Download pdf - Prevencija Dijabetesa Tip 2

7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

1/40

PREVENCIJA

TIPA 2 DIJABETESA

Nacionalni vodi za lekareu primarnoj zdravstvenoj zatiti

Projekat izrade Vodi za u u a klinik praks

Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije

Republika strunakomisija za izradu i

implementacijuvodia u klinikoj

praksi


2/40

Republi~ka stru~na komisija za izradui implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Ministarstvo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{tvo

PREVENCIJATIPA 2 DIJABETESA

Nacionalni vodi~ za lekareu primarnoj zdravstvenoj za{titi

Novembar, 2005.

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksuFinansira Evropska unija i rukovodi

Evropska agencija za rekonstrukciju


3/40

PREVENCIJA TIPA 2 DIJABETESA

Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksiMinistarstvo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{tvo

Izdava~: Srpsko lekarsko dru{tvo - SLDZa izdava~a: prof. dr Vojkan Stani}, predsednik SLD-a

Tehni~ka priprema: Crown Agents[tampa: Valjevo printTira`: 3000, I izdanje

Copyright Srpsko lekarsko dru{tvo

ISBN 86-85313-36-8

(ii)

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.379-008.64 (083.1)

Prevencija tipa 2 dijabetesa / (priredila Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilacNeboj{a Lali}). - 1. izd. - Beograd: Srpsko lekarsko dru{tvo, 2005(Valjevo: Valjevo print). - VII, 29 str.; tabele; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ zalekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi)

Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 20-23.

ISBN 86-85313-36-8

a) Dijabetes melitus - UputstvaCOBISS. SR-ID 127160300


4/40

UVODNA RE^

Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovni{tva ili pojedinih njegovih grupa.

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u èlji da stvori jedanmoderan sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni najednak i za sada najbolji dokazani na~in, pokrenulo pisanje vodi~a saciljem da standardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za izradu iimplementaciju vodi~a u klini~koj praksi (RSK). U njenom sastavu suprofesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenihustanova (domova zdravlja, bolnica i klini~kih centara), medicinskihudruènja i drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK.

Teme vodi~a su birane u skladu sa rezultatima studije Optere}enjebolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju,a sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predloèni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u domovimazdravlja, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}e sekcijeSrpskog lekarskog dru{tva ili nacionalnog udruènja, koji su zatim dalisvoje stru~no mi{ljenje u pismenoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila umogu}nosti da ozvani~i Nacionalni vodi~.

Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, angaòvala EPOS.

@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

(iii)

Beograd, novembar 2005.

Predsednik RSK za izradu iimplementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

Univerziteta u Beogradu


5/40

Radna gupa za izradu vodi~a

Rukovodilac:

Prof. dr Neboj{a M. Lali}Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Srbije, Beograde-mail: [email protected]

Sekretar:

Prof. dr Miroslava Zamaklar

Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Srbije, Beograd

^lanovi:

Prof. dr Georgina PudarInstitut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,KBC Zvezdara, Beograd

Prof. dr Vesna Bjegovi}Institut za socijalnu medicinu, Medicinski fakultet BeogradProf. dr Sandra [ipeti}Institut za epidemiologiju, Medicinski fakultet BeogradProf. dr Budimka Novakovi}Institut za za{titu zdravlja, Novi SadAsist. dr Zorica Terzi}Institut za socijalnu medicinu, Medicinski fakultet BeogradPrim. dr Milica Stefanovi}Dom zdravlja Milutin Ivkovi}, Palilula, Beograd

(iv)


6/40

Konsultativni tim za izradu vodi~a

Prof. dr Ljiljana Bajovi}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,

Klini~ki centar KragujevacProf. dr Pavle PantelinacKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Novi SadProf. dr Dragan Zdravkovi}Institut za za{titu zdravlja majke i deteta Srbije, BeogradProf. dr Slobodan Anti}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,

Klini~ki centar Ni{Prof. dr Aleksandar \uki}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar KragujevacProf. dr Radivoj Koci}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Ni{Prof. dr Nada Kosti}

Klinika za endokrinologiju,KBC Dr Dragi{a Mi{ovi}, BeogradDoc. dr Svetlana Jeli}Klinika za endokrinologiju,KBC Dr Dragi{a Mi{ovi}, Beograd

Preporuke o medicinskoj nutritivnoj terapiji i fizi~koj aktivnosti ura|enesu u saradnji sa radnom grupom za gojaznost Projekta, rukovodilac prof.dr Dragan Mici}, dopisni ~lan SANU.

(v)


7/40

(vi)


8/40

(vii)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovaraju}oj zdravstvenoj za{titi.Svaka preporuka, data u vodi~u, stepenovana je rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju.

Nivo dokaza

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih

kontrolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnimi niskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

Dokazi iz najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije.Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

Konsenzus eksperata

Stepen preporuke

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~

A

B

I

II

III

IIa

IIb

C


9/40

(viii)


10/40

SADR@AJ

I. UVOD 1

II. EPIDEMIOLO[KI PODACI 2

III. PATOFIZIOLOGIJA PREDIJABETESA 3

IV. DIJAGNOZA 5

V. MOGU]NOSTI INTERVENCIJE 6

VI. PREPORUKE ZA DETEKCIJU POVI[ENOG RIZIKAZA TIP 2 DIJABETESA 9

VII. PREPORUKE ZA PREVENCIJU TIPA 2 DIJABETESA 13

Literatura 20

Prilozi 24

(ix)


11/40


12/40

Tip 2 dijabetesa je oboljenje koje ima karakteristike savremene epidemije.

Komplikacije tipa 2 dijabetesa su sada zna~ajan uzrok morbiditeta imortaliteta u svakoj evropskoj zemlji {to ima za posledicu perzistiranjeekonomskih i individualnih sekvela dijabetesa.1,2,3 Tako|e, poslediceeksplozivnog porasta u broju obolelih predstavljaju ogromno optere}enjekako za pojedince tako i za celokupni zdravstveni sistem dràve.

Uzimaju}i u obzir navedene ~injenice, nisu iznena|uju}i napori koji seulaù u cilju definisanja izvodljivosti i koristi razli~itih strategija zaprevenciju ili odlaganje pojave tipa 2 dijabetesa. U tom smislu, najve}inapori su usmereni na stanje predijabetesa, koje se moè definisati kaostanje poreme}ene homeostaze glikoze manifestovano ili povi{enjemglikemije na{te (impaired fasting glucose; IFG) ili smanjenjem tolerancijeglikoze (impaired glucose tolerance; IGT).

