2קבוצה גישה לגידולי כליה קטנים

T1a

אפשרויות הטיפול נעות בין

Active Surveillance (AS)ניטור פעיל

Radical Nephrectomy (RN) ל-

אפשרויות ניתוחיות: כיצד לקבוע את הטכניקה

הרצויה

אפשרויות ניתוחיות: כיצד לקבוע את הטכניקה

הרצויה טכניקות שונות:ORN, LRN, OPN, ORN, Laparoscopic Hand-

Assisted LPN, Robot-Assisted PN

גודל הגידול•מיקום הגידול )מרכזי או פריפרי(•צורת הגידול )אקסופיטי/אנדופיטי(•מחלות רקע•רזרבה כלייתית• / Trans-peritonealניתוחי בטן קודמים )•

Retroperitoneal)

עיקר בחירת טכניקה ניתוחית

יכולת מנתח לפי מאפייני גידול

אפשרויות ניתוחיות: כיצד לקבוע את הטכניקה הרצויה

T categories for kidney cancer TX: The primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of a primary tumorT1: The tumor is only in the kidney and measures 7 cmT1a: The tumor measures 4 cm or smaller and confined to the kidney. T1b: The tumor is larger than 4 cm but not larger than 7 cm confined to the kidney. T2: The tumor is > 7 cm across confined to the kidney. T2a: The tumor is more than 7 cm but not more than 10 cm across and confined to the kidney. T2b: The tumor is more than 10 cm across and confined to the kidney.

Staging of Renal Masses

T1a: The tumor measures 4 cm or smaller and confined to the kidney

אפשרויות ניתוחיות: כיצד לקבוע את הטכניקה הרצויה

•absolute – solitary (/functioning) kidney •relative – morbidity in the opposite kidney

•elective – localized unilateral RCC w/a normal contralateral kidney .

Relative indications include hereditary forms of RCCwhich carry a high risk of tumor in the contralateral kidney.

For elective indications, nephron-sparing surgery for tumors limited in diameter (T1a) provides recurrence-free and long-term survival rates similar to those after radical surgery

Indications for Nephron-Sparing Surgery – EAU Guidelines

אפשרויות ניתוחיות: כיצד לקבוע את הטכניקה הרצויה

In patients with a solitary kidney, laparoscopic partial nephrectomy results in a prolonged warm ischaemia time and a higher complication rate. Temporary or permanent dialysis is more likely to be necessary

Indications for Nephron-Sparing Surgery – EAU Guidelines

כריתה חלקית:•זו צריכה להיות טכניקת הבחירה

כריתה רדיקלית:•יש להציע אפשרות זו במידה שכריתה חלקית אינה אפשרית מבחינה טכנית בהתאם ליכולת של המנתח

(Thermal Ablation אבלציה תרמית )• כאפשרויות טיפוליות, אך RFAיש לשקול קריו-אבלציה או

יש סיכון מוגבר להישנות מקומית וכן ביצוע ניתוח 'הצלה' להיות קשה טכניתעלול

(AS ניטור פעיל )•

אפשרויות ניתוחיות: כיצד לקבוע את MANAGEMENT OF CLINICAL T1 RENAL MASSES – AUA GUIDELINE 2009הטכניקה הרצויה

Surgical Management Options

Clinical T1aמטופל בריא /

כריתה חלקית:•יש להציג / להציע כטיפול בחירה בהסתייגות של סיכון ניתוחי

מוגבר אך כריתה חלקית רצויה בעיקר AUA אמנם לא ב-הערה!כריתה רדיקלית הופכת חולה לחולה דיאליזה או א-נפרי כאשר

(VHLצורך כריתה בצד שני )כולל וכן בנגע עם כריתה רדיקלית:•

יש להציג כטיפול בחירה בהתייחסות לסיכון לפתח מחלת כליהכרונית וכן סיבוכים ניתוחיים

•TA •AS

אפשרויות ניתוחיות: כיצד לקבוע את MANAGEMENT OF CLINICAL T1 RENAL MASSES – AUA GUIDELINE 2009הטכניקה הרצויה

Surgical Management Options

T1a אצל מטופל חולה / בעל סיכון ניתוחי מוגבר

Trends in Renal Tumor Surgery Delivery Within the United StatesLori M. Dulabon, DO1; William T. Lowrance, MD2; Paul Russo, MD2; and William C. Huang, MD1

Cancer May 15, 2010

מצבנו לא רע!!

פעיל ניטור

•? ההגיון מההגדרה•מעקב • פרוטוקול•? נציע למי•? נתערב מתיחסרונות.•

ההגיון מהמתגלים • כיום הגידולים מרבית

בחולים מוקדם בשלב אקראיתאסימפטומטים.

מצביעים • אפידימיולוגים ניתוחים " טיפול ל הנ הנתון שלמרות כך על

מוקדם ) בשלב ( NSS,RNכירורגי. בתמותה לירידה הוביל לא

פעיל ניטור

הדמייתי: • סדרתי מעקב הגדרה(CT,US,MRI )התקדמות אחר

הגידול.

כל: • הדמייה על חזרה -6המלצה12 , מצטברת ) קרינה חודשים

) כלכלית עלות

חסרונותסביב – • מצומצם מעקב 4משך

שניםתאפשר • לא הגידול התפתחות

NSSממאירים 80%כ • מהגידוליםהיסטולוגים - 20-30%• מאפיינים

אגרסיבים.•? גרורות התפתחות

נציע – למי פעיל ?ניטור

מדובר – • אין מנחים קווים. בלבד באפשרות אלא בהמלצה

• , ניתוחי סיכון מבוגרים חולים. קצרה, צפויה חיים תוחלת גבוה

מ • קטן " – 1גידול קשר ללא מ סהחולה ) (46%לגיל שפיר גידול

נתערב ?מתיאו • גדילה קצב למצוא ניתן לא

מומלץ בהם מירבי גודלהתערבות.

אינדיקציה • מצויינת בספרותמ יותר של בקצב 1להתערבות

( \ למחלה" מוגבר סיכוי שנה מ סגרורתית(

NCCN Guideline:

“Surgical resection remains the only effective therapy for clinically localized RCC”

EAU Guideline:

“Surgical therapy is the only curative theraputic approach for the treatment of RCC”

But:“Patients with small tumors and/or significant co-morbidity who are unfit for surgery should be considered for an ablative approach, e.g. cryotherapy and radiofrequency ablation.”

EAU Guideline:“Pre-treatment biopsy has to be carried out as standard”

“Other image-guided percutaneous and minimally invasive techniques, such as microwave ablation, laser ablation and high-intensity focused ultrasound ablation, are still experimental in character. The experience obtained with radiofrequency ablation and cryoablation should be considered when using these related techniques”

Cryoablation or Radiofrequency Ablation of the Small Renal Mass - a Meta-AnalysisCancer. 2008 Nov 15;113(10):2623-6

Cryo RFA

Tumor Progression: 5.2% 12.9%

Re Treatment Rates 1.3% 8.5%

Metastatic Disease 1% 2%

Morbidity:Major Urological Complications (ARF, Hemorrhage, Urinary Leak, Loss of Kidney) – 4.9%

Non Urological Complications (PE, DVT, Bowel Perf.) – 5%

Follow Up:Imaging ?

Biopsy ?

Imaging:Decrease in Size (lack of decrease does not entitle failure)

Non Enhancement (lack of non-enhancement does not entitle failure but warrants biopsy)