BOLESTI PERIKARDA

Doc.dr Vladimir Miloradović

Anatomija Perikard predstavlja dvoslojni omotač srca,koji se sastoji

iz spoljašnjeg fibroznog i unutrašnjeg seroznog lista između čijih je duplikatura, serozan i visceralan perikardni prostor-šupljina sa 15-50ml bistre,serozne tečnosti.

Gornjim i donjim perikardiosternalnim ligamentom, dijafragmalnim i kičmenim vezan je u prostoru dok sa kranijalne strane prelazi u adventicije velikih k. sudova(aorta, a.pulmonalis, šuplje i plućne vene).

N. phrenicus prolazi kroz parijetalni perikard. Samo je prednja strana parijetalnog perikarda

inervisana. Može nedostajati u predelu leve predkomore i donje

desne plućne vene

Fiziologija i funkcija perikarda

Omogućava anatomsku i mehaničku podršku srcu.

Omogućava izrazitu torziju velikih krvnih sudova. Smanjuje trenje između srca i okolnih organa. Predstavlja prepreku infekciji, a možda i

tumorskoj infiltraciji. Donekle smanjuje akutnu dilataciju srčanih

šupljina. Modifikuje predpunjenje komora(preload),

promenom intraperikardnog pritiska.

BOLESTI PERIKARDA

Klasifikacija prema klinickom toku :

- Akutni perikarditis  - Hronicni perikarditis  Konstriktivni perikarditis Adhezivni perikarditis i parcijalna

konkrecija srca

Akutni perikarditis

Akutni perikarditis predstavlja sindrom izazvan zapaljenjem perikarda koji karakteriše bol, perikardno trenje, elektrokardiografske promene, paradoksni puls i perikardni izliv.

Pericarditis sicca predstavlja formu akutnog perikarditisa sa fibroznim inflamatornim eksudatom, bez vidljivog ili sa veoma malim perikardnim izlivom koji ne daje simptome i znake.

Epidemiologija

Incidencija akutnog perikarditisa na autopsijskim serijama iznosi od 2-6%.

Incidencija akutnog perikarditisa na osnovu kliničkog nalaza tokom hospitalizaije svega 0,1%.

Dominira kod muškaraca u odnosu na žensku populaciji i češći je u odraslih nego kod dece.

Patoanatomske promene

Hiperemija, infiltracija polimorfonuklearima i taloženje fibrina

Zapaljenje najčešće zahvata epikard i površni miokard.

Perikardne priraslice se javljaju između listova perikarda(visceralni i parijetalni), između parijetalnog peikarda i pleure ili parijetalnog perikarda i sternuma.

Etiologija Najčešći uzročnici aktnog perikarditisa su Idiopatski Virusni(Coxsackie A,B, echo, adeno, mumps, hepatitis B, varicella, Epstein-Barr,

HIV). Tuberkulozni Bakterijski(pneumococcus, staphylococcus, streptococcus, Neisserie

meningitidis, Neisserie gonorrhoeae, tularemija, Ligionella pneumophila) Gljivični(histoplazmoza, Candida, blastomycosis,coccidioidomycosis) Akutni infarkt miokarda(pericarditis episternocardica) Uremični Tumorski(karcionom pluća, dojke, leukemije, limfomi) Radijacijski Medikamentni(hidralazin, prokainamid, difenilhidantoin, izoniazid, fenilbutazon,

penicilin, doksorubicin, metisergid) Autoimuni( reumatska groznica, SLE, reumatoidni artritis, sklerodermia,

Wegenerova granulomatoza, poliarteritis nodosa..) Druga inflamatorna oboljenja(sarkoidoza, amiloidoza, Whippleova bolest,

temoraln arteritis, bechetova bolest) Postraumatski( tupa trauma, hiruška, dijagnostička trauma, ugradnja pace

makera, ruptura jednjaka, pankreas-perikardna fistula) Dresslerov sindrom Postperiakrdiektomni sindrom Disekantna aneurizma aorte Miksedem Hiloperikard

Klinička slika

Prodromalna faza: febrilnost, groznica,mialgija,anoreksija,odinofagija, slabost, malaksalost, bledilo, gubitak TT, depresija

