estudios en Nefrología

Interpretación de laboratorio clínicos,

paraclínicos e indicaciones de biopsia

renalDr. Marcelo Diaz Sallas R1MIDra. Erika Perez Nefrología

Biometría hemática

• Anemia Normo/normo 95%• Micro /normo 10% = ferropenia

Ferroquinética

• Hierro sérico• Ferritina sérica (100-500ng/ml)• Porcentaje de saturación de trasferrina (20-50%)

ferropenia absoluta = Hierro IV

Electrolitos Séricos

• K• Ca• P• Producto calcio – fosforo (Ca x P) N <55

albúmina

• Estado nutricional• Criterio de Sx Nefrótico• Requisito >3.5gr/dl para ingresar a DP

Perfil lipídico

• Colesterol total• HDL• Triglicéridos

Evitar complicaciones cardiovasculares

EGO

FISICO:• Color• Olor• Aspecto• Espuma• Densidad

Color Depende de la concentración, la ingesta de medicamentos, compuestos endógenos y exógenos y su pH. • Sin color: normal o uso de diuréticos, ingesta abundante de líquidos, diabetes

insípida o diabetes mellitus. • Turbia: fosfatos, piuria o bacteriuria. • Oscura: porfiria intermitente aguda. • Marrón oscuro o negro: ácido homogentísimo y la melanina. • Verde: ingesta de colorantes o iodoclorohidroxiquinina, bacteremia por

Pseudomonas, pigmentos biliares urinarios, amitriptilina o metocarbamol. • Rojo: asociado con plasma rojo: hemoglobina, plasma claro: mioglobina. • Amarillo-naranja: bilis, concentración aumentada de riboflavina, quinacrina,

rifampicina, fenazopiridina, salicilatos o sulfapiridina

Olor

• Ampicilina: espárragos• Cetoacidosis diabética: olor dulce de la acetona; • Infecciones: fétido; • En el cáncer de vejiga puede haber un olor putrefacto.

EGO

• Aspecto: N: limpio, turbio: precipitación de sales de fosfato o uratos en la vejiga

• Espuma• Densidad: N= 1.010-1.025

• Capacidad de concentración de los riñones y del estado de hidratación del paciente.

EGO

• Químico• pH 4.5-8• Glucosa• Cuerpos cetónicos • Bilirrubina• Nitritos • Urobilinógeno

Tasa de filtrado glomerular

• La tasa de filtrado glomerular es igual a la suma de las tasas de filtración en todas las nefronas que funcionan:

• Medición del numero de nefronas funcionando.}• 180lt x dia• TFG= 130 (h) – 120(m) mL/min/1.73m2

Como evaluar la TFG: • Medición vs estimación• Medición

• Compleja• Consume tiempo• Incomodo en la práctica clínica. • No se requiere conocer con exactitud en la mayoría de los escenarios clínicos

• Estimación:• Conocer si TFG es estable o está cambiando• Marcadores séricos

Utilidad de Medición exacta

• Ajuste de dosis de medicamentos (fármacos tóxicos)• Donación de riñon• Necesidad de trasplante por derecho preferen te

Medición de TFG• No puede ser medida directamente• Medición de aclatamiento urinario de un marcador de filtración

ideal (x)• Ecuación 1: Cx: (Ux x V)/Px

• Un marcador de filtración ideal: • soluto libre de filtración en el glomérulo• No tóxico, No secretado ni reabsorbido por los tubulos • Excretado sin cambios

• Ecuación 2: TFG x Px = (Ux x V)• Donde TFG x Px es la carga filtrada, y Ux x V es la tasa de

excreción urinaria. Por sustitución de la ecuación 1:• Ecuacion 3: TFG = Cx

Inulina

Estimación de TFG

• Cocroft-Gault• MDRD • CKD-EPI

Consideraciones • La ecuación estudio MDRD es razonablemente exacta en pacientes no

hospitalizados sabe que tienen enfermedad renal crónica, independientemente del diagnóstico

• La ecuación estudio MDRD y la ecuación de Cockcroft-Gault parecen ser algo menos preciso en individuos obesos

• Entre los receptores de aloinjertos renales, se han producido resultados variables relacionadas con la exactitud del estudio MDRD y otras ecuaciones de estimación

• Ecuaciones de estimación también pueden ser menos precisos en las poblaciones de diferentes etnias y desde fuera de los Estados Unidos

Medicamentos que modifican valor de Creatinina

• Trimethoprim• Dronedaronea • H2 Antagonistas: cimetidine, Ranitidina y famotidine• Cobicistat .

