Хирургические манипуляции.

Карманный справочник врача.

Романов 1999.1

2

ОглавлениеПредисловие..................................................................................................................................................................10асептика и антисептика................................................................................................................................................11химическая стерилизация инструментов....................................................................................................................11химическая стерилизация перчаток............................................................................................................................12подготовка рук к операции..........................................................................................................................................12ускоренная дезинфекция рук (военно-полевые условия, амбулаторная практика)...............................................12классические способы обработки рук хирурга..........................................................................................................13дезинфекция кожи перед операциями, инъекциями и пункциями..........................................................................13стерилизация шовного материала...............................................................................................................................13специфическая профилактика столбняка...................................................................................................................14инъекции, пункции и катетеризация сосудов, подкожные инъекции.....................................................................14внутримышечные инъекции........................................................................................................................................15пункция периферических вен......................................................................................................................................16катетеризация периферических вен............................................................................................................................17катетеризация подключичной вены............................................................................................................................18катетеризация бедренной вены....................................................................................................................................20венесекция.....................................................................................................................................................................21катетеризация бедренной артерии...............................................................................................................................22канюляция лучевой артерии........................................................................................................................................23пункция полостей организма и пункция плевральной полости...............................................................................25дренирование плевральной полости...........................................................................................................................27пункция полости перикарда.........................................................................................................................................28пункция сердца..............................................................................................................................................................29

3

пункция брюшной полости..........................................................................................................................................30пункция мочевого пузыря............................................................................................................................................32пункция суставов..........................................................................................................................................................33люмбальная пункция....................................................................................................................................................34v. Местное обезболивание.........................................................................................................................................36поверхностная анестезия..............................................................................................................................................38инфильтрационная анестезия по а.в.вишневскому...................................................................................................38проводниковая анестезия пальцев по лукашевичу—оберсту...................................................................................39межреберная анестезия.................................................................................................................................................39паравертебральная блокада..........................................................................................................................................40анестезия плечевого сплетения по куленкампфу......................................................................................................40блокада седалищного нерва по войно—ясенецкому.................................................................................................41блокада седалищного нерва на середине бедра из переднего доступа (нечаев э.а. и соавт., 1992)......................41блокада нервов в подколенной ямке...........................................................................................................................42внутривенная анестезия...............................................................................................................................................42внутриартериальная анестезия (оппельв.а., 1909).....................................................................................................43внутрикостная анестезия..............................................................................................................................................43блокада места перелома кости.....................................................................................................................................44лечебные блокады.........................................................................................................................................................44футлярная новокаиновая блокада конечностей.........................................................................................................44шейная вагосимпатическая блокада по а.в.вишневскому.........................................................................................45ретромamмарная новокаиновая блокада по а.в.вишневскому.................................................................................45ретростернальная новокаиновая блокада...................................................................................................................46паранефральная новокаиновая блокада......................................................................................................................46забрюшинная новокаиновая блокада..........................................................................................................................47сакроспинальная блокада.............................................................................................................................................47

4

Внутритазовая Блокада По Школьникову—Селиванову.........................................................................................47Блокада Семенного Канатика По Лорину—Эпштейну.............................................................................................47Перианальная Новокаиновая Блокада........................................................................................................................48Пресакральная Новокаиновая Блокада.......................................................................................................................48Короткая Новокаиновая Блокада С Антибиотиками................................................................................................48Паравертебральная Хлорэтиловая Блокада................................................................................................................49VII.Сердечно-Легочно-Мозговая Реанимация......................................................................................................49Искусственная Вентиляция Легких............................................................................................................................49Закрытый Массаж Сердца............................................................................................................................................50Открытый Массаж Сердца...........................................................................................................................................51Электрическая Дефибрилляция Сердца.....................................................................................................................51Неотложные Состояния................................................................................................................................................52Асфиксия.......................................................................................................................................................................52Гемоторакс.....................................................................................................................................................................54Замерзание И Отморожения........................................................................................................................................54Кровотечения.................................................................................................................................................................55Ожоги Термические......................................................................................................................................................57Ожоги Химические.......................................................................................................................................................58Переломы Костей..........................................................................................................................................................59Пневмоторакс................................................................................................................................................................60Проктологическая Неотложная Помощь....................................................................................................................60Раны................................................................................................................................................................................62Синдром Длительного Сдавления...............................................................................................................................62Тромбозы И Эмболии Сосудов....................................................................................................................................63Укусы Ядовитых Змей И Членистоногих...................................................................................................................64Урологическая Неотложная Помощь..........................................................................................................................66

5

1.Анурия:.....................................................................................................................................................................662.Гематурия:...............................................................................................................................................................674.Колика Почечная:...................................................................................................................................................675.Парафимоз:..............................................................................................................................................................676.Пиелонефрит Острый;............................................................................................................................................687. Повреждения Почек:..............................................................................................................................................688.Повреждения Мочевого Пузыря:..........................................................................................................................689.Повреждения Мочеиспускательного Канала:......................................................................................................6910.Приапизм:..............................................................................................................................................................6911.Простатит Острый:...............................................................................................................................................6912.Цистит Острый:.....................................................................................................................................................7013.Эпидидимит Острый:...........................................................................................................................................70

Шок Травматический...................................................................................................................................................70X.Переливание Крови................................................................................................................................................71Определение Группы Крови........................................................................................................................................72Определение Резус-Фактора........................................................................................................................................73Определение Пригодности Крови К Переливанию...................................................................................................74Подготовка Системы Для Гемотрансфузии...............................................................................................................75Проведение Пробы На Индивидуальную Совместимость.......................................................................................75Проведение Проб На Резус-Совместимость..............................................................................................................76Биологическая Проба На Совместимость..................................................................................................................76Действия При Возможных Осложнениях...................................................................................................................77X.Амбулаторная Помощь.............................................................................................................................................79

Лечение Ссадин, Порезов, Поверхностных Ран.....................................................................................................79Лечение Ограниченных Ожогов...............................................................................................................................79Лечение Отморожений Легкой Степени.................................................................................................................80

6

Лечение Гнойных Заболеваний Кожи И Подкожной Жировой Клетчатки.........................................................81Удаление Подногтевой Гематомы...........................................................................................................................85Удаление Вросшего Ногтя........................................................................................................................................85Удаление Доброкачественных Опухолей Кожи И Подкожной Жировой Клетчатки.........................................85Аспирационная Биопсия Тонкой Иглой..................................................................................................................86Кровопускание...........................................................................................................................................................87

Пальцевое Исследование Поверхностных Паховых Колец По И.С.Линденбауму................................................87Пальцевое Исследование Прямой Кишки..................................................................................................................88Ректоскопия...................................................................................................................................................................88Влагалищное Исследование.........................................................................................................................................88Катетеризация Мочевого Пузыря................................................................................................................................89Промывание Желудка...................................................................................................................................................90Постановка Клизм.........................................................................................................................................................91

7

Оглавление ПРЕДИСЛОВИЕАСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКАХимическая стерилизация инструментовХимическая стерилизация перчатокПодготовка рук к операцииУскоренная дезинфекция рук (военно-полевые условия, амбулаторная практика)Классические способы обработки рук хирургаДезинфекция кожи перед операциями, инъекциями и пункциямиСтерилизация шовного материалаСпецифическая профилактика столбнякаИНЪЕКЦИИ, ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВПодкожные инъекцииВнутримышечные инъекцииПункция периферических венКатетеризация периферических венКатетеризация подключичной веныКатетеризация бедренной веныВенесекцияКатетеризация бедренной артерииКанюляция лучевой артерииПУНКЦИЯ КОСТЕЙПУНКЦИЯ ПОЛОСТЕЙ ОРГАНИЗМАПункция плевральной полостиДренирование плевральной полостиПункция полости перикардаПункция сердцаПункция брюшной полостиПункция мочевого пузыря

8

Пункция суставовЛюмбальная пункцияМЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕПоверхностная анестезияИнфильтрационная анестезия по А.В.ВишневскомуПроводниковая анестезия пальцев по Лукашевичу—ОберстуМежреберная анестезияПаравертебральная блокадаАнестезия плечевого сплетения по КуленкампфуБлокада седалищного нерва по Войно—ЯсенецкомуБлокада седалищного нерва на середине бедра из переднего доступа Блокада нервов в подколенной ямкеВнутривенная анестезияВнутриартериальная анестезия Внутрикостная анестезияБлокада места перелома костиЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫФутлярная новокаиновая блокада конечностейШейная вагосимпатическая блокада по А.В.ВишневскомуРетромаммарная новокаиновая блокада по А.В.ВишневскомуРетростернальная новокаиновая блокадаПаранефральная новокаиновая блокадаЗабрюшинная новокаиновая блокада Сакроспинальная новокаиновая блокадаВнутритазовая блокада по Школьникову—СеливановуБлокада семенного канатика по Лорину—ЭпштейнуПерианальная новокаиновая блокадаПресакральная новокаиновая блокадаКороткая новокаиновая блокада с антибиотиками

9

Паравертебральная хлорэтиловая блокадаСЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯИскусственная вентиляция легкихЗакрытый массаж сердцаОткрытый массаж сердцаЭлектрическая дефибрилляция сердцаНЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯАсфиксияГемотораксЗамерзание и отмороженияКровотеченияОжоги термическиеОжоги химическиеПереломы костейПневмотораксПроктологическая неотложная помощьРаныСиндром длительного сдавленияТромбозы и эмболии сосудовУкусы ядовитых змей и членистоногихУрологическая неотложная помощьШок травматическийПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИОпределение группы кровиОпределение резус-фактораОпределение пригодности крови к переливаниюПодготовка системы для гемотрансфузии Проведение пробы на индивидуальную совместимость Проведение проб на резус-совместимость

10

Биологическая проба на совместимостьДействия при возможных осложненияхАМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬЛечение ссадин, порезов, поверхностных ран Лечение ограниченных ожоговЛечение отморожений легкой степениЛечение гнойных заболеваний кожи и подкожнойжировой клетчаткиУдаление подногтевой гематомыУдаление вросшего ногтяУдаление доброкачественных опухолей кожи иподкожной жировой клетчаткиАспирационная биопсия тонкой иглойКровопусканиеПальцевое исследование поверхностных паховых колец по И.С.ЛинденбаумуПальцевое исследование прямой кишкиРектоскопияВлагалищное исследованиеКатетеризация мочевого пузыряПромывание желудкаПостановка клизмРЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ПРЕДИСЛОВИЕОдним из главных профессиональных требований к медицинским работникам является обязательное владение ими широким арсеналом лечебных манипуляций, в том числе и хирургических. За время учебы им не всегда удается быстро и эффективно овладеть практическими навыками. Между тем от своевременности и качества оказания доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе зависят жизнь и здоровье пострадавших. Удержать медицинского работника от принятия

11

спасительных для больного мер могут незнание показаний или деталей техники манипуляций и боязнь осложнений.Мы считаем, что при оказании экстренной помощи в трудных, нередко экстремальных условиях догоспитального этапа «знать—значит уметь, уметь—значит делать». Любая описанная ниже манипуляция может внезапно оказаться востребованной к немедленному исполнению. При этом и исполнитель, и его помощники должны четко представлять себе все этапы и детали вмешательства, возможные осложнения и пути их профилактики. Если данный справочник поможет медицинским работникам в трудную минуту оказать помощь пострадавшим на высоком профессиональном уровне, мы будем считать нашу задачу выполненной.

I. АСЕПТИКАИАНТИСЕПТИКА

ХИМИЧЕСКАЯСТЕРИЛИЗАЦИЯИНСТРУМЕНТОВ1.Тщательное мытье проточной водой щетками в течение 5 мин, замачивание в моющем растворе, подогретом до 50°С, на 15—20 мин (состав раствора: пергидроля — 20 г, стирального порошка — 5 г, воды — 975 мл или перекиси водорода 2,5% — 200 мл, стирального порошка — 5 г, воды — 795 мл).2.Мытье щетками в том же растворе, ополаскивание теплой водой в течение 5 мин и в дистиллированной воде — в течение 1 мин.3.Высушивание в суховоздушном стерилизаторе при температуре 85°С.4.При отсутствии автоклава шприцы и иглы стерилизуют кипячением в дважды дистиллированной воде в разобранном виде в течение 45 мин, перчатки, дренажи и катетеры — в течение 15 мин. После стерилизации шприцы и иглы (с мандренами) можно хранить в 96% спирте в течение 2—3 суток.5.Стерилизация инструментов в антисептических растворах:•в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина биглюконата (гибитана) в течение 2 мин;•в 0,5% растворе хлорамина Б в течение 30 мин;•в 3% растворе перекиси водорода в течение 80 мин; •в роккале 1:1000 ( с добавлением натрия карбоната — 2 г на 1 л рабочего раствора);•кипячение в течение 5 мин с последующей выдержкой в спирте в течение 30 мин или тройном растворе в течение 3 мин (состав: формалин — 20 г, фенол или карболовая кислота — 10 г, натрия гидрокарбонат — 30 г, вода дистиллированная —

12

1000 мл).

ХИМИЧЕСКАЯСТЕРИЛИЗАЦИЯПЕРЧАТОК1.Мытье проточной водой, высушивание полотенцем.2.Замачивание в моющем растворе или в 0,5% растворе нашатырного спирта в течение 30 мин, мытье проточной водой и высушивание.3.Стерилизация в растворах антисептиков:•в тройном растворе в течение 3 ч;•в роккале 1:4000 в течение 24 ч;•в дезоксоне-1 (спиртовой раствор 1% по надуксусной кислоте) в течение 45 мин при температуре не ниже 18°С.

ПОДГОТОВКАРУККОПЕРАЦИИ1.Руки и предплечья моют проточной водой с мылом в течение 3—5 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем.2.Дезинфицируют руки и предплечья в течение 2— 3 мин одним из следующих средств:•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан);•70% этиловый спирт (60% пропанол, 70% изопропанол);•первомур (препарат С-4 — смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) — мытье в тазу в течение 1 мин;•дезоксон-1;•1% раствор дегмина или дегмицина;•3% водный раствор новосепта;•йодонат, йодопирон.

( - , )УСКОРЕННАЯДЕЗИНФЕКЦИЯРУК военно полевые условия амбулаторная практика•этиловый спирт 70% — в течение 1 мин;•этиловый спирт 96% — в течение 10 мин (метод Бруна, основанный на дублении);•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина ;•церигель — пленкообразующая смесь поливинилбутироля и 96% этилового спирта с антимикробным средством

13

цетилпиридиния хлоридом;•первомур (препарат С-4);•йодопирон, бетадин, гексахлорофен (в виде шампуня);•спиртовой раствор йода 2% — в течение 3 мин (систематически не применяют).

КЛАССИЧЕСКИЕСПОСОБЫОБРАБОТКИРУКХИРУРГАСпособ Спасокукоцкого—Кочергина: руки моют салфетками в двух тазах свежеприготовленным 0,5% раствором нашатырного спирта по 3 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем и дважды обрабатывают по 2,5 мин 96% этиловым спиртом, а кончики пальцев, ногти и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.Способ Фюрбрингера: после мытья стерильной щеткой и мылом в проточной воде руки ополаскивают, осушают стерильным полотенцем, протирают раствором сулемы 1:1000 в течение 1 мин, 96% спиртом в течение 3 мин и смазывают ногтевые ложа 5% настойкой йода.Способ Альфельда: после мытья стерильной щеткой и мылом руки осушают стерильными салфетками и протирают 96% этиловым спиртом в течение 5 мин.

, ДЕЗИНФЕКЦИЯКОЖИПЕРЕДОПЕРАЦИЯМИ ИНЪЕКЦИЯМИИПУНКЦИЯМИ1.Гигиеническая ванна накануне операции, смена белья, сбривание волос в месте операционного доступа сухим способом (лучше электрической бритвой), после чего кожу протирают спиртом.2.Обезжиривание сильно загрязненной кожи эфиром, бензином или 0,5% раствором нашатырного спирта.3.Дезинфекция кожи путем обработки ее 1—2 раза йодопироном, йодонатом, бетадином, бетаизодоном, 0,5% раствором хлоргексидина, 2—5% спиртовым раствором йода (может дать аллергическую реакцию), 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (у детей и лиц с повышенной чувствительностью кожи).

СТЕРИЛИЗАЦИЯШОВНОГОМАТЕРИАЛА1.Мытье в горячей воде с мылом в течение 10 мин «до скрипа», прополаскивание и высушивание стерильным полотенцем, наматывание на стеклянные катушки.2.Обезжиривание в эфире в течение 24 ч в банке с притертой пробкой.3.Стерилизация в 70% спирте в течение 24 ч.

14

4.Кипячение в растворе сулемы 1:1000 в течение 10—20 мин.5.Выдерживание в герметически закрытых банках с 96% спиртом в течение 2 суток.6.Кипячение в растворе сулемы 1:1000 в течение 2 мин перед употреблением. Синтетические нити в герметических упаковках стерилизуются в заводских условиях гамма-излучением или могут кипятиться в течение 30 мин.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯПРОФИЛАКТИКАСТОЛБНЯКАВ плановом порядке проводится военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл столбнячного анатоксина вводят дважды с интервалом 1 месяц, через год проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина. Повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. При экстренной профилактике привитым вводят однократно 0,5 мл анатоксина.Экстренная профилактика непривитых: 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке: 0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии аллергической реакции — через 20 мин 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно, через 30 мин — профилактическую дозу 3000 АЕ. Через месяц и через год повторяется введение 0,5 мл столбнячного анатоксина для создания прочного иммунитета. Анатоксин не вводят лицам с повышенной чувствительностью к нему и беременным в первой половине беременности.

II. , , ИНЪЕКЦИИ ПУНКЦИИИКАТЕТЕРИЗАЦИЯСОСУДОВ .ПОДКОЖНЫЕИНЪЕКЦИИ

Показания:•парентеральное введение стерильных лекарственных средств, растворенных в воде или масле и хорошо всасывающихся из подкожной клетчатки.Противопоказания:•шоковое состояние пострадавшего, при котором всасываемость препаратов из подкожной клетчатки резко нарушается;•аллергия на вводимый лекарственный препарат;•пиодермия в месте предполагаемой инъекции. Техника:1. После дезинфекции рук и ампулы с лекарственным веществом ампулу надпиливают, еще раз протирают спиртом, отламывают надпиленную часть, набирают лекарство в стерильный (лучше одноразовый) шприц.2.Очищают и дезинфицируют кожу в месте инъекции (наружная поверхность плеча, кожа живота или

15

спины в области угла лопаток или в межлопаточном пространстве, передняя и наружная поверхности бедра).3.Обработанную кожу захватывают в складку тремя пальцами левой руки и приподнимают, под основание складки под углом 45° вводят иглу на глубину 1,5— 2 см, после чего вводят лекарственное вещество.4.После извлечения иглы обрабатывают место инъекции этиловым спиртом или другим дезинфицирующим веществом и слегка массируют.При капельных инфузиях нельзя вводить в один участок более 500 мл раствора.Действия при возможных осложнениях:•перенос инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, СПИД, сифилис, малярия и др.): тщательное соблюдение техники мытья и стерилизации шприцов и игл многократного применения, использование одноразовых шприцов и игл;•ошибочное введение не того лекарственного средства, которое нужно: перед набором лекарства в шприц обязательно читать вслух его название;•инъекционные гранулемы: согревающий компресс, смена места инъекции;•воспалительный инфильтрат: тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, согревающий компресс, при необходимости — антибиотики, хирургическое лечение.

ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕИНЪЕКЦИИПоказания:•парентеральное введение стерильных лекарственных средств, хорошо всасывающихся из мышечной ткани.Противопоказания:•аллергия на вводимый лекарственный препарат;•наличие уплотнений, инфильтратов, гнойников в месте предполагаемой инъекции (выбрать другое место).Техник :1.Очищают и обрабатывают спиртом или спиртовыми растворами йодофоров кожу в месте инъекции (верхненаружный квадрант ягодичных мышц, передние и верхненаружные участки бедер, большие грудные и дельтовидные мышцы, подлопаточная область).2.Шприц с лекарственным веществом, снабженный иглой 8—10 см, берут правой рукой за нижнюю часть около иглы, большим и указательным пальцами левой руки прижимают и натягивают кожу в месте инъекции, иглу вкалывают на глубину 5—7 см.

16

3.Поршень шприца оттягивают назад, чтобы убедиться, что конец иглы не попал в просвет сосуда, и после этого вводят лекарственное вещество,4.После извлечения иглы заклеивают место инъекции стерильной салфеткой и слегка массируют. Недопустимо введение препаратов под надкостницу, под фасции и в надфасциальные участки мышц. Не следует вводить в одно место большое количество препарата. При шоковом состоянии больного внутримышечные инъекции лекарств неэффективны.Действия при возможных осложнениях:•перенос инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, СПИД, сифилис, малярия и др.): использование одноразовых шприцов и игл, соблюдение техники мытья и стерилизации шприцов и игл многократного применения;•гнойная и анаэробная инфекция, включая столбняк: антибиотики, хирургическое и серологическое лечение, строгое соблюдение правил асептики и антисептики;•повреждение кровеносных сосудов: удалить иглу, осуществить ручное прижатие в течение 5—10 мин, инъекцию провести в другое место;•медикаментозная эмболия сосудов: перед введением лекарства контролировать положение иглы оттягиванием поршня шприца;•оставление (перелом) иглы в тканях: хирургическое извлечение, не вводить иглу до самой муфты, не пользоваться изношенными иглами;•выраженная болезненность при тупой игле: использование одноразовых игл и шприцов.

ПУНКЦИЯПЕРИФЕРИЧЕСКИХВЕНПоказания:•введение лекарственных средств непосредственно в кровеносное русло больного;•взятие проб крови для анализов;•забор крови или кровопускание. Противопоказания:•тромбофлебит, облитерация, недостаточный калибр периферических вен;•воспалительные заболевания мягких тканей в месте предполагаемой пункции.Техника:1.Выбирают поверхностно расположенную вену локтевого сгиба, кистей или стоп, реже пунктируют наружную яремную вену, у маленьких детей — вены волосистой части головы.

