РЕФОРМУВАННЯ

СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ГОЛОВНІ ЗАВДАННЯ ПО РЕФОРМУВАННЮ

Розробка гарантованого пакету медичної допомоги

Перехід на фінансування медичних закладів за виконану послугу

Створення єдиного національного замовника

Проведення автономізації медичних закладів

Реформування первинного рівня

Створення госпітальних округів та реформування вторинного рівня

2017

Розробка законодавчої та нормативної бази

Створення національного замовника

Розробка моделей гарантованого пакету та співоплати

Початок процесу автономізації закладів

Початок реімбурсації

Створення електронних реєстрів пацієнтів, постачальників

Перехід на нову модель фінансування первинки

ГАРАНТОВАНИЙ ОБСЯГ

Первинна медична допомога

Екстрена медична допомога

Основні види амбулаторних послуг за

направленням первинного лікаря

Основні види стаціонарної допомоги

за направленням лікаря

Амбулаторні рецептурні лікарські

засоби внесені до переліку і вартість

яких відшкодовується через механізм

реімбурсації

1. Ризик необґрунтованих направлень

2. Ризик необґрунтованих рецептів (змова з

фармацевтами)

3. Збільшення пільговиків

4. Ідентифікація послуги

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ , ПОСТАНОВА ВІД 11. 07. 2002 Р.N 955ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПРОГРАМИ ПОДАННЯ ГРОМАДЯНАМ ГАРАНТОВАНОЇ

ДЕРЖАВОЮ БЕЗОПЛАТНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ПРОГРАМА подання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги

Державними та комунальними закладами охорони здоров'я подається безоплатна медична допомога таких видів:

швидка та невідкладна - на догоспітальному етапі станціями (відділеннями) швидкої медичної допомоги, пунктами невідкладної медичної допомоги у стані, що загрожує життю людини;

амбулаторно-поліклінічна;

стаціонарна - у разі гострого захворювання та в невідкладних випадках, коли потрібне інтенсивне лікування, цілодобовий медичний нагляд та госпіталізація, в тому числі за епідемічними показаннями, дітям, вагітним та породіллям, хворим за направленнями медико-соціальних експертних комісій, лікарсько-консультативних комісій;

невідкладна стоматологічна допомога (у повному обсязі - дітям, інвалідам, пенсіонерам, студентам, вагітним, жінкам, які мають дітей до 3р.;

долікарська медична допомога сільським жителям;

санаторно-курортна допомога інвалідам і хворим у спеціалізованих та дитячих санаторіях;

утримання дітей у будинках дитини;

медико-соціальна експертиза втрати працездатності.

ІДЕНТИФІКАЦІЯ ПОСЛУГИ, ЩО МАЄ ВВІЙТИ ДО ГАРАНТОВАНОГО ПАКЕТУ

виконання оперативного втручання, в разі,

коли інші методики лікування не

забезпечують позитивний результат ( при

цьому до вартості послуги не включається

комплекс інших заходів - підготовка,

реабілітація, тощо, наприклад, апендицит) –

за чітким переліком нозологій

виконання оперативного втручання (при

цьому до вартості послуги включається

комплекс інших заходів - підготовка,

реабілітація, тощо, наприклад, шунтування)

комплексне лікування згідно протоколу (на

основі цього обраховується вартість) без

обов’язковості досягнення певного рівня

позитивного результату (наприклад,

пневмонія)

• досягнення певного рівня позитивного результату за встановлений протоколом проміжок часу (відновлення функцій після інсульту)

• встановлена кількість днів перебування у стаціонарі із затвердженою вартістю кожного дня (паліативні хворі)

• екстрені випадки із індивідуальною калькуляцією (політравма, отруєння)

