Как забеременеть после 40 лет?

врач репродуктолог МК ИДК

Шевченко Светлана Николаевна

Бесплодие – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 12

месяцев регулярной половой жизни.А после 35 лет в течение 6 месяцев

Эффективность лечения бесплодия

в 25 - 30 лет – 55-80 %

в 35 – 40 лет – 20-25%

старше 40 лет – 10-15%

• Только половина бесплодных пар обращаются за лечением

• Только ¼ из обратившихся пар начинает лечение

Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.

Основные факторы снижения фертильности, связанные с увеличением

возраста женщины

Снижение количества яйцеклеток и нарушения овуляции

Ухудшение качества яйцеклеток, возрастание числа хромосомных и генных мутаций

Дисфункция лютеиновой фазы

Снижение оплодотворяемости

Нарушения имплантации

Эмбрионы «плохого качества», генетические патологии

Более высокая частота возникновения гинекологических заболеваний, связанных с возрастом, включая фибромы и полипы матки

Снижение либидо

Возрастание частоты потерь беременности

Возрастание частоты возникновения проблем общемедицинского характера, связанных с возрастом (например, сахарный диабет 2 типа, гипертензия)

Высокая частота встречаемости акушерских осложнений и неблагоприятных исходов беременности

Pal. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:669.

У мужчин сохраняется фактически до смерти по причине физиологической старости

Затухание репродуктивной функции полностью соответствует старению других органов и систем

ЖЕНЩИНЫ И МУЖЧИНЫСпособность к зачатию

У женщин способность к зачатию прекращается в среднем в 41-43 года

Это выключение репродуктивной функции не соответствует старению других органов и тканей

Менопауза – это необратимое выключение репродуктивной функции женщины за несколько

десятков лет до физиологической старости

Характерна для людей и не встречается даже у высших приматов Этот феномен был обнаружен во все исторические времена и у всех

народов Средний возраст наступления менопаузы имеет малые колебания у

народов разных стран Мало колеблется в зависимости от условий жизни

Боярский К.Ю.

Dunson D. с соавт., Изменение с возрастом вероятности и продолжительности фертильного периода в течении менструального

цикла, Human Reproduction, т. 17, стр. 1399-1403, 2002

Зависимость от возраста вероятности наличия ооцитов с нормальным хромосомным набором и с анеуплоидией (проанализировано 1397

ооцитов).

Функциональный овариальный резерв (ФОР) – способность

яичников отвечать на стимуляцию

собственного организма или лекарственными

препаратами.

Овариальный резерв - это резерв яичника, определяющий способность данного органа к развитию

здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой

Боярский К.Ю., 2005 год

Тотальный овариальный резерв (ТОР) – общее

число примордиальных фолликулов и фолликулов на разных стадиях роста в

яичниках женщины.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ

Базальный уровень ФСГ (на

1-3 день менструального цикла)

Антимюллеров гормон (АМГ)

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ

Общий объем яичников

Число антральных (видимых на УЗИ) фолликулов

Базальный уровень ФСГЭто гормон, вырабатываемый гипофизом головного

мозга и регулирующий работу яичников

Чем больше растущих фолликулов в яичнике, тем ниже уровень ФСГ. Если фолликулов мало – ФСГ повышается

Уровень ФСГ может меняться с каждым циклом, в зависимости от количества пустившихся в рост фолликулов

Важно оценивать его на протяжении нескольких циклов

С учетом других маркеров: АМГ, подсчетом количества антральных фолликулов по УЗИ

БАЗАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ФСГ

ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ

НОРМАЛЬНЫЙ

СНИЖЕННЫЙ

НИЗКИЙ КРАЙНЕНИЗКИЙ

ИСТОЩЕНИЕ

УРОВЕНЬ ФСГ,МЕ/л

3 - 8 8 - 10 10 - 12 12 - 17 >17

ФСГ и возраст женщины

18 24 28 30-35 40 45 50

АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН (АМГ) Вырабатывается в преантральных и малых антральных

фолликулах диаметром менее 4 мм и практически не синтезируется в фолликулах диаметром более 8 мм

Продукция АМГ не меняется в зависимости от фазы менструального цикла.

Может служить достоверным маркером запаса яйцеклеток в яичниках и определять степень старения яичников.

ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ ВЫСОКИЙ НОРМАЛЬНЫЙ СНИЖЕНИЕ ИСТОЩЕНИЕ

УРОВЕНЬ АМГ, нг/мл 2,5 1,0 – 2,5 < 1,0 < 0,16

При уровне АМГ менее 0.8 шансы наступления беременности даже при ЭКО очень низки.

Антимюллеров гормон и возраст женщины

18 30 35 40 45 50

Возраст женщины и уровень АМГ могут предсказать вероятность рождения ребенка после

ВРТ

Individual Patient Data Analysis: the IMPORT study N=5800 cases Broer, Submitted

ЧИСЛО АНТРАЛЬНЫХ ФОЛЛИКУЛОВ

ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ

НОРМАЛЬНЫЙ

СНИЖЕННЫЙ

НИЗКИЙ ИСТОЩЕНИЕ

ЧИСЛОФОЛЛИКУЛОВ

8 - 12 5 - 7 < 5 отсутствуетвизуализацияфолликулов

Количество антральных фолликулов

18 24 28 30-35 40 45 50

КАК ЛЕЧИТЬ?

ЕСТЬ ЛИ СПЕЦИАЛЬНАЯ ТАБЛЕТКА?

Консервативные мероприятия

Оральные контрацептивы (КОК); Гестагены; Заместительная гормональная терапия

(ЗГТ); Эстрогены; Андрогены; Гормон роста (СТГ); Неспецифические средства.