17

2.На конечность выше места пункции накладывают венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.3.Кожу в месте инъекции очищают, широко обрабатывают этиловым спиртом, отгораживают стерильным материалом.4.Хорошо контурирующуюся или пальпирующуюся вену фиксируют вместе с кожей пальцем левой руки, после чего делают прокол кожи рядом с веной.5.Иглу устанавливают над веной и осторожным движением под острым углом прокалывают ее переднюю стенку. Иглу по вене продвигают на 1—1,5 см,пока из иглы не покажется кровь. Иногда для этого требуется оттянуть назад поршень шприца.6.При введении лекарственных средств жгут снимают, при длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря.7.По окончании вливания иглу быстрым движением извлекают, место пункции обрабатывают этиловым спиртом, накладывают стерильную салфетку, руку на несколько минут сгибают в локтевом суставе.Действия при возможных осложнениях:•выход иглы из вены (в месте введения появляется припухлость): иглу извлекают, накладывают давящую повязку, венепункцию производят в другом месте;•паравенозная гематома: накладывают полуспиртовой компресс до рассасывания ее в течение 5— 6 дней;•паравазальное введение лекарственных веществ: движением поршня назад отсасывают, насколько возможно, введенный в ткани раствор, другим шприцом через ту же иглу вводят 20—30 мл 0,5% раствора новокаина или физиологического раствора. Накладывают согревающий компресс;•тромбирование иглы: извлечь иглу из вены, пунктировать другую вену новой иглой;•тромбофлебит: прекращают инъекции в пораженную вену, накладывают повязку с гепариновой мазью, в тяжелых случаях назначают антибиотики, аспирин, десенсибилизирующие средства, конечность иммобилизуют;•озноб, повышение температуры тела больного: переливание прекращают, вливаемую жидкость отправляют на исследование(инфицированность, присутствие пирогенных веществ).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯПЕРИФЕРИЧЕСКИХВЕНПоказания:•необходимость инфузии при транспортировке больного или раненого;•длительное введение лекарственных растворов;

18

•парентеральное питание. Противопоказания:•тромбофлебит, облитерация, недостаточный калибр периферических вен;•воспалительные заболевания мягких тканей в месте предполагаемой катетеризации.Техника:1.Накладывают венозный жгут, проводят очистку и дезинфекцию кожи, место пункции отгораживают стерильным материалом.2.Кожу над веной инфильтрируют 1% раствором новокаина или лидокаина.3.Вену пунктируют катетером-проводником по методике пункции периферической вены. Получив обратный ток крови, извлекают иглу из катетера и слегка продвигают вперед его пластиковую часть.4.Через пластиковый катетер-проводник вводят в вену длинный тонкий катетер типа Silastik с направляющим проводником, жгут снимают.5.Катетер продвигают до уровня подключичной вены, извлекают направляющий проводник и пластиковый катетер-проводник, прикрепляют канюлю и закрывают ее заглушкой.6.К катетеру прикрепляют «крылья бабочки» и фиксируют его к коже.7.Катетер промывают, присоединяют систему для переливания и накладывают стерильную повязку на место пункции.Действия при возможных осложнениях:•кровотечение: пальцевое прижатие в течение 5 мин;•нарушения ритма сердца при смещении катетера в правое предсердие или желудочек: установить конец катетера на уровне подключичной вены;•тромбофлебит: удаление катетера, согревающий компресс;•тромбоз катетера: удаление катетера, замена его другим.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯПОДКЛЮЧИЧНОЙВЕНЫ Показания:•необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;•длительная инфузия лекарственных средств;•измерение и мониторирование ЦВД;•затруднения при пункции периферических вен.

19

Противопоказания:•тромбоз подключичной вены;•повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;•нелеченый сепсис;•гнойная инфекция в подключичной области. Техника:1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Плечи больного развернуты назад, голова повернута в сторону, противоположную пункции, и несколько запрокинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.2.Кожу подключичной области обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5—1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5—7 см с наружным диаметром 1—2 мм и коротким срезом, который должен быть направлен книзу.5.Пунктируют кожу на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже последней на 0,5—1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмоторакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.9.При отрицательном результате проводят анестезию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повторяют попытку из новой точки или же переходят на другую сторону.10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по

20

направлению к сердцу.12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3—4 см — расширителем,, введенным по проводнику.13.Расширитель извлекают, а по проводнику вводят центральный венозный катетер на длину 15 см справа и 18 см слева.14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера, струйно вводят через него стерильный физиологический раствор и присоединяют систему для переливания. Фиксируют катетер к коже узловыми швами, на место пункции накладывают стерильную повязку.15.Для исключения пневмо- и гемоторакса проводят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в условиях стационара — рентгенографию грудной клетки.Действия при возможных осложнениях:•прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;•пневмоторакс: при напряженном пневмотораксе — пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом — дренирование плевральной полости;•нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верхнюю полую вену;•воздушная эмболия: аспирация воздуха через катетер, поворот больного на левый бок и в положение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном больному положении.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯБЕДРЕННОЙВЕНЫПоказания:•невозможность катетеризации периферических или подключичных вен;•гемодиализ.Противопоказания:•воспалительные изменения или рубцы в паховой области;•невозможность соблюдения больным постельного режима, пока катетер находится в вене.Техника:1.Кожу в паховой области бреют и обрабатывают антисептическим раствором, отгораживают ее стерильным материалом.2.Пальпируют пульс на бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки в ее среднем отделе и анестезируют кожу и

21

подкожную клетчатку в месте, отстоящем на 1 см медиальнее и на 1 см дистальнее этой точки.3.Фиксируют бедренную артерию между II и III пальцами левой руки и осторожно отодвигают ее латерально.4.Иглу длиной 7 см, надетую на шприц, проводят через анестезированную кожу в краниальном направлении под углом 45° к поверхности кожи параллельно пульсирующей артерии.5.Постоянно аспирируя, продвигают иглу на глубину до 5 см, пока в шприце не появится венозная кровь. Если крови нет, медленно извлекают иглу, продолжая аспирацию. При отрицательном результате изменяют направление движения иглы через то же пункционное отверстие краниально и на 1—2 см латеральное, ближе к бедренной артерии.6.При попадании в вену отсоединяют шприц и прижимают отверстие канюли пальцем во избежание воздушной эмболии.7.Удерживая иглу в том же положении, вводят через нее проводник (леску) по направлению к сердцу. Если встречается сопротивление, извлекают проводник и убеждаются, что игла находится в вене, аспирируя кровь в шприц.8.Когда проводник свободно прошел в вену, извлекают иглу, постоянно удерживая проводник в прежнем положении.9.Расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3—4 см — расширителем, введенным по проводнику.10.Расширитель извлекают и вводят по проводнику центральный венозный катетер на длину 15 см.11.Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера и налаживают инфузию стерильного физиологического раствора.12.Фиксируют катетер к коже шелковым швом, накладывают стерильную повязку. Больной соблюдает постельный режим до извлечения катетера.Действия при возможных осложнениях:•прокол бедренной артерии, гематома: извлекают иглу, прижимают артерию рукой на 15—25 мин, накладывают давящую повязку на 30 мин, контролируют пульс на нижней конечности. Больной соблюдает постельный режим не менее 4 часов;•тромбирование или повреждение катетера: извлечь катетер, использовать другую вену.

ВЕНЕСЕКЦИЯПоказания:•невозможность чрескожного венозного доступа.Противопоказания:•венозный тромбоз;•нарушение свертываемости крови. Техника:

22

1.Обычно используют поверхностные вены предплечья, большую подкожную вену ноги на медиальной лодыжке или в паховой области. Кожу в месте доступа обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.2.Кожу над веной инфильтрируют раствором новокаина или лидокаина, делают поперечный разрез длиной 2,5 см.3.Изогнутым кровоостанавливающим зажимом осторожно выделяют вену, отделяя ее от нерва, на протяжении около 2 см.4.Подводят под вену две шелковые лигатуры (проксимально и дистально), дистальный конец вены лигируют.5.Подтягивая вену за концы проксимальной нити, надсекают ее переднюю стенку в поперечном направлении остроконечными ножницами, захватывают концы разреза сосудистыми зажимами типа «москит».6.Вводят в разрез внутривенный катетер на длину 15—18 см, завязывают над ним проксимальную лигатуру, не пережимая его просвета.7.Начинают внутривенную инфузию, зашивают рану узловым или непрерывным швом, накладывают стерильную повязку.Действия при возможных осложнениях:•кровотечение: пальцевое прижатие в течение 10 мин;•флебит: извлечь катетер, наложить согревающий компресс;•нагноение: извлечь катетер, назначить антибиотики и, в случае необходимости, хирургическое лечение.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯБЕДРЕННОЙАРТЕРИИ Показания:•внутриаортальное и внутриартериальное введение лекарственных средств;•длительный мониторинг гемодинамики и газового состава артериальной крови;•артериографические исследования;•введение внутриаортального баллонного насоса.Противопоказания:•воспалительные изменения или рубцы в паховой области;•невозможность соблюдения больным постельного режима.Техника:1.Бреют, обрабатывают паховую область антисептическим раствором, отграничивают ее стерильным материалом.2.Пальпируют пульс на бедренной артерии на 1— 2 см ниже середины пупартовой связки.3.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.4.Пункционной иглой длиной 7 см со шприцом или иглой Сельдингера прокалывают кожу над артерией и продвигают иглу в

23

краниальном направлении под углом 45° к поверхности кожи к пульсирующему сосуду.5.После прокола передней стенки артерии в шприце должна показаться артериальная кровь. При использовании иглы Сельдингера струя крови появляется из нее после извлечения мандрена.6.Если игла прошла в просвет артерии, отсоединяют шприц, зажимая канюлю иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.7.Через иглу по струе артериальной крови вводят по направлению к сердцу металлический проводник с гибким концом, удерживая иглу в том же положении. Проводник должен проходить артерию с минимальным сопротивлением.8.Как только проводник прошел, иглу извлекают, постоянно фиксируя его положение.9.Осторожно расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем.10.Вводят по проводнику центральный венозный катетер.11.Удаляют проводник и присоединяют систему для промывания. Фиксируют катетер к коже шелковыми швами, накладывают стерильную повязку.Действия при возможных осложнениях:•прокол бедренной вены: пальцевое прижатие в течение 10 мин;•гематома: удаление катетера, прижатие места пункции в течение 15—25 мин, тугая повязка на 30 мин, постельный режим, контроль пульса на артериях нижней конечности;•тромбоз: удаление катетера, контроль за пульсом на артериях конечности (возможна дистальная эмболия).

КАНЮЛЯЦИЯЛУЧЕВОЙАРТЕРИИ Показания:•внутриартериальное нагнетание крови при проведении реанимационных мероприятий;• длительный мониторинг гемодинамики и газового состава артериальной крови.Противопоказание:•окклюзия лучевой артерии. Техника:1.Кожу внутренней поверхности запястья обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильными салфетками.2.У дистального конца лучевой кости пальпируют пульс на лучевой артерии и над ним анестезируют кожу и подкожную клетчатку.

24

3.Над лучевой артерией в продольном направлении рассекают кожу и поверхностную фасцию на протяжении 2,5 см.4.Осторожно выделяют артерию изогнутым кровоостанавливающим зажимом и подводят под нее шелковые лигатуры — проксимальную и дистальную.5.Дистальный отдел артерии лигируют, артерию осторожно подтягивают за концы проксимальной нити, переднюю стенку ее надсекают остроконечными ножницами.6.В просвет артерии вводят катетер, над ним завязывают проксимальную лигатуру.7.Налаживают внутриартериальное нагнетание стерильного физиологического раствора, рану ушивают, накладывают асептическую повязку.Действия при возможных осложнениях:•кровотечение: пальцевое прижатие, затем тугая стерильная повязка;•спазм артерии: 2% раствор папаверина местно и 2 мл подкожно.

III. ПУНКЦИЯКОСТЕЙПоказания:•переливание крови и кровезаменителей, введение наркотических и лекарственных средств при затрудненном венозном доступе;•внутрикостное обезболивание;•введение контрастных веществ и красителей при выполнении диагностических процедур;•диагностические пункции костного мозга;•пересадка красного костного мозга. Противопоказания:•тромбофлебит;•выраженные отеки конечностей. Техника:1.Наиболее часто применяют пункцию грудины, пяточной кости, верхнего эпифиза и метафиза большеберцовой кости, гребня подвздошной кости, большого вертела и надмыщелков бедра, пункцию надколенника, лобковой кости, ребра, ключицы, лопатки, мыщелков костей голени и др.2.Место пункции обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.3.Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу анестезируют 1 % раствором новокаина или лидокаина.

25

4.Толстой короткой иглой с мандреном грудину пунктируют строго по средней линии в области рукоятки или 2—3-го сегмента тела грудины под углом 30— 50° к поверхности кости (уменьшается опасность проведения иглы сквозь обе компактные пластины — переднюю и заднюю).5.Пяточную кость, бугристость большебсрцовой и другие кости пунктируют толчкообразным или просверливающим движением, направляя короткую иглу с мандреном перпендикулярно поверхности кости.6.После прохождения иглы через компактную пластинку (ощущение провала в пустое пространство) мандрен извлекают и путем аспирации убеждаются, что конец иглы находится в губчатом веществе кости, содержащем красный костный мозг. Устойчивое положение иглы в кости также подтверждает правильность ее нахождения.7.В губчатое вещество кости вводят для обезболивания 10—20 мл раствора новокаина, а затем шприцами нагнетают под давлением кровь, растворы наркотических или лечебных препаратов.8.Место пункции закрывают стерильным материалом, иглу оставляют в кости для продолжения инфузионной терапии во время транспортировки больного (раненого) или до осуществления другого венозного доступа.Действия при возможных осложнениях:•инфильтрация мягких тканей: иглу удаляют и вводят в новом месте;•воспаление мягких тканей: иглу удаляют, применяют антибиотики;•остеомиелит: лечение антибиотиками;•сквозной прокол грудины: удаление иглы, контроль гемодинамики и сердечной деятельности, пункция другой кости.

IV. ПУНКЦИЯПОЛОСТЕЙОРГАНИЗМАИПУНКЦИЯПЛЕВРАЛЬНОЙПОЛОСТИПоказания:•перевод напряженного (клапанного) пневмоторакса в открытый при ранениях и травмах груди;•эвакуация воздуха или жидкости (кровь, экссудат, гной) при скоплении их в плевральной полости;•введение лекарственных препаратов в плевральную полость;•диагностическая пункция при плевральном выпоте (бактериологическое, цитологическое и химическое исследования);•наложение искусственного пневмоторакса при туберкулезе легких,Противопоказание:•нарушение свертываемости крови.

26

Техника:1.При выраженных явлениях клапанного пневмоторакса плевральную полость пунктируют короткой толстой иглой (типа Дюфо) во II межреберье по среднеключичной линии и отсасывают воздух до получения отрицательного давления в плевральной полости. Если этого достичь не удается, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последнюю швами фиксируют к коже и закрывают стерильной повязкой).2.При эвакуации жидкости из плевральной полости больной по возможности принимает положение сидя с выпрямленным туловищем и опорой обеими руками на столик или плечи помощника.3.Уровень жидкости определяют перкуторно или/и рентгенологически, на коже больного ставят метку раствором бриллиантового зеленого.4.Кожу спины широко обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. Место пункции выбирают на два межреберья ниже уровня жидкости, но не ниже VIII межреберья по лопаточной линии (угол лопатки располагается на уровне VII ребра).5.В области прокола по верхнему краю ребра через тонкую иглу послойно инфильтрируют 15—20 мл 1 % раствора новокаина (лидокаина) мягкие ткани межреберья до плевры. Постоянно подтягивая поршень шприца к себе, прокалывают плевру. При появлении в шприце содержимого иглу удаляют.6.Длинную толстую иглу с круто срезанным острием соединяют короткой резиновой трубкой с металлической канюлей для шприца, заполняют ее раствором новокаина и пережимают зажимом Бильрота или Кохера.7.Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра и тем же путем проводят иглу в плевральную полость. Попадание в полость плевры узнают по внезапному уменьшению сопротивления движению иглы. Не допускать глубокого проникновения и боковых движений иглы во избежание повреждений плевры, легкого и диафрагмы.8.Металлическую канюлю соединяют со шприцом емкостью 20—50 мл, зажим с резиновой трубки снимают и отсасывают содержимое плевральной полости, не допуская попадания туда воздуха (перед отсоединением шприца резиновую трубку между ним и иглой каждый раз пережимают). Для предупреждения коллапса медленно можно отсасывать до 1,5 л жидкости.9.Место пункции после извлечения иглы обрабатывают антисептикам и заклеивают стерильной салфеткой.Действия при возможных осложнениях:•закупорка иглы сгустком крови, фибрином или детритом: промыть иглу 2—3 мл раствора новокаина, при невозможности эвакуировать содержимое — пункция новой иглой в новом месте, выше первого;•плохая эвакуация жидкости: наклонить или повернуть больного в различных направлениях, вызывая перемещение

27

плевральной жидкости;•ранение межреберных сосудов: динамический контроль гемоторакса, при значительном гемотораксе может потребоваться торакотомия. При строгом соблюдении техники пункции риск повреждения межреберных сосудов, легкого, диафрагмы и органов брюшной полости минимальный;•пневмоторакс: рентгенологический контроль, при значительном пневмотораксе (более 15%) требуется дренирование плевральной полости.

ДРЕНИРОВАНИЕПЛЕВРАЛЬНОЙПОЛОСТИПоказания:Передний дренаж:•значительный пневмоторакс (более 15%). Задний дренаж:•гемоторакс;•значительный пневмоторакс;•быстро накапливающийся плевральный выпот;•эмпиема плевры.Лротивопоказаний нет.Техника:1. Положение больного при переднем дренаже — лежа на спине, при заднем — полулежа на здоровом боку с валиком под нижними ребрами.2. В области прокола через тонкую иглу инфильтрируют 15—20 мл 1% раствора новокаина мягкие ткани по верхнему краю ребра, включая надкостницу на задней поверхности ребра и плевру.3.Производят пункцию плевральной полости длинной толстой иглой, как описано выше.4.Вдоль межреберья, намеченного для дренажа, рассекают кожу на протяжении 1,0—1,5 см, через разрез кожи и мягкие ткани в плевральную полость вращательными движениями проводят троакар диаметром 0,6—0,8 см.5.Стилет троакара извлекают и сразу же вместо него через гильзу вводят до уровня верхушки легкого пластиковый дренаж, соответствующий диаметру троакара. На внутреннем конце его сделаны дополнительные боковые отверстия, наружный конец пережат зажимом.6.Смена стилета троакара на дренажную трубку производится быстро, чтобы не допустить попадания воздуха в плевральную полость. Этому может помочь кратковременная задержка дыхания больным.

28

7.Дренаж фиксируют левой рукой, а правой осторожно извлекают трубку троакара из полости плевры, пережимают дренаж между ней и кожей.8.Удаляют первый зажим и снимают трубку троакара с дренажа, дренаж подшивают к коже, не прокалывая его, присоединяют к дренажной системе и снимают зажим. Накладывают горизонтальный матрацный шов для закрытия раны вокруг трубки после ее удаления и стерильную повязку с антисептической мазью.9.В стационарных условиях рентгенологически контролируют положение дренажной трубки, наличие воздуха и жидкости в плевральной полости.Действия при возможных осложнениях:•сохраняющийся пневмоторакс: проверить герметичность дренажной системы, эвакуировать воздух с помощью шприца Жане, при рецидиве — использовать второй дренаж через другой доступ;•закупорка дренажа: в условиях асептики и без поступления воздуха в полость плевры промыть дренаж теплым раствором фурацилина 1:5000 или риванола 1:1000;•кровотечение или повреждение легкого: контроль за кровопотерей по дренажу и рентгенологически, гемостатическая и заместительная терапия, торакотомия при кровопотере более 300 мл/ч либо 2 л в целом или при нестабильной гемодинамике;•неправильное положение дренажа: удалить трубку и дренировать плевральную полость повторно.Техника удаления дренажа:1.Кожу вокруг дренажа обрабатывают антисептическим раствором, срезают шов, удерживающий дренаж.2.На кожу выше места выхода дренажа накладывают стерильную марлевую повязку с антисептической мазью, которую помощник прижимает к коже больного.3.Одной рукой хирург натягивает нити горизонтального матрацного шва вокруг дренажа, другой быстро удаляет трубку во время выдоха больного.4.Не прекращая надавливания на повязку, завязывают матрацный шов, закрывая тем самым кожную рану без попадания воздуха в плевральную полость.

ПУНКЦИЯПОЛОСТИПЕРИКАРДАПоказания:•устранение тампонады сердца;•удаление выпота при экссудативном или гнойном перикардите.Противопоказание:

29

•нарушение свертываемости крови. Техника:1.Больной лежит на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати (кровь или экссудат при этом скапливается в левых нижних отделах полости перикарда). Перед этим перкуторно или рентгенологически исключают декстрокардию.2.Кожу предсердечной и эпигастральной области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.3.Для обезболивания применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При бессознательном состоянии пострадавшего пункцию проводят без обезболивания.4.Метод Ларрея: тонкий троакар или иглу длиной 7—8 см, присоединенную к шприцу, вводят через анестезированную кожу в углу, образованном основанием мечевидного отростка и прикреплением VII реберного хряща слева. Иглу направляют круто вверх (45° к поверхности грудной клетки), несколько назад и медиально, в шприце постоянно поддерживают разреже-ние. На глубине 2—4 см, пройдя медиальный край прямой мышцы живота, конец иглы попадает в полость перикарда, и в шприце появляются кровь, выпот или гной, которые полностью аспирируют.5.Метод Марфана: пункцию осуществляют строго по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или иглу вводят косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудины на глубину приблизительно 4 см.6.Если присоединить к игле стерильным зажимом «аллигатор» провод грудного отведения электрокардиографа, можно контролировать положение иглы по ЭКГ. При контакте иглы с перикардом появляются отрицательные комплексы QRS. Подъем сегмента ST и ощущение ритмических толчков свидетельствуют о контакте иглы с миокардом, чего следует избегать.7.Для постоянного дренирования полости перикарда можно ввести в нее по методике Сельдингера мягкий тефлоновый катетер: через иглу в полость перикарда вводят проводник (леска), иглу удаляют, оставив проводник, и по нему проводят катетер. Проводник удаляют, удерживая катетер на месте, потом подшивают его к коже и присоединяют к дренажной системе.Действия при возможных осложнениях;•прокол миокарда или повреждение коронарной артерии: тщательный мониторинг гемодинамики, заместительная и гемостатическая терапия, может понадобиться экстренная торакотомия;•нарушения ритма сердца: взять иглу на себя, при нестабильной гемодинамике — удалить ее;•гемоторакс или пневмоторакс: повторный рентгенологический контроль, при значительной выраженности — дренирование плевральной полости;

30

•инфекция: антибиотики, не оставлять катетер более чем на 48 часов.

