BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BRGE: simptome si semne secundare patrun-derii continutului gastric in esofag- variatii geografice: rara Asia, Africa;- ambele sexe (complicatii mai frecvente la barbati)- Hp rol protector ?.

Esofagita de reflux: inflamatia mucoasei esofagiene- peptica- alcalina

FIZIOPATOLOGIE Patogenia refluxului; Mecanism de aparare al mucoasei esofagienePATOGENEZA Gradient pozitiv de presiune exista intre abdomen si torace; Fara bariera anatomica GERD poate apare:

o cresterea presiuii intraabdominaleo modificarea pozitionala (fara gravitatie)o evenimente associate cu, contractia muschilor abdominali : tuse, stranut, efort, aplecare

BARIERA ANATOMICA SEI (2-4 cm):

o scaderea tonus bazal ( 10 -30 mmHg)o relax. tranzitorie a SEI :medicamente, fumat, alimente (cafea, alcool, menta,ciocolata )

hormoni (progesteron, VIP, glucagon), distensia gastrica; Jonctiunea gastoesofagiana

o configuratie anatomica (unghi ascutit)o fald (clapa) a muc. esofag. distale;o tunel hiatal, crus (stalp) diafragmatic drept ;

HERNIA HIATALA Pierderea segmentului abdominal al E; Pierderea suportului diafragmatic si al angulatiei JGE Se asociaza du disfunctia SEI Impiedica clearance-ul esofagian (actioneaza ca un rezervor pt materialul refluat)

FACTORI GASTRICI PRO REFLUX Cresterea volumului gastric : postprandial, obstructii pilorice, stari hipersecretorii; Localizarea continutului gastric langa jonctiune g.e : clinostatism, flexia anterioara Cresterea presiunii intragastrice: ascita, sarcina, obezitate.

Boala de reflux gastroesofagian mecanisme: scaderea tonusului SEI si cresterea presiunii intragastrice Fumat Medicamente Ff hormonali Tulburari de motilitate esofagiana Hernia hiatala

FACTORII AGRESIVI Reflux gastric:

HCL; Pepsina.

Reflux duodenogastric: Saruri biliare lipoliza Enzime pancreatice proteoliza

PROTECTIA ESOFAGIANA Clearance esofagian

o distensie esofag- contractie peristaltica Rezistenta mucoasei esofagiene

o bariera anatomica - jonctiuni intercelulare;o neutralizante intracel: fostat, bicarbonat, proteine;o transport ionic H si Cl / Na si HCO3;o regenerarea epiteliului (5-8 zile/2-4zile)

Mucus Saliva (bicarbonat) neutralizeaza HCl; 0,5ml/min, pH 6-7 (somn, Sd. Sjogreen, anticolinergice)

ANATOMIE PATOLOGICA Hiperemie si infiltrat inflamator (PMN si eozinoflile) in lamina propria; Mucoasa friabila, eroziuni, ulceratii; Inflamatia intereseaza submucoasa, musculara Fibroza stricturi esofagiene

DIAGNOSTIC Ex .Clinic: anamneza, ex. clinic; Monitorizarea prelungita (24 h) a pH

esofagiano episod de reflux: pH scade sub 4;o frecventa si durata (>5min), corelarea

cu simptomele; Scintigrama esofagiana (TH99m) - 30 sec

compresie abd; Test Bernstein; Ex. radiologic : (nu este sensibil) stricturi,

reflux, dublu contrast (esofagita); Endoscopia : deceleaza leziuni

o usoare: eritem, edem, friabilitate,neregularitati Z;

o severe: eroziuni, ulcer, stricturi.

Manometria : SEI, functia motorie a E Impedenta intraluminala cu multe canale:

detecteaza refluxul neacid, esofagul de tip Barrett.

COMPLICATII Stricturi (11%): E.distal, disfagie, Rx gi, Endoscopie; Ulcer : durere retrosternala, HDS, Rx gi, Endoscopia; Esofag Barrett: - ep. cilindric > 3 cm E.terminal- segment scurt (3cm)

- 20%- reflux sever;- 3- 9% - adenocarcinom.

