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XV Curso de Formación Continua Actualizaciones en Medicina Interna 2010
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Imágenes en Nefrología
Dr. Boris León RochaDr. Boris León RochaCentro de imagenología del HCUCHCentro de imagenología del HCUCH
Temas• Historia
• Métodos de Imagen
• Patologías y técnicas de elección:
– Cólico renal– Hematuria– Tumores renales – ITU– HTA secundaria– Trauma renal– IRC
• Tratamiento: Técnicas intervencionales en nefro-urología
Historia• Iniciada por Urólogos
– 1906 Cistografía y Pielografía retrograda.– 1929 Pielografía de Eliminación.
• 1953 Suecia, Sven Seldinger: Angiografía selectiva. Primeros procedimientos radiológicos intervencionales.
• 1950-60: Radiología se hace cargo– Los 4 Grandes: pacientes con síntomas vagos abdominales
(screening): • Pielografía, Rx EED, Enema Baritado, Colecistografia oral
• 1970– Pielografia llega a su peak.– Aparición del US.
Historia 1980: Aparece la TC y los Inicios de la RM.
1990• “Despegue” del estudio por imágenes.• “Imagenología” y no “Radiología”.• Gran desarrollo del US, Doppler color, • Aparece la TC Helicoidal (desplaza a la pielografía) • Uso masivo de MC no iónicos.• Mayor desarrollo de técnicas de tratamiento percutáneo o endovascular.• Radiología intervencional como subespecialidad.
2000s• TC multicorte: UROTAC “el método” para el estudio GU• Sofisticación del US• Información funcional de la RM
Referencias:Elkin M. “Stages in the growth of Uroradiology” Radiology 1990; 175: 297-306Goldman SM y Sandler CM “Genitourinary imaging: the past 40 years” Radiology 2000; 215:313-324
MÉTODOS DE IMAGEN
Ecografía
• Ampliamente disponible
• No irradia
• Barato
• Permite medición de volúmenes
• Doppler
• Operador dependiente
• Falla en reconocer cálculos
TOMOGRAFIA COMPUTADA
• Excelente caracterización anatómica.
• Ampliamente disponible
• Relativamente sencilla de interpretar.
• Detecta todos los cálculos*
• Irradia
• Reacciones adversas al medio de contraste
TC
AngioTC
AngioTC
UROTC
RESONANCIA MAGNETICA• Mejor resolución de contraste
• Entrega mayor información
• No irradia.
• Alternativa cuando esta contraindicado el uso de medio de contraste*
• No detecta todas las calcificaciones.
• Paciente cooperador.
• Mas difícil de interpretar
• Más cara
Angiografía
RADIOGRAFÍA SIMPLE
• En general delimita mal los riñones
• Adecuada preparación
• No define trayectos ureterales
• No diferencia cálculos de flebolitos ni de otras calcificaciones
• S 45% y E 77%
• Útil en el seguimiento de la litiasis ureteral detectada por PieloTAC
PIELOGRAFÍA IV
• Descrita en 1923.
• Medios de contraste ev
• En caso de obstrucción el contraste puede no alcanzar al cálculo.
• S 75% y E 93%
Técnicas de Imágen
No invasivas (US,TC, RM, RX)
Invasivas(Angiografía, nefrostografías, etc)
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
COSTOS
• Radiografía Renal y Vesical ($11.000)
• US Abdominal ($34.298)
• Pielografía de Eliminación ($75.474)
• Pielo TC ($136.640)
• TC Trifásica Renal ($173.640)
• UroTC ($173.640)
• RM Renal ($255.152)
Patologías y técnicas de estudio
Cólico Renal
Estudio de ElecciónPieloTC
• TC sin contraste
• Vejiga llena
• S: 94-100%.
• 30 a 40% de dg alternativos
• Casi todos los cálculos urinarios son radiopacos. – excepción: Indinavir (US o Pielografia)
• Determinación de densidad de la litiasis (respuesta a litotripsia)
PieloTC
• Informa: – C/S litiasis, ubicación, tamaño, densidad y efecto en el sistema
urinario (HU).
Otros
• Radiografía renal y vesical: – S y E baja– Actualmente para control de litiasis
conocida
• Pielografía
– Visualiza todo el tracto urinario
– Cálculos: defectos de llene
– S 52% E 59%
– Demuestra FX renal (comparar con riñón contralateral)
Otros•US
• Fácilmente detecta HUN• No útil en cálculos <5 mm• Menor utilidad en litiasis ureteral• Modalidad inicial en estudio de cólico renal en embarazada
Hematuria
Estudio de elección: Estudio de elección: UROTC
• Fases:– sin contraste– con contraste: arterial, portal y eliminación que permite evaluar la hematuria con un
único examen.
• Fase sin contraste: litiasis.