ПУНКЦИЯСЕРДЦАПоказание:•внутрисердечное введение лекарственных средств при сердечно-легочной реанимации (асистолия).Противопоказаний нет. Техника:1.Обрабатывают предсердечную область антисептическим раствором , обезболивание не требуется,2.Тонкой иглой длиной 7—10 см со шприцом, заполненным лекарственным средством, в IV межреберье слева на расстоянии 3—4 см от края грудины перпендикулярно поверхности грудной клетки в фазе выдоха пунктируют грудную стенку, перикард и переднюю стенку правого желудочка (обычно на глубину около 5 см у взрослого человека).3.При потягивании поршня на себя в шприце появляется темная кровь, лекарство вводят в полость правого желудочка (0,5—1,0 мл 1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора глюконата кальция). Препарат может быть введен и в полость левого желудочка, когда игла проникает туда через межжелудочковую перегородку или через верхушку сердца.Действия при возможных осложнениях:•гемоперикард: пункция перикарда, может потребоваться торакотомия, перикардотомия и остановка кровотечения;•пневмоторакс и гемоторакс: контроль жизненных функций, при необходимости — дренирование плевральной полости или торакотомия.

ПУНКЦИЯБРЮШНОЙПОЛОСТИПоказания:•выявление крови, выпота или желудочно-кишечного содержимого при травмах и заболеваниях органов брюшной полости;•эвакуация асцитической жидкости при циррозе печени, тяжелой сердечной недостаточности или онкологических заболеваниях.Противопоказания:•кишечная непроходимость;•беременность;•нарушение свертываемости крови;

31

•воспаление мягких тканей в месте пункции. Техника:Перед процедурой больной должен помочиться или мочу эвакуируют катетером. Наличие свободной жидкости в животе контролируется перкуторно, пальпаторно, при пальцевом исследовании прямой кишки или УЗИ брюшной полости. В месте пункции не должно быть рубцов, загрязнений или воспалительных изменений.Диагностический лапароцентез:1.Больной лежит на спине, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.2.Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Белую линию живота приподнимают кверху острым однозубым крючком или прошивают толстым шелком и подтягивают кверху.3.Рядом с крючком или швом через белую линию вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться кровь, выпот или гной. Если количество их невелико, во все отлогие места брюшной полости через трубку троакара последовательно вводят мягкий хлорвиниловый катетер с боко-выми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое.4.При отрицательном результате через зонд вводят в брюшную полость 500 мл теплого физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей, свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.5.При ясном диагнозе «шарящий катетер» извлекают, ушивая кожный разрез узловыми швами, при необходимости динамического наблюдения — оставляют в брюшной полости на несколько часов, фиксируя к коже отдельным швом.Лечебный парацентез:1.Больной сидит, опираясь на спинку стула, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.2.Мягкие ткани передней стенки живота на 2 см ниже пупка по средней линии или по латеральному краю прямых мышц живота инфильтрируют 0,5% раствором новокаина. Кожу рассекают скальпелем на протяжении 1 см.3.В разрез вводится троакар, концом которого через апоневроз прямых мышц живота вращательно-поступательным движением осторожно прокалывают брюшную стенку, желательно под острым углом.4.При извлечении стилета из гильзы троакара свободно изливается асцитическая жидкость; 20—30 мл ее берут стерильным шприцом для диагностических исследований и посева. Во избежание коллапса жидкость эвакуируют порционно, больному

32

вводят сердечно-сосудистые средства, 5% альбумин или другие коллоидные растворы внутривенно.5.При внезапном прекращении оттока жидкости больного просят наклониться, повернуться или вводят черед троакар мягкий пластиковый катетер с боковыми отверстиями.6.После окончания эвакуации жидкости трубку троакара удаляют и на кожный разрез накладывают узловые швы и асептическую повязку.Действия при возможных осложнениях:•кровотечение: обычно останавливается самостоятельно, в случае массивного кровотечения — лапаротомия;•перфорация кишечника: может привести к перитониту, гнойному асциту — необходима лапаротомия;•инфильтрат, флегмона брюшной стенки: антибиотики, хирургическое лечение.

ПУНКЦИЯМОЧЕВОГОПУЗЫРЯПоказание;•острая задержка мочи при невозможности катетеризации мочевого пузыря (ранения и стриктуры уретры, аденома предстательной железы, острый простатит, периуретральный абсцесс, ложные ходы в области уретры после попыток кате-теризации).Противопоказания;•нерастянутый мочевой пузырь;•беременность;•нарушение свертываемости крови;•опухоль мочевого пузыря;•рубцы по средней линии живота ниже пупка. Техника:1.Больной лежит на спине, волосы на лобке сбривают, кожу обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. Перкуторно и пальпаторно хирург определяет контуры мочевого пузыря.2.По средней линии живота на 2 см выше симфиза проводят анестезию кожи и мягких тканей 10— 20 мл 0,5% раствора новокаина.3.Тонкой иглой со стилетом пунктируют мочевой пузырь через инфильтрированные новокаином ткани. При извлечении стилета из иглы вытекает моча. На иглу надевают резиновую дренажную трубку для ее отвода.4.После опорожнения пузыря иглу извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной

33

повязкой.5.В случае необходимости оставить пузырный свищ на несколько дней, пункцию пузыря после анестезии тканей и рассечения кожи выполняют троакаром, через гильзу которого проводят пластиковый катетер с боковыми отверстиями и подшивают его к коже.Действия при возможных осложнениях:•кровотечение: ручное прижатие, повязка;•инфекция: антибиотики, смена места пункции;•тромбирование катетера: осторожное промывание его раствором фурацилина или физиологическим раствором.

ПУНКЦИЯСУСТАВОВ Показания:•обезболивание при вправлении вывихов и переломах;•посттравматический гемартроз;•гнойный артрит;•внутрисуставные инъекции лекарственных средств.Противопоказания:•гемофилия;•нарушение свертываемости крови;•воспаление мягких тканей над суставом.Техника:1.Пункции суставов выполняют при строжайшем соблюдении всех правил асептики. Руки хирурга и операционное поле обрабатывают как для любой операции. Место пункции отгораживают стерильным материалом. Обезболивание осуществляется через тонкую иглу 0,5—1,0% раствором новокаина в количестве 10— 20 мл. Для эвакуации крови и гноя после обезболивания пользуются толстой иглой.2.Доступы:A.Плечевой сустав. Больной лежит на операционном столе на спине со слегка отведенной и ротированной наружу рукой, предплечье согнуто в локтевом суставе и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см кнаружи от последнего. Создавая в шприце разрежение, осторожно продвигают иглу до получения крови или жидкости.

34

Б.Локтевой сустав. Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при слегка согнутом (150—160°) локтевом суставе. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо прощупываемую щель плечелучевого сочленения. Иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча.B.Лучезапястный (кистевой) сустав. Больной лежит на спине, предплечье и кисть укладывают на отдельном столике у изголовья больного. Иглу вкалывают с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгибателя большого и разгибателя указательного пальцев. На линии лучезапястного сустава это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.Г.Тазобедренный сустав. Больной лежит на спине. Иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульсации бедренной артерии. Направление иглы спереди назад и медиально к легко прощупываемой головке бедренной кости. При пункции с наружной стороны бедра иглу вводят над вершиной большого вертела перпендикулярно к длинной оси бедра. Пройдя через мягкие ткани, игла встречает препятствие в виде шейки бедра. Игле придают слегка краниальное направление и попадают в сустав.Д.Коленный сустав. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюсов надколенника — с наружной или внутренней стороны, отступя на 1—2 см от края коленной чашечки. При проколе сустава у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сустава, при пункции у нижнего полюса — в полость сустава. Отсасывание экссудата облегчается, если помощник одновременно надавливает ладонями на области верхнего и нижнего заворотов.Е.Голеностопный сустав. Больной лежит на столе, под голень подкладывают подушку, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают междунаружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. При пункции голеностопного сустава сзади стопа лежит на своей внутренней стороне. Иглу вкалывают между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.3.С целью обезболивания в полость сустава через длинную тонкую иглу вводят 10—20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина).4.Для эвакуации крови, гноя или экссудата после анестезии мягких тканей сустав пунктируют толстой иглой. Полученную жидкость отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование.5.Кроваво-красный пунктат с капельками жира свидетельствует о гемартрозе при внутрисуставном переломе, белые хлопья и розово-мутный налет — о нагноении, прозрачный пунктат розово-желтого цвета характерен для старого гемартроза.

35

6.После эвакуации экссудата с признаками нагноения в полость сустава вводят раствор антибиотиков.7.Иглу извлекают, место пункции обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной повязкой на 4—5 дней.8.Конечность шинируют в функционально выгодном положении.Действия при возможных осложнениях:• кровотечение: давящая повязка, при нарушениях свертываемости крови — соответствующее лечение;•инфекция в зоне пункции: антибиотики, антисептическая мазь, хирургическое лечение.

ЛЮМБАЛЬНАЯПУНКЦИЯПоказания:•получение спинномозговой жидкости для исследования;•выведение спинномозговой жидкости;•измерение ликворного давления;•проведение спинномозговой анестезии;•введение лекарственных или контрастных средств.Противопоказания:•несообщающаяся гидроцефалия;•внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома);•нарушение свертываемости крови;•воспалительный процесс в области пункции;•полный спинальный блок;•отек дисков зрительных нервов. Техника:1.Положение больного; в большинстве случаев — лежа на боку с наклоненной вперед головой и приведенными к грудной клетке коленями. Находящийся в удовлетворительном состоянии больной может сидеть, согнувшись вперед.2.Кожу поясничной области дважды обрабатывают спиртом и 5% раствором йода, йод в месте пункции тщательно удаляют стерильным шариком со спиртом во избежание раздражения йодом оболочек мозга.3.Линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (гребешковая), проходит соответственно вершине IV поясничного позвонка. Пункцию чаще всего проводят между IV и V поясничными позвонками. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, прокол в промежутках между III и IV или IV и V

36

позвонками не влечет за собой опасности повреждения спинного мозга.4.Ниже остистого отростка IV поясничного позвонка вводят поверхностно 1 мл 0,5% раствора новокаина, затем новокаин (лидокаин) вводят в количестве 5 мл в межостистую связку в слегка проксимальном направлении.5.Длинную тонкую иглу с мандреном (типа Паше) вводят срезом вверх строго в сагиттальной плоскости и слегка (10—15°) краниальном направлении соответственно наклону остистых отростков посередине расстояния между ними.6.На глубине 4—7 см у взрослых и 3 см у детей конец иглы преодолевает легкое сопротивление желтой связки, твердой и паутинной оболочек спинного мозга и попадает в спинальное субарахноидальное пространство. Об этом свидетельствуют специфическое ощущение проваливания, иногда характерный звук прокола, а также выделение из иглы спинномозговой жидкости.7.Если игла упирается в кость, это результат отклонения ее от сагиттальной плоскости или неправильно взятого краниально-каудального направления. Иглу извлекают на 1—2 см назад и ей придают правильное направление.8.Когда игла попадает в спинномозговой канал, мандрен извлекают и наблюдают за истечением ликвора. Примесь крови к нему может быть обусловлена повреждением сосудов при проколе или же ранее возникшим подоболочным кровоизлиянием.9.Для измерения давления спинномозговой жидкости к игле присоединяют краник манометра, больной медленно выводит голову и ноги из положения сгибания, тело его должно быть максимально расслаблено.10.Для определения клеточного состава ликвора, содержания белка и глюкозы, микрофлоры и ее чувствительности в четыре пробирки забирают 6—10 мл лик-вора.11.По окончании исследования в иглу вставляют мандрен, иглу извлекают, место пункции закрывают стерильной салфеткой.12.В палату больного отправляют на каталке, в течение суток он соблюдает постельный режим под тщательным наблюдением за состоянием сознания, пульса, АД дыхания, за величиной и реакцией зрачков на свет.Действия при возможных осложнениях:• вклинение (дислокация) мозга: проявляется односторонним расширением зрачка, потерей сознания, брадикардией, гипертензией, урежением дыхания. Немедленно удаляют иглу и поднимают головной конец кровати, назначают диуретики, при необходимости — ИВЛ, срочная консультация нейрохирурга;повреждение нервного корешка (острая боль, иррадиирующая вниз по ноге): немедленно удаляют иглу, назначают 4-дневный курс кортикостероидов; головная боль: постельный режим в течение нескольких дней; прокол артерии: постельный режим при тщательном контроле гемодинамики.

37

V. МЕСТНОЕОБЕЗБОЛИВАНИЕПоказания:•амбулаторные операции;•операции у ослабленных и истощенных больных, у лиц пожилого и старческого возраста;•наличие противопоказаний к наркозу;•высокий риск проведения общего обезболивания;•профилактика и лечение шока на этапах медицинской эвакуации;•операции в военно-полевых условиях при недостатке анестезиологов и наркозной аппаратуры,Противопоказания:•продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки;•повышенная чувствительность к местным анестетикам;•возраст моложе 10 лет;•повышенная нервно-психическая возбудимость больного;•пиодермия, мацерация или выраженный фиброз тканей в месте вмешательства;•некоторые виды проводниковой анестезии (спинномозговая, эпидуральная) требуют специальной подготовки персонала.Общие правила применения местного обезболивания:1.Знать анатомию и владеть техникой местной анестезии.2.Знать свойства, концентрацию и допустимое количество анестезирующих растворов, учитывать противопоказания и возможные осложнения.3.Подготовка больного: психопрофилактика, клизма и гигиеническая ванна накануне операции, бритье волос и дезинфекция кожи операционного поля, смена белья, снотворное на ночь.4.Премедикация: за 45 минут до операции внутримышечно вводят промедол 2% — 1,0, дроперидол — 0,4 мг/кг, атропин 0,1 % — 0,5. Положение больного — лежа на столе.5.Использовать готовые (заводские) и приготовленные в аптеках смеси для анестезии, предпочтительно менее концентрированные растворы и в меньшем количестве. Не превышать высшие разовые дозы для инфильтрационной анестезии: 0,25% раствора новокаина не более 1000 мл на 1 час операции, 0,5% — 400 мл; лидокаина и тримекаина — 2 г, мепивакаина — 0,5 г, бупивакаина — 0,15 г.6.Вазоконстрикторы (2—3 капли адреналина 1:1000 на 100 мл 0,25% раствора новокаина) продлевают анестезию. Сильнодействующие анестетики (лидо-каин, мепивакаин) не требуют добавления препаратов адреналина. С осторожностью

38

применяют их у больных с гипертонией, нарушениями ритма сердца, диабетом и гипертиреозом, при операциях на пальцах рук и ног, носе и ушной раковине (особенности кровоснабжения).7.На случай появления интоксикации анестетиком необходимо быть готовым к интубации трахеи, проведению массажа сердца, иметь аппарат искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, кислород, инфу-зионные растворы.Действия при возможных, осложнениях;•анафилактический шок; адреналин 0,1% — 1,0, дексаметазон 4—20 мг или преднизолон 75— 150 мг внутривенно, супрастин 2% — 2—4 мл или димедрол 1% — 5,0 мл, кислород, сердечно-сосудистые средства. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, инфу-зионную терапию;•интоксикация анестетиком (попадание его в вену или артерию, повышенная чувствительность больного, передозировка) проявляется тошнотой, рвотой, возбуждением, бледностью, тахикардией, одышкой, слабостью, в тяжелых случаях — падением АД, потерей сознания, судорогами, остановкой дыхания, цианозом. Всасывание введенных растворов уменьшают путем наложения жгута на оперируемую конечность. Для снятия судорог внутривенно вводят барбитураты или сукцинилхолин 0,5—1,0 мг на 1 кг веса, диазепам 10 мг (седуксен, валиум). При гипотонии вводят хлористый кальций, эфедрин или мезатон. Возвышенное положение нижней части туловища улучшает кровоснабжение головного мозга. При необходимости проводят ИВЛ, массаж сердца, переливание крови, в тяжелых случаях — с предварительным кро-вопусканием.

ПОВЕРХНОСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ1.При травмах, попадании инородных тел, ожогах глаза в конъюнктивальный мешок закапывают один из следующих растворов анестетиков: 2% раствор ли-докаина, 0,5—1% раствор пиромекаина, 5% раствор новокаина, 0,25—2% раствор дикаина, 1—3% раствор кокаина.2.Для обезболивания слизистых оболочек носа, рта, глотки, трахеи, бронхов, пищевода и мочевыводящих путей их смазывают или на них распыляют один из следующих растворов; 5—10% раствор новокаина, 1—2% раствор пиромекаина, 4—10% раствор лидокаина, 0,5—1% раствор дикаина (в 10 раз токсичнее новокаина, в 15 раз выше анестезирующий эффект).3.Гиперемированные и воспаленные слизистые оболочки быстрее и активнее всасывают анестезирующие препараты, при передозировке возможно общетоксическое действие.4.Слизистые оболочки с явлениями хронического длительного воспаления, уплотненные труднее поддаются обезболиванию из-за ухудшения всасываемости анестетиков.

39

. .ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯАНЕСТЕЗИЯПОАВВИШНЕВСКОМУ1.Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.2.По линии разреза кожи тонкой иглой из 2,5—5,0-миллилитрового шприца вводят внутрикожно 0,25% раствор новокаина, создавая кожный желвак в виде «лимонной корочки».3.Через инфильтрированную кожу иглой более крупного калибра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку, причем вся область разреза приподнимается в виде валика.4.Кожу операционного поля повторно обрабатывают спиртом или 1% раствором йодоната и рассекают вместе с подкожной клетчаткой.5.В анатомические футляры и фасциальные щели человеческого организма послойно по ходу хирургического доступа под давлением вводят 0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируя их, прежде чем рассечь скальпелем (тугой ползучий инфильтрат по А.В.Вишневскому).6.После рассечения инфильтрированных слоев анестезируют глубже лежащие футляры и, пользуясь попеременно шприцом и скальпелем, сначала инфильтрируют, потом рассекают ткани.7.Инфильтрационная анестезия большими количествами слабого раствора новокаина способствует «гидравлической препаровке» тканей, облегчает гемостаз и несовместима с грубой техникой оперирования.

—ПРОВОДНИКОВАЯАНЕСТЕЗИЯПАЛЬЦЕВПОЛУКАШЕВИЧУ ОБЕРСТУ1.На основание пальца накладывают резиновый жгут, кисть обрабатывают антисептическим раствором, операционное поле отгораживают стерильным материалом. При наличии в анестезирующем растворе адреналина и при тугой инфильтрации пальца жгут для обескровливания не применяют.2.У основания пальца с его тыльной стороны вводят короткую тонкую иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с 0,5—1,0% раствором новокаина, и обезболивают кожу и подкожную клетчатку.3.Поочередно иглу проводят по латеральным сторонам фаланги до кости, анестезируя проходящие там пальцевые нервы. Для обеих сторон используют обычно 5—8 мл раствора новокаина.4. При панарициях средней и проксимальной фаланг, при осложненных формах и повторных вмешательствах применяют модификацию метода: в межпальцевые промежутки с обеих сторон от пораженного пальца вводят по 3 мл 1—2% раствора новокаина. Выжидают, когда наступит потеря чувствительности пальца, и производят вмешательство.

40

МЕЖРЕБЕРНАЯАНЕСТЕЗИЯ1.Больной сидит, облокотясь на столик, или лежит на здоровом боку. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором.2.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку у нижнего края наружной поверхности ребра на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки.3.Медленно вводя новокаин, продвигают иглу до упора в ребро, оттягивают ее на 2—3 мм назад, ее конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с нижнего края ребра, конец иглы попадает в область сосудисто-нервного пучка, куда и вводят 3—5 мл 1—2% раствора новокаина.4.Не вынимая иглы, продвигают ее по наружной поверхности ребра к его верхнему краю и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина. При переломе нескольких ребер процедуру повторяют в соседних межреберьях. Для более длительного обезболивания показана алкоголизация нервов (в новокаин добавляют 1 мл этилового спирта).

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯБЛОКАДА1.Больной лежит ничком с валиком под животом или сидит с наклоненным вперед туловищем. Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором.2.На расстоянии 3—4 см вправо или влево от средней линии производят вкол иглы через кожный желвак. Иглу проводят без шприца строго в сагиттальном направлении до упора в поперечный отросток или ребро на глубине около 5 см.3.После этого иглу частично извлекают, направляют несколько ниже и медиально под углом 20—30° к сагиттальной плоскости и осторожно продвигают под поперечным отростком к межпозвоночному отверстию на 0,5 см.4.Насаживают на иглу шприц с новокаином и, убедившись путем аспирации, что конец иглы не находится в сосуде, вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина.5.Таким же образом осуществляют паравертебральную анестезию и на других уровнях.Действия при возможных осложнениях:•прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса: пункция или дренирование плевральной полости при пневмотораксе более 15%;•повреждение органов брюшной полости: лапаротомия при развитии кровотечения или перитонита;•прокол твердой мозговой оболочки и введение анестетика в спинномозговой канал: меры по детоксикации вплоть до проведения ИВЛ и реанимационных мероприятий.

41

АНЕСТЕЗИЯПЛЕЧЕВОГОСПЛЕТЕНИЯПОКУЛЕНКАМПФУ1.Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола.2.Над серединой ключицы пальпаторно определяют пульсацию подключичной артерии. Плечевое сплетение располагается кнаружи и кзади от нее.3.После инфильтрации кожи раствором новокаина длинную иглу без шприца вводят кнаружи от пульсирующей артерии на 1 см выше ключицы перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков.4.Иглу продвигают до упора в I ребро, затем, скользя по его верхнему краю, достигают ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствуют неприятные ощущения, онемение или стреляющие боли по ходу руки.5.Убедившись, что из иглы не вытекает кровь, вводят З0—35 мл 1 % лидокаина или 20—25 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10— 15 мин и длится в течение 2—6 часов.Действия при возможных осложнениях:•попадание конца иглы в сосуц: при выделении крови из иглы ее несколько оттягивают назад и изменяют направление ее хода;•интравазальное введение анестетиков: лечение интоксикации анестетиком (см. выше);•травма нерва: прозерин, дибазол, электропроцедуры;•пневмоторакс: рентгенологический контроль в динамике, при значительном пневмотораксе (более 15%) — дренирование плевральной полости;•воспалительные явления в месте пункции: покой, антибиотики, тщательное соблюдение правил асептики.

—БЛОКАДАСЕДАЛИЩНОГОНЕРВАПОВОЙНО ЯСЕНЕЦКОМУ1.Больной лежит на животе. Через вершину большого вертела бедренной кости проводят горизонтальную линию, по наружному краю седалищного бугра — вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом.2.Операционное поле обрабатывают 2% настойкой йода и спиртом, отгораживают стерильным материалом. Кожу несколько ниже и кнаружи от седалищного бугра инфильтрируют 0,25% раствором новокаина.3.Через анестезированную кожу вертикально вводят в подкожную клетчатку длинную иглу и инфильтрируют подлежащие ткани вплоть до кости 20—40 мл 0,5% раствора новокаина.4.После извлечения иглы место пункции обрабатывают раствором антисептика и заклеивают стерильной салфеткой.