Perikardni bol: lokalizovan retrosternalno, pleuralnog karaktera, pojačava se u sedećem položaju i pri dubokom udahu a smanjuje se u sedećem stavu i naginjanjem napred.Nije vezan za fizičku aktivnost i praćen je često dispneom, retko kašljem.Glavni medijator bola je bradikinin, kao i oslobođeni prostaciklin, zapaljenje n. phrenicusa, okolnih struktura, pre svega pleure, simpatičkih vlakana koja prate koronarne arterije imaju ulogu u njegvom nastanku. Može se pojačati pri palpaciji abdomena, prekordijalnog predela(kostohondritis, frakture rebara)

Perikardno trenje je nestalan i promenljiv auskultatorni znak uz donji deo leve ivice sternuma. Ima tri komponente:predkomorsku-presistolička kompenenta, ventrikulska-sistolna i protodijastolnu.

Ewartov znak(perkutorna tupost ispod ugla leve skapule)

Elektrokardiogram

I stadijum ST elevacija(konkavna) u 2-3 standardna odvoda i od V2-V6, sa recipročnom depresijom samo u aVR i ponekad u V1.QRS bez značajnih promena(mikrovoltaža kod velikog izliva).PR depreija kod 80% bolesnika.

II stadijum Posle nekoliko dana ST segment se vraća na normalu, T talas postaje aplatiran

III stadijum Inverzija T talasa koja nije udružena sa ST elevacijom ili bilo kakvom promenom QRS kompleksa(pojava Q zubca na pr.).

IV stadijum

Reverzija T talasa nekoliko nedelja do nekoliko meseci posle akutne faze. Kod tuberkuloznog,neoplastičnog ili uremijskog perikarditisa inverzni T mogu perzistirati godinama ili trajno. Moguća pojava SVES, AF ili električnog alternansa.

Elektrokardiogram

Laboratoriske analize Leukocitoza( 11 -13 000 kod idiopatskog i virusnog) neutrofilija(bakt),limfocitoza(idiopatskog, virusnog i

TBC),eozinofilija( parazitoze i autoimuni). Leukopenija (SLE, lekovi, Ro) SE, CRP blago ^ Kardiospecifični enzimi CK-MB, Tro(korelacija između veličine elevacije ST

segmenta i nivoa enzima u serumu, prisustvo samo povišenog Tro uz negativan CK-MB ide u prilog epikardnoj inflamaciji a ne pratećem miokarditisu)

Tuberkulinska kožna proba Hemokultura Izolacija virusa iz krvi Serološki testovi ASO titar(reumatska groznica) Hladni aglutinini ( mikoplazma) Test indirektne imunofluerescencije na toksoplazmozu T3,T4, TSH Urea, kreatinin Antinuklearna antitela, reumatoidni faktor(SLE, reum.artritis) Nivo adenozin deaminaze( TBC) CEA(malignomi)

Rengengrafija Mala dijagnostička vrednost kod

nekomplikovanih formi Otkriva osnovno

obolenje(TBC,CA) Pleuralni izliv češći na levoj

stani Srčana senka ima oblik

boce( najmanje 250 ml izliva) Svetle linije perikardnog

masnog jastučeta mogu se videti duboko u kardioperikardnoj silueti-profilni snimak

Fluoroskopski se vide male ventrikulske pulzacije

Ehokardiogram 2D modu vide se fibrinske naslage u obliku epikardnih masa sa ili bez

izliva. 2D modu se vizualizuje relativno ,,prazan,, prostor između

posteriornog perikarda i epikarda leve komore kod bolesnika sa malom izlivom i kao prostor ispred desne komore parijetalnog perikarda neposredno ispred prednjeg zida grudnog koša kod većih izliva(›300ml).

