Sindrome de la salida superior del torax

La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo del hombre y aun la naturaleza no ha sido capaz de darle solución del hombre y aun la naturaleza no ha sido capaz de darle solución

a algunos de los problemas que pagamos por la bipedestación, a algunos de los problemas que pagamos por la bipedestación, como las várices, las hemorroides y el tema que nos ocupa.como las várices, las hemorroides y el tema que nos ocupa.

Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras a nivel del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un a nivel del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un

alargamiento del plexo braquial y de los vasos sanguíneos lo que alargamiento del plexo braquial y de los vasos sanguíneos lo que provoca compresión del paquete neurovascular en distintas zonas. provoca compresión del paquete neurovascular en distintas zonas. Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de

un conocimiento exacto de la anatomía de la cintura escapular, un conocimiento exacto de la anatomía de la cintura escapular, para poder realizar un examen físico detallado, y localizar los sitios para poder realizar un examen físico detallado, y localizar los sitios

de compresión.de compresión.

Es el conjunto de síntomas y signos en los miembros superiores, Es el conjunto de síntomas y signos en los miembros superiores, hombros y cuello, como consecuencia de una compresión, ya sea hombros y cuello, como consecuencia de una compresión, ya sea

orgánica o funcional, de las vías nerviosas y vasculares arteriales o orgánica o funcional, de las vías nerviosas y vasculares arteriales o venosas, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las venosas, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las

estructuras anatómicas normales o anormales que conforman la estructuras anatómicas normales o anormales que conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete

neurovascular.neurovascular.

La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados

con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal. apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.

El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrechamiento anatómico, el triángulo interescalénico, formado por los estrechamiento anatómico, el triángulo interescalénico, formado por los

escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior, costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres

elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan

la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoides de la escápula, y al unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoides de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo subclavio (músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde subclavio (músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde

la primera costilla hasta la clavícula) compromete también el paquete la primera costilla hasta la clavícula) compromete también el paquete neurovascular sobre todo la vena subclavia.neurovascular sobre todo la vena subclavia.

1-) Triángulo Interescalénico: Tiene por borde superior el músculo interescalénico y por borde posterior el musc. Escaleno medio. Su base es la primera costilla. Por el transcurren la arteria subclavia por delante y el plexo braquial por detrás. La vena subclavia no atraviesa este sitio de compresión.

2-) Espacio costoclavicular: Está formado por dos planos; uno superior, la clavícula y otro inferior, la primera costilla. Entre ambos transcurren de delante hacia atrás: La vena, la arteria y el plexo braquial.

3-)La inserción del tendón del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides. Constituye un ángulo diedro que al ser distorsionado por factores anatómicos y de actividad, pueden comprimir los elementos vásculo – nerviosos.

*Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta.*Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta.*Anomalías de la primera costilla o de la clavícula.*Anomalías de la primera costilla o de la clavícula.

*Apófisis transversa larga en C7.*Apófisis transversa larga en C7.*Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la *Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la

primera costilla. primera costilla.*Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.*Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.

*Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior.*Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior.*Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior.*Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior.

*Anomalías del músculo Subclavio.*Anomalías del músculo Subclavio.*Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.*Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.

*Descenso de la cintura escapular. *Descenso de la cintura escapular. *Estrechamiento de la cintura escapular.*Estrechamiento de la cintura escapular.

*Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria.*Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria.

*Síndrome del Escaleno Anterior. *Síndrome del Escaleno Anterior.

*Síndrome Costoclavicular. *Síndrome Costoclavicular.

*Síndrome de Hiperabducción.*Síndrome de Hiperabducción.

*Síndrome de Pinzamiento Neurovascular.*Síndrome de Pinzamiento Neurovascular.

SINDROME DE LA COSTILLA CERVICALSINDROME DE LA COSTILLA CERVICAL

SUPERNUMERARIASUPERNUMERARIA ( Descrita por Vesalio y Galeno).( Descrita por Vesalio y Galeno).

Es más frecuente en mujeres. La presencia de esta costilla Es más frecuente en mujeres. La presencia de esta costilla reduce el espacio interescalénico pues eleva su base. reduce el espacio interescalénico pues eleva su base. La arteria subclavia y el plexo braquial se mantienen La arteria subclavia y el plexo braquial se mantienen en una posición forzada por esta estructura adicional. El en una posición forzada por esta estructura adicional. El

diagnóstico se hace por palpación de la zona diagnóstico se hace por palpación de la zona supraclavicular, Rayos x, auscultación de soplo sistólico supraclavicular, Rayos x, auscultación de soplo sistólico

por compresión de la arteria o por el aneurisma por compresión de la arteria o por el aneurisma postestenóticopostestenótico. .