Predijabetes je veoma rasprostranjen (smatra se da ga ima oko 40% osobastarosne dobi 40-74 godina),4 pa je neophodno obratiti pa`nju na ovajpodatak u svakodnevnoj klini~koj praksi. Osobe sa predijabetesom su pod

visokim rizikom za razvoj dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti i upravoone ~ine idealnu ciljnu grupu za programe prevencije. Postoje bezbednei potencijalno efikasne intervencije koje mogu uticati na pojedine faktorerizika i modifikovati ih, a definisani su i efikasni medikamentni pristupikoji se koriste u kombinaciji sa promenama na~ina ìvota.

Veliki uticaj dijabetesa na javno zdravlje kao i impresivan napredak kojije nedavno napravljen u oblasti terapije predijabetesa, ohrabrili su nas je

u stvaranju ovakvog Vodi~a. Terapija predijabetesa je najisplativiji na~inza izbegavanje sekvela dijabetesa i kardiovaskularnih oboljenja sa kojimaje udruèn. Poznato je da ako u pacijenata sa predijabetesom izostaneodgovaraju}a intervencija, ve}ina ovih ljudi razvija tip 2 dijabetesa uokviru 10 godina, a veoma veliki procenat ovih osoba }e ve} imati mikroi makrovaskularne komplikacije dijabetesa.5,6,7

U okviru obezbe|ivanja efikasne prevencije tipa 2 dijabetesa mi{ljenja

smo da bi nakon ovog Vodi~a bilo neophodno razraditi preporukenavedene u Vodi~u u okviru posebnog nacionalnog programa prevencijetipa 2 dijabetesa u Srbiji.

(1)

I . UVOD


13/40

Tip 2 dijabetesa ~ini izme|u 80% i 90% svih dijabeti~ara u Evropi.8 Na

osnovu epidemiolo{kih studija se procenjuje da }e u Evropi, do 2010.godine, broj pacijenata sa tipom 2 dijabetesa iznositi ~ak 6 miliona.9

Prevalencija tipa 2 dijabetesa u dece je tako|e u porastu udru`eno saporastom prevalencije gojaznosti, kao posledice uticaja faktora spolja{njesredine i promena `ivotnih navika.

Epidemiolo{ki podaci u ve}im evropskim zemljama pokazuju zna~ajnove}u prevalenciju predijabetesa (52%) u starosnoj grupi 60-79 godina upore|enju sa starosnom grupom 40-59 godina (31%) i starosnom grupom20-39 godina (15,7%). Visoka prevalencija predijabetesa u Evropi jeposledica relativno starije populacije. Procenjuje se da je preko 30%populacije Evrope starije od 50 godina, a o~ekuje se da }e do 2025.preko 40% populacije Evrope pripadati ovoj starosnoj grupi, premapodacima IDF.10

U na{oj zemlji, zbog nedostatka adekvatnog i savremenog registra, nemapodataka na nacionalnom nivou koji bi pouzdano ukazivali na u~estalost

dijabetesa. Ipak, pojedina~ni registri i lokalne studije ukazuju da jeprevalencija dijabetesa u Srbiji najmanje 5%, procene zasnovane nakretanju drugih faktora rizika i populacionim karakteristikama sugeri{uu~estalost 810%,11 a pouzdaniji odgovor se o~ekuje od novognacionalnog registra koji }e uskoro po~eti da funkcioni{e. Me|utim,komplementarne studije i u na{oj zemlji, kao {to je bila Studijaoptere}enja bole{}u i povredama u Srbiji, pokazale su da je dijabetesjedan od 10 najva`nijih uzroka smrtnosti kod nas, {to potvr|ujepretpostavke o velikom javnozdravstvenom i klini~kom zna~aju.12

U svim do sada objavljenim epidemiolo{kim studijama skoro polovinapacijenata sa IFG ima i IGT, dok je udeo IFG u populaciji sa IGT zna~ajnomanji i iznosi svega 20-30%. Istovremeno, u ve}ini populacionih studijaprevalencija IGT raste sa starenjem populacije; sa druge strane, IFG jeporeme}aj koji je ~e{}e prisutan u mla|oj populaciji. Razlika u prevalenciIGT u Evropi skoro i da ne postoji izme|u urbane i ruralne populacije.

(2)

I I . EPIDEMIOLO[KI PODACI


14/40

Predijabetes je metaboli~ko stanje koje se karakteri{e insulinskom

rezistencijom i primarnom ili sekundarnom disfunkcijom beta }elija, akoje pove}ava rizik za razvoj tipa 2 dijabetesa.10 U praksi, predijabetestreba smatrati zajedni~kim terminom koji obuhvata osobe sa IFG i/ili IGT.Me|utim, ta~an patofiziolo{ki mehanizam predijabetesa je i daljenepoznat.

U patogenezi tipa 2 dijabetesa zna~ajnu ulogu imaju i genetski inegenetski faktori. Me|utim, u starosonoj grupi preko 45 godina ìvota urazvoju tipa 2 dijabetesa ukazano je posebno na zna~aj negenetskihfaktora: gojaznost, sedanterni na~in ìvota, ishrana bogata masno}ama izasi}enim masnim kiselinama.

Brojne studije su ukazale da je nastanak tipa 2 dijabetesa povezan saporeme}ajem odnosa insulinske sekrecije i senzitivnosti na insulin.13 Uzdravih osoba, odnos sekrecije insulina i insulinske senzitivnosti je stalnou dinami~koj ravnoteì, tako da poreme}aj jedne od komponenti izazivakompenzatorni porast druge komponente u cilju o~uvanja metaboli~ke

homeostaze a time i normoglikemije.14

U tipu 2 dijabetesa, pretpostavlja se da je osnovni poreme}aj kojidetermini{e tok bolesti postepeno opadanje funkcije beta }elija.13

Me|utim, ovaj poreme}aj se ispoljava tek u uslovima istovremenogpostojanja poreme}aja senzitivnosti na insulin tj. insulinske rezistencijekoja predstavlja precipitiraju}i faktor, tj. okida~, nastanka tipa 2 dijabetesau najve}em broju pacijenata.

