551

Лешунов Е.В., Квач И.В., Юцковская Я.А. Малоинва-зивный метод лечения крауроза вульвы // Пластиче-ская хирургия и косметология. 2014(4)

Описан современный малоинвазивный метод лечения крауро-

за вульвы с применением эрбиевого лазера и PRP. Проведено

проспективное исследование эффективности и безопасности

предлагаемого метода. Приведен клинический случай.

Ключевые слова: склероатрофический лихен вульвы, крауроз, лейко-плакия вульвы, Er:Yag-лазер, лечение

Leshunov E.V., Kvatch I.V., Yutskovskaya Ya.A. Minimally invasive treatment for kraurosis vulvae // Plastic Surgery and Cosmetology. 2014(4)

The study evaluated the modern minimally invasive treatment

method for kraurosis vulvae with the use of Erbium laser and

platelet-rich plasma (PRP). The prospective assessment of the

efficacy and safety of the method was conducted. The description

of a clinical case is presented.

Keywords: lichen sclerosis vulvae, kraurosis, vulvar leukoplakia, Er:Yag-laser, treatment

Малоинвазивный метод лечения крауроза вульвыЕ.В. Лешунов, уролог-андролог, Клиника профессора Юцковской, кафедра урологии ИПК ФМБА России, Москва

И.В. Квач, гинеколог-эндокринолог, Клиника профессора Юцковской, Москва

Я.А. Юцковская, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, владелец сети клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, «Клиника профессора Юцковской» , Москва

E-mail: Leshunov@bk.ru

РЕ

ФЕ

РА

Т

1 ВВЕДЕНИЕ

1. Эпидемиология. По прогнозам ВОЗ ожидается, что

к 2015 году 46% женщин будут в возрасте старше

45 лет [1]. Следствием изменения демографической

ситуации в современном обществе в последние годы

стало заметное возрастание числа больных с дистро-

фическими заболеваниями вульвы, в том числе жен-

щин репродуктивного возраста и детей. Атрофические

изменения тканей наружных половых органов неред-

ко имеют тяжелые клинические проявления и сопро-

вождаются нервно-психическими расстройствами,

существенно снижая качество жизни женщины [2].

Склероатрофический лихен вульвы (СЛВ), или

крауроз впервые описан в конце XIX века, однако

в течение последних нескольких десятилетий инте-

рес к этому заболеванию возрос [3]. Во всем мире

отмечается рост числа больных с дистрофическими

заболеваниями вульвы. Если раньше эта патология

встречалась главным образом у женщин климакте-

рического и постменопаузального возраста, то в на-

стоящее время склероатрофический лихен вульвы

диагностируется у женщин репродуктивного возрас-

та и детей [4]. В то же время эта проблема в литера-

туре практически не освещена. Немногочисленны

сообщения, посвященные изучению этиологии и па-

тогенеза склероатрофического лихена вульвы, кото-

рые до настоящего времени во многом остаются не-

известными [5].

2. Клиническое проявление СЛВ и качество жиз-

ни. Крауроз и лейкоплакия имея стойкое и про-

грессивное клиническое течение, сопровождаются

мучительным, порой нестерпимым зудом, который

беспокоит больных почти постоянно, усиливается

при малейшем контакте с одеждой и плохо купи-

руется лекарственными средствами. В конечном

итоге зуд становится причиной эмоциональных рас-

стройств, нарушения социальных взаимоотношений.

По мнению М.И. Штемберга [6], уже на ранних стади-

ях заболевания у каждой второй пациентки возника-

ют психоэмоциональные расстройства. Безусловно,

это отражается на качестве их жизни.

3. Условия оценки эффективности лечения. В этой

связи оценку эффективности медицинского вмеша-

тельства целесообразно проводить не только по кли-

ническим данным, но и с учетом изменения показате-

лей качества жизни таких больных. Однако в нашей

стране изучение качества жизни больных дистро-

фическими заболеваниями вульвы не проводилось.

Естественно, что отсутствуют и методы оценки этого

показателя.

Проблема лечения крауроза и лейкоплакии вуль-

вы сохраняет свою актуальность в связи с недоста-

точной эффективностью существующих методов

Лабиопластика

Статья поступила в редакцию 14 сентября 2014 года

552 П Л А С Т И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я И К О С М Е Т О Л О Г И Я

Малоинвазивный метод лечения крауроза вульвы

2014 (4) 497–644

лечения, длительностью заболевания и тяжестью те-

чения, а также вероятностью малигнизации [7].