2D mod može razlikovati hemoragični perikardni izliv prema akustičnoj gustini

Znaci preteće tamponade su: dijastolni kolaps prednjeg zida desne komore, kolaps desne pretokomore(nešto senzitivniji znak), pandijastolni kolaps(uznapredovali znak), nagli pokter interventrikularnog septuma u levo i povećanje desne komore u inspirijumu,doplerom se registruje povećanje trikuspidalnog i pad transmitralnog protoka u inspirijumu

Naglašeni pokreti srca kod velikih izliva- fenomen klaćenja Odsustvo kolapsa v. Cave inferior u dubokom inspirijumu. Eliminisati prisustvo tromba ili lokalnog izliva kao mogućeg uzroka

tamponade nakon kardiohiruške intervencije

Ehokardiogram

Ehokardiogram

Druge dijagnostičke metode

CT MR Perikardiocenteza Perikardioskopija Ciljana biopsija

perikarda (samo kod preteće tamponade ili za detekciju purulentnog izliva)

Kateterizacija srca Vizuelizacija perikardnog izliva ili zadebljanja perikarda

postavljanjem katetera uz desnu predkomoru sa vrhom katetera na lateralnom zidu. Između pluća i vrha katetera nalazi se netransparentna traka, a ubruzgavanjem kontrasta angiokardiogram pokazuje lateralni zid odvojen od srčane siluete.

Zlatni standard u proceni hemodinamskog značaja perikardnog izliva.

Pre perikardne punkcije uvek je poželjno uraditi kateterizaciju desnog srca i dobiti važne informacije:

1. apsolutna potvrda postojanja tamponade srca;2. kvantifikacija hemodinamskog poremećaja;3.izvođenje perikardiocenteze je bezbednije i može se verifikovati

hemodinamski efekat perikardne drenaže;4.omogućena je detekcija koegzistirajućih hemodinamskih

poremećaja,srčane insuficijencije efuziono-konstriktornog perikarditisa i plućne hipertenzije.

Kateterizacija srca Preteća tamponada se odlikuje povišenim pritiskom u

desnoj pretkomori sa očuvanim x talasom, odsutnim ili veoma smanjenim y talasom.

P intraperikardni = P desnoj pretkomori

P desnoj komori = P desnoj predkomori } Middijastola

P arteriji pulmonalis = P desnoj komori

Povećanje sistolnog pritiska u a.pulmonalis i desnoj komori(35-50mmHg)

pW i p LK su povišeni u terminalnoj fazi.UV ↓ ↓, MV ↓,SVR↑Aspiracija samo 50-100ml perikardne tečnosti dovodi do

značajnog pada intraperikardnog pritiska(strma kriva P/V) i smanjenja pDP i pDK.

Perzistiranje visokog pritiska u desnoj predkomori nakon punkcije siguran je znak efuziono-konstriktivnog perikarditisa(isključiti slabost levog srca sa plućnom hipertenzijom, primarnu plućnu hipertenziju i bolest trikuspidne valvule)

PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ TAMPONADE

Perikardni izliv nastaje u toku zapaljenske reakcije, sekrecijom visceralnog lista perikarda.

Ukoliko se tečnost u perikardijalnoj šupljini nakuplja polako , perikard se rasteže i zato dolazi do malog porasta pritiska s malim ili nikakvim uticajem na punjenje komora . 

Bolesnici sa perikardnim izlivom bez kritično povećanog intraperikardnog pritiska mogu biti potpuno bez tegoba ili samo povremeno imati tup bol u grudima. U slučaju velikog izliva javljaju se tegobe koje su posledice kompresije okolnih organa: disfagija, kašalj, štucanje, promuklost, mučnina i osećaj nadudosti stomaka, kao i dispnoja.

Srčani tonovi mogu postati slabo čujni, perikardno trenje može nestati ili ostati ostati jasno čujni.

Apikalni iktus može nestati. Baza levog plućnog krila može biti komprimirana

perikardnom tečnošću, tako nastaje Ewart-ov znak – perkutorna tupost ispod ugla leve skapule.

PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ TAMPONADE

C. EKG : T talasi su male amplitude , bifazicni ili invertni , nekad prisutan elektricni alternans. 

D. RTG : Srcana senka je prosirena .Bitno je utvrditi da li je i samo srce prosireno

E. EHO : Perikardijalni izliv spada u stanja gde je ehokardiografija od posebne dijagnosticke pomoci .

F. Kateterizacija desnog srca i desna angiografija danas se retko koriste  

G. Perikardiocenteza : Radi definitivne dijagnoze nekad je potrebno i nju primeniti ./ uraditi prvi eho /.

PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ TAMPONADE

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Povecanje srca usled dilatacije ili

hipertrofije gotovo je jedino stanje koje treba razlikovati od perikardijalnog izliva .