Pokazano je da se stanje novootkrivenog tipa 2 dijabetesa karakteri{eprisutnom insulinskom rezistencijom.15 Tako|e, u razvojnom toku bolesti,utvr|eno je da se stanje smanjene tolerancije glukoze (predijabetesa), tj.pove}anog rizika za ispoljavanje tipa 2 dijabetesa, karakteri{e tako|eprisutnom insulinskom rezistencijom.16 Ove studije su implicitno ukazaleda bi otklanjanje insulinske rezistencije moglo biti od preventivnogzna~aja u tipu 2 dijabetesa.

U uslovima prisutne insulinske rezistencije, sekrecija insulina je u po~etkukompenzatorno pove}ana, tako da po~etne faze ispoljavanja tipa 2dijabetesa moè karakterisati kompenzatorna hiperinsulinemija.17

(3)

I I I . PATOFIZIOLOGIJA PREDIJABETESA


15/40

Me|utim, u pacijenata koji }e ispoljiti tip 2 dijabetesa postoji defektnabeta }elija, koja ne}e mo}i dugo da se suprotstavi izazovu prisutneinsulinske rezistencije. Prisutan defekt nije u potpunosti razja{njen, nemadovoljno podataka o uslovima njegove reverzibilnosti, ne zna se dovoljno

o njegovoj genetskoj determinisanosti, a naàlost jo{ uvek ne postoji niadekvatan marker preko koga bi se njegov razvoj mogao pratiti. Ipak,postoje podaci da prvo dolazi do ispada tzv. prve faze insulinske sekrecije,tj. odgovora na akutnu stimulaciju glukozom, a zatim dolazi doporeme}aja odgovora na stimulaciju glukozom u celini {to uslovljavapojavu izolovanih hiperglikemija postprandijalno (posle obroka), jo{ uvekbez hiperglikemije na{te.18

Ova izolovana postprandijalna hiperglikemija, prema novijim studijama,moè predstavljati zna~ajan prediktor ispoljavanja tipa 2 dijabetesa uosoba koje jo{ pokazuju normoglikemiju na{te.19 Kasnije, funkcija beta}elija sve vi{e popu{ta u uslovima inusulinske rezistencije, i kona~no sejavlja hiperglikemija na{te, koja sama po sebi deluje inhibitorno kako nainsulinsku sekreciju tako i na insulinsku senzitivnost, amplifikuju}i ceoporeme}aj i dovode}i do progresije bolesti.20

Istovremeno, komplementarne studije su ukazale da bi insulinska

rezistencija mogla biti u osnovi ve}eg broja drugih metaboli~kih ivaskularnih oboljenja pored tipa 2 dijabetesa.21 Tako|e je pokazano da jesa pojavom insulinske rezistencije povezan skup klini~kih znakova(abdominalni raspored masnog tkiva, nizak HDL-holesterol, povi{enitrigliceridi, smanjena tolerancija glukoze, hipertenzija) koji je nazvanmetaboli~ki (dismetaboli~ki) sindrom a dijagnoza ovog sindroma se moèpostaviti ve} na osnovu prisustva 3 od ovih parametara.22 Utvr|ivanjeprisustva metaboli~kog sindroma, koji se moè detektovati na osnovujednostavnih metoda za razliku od direktnog merenja insulinskerezistencije, tako|e predstavlja zna~ajan pristup u detekciji pove}anogrizika za nastanak tipa 2 dijabetesa.

Osobe sa predijabetesom su rizi~na populacija ne samo za razvoj tipa 2dijabetesa ve} i kardiovaskularnih bolesti (KVB). Najbolji dokazi opove}anom riziku za razvoj KVB su dobijeni u DECODE studiji5 koja jeanalizom preko 20.000 osoba pokazala da je smanjena tolerancija

glukoze zna~ajan prediktor mortaliteta od KVB, kao i od koronarnebolesti.

(4)


16/40

Zbog potrebe dijagnostikovanja {to vi{e dijabeti~ara u ranoj fazi bolesti, uposlednjih 5 godina zna~ajno je promenjen pristup postavljanju dijagnozedijabetesa. Novi pristup u dijagnostici dijabetesa se zasniva na odre|ivanjudve neuzastopne vrednosti glikemije ujutro na{te (razmak 2-3 dana), pri~emu se ne koristi OGTT u prvoj liniji dijagnostike, {to znatno olak{ava {irokozasnovani skrining.10

U Nacionalnom vodi~u klini~ke prakse Diabetes mellitus u na{oj zemljiprihva}en je, kao i u ve}ini zemalja, kombinovan pristup koji dijagnostikudijabetesa zasniva na vrednostima glikemije na{te, ali ostavlja prostor zaproveru OGTT-om u slu~aju nekonzistentnosti prethodno dobijenihrezultata.23

Pored opisane detekcije IFG/IGT merenjem glikemije na{te ili OGTT-om,novije studije su ukazale na mogu}nost utvr|ivanja visokog rizika za tip 2

dijabetesa primenom posebnog upitnika. U tom smislu najvi{e je kori{}enUpitnik za procenu rizika tipa 2 dijabetesa sa~injen u okviru Studijeprevencije dijabetesa u Finskoj.24

(5)

IV. DIJAGNOZA

Kriterijumi za dijagnozu dijabetesa i poreme}aja tolerancije glukoze

Na osnovupojedina~nih vrednosti glikemija(2 glikemije u 2 razli~ita dana):

Na osnovuvrednosti glikemija u toku OGTT-a:

Normalna glikemija na{teGlikemija na{te < 6,1 mmol/L

(


17/40

Postupci koji su se pokazali efikasnim u prevenciji dijabetesa se zasnivaju

ili na promeni ìvotnih navika ili primeni antihiperglikemijskih agenasakoji se koriste u terapiji dijabetesa. Diabetes Prevention Program (DPP) jejedina studija25 u kojoj su pore|ene ove dve intervencije u prevencijidijabetesa, i intenzivna promena ìvotnih navika je bila skoro dva putaefikasnija u prevenciji dijabetesa. Uzimaju}i u obzir te{ko}e koje je ve}inapojedinaca imala menjaju}i na~in ìvota, farmakolo{ka intervencija ukombinaciji sa dijetom i fizi~kom aktivno{}u moè predstavljatinajrealisti~niju opciju za postizanje stvarnog smanjenja incidencedijabetesa u svim starosnim grupama.