Manifestari pulmonare; stridor, tuse, pneumonii de aspiratie

ESOFAG BARRETTMetaplazie intestinala specializata (cel caliciforme) cel stem multipotente (HCl)

Displazie focala cu grad ridicat: Supravegere la 3 luni, 2 ani apoi la 6 luni Displazie multifocala cu grad ridicat: Interventie chirurgicala esofagectomie Neregularitati ale mucoasei: Mucosectomie (ecoendoscopic)

Masuri nefarmacologice Evita: fumat, grasimi, ciocolata, alcool, citrice, suc de rosii, bauturi gazoase, piper, menta, 3-4 h inainte de

culcare, scadere ponderala (pt.obezi) Ridicarea toracelui in somn; Evita medicamente: progesteron, anticolinergice, sedative, tranchilizante, teofilina, nitrati, antagonisti

adrenergici, Ca blocante; Alcaline: Hidroxid de Al + Oxid de Mg - 30 ml; Magaldrat (Riopan), Gaviscon : Al+ Mg

TRATAMENTMedicamentos : Scaderea secretiei acide gastrice Antagonostii rec. H2histaminici: (injectabili)- Cimetidina 400 4/zi, 800 2/zi; 300mg la 6h- Ranitidina 150 - 300 2/zi; 50 mg la 8 ore- Famotidina 20 - 40 2/zi 20 mg la 12 ore- Nizatidina 150 2/ziph rar creste >2-3, doar in formele usoare cu simptome intermitente Inhibitorii PPI : Omeprazol 20-40/zi pH 4-5/19-24h Lansoprazol 15 - 30mg/zi / 30 mg -12/24h Inhiba pepsina Rabeprazol 20 mg/zi;

Pantoprazol 20 - 40mg/zi, 40mg - 12/4hEsomeprazol 20-40 mg/zi. , 20 - 40mg -24h

Medicamente prochinetice: (tonus SEI , evacuarea G si E)- Metoclopramid - antag dopaminergic : 10-20 4/zi;- Dromperidone - fara efecte secundare

Sucralfat (polisulfit de Aluminiu) - 1g cu 1h inainte de masa, 4 /zi, citoprotectie slaba Analogi prostaglandinici (Misoprostol) - ineficienti.

Tratament chirurgical Indicatii: daca nu raspund dupa 6 luni de tratament;

o reflux dovedit prin explorari. Fundoplicatura Nissen/ Gastropexia Hill; Endoscopic: procedeu Stretta;

plicatura endoluminala (Endo Cinch) injectare biopolimer SEI - (Enterix)

Stricturi: dilatatii - rigide sau elastice -Savarytrat chir. antirefluxrezectia zonei stenozate

Ulcer: chirurgie antirefluxPPI

E. Barrett: PPI + rezectie ep.limitata laser.Esofagita alcalina

Colestiramina, Sucralfat ; Chirurgical: Fundoplicatura, Roux.

ESOFAGITE INFECTIOASE

Simptome : odinofagie, disfagie, HDS Etiologie: herpes simplex , CMV, candida; Rx gi cu dublu contrast; Endoscopia: colonii albe (candida),vezicule (herpes) Lavaj/periaj/biopsii: citologie, imunohistologice, culturi Medicamente:Candida;

Fluconazol 200mg/100mg/zi, 7-14 zile, Itraconazole ; Amfotericina 10-15 mg iv la 6 h/ DT =500mg

Caspofungin 50mg iv/zi, 7-21 zileHerpes (nuclei geam mat, incluzii.eozin. (Cowdry tip A)

Aciclovir 400mg de 5 ori/zi, 14-21 zile, 5mg/kg la 8 h7-14 zile, Foscarnet 90mg/kg iv la 12h, 2-4 sapt Valacyclovir 1g de 3 ori/zi, 7 zile ,oral

CMV Ganciclovir 5mg/kg iv la 12 h ,Valgancyclovir 900mg de 2ori/zi Foscarnet 90 mg/Kg, iv la 12 h, 3-6 saptamani

ESOFAGITA MEDICAMENTOASA Esofagita eroziva, in zona medie a esofag (crosa aortei); Cand medicamentele sunt inghitite cu putine lichide sau in clinostatism Disfagia, odinofagie la 4 - 6h de la adm; Cel mai frecvent apare dupa: tetraciclina, doxiciclina, chinidina, tablete de K, AINS, sulfat feros, valcitabina,

bifosfonati; Endoscopia: inflamatie sau eroziune localizate; Complicatii: stricturi (dilatatii) Tratament conservator (se rezolva spontan in zile sau saptamani)

