Yardımla Üreme Teknikleri

Prof.Dr. Birol Vural

Tanım

• Yardımla üreme teknikleri (YÜT) altta yatan nedenin doğrudan düzeltmesinin uygun olmadığı infertil çiftlerde, gebelik elde etmek için kullanılan klinik ve laboratuar tekniklerini tanımlar.

• Klinik uygulaması ilk yapılan YÜT In-vitro fertilizasyon(IVF) dur. İnsanda İlk IVF uygulaması 1978 yılında yapılmıştır

Yardımla Üreme Teknikleri• IUI: intrauterin inseminasyon• IVF: in-vitro fertilizasyon• ICSI:İntrastoplazmik sperm enjeksiyonu• DÇET:Donmuş-çözdürülmüş embriyo transferi• GIFT: Gamet intrafallopian transfer• ZIFT: Zigot intrafallopian transfer• TET:Tubal embriyo transfer• PGT:Preimplantasyon genetik tanı• PESA, MESA, TESA, TESE :Azoospermide sperm elde etme teknikleri• Assisted Hatching• IVM: in-vitro maturasyon• Diğerleri

Intrauterin Inseminasyon (IUI)

1) Klomifen sitrat + HCG(OI) Yıkanmış semen IUI2) Gonadotropin + HCG(OI) Yıkanmış semen IUI3) Aromataz inh. + HCG (OI) Yıkanmış semen IUI

Semen washing + İnseminasyon

IUI (intrauterin inseminasyon)

• Gradient(percoll), swim up, swim down, glass wool gibi yöntemlerle semene yıkama işlemi (Washing) uygulanarak semenden yabancı prt’ler ve anormal spermler ayıklanır ve sperm fonk. Kapasitesi artırılır

IUI (intrauterin inseminasyon)

• Oİ ve HCG dozundan yaklaşık 36 saat sonra uygun kateter ile 0.3 cc yıkanmış semen IU olarak enjekte edilir => IUI

• 20 dk yatırıldıktan sonra gönderilir.

IVF(IVF ve ICSI)

IVF için Hasta Seçimi• Utero-Tubal faktör infertilitesi• Endometriozis• Erkek faktörü infertilitesi• Açıklanamayan infertilite• Over yetmezliği ve Over rezervi• Diğer:

-Kanser sebebiyle cryopreservation için-PGT gereken kişiler-Taşıyıcı anne sikluslarında-OHSS olan OI siklusları-Ovulasyon indüksiyonu ile ovulasyon (+), gebelik

olmuyorsa

Utero-tubal faktör

Anormal HSG Tubal tıkanıklık Uterus dolma Proksimal Distal Defekti L/S +L/T Mikroc. Hafif Ağır Ofis H/S Tubal Anormal Normal kanülasyon L/S+ IVF-ETx3 Tuboplasti

Gerekli Unexp. İnf. tedavi Algoritm

Endometriozis1)Endometriozisde IVF’e yönlendirilen durumlar:-Hastalığın evresi ileri, genç yaşta ve operatif L/S ile rekonstrüksiyon sağlanamadıysa-Hastalığın evresi ileri, yaş 35 üstünde, infertilite süresi uzun ise direkt-Hastalığın evresi ileri, orta – ileri erkek faktörü varsa yaş önemli değil IVF e yönlendirilir2) Minimal – Hafif endometriozisde 30 yaş altında ve 3 yıldan az süreli evlilerde 1 yıl bekle-gör tedavisi sonrası. Açıklanamayan infertilite protokolü takip edilir

3)IVF endikasyonu olan kişide Endometrioma 4 cm altında ise L/S kistektomi yapılmadan, 4 cm üzerinde ise L/S kistektomi yapıldıktan sonra IVF’e yönlendirilir.

Standart bir sınıflama olmamasına rağmen “Erkek faktörü” infertilitesini tedavi düzenlemesi açısından kabaca 3 grupta inceleyebiliriz (Chantilis SJ and Carr BR.

