Click here to load reader

Evento Vascular Cerebral Hemorrágico Hemorragico.pdf · Evento Vascular Cerebral Hemorrágico Dr. Gerardo Alonso Manrique González Especialista Urgencias Médico Quirúrgicas

  • View
    226

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Evento Vascular Cerebral Hemorrágico Hemorragico.pdf · Evento Vascular Cerebral Hemorrágico Dr....

  • Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorrgicogico

    Dr. Gerardo Alonso Manrique GonzDr. Gerardo Alonso Manrique GonzlezlezEspecialista Urgencias MEspecialista Urgencias Mdico Quirdico Quirrgicasrgicas

  • TercerTercer causacausa de de muertemuerte en EUen EUPrincipal Principal causacausa de de incapacidadincapacidad ffsicasica

    700,000 700,000 pacientespacientes porpor aaoo1/3 1/3 menoresmenores de 65de 65

    Panorama GeneralPanorama General

  • CualquierCualquier eventoevento o o enfermedadenfermedad queque alterealterey y disminuyadisminuya el el flujoflujo sanguineosanguineo a a unauna regireginndel del cerebrocerebro

    Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralDefiniciDefinicinn

  • 80% 80% isquisqumicomicoTrombosisTrombosisEmbolismoEmbolismoOclusiOclusinn

    20% 20% hemorrhemorrgicogicoIntracerebralIntracerebralSubaracnoideoSubaracnoideo

    Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralEtiologEtiologaa

  • AproximadamenteAproximadamente 10% de 10% de todostodos loslos casoscasosFactoresFactores de de riesgoriesgo

    HipertensiHipertensinnEdadEdad avanzadaavanzadaRazaRaza: : AsiAsiticatica y y negranegraAmiloidosisAmiloidosis especialmenteespecialmente en en ancianosancianosMalformacionesMalformaciones arteriovenosasarteriovenosas o o tumorestumoresUsoUso de de anticoagulantes/trombolanticoagulantes/trombolticos/anticonceptivoticos/anticonceptivoHistoriaHistoria previaprevia de EVCde EVCTabacoTabaco, , simpaticomimsimpaticomimticosticos

    Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorragHemorragaa intracerebralintracerebral

  • AneurismaAneurisma CerebralCerebral

    Aneurisma en la arteria Comunicante anterior

    Vista inferior del cerebroy sus principales

    arterias

    Polgono deWillis

  • AneurismaAneurisma CerebralCerebral

  • Arteriacartidainterna

    ArteriaCerebralmedia

    Arteriabasilar

    Vista inferior del cerebro

    Crculo de Willis

    Riego arterial de cerebroRiego arterial de cerebro

  • HemorrHemorrgico vs. gico vs. IsquIsqumicomicoHemorrgico Isqumico

  • TAC en evento hemorrTAC en evento hemorrgicogico

  • La La presipresinn intracranealintracraneal se se aumentaaumentadespudespuss de la de la rupturaruptura vascular vascular resultandoresultandoen en hipoperfusihipoperfusinn global global encefenceflicalica

    La La hipoperfusihipoperfusinn mmss importanteimportantesucedesucede en la en la zonazona cercanacercana al al hematomahematomacomocomo resultadoresultado de la de la compresicompresinn locallocal

    Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorrgicogicoFisiopatologFisiopatologaa

  • PresentaciPresentacinn muymuy variadavariadaDependeDepende de la de la localizacilocalizacinn

    HistoriaHistoriaExploraciExploracinn ffsicasicaExamenExamen neurolneurolgicogico

    Hallazgos ClHallazgos Clnicosnicos

  • HistoriaHistoria

    HistoriaHistoria de:de:InicioInicio ssbitobitoCefaleaCefalea ((AlgunosAlgunos casoscasos isquisqumicomico))

    SugiereSugiere: : EventoEvento hemorrhemorrgicogico

  • No No siempresiempre::SignosSignos de de embolismoembolismo-- lesioneslesiones de de

    JanewayJaneway, , nodosnodos de de OslerOslerDiscrasiaDiscrasia sanguineasanguinea-- equimosisequimosis, ,

    petequiaspetequiasPapiledemaPapiledema-- masamasa ocupativaocupativa, ,

    hipertensihipertensinnSoploSoplo carotcarotdeodeo-- etiologetiologaa cardiacacardiaca o o

    vascularvascular

    Hallazgos ClHallazgos Clnicosnicos

  • National Institutes of Health (NIH) National Institutes of Health (NIH) Stroke ScaleStroke Scale

    1.1. EstadoEstado de de alertaalerta2.2. ValoraciValoracinn visualvisual3.3. FunciFuncinn motoramotora4.4. FunciFuncinn cerebelosacerebelosa5.5. SensaciSensacinn y y respuestarespuesta verbalverbal6.6. Pares Pares cranealescraneales