ESOFAGITA CU EOZINOFILE Infiltratia cronica cu eozinofile a mucoasei esofagiene Etiologie: forma secundara: GERD, hipersensibilitate la medicamente, afectiuni de colagen; Este o afectiune alergica produsa prin hipersensibili-zare la AG alimentare la pacienti cu teren atopic; Ingustarea lumenului esofagian Disfagie, pirozis (refractar la terapia cu PPI) Endoscopia: inele esopagiene multiple, brazde linea-re si exudate punctiforme. Histologia : 15 eosino-

file camp in mucoasa esofagiana.ESOFAGITA EOZINOFILICA

Complicatii : fibroza, stricturi, impactarea si perforatia E;Tratament: - restrictie alimentara- glucocorticoizi topici (fluticasone or budesonide)- glucocorticoizi sistemic cazuri severe refractare ls tratament

TULBURARI MOTORII ALE ESOFAGULUIAchalazia

Caracteristici absenta peristalticii musc netede a corp E; SEI nu se relaxeaza in deglutitie; presiunea de repaus SEI crescuta. Forme: A clasica / A viguroasa (contr. ample) Eiologie: virala (AC virus varicello zosterian) sau autoimuna (infiltrate cu limfocite, AC anti neuroni) Patogenie: lez ale gg. plex mienteric (corpi Lewy, II limfocite), nucleul dorsal al vag, ; pierderea

neuronilor nitrergici (oxid nitric), sau ce continVIP cu rol relaxant Forma primara (idiopatica)/secundara (neo gastric, limfom, paraneoplazic, Boala Chagas);

Simptome : disfagia (solide/lichide); regurgitatie; aspiratie pulmonara; durere toracica (A. viguroasa); scadere ponderala (2 ani).Dg: Rx toracica: absenta bulei de aer a stomac; opacitate mediastinala langa aorta; imagine hidroaerica.

Rx gi bariu: dilatatie 2/3 inf E, abs peristalticii;ingustarea E distal cioc margini netede;

Manometrie: SEI: pres. N sau >35mmHg/ nu se relaxeaza in deglutitie;- pres intraesofag.- abs contractii peristaltice.- teste; colecistokinina SEI;

Endoscopia: nu este sensibila pentru tulb motoriidiferentiaza de pseudoachalazie (obstructii umorale

Prognostic: aspiratia pulmonara, neoplasm E scuamos.

TRATAMENTReducerea presiunii SEI:

- dilatatii periodice (balon);(85%)- medicamente: nitrati: 5-10 mg ISDN

sublinlingual inainte de masa, bloc. de Ca. intredilatatii;

- injectare de toxina botulinica pt denervarecolinergica;(70-80%-6luni -1 an)

- miotomia Heller (85% -succes; 15% BRDE).

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZDefinitie: Tulb motorie: contractii neparistaltice, hiper-dinamice, repetitive, simultane

10 -15% din tulburarile motorii ale esofagului Patogeneza: lez degenerative ale fibrelor inhibitorii ale plexului mienteric; Simptome: Durere retrosternala: - mimeaza angina pectorala;

- repaus, deglutitie, lichide calde sau reci; + disfagie solide si lichide; Se asociaza sau evolueaza spre achalazia.

DIAGNOSTICRx.gi (bariu): transport dificil al bariului;contractii simultane ondulatii ale E (diverticuli).

Manometrie: contractii simultane, prelungite, multifazice,intense30% pres mare sau nerelax. SEI (Achalazia viguroasa)Contractii normale: P=50-100 mmHg,T=5,5sTeste de provocare (edrophoniu 10mg iv)Endoscopia: exclude modificari structurale sau inflamatorii aleesofagului

TRATAMENTMedicamente:

NGC, nitrati : 30 mg 3/zi, anticolinergice:dyciclomine: 10-20 mg4 hidralazina 25 mg 3/zi blocante de calciu 10 -20mg4/zi sedative: diazepam 5mg4, trazodone 50-100mg2

Dilatatii (balon, bujii);Chirurgie: miotomia musc. circulare esofagiene.

TULBURARI MOTORII SECUNDARESclerodermia

- 80% - interesarea esofagului ( Sd Raynaud)- scaderea amplitudinii peristalticii prin atrofia musculaturii netede secundara depunerii colagenului si

fibrozei disfagia- scaderea tonusului SEI simptome de reflux;

- modificari cutanate specificeBoala Chagas Trypanosoma cruzi (like achalasie) protozoarTumori: mediastin, plaman, limfom, pancreas- invadarea plex. mienteric, jonct. gastroesofagiana.

