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Bases physiologiquesBases physiologiquesDes mécanismes de Des mécanismes de
développement de l’obésité développement de l’obésité
à l’équilibre alimentaire à l’équilibre alimentaire
13 OCTOBRE 2009
Docteur Agnès Sallé
Département Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition
CHU ANGERS
Phase dynamique ascendantePhase dynamique ascendante : Bilan : Bilan
énergétique positif énergétique positif (constitution et aggravation (constitution et aggravation
de l’obésité, récidive après amaigrissement)de l’obésité, récidive après amaigrissement)
Phase statique d’équilibre :Phase statique d’équilibre : le poids se le poids se
stabilisestabilise
Phase dynamique descendantePhase dynamique descendante : Bilan : Bilan
énergétique négatif énergétique négatif (rarement spontanée)(rarement spontanée)
Les phases de l’histoire du poids
Métabolisme de Métabolisme de reposrepos
Thermogenèse post-Thermogenèse post-prandialeprandiale
Activité Activité physiquephysique
00 1010 2020 3030 4040 5050 6060
Dépense énergétique (%)Dépense énergétique (%)
Bilan d’énergieDifférence entre les entrées d’énergie (alimentaires
et intermittentes) et les dépenses énergétiques (permanentes et variables)
Masse Masse grasse grasse stockéestockée
Masse Masse grasse grasse stockéestockée
EntréesEntrées SortiesSorties
Régulation EnergétiqueRégulation Energétique
stablestable
++ --
LL
GG
PP
APAP
TPPTPP
MRMR
L : lipides ; G : glucides ; P : protéines L : lipides ; G : glucides ; P : protéines AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de reposmétabolisme de repos
Bilan d’énergie
Gain de poids fait pour 2/3 de masse grasse et pour 1/3 de masse maigre
Un bilan positif quotidien de quelques dizaines de kcalories peut théoriquement suffire pour constituer une
obésité importante en 5 à 10 ans
Apports - Dépenses = + 49 kcal par jour
une prise de 2 kg en 1 an
49 kcal correspondent à :49 kcal correspondent à :
6 grammes de beurre (1 cuillère à café 6 grammes de beurre (1 cuillère à café
rase) !rase) !
10 grammes de pain au chocolat !10 grammes de pain au chocolat !
10 minutes de marche rapide pour un sujet 10 minutes de marche rapide pour un sujet
de poids normal !de poids normal !
Bilan des substrats énergétiques A l’état d’équilibre, composition corporelle reste stable :
La composition du mélange glucides/lipides ingéré (quotient alimentaire) doit refléter celle du mélange glucides/lipides oxydé (quotient respiratoire).
Métabolisme des glucides :- Capacités de stockage des glucides complexes (glycogène) faibles (0,5 kg)- excès de glucides oxydé quand réserves de glycogène optimales- non stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux
Métabolisme des lipides :- faible capacité d’oxydation des lipides ingérés- capacités de stockage sans limite, faible coût énergétique
A apport énergétique constant une alimentation riche en graisse favorise l’inflation du tissu adipeux
Le tissu adipeux
C’est son inflation qui constitue l’obésité . On observe lors de la phase dynamique ascendante :
- hypertrophie des adipocytes (augmentation de taille réversible)
- hyperplasie (augmentation de leur nombre, irréversible)
Facteurs Facteurs
étiopathogéniquesétiopathogéniquesparticipant au déséquilibre participant au déséquilibre
alimentairealimentaire
Déterminants du déséquilibre alimentaire :Déterminants du déséquilibre alimentaire :
« Génétiques »« Génétiques »
EnvironnementauxEnvironnementaux
Culturels et Culturels et psycho-sociauxpsycho-sociaux
1. Les facteurs génétiques
Dans la majorité des cas les facteurs génétiques ne font que déterminer la prédisposition des individus à prendre du poids et à devenir obèses dans un environnement donné : interaction génotype/environnement
2. Les facteurs environnementaux
• Abondance alimentaire
• Déstructuration des rythmes alimentaires
• Augmentation de la densité calorique des aliments- aliments riches en graisses
- aliments glucido-lipidiques
• Boissons alcoolisées ou sucrées
APPETIT > FAIMAPPETIT > FAIM
1. Caractéristiques
2.Comportement alimentaire normal
ComportemenComportementt
pré-pré-ingestifingestif
Comportement Comportement ingestifingestif
ComportemenComportementt
post-post-ingestifingestif
Repas
Sensation Sensation de faimde faim RassasiementRassasiementAppétitAppétit
Satiété
- HYPERPHAGIE
- ATTIRANCE POUR LE GRAS ET LE SUCRE
- SOUS ESTIMATION INVOLONTAIRE DES CONSOMMATIONS
Certains mécanismes en cause dans la régulation de la prise alimentaire
commencent à être connus.
3. Le sujet obèse a un comportement alimentaire inadapté
POURQUOI ?