Infertility. In Current OB&GYN therapy):• Hafif: 15-20 milyon sperm/ml + % 35-

50 motilite• Orta: 5-15 milyon sperm/ml + % 20-35

motilite• Ağır: < 5 milyon sperm/ml + < % 20

motilite

Erkek faktör infertilitesi

Anormal Semen Analizi Urolojik Takip: - Medikal

Semen analizi tekrarı - Cerrahi SPA

Normal Anormal

Sınır Erkek Hafif-Orta Ağır Faktörü olabilir IUIx6 siklus ICSIx3 siklus Açıklanamayan İnf. gibi Ted. -IVF x3siklus -ICSI

Normal değerlendirme: Açıklanamayan İnfertilite (=Unexplained Infertility)

Açıklanamayan İnfertilite

Evet Öykü ve FM Endometriozis (E) ?Hayır L/S CC x 3 + IUI (E) adezyon L/S± GIFT

Cerrahi ile Ted (+) Gonadotropin x 3+IUI Hayır Evet IVF-ETx 3 Bekle-Gör Ted IVF-ET x 3

IVF’de Prognostik Faktörler1) Maternal Yaş;

-<35 yaş: %41.1-35-37 yaş: %35.1-38-40 yaş: %25.4-41-42 yaş: %14.5-43 yaş: %5.9->44 yaş: %2.9

2) Over kapasitesi:-Menses 3. gün FSH ve E2-CC testi-İnhibin b-AMH -US ile AFS, Over volümü

3)Sigara başarıyı %50 düşürür

4)Tek embriyo transferi

5)Donmuş-Çözülmüş embriyo transferi (DET)

6)Kilo: Obesite ve aşırı düşük kilo

7) PKOS

8)Uterin endometrial reseptivite

9)Sperm kalitesi, oosit kalitesi ve embriyo kalitesi

IVF Öncesi Değerlendirme• Öykü: menstrual düzen, gravida, abortus, evlillik süresi …..• Özgeçmiş-Soygeçmiş: Daha önceki hastalıklar, ameliyatlar, tedaviler, ailesel

hastalıklar• Jinekolojik muayene-Fizik muayene: enfeksiyon, endometriozis, genital anomali,

uterin –adneksiyal genital kitle gibi patolojik bulgu yada işaret varsa belirlenir. Kataterle deneme transferi yapılarak transferin kolay mı, zor mu olabileceği belirlenip tedbir alınır.

• Ultrason muayenesi (mens 3. gün bazal US: AFS, Over volümü, PKO, hidrosalpenks, endometrial polip, adneksiyal kitleler, endometrioma; 3D US ile uterin anomali)

• Sperm analizi Ürolojik değerlendirme ve gerekirse tedavi. “Obstruktif (Konj Bilat vas deferens yokluğu) K. Fibrozis açısından, Non-obstrüktif ve Ağır erkek faktörü ise Y kr delesyonu açısından taranmalıdır”

• Histerosalpingografi, SHG (polip, myom, aşerman, uterin anomaliler, endometrioma, hidrosalpenks,…..) Gerekirse H/S ve/veya L/S

• Bazal Hormonlar: FSH, LH, E2, TFT, PRL ve 21. gün Prg. PKOS ise; AKŞ/İ, Androjenler vb; Yada over rezervi için AMH yada İnhibin b istenebilir

• Seroloji-Mikrobiyoloji: Hbs, HCV, HIV, Toxo, Rubella• Jinekolojik muayenede servisit varsa; Klamidya, Mycoplazma-Ureoplazma yada

Bakteriyel vajinoz lab. araştırması sonucu tedavi veya ampirik (tetrasiklin gibi) tedavi

IVF-ET (IVF ve ICSI)Protokolü• KOH (Kontrollü ovarian hiperstimülasyon) :Hastaya uygun olan

KOH protokolü seçilir • HCG yada rHCG ile ovulasyonun indüklenmesi ve 36 saat sonra

OPU• OPU (Oocyte pick up =Oosit toplama)(TVUS ile oosit aspirasyonu)• IVF: 1 oosit + 50-100bin sperm şeklinde ayrı ayrı petri kutusunda

spontan fertilizasyon yada, ICSI: Mikromanüplatör ile fertilizasyon işlemi yapılır (1 Oosite 1 sperm

enjekte edilir)• Embriyogenez• 3. Gün yada 5. Gün Embriyo transferi• Transfer sonrası artan embriyolardan iyi kalitede olanlar DET

için dondurularak saklanır(5. gün blastosist Cryopreservation)• 12 gün sonra gebelik testi (Beta HCG)

Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon(KOH)

Ovarian Stimülasyon ve Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon

• Doğal siklus• CC• CC+Gonadotropin• Long protokol• Kısa protokol• Çok kısa protokol (flare)• Antagonist protokolü• Mikrodoz flare protokol

KOHUzun Protokol (=Long)

KOHKısa Protokol (=Short)

KOHAntagonist Protokol

KOHKOH’a Aşırı Cevap

• Overler aşırı yanıt verir, büyürler (PKOS !)