4. Лечение. Несмотря на широкий спектр приме-

няемых вариантов консервативного лечения этой

патологии, эффективность их остается относительно

невысокой. Существующие консервативные методы,

уменьшая тягостный симптом – зуд наружных поло-

вых органов, не обеспечивают полного устранения

местных морфологических проявлений заболевания,

не дают длительных ремиссий, требуют продолжи-

тельных сроков лечения. Кроме того, длительная кон-

сервативная терапия крауроза и лейкоплакии вульвы

не предупреждает развитие онкологических заболе-

ваний. Так, по данным Я.В. Бохмана с соавт. [8], среди

больных раком вульвы 30% наблюдались и получали

консервативное лечение по поводу лейкоплакии.

Лазерная терапия. По сравнению с традиционным

консервативным лечением крауроза и лейкоплакии

вульвы лазерная терапия существенно более эффек-

тивна, но и она не обеспечивает стойкого результата.

Рецидивирование процесса диктует необходимость

применения повторных курсов терапии и использо-

вание более радикальных методов лечения. В насто-

ящее время среди наиболее радикальных хирурги-

ческих методов лечения гинекологических больных

ведущее место занимает лазерная хирургия. Лазер-

ное лечение обладает высокой точностью, мини-

мальным повреждением здоровых тканей, бескров-

ностью и безболезненностью операции, отсутствием

образования грубых рубцов и стенозов [9].

Ранее проведенные исследования показывают эф-

фективность применения CO2-лазеров для лечения

пациенток с краурозом вульвы. Однако вероятность

развития рецидивов, длительный реабилитацион-

ный период и наличие возможных осложнений не по-

зволяют применять эту методику повсеместно. Ана-

лиз данных имеющейся литературы по данной теме

позволяет предположить, что ограничения, связан-

ные с применением CO2-лазеров, в первую очередь

касаются свойств самого лазера, глубины проникно-

вения излучения (200 мкм) и выраженного термиче-

ского эффекта.

В Клинике профессора Юцковской используется

Er:Yag-лазер последнего поколения Asclepion MCL 31

с длиной волны 2,94 мкм (средний ИК-диапазон). Ре-

жим работы – импульсный. Глубина проникновения –

не более 0,05 мм (50 мкм).

Отличия между CO2- и эрбиевыми лазерами значи-

тельные. Их объединяет одно – принцип воздействия

основан на явлении селективного фототермолиза.

Основное отличие Er:Yag-лазеров от CO2-лазеров

состоит в мощности лазерного генератора. Пико-

вая мощность короткого импульса твердотельного

Er:Yag-лазера достигает 20 кВатт, а пиковая мощ-

ность импульса CO2-лазера – 50 Ватт. Следовательно,

для достижения необходимой абляционной глубины

с помощью CO2-лазера требуется либо увеличить

длительность импульсного воздействия, либо ис-

пользовать режим повторения импульса в ту же точ-

ку. Первое приводит к значительному возрастанию

температуры ткани. В результате формируется зона

абляции, окруженная зоной необратимого термоне-

кроза и расширенная зона коагуляционного повреж-

дения за счет теплопередачи в тканях.

Глубина проникновения энергии CO2-лазера всегда

превышает глубину залегания базальной мембраны

и всегда сопровождается возникновением дополни-

тельной (от 10 до 50–60 мкм) зоны коагуляционного

повреждения ниже уровня абляции. Общее количе-

ство проходов при выполнении процедур ограничи-

вается двумя из-за большой глубины проникновения

и значительного термоповреждения.

Ведение пациентов после лазерного лечения – ак-

туальная проблема, так как установлено, что после

применения CO2-лазера у 30% пациенток сохраняет-

ся зуд вульвы и боли во время коитуса, а реабилита-

ционный период составляет не менее 9 дней.