La costilla cervical puede ser única o bilateral y con mucha frecuencia es un hallazgo fortuito en Rayos x de Tórax hechos con otros objetivos. La costilla puede ser completa y terminar articulándose con la primera ya sea por el propio hueso o por intermedio de un cartílago. En el caso de que su extremidad anterior sea libre, la maniobra de hiperextensión del cuello la elevará y la compresión de la arteria subyacente hará disminuir o desaparecer el pulso radial.

MANIOBRA DE HIPEREXTENSIONMANIOBRA DE HIPEREXTENSION

Colocándose al paciente en posición sentado, recto Colocándose al paciente en posición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza mirando al frente y se le indica llevar la cabeza

hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, existir tironeamiento de la arteria subclavia,

apareciendo los síntomas y disminución o apareciendo los síntomas y disminución o

desaparición del pulso radial y cubitaldesaparición del pulso radial y cubital..

SINDROME DEL ESCALENO ANTERIOR(Descrito por Naffzinger en 1937).

La aparición de los síntomas está en relación con las alteraciones de cualquier tipo, que incidan en el aumento de

volumen del músculo: Hipertrofia, Quistes, Inserciones anchas, Lipomas, etc. Es frecuente encontrarlo en personas que han cambiado de profesiones sedentarias a otras que exigen de

mayor esfuerzo de su tren superior.Anatómicamente, el triángulo interescalénico se ve disminuido

en su borde anterior, ello trae como consecuencia la compresión de la arteria y el plexo y con ello la aparición de los síntomas.

No hay compresión venosa porque la vena no atraviesa el triángulo y se manifiesta por la falta de edemas y otras

manifestaciones de éxtasis. El diagnóstico es a través de la maniobra de Adson.-. Coffey

MANIOBRA DE ADSON Y COFFEYMANIOBRA DE ADSON Y COFFEY

Esta maniobra es específica para detectar compromiso Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por

el triángulo interescalénico. Con el paciente sentado en el triángulo interescalénico. Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manos sobre las posición recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración

forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del triángulo, primera costilla que constituye la base del triángulo,

inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el

propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apareciendo los síntomas zonas supra e infraclavicular, apareciendo los síntomas

con disminución o desaparición del pulso radial y un soplocon disminución o desaparición del pulso radial y un soplo sistólico por la estenosis de la arteriasistólico por la estenosis de la arteria..

MANIOBRA DE ADSON Y COFFEYMANIOBRA DE ADSON Y COFFEY

SINDROME COSTOCLAVICULAR ( Falconer y Weddell, 1943 )

Se comprende que cualquier alteración de la clavícula o de la Se comprende que cualquier alteración de la clavícula o de la primera costilla compriman los elementos vásculo – nerviosos. primera costilla compriman los elementos vásculo – nerviosos.

Tiene por particularidad que a la Tiene por particularidad que a la compresión arterial y neurológica se le añade la venosa, por lo compresión arterial y neurológica se le añade la venosa, por lo que es frecuente encontrar: Edema en miembros superiores, que es frecuente encontrar: Edema en miembros superiores,

presión venosa elevada y turgencia en todo el miembro.presión venosa elevada y turgencia en todo el miembro.La disminución del espacio costo – clavicular es el sustrato La disminución del espacio costo – clavicular es el sustrato

anatómico de la aparición de la trombosis venosa de anatómico de la aparición de la trombosis venosa de esfuerzo(Síndrome de Paget – Schroetter)esfuerzo(Síndrome de Paget – Schroetter) .Se sospecha cuando .Se sospecha cuando

seguido de la maniobra de Falconer y Weddell, aparece el seguido de la maniobra de Falconer y Weddell, aparece el síndrome de compresión venosa.síndrome de compresión venosa.

MANIOBRA COSTOCLAVICULAR DE MANIOBRA COSTOCLAVICULAR DE FALCONER Y WEDDELLFALCONER Y WEDDELL

Tiene dos variantes y en ambas maniobras se provoca una Tiene dos variantes y en ambas maniobras se provoca una disminución del espacio costoclavicular, con compromiso del disminución del espacio costoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa. apareciendo ya la sintomatología venosa.

Maniobra costoclavicular I:Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición Paciente de pie en posición militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo. militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo.