• Follikül sayısı >20 olur, • E2: >4000 olur, • Overler etrafında sıvı(asit) birikmeye

başlayabilir: OHSS yada OHSS riski olan kişilerdir.

Bu kişilerde:• Siklus iptali• Coasting: 1-3 gün Gon. Tedavisi kesilir• Oositler toplanır, embriyo dondurulur

ve sonraki siklusda transfer edilir• Transfer (Tx) 5 güne kadar geciktirilir

OHSS bulguları yoksa Tx yapılır• Antagonist protokol ise OI HCG

yerine GnRH agonist ile yapılır

KOH’a Az Cevap• Max E2 düzeyi 500 pg/ml• En fazla 3 dominant foll.(genellikle ileri yaş, endometriozis olan kişiler, ancak yaşları genç de olabilir: AMH düşük, AFS <5, over volümü az, FSH yüksek, E2 yüksek))

Bu kişilerde:

• Long protokolde gonadotropin yüksek doz başlanır

• GnRH agonist dozu azaltılır yada Gon. Başladıktan sonra GnRH agonist kesilir

• Mikrodoz GnRH agonist (2x 40 µg) kısa (Flare) protokol

• Antagonist protokol• CC + Gon yada Aromataz inh +Gon

protokolleri uygulanabilir

KOH ve IVF-ICSI Riskleri

• OHSS• Çoğul gebelik• Ektopik ve heterotopik gebelik • Psikolojik stres• Kanser riski• Bebekte anormallik şüphesi: -Major anomali 2 kat artabilir( NTD, GIS atrezisi, omfalosel, hipospadias)

-Prematurite ve düşük doğum ağırlığı (x3-5)-Serebral palsi riski prematürite ve çoğul gebeliğe bağlı olabilir-Sex kr. Anomalisi: tıkanıklıksız azospermilerde-İmprinting hataları: Beckwith-Wiedeman sendromu, Angelman sendromu

Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu(OHSS)

OHSSSınıflama:

1.Hafif OHSS: Abdominal şişlik, Hafif ağrı, Overler < 8 cm

2.Orta OHSS: İlaveten asit, Bulantı-kusma-diare, Over boyutu 8-12 cm

3.Ağır–İleri OHSS: Asit, hidrotoraks, Hemokonsantrasyon (Htc: >%45, BK: > 15 bin), Koagülasyon-elektrolit bozukluğu, hipovolemi, oligüri-Kr yükselmesi, Bb yetmezliği, Tromboemboli, Overler > 12 cm

Patofizyoloji:Büyümüş hiperstimüle

overler varken, HCG Uygulaması

VEGF artışı

Vasküler permeabilite artışı

Asit, hidrotoraks,hipovolemi ………………………………………….

OHSSKOH Takibinde OHSS Öngörüsü:1. < 35 yaş altında olan kadın hasta2. PKOS3. Serum E2’nin yüksek olması ve

hızla artması4. US bulguları5. Küçük ve orta boy folliküllerin

fazla olması6. Çoğul gebelikler7. Önceki siklusda OHSS olması8. GnRH agonist tedavisi9. Luteal faz HCG ile desteklenirse

KOH Takinde OHSS Önlenmesi:1. >4000 HCG, Foll sayıları fazla yada

asit oluşumu varsa OI için HCG yapılmayabilir

2. HCG yarı dozda yapılabilir yada rLH kullanılabilir

3. Coasting4. Coasting sonrası GnRH antagonist

dozunu artırmak5. GnRH agonist ile Ovulasyon

oluşturmak6. Embriyo dondurma: sonraki siklusda

DET7. LF Prg ile desteklenir8. OPU sırasında IV Albumin verilmesi9. IVF öncesi LOD (PKOS) yapmak10. VEGF blokajı (deneysel)