42

(БЛОКАДАСЕДАЛИЩНОГОНЕРВАНАСЕРЕДИНЕБЕДРАИЗПЕРЕДНЕГОДОСТУПА Нечаев . . ., 1992)ЭА и соавт

1.Больной лежит на спине, нижняя конечность выпрямлена, наружная ротация ее должна быть полностью устранена.2.Переднюю поверхность бедра обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. Анестезию кожи проводят на середине линии, соединяющей центр паховой складки и верхний полюс надколенника.3.Через инфильтрированную кожу длинную иглу проводят до кости при небольшом отклонении шприца кнутри от фронтальной плоскости (на 5—10°).4.Соскальзывая иглой по медиальному краю бедренной кости, ее продвигают на 2,5 см (средняя толщина кости) и, посылая вперед раствор анестетика, осторожно проводят на глубину 2,0 см до получения парестезии и вводят 20—40 мл 0,5— 1 % раствора новокаина.5.При блокаде нерва на границе верхней и средней трети бедра точка вкола располагается на границе верхней и средней трети описанной выше линии. Методика проведения иглы принципиально та же. Средняя толщина бедренной кости в данном случае составляет 3,0 см.6.Относительная простота и атравматичность методики, отсутствие необходимости перекладывания больного на живот позволяют авторам рекомендовать ее для применения с целью профилактики и лечения шока и обезболивания во время операции у раненых с минно-разрывной травмой.

БЛОКАДАНЕРВОВВПОДКОЛЕННОЙЯМКЕ1.Больной лежит на животе. Голень укладывают на небольшой валик, чтобы надколенник и пяточный бугор находились в одной сагиттальной плоскости.2.На середине расстояния между сухожилиями мышц, ограничивающих верхний угол, подколенного ромба, на уровне проксимального края надколенника отвесно вводят иглу на 1—1,5 см до подколенной фасции.3.Для получения парестезии в пятке или подошве иглу можно перемещать веерообразно в направлении, поперечном ходу нерва. Вводят около 10 мл 1 % раствора новокаина.4.После блокады большеберцового нерва иглу подтягивают и вкалывают под углом 30—40° к фронтальной плоскости в направлении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра.5.При касании концом иглы общего малоберцового нерва наступает парестезия в области тыла стопы или пальцев. Вводят 5—10 мл раствора анестетика.6.Для блокады подкожного нерва голени инфильтрируют 10 мл раствора анестетика подкожно-подфасциальнос

43

пространство от заднего края мыщелка бедра до бугристости большеберцовой кости.

ВНУТРИВЕННАЯАНЕСТЕЗИЯ1.Конечность приподнимают и освобождают от венозной крови бинтованием эластическим бинтом, накладывая затем артериальный жгут у верхней границы операционного поля. Эластический бинт снимают и накладывают второй жгут у нижней границы операционного поля. Обескровленный сегмент конечности оказывается заключенным между двумя жгутами.2.Производят венесекцию или пункцию одной из подкожных вен в пределах операционного поля и нагнетают раствор анестетика. Для операций на верхней конечности требуется 50—80 мл 0,5% раствора новокаина, на нижней конечности — 80—100 мл. Каждый раз после введения новокаина вводят половинное количество физиологического раствора хлорида натрия.3.Через 10—15 мин обычно наступает анестезия операционного поля, а затем и периферической части конечности.4.После окончания операции сначала снимают периферический жгут, а затем медленно распускают жгут в центральной части конечности во избежание быстрого поступления новокаина в общий кровоток и интоксикации анестетиком.

( . ., 1909)ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯАНЕСТЕЗИЯ ОппельВА1.Конечность обескровливают приподниманием и наложением артериального жгута.2.Тонкой иглой прокалывают артерию и вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 1—2 мин.

ВНУТРИКОСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ1.Конечность поднимают для обескровливания и выше места предполагаемой операции накладывают жгут или лучше манжету тонометра, в которой создают давление на 40—50 мм рт. ст. выше артериального.2.При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени, при операциях на голени — на нижнюю треть бедра. Новокаин при этом вводят в пяточную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут или манжету тонометра накладывают на верхнюю треть бедра, а новокаин вводится в мыщелки бедра. При операциях на верхних конечностях обезболивающий раствор вводят в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти.3.Место пункции широко обрабатывают антисептическим раствором; кожу, подкожную клетчатку и надкостницу анестезируют через тонкую иглу 2—3 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина.

44

4.Толстой короткой иглой с мандреном прокалывают кожу, клетчатку и компактную пластинку кости, что сопровождается ощущением «провала».5.Когда конец иглы располагается в губчатом веществе кости на глубине 1,0—1,5 см, мандрен извлекают и убеждаются, что по игле аспирируется красный костный мозг.6.В губчатое вещество кости медленно вводят с некоторым давлением 40—80 мл 0,5% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин и держится до снятия манжеты.7.По окончании операции, чтобы избежать интоксикации анестетиком, подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина и давление в манжете снижают медленно.

БЛОКАДАМЕСТАПЕРЕЛОМАКОСТИ1.При закрытых переломах длинных трубчатых костей, ребер, пальцев кисти и костей стопы область перелома обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.2.Над местом перелома тонкой иглой вводят в кожу и подкожную клетчатку 0,25% раствор новокаина. На 10-миллилитровый шприц с 2% раствором новокаина надевают длинную иглу и проводят ее, посылая вперед новокаин, до кости в месте перелома.3.Иглу оттягивают назад на несколько миллиметров и, аспирируя кровь, убеждаются, что конец иглы располагается в окружающей перелом гематоме. После этого в гематому вводят от 5 до 20 мл 2% раствора новокаина в зависимости от возраста больного. У детей и престарелых применяют 1% раствор новокаина. Обезболивание наступает через 5—10 мин.

VI. ЛЕЧЕБНЫЕБЛОКАДЫПоказания:•профилактика и лечение травматического и ожогового шока, синдрома длительного сдавления;•улучшение нарушенного кровотока и трофики тканей;•обезболивание при травмах и их последствиях, при хирургических вмешательствах;•профилактика и лечение инфекционных осложнений (в сочетании с антибиотиками).Противопоказания:•непереносимость анестезирующих средств;•местные гнойные процессы, мацерация и загрязнение кожи.

45

ФУТЛЯРНАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДАКОНЕЧНОСТЕЙ1.Футлярная блокада плеча: при согнутом в локтевом суставе предплечье в средней трети плеча на передней его поверхности делают кожный желвак в виде «лимонной корочки». Длинную иглу проводят через него и двуглавую мышцу плеча до кости и вводят в мышечный футляр 50—60 мл 0,25% раствора новокаина, образуя тугой инфильтрат. В задний мышечный футляр вводят такое же количество раствора новокаина через трехглавую мышцу плеча при выпрямленной конечности.2..Футлярная блокада предплечья: в средней трети предплечья по волярной и дорзальной поверхностям, соответственно, в передние и задние футляры мышц из двух точек вводят по 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.3.Футлярная блокада бедра: осуществляется из одной точки. Через кожный желвак, образованный на наружной поверхности бедра, вводят длинную иглу до кости, посылая вперед струю новокаина. Оттянув иглу на несколько миллиметров назад, вводят 150—180 мл 0,25% раствора новокаина.4. Футлярная блокада голени: в средней трети голени с наружной и внутренней сторон большеберцовой кости вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы.

. .ШЕЙНАЯВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯБЛОКАДАПОАВВИШНЕВСКОМУ1. Больной лежит на спине, под плечи подкладывают небольшой валик. Голова больного повернута в сторону, противоположную месту инъекции. Рука больного на стороне блокады оттягивается книзу, соответствующее плечо опускается.2.Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.3.Указательным пальцем левой руки, расположенным у заднего края груцино-ключично-сосковой мышцы выше или ниже места ее пересечения с наружной яремной веной, хирург смещает мышцу вместе с лежащим под ней сосудистым пучком кпереди и медиально, ощущая пальцем переднюю поверхность поперечного отростка шейного позвонка.4.У конца указательного пальца на шее больного тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак, проходят через него длинной иглой, посылая новокаин кверху и кнутри и ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка.5.Оттягивая поршень шприца назад, убеждаются в интактности сосудов и вводят 10-миллилитровым шприцом 40—60 мл 0,25% раствора новокаина.6.После извлечения иглы место пункции обрабатывают антисептическим раствором и закрывают стерильной салфеткой.7.Признаком наступившей блокады шейного симпатического ствола является симптом Горнера (птоз, миоз и энофтальм на стороне блокады).

46

РЕТРОМAM . .МАРНАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДАПОАВВИШНЕВСКОМУ1.Область молочной железы широко обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.2.У верхнего и нижнего полюсов железы и по ее наружной поверхности у основания железы тонкой иглой из маленького шприца делают кожные желваки 0,25% раствором новокаина.3.Через анестезированную кожу в каждой из этих трех точек проводят длинную иглу под основание железы под апоневрозом и из каждого вкола вводят по 5 0 мл 0,25 % раствора новокаина, предпосылая его движению иглы.4.Под основанием молочной железы образуется широкий пласт новокаина, на котором она лежит, как на подушке. Ретромаммарная блокада обеспечивает более эффективное местное обезболивание последующего оперативного вмешательства.

РЕТРОСТЕРНАЛЬНАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДА1.Кожу передней поверхности шеи и верхнего отдела грудной клетки обрабатывают антисептичерким раствором и отгораживают стерильным материалом.2.Строго по средней линии шеи над яремной вырезкой грудины через тонкую иглу маленьким шприцом внутрикожно вводят новокаин до получения «лимонной корочки».3.Конец длинной иглы изгибают под углом 45— 60° и вводят ее через кожный желвак острием по направлению к задней поверхности грудины.4.Предпосылая вперед 0,5% раствор новокаина, иглу осторожно проводят по задней поверхности грудины по средней линии на глубину 6—8 см,5.Убедившись в интактности сосудов оттягиванием поршня шприца назад, вводят в клетчатку переднего средостения 60—80 мл 0,5% раствора новокаина.

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДА1.Больной лежит на здоровом боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, подтянута к животу.2.Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.3.В углу, образованном XII ребром и длинными мышцами спины, делают тонкой иглой из маленького шприца кожный желвак 0,25% раствором новокаина.

47

4.Длинную иглу, надетую на 10-миллилитровый шприц, вводят через кожный желвак перпендикулярно боковой поверхности тела, посылая вперед раствор новокаина.5.При прохождении конца иглы через фасцию ощущается преодоление препятствия. Шприц снимают с иглы, чтобы убедиться в отсутствии в ней крови, и медленно вводят в паранефральную клетчатку 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.6.При правильно проводимой блокаде из иглы не показывается «ни капли крови, ни капли новокаина», поскольку последний свободно распространяется на области почечного, надпочечного, солнечного сплетений и чревных нервов.7.При появлении крови из иглы ее слегка подтягивают, после этого вводят раствор новокаина. При выполнении двусторонней блокады больной поворачивается на другой бок и ему подобным же образом вводят с другой стороны 80—100 мл 0,25% раствора новокаина. После блокады больному рекомендуется в течение часа соблюдать постельный режим.

ЗАБРЮШИННАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДА 1.Больного укладывают как для производства паранефральной блокады.2.В углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины делают тонкой иглой кожный желвак 0,25% раствором новокаина.3.Через кожный желвак проводят длинную иглу, посылая вперед новокаин, до нижнего края XII ребра.4.Кожу и мышцы вместе с иглой оттягивают книзу, причем игла как бы соскальзывает с ребра, ее продвигают вглубь на 3—5 мм и инфильтрируют перипанкреатическую клетчатку 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

САКРОСПИНАЛЬНАЯБЛОКАДА1.Положение больного на животе или здоровом боку.2.После обработки кожи спины антисептическим раствором через кожный желвак в фасциальные футляры длинных мышц спины на уровне IV—VIII грудных позвонков вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.3.Сакроспинальная блокада безопаснее паранефральной, а по эффективности сравнима с ней.

—ВНУТРИТАЗОВАЯБЛОКАДАПОШКОЛЬНИКОВУ СЕЛИВАНОВУ1.Больной лежит на спине, подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.2.На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный

48

желвак.3.Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина.4.На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора.

—БЛОКАДАСЕМЕННОГОКАНАТИКАПОЛОРИНУ ЭПШТЕЙНУ1.Кожу паховой области бреют, обрабатывают антисептическим раствором и указательным пальцем левой руки определяют наружное отверстие пахового канала и выходящий из него семенной канатик.2.Семенной канатик фиксируют между указательным и большим пальцами левой руки, а правой с помощью тонкой иглы внутрикожно, а затем подкожно вводят 0,5% раствор новокаина.3.Иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,25% раствора новокаина.4.У женщин такое же количество новокаина вводят в подкожную клетчатку в месте выхода из наружного отверстия пахового канала волокон круглой связки матки.

ПЕРИАНАЛЬНАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДА1.Больной лежит на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, предпочтительнее на гинекологическом кресле.2.Кожу промежности тщательно обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.3.Вокруг заднепроходного отверстия, отступя от него на 1,5—2 см, тонкой иглой создают циркулярный внутрикожный желвак раствором анестетика.4.Из четырех равно удаленных друг от друга точек, начиная с уровня копчика, через этот желвак длинной иглой вводят в окружающую прямую кишку клетчатку на глубину 3—4 см по 20 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением антибиотиков.5.При введении анестезирующего раствора учитывают топографию прямой кишки, чтобы избежать ее ранения. При инъекции из задней точки (на 6 часах по циферблату) иглу продвигают, наклоняя конец ее кзади, к копчику. Можно контролировать ход иглы указательным пальцем, введенным в прямую кишку.

ПРЕСАКРАЛЬНАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДА1.Положение больного на спине с приведенными к животу ногами. Кожу промежности обрабатывают антисептическим

49

раствором и отгораживают стерильным материалом.2.Тонкой длинной иглой прокалывают кожу на середине расстояния между копчиком и заднепроходным отверстием. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, контролируют дальнейшее продвижение иглы.3.Иглу проводят по вогнутой (передней) поверхности крестца, предпосылая вперед струю новокаина. В клетчатку между крестцом и задней стенкой прямой кишки вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.

КОРОТКАЯНОВОКАИНОВАЯБЛОКАДАСАНТИБИОТИКАМИ1.При начинающемся поверхностном воспалительном процессе (фурункул, карбункул, гидраденит) на расстоянии 2—3 см от края воспалительного очага тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак.2.Через анестезированный участок кожи в окружности воспалительного очага, не затрагивая его, инфильтрируют ткани 40—60 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением соответствующего антибиотика.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯХЛОРЭТИЛОВАЯБЛОКАДА1.Струю хлорэтила направляют с расстояния 30— 40 см на уровне от VI грудного до II—III крестцовых позвонков на 1—2 см от средней линии на стороне, соответствующей почечной колике.2.Орошение проводится до появления «инея». Применение грелки после блокады может вызвать ожог кожи.

VII. - - СЕРДЕЧНО ЛЕГОЧНО МОЗГОВАЯРЕАНИМАЦИЯПоказания:•состояние клинической смерти (отсутствие пульса, дыхания и сознания, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, землисто-серая окраска кожных покровов), длящееся в условиях нормотермии 4—6 мин.Противопоказания:•терминальный период хронических неизлечимых болезней;•четкие признаки биологической смерти (помутнение и высыхание роговицы, деформация зрачка при надавливании на глазное яблоко, трупное окоченение и трупные пятна).Техника:

50

ИСКУССТВЕННАЯВЕНТИЛЯЦИЯЛЕГКИХ1.Прекращают воздействие повреждающего фактора (восстановление проходимости дыхательных путей, гашение горящей одежды, высвобождение пове-шенного из петли, прерывание контакта с электрическими проводами).2.Укладывают больного горизонтально на спину на твердой поверхности (пол, щит, земля), освобождают грудную клетку от стесняющей одежды.3.При подозрении на фибрилляцию желудочков сердца (внезапная смерть, асфиксия, переохлаждение, электротравма, отравление ФОБ, передозировка сердечных гликозидов, предшествующие аритмии) в область сердца наносят сильный удар кулаком с расстояния 20— 40 см в середину грудины в надежде на восстановление синусового ритма. Можно нанести удар три раза подряд с интервалом 1—3 с. При благоприятных условиях реанимацию рекомендуют начинать с электрической дефибрилляции сердца.4.Освобождают верхние дыхательные пути: запрокидывают голову больного (если у него нет перелома шейного отдела позвоночника), подводя одну руку под шею, а другую положив на лоб; выдвигают вперед нижнюю челюсть, захватив II—IV пальцами обеих рук ее восходящие ветви возле ушной раковины; механически очищают ротовую полость пальцем, обернутым платком или марлей.5.Сделав глубокий вдох, плотно обхватывают губами рот или нос больного и энергично вдувают в них 0,5—1,0 л воздуха в течение 1 с через марлю или носовой платок. Следят при этом за экскурсиями грудной клетки. При дыхании рот в рот закрывают пальцами нос больного, при дыхании рот в нос — герметизируют его рот пальцами руки, придерживающей подбородок. У новорожденных и маленьких детей вентиляция легких ведется одновременно через рот и нос. Частота вдуваний воздуха у взрослых — 14—16, у детей — от 16 до 25 в минуту.6.Облегчает проведение ИВЛ применение рото-глогочных трубок (воздуховодов), масок и ручных дыхательных аппаратов типа РДА, РПА, АМБУ, а также интубация трахеи (см. ниже).

ЗАКРЫТЫЙМАССАЖСЕРДЦА1.Проводится одновременно с искусственным дыханием. Больной лежит на твердой ровной поверхности, освобожденный от сдавливающей грудь и живот одежды. Если пострадавший находится на полу или земле, оказывающий помощь должен стоять на коленях справа или слева от него. Если больной лежит на кровати (на щите), проводящий реанимацию должен на-ходиться на таком уровне, чтобы он мог надавливать на грудину выпрямленными в локтевых суставах руками.2.Кисть руки, разогнутую в лучезапястном суставе, помещают на нижнюю часть грудины (на 3 см выше мечевидного отростка), ладонь другой руки накладывают на первую. Пальцы рук приподняты и не соприкасаются с грудиной, руки

51

располагаются перпендикулярно поверхности грудной клетки больного.3.Нажатием обеих выпрямленных рук и тяжестью собственного тела прижимают грудину по направлению к позвоночнику на 4—5 см. Нажатие должно быть кратковременным (около 1/2 с), без удара. Оптимальная частота — 60—80 сжатий в 1 минуту. В момент нажатия на грудину должен определяться пульсовой толчок на сонных артериях.4.У маленьких детей непрямой массаж сердца проводят одной рукой, а у новорожденных достаточно давления двух пальцев. Частота массажа у них должна составлять от 100 до 120 раз в 1 минуту.5.Когда неотложная помощь оказывается одним человеком, после каждых двух «вдохов» производят 10—15 нажатий на грудину. При оказании помощи двумя лицами соотношение числа дыханий и частоты надавливаний на грудину составляет 1:5. Во время сжатия грудной клетки вдувание воздуха не производят.6.Чтобы улучшить наполнение сердца у пострадавшего, сгибают его нижние конечности в тазобедренных суставах под углом 70—80° (позиция «перочинного ножа»).7.Чтобы активировать миокардиальный кровоток, проводят сдавление живота между очередными нажатиями на грудину или туго перетягивают живот больного на время реанимации.8.Массаж более эффективен на фоне внутривенного дробного введения адреналина по 0,5—1 мг, в случае необходимости через каждые 2—5 мин. Вводят также 5— 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 4% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно, глюкозу и т.д.9. Признаки эффективности закрытого массажа сердца:а)хорошая пульсация во время массажа на сонных артериях;б)сужение зрачка и появление реакции на свет;в)появление розовой окраски кожи;г)появление самостоятельного дыхания и сознания больного.

ОТКРЫТЫЙМАССАЖСЕРДЦА1.Применяют при наличии противопоказаний к закрытому массажу (обширные повреждения грудной клетки, ранение сердца, перикардит), а также при его неэффективности, связанной со значительной ригидностью грудной клетки. Он обеспечивает в 2,5 раза более высокий сердечный выброс и более высокий церебральный и коронарный кровоток по сравнению с закрытым массажем сердца.2.Неотложную торакотомию выполняют без анестезии и антисептической обработки. Одним движением скальпеля проводят разрез в V межреберье слева, отступя на 2—3 см от края грудины, до средней подмышечной линии.

52

3.Вскрывают перикард, подводят ладонь правой руки на заднюю поверхность сердца, оставляя большой палец на передней поверхности, и ритмично сжи-мают его 60—80 раз в минуту. Можно проводить массаж двумя руками.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯДЕФИБРИЛЛЯЦИЯСЕРДЦА1.Это одно из основных реанимационных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте. Дефибриллятор заземляют, переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряжения в сети.2.Электроды протирают смесью эфира и спирта и покрывают 2—3 слоями марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, мыльной водой или электродной пастой. Регистрируют ЭКГ пострадавшего (фибрилляция, трепетание желудочков, асистолия) и проверяют рабочее состояние дефибриллятора.3.Под левую лопатку больного подкладывают задний электрод на маленькой клеенчатой подушке. Передний (активный) электрод помещают слева или справа от грудины в III межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.4.При использовании двух электродов с ручками один из них располагают справа от рукоятки грудины, а второй — над верхушкой сердца кнутри от соска по среднеключичной линии.5.На время разряда дефибриллятора отключают электрокардиограф и никто не должен касаться больного и его кровати во избежание электротравмы.6.Напряжение первого разряда конденсатора при наружной ЭДС составляет 4—4,5 кВт (200 Дж), при повторных разрядах его увеличивают на 0,5—1 кВт, не превышая 7 кВт (300—360 Дж), на открытом сердце напряжение разряда обычно не превышает 1,5—3,0 кВт (30—40 Дж).7.Часто после восстановления синусового ритма у больного сохраняются гипотония, ацидоз и электролитные нарушения, в связи с чем внутривенно вводят допамин в дозе 2—3 мкг/кг/мин, 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, гемодез, альбумин, плазму, кровь и т.д.Возможные осложнения реанимации:•гипоксическая остановка сердца возможна вследствие затянувшихся попыток интубации трахеи (свыше 15 с);•переломы ребер, грудины, повреждения легких, сердца и печени являются следствием нарушения техники закрытого массажа сердца.