1. Promena na~ina ìvota

U dve dobro kontrolisane studije, jedna sprovedena u Finskoj (DiabetesPrevention Study; DPS studija),26 a druga u SAD (DPP studija),25 koje suobuhvatale intenzivnu izmenu na~ina ìvota (dijeta i fizi~ka aktivnost) kaointervenciju, su{tinski napori su bili neophodni kako bi se postigle samoskromne promene u telesnoj teìni i fizi~koj aktivnosti, ali ove promenesu bile dovoljne da se ostvari zna~ajno smanjenje incidence dijabetesa.

U DPS studiji nakon pra}enja u prose~nom trajanju od 3,2 godine,utvr|eno je relativno smanjenje incidence dijabetesa od 58% uintervencionoj grupi u pore|enju sa kontrolom grupom. Tako|e, u DPPstudiji je nakon pra}enja u prose~nom trajanju od 2,8 godina (1,8-4,6godine), utvr|eno smanjenje progresije dijabetesa od 58% u osoba sa

promenom ìvotnih navika (apsolutna godi{nja incidenca 4,8%). Ni ujednoj grupi nije bilo ozbiljnih neèljenih efekata.

Postoje jaki epidemiolo{ki dokazi da fizi~ka aktivnost i smanjenje telesneteìne predstavljaju medicinski dobitak, ne samo u prevenciji dijabetesave} i drugih faktora rizika kao {to su dislipidemija i hipertenzija,27zdravogkardiovaskularnog sistema i kvaliteta ìvota. Kreatori zdravstvene politikei zdravstveni sistemi moraju prona}i jeftine metode u postizanju ve}e

fizi~ke aktivnosti i smanjenju telesne teìne. Istovremeno, treba razvijati itestirati isplative metode edukacije i savetovanja pacijenata.

(6)

V. MOGU]NOSTI INTERVENCIJE


18/40

2. Medikamentne intervencije

Iako intenzivna intervencija u smislu izmene ìvotnih navika imapotencijal da smanji insulinsku rezistenciju i prevenira ili odloìispoljavanje tipa 2 dijabetesa25,28 mnogi pacijenti smatraju da je oveintrevencije te{ko odràti u duèm vremenskom periodu.

MetforminMetformin deluje kao agens koji pove}ava insulinsku senzitivnost istimuli{e preuzimanje glukoze u }eliju.Jasan povoljan antihiperglikemijski efekat metformina je pokazan uUKPDS studiji u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa i ITM >27 kg/m2 u

prevenciji kardiovaskularne bolesti. Ovi nalazi su potvr|eni i u DPP studijiu pojedinaca sa IGT.25 U okviru studije regrutovane su grupe za koje jebio potvr|en povi{en rizik za razvoj tipa 2 dijabetesa, uklju~uju}ipojedince starosne dobi 60 godina i starije, ène koje su imale gestacijskidijabetes, i osobe koje su prvi ro|aci pacijenata sa tipom 2 dijabetesa.Metformin zna~ajno smanjuje progresiju o{te}ene tolerancije na glukozuu tip 2 dijabetesa i to za 31% u pore|enju sa placebom. Pokazano jetako|e da je ukupno uzev{i metformin efikasan u odlaganju ispoljavanja

dijabetesa (ali manje nego intenzivna dijeta i fizi~ka aktivnost). Zna~ajnoje me|utim da je metformin efikasan, kao i nemedikamentne intervencijeu smislu intenzivne izmene ìvotnih navika, u mla|ih pojedinaca starosnedobi 24-44 godina ili onih sa ITM od 35 kg/m2.

AkarbozaPokazano je da akarboza, lek koji deluje inhibiraju}i crevnu alfaglukozidazu i smanjuju}i apsorpciju glukoze, moè biti efikasna u

prevenciji tipa 2 dijabetesa u STOP-NIDDM studiji,29 ali je smanjenjerelativnog rizika za razvoj dijabetesa primenom akarboze bilo samo 24%.Skoro 1/3 pacijenata (31%) koji su uzimali akarbozu isklju~eni su iz studijezbog neèljenih efekata (prvenstveno gastrointestinalnih).

OrlistatU XENDOS studiji30 (placebo kontrolisana), koja je obuhvatila 3305ispitanika, posle 4 godine tretmana kumulativna incidenca dijabetesa je

bila 9,0% sa placebom i 6,2% sa orlistatom, ukazuju}i na smanjenje rizikaza 37,3%. Orlistatom tretirani pacijenti su tako|e pokazali zna~ajno

(7)


19/40

pobolj{anje u kardiovaskularnim faktorima rizika kao {to su krvni pritisaki lipidni profil u pore|enju sa pacijentima koji su bili na placebu.Povoljan efekat orlistata je u celini zasnovan na zna~ajnoj redukciji telesneteìne koji pacijenti ostvaruju u pore|enju sa dijetom i izmenama ivotnih

navika.

TiazolidindioniEfekat tiazolidindiona u prevenciji dijabetesa izgleda obe}avaju}e, ali dodanas nema studija koje nesumnjivo ukazuju na povoljan efekat u {irokojgrupi osoba sa visokim rizikom. U TRIPOD studiji31 u kojoj su ispitivanesamo Hispano ène sa prethodnim gestacijskim diabetesom, primenatroglitazona je dovela do 56% relativnog smanjenja rizika za progresiju

dijabetesa.