OHSS Tedavisi1.Tedavi öncesi: a)US ile Asit, Over , Göğüs; BK, Htc ; Üre elektrolit, Albumin, KCFT; Pıhtılaşma testleri; Solunum zorluğu varsa AC grfb)Vital bulgular, kilo ve karın çevresi ölçümleri, aldığı-çıkardığı sıvı ölçümü, İdrar sondası (HipovolemiOligüri!!!)2.Tedavi:a)Hidrasyon (p.o alamıyorsa IV), volum genişletici IV yoğun sıvılarb)Gerekirse analjezik, antiemetikc) TE proflaksisi: Kompresyon çorabı, heparind)Asit çok fazla ve hızlı artıyorsa Parasentez + Protein (albumin)Replasmanıe)Genel durum kötü (TE, Renal yetmezlik vb) ise: yoğun bakımda izlemf) Kist rüptürü, torsiyon riski vardır: Over torsiyonu, over kist rüptürü yada kistten kanama olursa L/S cerrahi gerekebilir

Oosit Toplama (oocyte pick-up=OPU)

TVUS ile oosit aspirasyonu

Oosit aspirasyonu Embriyoloji laboratuarında, folliküler sıvıda oosit tesbitiInvitro Fertilizasyon

(IVF)

IVF

oosit tesbiti

Oosit+Kumulus

Sperm Elde Edilmesi-Sperm Seçilmesi1) Masturbasyonla elde edilir

2) a)Retrograd ejekülasyon varsa: 1-2 gün önce Na-bikarbonat (4x650 mg) başlanır ve idrarın alkali olması sağlanır. Ejekülasyondan sonra mesane boşaltılarak spermler elde edilir

b)Psikojenik-spinal kord hasarlarında Vibro-elektroejekülasyon yapılabilir Yinede elde edilemezse PESA yapılabilir3) Tıkanıklıklı (Obstructive) azoospermi: Cerrahi olmuyorsa, MESA, PESA ICSI ve

artan spermler dondurulur

4) Tıkanıklıksız (non-obstructive) azoospermi: TESA, TESE (+MİKROTESE) ICSI ve artan spermler dondurulur

5) Elde edilen sperm yüksek büyütmeli mikroskop altında değerlendirilip (IMSI:, organeller yada stoplazma yapısı en iyi olan Mikroenjeksiyon için kullanılır ve gebelik-canlı doğum oranları artırılmaktadır

6) Dondurulmuş sperm verilecekse çözdürülüp ICSI işleminde kullanılır

IMSI(Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection)

IMSI: x8050 büyütme

Standart yöntem: x400 büyütme

Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon(KOH)

IVF

ICSI(Mikroenjeksiyon) İşlemi

SpermMetafaz II oosit

Mikroskop +Mikromanüplatör Mikroenjeksiyon

ICSI (=Mikroenjeksiyon)

Embriyogenez

Assisted Hatching (=Zona Pellucida(ZP) inceltme)

1. 35 yaş üstü kadın2. Tekrarlayan IVF başarısızlığı3. DET4. > 15 mikrometre ZP5. Anormal yapıda ZP6. Koyu stoplazma yada fragmente stoplazma olanlarda

-Mekanik -Asit tyrod Hatching ile Emb. ZP inceltilir ve hatching

-Laser ile sonucu inplantasyon kolaylaştırılır

EMBRİYO TRANSFERİ 48-72 saat (Blastomer) ve 120 saat (Blastosist)

sonra

BlastosistBlastomer

TRANSFEREMBRİYO katetere çekilir

Embriyo transferi

Embriyo transferi

Tek Embriyo Transferi (=single embryo transfer=SET) Yönetmeliği

- 6 Mart 2010 CUMARTESİ, Resmî GazeteSayı : 27513 Madde 18: b) Merkezlerde ÜYTE uygulamasında birden fazla embriyo

transfer edilmemesi esastır. Ancak, 35 yaşa kadar birinci ve ikinci uygulamada tek embriyo, üçüncü ve sonraki uygulamalarda iki embriyo, 35 yaş ve üzerinde tüm uygulamalarda en fazla iki embriyo transfer edilebilir.Bu yasaklara aykırı hareket eden merkezlerin ilk tespitte 3 ay, ikinci tespitte 6 ay yeni başvuru kabulü durdurulur. Aykırılığın devam etmesi halinde merkezin ruhsatı/izin belgesi ve ÜYTE ünite sorumlusunun sertifikası iptal edilir.