53

VIII. НЕОТЛОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ

АСФИКСИЯ1.При нарушении проходимости дыхательных путей освобождают их от слизи, крови, рвотных масс, поднимают и выдвигают вперед нижнюю челюсть больного, разгибают голову в позвоночно-затылочном сочленении (если нет повреждения шейного отдела позвоночника).2.При наличии инородных тел в области голосовой щели производят резкий толчок в эпигастральную область в направлении диафрагмы или энергично сжимают нижние отделы грудной клетки, чтобы вытолкнуть инородное тело струей воздуха из легких.3.При нарастающей асфиксии — срочная интубация трахеи, а иногда и трахеостомия. Больной находится в горизонтальном положении с максимально разогнутой головой. Рот больного открывают пальцами левой руки, а правой рукой осторожно проводят клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой по спинке языка, отодвигая его клинком влево. Помощник мягко надавливает на перстневидный хрящ.Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигают его вперед и, захватив и приподняв надгортанник, правой рукой вводят в зияющую голосовую щель интубационную трубку. При вдувании в нее воздуха дыхательные шумы в легких должны выслушиваться с обеих сторон, а на выдохе из трубки должна выходить струя воздуха. Если этого не происходит, а у больного нарастает цианоз, попавшую в пищевод трубку извлекают и после гипервентиляции больного 100% кислородом повторяют попытку интубации.4.Трахеостомия. Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, голову запрокидывают назад. По средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Рассекают поперечным разрезом фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Перешеек щитовидной железы смещают у взрослых книзу. Острым однозубым крючком оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив второй—третий хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом (верхняя трахеостомия). Края разреза трахеи разводят расширителем Труссо и в просвет ее вводят канюлю. На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1—2 шелковых шва. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой.У детей перешеек щитовидной железы смещают кверху и вблизи его рассекают 2-3 хряща трахеи, подшивая края разреза ее к коже двумя кетгутовыми швами. Вставляют в разрез трахеи пластмассовую канюлю, не пользуясь расширителем Труссо.5.Крикотиреоидотомия (коникотомия) применяется у взрослых в экстренных случаях, когда нет времени выполнить трахеостомию. Больной лежит на спине, шея в нейтральной позиции. Переднюю поверхность шеи обрабатывают

54

антисептиком и отграничивают стерильным материалом. По средней линии шеи пальпируют крикотиреоидную связку ниже щитовидного хряща. Последний захватывают левой рукой и надежно его фиксируют. Проводят поперечный разрез длиной 2 см через крикотиреоидную связку. Чтобы рассечь ее полностью и попасть в просвет трахеи, в момент вскрытия фиксируют трахею по средней линии. Края разреза разводят трахеальным расширителем или рукояткой скальпеля и вводят трахеостомическую трубку. Убеждаются, что дыхательные шумы выслушиваются с обеих сторон и фиксируют трахеостомическую трубку к коже отдельными швами.6.Пункция крикотиреоидной связки (микротрахеостомия) может обеспечить при обструкции верхних дыхательных путей адекватную вентиляцию в течение 30—45 минут. Подготовка такая же, как при крикотиреоидотомии. Соединяют 5-миллилитровый шприц с пластиковым катетером на длинной игле и пунктируют кожу над перстневидно-щитовидной связкой по средней линии. Направляют иглу вниз под углом 45° к поверхности кожи и продвигают ее вперед, создавая разрежение в шприце. Поступление воздуха в шприц подтверждает, что катетер находится в просвете трахеи. Продвигают катетер по игле дистальнее в трахею и извлекают иглу. Можно пунктировать трахею короткой толстой иглой, через просвет которой вводят сосудистый катетер, а иглу извлекают. Последний с помощью адаптера и переходника присоединяют к дыхательному аппарату или кислородному баллону и осуществляют вентиляцию легких.При выраженном отеке гортани в качестве временной меры для борьбы с асфиксией допустимо введение 3—4 игл Дюфо между кольцами трахеи.

ГЕМОТОРАКС1.При малом гемотораксе (скопление в реберно-диафрагмальном синусе до 500 мл крови) состояние больного значительно не нарушается. Вводят 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, кордиамин и сульфокамфокаин по 2 мл подкожно.2.При среднем гемотораксе (верхний край жидкости определяется перкуторно или рентгенологически на уровне угла лопатки при кровопотере до 1 л) больной бледен, жалуется на слабость, одышку, тяжесть в груди, у него холодный пот, тахикардия, снижение АД. Переливают внутривенно коллоидные и кристаллоид-ные растворы, гемостатические средства, придают по-страдавшему возвышенное положение с приподнятым изголовьем, дают кислород, срочно эвакуируют в госпиталь.3.При большом и тотальном гемотораксе (кровопотеря до 1,5 л и более) у пострадавшего клиника тяжелого геморрагического шока и дыхательной недостаточности. Кроме перечисленных выше мероприятий, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по средней подмышечной линии (см. выше).4.Первую порцию аспирированной крови помещают на фарфоровую тарелку: быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении (проба Рувилуа—Грегуара).

55

5.Для выявления инфицированности крови проводят пробу Н.Н. Петрова: 1—2 мл аспирированной крови разбавляют в пробирке в 4—5 раз дистиллированной водой. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, а при инфицировании образуется мутная жидкость с хлопьями фибрина.6.Аспирированная свежая кровь без признаков гемолиза и нагноения подлежит реинфузии. Ее собирают в стерильный сосуд с добавлением 2000 ЕД гепарина или 200 мл гемоконсерванта «глюгицир» на 1 л крови. Кровь аккуратно перемешивают с консервантом, фильтруют через несколько слоев марли и струйно реинфузируют.7.При стабилизации состояния пострадавшего его срочно госпитализируют в торакальное или травматологическое отделение с продолжением внутривенных инфузий во время транспортировки.

ЗАМЕРЗАНИЕИОТМОРОЖЕНИЯ1.Пострадавшего тепло укрывают, срочно доставляют в теплое помещение, дают горячую пищу и питье, меняют сырую обувь и одежду.2.При резком ослаблении или отсутствии дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, при необходимости — закрытый массаж сердца.3.Внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 300— 400 мл подогретого физиологического раствора или реополиглюкина, обезболивающие препараты.4.При нетранспортабельном состоянии пострадавшего продолжают согревание грелками, укутыванием в одеяла или спальные мешки, лучистым теплом, теплой ванной, вводят сердечно-сосудистые средства.5.При наличии отморожений пораженные участки обрабатывают 33% раствором спирта, накладывают на конечность повязку с толстым слоем серой ваты, вводят сосудорасширяющие средства (см. ниже), столбнячный анатоксин.6.При развитии осложнений (отек мозга или легких) пострадавшие являются нетранспортабельными до ликвидации указанных осложнений.

КРОВОТЕЧЕНИЯ1. Желудочно-кишечное: вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно, 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 1—2мл 1 % раствора викасола внутримышечно. Срочная госпитализация в хирургический стационар на носилках, при признаках малокровия — с опущенным головным концом. Больному дают холод на живот, при желудочном кровотечении целесообразно глотать небольшие кусочки льда.

56

2.Легочное: больному обеспечивают покой в положении сидя. Вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 1—2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. Для снятия боли вводят 2 мл 50% раствора анальгина с 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно. Для подавления кашля дают внутрь кодеин по 0,015 г, дионин по 0,02 г, при непроходящем мучительном кашле вводят 1 мл 2% раствора промедола. Срочная госпитализация, предпочтительно в специализированные пульмонологические или торакальные хирургические отделения.3.Носовое: дают холод на затылок и переносье на 30 мин, в преддверие носа вводят ватный шарик с 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором адреналина или 10% раствором антипирина. Гемостатические средства (викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, аскорбиновая кислота) дают внутрь или вводят парентерально. Местно прижигают источник кро-вотечения ляписным карандашом или гальвашжаутером. При отсутствии эффекта проводят переднюю, реже заднюю тампонаду носа.Передняя тампонада: в нос закапывают 2% раствор дикаина или 5% раствор кокаина. Можно ввести внутримышечно смесь 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 50% раствора анальгина. Марлевые турунды шириной 1,5 см, длиной 20 см смачивают вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой или тромбином. С помощью коленчатого пинцета или носового корнцанга один конец марлевой турунды вставляют в носовой ход как можно глубже, затем туго тампонируют полость носа.Задняя тампонада: производится при неэффективности передней. Марлевый тампон перевязывают тремя шелковыми нитями в виде тюка 2x3 см с концами нитей до 15 см. Вводят больному литическую смесь (промедол, димедрол, анальгин). Через кровоточащую половину носа проводят резиновый катетер в носоглотку и ротоглотку, пока конец его не покажется из-за мягкого неба. Захватывают его корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу двумя нитями привязывают марлевый тампон. Катетер извлекают из переднего носового отверстия, а тампон при этом втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Его положение контролируют указательным пальцем, введенным через полость рта в носоглотку. Третью нить от тампона вынимают изо рта и приклеивают к щеке лейкопластырем (она нужна для извлечения тампона через 1—2 дня). Заднюю тампонаду дополняют передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязывают над ватным или марлевым шариком у входа в нос, что удерживает задний тампон в носоглотке. Заднюю тампонаду носа выполняют также с помощью катетера Фолея с раздувным баллончиком на конце. Его вводят в нижний носовой ход до тех пор, пока конец не достигнет носоглотки. После этого раздувают баллончик 10 мл воздуха и потягивают катетер на себя, чтобы баллон заблокировал задние хоаны. Тщательно фиксируют катетер пластырем к коже носа для предотвращения западания баллона в ротоглотку. Назначают больному сульфаниламиды для профилактики острых воспалительных заболеваний носоглотки. При

57

обильном, длительно не останавливающемся кровотечении прибегают к перевязке решетчатой, внутренней челюстной или наружной сонной артерии.4. Травматическое наружное:А.Пальцевое прижатие и наложение кровоостанавливающего жгута при повреждении крупных артерий. Жгут накладывают поверх одежды или поверх нескольких туров бинта проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Его подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение. Следующие витки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться на кожу во избежание ее ущемления. Крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом. Жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден. Под него подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута указывают в сопроводительном документе. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов, а в холодное время года — более 1 часа. Если за это время окончательной остановки кровотечения не достигнуто, жгут снимают на 7—8 минут при одновременном пальцевом прижатии магистрального сосуда, а затем накладывают несколько проксимальнее. Вместо жгута на плече можно пользоваться пневматической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления, чтобы избежать чрезмерной травмы лучевого нерва. Подкладывание под жгут куска фанеры или доски со стороны, противоположной сосудистому пучку, частично сохраняет коллатеральный кровоток.Б.Тугую давящую повязку накладывают при артериальном кровотечении из артерий кисти и стопы, а также при венозных и капиллярных кровотечениях.В.Тугую тампонаду раны применяют при артериальных кровотечениях в области волосистой части головы, на шее и туловище, в ягодичной области, причем для удержания тампонов на месте над ними накладывают несколько кожных швов. Г. Кровоостанавливающие зажимы на крупные сосуды накладывают при высоких отрывах верхней и нижней конечностей, когда сосуд виден в ране.Д. При задержке госпитализации пострадавшего со жгутом на конечности на каждые 2 часа в теплое время года и каждые полчаса зимой производят ослабление жгута с пальцевым прижатием артерии выше его, чтобы избежать необратимых изменений и омертвения конечности. При наличии условий и достаточной квалификации медицинского персонала производят продольное рассечение раны и наложение зажима или перевязку кровоточащих сосудов.Е.Для борьбы с шоком и кровопотерей раненому дают обильное питье, вводят 2 мл кордиамина и 2 мл промедола подкожно. При декомпенсированной крово-потере (АД в пределах 100—80 мм рт. ст., пульс до 120 в 1 минуту, одышка до 26—28 в 1

58

минуту) внутривенно струйно переливают полиглюкин, полифер, желатиноль, кристаллоидные растворы. Повторно вводят промедол и сердечно-сосудистые средства, производят новокаиновые блокады (см. выше).5. Травматическое внутреннее:При внутригрудном кровотечении больному придают положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. Врачебная тактика зависит от величины гемоторакса (см. выше).При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. При тяжелой декомпенсированной кровопотере внутривенно переливают полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, растворы Рингера—Локка, 5% глюкозы, альбумина, а также кровь и ее препараты, чтобы обеспечить восполнение кровопотери и безопасную срочную транспортировку пострадавшего в хирургическое отделение.

ОЖОГИТЕРМИЧЕСКИЕ1.Сбрасывают горящую одежду, прекращают доступ кислорода к огню с помощью плотной ткани и т.п., удаляют пострадавшего из зоны воздействия высокой температуры и дыма, содержащего токсические продукты горения.2.Вводят 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% димедрола или 2,5% раствора дипразина; 1 мл 10% раствора кофеина, 1—2 мл кордиамина внутримышечно для обезболивания и поддержки сердечной и дыхательной деятельности.3.Обожженные поверхности закрывают стерильными повязками, вводят внутримышечно 0,5 мл столбнячного анатоксина и антибиотики. Пострадавшему дают пить небольшими порциями щелочно-солевой раствор или белковый морс (гидролизат белка с 10% раствором глюкозы, аскорбиновой или лимонной кислотой), горячий чай.4.Тяжелообожженным, находящимся в состоянии ожогового шока, внутривенно вводят 400—800 мл коллоидных плазмозаменителей, 150—200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 500 мл физиологического раствора хлорида натрия, выполняют новокаиновые блокады (см. выше).5.При ожогах век и глазного яблока закапывают в конъюнктивапьный мешок 2—3 капли раствора дикаина и закладывают глазную (левомицетиновую) мазь или специальные глазные лечебные пленки.6.При ожогах дыхательных путей пострадавшим выполняют двустороннюю вагосимпатическую блокаду, вводят эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно или 1 мл 12% раствора внутримышечно), закапывают в носовые ходы, в полость рта и глотки вазелиновое масло. При развивающейся асфиксии вследствие отека гортани, закупорки ее отторгающимися пленками производят трахеостомию (см. выше).7.Для борьбы с отравлением токсическими продуктами горения и тепловым коллапсом внутривенно струйно вводят 400—

59

800 мл реополиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы с 5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, дают кислород. При явлениях психомоторного возбуждения, судорогах вводят внутримышечно 2 мл седуксена или 5 мл 10% гексенала.8.При ожогах конечностей, сочетающихся с переломами костей, повреждением суставов, проводят транспортную иммобилизацию. При транспортировке обожженная поверхность по возможности не должна касаться носилок, чтобы уменьшить боли.

ОЖОГИХИМИЧЕСКИЕ1.Немедленно удаляют одежду, пропитанную агрессивной жидкостью (сильная кислота, щелочь, соли тяжелых металлов), пораженную область обильно промывают холодной проточной водой в течение 10— 15 мин, а при запоздалом обращении за помощью — не менее 30—40 мин.2.При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4% раствором бикарбоната натрия, при поражении щелочами — 2—5% раствором уксусной или лимонной кислоты .3.Вводят обезболивающие средства (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно), при шоке проводят противошоковое лечение.4.При химических ожогах глотки, гортани и пищевода удаление агрессивной жидкости достигается обильным промыванием желудка водой или слабым раствором нейтрализующего агента (до 10—15 л).5.Наряду с обезболивающими средствами вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина подкожно, 5 мл 0,5% раствора новокаина внутривенно для снятия мышечного спазма.6.Перед введением толстого желудочного зонда тщательно прополаскивают рот обильной струей воды. Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глотков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующего вещества или теплую воду (промывание пищевода). Затем снова промывают желудок до исчезновения запаха химического вещества или до нейтральной реакции промывных вод (контролируют с помощью лакмусовой бумажки).7.После промывания желудка больному дают выпить 300—500 мл молока, глотать растительное масло, рыбий жир, альмагель, сосать таблетки анестезина.8.Для борьбы с шоком и интоксикацией внутривенно вводят 300 мл 5% раствора глюкозы. Для профилактики рубцового стенозирования пищевода с самого начала лечения вводят по 125—250 мг гидрокортизона или по 90—150 мг преднизолона в сутки.9.Для профилактики инфекционных осложнений вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно, антибиотики внутримышечно, проводят срочную госпитализацию в токсикологическое или хирургическое отделение.

60

ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ1.При оказании неотложной помощи производят временную остановку наружного кровотечения, вводят обезболивающее средство, рану закрывают асептической повязкой и выполняют транспортную иммобилизацию.2.Правила выполнения транспортной иммобилизации:•предварительное обезболивание (новокаиновая блокада, анальгетики);•обездвиживание двух суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности;•придание конечности правильного положения при ее грубой деформации во избежание травмы сосудов и нервов костными отломками;•фиксация конечности в функционально выгодном и удобном для транспортировки положении;•защита костных выступов от травматизации шиной ватно-марлевыми прокладками.3.Для иммобилизации используют лестничные и фанерные шины, косынки, шины Дитерихса и ЦИТО, подручные средства.4.При открытых переломах пострадавшим вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, антибиотики внутримышечно или через рот, сульфаниламиды.5.При шоке и выраженной кровопотере внутривенно переливают 400 мл полиглюкина, желатиноля, растворы кристаллоидов, обезболивающие и сердечнососудистые средства (см. ниже). Внутривенные инфузии продолжают во время транспортировки в госпиталь.

ПНЕВМОТОРАКС1.При закрытом ненапряженном пневмотораксе больному вводят 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, освобождают его от сдавления тесной одеждой, придают возвышенное положение головному концу постели, дают больному кислород. Эвакуируют в травматологическое или торакальное отделение.2.При открытом пневмотораксе состояние пострадавшего тяжелое: зияющее ранение грудной клетки, поступление воздуха при вдохе в плевральную полость, одышка, резкий цианоз, тахикардия, гипотония, отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, нередко подкожная эмфизема. Раненому накладывают окклюзионную повязку; обрабатывают кожу вокруг раны 5% спиртовой настойкой йода, закрывают рану большими стерильными салфетками, которые черепицеобразно закрывают полосками липкого пластыря. Можно использовать оболочку от индивидуального перевязочного пакета, клеенку, целлофан, которые прикрепляют к грудной клетке бинтом. Выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому или блокаду межреберных нервов (см. выше).3.При клапанном (напряженном) пневмотораксе отсутствие улучшения после наложения окклюзионной повязки (нарастание

61

подкожной эмфиземы, одышка, цианоз, беспокойство больного, страх смерти, набухание шейных вен, тахикардия, гипотония, высокий коробочный звук при перкуссии пораженной стороны, смещение средостения) создает реальную угрозу жизни пострадавшего. Срочно пунктируют плевральную полость толстой иглой на шприце во II—III межребе-рье по среднеключичной линии (см. выше). После прокола плевры через иглу в шприц воздух поступает непрерывной струей. Иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из перчаточной резины. Трубку опускают во флакон с фурацилином. Конец иглы, выступающий над кожей, обматывают лейюпластырем и фиксируют к грудной стенке. Пострадавшего срочно эвакуируют в хирургический стационар.

ПРОКТОЛОГИЧЕСКАЯНЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬ1.Острый геморрой:•вводят внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина, по 1 мл 2% раствора промедола и 1% раствора димедрола, внутрь дают 0,1 г седуксена, слабительные средства;•выполняют пресакральную или параректальную новокаиновую блокаду (см. выше), накладывают на выпавшие узлы повязку с гепариновой мазью или мазью Вишневского. Вправлять выпавшие узлы нельзя из-за опасности осложнений;•эвакуируют больного в проктологический или хирургический стационар для оперативного лечения.2.Ректальное кровотечение:•вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 2 мл 1 % раствора викасола внутримышечно, 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно;•при кровотечении из внутренних геморроидальных узлов возможна тампонада прямой кишки бинтом с перекисью водорода или прошивание кровоточащего геморроидального комплекса кетгутовой лигатурой под местной анестезией;•заболевшего срочно госпитализируют в хирургическое или проктологическое отделение госпиталя.3.Острая анальная трещина:•выполняют перианальную новокаиновую блокаду (см. выше) или спирт-новокаиновую блокаду по Тимохину—Аминеву: после соответствующей обработки анальной области, отступя 1 см от наружного края трещины, ниже ее под контролем ректального зеркала делают вкол тонкой иглой до середины имеющегося дефекта слизистой, вводят 5—10 мл 1—2% раствора новокаина, а затем, не вынимая иглу, — 1—1,5 мл 70% спирта;•больному назначают слабительные средства, клизмы, свечи с новокаином, теплые сидячие ванны;•при хронических трещинах-язвах, не поддающихся консервативной терапии, показана операция — насильственное растяжение сфинктера под местной анестезией или иссечение трещины.

62

4.Ущемление выпавшей прямой кишки:•выполняют параректальную новокаиновую блокаду из четырех симметричных точек на расстоянии 2—3 см от края анального отверстия на глубину 5—6 см, вводя по 40 мл 0,25% раствора новокаина из каждого вкола;•вправляют выпавшую кишку салфеткой, пропитанной вазелином, или с помощью тупфера или тампона;•ограничивают физические нагрузки, назначают холод на область заднего прохода, щадящую диету, направляют больного на ВВЭ.5.Острый парапроктит:•в первые трое суток от начала заболевания, в стадии раннего инфильтрата выполняют параректальные блокады с антибиотиками, применяют компрессы с мазью Вишневского, теплые сидячие ванны, теплые клизмы с риванолом 1:1000 или отваром ромашки, постельный режим;•при усилении боли, повышении температуры тела, ознобе больного срочно госпитализируют и вскрывают гнойник полулунным разрезом под местной анестезией.