    PrincipalmentePrincipalmente relacionarelaciona con el con el tamatamaoode de eventoevento vascular vascular isquisqumicomico

    Examen NeurolExamen Neurolgicogico

  • National Institutes of Health Stroke ScaleNational Institutes of Health Stroke Scale1A Estado de alerta0alerta1somnoliento2obnubilado3coma/sin respuesta1B Preguntas de orientacin(2)0responde correctamente1responde una correcto2no responde correctamente1C Respuesta a rdenes (2)0realiza ambas correctamente1realiza una correcta2no realiza las indicaciones2 Movimientos oculares0movimiento horizontal normal1parlisis parcial en movimientos2parlsis en los movimientos3 Campos visuales 0sin defecto1hemianopsia parcial2hemianopsia completa3hemianopsia bilateral

    4 Movimiento facial0nromal1debilidad facial menor2debilidad facial3parlisis unilateral5 Funcin motora (brazo)0sin movimientoanmaloa. izquierdo 1anmaloantes de 5 segundosb. Derecho 2cae antes de 10 segundos3No vence la gravedad4sin movimiento6 Funcin motora(pierna)0Sin movimientoanmaloa. Izquierda 1anmaloantes de 5 segundosb. Derecha 2cae antes de 5 segundos3No vence la gravedad4Sin movimiento

    7 Extremidades ataxia0sin ataxia1ataxia en 1 extremidad2ataxia en 2 extremidades8 Sensorial0sin prdida de sensibilidad1prdida de sensibilidadleve2perdida severa de sensibilidad9 Lenguaje0normal1discreta afasia2afasia severa3afasia global/no habla10 Articulacin0normal1disartria leve2disartria severa11 Prdida de atencin0ausente1leve (loss 1 sensory modality)2severa (loss 2 modalities)

  • HemorragiaHemorragia intracerebralintracerebral::InicioInicio ssbitobito de de cefaleacefalea, , aumentoaumento de TAde TAProgresiProgresinn del del ddficitficit neurolneurolgicogico focal en focal en

    minutosminutosPuedePuede ocurrirocurrir deteriorodeterioro neurolneurolgicogico rrpidopidoEsfuerzoEsfuerzo puedepuede ocasionarloocasionarloSangradoSangrado localizadolocalizado en en putamenputamen, , ttlamolamo, ,

    pupilaspupilas puntiformespuntiformes, y , y cerebelocerebelo

    SSndrome hemorrndrome hemorrgicogico

  • HemorragiaHemorragia cerebelosacerebelosa::InicioInicio ssbitobito de de mareomareo, , vvmitomito, ataxia, , ataxia,

    incapacidadincapacidad parapara caminarcaminarMirada Mirada fijafija y y deteriorodeterioro neurolneurolgicogicoTratamientoTratamiento: : DescompresiDescompresinn o o evacuacievacuacinn

    quirquirrgicargica del del hematomahematoma

    SSndromes hemorrndromes hemorrgicosgicos

  • HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaCefaleaCefalea intensaintensa, , vvmitomitoalteracialteracinn del del alertaalertaApariciAparicinn ssbitabita de de ssntomasntomas

    SSndromes hemorrndromes hemorrgicosgicos

  • HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoidea

    12% no 12% no recibenreciben atenciatencinn hospitalariahospitalaria25% 25% mortalidadmortalidad 3 3 mesesmeses50% 50% sobrevivensobreviven con con secuelassecuelas

    SSndromes hemorrndromes hemorrgicosgicos

  • HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaGrado Estado neurolgico

    1 Asintomticomortalidad 15%

    2 Cefalea intensa, molestia en cuello, sin dficitneurolgico excepto por parlisis de par craneal

    mortalidad 30%3 Somnolencia, dficit neurolgico mnimo

    mortalidad 50%4 Estupor, hemiparesia moderada o severa

    mortalidad 65%5 Coma profundo, postura de descerebracin

    mortalidadmortalidad 95%95%

    SSndromes hemorrndromes hemorrgicosgicos

  • Hemorragia Hemorragia SubaracnoideaSubaracnoidea

  • HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaRupturaRuptura de de aneurismaaneurisma o deo demalformacimalformacinn arteriovenosaarteriovenosa

    Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorrgicogico

  • HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoidea

    Escala Fisher Grading: Correlaciona el pronstico y desarrollo de vasoespasmo secundario

