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Neumonias, Diagnóstico y Tratamiento en base a las guias actuales de ATS.
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NeumoniasMIP Benjamín P. Ochoa
Universidad Anáhuac México Norte
JG Dominguez Herrera MDMedicina Interna, Hospital Angeles León
PM Pinaya Ruíz MDNeumología, Hospital Angeles León
Liderazgo Anáhuac
Liderazgo Académico Internacional
Definición & ClasificaciónProceso inflamatorio del parénquima pulmonar.
CAP HCAP HAP/VAP
Morbilidad/Mortalidad
American Thoracic Society/Diccionario Espasa de Medicina © Espasa Calpe, S.A.
NeumoníaAdquirida en la Comunidad (CAP).
Neumonía Adquirida en el Hospital (HAP).
Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP).
Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP)
Incidencia4 millones de casos al año EUA.500,000 hospitalización.
Mortalidad
6ª causa de mortalidad.
Contacto inicial
Médico general.Servicio de Urgencias.
WHO/American Thoracic Society
Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP)
Factores que incrementan susceptibilidad
Edad > 65 años. Involución tímica- Alt. en función de cels. T
(inmunodeficiencia adquirida o inducida). reflejo tusígeno. retracción pulmonar. actividad ciliar (fumadores).Alta frecuencia de enf. co mórbida.
American Thoracic Society
Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP)
Factores que aumenta el riesgo de muerte.
Edad > 65 años. Infección multilobar, necrotizante, post obstructiva
o por broncoaspiración.SV FR ≥ 30 x min, FC ≥ 125 x min, PAS < 90
mmHg.Temp. ≤35°C ó ≥40°C.Leu. <4,000 ó >30,000.Urea y/o creatinina .
American Thoracic Society
Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP)
Hipoxemia o hipercapnia.
Alt. edo. de alerta.
Neoplasia.
Enf. Comórbida(inmunológica, pulmonar, endócrina, renal, cardiaca, hepática o del sistema reticuloendotelial).
OH- y/o desnutrición.
Infección multiorgánica.
Table 1. Risk of Death from CAP Manifestations Points*Age >65 yr 1Presence of any of the following risk factors Necrotizing pneumonia Aspiration pneumonia Postobstructive pneumonia Multilobar pneumonia 2Abnormality in any of the following vital signs Respiratory rate >30 breaths/min Systolic blood pressure <90 mm Hg Temperature (<35°C or >40°C) Pulse >125 beats/min 2Abnormality in any of the following laboratory values White blood cell count <4,000 or >30,000/mm3 Hematocrit <30% or hemoglobin <10 g/dL 2Altered mental status 2Presence of neoplastic disease 4Immunologic impairment 4
Risk of death: 0 points: <2%; 1 to 4 points: 2% to 9%; >4 points, 10% to 38%.
American Thoracic Society
Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP)
Aislamiento de germen causal en 50% de manera:
Expectoración Broncoscopía
Aspirado traqueal
CAP | EtiologíaStreptococcus pneumoniae 20-60%.
Haemophilus influenzae 3-10%.
Staphylococcus aureus 3-5%*.
Bacilos gram (-) 3-10%*.
* Daño estructural pulmonar.
Atípicos (intracelulares). Chlamydia pneumoniae 4-6%.
Mycoplasma pneumoniae 1-6% (asilos y guarderias).
Legionella pneumophilia. 2-8% (Aire acondicionado, enfriado por agua estancada).
Hongos, Virus (VRS)¿? 2-15%.
20-25% Bacterias Atípicas.
WHO/American Thoracic Society/UMAE CMN SXXIIrastorza I, Landa J, González E. Actualización. Neumonías. Etiología y diagnóstico. España. An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8.
CAP | Etiología por edadRN 2 semanas – 3
meses3 meses – 5
años5-9 años 9-14 años
Streptocco grupo B.
Virus Virus S. pneumoniae
Mycoplasma
Gram (-) Gram (-) S. pneumoniae Mycoplasma C. pneumoniae
Listeria S. aureus Mycoplasma S. pneumoniae
C. trachomatis C. pneumoniae C. pneumoniae
Virus
H. influenzae
Irastorza I, Landa J, González E. Actualización. Neumonías. Etiología y diagnóstico. España. An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8.
CAP | DxClínica – SV.
Rx Tórax (estudio inicial) TAC (dudas de cavidades o proceso obstructivo endobronqueal)
Cultivos en pacientes externos ¿?.
Hospitalizados. BHC, QS, ES.