Ostali lekoviU studijama koje su postavljene zbog drugih ciljeva, ACE inhibitori, sartanii statini su pokazali da mogu uticati na smanjenje incidence dijabetesa uhipertenzivnih ili hiperholesterolemi~nih pacijenata.32,33,34

Uzimaju}i u obzir navedene nalaze, dosada{nji dokazi podràvajuprimenu lekova, posebno metformina, samo kada se koriste dodatno uzizmenu na~ina ìvota u prevenciji dijabetesa. Neophodno je sprovo|enjedodatnih studija kako bi bilo mogu}e bolje definisati mestomedikamentne terapije u prevenciji tipa 2 dijabetesa. U budu}nosti,studije bi trebalo planirati tako da incidenca dijabetesa bude primarniishod i da budu dovoljno dugog trajanja da bi mogla da se uo~i razlikaizme|u prave prevencije dijabetesa i njegovog jednostavnog odlaganja ilimaskiranja.36

(8)


20/40

(9)

1) Detekcija povi{enog rizika za tip 2 dijabetesatreba da se sprovodi kori{}enjem slede}ihpristupa: sistematski pristup poseban pristup

A

VI . PREPORUKE ZA DETEKCIJU POVI[ENOGRIZIKA ZA TIP 2 DIJABETESA

I

2) U detekciji povi{enog rizika za tip 2 dijabetesasistematski pristup se sastoji u sprovo|enju

skrininga u svih osoba starijih od 45 godina,najmanje jednom u 3 godine na slede}i na~in: Faza 1 (svi ispitanici):

primena testiranja rizika pomo}u Upitnikaprocene rizika za tip 2 dijabetesa

Faza 2 (ispitanici sa skorom rizika 12

na osnovu Upitnika):evaluacija stanja glikoregulacije na osnovudve vrednosti glikemije na{te u dvaneuzastopna dana

Faza 3 (ispitanici sa nekonzistentnimnalazima glikemije iz Faze 2):

evaluacija stanja glikoregulacije na osnovunalaza 2 h OGTT-a.

A I

3) Testiranje rizika za tip 2 dijabetesa se obavljapomo}u Upitnika procene rizika za tip 2dijabetesa.

A I


21/40

Upitnik procene rizika za tip 2 dijabetesa (Prilog 1) omogu}ava procenurizika na osnovu slede}ih parametara: starost, indeks telesne mase (ITM engl. (BMI)), obim struka, fizi~ka

aktivnost, na~in ishrane, hipertenzija, prethodno povi{ena glikemija i

porodi~na anamneza dijabetesa stanje svakog od parametara nosi odgovaraju}i broj bodova.

(10)

4) U sistematskom pristupu povi{eni rizik za razvojtipa 2 dijabetesa se defini{e na osnovu testiranjaUpitnikom procene rizika kao zbir bodova 12(kategorija umerenog i visokog rizika).

A II

5) U detekciji povi{enog rizika za tip 2 dijabetesaposeban pristup se primenjuje u osoba saprisutnim jednim ili vi{e slede}ih poreme}aja: pozitivna porodi~na anamneza za dijabetes prekomerna telesna te ina (ITM 30kg/m2),

posebno abdominalni tip gojaznosti

smanjena fizi~ka aktivnost gestacijski dijabetes `ene koje su rodile decu te`u od 4 kg arterijska hipertenzija, ishemijska bolest srca,

ishemijska bolest mozga dislipidemija: HDL 0,9 mmol/l i/ili

trigliceridi 2,8 mmol/l sindrom policisti~nih ovarijuma (PCO

sindrom) i druga endokrinolo{ka oboljenjakoja kompromituju glikoregulaciju

B I


22/40

(11)

6) Poseban pristup u detekciji se primenjuje bezobzira na godine starosti, najmanje jednom u 3godine na slede}i na~in: Faza 1 (svi ispitanici):

evaluacija stanja glikoregulacije na osnovu dvevrednosti glikemije na{te u dva neuzastopnadana

Faza 2 (ispitanici sa nekonzistentnimnalazima glikemije iz Faze 1):evaluacija stanja glikoregulacije na osnovunalaza 2 h OGTT-a

B I

7) U posebnom pristupu povi{eni rizik za razvojtipa 2 dijabetesa se defini{e na osnovupostojanja jednog ili vi{e relevantnih poreme}ajakoji mogu uticati na glikoregulaciju (videtipreporuku 5).

A II

8) Evaluacija stanja glikoregulacije se obavlja naosnovu: dve vrednosti glikemije na{te u dva

neuzastopna dana

nalaza 2 h OGTT-a.

A I

Glikemija na{te se odre|uje posle 12 hgladovanja iz kapilarne krvi.

U slu~aju nekonzistentnih vrednosti glikemijena{te u dva neuzastopna dana pristupa setestiranju pomo}u 2 h OGTT-a.

Testiranje pomo}u 2 h OGTT-a se obavljakori{}enjem 75 g glukoze i odre|ivanjemvrednosti glikemije iz kapilarne krvi u 0. i120. minutu.

Pre primene OGTT-a pacijent treba da budena uobi~ajenoj ishrani (ne primenjivati dijetu).


23/40

(12)

9) Dijagnoza predijabetesa se postavlja na osnovuslede}ih kriterijuma: vrednost dve neuzastopne glikemije na{te:

6,1-6,9 mmol/l (stanje povi{ne glikemijena{te; impaired fasting glucose, IFG)

vrednost glikemije u 120. minutu OGTT-a:7,8-11,0 mmol/l (stanje smanjene tolerancijeglukoze; impaired glucose tolerance, IGT)

A I

10) Detekciju povi{enog rizika i utvr|ivanjedijagnoze predijabetesa obavlja nadle`ni lekar

na primarnom nivou zdravstvene za{tite.

A II

11) Neophodno je formirati Nacionalni registarosoba sa povi{enim rizikom za razvoj tipa 2dijabetesa.

A II


24/40

(13)

Osnovni ciljevi populacionog pristupa u spre~avanju gojaznosti su: spre~iti pojavu pove}ane telesne teìne u osoba sa normalnom

telesnom teìnom spre~iti progresiju pove}ane telesne te ine u gojaznost

podràti stabilizaciju posle redukcije telesne teìne

12) Prevencija tipa 2 dijabetesa treba da se sprovodikori{}enjem slede}ih pristupa: populacioni pristup pristup osobama sa povi{enim rizikom

A I

13) Populacioni pristup u prevenciji tipa 2dijabetesa je prvenstveno usmeren na

spre~avanje nastanka i razvoja gojaznosti uop{toj populaciji.

A I

14) Populacioni pristup u prevenciji tipa 2dijabetesa obuhvata postupke usmerene nadru{tvo i postupke usmerene na pojedinca.