    Identifica hematoma subdural, edema cerebral e hidrocefalia

    Demuestra sangre en el espacio subaracnoideo, cerebro y ventrculos

    Localizacin del sangrado ayuda a localizar el sitio de ruptura del aneurisma

    Puede ser negativa en pacientes alertas

    Puede ser negativo si se retrasa varios das el procedimiento

    Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorrgicogico

  • HemorragiaHemorragia subaracnoideasubaracnoideaValoracin Tomogrfica de Fisher1 Normal

    2 sangrado menor a 1 mm de grosor

    3 Sangrado mayor a 1 m de grosor

    4 Hemorragia intraventricular o intracerebral

    Evento Vascular CerebralEvento Vascular CerebralHemorrHemorrgicogico

  • HistoriaHistoria::DesdeDesde el el ltimoltimo momentomomento queque el el pacientepaciente se se encontrabaencontraba normalnormal

    EstudiosEstudios inicialesinicialesECG, ECG, enzimasenzimas cardiacascardiacas, BH, , BH, tiempostiempos de de

    coagulacicoagulacinn, , electrolitoselectrolitos, , glucosaglucosa, QS, , QS, rastreorastreo de de drogasdrogas, TAC simple, TAC simple

    RevisarRevisar criterioscriterios parapara fibrinolisisfibrinolisis

    DiagnDiagnstico: Ruta crstico: Ruta crticatica

  • TAC no TAC no contrastadacontrastada de de urgenciasurgencias::DiferenciarDiferenciar eventoevento isquisqumico/hemormico/hemorgicogico

    IsquIsqumicomico: : GeneralmenteGeneralmente sin sin datosdatos porpor 6 hrs6 hrsHipodensidadHipodensidad apareceaparece usualmenteusualmente en 24en 24--48 hrs48 hrsPuedePuede identificaridentificar hemorragiashemorragias mayoresmayores de 1 cmde 1 cm

    y y hemorragiashemorragias subaracnoideassubaracnoideas

    Estudios diagnEstudios diagnsticossticos

  • AngiografAngiografaa gold standardgold standard identificaidentificaanatomanatomaa vascular, vascular, aneurismas,patraneurismas,patrnn de de flujoflujo y y vasoespasmovasoespasmo

    ResonanciaResonancia MRI MRI IdentificaIdentifica mejosmejos eventoseventosen la en la circulacicirculacinn posterior y posterior y tempranamentetempranamente loslos eventoseventos isquisqumicosmicos en en comparacicomparacinn a TACa TAC

    ResonanciaResonancia MRI de MRI de urgenciaurgencia-- ConsiderarConsiderarcuandocuando sospechasospecha lesilesinn en en puentepuente o o trombosistrombosis del del senoseno sagitalsagital

    MRA MRA angioresonanciaangioresonancia IdentificaIdentifica oclusioclusinnen en vasosvasos sangusanguneosneos quizquiz remplaceremplace en en el el futurofuturo la la angiografangiografaa

    Estudios diagnEstudios diagnsticossticos

  • ExamenExamen de de llquidoquido cefalorraquideocefalorraquideo::

    En pacientes alerta se debe examinar si se sospechahemorragia subaracnoidea y la TAC es normal

    Se centrifuga inmediatamente para observarxantocroma que ayuda a diferenciar la puncintraumtica de una verdadera hemorragia

    Puede encontrarse xantocroma o una respuestainflamatoria similar al patrn de la meningitis asptica

    Estudios diagnEstudios diagnsticossticos

  • HematomaHematoma subduralsubdural o epiduralo epiduralHiponatremiaHiponatremiaAbscesoAbsceso o tumor cerebralo tumor cerebralParParlisislisis postictalpostictal ((parparlisislisis de Todd)de Todd)EncefalopatEncefalopataa hipertensivahipertensivaMeningitis/Meningitis/encefalitisencefalitisComa Coma hiperosmolarhiperosmolar

    DiagnDiagnstico stico diferencialdiferencial

  • EncefalopatEncefalopataa de de WernickeWernickeToxicidadToxicidad ((litiolitio, , fenitofenitonana, ,

    carbamacepinacarbamacepina))MigraMigraaa complicadacomplicadaParParlisislisis de Bellde BellEsclerosisEsclerosis mmltipleltipleEnfermedadEnfermedad de de MeniereMeniereLaberintitisLaberintitis

    DiagnDiagnstico diferencialstico diferencial

  • ReanimaciReanimacinn primariaprimariaAA VVaa aarearea permeablepermeableBB ApoyoApoyo ventilatorioventilatorioCC ApoyoApoyo circulatoriocirculatorioDD DesfibrilarDesfibrilar