ФІНАНСУВАННЯ

Більша частина гарантованого пакету за

рахунок бюджету

Частина гарантованого пакету бюджет +

співоплата (стаціонарне лікування, придбання

ліків за рецептами, послуги спеціалістів по

профілям та обстеження

Первинний рівень по «подушним нормативам» +

бонуси (рівень вакцинації, профілактика)

Вторинний та третинний рівень встановлюється

планові обсяги закупівель та укладаються

договори

Вторинний та третинний рівень остаточна оплата

за пролікований випадок (по системі ДСГ)

1. Неконституційність співоплати

2. Яким чином в загальних рисах будуть

визначатись потреби в медичній допомозі та

медичних послугах на рівні регіонів (в межах

нозологій, симптомів та синдромів, оцінки

попереднього рівня захворювань та чинників,

що можуть вплинути на цей рівень)

3. Система субвенцій на місця. Адже

громадське здоров’я, реабілітація, анти

епідемічна політика все одно лишається

турботою місцевої влади, тому без

субвенцій не обійтись.

ДЛЯ ЗАПРОВАДЖЕННЯ ФІНАНСУВАННЯ ЗА НАДАНУ ДОПОМОГУ/ПОСЛУГИ

ТРЕБА ПЕРЕДБАЧИТИ РЯД ЧИННИКІВ:

в Бюджетному Кодексі визначити такий вид бюджетного призначення як «медична послуга»

розробити порядок визначення планових обсягів допомоги/послуг по нозологічним групам,

симптомам і синдромам, станам

розробити систему ціно(тарифо)утворення у повній відповідності до тих позицій, які включені до

гарантованого пакету

обґрунтувати систему авансування допомоги/послуг, тобто скільки коштів буде отримувати заклад

як аванс і як потім проводити звірку (Молдова на початку авансування – 70%)

при оплаті за виконану роботу забезпечити запобігання необґрунтованої зацікавленості закладів у

пропонуванні більш дорогого лікування, стаціонару де можна обійтись амбулаторним лікуванням

або денним стаціонаром.

РІШЕННЯ КОНСТИТУЦІЙНОГО СУДУ УКРАЇНИ

у справі за конституційним поданням 53 народних депутатів України щодо офіційного тлумачення положення частини третьої статті 49

Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно» (справа про

безоплатну медичну допомогу) м. Київ, 29 травня 2002 року Справа N 1-13/2002 N 10-рп/2002

У травні 2002 року Суд прийняв рішення: «Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного,

формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги,

на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров'я та перелік таких послуг мають бути визначені законом».

Виходячи із висновку Конституційного суду треба в законі визнати, що поняття медична допомога тотожно поняттю гарантованого мінімуму

А все, що не входить в медичну допомогу – гарантований мінімум - медичні послуги

Тому:

визначити перелік медичних после у межах гарантованої допомоги населенню;

розрахувати обсяг бюджетного фінансування, достатній для можливості надання мінімального обсягу гарантованої медичної допомоги;

створити методику розподілу державного фінансування між замовниками;

затвердити єдину методику формування цін на медичні послуги, фармакотерапію і медичні вироби

ПЛАТНІ ПОСЛУГИ:

особам, що звернулися до закладу охорони здоров’я вторинного рівня та третинного рівнів, а також дозакладів, що надають реабілітаційну та паліативну допомогу за власною ініціативою при відсутностінаправлення лікаря, що надає первинну допомогу, та/або направлень від закладів охорони здоров’я.Виключення складають ситуації, коли особа, що звертається потребує невідкладного надання медичноїдопомоги;

особам, що перебувають на лікуванні у стаціонарі, в разі запиту цією особою надання їй соціально-побутових послуг підвищеної якості та більшої кількості, ніж ті, що пропонує заклад, зокремакомфортності утримання в палатах закладу, забезпечення харчування, білизни, прибирання, наданняпобутових приладів та інвентарю, засобів гігієни, консультативні послуги не медичних фахівців;

щодо проведення профілактичних оглядів;

щодо проведення консультацій фахівцями, які не є штатними працівниками закладу, де особапроходить лікування, крім ситуацій, коли заклад надає відповідне направлення;

щодо проведення на вимогу пацієнта діагностики, лікування, реабілітації поза призначеннямилікуючого лікаря, поза встановленим лікуючим лікарем або закладом графіком, в неробочий час, замежами закладу охорони здоров’я;

щодо проведення на вимогу пацієнта діагностики, лікування, реабілітації не у відповідності іззатвердженими в установленому порядку стандартами, клінічними протоколами, формулярами.

ЄДИНИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ ЗАМОВНИК

Центральний орган виконавчої влади

Закуповує тільки те, що увійшло в гарантований пакет

Структура тільки на рівні областей та Києва

Укладає договори із медзакладами всіх форм власності

Сам веде розрахунки із медзакладами (розпорядник коштів)

Здійснює контроль за дотриманням медзакладами належного виконання договорів

Формує пропозиції для Кабміну щодо складу гарантованого пакету, тарифів та співоплати

1. МОЗ не є зараз керуючою інституцією для 96% медзакладів

2. Після автономізації будь – які координуючі функції МОЗ зведуться до мінімуму

3. Закупівлі не залежать від бюрократичної інстанції; є закон про закупівлі і чіткі норми «прозоро»

4. На яких методологічних (критеріальних) засадах буде оцінюватись потенціал лікарень та інших закладів щодо їх можливостей із надання допомоги певного обсягу та необхідної якості

МІСЦЕВА ВЛАДА

Не бере участі в закупівлях в

межах гарантованого пакету

Кошти на підтримку місцевих

медзакладів тільки за рахунок

місцевих бюджетів (відміна

субвенції)

Опікується громадським

здоров’ям

• під управлінням місцевої влади лишається велика кількість закладів охорони здоров’я = лікарень, поліклінік, амбулаторій, тощо. Що має робити місцева влада, якщо в силу дії нових механізмів частина цих закладів не отримає держзамовлення та бюджетного фінансування. Закривати не можна – забороняє Конституція. Утримувати – не має на це коштів у місцевих бюджетах. Згадаємо схожу ситуацію із профтехосвітою в 2016 р.

• місцеві заклади охорони здоров’я дільничні лікарні, амбулаторії і т.п. виконують в регіонах важливу соціальну функцію. Місцеве населення в основному похилого віку, яке як правило не є матеріально забезпеченим, періодично проходить в зазначених закладах реабілітаційно – лікувальні цикли. Крім того, в таких закладах проходить планове лікування особливо при загостреннях хронічних хвороб. Логіка нової концепції передбачає, що до гарантованого пакету попадуть тільки гострі захворювання, що потребують негайного оперативного втручання. Тому функції, що виконують місцеві лікарні стануть платними. Але контингент пацієнтів для цього явно не готовий. Тому слід чекати соціальну напругу, буде направлена в владних структур в регіонах

• не можна обійти увагою нового суб’єкта місцевої влади – об’єднані територіальні громади. Саме вони мають відповідати за первинку (а не район як зараз), а також за громадське здоров’я, паліативну допомогу. Навряд чи вони набудуть тільки функції контролера якості надання допомоги. Будучи найбільш наближеними до жителів, ті будуть вимагати вирішення всіх негаразд у керівників громад

АВТОНОМІЯ

статус комунального або державного підприємства

право на створення об'єднань

право на самостійне використання коштів, отриманих від надання медичної допомоги/ послуг

право провадити фінансово-господарську діяльність

спрямовувати кошти на матеріальну та соціальну підтримку медичного персоналу, створювати та розвивати власну базу соціально-побутових, спортивно-оздоровчих та профілактичних об’єктів

відкривати поточні та депозитні рахунки у національній та іноземній валютах, користуватися банківськими кредитами

за погодженням із власником засновувати підприємства для провадження інноваційної та/або виробничої діяльності

засновувати сталий фонд (ендавмент) закладу охорони здоров’я та розпоряджатися доходами від його використання.