B I

VI I . PREPORUKE ZA PREVENCIJU TIPA 2DIJABETESA


25/40

(14)

15) U okviru populacionog pristupa u prevencijitipa 2 dijabetesa postupci usmereni na dru{tvosu slede}i:

edukovati zdravstvene profesionalce,prvenstveno na primarnom nivou zdravstveneza{tite u preventivnoj primeni fizi~keaktivnosti i odgovaraju}e ishrane

edukovati prosvetne radnike i profesionalce uoblasti ishrane u preventivnoj primeni fizi~keaktivnosti i odgovaraju}e ishrane

pove}ati dostupnost optimalnog na~inaishrane

edukovati decu i adolescente u preventivnojprimeni fizi~ke aktivnosti i odgovaraju}eishrane

pove}ati dostupnost sportskih objekata kojisluè op{toj populaciji

pove}ati dostupnost hrane sa niskimsadràjem masti i soli

omogu}iti primenu svakodnevne fizi~keaktivnosti podizanjem odgovaraju}ih objekata

pobolj{ati dostupnost i sadràj zdravstvenihpregleda u op{toj populaciji

koordinisati promociju zdravlja na

nacionalnom, regionalnom i op{tinskomnivou

podsticati apoteke da doprinesu prevencijitipa 2 dijabetesa kroz sopstvene programe

B I


26/40

(15)

16) U okviru populacionog pristupa u prevenciji tipa2 dijabetesa postupci usmereni na pojedinca suslede}i: individualno savetovanje o jednostavnim

merama za promenu na~ina ìvota u oblasti:- ishrane

- fizi~ke aktivnosti

- regulacije telesne teìne

- prekida pu{enja

promocija zdravlja kori{}enjem razli~itih

medija

B I

17) U prevenciji tipa 2 dijabetesa pristup osobamasa povi{enim rizikom se sastoji u: promeni na~ina ivota

medikamentnom tretmanu

A I

Promena na~ina ìvota se sastoji u primeniadekvatnog na~ina ishrane i fizi~ke aktivnosti.

Promena na~ina ivota je za sada najefikasnijitretman u prevenciji tipa 2 dijabetesa.

Potreba za medikamentnim pristupom seprocenjuje samo kao dopunski tretman uslu~aju nedovoljne efikasnosti promene na~inaìvota i postojanja odgovaraju}ih individualnihkarakteristika pacijenata.


27/40

(16)

18) Primena adekvatnog na~ina ishrane u prevencijitipa 2 dijabetesa se postiè medicinskomnutritivnom terapijom u vidu individualnoprilago|ene dijete.

A I

Individualno prilago|ena dijeta se defini{e naosnovu antropometrijskih i metaboli~kihparametara, na~ina ishrane i navika pacijentaprema posebnom protokolu.Primer individualno prilago|ene dijete je dat uPrilogu 2.

19) Individualno prilago|ena dijeta se primenjujekroz individualno i grupno savetovanje upreventivnim centrima/savetovali{tima zadijabetes na primarnom nivou zdravstveneza{tite.

A I

Edukacija za primenu individualno prilago|ene

dijete treba da sadrì savete o: energetskoj vrednosti namirnica

dnevnim energetskim potrebama

sastavljanju optimalnog obroka

namirnicama koje se mogu uzimati bezograni~enja

namirnicama koje imaju najve}u energetskuvrednost

namirnicama koje imaju najve}i sadràjprostih {e}era

kulinarskoj obradi namirnica

uticaju sopstvenog izbora hrane na energetskiunos

uticaju fizi~ke aktivnosti na energetskupotro{nju


28/40

(17)

20) U prevenciji tipa 2 dijabetesa koristi seindividualno prilago|eni program fizi~keaktivnosti.

A I

Individualno prilago|eni program fizi~keaktivnosti se defini{e na osnovuantropometrijskih i metaboli~kih parametara,utvr|enog dnevnog rasporeda fizi~keaktivnosti i navika prema posebnomprotokolu.

Principi individualno prilago|enog programafizi~ke aktivnosti dati su u Prilogu 3.

21) Individualno prilago|eni program fizi~keaktivnosti se primenjuje kroz individualno igrupno savetovanje u preventivnimcentrima/savetovali{tima za dijabetes naprimarnom nivou zdravstvene za{tite.

B I

Edukacija za primenu individualno prilago|enogprograma fizi~ke aktivnosti treba da sadr`i saveteo korisnosti promene navika u dnevnomrasporedu fizi~ke aktivnosti:

koristiti stepenice umesto lifta

i}i pe{ice ili biciklom do posla

ako se koristi autobus, iza}i jednu stanicuranije i preostali deo puta i}i pe{ice

ako se koriste kola, parkirati ih dalje oddestinacije i preostali deo puta i}i pe{ice

i}i pe{ice do prodavnice i drugih objekata uokolini

pratiti decu u njihovim fizi~kim aktivnostima

~istiti sneg, sre|ivati ba{tu.

Primer individualno prilago|enog programa

fizi~ke aktivnosti dat je u Prilogu 4.


29/40

(18)

22) Medikamentni tretman u prevenciji tipa 2dijabetesa se koristi kao dodatni tretman samou posebnim slu~ajevima neuspeha terapijepromenom na~ina ìvota.

B I

U medikamentnoj prevenciji tipa 2 dijabetesamogu biti kori{}eni metformin, akarboza iorlistat, dok drugi lekovi za sada nisu pokazaliklini~ki zna~ajan efekat

Rana primena metformina u mla|emìvotnom dobu u gojaznih osoba pokazujene{to ve}u efikasnost u odnosu na ostalemedikamente.

23) U prevenciji tipa 2 dijabetesa osoba sapovi{enim rizikom se uklju~uje u preventivnitretman na slede}i na~in:

B I

Prvi pregled:

li~na i porodi~na anamneza

merenje telesne teìne i visine, obima struka,izra~unavanje ITM i merenje arterijskogpritiska

laboratorijske analize: merenje glikemije na{te(OGTT)

laboratorijske analize: ukupni holesterol,

HDL-h, LDL-h i trigliceridi, urea, kreatinin,SGOT, SGPT, krvna slika, pregled urina

EKG

edukacija o na~inu ishrane i uvo|enjednevnika

edukacija o nivou i rasporedu fizi~keaktivnosti i uvo|enje dnevnika

edukacija o programu prevencije tipa 2dijabetesa.


30/40

(19)

Drugi pregled (6 sedmica):

laboratorijske analize: merenje glikemije na{te

laboratorijske analize: evaluacija rezultata

edukacija o na~inu ishrane i vo|enjudnevnika

edukacija o nivou i rasporedu fizi~keaktivnosti i vo|enju dnevnika

uklju~ivanje u grupna savetovali{ta.