PRP-терапия (рlatelet rich plasma). Одним из пер-

спективных достижений медицины в целом и регене-

ративной медицины в частности стало использова-

ние факторов роста для ускорения регенеративных

процессов в ране. Наиболее доступный источник

получения аутогенных факторов роста – тромбоци-

ты [10]. Все эти факторы находятся в альфа-гранулах

тромбоцитов. Среди них: фактор роста тромбоцитов

(PDGF – Platelet Derived Growth Factor), два трансфор-

мирующих фактора бета (TGF-beta1,2 – Transforming

Growth Factor), инсулиноподобный фактор роста

(IGF – Insulinelike Growth Factor), эпидермальный

фактор роста (EGF – Epidermal Growth Factor), фактор

роста фибробластов (FGF – Fibroblasts Growth Factor),

эндотелиальный фактор роста, аитигепариновый

фактор, фактор активации тромбоцитов [11].

Аутогенная тромбоцитарная масса стимулирует

образование коллагена, ускоряет регенерацию кожи

и слизистых оболочек, индуцирует рост сосудов, сти-

мулирует быстрое и полноценное образование со-

единительной ткани, обеспечивает гемостаз, умень-

шает боль, снижает риск инфекционных осложнений,

способствует достижению наилучших результатов

оперативного вмешательства, предотвращает после-

операционные осложнения.

С целью оптимизации терапии крауроза вульвы

была проведена апробация нового метода, включа-

ющего применение Er:Yag лазера в сочетании с PRP.

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проведена на базе ООО «Клиника профессо-

ра Юцковской» (Москва). В исследовании приняли

участие 38 женщин в возрасте от 18 до 63 лет (сред-

ний возраст 56,2 года). Исследование проводилось

553Лабиопластика

по всем правилам, предусмотренным протоколом

GCP, и не противоречило Хельсинской декларации.

Все пациентки, включенные в исследование, были

осмотрены терапевтом и гинекологом.

Критериями включения в исследование были: ги-

стологически верифицированный диагноз крауроз

вульвы, нормальная цитология (мазок по Папанико-

лау), отрицательный результат посева мочи, отсут-

ствие острых соматических заболеваний, верифи-

цированный диагноз стрессовое недержание мочи

легкой и средней степени.

Критериями исключения были: беременность,

лактация, прием фоточувствительных препаратов,

травмы и/или активная инфекция в области лечения,

диагностированные вагинальные кровотечения, ак-

тивная менструация.

Лазерное лечение крауроза вульвы осуществля-

ли с использованием эрбиевого лазера 6 поколения

с длиной волны 2940 нм – Asclepion MCL 31 Er:YAG

(Asclepion Laser Technologies GmbH, Германия, РУФСЗ

2009/03949 от 18 марта 2009 года).

Процедура проводилась в амбулаторных условиях

с применением инфильтрационной анестезии препа-

ратом «Убестезин». На первом этапе участок вульвы,

пораженный краурозом, обрабатывался в абляци-

онном режиме, на втором этапе производилось ин-

традермальное введение заранее подготовленного

препарата PRP, который готовили по стандартному

протоколу.

1. Взятие крови из кубитальной вены (9 мл).

2. Центрифугирование при 2500 об./мин в течение

5 минут.

3. После фазового разделения взятие 4 мл PRP.

После процедуры вульва обрабатывалась водным

раствором хлоргексидина для эвакуации тканевого

детрита. Период полового покоя составил 72 часа.

Для профилактики инфекционных осложнений ис-

пользовались топические антисептики. При наличии

в анамнезе эпизодов генитального герпеса для про-

филактики назначался валацикловир в стандартной

дозе в течение 3 дней до и после процедуры. К по-

вседневной активности пациентки смогли вернуться

в день процедуры.

3 РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем пациенткам, включенным в исследование,

были проведены 2 процедуры лазерного лечения

крауроза вульвы в сочетании с PRP с интервалом

в месяц. Осложнений в интра- и постоперацион-

ном периодах не наблюдалось. Во время проце-

дуры пациентки не отметили болезненности или

дискомфорта.

Для оценки клинической эффективности были

определены 3 момента времени: до процедуры, че-

рез месяц и 6 месяцев после процедуры.

При первичном обследовании через месяц после

процедуры у 32 (85%) пациенток наблюдалось пол-

ное исчезновение всех симптомов крауроза вульвы,

у 6 (15%) оставались незначительные морфологиче-

ские проявления.

Через 6 месяцев у 30 (78%) пациенток отсут-

ствовали проявления крауроза вульвы, у 8 (22%)

были слабые симптомы, которые пациентки сочли

незначительными.