РАНЫ1.При оказании первой медицинской помощи производят временную остановку кровотечения (см. выше), накладывают защитную ватно-марлевую повязку из индивидуального перевязочного пакета, вводят обезболивающее средство и дают таблетку антибиотика. При переломах костей и обширных глубоких ранах производят иммобилизацию.2.Оказывая первую врачебную помощь, проводят противошоковые мероприятия (внутривенные инфузии полиглюкина, растворов Рингера, лактасоля, глюкозы и т.д., новокаиновые блокады с антибиотиками, вводят обезболивающие и сердечно-сосудистые средства) до стабилизации АД на безопасном уровне (100 мм рт. ст.).3.Первичную хирургическую обработку ран выполняют на этапе квалифицированной медицинской помощи под общим или местным обезболиванием:а)кожу вокруг раны очищают 0,5% раствором нашатырного спирта или эфиром, волосы выстригают ножницами, операционное поле обрабатывают этиловым спиртом и настойкой йода;б)рассекают кожу через рану параллельно ходу крупных сосудов, рассекают апоневроз не только продольно, но в углах раны и в поперечном направлении,что обеспечивает хороший доступ в глубину раны и предотвращает сдавление отечных мышц после операции;в)удаляют все мертвые и явно нежизнеспособные ткани в окружности раневого канала;г)производят тщательный гемостаз, удаляют обширные межмышечные, внутритканевые и субфасциальные гематомы;

63

д)удаляют крупные инфицированные инородные тела и свободно лежащие костные отломки, лишенные питания;е)дренируют рану и все межтканевые «карманы» одно- или двухпросветными трубками с перфоративными отверстиями на конце, при необходимости дренажи ставят через контрапертурные разрезы;ж)инфильтрируют ткани вокруг обработанной раны раствором антибиотиков;з)рыхло тампонируют рану, накладывая в последующем первичные отсроченные швы (через 4—5 дней после операции), вторичные ранние после появления грануляций (14— 15-й дни) или вторичные поздние швы (после иссечения рубцовых тканей в ране);и)при ранениях лица, волосистой части головы, полового члена, при ушивании открытого пневмоторакса и суставной капсулы допустимо наложение первичного шва после тщательной первичной хирургической обработки раны.

СИНДРОМДЛИТЕЛЬНОГОСДАВЛЕНИЯ1.При сроках сдавления конечности более 2— 3 часов, по возможности до извлечения пострадавшего из завала, на конечность накладывают жгут для блокирования источника интоксикации. Пострадавшему вводят обезболивающее средство внутримышечно, дают пить щелочно-солевой раствор (1 чайная ложка соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды). Конечность пострадавшего иммобилизуют, в теплое время года обкладывают пузырями со льдом или специальными химическими криопакетами.2.Врач оценивает жизнеспособность сегмента конечности, подвергшегося длительному сдавлению, по степени сохранения активных движений, тактильной и болевой чувствительности. Жизнеспособную конечность туго бинтуют, не снимая жгута, выше которого выполняют новокаиновую блокаду. Жгут снимают на фоне проведения противошоковой терапии: 400—500 мл полиглюкина, 20— 40 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 10% раствора кальция хлорида, 500 мл физиологического раствора натрия хлорида, 400 мл 4—5% раствора натрия бикарбоната внутривенно, вводят 2 мл 2% раствора промедола, 4 мл 1 % раствора лазикса и др.3.В случае необратимой ишемии конечности (отсутствие не только активных, но и пассивных движений вследствие трупного окоченения мышц) жгут не снимают. При наличии открытых повреждений раны закрывают стерильной повязкой, внутримышечно вводят антибиотики и столбнячный анатоксин.4.На пункт квалифицированной медицинской помощи пострадавших с СДС эвакуируют в первую очередь на носилках. При явлениях шока их направляют в палату интенсивной терапии, при наличии безусловных показаний к ампутации конечности выше жгута — в операционную. При выраженном отеке подвергшихся сдавлению мышц из небольших кожных разрезов про-изводят подкожную фасциотомию с целью декомпрессии мышц и сосудов. Последующее лечение включает борьбу с острой

64

почечной недостаточностью, эндоток-сикозом и тяжелыми инфекционными осложнениями.5.Сходные по патогенезу и опасным последствиям состояния возникают при позиционной травме (длительное — более 6ч — нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном положении тела, чаще всего при отравлениях алкоголем или снотворными), при «турникетном шоке» (снятие жгута с конечности после длительной его экспозиции — более 2 часов), после хирургического восстановления проходимости магистральных артерий в поздние сроки.

ТРОМБОЗЫИЭМБОЛИИСОСУДОВ1.Тромбоэмболия артерий конечностей: •для снятия резких болей и спазма сосудов больному немедленно вводят подкожно 1—2 мл 2% раствора промедола или 1% морфина, внутримышечно — 2 мл 2% раствора но-шпы или папаверина;•внутривенно капельно переливают 60 000—70 000 ЕД фибринолизина в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия с 20 000 ЕД гепарина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10—20мл 40% раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина. Инфузию продолжают во время экстренной транспортировки в сосудистое отделение госпиталя для выполнения хирургического вмешательства;•при задержке с госпитализацией выполняют па-ранефральную или футлярную новокаиновую блокаду, вводят 1—2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина.2. Острый тромбофлебит и флеботромбоз:•вводят внутривенно капельно 60 000—70 000 ЕД фибринолизина в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия с 20 000 ЕД гепарина, 400 мл реополиглюкина, вводят подкожно 1—2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина;•внутрь назначают аспирин, реопирин или бута-дион по 1 таблетке 3 раза в день, венорутон (трок-севазин) по 1 капсуле в день в течение месяца;•накладывают повязку с гепариновой, бутадиеновой мазью или спиртовой компресс и госпитализируют больного в хирургическое отделение госпиталя.3. Тромбоэмболия легочной артерии:•придают возвышенное положение верхней части тела больного, дают кислород через носовой катетер, вводят 1 мл 2% раствора промедола подкожно, 2 мл 0,5% раствора сибазона (седуксен, реланиум) внутримышечно;•внутривенно одномоментно вводят 10 000 ЕД гепарина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и переходят на капельное его введение до 40 000 ЕД в сутки, переливают 400 мл реополиглюкина, при необходимости применяют сердеч-ные и антиаритмические средства;

65

•при массивной тромбоэмболии (тяжелое шоковое состояние) гепаринотерапию дополняют введением 250 000 ME стрептокиназы (стрептазы, урокиназы и др.), преднизолона, гидрокортизона, полиглюкина, глюкозо-новокаиновой смеси и других противошоковых средств. При клинической смерти проводят ИВЛ и закрытый массаж сердца;•больному показана срочная госпитализация в торакальное отделение, ангиография и реканализа-ция эмбола катетером. При неэффективности противошоковой терапии возможно оперативное удаление эмбола или извлечение его специальным катетером.

УКУСЫЯДОВИТЫХ ЗМЕЙИЧЛЕНИСТОНОГИХУкусы ядовитых змей:•немедленное интенсивное отсасывание ртом яда из ранок в течение 10— 15 мин (удаляется до 30— 50% введенного змеей яда). С самого начала обеспечивают полный покой пострадавшего в положении лежа и иммобилизацию пораженной ко-нечности (движения ускоряют поступление яда в кровь), назначают обильное питье;•противопоказаны прижигания, обкалывания или разрезы места укуса, прием алкоголя. Только при укусах кобры (нейротоксический яд) допустимо наложение жгута выше места укуса на 30— 40 минут;•при малом пульсе и снижении АД внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы с 60—80 мг преднизолона или 120 мг гидрокортизона, 5—10% раствор альбумина;•специфическую противоядную сыворотку (моно- или поливалентную) применяют при отравлении ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы), при тяжелых формах других интоксикаций и у детей до 3—4 лет. Сыворотку вводят внутри-мышечно по методу Безредки по 30—80 мл. При укусах кобры с быстро прогрессирующим отравлением сыворотку можно вводить внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона;•для ослабления курареподобного действия яда кобры внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина с последующим введением 3—6 мл 0,05 % раствора прозерина. При резком угнетении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких методом рот в рот, а после доставки пострадавшего в стационар используют аппаратное дыхание для улучшения его состояния.2. Укусы каракурта:•при преобладании болей и напряжения мышц внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, при артериальной гипертонии и задержке мочи — 10 мл 25% раствора сульфата магния внутривенно с интервалом 1—1,5 ч;•как можно раньше, желательно в течение первого часа интоксикации, вводят внутримышечно или подкожно специфическую иммунную анти-каракуртовую сыворотку по Безредке по 10— 20мл;

66

•избегают избыточного введения жидкости и назначения мочегонных средств в связи с выраженным нарушением мочеотделения. При задержке мочи катетеризируют мочевой пузырь. Срочная госпитализация в стационар.3.Ужаления пчелами, осами, шмелями:•удаляют из ранки жало пинцетом или пальцами, обрабатывают пораженное место эфиром, спиртом или одеколоном, прикладывают холод, дают горячее питье;•при множественных ужалениях вводят подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина, дают 0,03 г пипольфена или 0,025 г супрастина;•при развитии аллергической реакции на ужаление (выраженный отек кожи и подкожной клетчатки, крапивница, отек Квинке, асфиксия, астматический статус, анафилактический шок) немедленно вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора-адреналина (0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона). Внутривенно переливают 500—1000 мл 5% раствора глюкозы с 60— 100 мг преднизолона или 120 мг гидрокортизона. В капельницу вводят 0,5 мл 5% раствора эфедрина или 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Внутрь дают 0,03 г димедрола (0,025 г супрастина или пипольфена) вместе с 0,5 г анальгина или амидопирина 3 раза в сутки;•при развитии асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно вводят 0,5 мл 5% раствора эфедрина, применяют ингаляции Шадрина, гормональных препаратов. При отсутствии эффекта производят трахеотомию (см. выше).4, Ужаления скорпионами:•обкалывают место поражения 1—2% раствором новокаина, смазывают его растительным маслом, прикладывают грелку с теплой водой;•вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно — 1 мл 0,5% раствора фентоламина, внутрь дают димедрол, супрастин или пипольфен по 1—2 таблетки в день, беллоид по 1— 2 драже 3 раза в день;•детям до 5—6 лет, пожилым людям и больным с тяжелой интоксикацией вводят в течение первого часа интоксикации внутримышечно или подкожно по Безредке по 10—20 мл специфической антискорпионовой иммунной сыворотки. Для предупреждения анафилактической реакции на нее внутривенно вводят гидрокортизон по 10 мг/кг или преднизолон по 2—3 мг/кг;•ввиду симпатомиметического действия яда не следует применять адреналин, метазон, эфедрин, т.к. они усиливают тахикардию, сердечную аритмию и прессорную сосудистую реакцию.

67

УРОЛОГИЧЕСКАЯНЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬ

:Анурия•дифференцируют анурию от острой задержки мочи путем пальпации и перкуссии мочевого пузыря, исключением повреждений органов мочевыводящей системы, в сомнительных случаях — катетеризацией пузыря мягким катетером;•устраняют некоторые причины преренальной и ренальной анурии: замещают кровопотерю и восполняют дефицит жидкости, поднимают АД снимают боль при почечной колике, проводят дезин-токсикационную терапию при отравлениях;•вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы, подкожно — 2 мл кордиамина, 1 мл 10% раствора кофеина. Срочно эвакуируют в урологическое или хирургическое отделение госпиталя;•на пункте квалифицированной медицинской помощи независимо от причин анурии вводят в первые часы ее развития 300 мл 30% раствора маннита, 200 мл 20% раствора глюкозы, 150 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия , 100 мг фуросемида (лазикса), 1 мл 5% раствора тестостерона пропионата;•в зависимости от установленной причины анурии проводят лечебные мероприятия: гемотрансфузии при кровопотере, противошоковую терапию при шоке, инфузию жидкостей при обезвоживании, промывание желудка при отравлениях и т.д.;•в специализированных отделениях выполняют все виды помощи (катетеризация мочеточников, ликвидация их сужения, пиело- и нефростомы, пластические операции и пересадка мочеточников).

2. :Гематурия•полный покой в положении лежа;•внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечно— 1 мл 1% раствора викасола;•при большой кровопотере внутривенно вводят 600—800 мл полиглюкина с 0,5 мл 0,05% раствора коргликона или 0,5 мл 0,06% раствора строфантина;•экстренно эвакуируют в госпиталь в положении лежа.3.Задержка мочи острая:•катетеризируют мочевой пузырь мягким катетером, при повреждениях и непроходимости уретры выполняют капиллярную пункцию мочевого пузыря (см. выше);•срочно госпитализируют в урологическое или хирургическое отделение, где при невозможности катетеризации накладывают мочепузырный свищ обычным путем или методом троакарной пункции.

68

4. :Колика почечная•вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, 1 мл 0,2% раствора платифиллина;•вводят внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина и 2 мл 2% раствора папаверина, внутривенно — 5 мл баралгина;•дают горячую грелку на поясницу, при отсутствии эффекта выполняют блокаду семенного канатика по Лорину—Эпштейну, хлорэтиловое орошение паравертебральной области на стороне болевого приступа или паранефральную новокаиновую блокаду (см, выше);•срочно госпитализируют больного в урологическое или хирургическое отделение, где проводят катетеризацию мочеточников, устанавливают причину почечной колики и назначают соответствующее лечение.

5. :Парафимоз•вводят внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина или 2 мл 2% раствора промедола или омнопона;•производят ручное вправление головки полового члена путем предварительного давящего массажа ее и крайней плоти с целью перемещения отечной жидкости за ущемляющее кольцо к корню полового члена;•при безуспешности ручного вправления головки, а также при наличии воспаления и некроза больного срочно эвакуируют в хирургическое отделение госпиталя, где может быть выполнено рассечение ущемляющего кольца по тыльной поверхности полового члена.

6. ;Пиелонефрит острый•грелка на поясницу, обильное питье, внутрь дают анальгин 0,5 г по 3—4 раза в сутки, аспирин 0,5 г по 3—4 раза, бактрим 2 табл. по 2 раза в сутки;•вводят внутримышечно по 4 раза в сутки антибиотики широкого спектра действия: левомицетин 0,5 г, ампициллин 0,5 г, цепорин 0,5 г, гента-мицина сульфат 0,04 г, подкожно — но-шпу по 2—4 мл 2% раствора, папаверин по 2 мл 2% раствора, витамины;•при резкой интоксикации вводят внутривенно 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина, гемодеза или неокомпенсана, плазму, растворы альбумина или кровезаменителей. В тяжелых случаях внутривенно капельно вводят антиспастическую смесь следующего состава: уротропин 40% — 10,0, этиловый спирт 33% — 50,0, аскорбиновая кислота 5% — 5,0, хлорид кальция 1% — 100,0, натрия хлорид 0,9% — 300,0;•больного срочно госпитализируют в урологическое отделение, где возможно выполнение катетеризации мочеточника, наложение пиелостомы или эпицистостомы при пиелонефритах с нарушением оттока мочи и другие необходимые вме-шательства.

69

7. :Повреждения почек•при открытых повреждениях накладывают асептическую повязку, останавливают кровотечение (см. выше), вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно, антибиотик внутримышечно;•при шоке и кровопотере вводят 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно; 400— 800 мл полиглюкина, реополиглюкина или желатиноля, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы внутривенно;•при острой задержке мочи производят катетеризацию мочевого пузыря;•больного согревают и срочно эвакуируют в положении лежа в хирургическое или урологическое отделение.

8. :Повреждениямочевого пузыря•при открытых повреждениях накладывают асептическую повязку, останавливают кровотечение (см. выше), вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно, антибиотик внутримышечно;•при повреждении костей таза производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову (см. выше), больного помещают на щит, при необходимости иммобилизуют таз с помощью шин;•при шоке и кровотечении вводят обезболивающие и кровезамещающие средства, гемостатические и сердечные препараты;•при острой задержке мочи катетеризируют мочевой пузырь мягким катетером; •пострадавшего экстренно эвакуируют в положении лежа на щите в хирургическое или урологическое отделение для неотложного хирургического вмешательства.

9. :Повреждениямочеиспускательного канала•при открытых повреждениях накладывают асептическую повязку, останавливают кровотечение (см. выше), вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно, антибиотик внутримышечно;•при повреждении костей таза производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову (см. выше), больного помещают на щит;•при острой задержке мочи выполняют капиллярную пункцию мочевого пузыря (см. выше);•выполняют мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей (см. ниже);•пострадавшего срочно эвакуируют в урологическое или хирургическое отделение, при переломе костей таза — на щите с иммобилизацией таза.

70

10. :Приапизм•местно применяют холод, внутрь дают 0,2 г люминала, 0,01 г седуксена, настойку брома, подкожно вводят 1,0 мл 1% раствора морфина или 1,0 мл 2% раствора омнопона;•выполняют пресакральную или паранефральную новокаиновую блокаду (см. выше), больного срочно эвакуируют в госпиталь;•в стационаре применяют эфирный наркоз, хлоралгидрат, гепаринизацию и массаж полового члена и предстательной железы;•при сильных болях и неэффективности консервативных мероприятий предпринимают оперативное вмешательство: разрез белочной оболочки у корня полового члена и выдавливание сгустков свернувшейся крови;•кавернозные тела дренируют путем пункционного введения в них тонких полиэтиленовых трубок с последующим промыванием раствором гепарина с антибиотиками;•в специализированном отделении при неуспехе консервативных мероприятий проводят наложение сафено-кавернозного анастомоза или губчато-кавернозного соустья между пещеристым телом уретры и кавернозными телами полового члена.

11. :Простатит острый•вводят 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно, назначают антибиотики широкого спектра действия (ампиокс-натрий по 0,5 г внутримышечно 4 раза, гентамицин 0,04 г 4 раза в сутки или цепорин 0,25 г 4 раза);•при острой задержке мочи выполняют капиллярную пункцию мочевого пузыря;•больного срочно госпитализируют в урологическое или хирургическое отделение, где продолжается антибактериальная, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия;•при абсцессе предстательной железы выполняют его вскрытие и дренирование через прямую кишку или промежность с предварительной пункцией для подтверждения наличия абсцесса и уточнения места локализации гноя.

12. :Цистит острый•назначают левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, анальгин по 3—4 мл 50% раствора и 2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно, 2 мл 2% раствора папаверина подкожно;•дают грелку на низ живота, обильное питье с отварами трав, оказывающих мочегонное действие, назначают постельный режим;•больного госпитализируют в урологическое отделение, где продолжают антибиотикогерапию по результатам посева мочи, лечение уросептиками, спазмолитиками, обезболивающими, сидячими горячими ванночками, микроклизмами.

71

13. :Эпидидимит острый•выполняют пенициллин-новокаиновую блокаду семенного канатика по Лорину—Эпштейну (см. выше);•иммобилизуют мошонку суспензорием, Т-образной или пращевидной повязкой, местно применяют холод (до стихания острых явлений);•больного госпитализируют в урологическое отделение, где продолжают лечение антибиотиками в сочетании с рассасывающей терапией (ионофорез с лидазой, инъекции алоэ по 1 мл и т.д.). Исключают специфическую природу заболевания (гонорея, бруцеллез, туберкулез, малярия и т.д.); • при образовании абсцесса придатка яичка производят его вскрытие, а у пожилых лиц и при частых рецидивах хронического эпидидимита — эпидидимэктомию.

ШОКТРАВМАТИЧЕСКИЙ1.Останавливают наружное кровотечение с помощью давящей повязки, тампонады раны, жгута и т.д., накладывают асептические повязки на раны, при острых нарушениях дыхания выполняют санацию ротоглотки, вводят воздуховод.2.Внутривенно переливают 400—800 мл полиглю-кина или желатиноля. При тяжелом шоке в 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы вводят 125— 250 мг гидрокортизона, 60—90 мг преднизолона или 6—8 мг дексаметазона.3.При угрожающем состоянии пострадавшего (АД ниже 60 мм рт. ст. в течение 40—60 минут несмотря на внутривенные инфузии) производят внутриартериальное нагнетание полиглюкина (общее количество его не должно превышать 1600 мл).4.Обезболивания достигают выполнением новокаиновых блокад области перелома, футлярных и проводниковых (см. выше), введением кетамина, анальгина и промедола при отсутствии противопоказаний, вдыханием паров пентрана или трилена.5.Осуществляют иммобилизацию переломов, пострадавшего помещают на носилки в функционально выгодном для него положении. Вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и антибиотик. Внутривенные переливания плазмозаменяющих растворов продолжают во время транспортировки в госпиталь. Они не должны задерживать эвакуацию пострадавшего, особенно при продолжающемся внутреннем кровотечении.

IX. ПЕРЕЛИВАНИЕКРОВИВрач, переливающий кровь, обязан:1.Определить показания и противопоказания к переливанию крови или ее компонентов.2.Определить группу крови и резус-фактор реципиента и донора (консервированной донорской крови).3.Определить пригодность крови, способ ее введения, приготовить систему для переливания.

72

4.Провести пробы на индивидуальную и резус-совместимость и биологическую пробу.5.Осуществить наблюдение за состоянием больного во время и после трансфузии, обеспечить измерение температуры тела, пульса и АД в течение 4 часов после переливания, определение количества и цвета отделяемой мочи и выполнение общих анализов крови и мочи на следующий день.6.Зарегистрировать переливание крови в истории болезни и специальном журнале с указанием показаний к трансфузии, дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или отсутствия реакций и осложнений.Показания:•кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови;•шок средней и тяжелой степени;•выраженная анемия с гемоглобином ниже 80 г/л и гематокритом ниже 30%;•тяжелые травматичные операции;•тяжелые интоксикации и гнойно-воспалительные заболевания;•болезни крови.Противопоказания:•декомпенсация сердечной деятельности;•отек легких;•септический эндокардит;•гипертоническая болезнь III стадии;•нарушение мозгового кровообращения;•тромбоэмболическая болезнь;•острый гломерулонефрит;•тяжелая печеночно-почечная недостаточность;•общий амилоидоз;•диссеминированный туберкулез легких;•аллергическое состояние;•бронхиальная астма.

73

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫКРОВИДанную манипуляцию производят в помещении с хорошим освещением и температурой от 15° до 25°С одним из трех следующих способов:1.Берут две разные серии стандартных гемагглю-тинирующих сывороток группы I (0), II (А) и III (В) и одну ампулу сыворотки IV(ABO) группы и проверяют их пригодность и правильность хранения. Поверхность чистой и сухой белой тарелки делят цветным карандашом на 4 квадрата, обозначают их по группам и указывают фамилию обследуемого лица. В каждый квадрат тарелки вносят отдельной чистой сухой пипеткой по 1 большой капле (0,05 мл) сывороток обеих серий. Ис-следуемую кровь из пальца больного или донора берут разными уголками предметного стекла, вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5—10 раз меньше капли сыворотки. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации:а)все три сыворотки в обеих сериях не дали агглютинации — исследуемая кровь I(0) группы;б)агглютинация наступила с сыворотками I(0) и III(В) групп и ее нет с сыворотками II (А) группы — исследуемая кровь II (А) группы;в)агглютинация наступила с сыворотками I(0) и II(А) групп и ее нет с сыворотками III (В) группы — исследуемая кровь III (В) группы;г)агглютинация наступила с сыворотками I(0), II (А), III (В) групп в обеих сериях и ее нет с сыворотками IV(АВ) группы — исследуемая кровь IV(АВ) группы. 2. Берут моноклональные антитела анти-А и анти-В (цоликлоны анти-А и анти-В), окрашенные соответственно в розовый (анти-А) и синий (анти-В) цвета. На фарфоровую пластину или маркированную тарелку наносят по одной большой капле (0,1 мл) цоликлонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками или разными уголками предметных стекол. Пластину слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Цоликлоны дают более быструю и яркую реакцию агглютинации, чем стандартные АВО-сыворотки. Обычно в первые 3— 5 с появляются мелкие красные агрегаты, а затем и хлопья. Возможны следующие варианты реакции агглютинации:а)агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-А и анти-В — исследуемая кровь не содержит агглютиногенов А и В, т.е. относится к I (0) группе,б)агглютинация наступила с цоликлоном анти-А - исследуемая кровь II (А) группы;в)агглютинация наступила с цоликлоном анти-В — исследуемая кровь III (В) группы;г)агглютинация наступила с цоликлоном анти-А и анти-В — исследуемая кровь IV(АВ) группы.