Prédisposition génétique
ComportementPrise alimentaireEnvironnement Social
Facteurs hormonaux
Environnement physique
Quantités ingérées(10-70%)
Choix sources énergétiques
(perception du goût)
(appétence pour le gras)
Adipogénèse
ACQUIS OU IMPOSE
Détermination génétique de l’appétence pour le gras
• En fonction du polymorphisme de certains gènes :
• sensibilité des récepteurs oraux aux graisses
• de la quantité de graisse ingérée
Le goût qui influence la sélection des aliments est en parti régulé par des déterminants génétiques
Détermination génétique de l’appétit
• En fonction du polymorphisme de certains gènes :
• quantités ingérés quotidiennement
Perturbations hormonales
• Défaut de perception du signal de satiété post prandiale chez les obèses
Augmentation de la taille et de la fréquence des repas
Rôle de la leptine, GLP1, CCK ?
• Alimentation riche en graisse augmente la sensation de faim
Augmentation de la taille et de la fréquence des repas
Rôle de la leptine
repas hyperlipidiques diminuent taux circulants de leptine
GLP-1, CCK
Adipocyte
Hypothalamus
Leptine
Ghréline
Anorexigènes
Orexigènes
Tissu adipeux blanc
LEPTINELEPTINE Prise alimentairePrise alimentaire
Neuropeptides
Hypothalamus
LepR
NPY
Mécanisme d’action de la leptine
Leptine et obésité
Tissu adipeux blancTissu adipeux blanc
LEPTINELEPTINE Prise alimentairePrise alimentaire
NeuropeptidesNeuropeptides
HypothalamusHypothalamus
LepR
ObésitéRégime gras
NPY
4. Anomalies du comportement alimentaire
1. Grignotage
• Répétition• Absence de faim ou d’envie• Petite quantité d’aliments
2. Hyper réactivité aux stimuli alimentaires
• Réactivité particulière aux stimuli alimentaires• Peut conduire à des prises alimentaires excessives• Parfois secondaire à des comportements de restriction
3. l’envie ou le besoin urgent de manger : craving
• Urgence de manger• Sans faim• Suivi ou non de consommation d’aliments : « on craque » ou « on
ne craque pas »• Fréquemment orienté vers un aliment déterminé.
4. Accès boulimique
• Consommation de grandes quantités d’aliments– Sans faim– Rapidement (avec gloutonnerie)– Avec perte de contrôle– Conscience du caractère anormal de ce comportement– Source d’angoisse, sentiment de culpabilité– Isolement
• Stratégies de contrôle du poids dans la"Bulimia nervosa »:
vomissements, jeûne, sport intense…
5. Prises alimentaires nocturnes « night eating syndrome »
• Sur un mode compulsif ou boulimique
• Le sujet se réveille et se lève pour manger
• Apport énergétique > 25% de l’apport quotidien pris après le dîner
• Plus fréquent dans les obésités morbides
• Parfois en relation avec les troubles du sommeil
6. Les comportements de restriction
• Intention délibérée de limiter la prise alimentaire
• Très variables- règles diététiques très strictes auto-imposées- répétition de courtes périodes de jeûne - alternance d'attitudes inappropriées (excès,
restriction...)
• Interrompus par des épisodes de désinhibition compulsions, accès boulimiques...
• Conséquences : culpabilité, dépression
200200
100100
00
19501950 19601960 19701970 19801980 19901990
200200
100100
00
19501950 19601960 19701970 19801980 19901990
3. La sédentarité%
de
la m
oyen
ne
A% patient obèse
Apporténergétique (MJ/j)
Apportlipidique (g/j)
B% patient obèse
Voiture/foyer
TV (h/semaine)
BBBBAAAA
d'après Prentice (1995) BMJ 1995;311:437-439 (12 August)
de l’activité musculaire
des dépenses de
thermorégulation
de l’activité musculaire
des dépenses de
thermorégulation
Mode de vieMode de vie
UrbanisationUrbanisation
Progrès techniquesProgrès techniques
4. Facteurs culturels et psycho-sociaux
• Facteurs socio-économiques : – Dans les pays développés, obésité plus fréquente :
Classes sociales défavorisées Femmes Pas de rôle direct de la profession
– Dans les pays en voie de développement, obésité plus fréquente : Classes sociales aisées
• En France rôle de la taille de l’agglomération : – Obésité maximale dans les communes de moins de 2000 habitants
• Rôle du revenu mensuel du foyer : – Décroissance de la prévalence avec l’augmentation des revenus
Prise en chargePrise en chargeConduire le patient a avoir Conduire le patient a avoir
une alimentation équilibrée une alimentation équilibrée
en quantité et en qualitéen quantité et en qualité
Prescription diététique- Doit s’inscrire dans la durée
- Réduction de 25 % des apports énergétiques antérieurs- Information, éducation, responsabilisation du patient- Objectif : sortir du cercle vicieux restriction majeure-hyperphagie
conmpensatrice- Éviter les interdits, - Tenir compte des goûts (négocier)- Au moins 3 repas par jour- Insister sur la répartition des nutriments- Insister sur le fait qu’après une phase de perte de poids la stabilisation
pondérale s’installe à un niveau bien supérieur aux souhaits du patient (=
succès)