Для оценки медицинской эффективности лечения

и изменений качества жизни (физической активно-

сти, психического состояния, социального, ролевого,

сексуальной функции, субъективной оценки своего

здоровья) до и после лечения использовалась рус-

скоязычная версия модифицированного опросника

SF-36 (Health Status Survey), созданная и рекомендо-

ванная Межнациональным центром исследования

качества жизни.

Таблица. Динамика изменения параметров качества жизни согласно опроснику SF-36

Показатели согласно опроснику SF36 До процедуры Через месяц Через 6 месяцев

PF – физическое функционирование, т.е. способность

выдерживать физические нагрузки

54,4 ± 12,0 65,2 ± 11,6 84,7 ± 14,7**

RP – ролевое физическое функционирование,

отражающее влияние физического состояния

на повседневную деятельность

39,1 ± 18,8 53,3 ± 15,4* 79,3 ± 15,5**

BP – интенсивность боли и влияние боли на повседневную

деятельность

52,3 ± 12,1 70,1 ± 11,6* 81,0 ± 15,1**

GH – общее состояние здоровья 54,8 ± 9,6 73,0 ± 9,3* 84,8 ± 14,2**

VT – общая активность, витальность (энергичность) 41,6 ± 11,6 62,4 ± 10,6 75,3 ± 12,2**

SF – социальное функционирование 65,5 ± 9,8 66,7 ± 10,1 74,7 ± 10,1*

RE – ролевое эмоциональное функционирование,

характеризующее влияние эмоционального состояния

на повседневную деятельность

40,2 ± 18,1 62,7 ± 11,8 87,9 ± 15,8**

MH – психическое здоровье 43,6 ± 9,8 58,5 ± 9,4* 78,8 ± 10,7**

Примечание: *p < 0,05, **p < 0,01 по сравнению с показателем до процедуры

554 П Л А С Т И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я И К О С М Е Т О Л О Г И Я

Малоинвазивный метод лечения крауроза вульвы

2014 (4) 497–644

Рубрика «до лечения» подразумевала ощущения

пациентки от начала заболевания до лечения. Ру-

брика «после лечения» включала 2 этапа: через один

и 6 месяцев после лечения. Результаты оценки, пред-

ставленные в таблице, позволили оптимизировать

используемые методы лечения.

Как видно из таблицы, через месяц отмечает-

ся достоверная положительная динамика по сле-

дующим показателям шкалы SF-36: RP, BP, GH, MH.

Явная позитивная динамика через 6 месяцев с вы-

соким уровнем достоверности (p < 0,01) отмечает-

ся по всем показателям шкалы SF-36, кроме SF.

При этом через 6 месяцев по всем показателям

качества жизни наблюдаются уровни, являющиеся

адаптивными и свидетельствующими о достаточно

высоком качестве жизни.

Объективизация ощущений пациентки при по-

мощи оценки уровня качества жизни предоставляет

возможность достаточно полно проанализировать

результаты проведенного лечения. В данном иссле-

довании отмечается положительная динамика изме-

нения качества жизни пациенток с краурозом вуль-

вы, улучшением как психического, так и физического

компонентов.

В послеоперационном периоде никаких осложне-

ний зафиксировано не было. Отсутствие воспали-

тельных изменений и реакций свидетельствует о без-

опасности метода и представляется преимуществом

перед известными методами.

4 ВЫВОД

Лечение крауроза вульвы с применением эрбиевого

лазера в сочетании с PRP – современный малоинва-

зивный метод с высоким уровнем эффективности

и безопасности.

5 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка С. 31 год. Обратилась в ООО «Клиника

профессора Юцковской» с жалобами на зуд вуль-

вы, наличие изменений внешнего вида вульвы, боли

при половом акте. Ранее неоднократно обращалась

по данному вопросу к гинекологам, проводила лече-

ние, но без результата.

Была осмотрена специалистами клиники: гинеко-

логом, урологом и дерматовенерологом. Учитывая

анамнез заболевания и клиническую картину, был

поставлен диагноз крауроз вульвы (рис. 1).

Взята биопсия вульвы, которая подтвердила диа-

гноз. В биоптате отмечалось некоторое утолщение

рогового и мальпигиева слоев эпидермиса с участка-

ми паракератоза. В дерме наблюдались воспалитель-

но-атрофические изменения: эластические волок-

на представляли собой лишь небольшие обрывки и

скрученные нити; коллагеновые волокна оказались

склерозированы.