74

Для исключения неспецифцческой агглютинации проводят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотонического раствора смешивают с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV(AB) группе.3.Берут стандартные отмытые эритроциты 1(0), II (А) и III (В) групп. Из вены больного набирают 3—4 мл крови в пробирку и центрифугируют. На тарелку, разделенную на секторы, наносят по капле сыворотки, в которую добавляют соответственно маркировке по капле стандартных эритроцитов, в 5 раз меньше капли исследуемой сыворотки. Капли перемешивают уголком предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают смешивать покачиванием и через 5 мин оценивают результаты:а)агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) группы и наступила с эритроцитами II (А) и Ш (В) групп — исследуемая кровь 1(0) группы;б)агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и II (А) групп и определяется с эритроцитами III (В) группы — исследуемая кровь II (А) группы;в)агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) и III (В) групп и определяется с эритроцитами II (А) группы — исследуемая кровь III (В) группы;г)агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0), II (А) и III (В) групп — исследуемая кровь IV (АВО) группы.

-ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС ФАКТОРА1.Экспресс-метод: Берут универсальный реагент антирезус для экспресс-метода в пробирке без подогрева. На дно чистой сухой пробирки помещают 2 капли универсального реагента антирезус и одну каплю исследуемой крови или густой взвеси эритроцитов. В течение 3 минут реагент и кровь тщательно перемешивают на стенках пробирки путем ее вращения и покачивания, затем добавляют 3—4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Содержимое перемешивают путем двукратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!).Появление агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости свидетельствует о наличии в исследуемых эритроцитах резус-фактора (резус-положительная кровь). Если содержимое пробирки имеет равномерный слабо-розовый цвет без признаков агглютинации эритроцитов, исследуемая кровь резус-отрицательная. Метод достаточно надежен и прост для применения в экстренных ситуациях.2.Реакция конглютинации в сывороточной среде и другие более сложные методики выполняются в лабораторных условиях специально обученным персоналом. Берут две серии антирезусных сывороток, соответствующих групповой принадлежности испытуемой крови. Проверяют активность стандартной сыворотки стандартными резус-положительными эритроцитами 1(0)

75

группы и ее специфичность — стандартными резус-отрицательными эритроцитами, одногруппными с испытуемой кровью.Чистую сухую чашку Петри делят карандашом-стеклографом на 6 сегментов и маркируют следующим образом: верхние 2 сегмента для исследуемых эритроцитов, 2 средних сегмента — для контроля со стандартными резус (+) эритроцитами и 2 нижних — для контроля с резус (-) эритроцитами. Одногруппную анти-резусную сыворотку одной серии наносят по 2 капли в 3 сегмента на левую половину чашки, а сыворотку второй серии — на правую половину чашки. В сыворотку обеих серий в верхней трети чашки вносят по одной капле взвеси испытуемых эритроцитов, в среднюю и в нижнюю части чашки — соответственно по 1 капле стандартных резус (+) и резус (-) эритроцитов.После перемешивания капель разными углами предметного стекла чашку Петри помещают на водяную баню при температуре 46—48°С на 10 мин. Через 10 мин чашку вынимают, осторожным покачиванием перемешивают сыворотку с эритроцитами и при хорошем освещении над белым фоном оценивают результат. Кровь признают резус-положительной при наличии четкой агглютинации испытуемых эритроцитов в сыворотке обеих серий и отрицательной — при отсутствии агглютинации испытуемых эритроцитов. Стандартные резус-положительные эритроциты при этом должны дать агглютинацию (сыворотка активна), а стандартные резус-отрицательные эритроциты — не давать ее (сыворотка специфична).

ОПРЕДЕЛЕНИЕПРИГОДНОСТИКРОВИКПЕРЕЛИВАНИЮСледует учитывать:• целостность сосуда, герметичность укупорки и правильность паспортизации;•сроки заготовки, режим и правильность хранения;•отрицательные результаты исследования на СПИД, антигены гепатита и на сифилис;•разделение отстоявшейся крови на два слоя, четкую границу между плазмой и эритроцитами;•прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, сгустков или выраженного гемолиза (красное окрашивание плазмы).

ПОДГОТОВКАСИСТЕМЫДЛЯГЕМОТРАНСФУЗИИ1.За 30—60 мин до применения флакон или пластиковый мешок с трансфузионной средой извлекают из холодильника, не допуская взбалтывания.2.Перед заполнением системы форменные элементы крови и плазмы тщательно перемешивают путем осторожного перевода

76

флакона Ef горизонтальное положение и медленного вращения его по оси.3.Металлический колпачок флакона обрабатывают 5—10% настойкой йода или спиртом, центральную часть его открывают стерильными ножницами, резиновую пробку протирают спиртом или йодной настойкой.4.Полиэтиленовый пакет одноразовой системы для переливания обрабатывают спиртом и вскрывают стерильными ножницами, извлекая систему на стерильное полотенце.5.Пробку флакона пунктируют иглой воздуховодной трубки, иглой системы для переливания и при закрытом зажиме укрепляют флакон на подставке вверх дном.6.Систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху.7.Постепенно ослабляя зажим, медленно заполняют капельницу наполовину, закрывают зажим, а систему возвращают в исходное положение. Фильтр в капельнице находится внизу и заполнен кровью.8.Заполняют кровью часть системы, расположенную ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появления из иглы капель крови.9.Несколько капель крови из иглы помещают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совместимость.10.На глаз определяют отсутствие в системе пузырьков воздуха. Система готова к переливанию.

ПРОВЕДЕНИЕПРОБЫНАИНДИВИДУАЛЬНУЮСОВМЕСТИМОСТЬ1.Накануне или в день переливания у больного берут из вены 2—5 мл крови в чистую сухую пробирку. Образовавшуюся после свертывания крови сыворотку используют для проведения проб.2.На сухую белую тарелку наносят большую каплю сыворотки больного и добавляют в нее в 5—10 раз меньшую каплю донорской крови, которую берут уголком предметного стекла.3.Капли сыворотки больного и донорской крови перемешивают и ожидают результата в течение 5 мин. Если через 5 мин появилась агглютинация, то кровь несовместима и переливать ее нельзя.4.Для исключения ложной агглютинации («монетные столбики») в смесь сыворотки больного и крови донора добавляют 1—2 капли теплого физиологического раствора поваренной соли, после чего «монетные столбики» распадаются и взвесь становится гомогенной.

77

-ПРОВЕДЕНИЕПРОБНА РЕЗУС СОВМЕСТИМОСТЬI.Экспресс-метод: на дно чистой сухой пробирки помещают две капли сыворотки больного, каплю крови донора и каплю 33% раствора полиглюкина для лабораторных исследований, перемешивают их на стенках пробирки путем ее вращения и покачивания в течение 3 мин. Добавляют 3—4 мл физиологического раствора хлорида натрия, содержимое перемешивают путем двукратного переворачивания пробирки (не взбалтывать!). В случае появления агглютинации кровь несовместима по резус-фактору и переливать ее нельзя.2.Тепловая проба: на чашку Петри наносят большую каплю сыворотки больного и в 10 раз меньшую каплю донорской крови. Капли перемешивают и чашку Петри ставят на водяную баню при температуре +45—46°С на 10 мин. Если через 10 мин агглютинация отсутствует, то кровь совместима. Если агглютинация есть, то кровь несовместима и переливать ее нельзя. Тепловую пробу оценивают сразу же после снятия чашки Петри с водяной бани, т.к. при остывании может появиться неспецифическая (ложная) агглютинация.

БИОЛОГИЧЕСКАЯПРОБАНАСОВМЕСТИМОСТЬВ условиях строгой асептики пунктируют вену реципиента и подсоединяют заполненную кровью или ее компонентами систему для переливания одноразового использования. Первые три порции крови по 15 мл переливают струйно с интервалами между введениями по 3 мин, тщательно наблюдая за состоянием больного. У детей объем каждой из трех порций в мл равен их возрасту в годах.Признаками несовместимости переливаемого препарата являются беспокойство больного, затрудненное дыхание, боли в пояснице и брюшной полости, покраснение, а затем побледнение лица, тахикардия и снижение АД. Переливание крови и ее препаратов в таких случаях немедленно прекращают и принимают соответствующие меры (см. ниже). У больных под нарко-зом при гемотрансфузиях проверяют также цвет и количество отделяемой мочи и после центрифугирования венозной крови контролируют окраску плазмы. Розовый цвет плазмы и красновато-бурый цвет мочи указывают на гемолиз эритроцитов и несовместимость переливаемой крови.

ДЕЙСТВИЯПРИВОЗМОЖНЫХОСЛОЖНЕНИЯХ1.Пирогенные реакции (озноб, недомогание, головная боль, тошнота, повышение температуры тела); больного укрывают одеялами, кладут грелку к ногам, дают горячий чай, при тяжелых реакциях вводят подкожно промедол или пантопон, камфору, внутривенно вливают 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 500 мл 5% раствора глюкозы с аскорбиновой

78

кислотой.2.Аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, одышка, удушье, рвота, лихорадка); прекращают переливание крови, внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, дают пипольфен, димедрол или супрастин, при необходимости добавляют кофеин и камфору. При анафилактическом шоке вводят внутри-венно 40—60 мл 40% раствора глюкозы с витаминами, 1 мл 0,1 % раствора адреналина, пантопон, 0,5— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина, кортикостероидные гормоны, плазмозамещающие жидкости.3.Нитратная интоксикация может возникнуть при быстрой трансфузии больших количеств цитратной крови, у больных с поражением почек, печени и при значительной кровопотере. Проявляется беспокойством, затруднением дыхания, бледностью, тахикардией, аритмией, снижением АД, судорогами. При первых признаках цитратной интоксикации прекращают гемо-трансфузию, вводят 10 мл 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция, подкожно вводят камфору и кофеин.4.Синдром массивных трансфузий возникает при переливании 25—40% объема циркулирующей крови реципиента и более, чаще при переливании крови длительных сроков хранения у больных с тяжелым шоком, массивной кровопотерей, у онкологических больных. Происходит депонирование донорской крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание с геморрагическим синдромом, возникают нарушения микроциркуляции, ишемия и некрозы в различных органах. В целях профилактики этого синдрома используют для массивных переливаний донорскую кровь малых сроков хранения (2—5 дней) и тщательно подобранную по антигенным факторам. Обязательно сочетают массивные гемотрансфузии с вливанием больному реополиглюкина, гемодеза, желатиноля, неокомпенсана и других плазмозаменяющих растворов.5.Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови: при введении первых 25—75 мл иногруппной крови у больного появляются сильные боли в пояснице и животе, беспокойство, затруднение дыхания, чувство жара во всем теле, головная боль, тошнота. Присоединяются озноб, гиперемия лица, затем тахикардия, падение АД, олигурия и анурия. При первых же признаках несовместимости переливаемой крови трансфузию прекращают, подкожно вводят 1 мл морфина (пантопона или промедола), 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина, кордиамин и кофеин. Внутривенно вводят по 20—40 мл 40% раствора глюкозы с витаминами С, Вр В6, с коргликоном или строфантином, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 25 мг преднизолона (или 50—125 мг гидрокортизона внутримышечно), внутримышечно вводят пипольфен, супрастин или ди-медрол, дают кислород. Для удаления продуктов гемолиза начинают внутривенное вливание 400—500 мл реополиглюкина, желатиноля, гемодеза, 400—600 мл 4—5% раствора двууглекислой соды (или 200—250 мл 10% раствора лактата натрия) и 15—20% раствор маннитола из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг веса больного струйно в течение 10—15*мин. Для устранения спазма почечных сосудов вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно. Для поддержания диуреза в

79

последующем повторно вводят маннитол и реополиглюкин, в специализированных отделениях проводят борьбу с острой почечной недостаточностью (обменные переливания крови, гемодиализ, коррекция нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния и т.д.).6.Воздушная эмболия, прекращают переливание, пытаются аспирировать воздух через иглу или катетер. Немедленно вводят внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При стабильной гемодинамике поворачивают больного на левый бок и в положение Тренделенбурга , чтобы «запереть» воздух в правом желудочке, и делают рентгеновский снимок в этом положении. При массивной эмболии производят пункцию сердца с попыткой отсосать воздух из правого желудочка, помещают больного в кислородную барокамеру. При остановке кровообращения немедленно приступают к массажу сердца и искусственной вентиляции легких.7.Тромбоэмболия легочной артерии возможна при отрыве частиц тромба, образовавшегося в вене до или во время гемотрансфузии. Сгустки могут образовываться и в переливаемой крови, поэтому трансфузии проводят через качественные фильтры систем одноразового использования. При первых признаках эмболии прекращают дальнейшую трансфузию крови, вводят наркотики, сердечные средства, налаживают ингаляциюувлажненного кислорода. В дальнейшем проводят лечение инфаркт-пневмонии. Закупорка крупных стволов легочной артерии может потребовать реанимационных мероприятий, проведения рентгеноконтрастного исследования, тромболизиса или срочной эмболэктомии.8.Тромбофлебит: согревающий компресс, иммобилизация, антибиотики, при нагноении — хирургическое лечение.9.Острая сердечная недостаточность может возникнуть у больных с пороками сердца, миокардиодисгрофией, миокардитом при струйном переливании большого количества консервированной крови. Проявляется одышкой, цианозом, болями в сердце, тахикардией, аритмией, снижением АД, отеком легких. Трансфузию немедленно прекращают, производят кровопус-кание в объеме 200—300 мл (см. ниже), внутривенно вводят 5— 10 мл 10% раствора хлористого кальция, ла-зикс, глюкозу с витаминами, коргликон или строфантин, при брадикардии — 0,5 мл 0,1% раствора атропина.10.Перенос инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, сифилис, малярия, СПИД и др.): консультация инфекциониста и лечение в специализированных стационарах, принятие профилактических мер (тщательное обследование доноров, строгие показания к переливанию крови и ее препаратов, использование одноразовых игл и систем для переливания и т.д.).

80

X. АМБУЛАТОРНАЯПОМОЩЬ

, , ЛЕЧЕНИЕССАДИН ПОРЕЗОВ ПОВЕРХНОСТНЫХРАН1.При нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек вследствие травмы, ожога или обморожения II—IV степеней проводят экстренную профилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если после плановых прививок прошло 10 лет или больной не прививался, ему вводят подкожно 1 мл столбнячного анатоксина, а дру-гим шприцом в другое место — 3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредке или 250 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) внутримышечно. Анатоксин не вводят лицам с повышенной чувствительностью к нему и беременным в первой половине беременности.2.Окружающую кожу при сильном загрязнении обрабатывают бензином или эфиром, затем — йодонатом, настойкой йода или спиртом.3.Рану очищают ватными тампонами, смоченными 3% перекисью водорода, до полного удаления внедрившихся частиц земли и других загрязнений. Обрывки эпидермиса отсекают ножницами.4.Накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, левомемолем, левосином или другой антимикробной мазью. При отсутствии промокания и усиления болей повязку не снимают до заживления раны.5.В случае развития нагноения рану ежедневно обрабатывают раствором перекиси водорода и закрывают повязками с антисептическими мазями.6.Укушенные раны часто осложняются раневой инфекцией — нагноением, лимфангитом, лимфаденитом, иногда сепсисом. Особую опасность представляет угроза бешенства, вирус которого передается пострадавшему со слюной больного животного. Прививки против бешенства проводят в специальных антирабических пунктах поликлиник, госпиталей или больниц.

ЛЕЧЕНИЕОГРАНИЧЕННЫХОЖОГОВ1.Амбулаторно лечатся больные с легкими ожогами I степени, а также с ожогами II и IIIA степеней площадью до 1—1,5% поверхности тела, кроме поражений лица, кистей, стопы, половых органов.2. Обожженным, иммунизированным против столбняка, вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина.3.Перед проведением первичного туалета ожоговой раны, подлежащей лечению в амбулаторных условиях, больному вводят 1—2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.4.Присохшие повязки смачивают 1% раствором новокаина или на ожоговую рану помещают стерильные салфетки с этим же раствором на 10 минут.

81

5.Ожоги I степени обрабатывают 70% спиртом и смазывают кремом, борным вазелином или взбалтываемой смесью окиси цинка, талька и глицерина (по 30 г) со 100 мл воды. Повязку можно не накладывать.6.Ожоги II степени обрабатывают тампонами, смоченными 0,5% раствором новокаина или раствором фурацилина 1:5000. Удаляют инородные тела, обрывки эпидермиса и другие загрязнения. Большие пузыри надсекают у основания и выпускают экссудат, мелкие пузыри не опорожняют.7.Ожоговую рану закрывают повязкой с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или другой антисептической мазью. При отсутствии нагноения ее оставляют на 7—8 суток, заживление обычно наступает через 9—12 суток. При нагноении производят ежедневный туалет раны перекисью водорода.8.Ожоги IIIA степени обрабатывают, как и ожоги II степени, повязку контролируют на 2-й день, через неделю удаляют ожоговый струп или его остатки при нагноении. Мазевые повязки меняют через 1—2 дня, эпителизация наступает через 3—4 недели.9.Участки некроза при точечных ожогах IIIБ степени можно через сутки иссекать с наложением первичного шва под местной анестезией 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.10.Поверхностные ожоги лица и шеи лечат открытым методом, периодически смазывая их синтомициновой эмульсией. Ежедневно производят туалет лица с мыльной жидкостью.11.При ожогах пальцев каждый из них бинтуют в отдельности или накладывают трубчатые бинты. Активные движения пальцами начинают на 2-й день после ожога.12.При ожогах кисти и стопы их фиксируют гипсовыми лонгетами в функционально выгодном положении. При ожогах подмышечной впадины плечу придают положение максимального отведения во избежание развития рубцовых контрактур.

ЛЕЧЕНИЕОТМОРОЖЕНИЙЛЕГКОЙСТЕПЕНИ1.Амбулаторно лечат отморожения I—II степени без сопутствующих осложнений.2.Пострадавшего согревают в теплой комнате, дают ему горячее питье, на конечность накладывают теплоизолирующую (ватную) повязку. Нельзя прибегать к активному согреванию конечности растираниями, массажем, ваннами, поскольку оно ускоряет реактивный период, способствует тромбообразованию в сосудах, углубляет деструктивные процессы в тканях.3.Для профилактики столбняка вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно, для снятия болей и спазма сосудов — 1—2 мл 2% раствора промедола и2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно. Внутривенно вводят литическую смесь 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 5—10 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 10—15 мл 0,5% раствора новокаина с 10 000 ЕД гепарина.4.Перед обработкой конечности проводят короткую новокаиновую блокаду, которую повторяют и в последующие дни.

82

5.При отморожении I степени кожу обрабатывают спиртом и накладывают асептическую повязку, в течение 3—5 дней применяют УВЧ-терапию, местную дарсонвализацию.6.При отморожении II степени с образовавшимися пузырями кожу обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта, затем 70% этиловым спиртом, удаляют отслоившийся эпидермис с пузырей, раневую поверхность просушивают и накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или с другими антибиотиками и антисептиками. Проводят курс УВЧ-терапии, не снимая повязки.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙКОЖИИПОДКОЖНОЙЖИРОВОЙКЛЕТЧАТКИ1.Фурункул или фурункулез: ежедневно протирают кожу вокруг фурункула 70° спиртом, 2% салициловым спиртом или 1—3% спиртовым раствором мети-ленового синего или бриллиантового зеленого, смазывают фурункул в начале процесса настойкой йода и заклеивают клеоловой повязкой. Применяют сухое тепло (грелка, соллюкс, лампа Минина), УВЧ-терапию.Для ускорения отхождения гнойно-некротического стержня присыпают головку фурункула салициловой кислотой. Недопустимы выдавливания, массаж, срезывание фурункула во время бритья, применение компрессов и влажных повязок из-за распространения инфекции. При локализации фурункулов на конечности обеспечивают ее покой. При фурункулах лица запрещают больным разговаривать и жевать, назначая жидкую пищу. Больные с фурункулами верхней губы и носогубного треугольника подлежат стационарному лечению. При высокой температуре назначают строгий постельный режим, вводят антибиотики и сульфаниламиды. Операцию выполняют только при развитии осложнений (абсцесс, флегмона) — см. ниже.При фурункулезе проводят аутогемотерапию (внутримышечные инъекции аутокрови по 5—10 мл через 1—2 дня, всего 3—5 инъекций), подкожное введение стафилококковой вакцины, гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию. Исключают заболевание сахарным диабетом.2.Карбункул. Амбулаторное лечение применяют только в начальных стадиях (короткая новокаиновая блокада с антибиотиками, ампициллин или оксациллин по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь, сульфаниламиды, большие дозы витаминов С и группы В, УФО и УВЧ-терапия). Кожу пораженной области обрабатывают раствором йода и накладывают сухую изолирующую повязку.При отсутствии эффекта от консервативного лечения на протяжении 2—3 дней, прогрсссировании воспалительно-некротического процесса, усилении интоксикации выполняют хирургическое вмешательство. В стационаре под внутривенным наркозом крестообразным разрезом рассекают кожу и все некротические ткани, которые затем иссекают нож-ницами. Образовавшуюся полость обрабатывают перекисью водорода, раствором фурацилина, рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными 10% гипертоническим раствором хлорида натрия. На последующих ежедневных перевязках рану обрабатывают раствором перекиси водорода, применяют протеолитические ферменты, а затем — повязки с

83

синтомициновой эмульсией.Карбункулы на лице лечат консервативно, чтобы обеспечить тканям максимальный покой. Больному запрещают разговаривать и жевать, назначая только жидкую пишу. Проводят интенсивную антибиотике- и иммунотерапию. Некротические стержни присыпают сухой салициловой кислотой, затем применяют повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия.3.Гидраденит: волосы в подмышечной ямке сбривают, кожу обрабатывают йодонатом. В начальных стадиях применяют короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, УВЧ-терапию, повязки с синтомициновой эмульсией.При распространении воспалительного процесса на окружающую клетчатку — вскрытие гнойника под местным обезболиванием. Производят короткую новокаиновую блокаду под основание воспалительного очага с добавлением к раствору новокаина антибиотиков. По линии разреза внутрикожно вводят новокаин тонкой иглой. Вскрывают гнойник, иссекают некротизированные ткани, промывают рану раствором перекиси водорода и дренируют резиновым выпускником. Накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия, руку подвешивают на косынке. Ежедневные перевязки до очищения и заживления раны.4.Абсцесс: амбулаторно лечат небольшие, поверхностно расположенные абсцессы. Больных с большими, глубокими или локализующимися на лице и шее абсцессами госпитализируют в отделения гнойной хирургии.Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого является вскрытие гнойника, опорожнение и дренирование его полости. Под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина гнойник вскрывают кратчайшим доступом с учетом условий для последующего дренирования, удаляют гной и некротизированные ткани, разделяют имеющиеся перемычки, не нарушая пиогенной мембраны. Полость абсцесса про-мывают 3% раствором перекиси водорода, дренируют резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые тампоны, смоченные растворами протеолитических ферментов, антисептиков или антибиотиков.После очищения раны и появления грануляций применяют мазевые повязки, ранние вторичные швы. При появлении признаков гнойно-резорбтивной лихорадки больных направляют в хирургический стационар. В специализированных отделениях госпиталя при благоприятных условиях возможно иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичного шва совместно с активной аспирацией из раны или проточным промыванием, что сокращает сроки лечения и дает лучший косметический результат.5.Флегмона, лечение проводят в условиях стационара. В стадии серозной инфильтрации (I стадия воспаления) назначают покой, парентеральное введение больших доз антибиотиков, сухое тепло, УВЧ-терапию. При флегмонах лица больному запрещают разговаривать и жевать, назначая только жидкую пищу.