    ReanimaciReanimacinn secundariasecundariaAA VVaa aarearea permeable y permeable y seguraseguraBB ApoyoApoyo ventilatorioventilatorio eficazeficaz y y

    comprobadocomprobadoCC ApoyoApoyo circulatoriocirculatorio

    llquidosquidos y y medicamentosmedicamentosDD DiagnDiagnsticossticos diferencialesdiferenciales

    Departamento de UrgenciasDepartamento de Urgencias

  • ReanimaciReanimacinn primariaprimariaReanimaciReanimacinn secundariasecundariaDiagnDiagnsticostico clclniconico rrpidopidoValorarValorar fibrinolisisfibrinolisis en en cadacada casocaso

    NIH stroke scaleNIH stroke scaleInterconsultaInterconsulta oportunaoportuna a a NeurocirugNeurocirugaaManejoManejo de la de la tensitensinn arterial/arterial/perfusiperfusinn

    cerebralcerebral

    Departamento de UrgenciasDepartamento de Urgencias

  • PPC = TAM PPC = TAM PICPICMantenerMantener al al adecuadaadecuada perfusiperfusinnEvitarEvitar la la sistsistlicaslicas mayoresmayores de 220 mmHgde 220 mmHg

    mantenermantener llmitemite 160 mmHg160 mmHgEvitarEvitar diastdiastlicaslicas mayoresmayores de 110 mmHgde 110 mmHgValorarValorar usouso de de labetalollabetalol o o nitroprusiatonitroprusiatoElevarElevar la la cabezacabeza 3030HHiperventilaciiperventilacinn PaCO2 30PaCO2 30--35 mm Hg 35 mm Hg OsmoterapiaOsmoterapiaHemodiluciHemodilucinn hipervolhipervolmicamica y y discretadiscreta

    hipertensihipertensinn inducidainducida

    Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento

  • HiperventilaciHiperventilacinn y y osmoterapiaosmoterapiaEvitarEvitar hipocapniahipocapnia severaseveraMantenerMantener osmolaridadosmolaridad ssricarica normalnormal

    tiltil cuandocuando existeexiste evidenciaevidencia de de incrementoincrementoprogresivoprogresivo de PIC: de PIC: efectoefecto de de masamasa, , desviacidesviacinn de la de la linealinea media o media o herniaciherniacinn

    EsteroidesEsteroides no no tienentienen indicaciindicacinn

    Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento

  • ConsiderarConsiderar la la valoracivaloracinn continua de PIC continua de PIC sisi Glasgow Glasgow menormenor dede 99

    ConsiderarConsiderar la la profilaxisprofilaxis con con fenitofenitonanaCirugCirugaa ((InterconsultaInterconsulta neurocirugneurocirugaa))

    DependeDepende del del estadoestado neurolneurolgicogico y la y la localizacilocalizacinn de la de la hemorragiahemorragia

    MejorMejor beneficiobeneficio en en hemorragiahemorragia cerebelosacerebelosa

    Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebralTratamientoTratamiento

  • MayoresMayores complicacionescomplicaciones en en laslas primerasprimeras 24 hrs24 hrsNuevo Nuevo sangradosangrado o o vasoespasmovasoespasmoMantenerMantener adecuadaadecuada perfusiperfusinnNimodipinaNimodipina parapara disminuirdisminuir el el riesgoriesgo de de

    eventoseventos isquisqumicosmicos secundariossecundarios a a vasoespasmovasoespasmo en 2 a 21 en 2 a 21 ddasas

    TratamientoTratamiento del dolor y del dolor y convulsionesconvulsionesInterconsultaInterconsulta a a NeurocirugNeurocirugaa

    Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamientoTratamiento

  • Modo ms efectivo de prevenir nuevo eventoLa ciruga temprana reduce el riesgo de nuevo

    evento pero no vara el pronstico en comparacin con ciruga tarda

    Operar durante el periodo de vasoespasmoincrementa el riesgo de mal pronstico

    La ciruga temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral

    El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteracin directa

    Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirrgicorgico

  • Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirrgicorgico

    ClipeoClipeo quirquirrgicorgico

  • Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirrgicorgico

    Tratamiento intervencionista de aneurismasTratamiento intervencionista de aneurismas

  • Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoideaTratamiento quirTratamiento quirrgicorgico

    Tratamiento intervencionista de aneurismasTratamiento intervencionista de aneurismas

  • VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario

    Causa prdida de la autorregulacin

    El flujo sanguneo cerebral es dependiente de la tensinarterialIncremento de la tensin arterial incrementa el flujosanguneo cerebralViscosidad influye en el flujo de los pequeos vasosReduciendo la viscosidad se incrementa el flujosanguneo cerebral

  • VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario

  • AngioplastiaAngioplastia trasluminaltrasluminal::

    VasoespasmoVasoespasmo secundariosecundario