Hemocultivo* – PRETX para 35% que no se aíslan endobronq. Tinción Gram y Cultivo expectoración con búsqueda de BAAR.
Legionella – Orina, DFA (Direct Fluorescent Ab).
Mycoplasma – PCR, ELISA.
UMAE CMN SXXI
CAP | Legionella pneumophilia
Gram (-)
CAP | Legionella pneumophilia
Lobar.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Hemoptoicos.
CAP | Mycoplasma pneumoniae
Mollicutes
CAP | Mycoplasma pneumoniae
Infiltrado intersticial.
CAP | Staphylococcus aureus
Gram (+)
CAP | Staphylococcus aureus
80% peds derrame pleural.
Neumatocele.
Infiltrado heterógeno bilateral difuso.
CAP | Streptococcus pneumoniae
Gram (+)
CAP | Streptococcus pneumoniae
Lobar.
Homogénea.
Broncograma aéreo.
Expectoración amarillenta con hemoptosis.
Dolor pleural.
Inicio súbito.
CAP | Klebsiella pneumoniae
Gram (-)
CA
P |
Kle
bsi
ella
p
neu
mon
iae
Lobar.
Cavitaciones.
CAP | TxEmpírico – Pts NO hospitalizados.
Macrólido. Fluoroquinolona.
Doxiciclina, ketólidos.
Amoxicilina/clavulanato.
Cefalosporina 2ª gen.
American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI
CAP | TxEmpírico – Pts hospitalizados en piso.
β-lactámico con o sin macrólido.
Fluoroquinolona.
Alt. Cefuroxime con o sin
macrólido o azitrocin (solo).
American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI
CAP | TxEmpírico – Pts hospitalizado en UCI.
Eritromicina, azitrocin o
fluoroquinolona.
Cefotaxima, ceftriaxona, o β-
lactámico-inhibidor de β-
lactamasas.
American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI
CAP | TxFactores especiales
Enf. pulmonar estructural: Pencilina antipseudomona. Carbapenem o fluoroquinolona + aminoglucósido o
cefepime + macrólido.
Pt alergia a Penicilina: Fluoroquinolona con o sin clindamicina.
Sospecha de broncoaspiración: Fluoroquinolona + clindamicina o metronidazol. βlactámico-inhibidor de βlactamasas (solo).
CAP | Tx
Valoración del tratamiento
• NO fiebre en 48 hrs.• NO complicaciones.• Rx pueden persistir cambios.• Descartar otras causas. (Ca, tuberculosis,
etc.)
NeumoníaNeumonía Adquirida en la Comunidad (CAP).
Adquirida en el Hospital (HAP).
Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP).
Neumonía Nosocomial (HAP)
2ª infección intrahospitalaria + común.
+ frec. en UCI.
Mortalidad 30-50%.
Pts con ventilación (VAP) 21% riesgo.
Hospitalización 48 hrs.
WHO/American Thoracic Society
Neumonía Nosocomial (HAP)
Inicio temprano.
Primeros 4 días.
Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae.
Presentación tardía.
5º día en adelante.
Pseudomonas aureginosa, Klebsiella pneumoniae, E. Coli.
HAP | Dx
Infiltración pulmonar nuevo persistente + 24 hrs.
Fiebre o hipotermia.
Esputo purulento.
Leucocitosis o leucopenia.
HAP | Patogenia
Colonización bacilos Gram (-).
Aspiración.
Aerosoles.
HAP | Tx
Empírico. Cobertura de Pseudomonas, Klebsiella y E. coli.
NO vancomicina Staph. Enterobacter bronquiectasias o fibrosis quística.
Cefepime o Meropenem o Piperacilina.
Evitar ciprofloxacina, ceftazidina, gentamicina, ceftazimida o imipenem.
American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI
HAP | Tx
Terapia combinada.
Cefepime o Meropenem + Levofloxaciona o Aztreonam o
Amikacina o Piperacilina.
American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI
HAP | DxDf
Falla cardiaca congestiva.
TEP.
SIRPA.
Reacción medicamentosa.
Enf. de la colágena.
Enf. intersticial pulmonar.
Ca broncogénico.
NeumoníaNeumonía Adquirida en la Comunidad (CAP).
Neumonía Adquirida en el Hospital (HAP).
Asociada a los Servicios de Salud (HCAP).
Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP)
Mortalidad
•12 - 23%.
Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.
Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP)
Factores de riesgo.
Pts en contacto con hospital.
Antecedente de hospitalización en 90 días pasados.
Residencia en asilos.
Tx dialisis crónica o quimioterapia.