Aclaramiento de creatinina

• La creatinina se filtra libremente a través del glomérulo• No se reabsorbe ni metabolizado por el riñón.• El 10 a 40 por ciento de la creatinina urinaria se deriva de la

secreción tubular por las rutas secretoras de cationes orgánicos en el túbulo

GFR x SCr = UCr x V GFR = [UCr x V]/SCr

Limitaciones

• Recolección incompleta• Incremento en la secreción de creatinina

Estudios de Imagen

Estudios de Imagen más comúnmente utilizados

Ultrasonido• De elección para obstrucción del tracto urinario. • Dx de hidronefrosis• Util en todo pacionete con falla renal de etiología desconocida.• Menos sensible para grado y causa de obstrucción en abdomen bajo

o pelvis. • Diferenciar un quiste simple, complejo o tumor sólido.• Pielonefritis sin respuesta a AB.• ERC: relación corteza medula, tamaño y ecogenicidad

US Doppler

• Flujo renovascular• Estenosis• Trobosis• Infarto renal

RMN más sensibleIndice de resistencia renal

(Peak systolic velocity - end diastolic velocity) ÷ Peak systolic velocity

TAC• Quistes renales complejos y masas renales• TAC helicoidal simple es el gold standard para el dx de enfermedad

litiásica renal• Util para confirmal la localización de obstrucción ureteral no visible

por US• Enfermedad poliquística renal autosómica dominante. (más sensible

que US, particularmente en jóvenes)• Evaluar y estadifical tumeros renales y para el diagnóstico de

trombosis de la vena renal

RMN

• Angiografia con gadolinium en sospecha de hipertensión renovascular (TFG >30mL/min)

• Estandar de oro para trombosis de vena renal• Evaluacion de masas renales, sospecha o dx de carcinoma

de células renales• Solidos vs quistes

Trombosis de la vena renal

Medicina Nuclear• Medición de TFG.• Diagnóstico y seguimiento de las pielonefritis agudas, el reflujo

vesicoureteral, uropatía obstructiva, HTA de origen renovascular y monitoreo del trasplante renal entre otros.

• Sustancias con características que los hacen muy similares a la sustancia “ideal” al momento de medir TFG

• Gamagrafía renal tipo DTPA es la más práctica:• Se utiliza el ácido dietilentetraaminopentaacético (DTPA) marcado

con tecnecio 99

Indicaciones de biopsia renal

Diagnóstico

PronósticoEficiencia del tratamiento

Renal biopsia: Un mal necesario??

● 276 biopsias de riñones nativos; manejo alterado en 42%. ● Nephrol Dial Transplant. 1994;9(9):1255-9

● 3 años con 80 pacientes, prospectivo; cambio de:● Diagnóstico en 44% ● Pronóstico en 57% ● Terapia en 31% de los pacientes.

● Clin Nephrol. 1986 Nov;26(5):217-21

Indispensable para Bx Renal:1) Agotar todos los procedimientos no invasivos para el diagnóstico

de enfermedades renales cuyos signos y síntomas son compatibles con enfermedades parenquimatosas;

2) Considerar que la información suministrada por la biopsia va a proporcionar un diagnóstico de certeza; 3)

3) Asegurar que se puede hacer estudio por un patólogo experto, con microscopio óptico, inmunofluorescencia y electrónico; 4)

4) Prever que este diagnóstico influirá en el tratamiento y el pronóstico.

Quirúrgica abierta

Transvenosa vía yugular

Laparoscópica

Percutánea

Técnica

● Criterio Médico

● Según los síntomas de presentación, la rentabilidad del procedimiento será diferente.

● Cuando existe insuficiencia renal y/o, disminución del tamaño de los riñones, la rentabilidad es menor y el riesgo de hemorragia más alto.

Avendaño. Nefrología Clínica. 2da edición. España. 2003. Capitulo 3.4.

Indicaciones

●Niños con SN puro y Diabetes Mellitus sin enfermedades Asociadas.Síndrome nefrótico:

●LES, AR, MM.Enfermedad sistémica con afectación renal

● Sospecha de parenquimatosa; Rápidamente progresiva, indicación urgente

IRA no clara:

● Diferenciación entre rechazo agudo, necrosis tubular aguda y nefrotoxicidad, rechazo crónico, nefrotoxicidad crónica o recidiva de una nefropatía primaria.