Все указанные группы препаратов используются с целью симптоматической терапии и восстановления менструальной функции (возможно, и овуляторной). Как

самостоятельный полноценный метод лечения у пациенток с низким овариальным

резервом консервативное лечение неэффективно.

Нет!

Методы Вспомогательных Репродуктивных Технологий

(ВРТ)

Являются приоритетными методами достижения беременности у пациенток с низким овариальным резервом (данные ASRM and SART 2000-2012гг.), позволяющие

достичь положительного результата у

данной сложной группы пациенток с

частотой до 30-35%.

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

Методы ВРТ (вспомогательных репродуктивных

технологий)

это методы лечения бесплодия,  при которых отдельные или все  этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.  

Louise Brown

Louise Brown – 19 летMatthew Shepherd – 2

нед.(1988)

25 июля 1978 года, Кембриджский Университет Великобритания

- рождение первого «ребенка из пробирки»

Этапы ЭКОСтимуляция яичников 

Пункция фолликулов

Оплодотворение. Культивирование эмбрионов

Перенос эмбрионов в полость матки

Гормональная поддержка беременности

Целью гормональной стимуляции является получение

достаточного количества зрелых яйцеклеток для дальнейшего их

оплодотворения in vitro (в пробирке).

СТИМУЛЯЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ

ПУНКЦИЯ

36-42 ч

Диаметрфолликула

18 мм

2-3 д.м.ц.

Дни стимуляции

mensus

УЗИ УЗИ УЗИ каждые 1-2 дня

5-6 день стимуляции

Регистрация 1-3 фолликулов

более 10 мм в диаметре

1 день стимуляции

Контроль исходного состояния яичников

Регистрация зрелого

фолликула и эндометрия

Введение чХГ

Контроль зрелости

лидирующего фолликула

Пособие для врачей акушеров-гинекологов “Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия” 2005 г. ММА им. И.М. Сеченова. Calaf Alsina J et al, BJOG. 2003;110(12):1072-7. Kettel LM et al, Reprod Biomed Online. 2004;9(4):373-80.

Мониторинг – контроль созревания яйцеклеток на УЗИ

Поиск яйцеклеток в фолликулярной жидкости

Зрелая яйцеклетка под микроскопом

Сперматозоиды после обработки эякулята

Обработка спермы Оплодотворение

Оплодотворение, культивирование 2-е сутки

3-е сутки

4-е сутки 4-5 сутки, морула 5-е сутки бластоциста

12 -18 часов

Перенос эмбрионов

Трудности в программах ЭКО после

40 лет1. Получение малого количества

яйцеклеток (от 1 до 3-4)

2. Высокая вероятность хромосомной патологии в полученных клетках

ОТНОСИТЕЛЬНО НЕВЫСОКАЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ – 8-10%

Чем больше ооцитов, тем больше возможности выбора качественных, тем выше результативность

ВРТ

Оптимальное количество клеток от 8 до 12У женщин старше 40 лет обычно получают не белее 3-

4 я/к

Зависимость ЧНБ от количества ооцитов (1-3) МК ИДК 2011, ЭКО

Ооцитов

циклов

БеремЧНБ

ДП КП АнтГРГ НЦМС

1 37 410%

3 8 10 16

2 33 618%

2 9 14 8

3 35 823%

0 11 22 2

1 2 3 4 5 6 7 80

2

4

6

8

10

Совокупная частота наступления беременности у пациенток 40-46 лет, 1217 циклов

Число попыток ЭКО

Час

тота

кл

ин

ич

еск

ой б

ерем

енн

ости

, %

Tsafrir A. с соавт. Ретроспективный анализ 1217 циклов у пациенток 40 лет и старше. RBMonline. т. 14. стр. 348-55, 2007

Особенности:

1. На 3 сутки у эмбриона забирается 1 бластомер для анализа

2. Фиксация, окраска и осмотр (FISH – анализ)

PGDГенетическая диагностика эмбриона перед

переносом в полость матки.

Диагностика эмбрионов

Нормальный набор тестируемых хромосом. Женский пол.

Нормальный набор тестируемых хромосом. Мужской пол.

13

21

18

Х

Y

Вспомогательный хетчингТочечный разрыв оболочки эмбриона для

облегчения его имплантации при переносе в полость матки.

Показания:

1. Утолщенная оболочка эмбриона

2. Возраст старше 37 лет

3. 3 и более неудачные попытки ЭКО

Донорство яйцеклеток• Отсутствие ооцитов,  обусловленное

естественной менопаузой, синдромом  преждевременного  истощения яичников,  состоянием после овариоэктомии,   радио-  или  химиотерапии,   а  также  аномалиями развития (дисгенезия гонад, синд отсутствие ром Шерешевского-Тернера и др.);

● функциональная   неполноценность   ооцитов   у  женщин   с наследственными  заболеваниями,  сцепленными  с полом  (гемофилия, миодистрофия  Дюшена, Х-сцепленный ихтиоз,  перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо и др.);

● неудачные  повторные  попытки  ЭКО при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос  которых  не  приводил  к наступлению беременности.ЧНБ в ИДК за 2012 год 56%

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие беременности в течение 6 месяцев после 35 лет является поводом для обращения к репродуктологу.

2. Максимальный срок обследования и консервативного/оперативного лечения не должен превышать 1 года.

3. Самым эффективным методом достижения беременности после 40 лет являются методы ВРТ с дополнительным использованием преимплантационной генетической диагностики.

4. При неэффективности программ с использованием собственных яйцеклеток рекмендовано использование донорских клеток. Эффективность программ с ДО около 50%.

Благодарю за внимание!