PERIKARDIJALNI IZLIV BEZ TAMPONADE

KOMLIKACIJA Najvaznija komplikacija perikardijalnog izliva je

tamponada srca .  LECENJE

Zavisi od uzroka koji je doveo do perikardijalnog izliva .Ako je izliv znacajan ili recidivira ili se razvijaju znaci tamponade srca , treba uciniti perikardijalnu punkciju .

PROGNOZA   Prognoza izliva per se zavisi od uzroka bolesti

TAMPONADA SRCA

Tamponada srca nastaje kada se pritisak u perikardijalnoj supljini izjednaci sa dijastolnim pritiskom u srcanim supljinama . Kako je najnizi dijastolni pritisak u desnoj pretkomori i desnoj komori , one su prve strukture koje ce komprimovati povecan intraperikardijalni pritisak , i to uglavnom u dijastoli .Kako progredira tamponada srca tako dolazi do porasta dijastolnog pritiska u levom i desnom srcu

TAMPONADA SRCA A. Simptomi : Uznemirenost , znojenje , dispneja ,

omaglica , sinkopa , šok .Klinička slika se kreće od blagih cirkulatornih poremecaja do stanja soka.

B. Znaci : Venski pritisak je povišen . Prisutna je tahikardija sa niskim krvnim i pulsnim pritiskom . U tamponadi venski pritisak obično u inspirijumu ne raste .

C. EKG - nespecifičan , često niska voltaža i aplatiran ili invertan talas T.

D. RTG - Srčana senka je obično u akutnoj tamponadi srca mala , ali kako su moguće razlicite kombinacije izliva i konstrikcije , veličina srca nije bitna za dijagnozu.

E. EHO : Suzenje izlaznog trakta desne komore .  F. Kateterizacija srca : registruje povišene vrednosti

CVP , AV, DV i intraperikardijalnog pritiska .Vazan je monitoring ovih pritisaka za vreme perikardiocenteze.

TAMPONADA SRCA

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Tamponada srca treba razlikovati od drugih

akutnih stanja u kardiologiji , kao što su krvarenje , infarkt miokarda i embolija pluca .Znaci pada arterijskog pritiska i minutnog volumena uz porast venskog pritiska i frekvence pulsa , treba da pobude sumnju u tamponadu srca .

LEČENJE Akutna tamponada srca predstavlja urgentno

stanje gde treba odmah intervenisati perikardiocentezom (B,I)

FIBROZNI / SUVI / PERIKARDITIS  A. Simptomi : Fibrinozni perikarditis se najcesce javlja u toku

nekih drugih bolesti , stoga simptomi zavise od uzroka a bol nije redovna pojava .Kod virusnog perikarditisa prisutni su bol , slabost , temperatura i mialgija .Bol se pojacava sa disanjem i pri gutanju .

  B. Znaci : Najvazniji i cesto jedini znak fibrinoznog perikarditisa

je perikardijalno trenje .Pri auskultaciji se koriste zvono i dijafragma stetoskopa , a bolesnik za vreme auskultacije ne sme da dise .

  C. EKG - nalaz : U pocetku se nalazi ST elevacija sa

kokavitetom prema gore u svim odvodima leve komore . Nekoliko dana kasnije javljaju se simetricni negativni talasi T .

  D. RTG - nalaz : Srce moze , ali ne mora biti uvecano . Bilo koja

radioloska promena mora se pripisati osnovnoj bolesti  E. EHO - srca : Nalaz fibrinskih naslaga na perikardu ,

zadebljanje perikarda .