• Fase arterial: – alteraciones del parénquima (masas), evaluación de otros órganos abdominales
• Cortes finos en fase tardía: – distensión del sistema excretor y uréteres con contraste para evaluar patología
uroepitelial (95% sensibilidad en detección de patología maligna del uroepitelio)
• UROTC: – evalúa vejiga pero tumores planos difíciles de observar. – equivale a 4 pielografías de eliminación, > 10 mSv
Cáncer de células transicionales
Otros Estudios
• Pielografía de eliminación: – Sensibilidad de 74%
• Otros: US, uretrografía retrograda, etc.
• Nefrostomías • Éxito cercano a un 100%• Complicaciones 4% hemorragia-infección
• Inserción anterógrada de catéter doble J
Tumor Renal
Estudio de Elección:
TC Trifásica Renal
• Sin contraste, contraste en fs. arterial, portal y tardía
• Informa:– Comportamiento, tamaño, extensión, número, calcificaciones.
– Etapificación:• compromiso suprarrenal• extensión directa a órganos adyacentes• adenopatías retroperitoneales• invasión de la vena renal y VCI• metástasis a distancia (hígado, huesos, cerebro)
Otros
• Pielografía de Eliminación:– Solo identifica
• 21% de las masas < 2 cm.• 52% de 2 a 3 cm. • 82% > a 3 cm.
– Sospecha de masa renal → continuar estudio con TC o RM
• US:– A mayor tamaño tumoral, mayor grado de certeza diagnóstica. – Lesiones hipoecogenicas, heterogeneas – Warshauer y otros:
• 85% de detección en lesiones > 3 cm. • < 60% en lesiones < 2 cm.
Otras
• Resonancia Magnética
– Hallazgos similares a TC – Gran resolución de contraste,
caracterización de los tejidos. – Muy buena determinación de
invasión de estructuras vasculares.
– Problema: • Uso de Gadolinio en IRC:
Fibrosis Sistémica Nefrogénica.
Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis:Why Radiologists Should Be Concerned, Dale R. Broome, AJR 2007; 188:586–592
Ablación con radiofrecuencia de Ablación con radiofrecuencia de cáncer de células renalescáncer de células renales
Objetivo
• Preservar la Fx renal y prevenir complicaciones con técnicas menos invasivas.
Mecanismo de acción
Indicaciones
• Edad y/o comorbilidad que impiden la C(x)
• Riñón único.
• F(x) alterada (uno o ambos).
• RCC confinado al riñón.
Seguimiento con CT con buena respuesta
Trauma Renal
Estudio de Elección:
TC Trifásica Abdominal
• Estudio sin contraste, contrastado en fases arterial, portal y tardía
• Informa:– Laceraciones– Locación de hematomas– Extravasación arterial activa – Segmentos renales desvascularizados– Extravasación urinaria
Trauma Renal
• I: Contusión cortical, hematoma subcapsular, laceración menor con un hematoma perinéfrico limitado, o un pequeño infarto cortical
• II: Laceración renal mayor que se extiende a la médula con o sin compromiso del sistema colector, o un infarto renal segmentario
Trauma Renal
• III: Laceraciones renales múltiples con compromiso vascular, comprometiendo el pedículo renal
• IV: Lesiones de la unión ureteropélvica
Embolización de lesiones postraumáticas vasculares renales.
ITU
US
• La mayoría riñones con PNA son normales a la eco.
– Aumento de tamaño renal.– Compresión del seno renal.– Alteración de la ecogenicidad con hipoecogenicidad.
(edema) o con hiperecogenicidad (hemorragia).– Pérdida de la diferencia corticomedular.– Masa o masas mal delimitadas.– Gas en parénquima renal.– Dilatación de la pelvis renal y material ecogenico en
suspensión.– Engrosamiento difuso del urotelio.
PIELONEFRITIS AGUDA
ABSCESOS RENALES
ABSCESO RENAL
INSTALACIÓN DE DRENAJE PERCUTANEO
Hipertensión arterial secundaria
Hipertensión: causas renalesHipertensión: causas renales
• 6-10% causa secundaria.
• La imagenología participa en :– Diagnóstico etiológico.– Seguimiento de las complicaciones (daño
renal crónico) – Tratamiento de algunas de sus causas
(radiología intervencional).
Causas renales Causas renales
RENOVASCULARRENOVASCULAR
• ATE.• Displasia fibromuscular.• Aneurisma arteria renal.• Disección de arteria renal.• Vasculitis.• Neurofibromatosis.
DEL PARÉNQUIMA RENALDEL PARÉNQUIMA RENAL
• Nefropatías: – Diabética.– Glomérulonefritis.– LES.
• Pielonefritis crónica.• Enfermedad poliquística renal.
• Hiperaldosteronismo primario
• Enfermedad de Cushing
• Feocromocitoma
• Coartación aórtica
• Hipercalcemia
• Tumores del SNC
Causas extrarenalesCausas extrarenales
Estudio
• No invasivo:– AngioTC– Doppler– Angio RM:
• esclerosis sistémica
nefrogénica
• Invasivo: angiografía
angioTC
Doppler
Angiografía
Stent y plastias de estenosis
Fin