ОРІЄНТАЦІЯ НА ЛІКАРЯ,

А НЕ ЗАКЛАД

Обов’язкове індивідуальне ліцензування кожного лікаря на право ведення медичної практики

Створення професійних асоціацій лікарів по нозологічним напрямам, які отримають статус СРО і яким делегують функції регулятора – видача ліцензій, професійна експертиза, етичні питання, розподіл держзамовлення і т.п.

Лікарня (медичний заклад у більшості випадків розглядається тільки як обладнане приміщення. Пацієнт обирає лікаря, а той уже орендує приміщення – заклад

Бригадний принцип роботи лікарів – він наймає асистентів, молодший медперсонал, анестезіологів, тощо

Гонорарний принцип оплати. Кожен лікар надає послуги згідно встановлених розцінок і сам розподіляє зароблені кошти між своєю бригадою

Держава виділяє бюджетні кошти не закладам, а хворому або його сімейному лікарю для подальшого лікування на вторинному або третинному рівнях

Лікар, а не заклад несе повну відповідальність за свою діяльність. Обов’язкове страхування професійної відповідальності лікарів

Перше. Цілий ряд важливих функцій, зокрема, діагностичні процедури, печатка, підпис у завідуючого відділенням, відвідання медичної комісії та ряд інших залишаються в поліклініці, і людина, висидівши

чергу в амбулаторії (часто за кілька кілометрів від поліклініки), мусить далі іти у поліклініку, де

вистоювати нові черги

Друге. Працюючи в поліклініці, дільничний міг оперативно отримати консультації у колег, включаючи завідуючого відділенням та вузьких спеціалістів. Працюючи в амбулаторії за межами поліклініки лікар

повинен повністю брати відповідальність тільки на себе, або постійно направляти хворого до того чи

іншого спеціаліста.

Третє. В складній ситуації опинились вузькі спеціалісти. Їх мають вивільнити із поліклінік, але їх працевлаштування в лікарнях не гарантоване, оскільки штати лікарень у великих містах достатньо

укомплектовані.

Четверте. Не вдалось побудувати чіткий порядок, згідно якого прийняття до стаціонару можливо тільки за направленням первинного лікаря (крім ургентних ситуацій). Минаючи свого сімейного лікаря,

можна попасти і на вторинний, і на третинний рівень.

РИЗИКИ ЩОДО ВИБОРУ ПЕРВИННОГО ЛІКАРЯ ТА УКЛАДАННЯ ДОГОВОРУ МІЖ НИМ

ТА РОДИНОЮ

відсутність об’єктивної інформації щодо кваліфікації окремих лікарів

необ’єктивний, спотворений вплив реклами (лікарі штучно можуть «розкручувати» собі славу)

свідоме сортування родин, в результаті чого самі проблемні та самі складні будуть розподілені

по «залишковому» принципу

зараз територіальна концентрація пацієнтів до первинного лікаря (за будинками), в іншому

випадку може бути територіальний «розброс» по району, що обмежить фізичні можливості

щодо відвідувати хворих

в родині можуть бути різні преференції серед її членів, тому є ризик «лікарського букету» для

родини і це ускладнює встановлення нормативів на родину

Сімейні лікарі, які мають статус приватного підприємця, і здали спеціальний тест

Лікарські амбулаторії в складі 3-4 терапевтів,

2-3 педіатрів, гінеколога, наявність базового діагностичного обладнання, палати денного

стаціонару.

Первинні лікарі для хронічних хворих (за нозологіями).