-Amaç: Çoğul gebeliğe bağlı komplikasyonları ve çıkacak maddi-manevi kötü sonuçları önlemek

Embriyo Dondurma ve Donmuş-Çözülmüş Embriyo (DÇET)Transferi

(=Cryopreservation)

• Normal IVF siklusunda Embriyolar geliştikten sonra kaliteli olan(lar) transfer yapılır ve artan embriyolar 5-6. güne kadar takip edilir. Eğer kaliteli blastosistler artarsa hasta ve eşinin imzası alınarak 5 yıl süreyle, yılda bir anlaşma yenilenmek üzere embriyolar dondurularak saklanır:

-Gebelik olmazsa dondurulan embriyolar diğer sikluslarda kullanılmak üzere saklanır.

-Yada gebelik oluşmuşsa başka çocuk istemi olduğunda kullanılabilir

• Ayrıca: -OHSS sebebiyle embriyolar transfer edilmez ve dondurularak

saklanabilir. -Kanser tedavisi alacak yada yada over kanser cerrahisi geçirecek uygun kişilerin embriyolarıda Dondurularak saklanabilir.

GIFT

ZIFT

Preimplantasyon Genetik Tanı(PGT)

Blastomer biyopsisi veya Blastosist biyopsisi veya Polar body biyopsisi.

PCR, FISH veya CGH (Comperative

genom hybridization) gibi yöntemlerle tanı konur

PGT Blastomer biyopsisi-Blastosist biyopsi

Chromosome Level

• Aneuploidy (extra or missing copies of single chromosomes)

• Translocations • Sex selection to avoid X-

linked disorders

Gene Level• achondroplasia • adenosine deaminase deficiency • alpha-1-antitrypsin deficiency • Alzheimer disease (AAP gene) • beta thalassemia • cystic fibrosis • epidermolysis bullosa • Fanconi anemia • Gaucher disease • hemophilia A and B • Huntington's disease • muscular dystrophy (Duchenne and

Becker) • myotonic dystrophy • neurofibromatosis type I • OTC deficiency • p 53 cancers • phenylketonuria • retinoblastoma • retinitis pigmentosa • sickle cell disease • spinal muscular atrophy • Tay Sachs disease vb………………….

Oosit in vitro maturasyonu: IVM

• Antral dönemdeki (2-10 mm) follikülden aspire edilen kumulus-oosit kompleksinin, intrafolliküler ortama benzer kültür ortamlarında büyütülerek matür hale getirilmesine oositin invitro matürasyonu denir.

IVM uygulanan klinik durumlar:

• PKO (Ovulasyonlu) ve PKOS• Oİ’na aşırı (over responders) yada az (poor

responders) yanıt veren hastalar• Doğal (Oİ yapılmayan) siklusta IVM ve IVF

uygulamaları• Oosit donasyonu için IVM• Kanserli ve çocuk isteyen kadınlar

Oosit in vitro maturasyonunun IVF için yapılan ovarian stimülasyona göre avantajlı yönleri nelerdir?

• Fiyat avantajı var Ucuz• Günlük enjeksiyonlar yapılmaz• Yüksek doz Gonadotropine bağlı: Şişkinlik,

göğüste hassasiyet, bulantı, OHSS bulguları yada riskleri olmaz

• Over Ca riskinin olmaması• Diğer hormon bağımlı kanser

potansiyelinin olmaması

IVM Yöntemi1. Bazal TVUS: Düzenli menstruasyonu olanlarda mensesin 2-4. günlerinde Bazal US ile over

kisti olup olmadığı değerlendirilir. Ayrıca antral follikül sayısı da belirlenir.

