Проблема неформальных Проблема неформальных платежей в платежей в

родовспомогательнойродовспомогательноймедицине в контексте медицине в контексте

Восточной Европы.Восточной Европы.Сравнение опыта России и Сравнение опыта России и

Армении.Армении.

Дарья Ухова

(Специалист по региональным исследованиям в Восточной Европе и СНГ, Oxfam GB)

ВведениеВведение• Неформальные платежи в родовспомогательной медицине – распространённый феномен в странах Восточной Европы и СНГ • Родовспоможение (вместе с хирургией) – области медицины, где чаще всего встречаются неформальные платежи• Россия и Армения – первые страны в регионе, которые ввели программы, направленные на решение проблемы неформальных платежей в родовспоможении

Объект исследованияОбъект исследования

«В 2006 году в России будет действовать программа, гарантирующая женщинам бесплатные роды, сообщил министр здравоохранения и соцразвития Михаил Зурабов…» (Вести «Зурабов пообещал бесплатные роды», 14.10.2005)

• Родовой сертификат (введён в России в 2006 году) – через год после введения программы не наблюдалось снижения в уровне неформальных платежей.

Sources: Shishkin et al., 2004; Chernets et al., 2008; Muharyamova et al., 2008;

Объект исследования - 2Объект исследования - 2

•Государственный сертификат на акушерскую помощь (ГСАП) (введён в Армении в 2008 году) – наблюдалось резкое снижение в уровне неформальных платежей через год после введения программы. Количество женщин, делавших неформальные платежи в течение беременности, упал с 91% до 21,5%.

Sources: Mkrtchyan & Sacci, 2009; Truzyan et al., 2010

Вопросы исследования Вопросы исследования - 1- 1

Почему государственный сертификат на акушерскую помощь, введенный в Армении оказался более эффективным для снижения уровня неформальных платежей в родовспомогательной медицине, чем родовой сертификат, введённый в России ?

Вопросы исследованияВопросы исследования - 2 - 2• Каковы были сходства и различия в контекстах (policy contexts) двух программ? Отличались ли эти контексты в том, насколько реакции «выхода», «голоса» и «неформального выхода» были доступны женщинам-пациенткам в этих странах?• Каковы были сходства и различия данных программ? Удалось ли данным программам изменить и, если да, то каким образом опции «выхода», «голоса» и «неформального выхода» для женщин-пациенток?

Неформальные платежи Неформальные платежи ((НПНП) - ) - определениеопределение

«… плата в денежной или натуральной форме, производящаяся пациентом или его представителем медицинскому персоналу в дополнение к любому взносу, обусловленному существующими правилами предоставления услуг, за услуги, на которые пациент в соответствии с этими правилами имеет право» (Gaal et al., 2006)

‘[...] a direct contribution, which is made in addition to any contribution determined by terms of entitlement, in cash or in-kind, by patients or others acting on their behalf, to health care providers for services that the patients are entitled to.’ (Gaal et al., 2006)

НПНП – – теоретические подходытеоретические подходы

• Социально-культурные теории

• Правовые и этические теории

• Экономические теории

• Теория «неформального выхода» (inxit) (Gaal &McKee, 2004)

ТеорияТеория «неформального «неформального выхода»выхода» - 1 - 1

• Нехватка материальных ресурсов• Возможные конгнитивно-бихевиоральные реакции пациентов и медицинских работников на реальную или воспринимаемую как таковую ситуацию ухудшения в системе здравоохранения:- «Выход»- «Голос»- «Неформальный выход» (inxit)

Теория «неформального Теория «неформального выхода»выхода» - 2 - 2

• Доступность определённой формы реакции

• Индивидуальная способность/возможность проявления определённой реакции

• Желание человека проявлять определённую реакцию

МетодологияМетодология

• Кейс-стади/подход наибольшего сходства (MSSD)• Метод сфокусированного структурированного сравнения (George & Benett, 2005) • Данные: программные документы; оценочные отчёты; научные публикации; материалы СМИ; интернет форумы

Контекст (Контекст (policy context) – policy context) – Советский периодСоветский период

• Нехватка ресурсов (роддома как «скотобойни»)• Заблокированный «выход» (предоставление медицинских услуг по месту жительства/прописке)• Заблокированный «голос» (отсутствие организаций, защищающих права пациентов; неразвитые механизмы подачи жалоб)