Kontrolni pregled (6 meseci):

li~na anamneza merenje telesne te`ine i visine, obima struka,

izra~unavanje ITM i merenje arterijskogpritiska

laboratorijske analize: merenje glikemije na{te(OGTT)

laboratorijske analize: ukupni holesterol,HDL-h, LDL-h i trigliceridi, urea, kreatinin,SGOT, SGPT, krvna slika, pregled urina (popotrebi)

EKG (po potrebi) evaluacija sprovo|enja individualno

prilago|ene dijete (dnevnik unosa hrane) evaluacija sprovo|enja individualno

prilago|ene fizi~ke aktivnosti (dnevnik fizi~keaktivnosti)

evaluacija potrebe za uvo|enjemmedikamentne terapije.

24) U cilju rane detekcije i adekvatne prevencijetipa 2 dijabetesa neophodno je utvrditi iimplementirati Nacionalni program detekcije iprevencije tipa 2 dijabetesa u Republici Srbiji.

A II


31/40

(20)

LITERATURA

1. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet,sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetesmellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49): UKProspective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 1999, 281: 2005-2012

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucosecontrol with sulphonylureas or insulin compared with conventional

treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33). Lancet 1998, 352:837-853

3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effectof intensive treatment of diabetes on the development and progressionof long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. NEngl J Med 1993, 329:977-986

4. Centres for disease control and prevention. National diabetes fact sheet:general information estimates on diabetes in the United States, 2003

5. The DECODE Study Group: Glucose tolerance and cardiovascularmortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. ArchIntern Med 2001, 161:397-405

6. Eastman RC, Cowie CC, Harris MI: Undiagnosed diabetes or impairedglucose tolerance and cardiovascular risk. Diabetes Care 1997, 20:127-

1287. Saydah SH, Loria CM, Eberhardt MS, Brancati FL: Subclinical states of

glucose intolerance and risk of death in the U.S. Diabetes Care 2001,24:447-453

8. Passa P. Diabetes trends in Europe. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18Suppl 3:S3-8

9. Bagust A, Hopkinson PK, Maslove L, Currie CJ: The projected health careburden of Type 2 diabetes in the UK from 2000 to 2060. Diabet Med.2002;19 Suppl 4:1-5


32/40

(21)

10. International Diabetes Federation IGT/IFG Consensus Statement. Reportof an Expert Consensus Workshop. Diabetic Medicine, 2002:19, 708-723

11. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H: Global prevalencije ofdiabetes: estimates for the year 2000 and projection for 2030. DiabetesCare 2004; 27: 1047-1053

12. Studija optere}enja bole{}u i povredama u Srbiji, Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije, Beograd, 2003

13. DeFronzo RA: Lilly lecture 1987: the tiumvirate: -cell, muscle, liver: acollusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37: 667-687.

14. Reaven GM: Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in humandisease. Nutrition 1997; 13(1): 65.

15. Hanson RL, Pratley RE, Bogardus C, et al: Evaluation of simple indicesof insulin sensitivity and insulin secretion for use in epidemiologic studies.Am J Epidemiol 2000; 151: 190-198.

16. Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, et al: Quantification of the

relationship between insulin sensitivity and beta-cell function in humansubjects: evidence for hyperbolic function. Diabetes 1993; 42: 1663-1672.

17. Reaven GM, Hollenbeck CB, Chen Y-Di: Relationship between glucosetolerance, insulin secretion and insulin action in non-obese individualswith varying degrees of glucose tolerance. Diabetologia 1989; 32:52-55.

18. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, et al: The natural history of insulin

secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type2 diabetes mellitus. J Clin Invest 1999; 104: 787-794.

19. Herman ME, et al.: The importance of postprandial glucose to treatmentsand outcomes in patients with type 2 diabetes. Manag Care Interface2001; 14: 63-9.

20. DeFronzo RA: Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann

Intern Med. 1999; 131:281-303.21. DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance: A multifaceted syndrome


33/40

(22)

responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia andatherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991, 14:173-194.

22. National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001.JAMA 2001: 285; 2486-2497

23. Diabetes mellitus: Nacionalni vodi~ klini~ke prakse. Radna grupa zadijabetes: Neboj{a M. Lali} i autori 2002, Beograd.

24. Lindstrom J, Tuomilehto J: The diabetes risk score: a practical tool topredict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26:725-31

25. Diabetes Prevention Research Group: Reduction in the evidence of type2 diabetes with life-style intervention or metformin. N Engl J Med 2002,346:393-403

26. Uusitupa M, Lindi V, Louheranta A, Salopuro T, Lindstrom J, TuomilehtoJ: Long-Term Improvement in Insulin Sensitivity by Changing Lifestyles ofPeople with Impaired Glucose Tolerance. Diabetes 2003, 52:2532-2538

27. Spijkerman AM, Yuyan MF, Griffin SJ, Dekker JM, Nijpels G, WarehamNJ: The performance of a risk score as a screening test for undiagnosed

hyperglycaemia in ethnic minority groups: data from the 1999 healthsurvey for England. Diabetes Care 2004; 27:116-22

28. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX, Lin J, XiaoJZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng H, Zhang H,Bennett PH, Howard BV: Effects of diet and exercise in preventingNIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGTand Diabetes Study. Diabetes Care 20:537-544, 1997

29. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M:Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDMrandomised trial. Lancet 359:2072-2077, 2002

30. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L: XENical in theprevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomizedstudy of orlistat as an a|unct to lifestyle changes for the prevention oftype 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004;27(3):856.

31. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR,Wiedmeyer HM, Byrd-Holt DD: Prevalencije of diabetes, impaired


34/40

(23)

fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: the ThirdNational Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994. DiabetesCare 21:518-524, 1998

32. S. Yusuf, H. Gerstein, B. Hoogwerf, et al.: Ramipril and the developmentof diabetes, J Am Med Assoc 2001; 286: 1882-1885.

33. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al.: Cardiovascular morbidity andmortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction inhypertension study (LIFE): a randomised trial against atenalol, Lancet2002; 359: 995-1003.

34. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, et al.: Pravastatin and the development

of diabetes mellitus; evidence for a protective treatment effect in theWest of Scotland Coronary Prevention Study, Circulation 2001; 103:357-362.

35. Mici} D: Gojaznost, Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenojza{titi, Radna grupa za izradu vodi~a, Medicinski fakultet Univerziteta uBeogradu, 2004.

36. Tuomilehto J, et al.: Programme for the Prevention of Type 2 Diabetes

in Finland 2003-2010,http://www.diabetes.fi/english/prevention/programme/index.html


35/40

(24)

Prilog 1

K E A A P 2 A

. t ) . a i e a i e ?

i r i r

0 < 45 0 Ne2 45 - 54 2 Da3 55 - 64

4 > 64 . a i m e a a a ta u i u m , mi i u ?

r

. s e e aa u / a a u )

05

NeDa

i r . a i e o u j i o i a a?

0 < 25 i r1 25 30 0 Ne3 > 30 3 Da (deda, baba, tetka, ujak, stric ili prvi

ro|aci, ali ne roditelji, bra}a, sestre ilideca)

5 Da (roditelji, bra}a, sestre ili dete)

. m a

i Mu{karci @ene

0 < 94 < 80

3 94-102 80-884 > 102 > 88

. a i o m ae e 0 .

e i a u im a i

u u

k a j a 2 a u h 0a :

i r r

a

n a

02

DaNe

< 7 k(1 od 100 osoba }e dobiti dijabetes)

7 11 o n(1 od 25 osoba }e dobiti dijabetes)

. o o e e i?

12 14 n(1 od 6 osoba }e dobiti dijabetes)

i r 15 20 k(1 od 3 osobe }e dobiti dijabetes)

01

Svaki danNe svaki dan

> 20 o k(1 od 2 osobe }e dobiti dijabetes)


36/40

(25)

Prilog 2

o a a

a a a(modifikovano prema ref. 37)

U~e{}e (broj porcija) iz pojedinih grupa namirnica u odnosu na propisankalorijski unos u individualno prilago|enoj dijeti:

s)

,b

e +e

o o ie

i i (napicikcal)*

0 4 3+2 2 4 3 1000 5 4+2 2 5 3 1350 6 4+3 2 5 4 1500 7 5+3 2 6 5 1500 8 5+4 2 7 5 1500 9 5+4 3 (2) 7 (9) 6 135

*Ova koli~ina moè da se zameni ne~im po èlji, a najbolje pove}anim unosom vo}a i povr}a.

Koli~ine razli~itih namirnica koje ~ine 1 porciju i koje su ekvivalenti u okvirupojedinih grupa:

a a u g *e i i i e

Bistri bujonSoda vodaâj, kafaNiskokalori~ni napiciMineralna voda

Voda

BiberAleva paprikaSir}eVuster sosMineralna voda

Biljni za~ini1 supena ka{ika ke~apa

Spana}Zelena salataKrastavac

*Alkohol nije dozvoljen pri redukcionim dijetama zbog velikog sadràja kalorija (1 g alkoholadaje 7 kcal), te prose~no 1 standardna ~a{a pi}a ima 135 150 kcal. Zbog toga ga jeneophodno izbegavati, a ako je specijalna prilika, onda ne vi{e od 2 standardna pi}a.


37/40

(26)

e + e 0 ) , i d aNamirnica Koli~inaKupus, kelj, prokelj

Karfiol[argarepaBela zelen

CelerMlada repaPe~urkeCrni lukBeli lukPaprikeParadajzPlavi patlidànTikvice, tikveRotkvice

Jagode, maline, kupine

Dinje, lubenicePomorandà, limunKajsija, breskva

Jabuke, kru{keKivi

Par~e hlebaRezanci (kuvani)Pahuljice od ìtaricaPirina~ (kuvan)KiflaZemi~ka

\evrek obi~ni

30 g1/2 {olje3/4 {olje1/3 {olje1/21/21/2

o ee i

MargarinUlje od suncokreta, soje,kukuruza

1 sup. ka{.

1 kaf. ka{.e i

Svinjska mast

Kajmak (stari)Pavlaka, mladi kajmakputer

2 kaf. ka{.

1 kaf. ka{.1 sup. ka{.1 kaf. ka{.

Obrano mlekoJogurtVo}ni jogurt

250 ml250 ml150 ml

e iMaslinovo uljeMaslineSemenke

1 kaf. ka{.5-10 kom.1 sup. ka{.

e o m o i eNamirnica Koli~ina Namirnica Koli~inaKukuruz

Kukuruz u klipuMladi gra{akKrompir (pe~en)Krompir (izgnje~en)

{olje

1 manji {olje1 mali {olje

a a

June}i but, biftekTele}e (osim nekih delova)Pile}e (}ure}e, bez koìce)Divlja~Nemasna {unka, pe~enicaRakovi, krabe, jastogSve posne ribeMladi sir od obranog mlekaBelance od jajeta

JajePasulj

30 g

1 list1 sup. ka{.1 file30 g3 kom.1 srednje20 g


38/40

(27)

Prilog 3

o i m e

i a e i(modifikovano prema ref. 37)

- Vrsta aktivnosti: preporu~uju se one koje anga`uju velike mi{i}negrupe kao hodanje, tr~anje, sportovi sa loptom, plivanje, vo`njabicikla i sli~no

- Intenzitet aktivnosti: po~eti intenzitetom od 55% maksimalnog pulsa{to se odre|uje po formuli: radni puls= (220 - godine) x 0,55

- Intenzitet postupno pove}avati ali ne preko 65 % maksimalnog

kapaciteta, odnosno 80% maksimalnog pulsa- Trajanje: po~eti sa 20 min. i produ`avati do 60 minuta- U~estalost: po~eti sa 3 puta nedeljno a pove}avati na 5 do 7 puta

Prilog 4

r e e i u u d 0 .

(modifikovano prema ref. 38)

t e )

Hodanje od ku}e do autobuske stanice 5

Hodanje od autobuske stanice do posla 7

Penjanje stepenicama tokom radnog dana 8

Hodanje do kantine i nazad na poslu 6

Hodanje od posla do autobuske stanice 7

Hodanje od ku}e do prodavnice i nazad 14

Druge aktivnosti (ba{ta, ~i{}enje snega i sl.) 13

o 0


39/40

(28)


40/40