СТВОРЕННЯ ЗАКЛАДІВ МЕДИКО – СОЦІАЛЬНОЇ (СЕСТРИНСЬКОЇ) ДОПОМОГИ

Розробка та впровадження спеціальної програми сестринського патронату, що включає:

надання сестринських послуг (щеплення, крапельниці, прийом ліків) за призначеннями лікарів

забезпечення догляду (перев’язки, масаж, обмивання, прогулянки, тощо)

Поєднання бюджетів системи охорони здоров’я та системи соціального захисту

Створення спеціальних відділень сестринської допомоги при поліклініках

Сімейні лікарі направляють пацієнтів у таке відділення і дають призначення, а також контролюють

проходження профілактичних і лікувальних процедур

ПРОБЛЕМИ ГОСПІТАЛЬНИХ ОКРУГІВ

госпітальні округи дуже погано «лягають» на існуючу адміністративну систему України. Вони як правило повинні розташуватись на території 2-3 адмінрайонів. В умовах адміністративної реформи передбачається створення об'єднаних громад і укрупнення районів (в середньому на базі трьох існуючих). Нові укрупнені райони дуже збігаються з госпітальними округами. Чи є сенс «вискакувати» зараз зі схемою госпітальних округів до того, як будуть сформовані нові райони. Адже, якщо потім округу і райони не будуть збігатися, то це створить багато організаційних, фінансових та кадрових проблем.

в процесі створення госпітальних округів не передбачено участь органів місцевого самоврядування - ради міст, селищ, громад та громадські організації на місцях (пацієнтські, професійного медпрацівників, інші), щоб потім не було протестів, мітингів і т.п. не так просто перепрофілювати діючі районні лікарні.

щоб зробити із типових лікарень заклади інтенсивної, планової, паліативної та іншої допомоги треба кошти на переобладнання, встановлення апаратури, тощо. Треба також провести спеціалізацію персоналу, передислокувати в межах округів спеціалістів різного профілю по новоспеціалізованим лікарням. Виникнуть соціальні проблеми - сім‘ї, діти в школах, квартири, батьки і т.п.

не розроблена система координації та управління закладами різного профілю, що входять до складу округу.

ПРОБЛЕМИ ТРЕТИННОГО РІВНЯ:

у закладів третинного рівня відсутня необхідна ідентифікація як установи висококваліфікованоїдопомоги. Туди можна звернутися навіть із захворюванням, лікування якого достатнє на рівні районноїполіклініки. Тому нераціонально використовуються трудові, матеріальні, фінансові ресурси;

різне відомче підпорядкування також сприяє неефективному використанню ресурсів. На залізничника,чиновника Кабміну, науковця і т.п. фактично виділяються бюджетні кошти в подвійному або навітьпотрійному розмірі, оскільки він може звернутися до закладів різного підпорядкування із однією і тієї жхворобою;

не створені університетські клініки тобто заклади, що могли б об’єднати потенціал медичних вишів, які«переукомлектовані» професурою, великих обласних лікарень та в ряді випадків наукових центрів ізсвоїми стаціонарами;

не прийнята єдина методика розрахунку тарифи для оцінки вартості лікування на третинному рівні.

ЛІКИ

Обмеження надбавок та запровадження рецептів на основний перелік ліків

Реімбурсація (відшкодування) повне або часткове при пред’явленні рецепту

Референтність порівняння цін на основний перелік ліків із цінами у сусідніх країнах та

встановлення на цій основі граничних цін

Поступове включення до гарантованого пакету цін по різним напрямам (спочатку серцево –

судинні, діабет, бронхіальна астма)

ЕКСТРЕНА ДОПОМОГА Об’єднання в єдину систему закладів інтенсивної допомоги та системи екстреної допомоги Спеціалізація основної мережі швидких на виконання функцій першої допомоги та доставки (парамедичних

послуг). Паралельно окрема система спеціалізованої допомоги (кардіологічна, травмо – хірургічна, урологічна швидкі

тощо) Модернізувати в напрямі лікування на дому існуючу систему невідкладної допомоги.

ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА Розробити та запровадити методику визначення реального рівня потреби в паліативній допомозі; на основі такої

медики вести реєстр в системі ЦПМСД тих, хто її потребує Визначити оптимальну мережу різних форм та закладів надання паліативної допомоги, зокрема хоспісів як

окремого виду закладів; паліативних відділень при планових лікарнях; бригад при стаціонарах для надання допомоги на дому; палат паліативної допомоги в закладах соціальної сфери; закладів паліативної допомоги, що створюють громадські та релігійні організації

Розглянути можливість запровадження окремого благодійного внеску (на зразок церковного внеску в Польщі) для підтримки надання паліативної допомоги

БАЗОВІ

МОМЕНТИ

ЩОДО

МЕДИЧНОГО

СТРАХУВАННЯ

1. Участь в страхуванніХто підлягає обов'язковому страхуванню в будь-якому випадку- Всі, хто працює в будь-яких видах підприємств та організацій- Хто забезпечує себе роботою самостійно - адвокати, творчі працівники тощо- Приватні підприємці і хто у них працюєВключаються в обов'язкове страхування тільки при наявності спеціально виділених на це грошей в держбюджеті- декретниці- діти до 18- інваліди- студенти і аспіранти- хто по догляду за дітьми та інвалідами- при наявності коштів для цього в державному Пенсійному фонді - пенсіонери- при наявності коштів для цього в державному фонді зайнятості – безробітні

2. Страхові випадки- госпіталізація при доставці в стаціонар по екстреній допомозі або за направленням лікаря (по визначеним на кожен рік переліку нозологій)- денний стаціонар за умови перебування там за направленням лікаря - реабілітація після перенесених захворювань або травм за направленням лікаря- планові щеплення- перебування в стаціонарі у зв'язку з пологами, вагітністю- виділення ліків захворювання, що фінансуються по державним програмам (нехватка)Не підлягають покриттю по медстрахуванню:- меддопомога в рамках державних програм, медогляди, судмедекспертиза, санаторії, крім після важкої хвороби, все, що відноситься до платних послуг, супутнє захворювання, якщо немає загострення, все, що не включено в клінічний протокол.

3. Страховики- фонд соціального страхування- страхові компанії, які повинні мати обов'язково великий статутний фонд, при собі асистуючу службу (координація з лікувальними закладами), укласти договори з медичними закладами свого регіону і з кожною обласною лікарнею в усіх областях, персонал, який пройшов спеціальне навчанняКожна людина має право вибрати або Фонд соціального страхування або страхову компанію. Якщо він вибрав страхову компанію, то він повинен укласти

з нею попередній договір, а потім зареєструватися в Фонді і потім оформити остаточний договір. Фонд в залежності від кількості людей, які вибрали страхові компанії, перераховує кожної з них частина коштів (в проекті представлена формула такого перерозподілу)

При зверненні медичний заклад складає попередній акт, в якому вказується діагноз, призначення лікаря, очікуваний результат лікування, критерії якості, можливі ускладнення, обмеження і т.п. На основі цього акту визначається попередня вартість лікування і страховик робить передоплату не менше 70% від цієї суми. Після закінчення лікування визначається остаточна вартість і робиться остаточний розрахунок.

ЗАПРОВАДЖЕННЯ ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯПРОБЛЕМИ:

не завершено створення систем стандартів, клінічних протоколів та тарифів на медичні послуги;

медичні заклади існують в формі бюджетних установ, а це значить що вони не є самостійними в укладанні договорів зокрема страхування, а також по несенню відповідальності за свою діяльність;

господарюючі суб’єкти України мають один із самих високих в Європі рівень відрахувань на податки та збори, тому для них буде «непосильним» ще один вид відрахувань;

концептуально не вирішено питання щодо страховика – фонд на громадських засадах, державний фонд, страхові компанії, інше;

ресурси по страхуванню будуть обмеженими, оскільки Конституція не передбачає внески від громадян.