Sources: Holland & McKevitt, 1985; Bucher, 2000; Rivkin-Fish, 2005

КонтекстКонтекст– – постсоветская постсоветская РоссияРоссия• Усилившаяся нехватка ресурсов (ОМС)• Продолжающееся блокирование «выхода» (продолжающий существовать принцип предоставления медицинских услуг по месту жительства; медленное развитие частного сектора)• Продолжающееся блокирование «голоса» (незначительное количество организаций, занимающихся защитой прав пациентов; отсутствие эффективных механизмов подачи жалоб) Sources: (Rivkin-Fish, 2005; Leal et al., 2006; Brednikova, 2009; (eds) Zravomyslova & Temkina, 2009; Drankina 2010; Konkova, 2010)

КонтекстКонтекст– – постсоветская постсоветская АрменияАрмения

• Усилившаяся нехватка ресурсов (Базовый пакет медицинских услуг)• Продолжающееся блокирование «выхода» (продолжающий существовать принцип предоставления медицинских услуг по месту жительства; развитие квази-частного сектора)• Появление возможности реакции «голоса» (введение практики проведения опроса пациентов, но люди в целом не склонны подавать открытые жалобы)

Sources: (Fort et al., 2003; Hakobyan, 2006; Mkrtchyan & Sacci, 2009)

Содержание программ Содержание программ – – Родовой Родовой сертификатсертификат ( (РоссияРоссия))• Дополнительное финансирование государственных медицинских учреждений на всех уровнях системы родовспоможения (60% - на зарплаты медицинского персонала; 40% - на оборудование и лекарства)• Общая сумма – 10000 руб.•Принцип «деньги следуют за пациентом» + выплаты зависят от результатов беременности/родов• «Подтверждение» права женщин выбирать медицинские учреждения

Sources: Muharyamova et al., 2008; Sharapova et al., 2008; Guseva et al., 2010

Содержание программСодержание программ– – ГСАП ГСАП (Армения(Армения))

• Дополнительной финансирование роддомам (85+% - на зарплаты медицинского персонала; 15% - на оборудование и анализы)• Общая сумма - $200 – $640•Принцип «деньги следуют за пациентом» + выплаты зависят от результатов родов и типа предоставленной услуги (простые роды/кесарево сечение)•«Подтверждение» права женщин выбирать медицинские учреждения и врача

Sources: Harutyunyan, 2008 ; Helsinki Committee of Armenia, 2009; Truzyan et al., 2010

Реализация программ Реализация программ – – Родовой Родовой сертификатсертификат• Проблема нехватки ресурсов - решена лишь частично (небольшой подъём зарплат; усилившаяся «бумажная» нагрузка на врачей)• «Выход» - остаётся заблокированным (отсутствие реального выбора между государственными медицинскими учреждениями; «выход» на рынок остаётся открытым только для тех, кто способен платить из собственного кармана)• «Упущенная» возможность сделать из сертификата механизм «голоса»

Sources: Chagin, 2008; Muharyamova et al., 2008; Mishkina & Gabbasova, 2009; Borozdina, 2010; Guseva et al., 2010

Sources: Muharyamova et al., 2008; Sharapova et al., 2008; Guseva et al., 2010

Реализация программ Реализация программ – – ГСАПГСАП• Проблема нехватки ресурсов решена лишь частично (материальные условия в медицинских учреждениях остаются неудовлетворительными; снижение уровня реального дохода медицинских работников)• Реальное открытие «выхода» (женщины имеют возможность выбирать как медицинские учреждения, так и врачей)• Увеличившаяся возможность проявления «голоса» за счёт введения механизмов мониторинга (горячей линии для жалоб), но люди по-прежнему не стремятся использовать данную опцию• Доктора в меньшей степени склонны к выбору inxit из-за введения эффективных механизмов наказания

Sources: Harutyunyan, 2008 ; Helsinki Committee of Armenia, 2009; Truzyan et al., 2010

Sources: Muharyamova et al., 2008; Sharapova et al., 2008; Guseva et al., 2010

Родовой сертификат Родовой сертификат vs. vs. ГСАПГСАП

Родовой сертификат

ГСАП

Нехватка материальных ресурсов в родовспомогательной системе

Не была полностью устранена

Не была полностью устранена

Неформальный выход

Не был заблокирован

Был частично заблокирован

Выход Не был разблокирован

Был разблокирован

Голос Не был разблокирован

Был частично разблокирован

ЗаключениеЗаключение//Открытые Открытые вопросывопросы

• Даже в тех случаях, когда проблема недофинансирования не может быть решена в полной мере, доступность реакций «выхода» и «голоса», сопровождающаяся соответствующим контролем «неформального выхода» может иметь существенный позитивный эффект на снижение неформальных платежей• Дальнейшие исследования необходимы для того, чтобы понять степень, в которой каждый из идентифицированных факторов обусловил успех/неудачу рассмотренных программ, и как влияние этих факторов изменится со временем

Спасибо за внимание!