Trasplante renal:


Indiaciones

D. Serón et al. Kidney transplant biopsies.Nefrología (2008) 4, 385-396

389

●Disfunción del injerto mayor a 2 o 3 semanas.●Función renal menor a la esperada primeros meses pos trasplante.●Disfunción súbita del injerto atribuible a enfermedad renal●Aumento progresivo de niveles de creatinina (>20%) en periodo de 3 a 6 meses●Proteinuria mayor a 1 gr●Cambio en el sedimento sin aparente causa urológica.●Cambio en el tratamiento supresor.

Sx Nefrótico• Primera indicación en nuestro país y la menos discutida en general• Excepciones: 1) en el primer brote de síndrome nefrótico idiopático infantil, (90% tiene nefropatía por cambios mínimos y responde al tratamiento con esteroides)2) en la nefropatía diabética de evolución típica; 3) En presencia de amiloidosis diagnosticada por otros procedimientos menos agresivos como aspirado de grasa subcutánea o biopsia rectal.

PROTEINURIA AISLADA

• Los pacientes con proteinuria aislada inferior a 1 g/24 h y sedimento normal, sin hipertensión ni deterioro renal, tienen muy buen pronóstico. La biopsia renal no modifica el tratamiento y, por tanto, no está indicada.

• Proteinuria > 1 g/24 h, biopsia?, el px no es tan bueno (glomeruloesclerosis focal, nefropatía IgA y nefropatía membranosa)

Hematuria

• Hematuria de origen glomerular sin proteunuria, hipertensión ni disminución de TFG: NO Bx

LRA

• La mayoría no requieren biopsia: depleción hidrosalina, necrosis tubular u obstrucción de vías.

• Un 8% sin causa clara, si presentan características atípicas como hematuria, cilindruria o proteinuria = Bx renal urgente para descartar

• Glomerulonefritis rápidamente progresivas, vasculitis o nefropatías tubulointersticiales agudas.

• Requieren tratamientos agresivos que deben justificarse según datos histológicos.

Sx Nefrítico

• No en niños• Niños con presentación atípica• Todos los adultos

ERC

• NO está indicada la biopsia

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

• El lupus eritematoso, algunas vasculitis, Goodpasture y otras enfermedades sistémicas afectan al riñón y condicionan su pronóstico.

• La aparición de anomalías urinarias o deterioro renal de causa parenquimatosa son indicación de biopsia renal, incluso con rangos de proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatías primarias.

• La determinación de anticuerpos anti-MBG y ANCAS ayudan para el diagnóstico, pero NO sustituyen a la biopsia renal.

En los pacientes con proteinuria moderada (no nefrótica).

En los pacientes con hematuria más proteinuria ligera.

En los pacientes con hematuria aislada.

En los pacientes con insuficiencia renal crónica ligera.

Podrían beneficiarse…


Current Opinion in Nephrology & Hypertension 1999;8: 715-718

Preparación

Reposo por 18-24 hrs.

Monitorizar PA y pulso :● Cada 15 minutos. Primera hora.● Cada 30 minutos. Segunda hora.● Cada hora. Las próximas 4 hora.● Cada 4 horas las siguientes 24 horas.

Guardar muestra de orina de cada micción.

Monitorizar Hto. a loas 8 y 24 horas pos biopsia.

Post procedimiento

Avendaño. Nefrología Clínica. 2da edición. España. 2003. Capitulo 3.4

Hematuria macroscópica prolongada (5-10% de los casos),

Hematoma perirrenal

Fístula arteriovenosa intrarrenal.


Complicaciones

1x 10 hematuria macroscópica1x 100: Necesitara trasfusión1x 1000: cirugía

Complications of percutaneous renal biopsy: a review of 37 years experience. Clin Nephrol 1992;38:135-41.

Complicaciones

Complicaciones

● Page Kidney

● 750 biopsias; Complicaciones identificadas ● 42% pacientes a las 4 h. ● 67% pacientes a las 8 h. ● 85% pacientes a las 12h.● 89% pacientes a las 24 h.

J Am Soc Nephrol 15:142-147, 2004

● Maya and Allon et al; 100 biopsias. ● 8 horas de observación son seguras

Semin. Dial. 20, 355–358 (2007)

Resultados

Health & Medicine

estudios en Nefrología