IV en hogar.
Curaciones en hogar.
Exposición a familiares con infección por pátogenos fármaco resistentes.
Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.
HCAP | Etiología
Gram (-)* fármaco resistentes (MDR).
• * Pseudomonas aureginosa, Klebsiella pneumoniae, E. Coli.
Staphulococcus aureus meticilino resistente (MRSA).
Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.
HCAP | TxEmpírico – Multimodal (triple esquema).
Gram (-) & MRSA.
Ceftazidime + imipenem ó piperacilina-tazobactam + ciprofloxacino ó
tobramicina + linezolid.
Evitar monoterapia con cefalosporinas de 3ª Gen.Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.
Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.
HCAP | Tx
Antibiotico Dosis
Cefalosporinas antipseudomonas
Cefepime 1-2gr cada 8-12 horas.
Ceftazidime 2gr cada 8 horas.
Carbapemicos
Imipenem 500mg cada 6 horas ó 1gr cada 8 horas.
Metropenem 1gr cada 8 horas.
Inhibidores β-Lactamicos/Lactamasa
Piperacilina-Tazobactam
4.5gr cada 6 horas.
Aminoglucosidos
Gentamicina 7mg/kg/día.
Tobramicina 7mg/kg/día
Amikacina 20mg/kg/día.
Quinolonas antipseudomonas
Levofloxacino 750mg/día.
Ciprofloxacion 400mg cada 8 horas.
Vancomicina 15mg/kg cada 12 horas.
Linezolid 600mg cada 12 horas.
Healt
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Neumonía por
Pneumocystis jirovecii
AKA Pneumocystis carinii
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Hongo.
Patógeno oportunista.
Hábitat natural es el pulmón.
Neumonía en el pt inmunocomprometido.
Etapas de desarrollo: Trofozoito (1-4um). Prequiste. Quiste (5-8um).
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Se encuentra a nivel mundial.
Exposición desde niños, sin estar inmunocomrometidos.
Transmisión: aérea, contacto directo.
PI: 4-8 semanas.
Se ha encontrado en múltiples animales.
WHO
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Niños prematuros.
Niños con desnutrición avanzada.
Pts inmunocomprometidos.
HIV/SIDA.WHO
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Patogenia
Aposición con Neumocito tipo I.
Ocupación del espacio alveolar.
Exudado: organismos, proteínas, detritus y surfactante.
Daño del neumocito tipo I.
Hipertrofia de neumocito tipo II.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx
Clínica
Disnea.
Fiebre.
Tos.
Baja de esteroides.
SIDA (curso insidioso).
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx
Exploración física
Taquipnea.
Taquicardia.
Cianosis.
Fenómenos exudativos.
Analíticos BHC.
Gasometría arterial.
PFR.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx
Identificación específica.
Metenamina de plata.
Giemsa.
Diff Quick.
Inmunofluorescencia.
Inmunoperoxidasa.
PCR.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx
Trofozoitos en lavado broncoalveolar (BAL). Tinción de Giemsa
Quistes en Lavado Broncoalveolar (BAL). Tinción de metamina de plata.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx
Inmunofluoresencia indirecta usando Ac monoclonales.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx
Expectoración
Esputo inducido.
Broncoscopía (miniBAL)
Biopsia transbronquial.
Biopsia a cielo abierto.
WHO/UMAE CMN SXXI
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Tx
TMP/SMZ IV ó VO. Inhibición de síntesis de ácido fólico
TMP 20mg/kg/día. Sérico 5-8ug/ml.
SMZ 100mg/kg/día. Sérico 100-150ug/ml.
Respuesta 80%.
Duración 21 días.WHO/UMAE CMN SXXI
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Tx
TMP/SMZ (Puede producir alergia): Fiebre. Rash. Trombocitopenia. Neutropenia. Hepatitis.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Tx
Pentamidina IV ó IM.
4 mg/kg/día.
Alteraciones cardiovasculares.
Alteración en glucosa.
Azotemia.
Neutropenia.
Abscesos estériles.WHO/UMAE CMN SXXI
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Tx
Esteroides
Pa02 <70 mmHg, o SatPaO2 <90%
Prednisona 40mg c/12 hrs VO x 5 días.
Prednisona 40mg c/24 hrs VO x 5 días.
Prednisona 20mg c/24 hrs VO x 11 días.WHO/UMAE CMN SXXI
Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Tx
Profilaxis – CD4 <200.
TMP/SMZ – VO.
Pentamidina – Nebulizada.
WHO/UMAE CMN SXXI
Gracias.