Было принято решение провести лечение с по-

мощью эрбиевого лазера в сочетании с PRP. Для ла-

зерного лечения выбран метод «холодной абляции»

(длительность импульса 100 мкс, плотность импульса

3 Дж/см2), позволяющий наиболее деликатно удалить

дисфункциональный слой, не вызывая нагревания

нижележащих структур (рис. 2а). Для приготовления

препарата PRP использовали пробирки Plasmolifting

и стандартный метод. Инъекции препарата PRP про-

изводили с помощью мезотерапевтической техни-

ки, иглой 30G, сразу после лазерного воздействия

(рис. 2б).

Через неделю после первичной процедуры паци-

ентка отметила изменения. Значительно снизилась

интенсивность зуда. Появилась тактильная чувстви-

тельность малых половых губ. При осмотре видны

Рис. 1. Пациентка С. 31 год, крауроз вульвы: малые половые губы диффузно изменены

Рис. 2. Пациентка С.: сразу после лазерной деструкции (а); после инъекций PRP (б)

а б

555Лабиопластика

очаги отхождения струпа и участки эпителизации

(чистая слизистая оболочка) (рис. 3).

Принято решение продолжать лечение. Выполнена

фракционная лазерная шлифовка в «холодном» режи-

ме (длительность импульса 100 мкс, плотность импуль-

са 15 Дж/см2) в сочетании с инъекциями PRP (рис. 4).

Через месяц после первичной процедуры достигну-

та полная клиническая ремиссия. Пациентке проведе-

ны 2 процедуры лазерного лечения в сочетании с PRP.

Интервал между процедурами составил месяц. Интра-

и постоперационных осложнений выявлено не было.

Через 6 месяцев какие либо жалобы у пациентки

отсутствовали. При осмотре: слизистая оболочка яр-

ко-розового цвета, без изменений и очагов гиперке-

ратоза (рис. 5).

Результаты процедур оценены врачом и пациент-

кой как отличные. Полученные результаты позволяют

судить о высокой эффективности процедуры лазер-

ного лечения крауроза вульвы в сочетании с инъек-

ционной формой PRP.

Декларация материальной заинтересованности:

авторы не имеют финансовой заинтересованности и никак не связаны с производителем оборудования и материалов. Е.В. Лешунов является внештатным консультантом фирмы Asclepion по применению лазера MCL 31.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов И.И., Серов В.Н. Климактоплан в терапии климактерического синдрома. Русский медицинский журнал 2005;1:11–14.

2. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Яковлева И.А. Крауроз и лейкоплакия вульвы. Акушерство и гинекология 1977;2:61–64.

3. Levis FM. Vulva disease from the 1800s to the new millen-nium. J Cutan Med Surg 2002;6(4):340–344.

4. Башкирова А.А. Лечение дистрофических процессов вульвы у девочек и девочек-подростков. Здравоохране-ние Башкортостана 2000;2:131–133.

5. Powell JJ, Wojnarowska F. Chilhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 2001;44(5):803–806.

6. Штемберг М.И., Шендерева Т.С. Комплексная патоге-нетическая терапия крауроза и лейкоплакии вульвы. Здравоохранение, Кишинев, 1980;4:10–12.

7. Маркина Е.И. Роль инфекционных факторов и гормо-нальных нарушений в генезе дистрофических заболе-ваний вульвы и их комплексное лечение. Автореф. дисс. канд. мед.наук. М., 2003. – 24с.

8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Меди-цина, 1989. С. 464

9. Бронештер Д.Ш. Лечение дистрофических процессов вульвы с помощью ИК-лазерного излучения. Дисс. канд. мед. наук. ММА им. И.М. Сеченова. М, 1991 – 106 с.

10. Marx R. Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant dentistry 2001;10(4):121–125.

11. Marx R, Carlson T, Eichstaedt R, Schimmele S, Struss J.

Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1998;85(6):6438–6446.

Рис. 3. Пациентка С.: через неделю после первичной процедуры

Рис. 5. Пациентка С.: через 6 месяцев после первичной процедуры

Рис. 4. Пациентка С.: после фракционной лазерной деструкции (а); после инъекций PRP (б)

а б