsü olan

hücreler daha yüksek canl›l›k oran›na sahiptirler (fiekil.

20.7-13). Gebeliklerin hepsi, en az›ndan, yeniden geniflle-

meye bafllam›fl blastokistlerden elde edilmifltir. Yar›klan-

mam›fl morula aflamas›ndaki embriyolar›n kullan›ld›¤› 2

tedavi döngüsünde gebelik elde edilememifltir.

Embriyo ve blastokist geliflimaflamalar›ndan gebelikpotansiyelinin hesaplanmas›Bir dondurma program›n› yürütmekle ilgili en önemli

sorunlardan en rahats›z edici olan›, embriyolo¤un çal›s-

mas›n›n sonuçlar›n› (çözme sonras› gebelik) aylar veya

y›llar geçtikten sonra alacak olmas›d›r. Genel olarak has-

talar negatif sonuç al›nan taze bir döngüden sonra bir sü-

re beklemeyi, e¤er çocuklar› olmuflsa 2 veya daha fazla

sene geciktirmeyi tercih etmektedirler. Bu durum bir

dondurma periyodu boyunca sonuçlar›n izlenmesinde

problemlere yol açmakta ve ayn› zamanda yeni bir pro-

tokolün etkisini belirlemeyi güçlefltirmektedir.

Dondurma-çözme sonuçlar›n› analiz etmek için

kullan›lan 3 genel yol vard›r:

(1) Çözme denemesi bafl›na gebelik oran› hesaplan-

mas›

(2) Çözülmüfl embriyolar›n transfer edildi¤i döngüler

bafl›na gebelik oran› hesaplanmas›

273Yavafl dondurma yöntemleri ile insan embriyolar›n›n dondurulmas›

fifieekkiill 2200..77 Çözüldükten sonra canl› olmayan iç hücre kitlesi-ne ra¤men blastosölün yeniden genifllemesi görülüyor.

fifieekkiill 2200..88 Dondurmadan hemen önce genifllemifl blasto-kist: büyük iç hücre kitlesi ve trofoektoderm aral›kl›.

(3) Taze ve dondurulmufl- çözülmüfl sikluslarda elde

edilen gebeliklerin beraber de¤erlendirilmesine

dayal› olarak, dondurma uygulanan siklus bafl›na

artt›r›lm›fl gebelik oran› hesaplanmas›

Son analizde belirtilen artt›r›lm›fl gebelik oran› bir çok

yay›nda tart›fl›lm›flt›r38-42:

Son analizde belirtilen artt›r›lm›fl gebelik oran›, has-

talar›n taze ve çözme döngülerinden elde edilen gebelik-

lerin birlefliminden oluflan toplam gebelik oran›d›r:

(1) Bazal taze gebelik oran›, dondurulmam›fl embri-

yolar›n transferinden elde edilen klinik gebelik

say›s›n›n dondurulmam›fl (taze) transfer döngüle-

rinin say›s›na oran› olarak tan›mlan›r, örne¤in

(250/500)x100=%50.

(2) Artt›r›lm›fl gebelik oran›, dondurulmam›fl embriyo-

lar›n transferinden elde edilen klinik gebelik say›-

s› art› taze transferle gebelik elde edilemeyen

tedavi döngülerinde çözülmüfl embriyolar›n trans-

feriyle elde edilen gebelik oran›n›n transfer

döngülerinin say›s›na oran› olarak tan›mlan›r, ya-

ni [(250+125) /500]x100=%75.

(3) Planl› artt›r›lm›fl gebelik oran›, dondurulmam›fl

embriyolar›n transferinden elde edilen klinik ge-

belik say›s› art› taze transferle gebelik elde edile-

meyen döngülerde çözülmüfl embriyolar›n

transferiyle elde edilen gebelik oran›, art› taze ve-

ya çözülmüfl denemelerinde henüz gebelik elde

edilmemifl olan hastalar›n hala dondurulmufl ola-

rak saklanan embriyolar›n›n potansiyel transferiy-

le elde edilmesi tahmin edilen klinik gebelik

say›s›n›n (bu son hesaplamada o ana kadar elde

edilmifl çözme gebelik oran› kullan›l›r) transfer

yap›lan döngülerin say›s›na oran› olarak tan›mla-

n›r, yani [(250+125+25)/500]x100=%80. Bu

planl› toplam gebelik oran›n›n sonuçlar›n›n veril-

Yard›mla Üreme Teknikleri Temel Kitab›274

fifieekkiill 2200..99 Ayn› blastokist,flekil 20.8 deki, 56 gün sonra çö-züldü¤ünde ço¤u hücreler canl› görülüyor. Bu blastokisttransfer edildi ve implante oldu,sa¤l›kl› bir k›z çocu¤u do¤du.Bu blastokist çözüldükten sonra 1 gün tutuldu, trofoektodermçok daha fazla hücre oluflumu ile uzam›fl kültür sonucu birazfarkl› görülüyor

fifieekkiill 2200..1111 Dondurma, çözme ve transfer ifllemleri sonras›implante oldu¤u bilinen blastosist.558 günlük dondurulmuflolarak saklanma süreci sonras›, 1 kalp at›fl› gözlenen devameden gebelik saptanm›flt›r.

fifieekkiill 2200..1100 Dondurulduktan ve çözüldükten sonra transferedilen ve implante oldu¤u bilinen bir blastokist dondurmadan57 gün sonra bu blastokist çözüldü ve sa¤l›kl› bir k›z çocu¤uolmas›n› sa¤lad›.

mesi, gelece¤e yönelik beklentilerin geçmifl per-

formansla benzer olmas› durumuna dayal› olmas›

nedeniyle tart›flmaya aç›kt›r.