Lečenje bolesti perikarda

Otklanjanje tegoba Eliminacija etioloških faktora

Lečenje bolesti perikarda Mirovanje(hospitalizacija) Praćenje arterijskog eventualno i venskog pritiska Serijski ehokardiografski pregledi Perikardiocenteza kod preteće tamponade-subksifoidna perikardiektomija Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (blokada sinteze prostaglandina I2): Aspirin 300-900mg/6-8h; Ibuprofen 300-800mg na 6-8h; } udarne doze 48h (B,I) Indometacin treba izbegavati kod starijih zbog restriktivnog efekta na koronarnu

cirkulaciju Kolhicin 2-3mg/24h, za održavanje 0,5mg x 2-3 (B,IIa) Primena kortikosteroida je kontraverzna, samo u slučaju eliminacije purulentnog i TBC

je treba primenjivati uz mogućnost multiplikacijei povećanja virulencije, suprimiranja eizinofilije,maskiranje kliničke slike i pojava recidiva nakon prekida th. Preporučeno samo za uporne recidivantne forme i loš odgovor na NSAIL nakon 48h uz primenu najmanje efikasne doze-prednozon 1-1,5mg/kg najmanje 1 mesec.Ukoliko je bez th odgovora azothiprin 75-100mg/dan ili ciklphosphamid može biti dodat. (C,IIa)

Zaštita sluzokože GITa Kod pacijenata na oralnim antikoagulantima, administriranje heparina Perikardioceteza(B,IIa) i formiranje perikardno-pleralnog ili peritonealno

šanta(neoplastični) (B,IIc) Lečenje traje uglavnom 2-6 nedelja, dozu lekova smanjivati 7 dana poprestanku

simptoma i febrilnosti. KLINIČKI TOK: 9% ima neki stepen konstrikcije a 20-28% ima novu epizodu.

Hronična oboljenja perikarda

Do 12% prebolelog perikarditisa prisutno na obdukcionim nalazima

Sve etiološke forme akutnon mogu dati i hronični perikarditis

Karakteriše ga prisustvo umnožavanja vezivnog tkiva na listovima perikarda i/ili hronični izliv

Postojanje izliva izmežu dva lista perikarda›6 meseci je kriterijum za Dg

KONSTRIKCIJA PERIKARDA

U perikardijalnoj šupljini hronične upalne promene okružuju srce slojem krutog nerastegljivog fibroznog tkiva(3-5mm, ekstremno do 1 cm) , koje remeti punjenje srca .Intraperikardijalni pritisak trenutno ili trajno poraste , a stoga raste i pritisak na kraju dijastole u svim srčanim šupljinama .Srce je imobilisano jer ga oblaže oklop od nerastegljivog fibroznog tkiva koje ometa pokrete srca za vreme kontrakcije i relasakcije .

KLINICKI NALAZ A . Simptomi : Oticanje trbuha i nogu .Dispneja , anoreksija ,

gubitak u težini , dispepsija prisutni u uznapredovaloj fazi bolesti

B. Znaci : Ubrzan puls , nizak pritisak , fibrilacija atrija česta . Vene na vratu nabrekle , venski pritisak značajno povisen . Porast venskog pritiska u inspirijumu / Kussmaulov znak / .

C. EKG .Specificnih Ekg . promena nema .Obicno je niska voltaža i invertan talas T .Ekg . nalaz hipertrofije desne ili leve komore govori protiv konstriktivnog perikarditisa .

D. RTG : Srce tipično nije uvećano .Klasičan je nalaz interperikardijalnih kalcifikacija .Taj se znak najcčšće nalazi kod tuberkuloznog perikarditisa ali se moze naći i u virusnom perikarditisu .

E. EHO : Može da pokaže nagli prestanak punjenja komora za razliku od dilatacija komora i usporene ejekcije koje se vide kod miopatija .

F. Kateterizacija srca : ne postoje apsolutni hemodinamski dijagnostički pokazatelji po kojima je moguce razlikovati konstrikciski perikarditis od restriktivne kardiomiopatije . Dijastolni pritisak je povecan u svim srčanim šupljinama . U desnoj komori se registruje izrazit dijastolni pad iza koga sledi plato.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Glavni entiteti s kojima se može zameniti konstriktivni perikarditis jesu restriktivna kardiomiopatija i endomiokardna fibroza .

LECENJE

Hiruška resekcija fibrozne čaure koja okružuje srce

Perikardiektomija

Smrtnost i druge komplikacije nakon sprovedene perikardiektomije posledica su preoperativno neprepoznate izrazite miokardne fibroze i atrofije.

Eliminacija ovih pacijenata značajno poboljšava uspeh ove procedure.