84

При формировании гнойника (II фаза — гнойно-некротическая) проводят срочное оперативное вмешательство — вскрытие гнойника и иссечение некрозов под общим обезболиванием. Полость гнойника обследуют пальцем, обеспечивают хорошее дренирование всех ее отделов силиконовыми трубками, при необходимости — с помощью контрапертур. В послеопера-ционном периоде до отторжения некрозов и появления грануляций применяют тампонирование раны с 10% раствором хлорида натрия, ферментными препаратами (трипсин, химотрипсин, террилитин, профезим и т.д.) или мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь. 5% диоксидиновая и 10% мафенид-ацетатовая мази), продолжают антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, это бывает обусловлено развитием осложнений гнойного процесса (гнойный затек, тромбофлебит, рожа, сепсис).В фазе репарации (III фаза) используют мазевые повязки (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, левометоксин, нитазол, цимезоль и др). При стихании местных симптомов воспаления, нормализации температуры тела и улучшении общего состояния используют ранние вторичные швы.6.Рожа. Больных с буллезной, флегмонозной, гангренозной формами заболевания, а также с рожей лица лечат в хирургических стационарах. При легких формах заболевания назначают ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки или бензилпенициллин по 1 млн. ЕД 6 раз в сутки внутримышечно, сульфапиридазин по 1 г 1 раз в сутки. Местно применяют облучение субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей, смазывание раствором йода. Необходим постельный режим. При буллезной форме удаляют пузыри и накладывают мазевые повязки или применяют пенные аэрозоли (гипозоль, нитазол, цимезоль). При флегмонозной и гангренозной формах рожи производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование полостей силиконовыми трубками для проточного промывания с активной аспирацией.Больного изолируют в отдельную палату, пораженную конечность иммобилизуют, обеспечивают больному тщательный уход, высококалорийную молочно-растительную диету с большим содержанием витаминов, строгое соблюдение правил личной гигиены и обеззараживание инфицированного перевязочного материала.7.Эризипелоид: иммобилизация кисти, мазевая повязка, УФО в эритемных дозах, антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, стрептомицин, канамицин, морфоциклин и др.), футлярная новокаиновая блокада конечности по А.В. Вишневскому с антибиотиками.8.Лимфангит и лимфаденит: санация первичного очага, иммобилизация конечности, антибиотики широкого спектра действия, УВЧ-терапия, тепло, согревающие компрессы. При нагноении лимфоузлов — вскрытие гнойника (абсцесс, аденофлегмона), санация и дренирование его полости, перевязки с протеолитическими ферментами, мазями на

85

водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая 5% мазь и др.) Проводится также детоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.9.Гнойные заболевания пальцев и кисти. В поликлинических условиях лечат только неосложненные поверхностные формы панарициев (кожный, парони-хия, подногтевой, подкожный). Больных с глубокими панарициями (сухожильный, костный, суставной, лимфатический, пандактилит) и флегмонами кисти направляют в хирургические стационары. Основой комплекс-ного лечения панарициев и флегмон является оперативное вскрытие гнойного очага, иссечение некрозов, адекватное дренирование, применение протеолитических ферментов, антибиотиков, лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур.В серозно-инфильтративной фазе воспаления применяют иммобилизацию кисти, ванночки с антисептическими растворами, повязки со спиртом, новокаиновые блокады с антибиотиками, УВЧ-терапию, регионарное внутривенное и внутрикостное введение антибиотиков, электрофорез трипсина.В гнойно-некротической стадии воспаления (появление признаков гнойного фокуса) необходимо срочное оперативное вскрытие гнойника под местной, регионарной или общей анестезией в зависимости от тяжести процесса. Разрезы должны обеспечить широкое вскрытие очага с удалением некрозов и адекватным дренированием, снять напряжение и отечность воспаленных тканей для предупреждения сухих некрозов подкожной клетчатки с максимальным сохранением функциональной пригодности пальца. Этим требованиям в большей мере отвечают линейно-боковые разрезы в области средних и основных фаланг, клюшкообразные разрезы на концевых фалангах. Для обеспечения надежного дренирования раны через два линейно-боковых разреза проводят резиновые окончатые трубки, позволяющие промывать рану растворами антибиотиков и протеолитических ферментов, или резиновые полоски-выпускники.Профилактика панарициев и флегмон кисти сводится к соблюдению правил техники безопасности (работа в спецодежде и рукавицах), тщательной обработке микротравм пленкообразующими бактерицидными смесями непосредственно на месте работы. Врач контролирует обеспечение санитарных постов медикаментозными и перевязочными средствами, ведет разъяснительную работу об опасности микротравм и профилактике гнойных заболеваний пальцев и кисти.10.Мастит: лечение проводится только в хирургических отделениях больницы и зависит от фазы воспаления. При серозно-инфильтративном мастите (при отсутствии гнойного очага) применяют полусинтетические пенициллины и другие антибиотики с сульфаниламидами, УФО, УВЧ-терапию, ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками, сцеживание или отсасывание молока молокоотсосом. При абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной фазах выполняют под наркозом радиальные разрезы в месте флюктуации или наибольшей болезненности, не доходя до околососкового кружка. При распространении процесса на ретромаммарное пространство разрез проводят под молочной железой. В

86

дальнейшем лечение продолжается в соответствии с общими принципами лечения гнойной хирургической инфекции.

УДАЛЕНИЕПОДНОГТЕВОЙГЕМАТОМЫ1.При свежей травме пальца с подноггевой гематомой проводят обезболивание его по Лукашевичу— Оберегу (см. выше).2.Термокаутером или иглой перфорируют ногтевую пластинку прямо над образовавшейся гематомой. При адекватном дренировании гематома легко удаляется через отверстие при нажатии на ногтевую пластинку вокруг него.3.Старую подногтевую гематому удаляют без обезболивания, прожигая в ногтевой пластинке отверстие раскаленным на огне концом канцелярской скрепки или иглой.4.Накладывают повязку с антисептической мазью.

УДАЛЕНИЕВРОСШЕГОНОГТЯ 1.Операционное поле широко обрабатывают 5% спиртовой настойкой йода и спиртом, отгораживают стерильным материалом.2.Выполняют проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу—Оберсту.3.Браншу прямых остроконечных ножниц вводят под ноготь большого пальца, отступя на 0,5 см от вросшего его края, продвигают ее до корня ногтя и рассекают его по всей длине.4.Зажимом Кохера возможно глубже захватывают подлежащую удалению часть ногтя и закручивают в направлении от линии рассечения.5.Под околоногтевой валик вводят плашмя скальпель, приподнимают им валик и иссекают ткани, лежащие у корня ногтя. Вместо иссечения можно произвести выскабливание корня удаленной части ногтя.6.При развитии обширных грануляций их иссекают дугообразным разрезом вместе с валиком и ороговевшими тканями.7.Рану рыхло тампонируют, при наличии благоприятных условий накладывают швы.8.При глубоком врастании ногтя и рецидивах заболевания выполняют более радикальную операцию. Задний ногтевой валик рассекают двумя разрезами длиной 1 см по продолжению линии боковых краев ногтевой пластинки. Кожный лоскут с задним валиком отделяют от ногтя и отворачивают. Зажимом вывихивают и удаляют пластинку. Продольно иссекают пораженный боковой валик с частью прилегающего матрикса и соответствующую часть ростковой зоны ногтя. Край кожной раны после иссечения бокового околоногтевого валика мобилизуют и накладывают несколько кожных швов, прикрывая участок удаленного матрикса. Повязка с синтомициновой эмульсией, снятие швов через 8— 9 дней.

УДАЛЕНИЕДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХОПУХОЛЕЙКОЖИИПОДКОЖНОЙЖИРОВОЙКЛЕТЧАТКИ 1.Липома: операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отгораживают стерильным материалом. Кожу по линии

87

разреза и окружающую опухоль клетчатку инфильтрируют 0,5% раствором новокаина. Рассекают кожу и тупо выделяют опухоль, разводя бранши кровоостанавливающего зажима Бильрота и обходя пальцем все отроги липомы, проникающие в межфасциальные щели. Для облегчения выделения опухоли можно прошить ее швами-держалками. Гемостаз, послойный шов раны. Большие полости после удаления липомы дренируют трубкой через отдельный прокол. Крупные по размерам липомы, расположенные глубоко или в опасных зонах, удаляют в хирургическом стационаре. Все удаленные хирургическим путем опухолевые образования направляют на гистологическое исследование.2.Фиброма: операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отгораживают стерильным материалом. Кожу по линии разреза и окружающие ткани инфильтрируют 0,5% раствором новокаина. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнажают опухоль, накладывают на нее шов-держалку, подтягивая за которую выделяют фиброму тупым и острым путем. Кровоточащие сосуды перевязывают, капиллярное кровотечение останавливают прижатием марлевыми тампонами. Послойное ушивание полости после удаления фибромы с резиновым выпускником на 1— 2 дня. Опухоль отправляют на гистологическое исследование. Швы снимают на 7—8-е сутки.3.Атерома, радикальное удаление выполняют при отсутствии признаков нагноения атеромы в «холодном» периоде. Под местной инфильтрационной анестезией рассекают кожу над атеромой. Если она значительно истончена и спаяна с кистой, производят два полуовальных разреза, чтобы удалить измененный участок кожи над ней, стараясь не вскрыть ее, т.е. не повредить капсулу. Если последняя повреждается, ее удаляют общей массой или по частям после опорожнения кисты от ее кашицеобразного желтоватого содержимого. Образовавшуюся полость обрабатывают спиртом и ушивают, оставляя на сутки резиновый выпускник.Нагноившуюся атерому вскрывают и дренируют оперативным путем под местной анестезией, не удаляя ее оболочки в условиях гнойного воспаления из-за опасности его распространения на окружающие ткани.

АСПИРАЦИОННАЯБИОПСИЯТОНКОЙИГЛОЙПоказания:•исследование пальпируемых уплотнений щитовидной и молочной желез;•дифференцирование доброкачественных и злокачественных опухолей.Противопоказаний нет. Анестезии обычно не требуется. Техника:1.Место пункции обрабатывают спиртом, прощупывают образование в железе и фиксируют его кончиками пальцев левой руки в неподвижном состоянии.2.Тонкую иглу на 10-миллилитровом шприце продвигают в фиксированный левой рукой узел и сразу же создают разрежение

88

в шприце.3.Постоянно поддерживая разрежение в шприце, продвигают иглу взад-вперед через ткань образования несколько раз в разных направлениях.4.Поршень шприца отпускают, и он принимает нейтральное положение, иглу удаляют и прижимают место пункции стерильной салфеткой.5.Снимают со шприца иглу, содержащую образец ткани, наполняют шприц воздухом и снова надевают на него иглу.6.Кончик иглы прижимают к предметному стеклу, выдавливают на него материал из иглы и готовят мазок, размазав материал по стеклу вторым предметным стеклом.7. Препарат фиксируют высушиванием на воздухе или специальным фиксатором и отправляют в цитопатологическую лабораторию.Действия при возможных осложнениях:•кровотечение: место пункции плотно прижимают сразу после аспирации;•инфицирование: встречается исключительно редко, по показаниям применяют антибиотики или хирургическое лечение.

КРОВОПУСКАНИЕ1.Больного удобно укладывают в палате или в процедурном кабинете.2.Иглу Дюфо с присоединенной трубкой перед пункцией промывают 5% раствором стерильного цитрата натрия для профилактики тромбообразования в системе.3.На плечо больного накладывают резиновый жгут, обрабатывают область локтевого сгиба спиртом, отгораживают стерильным материалом.4.Производят венепункцию, опускают свободный конец трубки в сосуд, куда забирают 300—500 мл крови.5.Накладывают на трубку зажим, к месту пункции прикладывают шарик, смоченный спиртом, извлекают иглу и накладывают давящую повязку.

. .ПАЛЬЦЕВОЕИССЛЕДОВАНИЕПОВЕРХНОСТНЫХПАХОВЫХКОЛЕЦПОИСЛИНДЕНБАУМУ1.Исследование выполняют в положении больного стоя и лежа на спине, при кашле, натуживании и в спокойном состоянии.2.Захватив указательным пальцем или мизинцем участок складчатой кожи мошонки около яичка, вворачивают ее кверху и латерально по направлению к паховому кольцу.3.На верхней ветви лонной кости определяют лонный бугорок и продвигают палец несколько проксимальнее и кзади, входя в

89

поверхностное паховое кольцо.4.Оценивают ширину поверхностных паховых колец (в норме пропускают кончик мизинца), передачу кашлевого толчка, сравнивают толщину и эластичность семенных канатиков с обеих сторон, взаимоотношение их с грыжевым выпячиванием.5.Исследование должно совершаться мягко, без грубого нажимания, давления и «сверлящих» движений, вызывающих боль.

ПАЛЬЦЕВОЕИССЛЕДОВАНИЕПРЯМОЙКИШКИ1.Осматривают область заднепроходного отверстия в коленно-локтевом положении или в положении больного на корточках, имитирующем акт дефекации. При этом выявляют наружные геморроидальные узлы, трещины ануса, выпадение слизистой оболочки и стенки прямой кишки.2.Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. Указательный палец руки, одетой в перчатку, обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в прямую кишку при максимальном сгибании остальных пальцев в пястно-фаланговых суставах и отведении большого пальца.3.При пальцевом исследовании определяют размеры, форму и консистенцию предстательной железы, тромбированные внутренние геморроидальные узлы, наличие опухолей и воспалительных инфильтратов и т.д. Исследование пальцем прямой кишки больного, сидящего на корточках, дает возможность определить нижний край опухоли, располагающейся на расстоянии 8—10 см от заднепроходного отверстия.

РЕКТОСКОПИЯ1.Слизистую прямой кишки осматривают после тщательной очистки толстой и прямой кишок с помощью клизм. Исследование проводят в коленно-локтевом положении больного.2.Ректальное зеркало (аноскоп) смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8—10 см. Осмотр слизистой производят при медленном его извлечении.3.Ректоскопию не выполняют при ущемленном геморрое, острых воспалительных процессах в области ануса, выраженных стенозах заднего прохода и прямой кишки.

ВЛАГАЛИЩНОЕИССЛЕДОВАНИЕ 1.Женщина лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и развернуты. Мочевой пузырь освобожден, наружные половые органы обработаны раствором перманганата калия слабо-розового цвета.

90

2.Большим и указательными пальцами левой руки в стерильной перчатке раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры и промежности.3.При осмотре удается диагностировать наружные повреждения, кровотечения, инородные тела, полипы, остроконечные кондиломы, воспаление бартолиновых желез, опущение влагалища, выпадение матки и т.д.4.Осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы правой руки в стерильной перчатке. Большой палец при этом отведен кверху, безымянный и мизинец прижаты к ладони.5.Левую руку кладут на живот больной над лоном. По мере того как «внутренняя» рука подает матку навстречу «наружной» руке, определяют величину, форму и консистенцию матки, признаки беременности и опухоли.6.Скользящими движениями обеих рук по бокам матки получают представление об ее придатках (острый и хронический аднексит, гидросальпинкс, внематочная беременность, киста яичника и т.д.).7.При острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости проведение вагинального и ректального исследований обязательно для выявления в дугласовом пространстве крови, выпота или гноя, для диагностики воспалительных или опухолевых заболеваний органов малого таза.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯМОЧЕВОГОПУЗЫРЯУ мужчин:1.Больной лежит на спине. Половой член обертывают стерильной салфеткой, оттягивают крайнюю плоть и натягивают его перпендикулярно поверхности тела, чтобы расправить складчатость слизистой оболочки уретры.2.Обрабатывают головку полового члена стерильной салфеткой с раствором борной кислоты или фурацилина, соблюдая правила асептики в течение всей процедуры.3.Мочевой катетер смазывают стерильным глицерином или вазелиновым маслом и продвигают его в уретру, перехватывая стерильным пинцетом и прилагая небольшое равномерное усилие, пока из катетера не появится моча.4.Соединяют катетер с емкостью для сбора мочи, возвращают на место крайнюю плоть.5.Металлическим катетером у мужчин пользуются редко и с большой осторожностью, т.к. эта техника требует определенных навыков:A.Обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала, приподнимают левой рукой головку полового члена вверх и натягивают его параллельно паховой складке.Б.Правой рукой по уретре клювом вниз вводят инструмент до наружного сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие.

91

B.Половой член вместе с катетером переводят к средней линии, удерживая его почти горизонтально.Г.Наружный конец катетера (павильон) начинают медленно поднимать, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него, строго придерживаясь средней линии.Д.Преодолев легкое сопротивление, катетер осторожно проводят по заднему отделу уретры в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, из него начинает выделяться моча, а сам катетер получает возможность свободно поворачиваться вокруг продольной оси.Е. Недопустимо насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь ввиду возможности перфорации уретры и шейки мочевого пузыря, особенно при аденоме и раке предстательной железы и стриктуре уретры.У женщин:1.Больная лежит на спине с разведенными полусогнутыми ногами, ее подмывают теплым раствором перманганата калия слабо-розового цвета, кладут на лобок развернутую стерильную салфетку.2.Пальцами левой руки разводят половые губы и обрабатывают наружное отверстие уретры ватным шариком, смоченным раствором фурацилина или другого антисептика.3.Пинцетом берут катетер, облитый стерильным вазелиновым маслом, и осторожно вводят его в отверстие мочеиспускательного канала приблизительно на 10 см или до появления мочи.4.После прекращения выделения мочи соединяют катетер со шприцом Жане, наполненным подогретым до +38°С раствором фурацилина, который медленно вводят в мочевой пузырь.5.Повторяют промывание до чистых промывных вод. осторожно извлекают катетер из уретры, обрабатывают наружное отверстие ее шариком с раствором фурацилина и салфеткой убирают остатки влаги с промежности.

ПРОМЫВАНИЕЖЕЛУДКА1.Больной сидит на стуле, прислонившись к спинке, слегка наклонив голову вперед и широко открыв рот.2.Тупой конец толстого желудочного зонда, смазанного вазелиновым маслом, вводят за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, во время которых зонд постепенно продвигают по пищеводу в желудок.3.Зонд вводят от резцов на глубину, равную росту больного в см минус 100.4.Начиная наливать раствор в воронку, держат ее на уровне колен больного и постепенно поднимают выше уровня рта.5.Когда вода доходит до горлышка воронки, последнюю опускают до уровня колен больного и, когда она наполняется содержимым желудка, ее опрокидывают над тазом или ведром.6.Как только жидкость перестает вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором и повторяют эту процедуру до тех пор,

92

пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8—10 л воды.

ПОСТАНОВКАКЛИЗМОчистительная:1.В кружку Эсмарха наливают 1,5—2 л воды комнатной температуры, выпускают воздух из системы, накладывают зажим.2.На свободный конец трубки надевают наконечник и смазывают его вазелином.3.Больного укладывают на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.4.Раздвинув левой рукой ягодицы, осматривают анальное отверстие и осторожно вводят наконечник в прямую кишку легкими вращательными движениями на глубину 3—4 см в направлении к пупку, а затем до 8—10 см параллельно копчику.5.Кружку Эсмарха устанавливают на высоте 1— 1,5 м, снимают зажим с трубки и медленно вливают в просвет прямой кишки 1—2 л воды.6.Оставив на дне кружки немного воды, пережимают трубку и извлекают наконечник. Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин.Сифонная:1.Толстую резиновую кишечную трубку соединяют стеклянным переходником с другой резиновой трубкой длиной 1 м, имеющей на конце воронку емкостью 1л.2.Ставят к кушетке таз для слива, стелют клеенку так, чтобы один ее конец свисал в таз.3.Больного укладывают на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.4.Закругленный конец кишечной трубки смазывают вазелином и вводят в прямую кишку на глубину 20— 30 см, соблюдая изгибы кишечника.5.Держа воронку в наклонном положении немного выше уровня тела больного, наполняют ее водой в количестве 1 л и поднимают до высоты 1 м.6.Когда уровень воды достигнет горлышка воронки, ее опускают над тазом, не переворачивая, и выжидают, пока вода с кишечным содержимым вернется к прежнему уровню в воронке, затем содержимое выливают в таз.7.Повторяют промывание до тех пор, пока не будет израсходовано 10 л воды.8.По окончании процедуры воронку снимают, а трубку оставляют на 10—20 мин в прямой кишке, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

93

РЕКОМЕНДУЕМАЯЛИТЕРАТУРА1.Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. 2-е изд. —М.: Медицина, 1990. — 144с.: ил.2.Маслов В. И. Малая хирургия. — М,: Медицина, 1988.—208 с.: ил.3.Руководство по технике врачебных манипуляций / Авт.-сост. Г. Чен и др. Пер. с англ. — Витебск: Белмедкнига, 1998.—384 с.: ил.4.Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи/ Сост. О.М.Елисеев. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1994.— 666с.

94