DIVERTICULI ESOFAGIENI D. Zenker - slabirea peretelui post al hipo-faringelui;

- aspiratie pulmonara- - compresia esofag disfagie

D. de tractiune si de pulsiune D. epifrenici (Achalazie) Diverticuloza difuza intramurala - dilatatia gl. esofagiene profunde stricturi E superior

INELE SI MEMBRANEDobandite: S Plummer Vinson;Congenitale (E. distal):

- Inelul mucos esofagian inferior (Schatzki)- Inelul muscular esofagian inferior (inelul contractil)- Disfagie episodica- Dilatatii periodice

CANCERUL ESOFAGIAN Varsta >50 ani, sex masculin, rasa neagra; Histologie: Carcinom scuamos, adenocarcinom

(>50%); Factori de risc:

o alcool (whiskey);o fumatul;o ingestia de nitriti, toxine fungice (legume

murate);o opioide (fumat);o papillomavirus;

o leziuni muc. esof. ag. fizici: ceai fierbinte,soda caustica, iradiere, achalasie)

o S. Plummer Vinson (def. Fe) membranaesofagiana, glosita;

o Hipercheratoza congenitala (tyloza palme siplante);

o *?Deficiente alimentare: Zn, vit.A molibden ;o ?Boala celiaca;o Reflux cronic :E. Barrett aneuploidie, mutatie

p53o * Neoplasme ale capului si gatului;

Localizare10% - 1/3 sup. - E. cervical;35% - 1/3 medie;55% - 1/3 inferioara5 - 12% tumori sincrone saumetacrone ale tract. aero-digestiv

LimfomSarcomMelanom

Carcinom muco-epidermoid

Papilom scuamosCarcinom primar cu

cellule mici

MANIFESTARI CLINICE Disfagie progresiva (> 60% din esofagului); Durere toracica cu irad. posterioara; HDS , anemie feripriva; Pneumonii de aspiratie; Scadere ponderala; Fistula esofag trahee bronhii; Sd mediastinal: disfonie, Sd Horner, paralizie

diafrgm, sd. VCS; Hipercalcemia (C. scuamos paraneoplazic, PTH)

DIAGNOSTIC Rx. cu bariu (dublu contrast): ingustare neregulata

a lumenului, mucoasa neregulata, infiltrareaprofunda a peretelui;

Endoscopie - vizualizeaza tumora si permite biopsii(periaj, lavaj, biopsie)

Laringoscopie, Bronhoscopie; CT toracic si abdominal Echoendoscopie; PET.

STADIALIZARE

STADIU TUMORA GANGLIONI METASTAZE0 Tis N0 M0I T1 N0 M0II T2/T3 N0 M0III T3/T4 N1 M0IV Orice T Orice N M1

Tis = carcinoma in situ; T1= lamina propria sau submucoasa; T2 = muscularis propria; T3 = adventicea; T4 =structure adiacenteN0 - absente; N1 prezente; M0 - absente; M1 - prezente

Comisia Americana pentru cancer:STADIU DESCRIERE HISTOLOGICA SUPRAVIETUIRE 5 ANI0 Carcinom in situ >90 %I Tumora limitata la lamina proprie sau submucoasa >50 %II Tumora extinsa la adventice fara interesare gg sau

limitata la musculara cu interesare ganglionara10-30 %

TRATAMENTChirurgie: St 0,I, II, st.III- preoperator Radioterapie + Chimioterapie;

- rezectie tumora, tes normal proximal si distal, gg potentiali, stomac proximal; esofago-gastro-anasomoza, (rar) interpozitie de intestin sau colon,

Supravietuire - 5 ani : 20%; Mortalitate postesofagectomie 5 10%: Radioterapia radicala 5-6000Gy - C. scuamos; Chimioterapia - reduce tumora 15 -20% pac. (1 agent), 30 - 60% pac. (combinatii); cisplatin +5 F.uracil,

irinotecan.

TRATAMENT PALEATIV Gastrostoma/ jejunostoma; Dilatatii mecanice endoscopice repetate; Mentinerea lumenului : endoproteza semirigida a E terminal (tub Celestine - metal) sau stent (plastic) Rezectie endoscopica laser (fotocoagulare) Necroza intratumorala cu alcool sau etilenglicool.

! Profilaxia esofagului Barrett

A: AdventiceB: Strat muscular longitudinalC: Strat muscular circularD: SubmucoasaE: Muscularis mucosaeF: Membrana bazalaG: Epiteliu