Burada tarif edilen artt›r›lm›fl gebelik modelinin kulla-

n›ld›¤› Cornell sonuçlar› Tablo 20.2’de gösterilmekte-

dir ve burada blastokistlerin dondurma için optimum

aflama oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r.

Dondurma ve çözme sonras›do¤an çocuklarDondurma iflleminin perinatal sonuçlar üzerinde görü-

nen bir negatif etkisi yoktur ve yine bebeklik ve erken

çocukluk evresinde de geliflim ve sa¤l›k bak›m›ndan

olumsuz etkisi gözlenmemifltir. Ayr›ca, mevcut veriler

de dondurma-çözme ifllemi sonras› do¤an çocuklarda

konjenital malformasyonlarda art›fl gözlenmemekte-

dir44-45. Dondurma iflleminin, bu yolla dünyaya gelen

çocuklar için uzun dönemli risk tafl›y›p tafl›mad›¤› aç›k

olmasada, flu ana kadar bu endifleyi artt›racak bir veri-

ye rastlanmam›flt›r.

Genel hususlar

Bir ÜYTE laboratuar›nda dondurma program›na baflla-

madan önce dikkate al›nmas› gereken baz› noktalar var-

d›r. ‹lki ve en önde geleni personelin yeterli e¤itimidir.

Bu e¤itim, dondurma teknikleri konusunda becerikli ve

tecrübeli bir embriyolog taraf›ndan verilmelidir. E¤itim

alanlar klinik embriyoloji konusunda temel bilgilere sa-

hip olmal› ve stereo mikroskop alt›nda oosit ve embriyo-

larla çal›flmaya al›fl›k olmal›d›r.

E¤er mümkünse yedek bir biyolojik dondurucu bu-

lundurulmas› uygundur. Böylece cihaz›n ar›zalanmas›

durumunda örneklerin kaybedilmesi engellenebilir.

Ayr›ca bugünün yo¤un laboratuarlar›nda 1,3 ve 5.gün

dondurma ifllemlerinin ayn› gün olmas› s›k rastlanan

bir durumdur. Ekstra bir donducunun bulundurulmas›

ile hem harcanan zaman› hem de bir makine üzerine

düflen yükü azalt›labilinir.

Yedek bir s›v› nitrojen kayna¤› bulundurulmas›

önemlidir. Herhangi bir nedenle (ar›zal› valf veya gös-

terge) as›l kaynaktan nitrojen al›namamas› veya nitro-

jen sa¤layan firman›n zaman›nda teslimat yapmamas›

gibi durumlarda alternatif bir kayna¤›n bulundurulma-

s› iyi bir çözümdür.

Yang›n veya beklenmeyen bir afet durumunda uy-

gulanacak bir acil durum ve zarar plan› belirlenmeli ve

uygulamaya geçirilmelidir. Böyle bir durumda dondur-

ma veya çözme esnas›ndaki embriyolar› kurtarmak im-

kans›z olsa da depolanan örneklerin kurtar›lmas›

önemlidir. Bu tarz bir planda saklama tanklar›n›n yeri,

nas›l göründükleri, içlerinde ne oldu¤u, say›s› ve tehli-

ke bölgesinden nas›l uzaklaflt›r›lacaklar› ayr›nt›l› olarak

belirtilmelidir. Plan›n kopyalar› program yöneticisinde,

bina bak›m personelinde ve binada bulunan bütün gü-

venlik görevlilerinde bulunmal›d›r. ‹yi oluflturulmufl bir

planlama, gerçek bir acil durumda kurtarma görevlileri-

nin saklama tanklar›n› bulmas›n› ve tan›mas›n› oldukça

kolaylaflt›racakt›r.

275Yavafl dondurma yöntemleri ile insan embriyolar›n›n dondurulmas›

fifieekkiill 2200..1122 Dondurma, çözme ve transfer sonras› implanteolmufl olan iki blastosist dönemindeki embriyo. 84 gün don-durulmufl olarak saklanma sonras› iki sa¤l›kl› erkek çocu¤undo¤umu ile sonuçland›.

fifieekkiill 2200..1133 Dondurma,çözme ve transfer ifllemleri sonras›implante oldu¤u bilinen iki blastosist 68 günlük dondurulmuflolarak saklanma süreci sonras›, 2 ayr› kalp at›fl› gözlenen ge-belik saptanm›flt›r ve bu yaz›n›n haz›rlanmas› sürecinde degebeli¤in sürmekte oldu¤u bildirilmifltir.

Sadece Sadece dondurulmufl dondurulmuflembriyolar (%) olan blastokistler (%)

Taze embriyolarla 69.3 71.5sa¤lanan klinik gebelikler/transfer

Gerçek artt›r›lm›fl 73.9 79.7kümülatif

Tahmini toplam 74.6* 87.1*kümülatif

*p < 0.0001

TTaabblloo 2200..22 11999955 ooccaakk aayy›› iillee 22000033 mmaarrtt aayy›› aarraass››nnddaakkiiKKüümmüüllaattiiff ggeebbeelliikklleerr..