2. HCG uygulaması (HCG priming): Folliküller 10-12 mm’e ulaşana kadar TVUS ile follikül takibi yapılır yada düşük

doz(75 IU) FSH ile 4 gün hazırlama yapılır :

Folliküller 12 mm’i geçmeden 10 bin IU HCG yapılarak dominant follikül gelişimi engellenir.

3. İmmatür oositlerin TVUS ile aspirasyonu:

HCG uygulamasından 36 saat sonra oosit toplama işlemi yapılır

Bu işlemde TVUS yardımıyla özel yapım 17 G tek lümenli iğne ile oosit aspirasyonu yapılır .

IVM Yöntemi4. Aspire edilen oositler sıcak % 0.9 salin + 2 IU/ml heparin

içeren kültür tüplerine toplanırlar.5. Tüplerde toplanan oositler, maturasyon sıvısı içeren kültür

tabakçıkları içine konurlar6. Mikroskopla 24. ve 48. saatlerde oositlerin maturasyonu

değerlendirilir: Oositin etrafındaki kumulus kümesi ayrılır. M II oositler mikroskop altında gözlenir.

Grade 1 immatür oosit, profaz 1:

Grade 3=matür M II

IVM Yöntemi7. Sperm hazırlanır8. Daha sonra tek iyi kalitede sperm M II oosite mikromanuplatör

eşliğinde enjekte edilir ICSI.

9. 18 saat sonra 2 pronükleus görülerek fertilizasyon tesbit edilir

10. ICSI sonrası 2 yada 3. gün embriyo uterin kaviteye transfer edilir,

11. 12 gün sonra beta HCG bakılarak gebelik tesbit edilir.

IVM Yöntemi** IVF’den önemli fark IVM sonrası Oİ yapılmadığından

endometriumun dışarıdan ilaç verilerek hazırlanması gerekir IVM siklusunda Oositlerin aspire edildiği gün endometrial kalınlık bakılır: < 6 mm Estradiol valerat 10 mg > 6 mm Estradiol valerat 6 mg ET sırasında endometrial kalınlık < 7 mm ise embriyolar sonraki sikluslar için dondurularak saklanır (cryopreservation)

ICSI yapıldığı gün 3 x 200 mg progesteron başlanarak 12. gebelik haftasına kadar luteal destek yapılır.

IVMoocyte

maturation (24 h)

Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ….

first Examinatio

n: basicultrasound

and hormone

level

embryo culture

(2- 3 days)

Embryotransfe

r 2-3 days

after ovum aspiration

Menses

Fertilizationvia ICSI

♂ Male: sperms

4 daysof low dose hMG(„priming“ with 75IE hMG/day)

Exam. 2,3, …

ultrasound and

hormone level

primordial follicle

≥ 12mm and E ≥7mm

10.000 IE hCG

36h later aspiration of small antral

follicles

Estradot 100

Crinone 8%

IVM Treatment protocol

Donor Gameti ile Gebelik ve

Kiralık Anne• Donor sperm yada oositi ile tüp bebek Over rezervi çok azalmışsa, KOH’a yanıt yoksa,

overler yoksa yada prematür menopoz varsa, oositde genetik bozukluk varsa. Vb: Oosit bağışı (=donation)

Sperm yoksa yada ileri derecede genetik bozukluk varsa vb: Sperm bağışı (=donation)

• Kiralık annede embriyonun gelişmesi ve gebelik (Endometriumla ilgili sorun varsa): (=Surrugacy)

Oosit Bağışı (Donor Oocyte)

Cryopreservation(Hücre yada Doku Dondurma)

• Sperm dondurma• Oosit dondurma• Embriyo dondurma• TESE dokusu dondurma• Over dokusu dondurma• Uterus dokusu dondurma

Kök Hücreler (=Stem Cell):Etik Yönleri Tartışmalıdır

• Embriyonik kök hücreler: Totipotent

• 6 Hf embriyo: Embriyonel Germ hc=Primordial germ hc: Pluripotent Fetal doku kök hücreleri: Totipotent veya Multipotent

• İnfant: Kordon kanından elde edilen kök hücreler veya plasental kök hücreler. Pluripotent veya Multipotent

• Yetişkin: Kemik iliği, mezenşimal hc’ler Pluripotent veya Multipotent

• Teratokarsinoma hücreleri (Pluripotent)

Embriyonik Kök Hücre işlemleri