Maniobra costoclavicular II:Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o forzada hacia frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o forzada hacia atrás, auscultándose la zona infraclavicular y palpándose el atrás, auscultándose la zona infraclavicular y palpándose el pulso radial, apareciendo los síntomas, presencia de un soplo pulso radial, apareciendo los síntomas, presencia de un soplo sistólico y disminución o desaparición del pulso radial. sistólico y disminución o desaparición del pulso radial.

*** En ambas maniobras se observa la disminución o *** En ambas maniobras se observa la disminución o desaparición del pulso radial y la aparición de los síntomas desaparición del pulso radial y la aparición de los síntomas venosos.venosos.

Maniobra costoclavicular IManiobra costoclavicular I Maniobra costoclavicular IIManiobra costoclavicular II

MANIOBRA DE ROOSMANIOBRA DE ROOS Modalidad de la maniobra costoclavicular II conocida como Modalidad de la maniobra costoclavicular II conocida como

Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45º o forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5 forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída brusca de la extremidad. brusca de la extremidad.

La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tipo neurológico, que es el causante del 90% del tipo neurológico, que es el causante del 90% aproximadamente de la sintomatología referida.aproximadamente de la sintomatología referida.

La alteración anatómica reside en el ángulo de inserción La alteración anatómica reside en el ángulo de inserción del Pectoral menor en la apófisis coracoides. Los del Pectoral menor en la apófisis coracoides. Los

elementos vásculo – nerviosos quedan atrapados en este elementos vásculo – nerviosos quedan atrapados en este ángulo diedro formado por estas dos estructuras cuando ángulo diedro formado por estas dos estructuras cuando existen anormalidades anatómicas o cambios posturales, existen anormalidades anatómicas o cambios posturales, ej. dormir con las manos cruzadas debajo de la cabeza ej. dormir con las manos cruzadas debajo de la cabeza y/o ejercicios no habituales y mantenidos ( lavanderas, y/o ejercicios no habituales y mantenidos ( lavanderas, pintores, mecánicos, etc). Los síntomas pueden incluir pintores, mecánicos, etc). Los síntomas pueden incluir componente venoso pero no tan evidente como en el componente venoso pero no tan evidente como en el

síndrome costo - clavicular. El diagnóstico se realiza con síndrome costo - clavicular. El diagnóstico se realiza con la maniobra de Wrightla maniobra de Wright

SINDROME DE HIPERABDUCCIONSINDROME DE HIPERABDUCCION(DESCRITO POR WRIGHT EN 1945)(DESCRITO POR WRIGHT EN 1945)

Se coloca al paciente en posición sentada con la Se coloca al paciente en posición sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posición extrema, determinándose brazo hasta su posición extrema, determinándose

los cambios de amplitud del pulso radial o su los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel

de la axila donde se puede constatar un soplo de la axila donde se puede constatar un soplo sistólico. Es importante en esta maniobra que el sistólico. Es importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participación del que se explora, para evitar la participación del

músculo escaleno anterior.músculo escaleno anterior.

MANIOBRA DE HIPERABDUCCION MANIOBRA DE HIPERABDUCCION DE WRIGHTDE WRIGHT

MANIOBRA DE HIPERABDUCCION DE MANIOBRA DE HIPERABDUCCION DE WRIGHTWRIGHT

Se origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de Se origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno). La flecha señala origen del nervio mediano (externo e interno). La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria por los troncos de origen el sitio de pinzamiento de la arteria por los troncos de origen del nervio mediano.del nervio mediano.

SINDROME DE PINZAMIENTO NEUROVASCULARSINDROME DE PINZAMIENTO NEUROVASCULAR

MANIOBRA DE TELFORD MANIOBRA DE TELFORD (Telford y Mottershead 1948)(Telford y Mottershead 1948)

Se realiza poniendo al paciente en posición de pie Se realiza poniendo al paciente en posición de pie haciendo tironeamiento de los brazos hacia abajo, haciendo tironeamiento de los brazos hacia abajo, apareciendo la disminución o desaparición del pulso apareciendo la disminución o desaparición del pulso radialradial

En estos síndromes la sintomatología es local y En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos con algunas particularidades similar para todos con algunas particularidades y se divide en manifestaciones neurológicas y y se divide en manifestaciones neurológicas y

vasculares (venosas y arteriales).vasculares (venosas y arteriales).

Subjetivas:Subjetivas:

** Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde interno del miembro superior hasta la mano, tomando los interno del miembro superior hasta la mano, tomando los

dedos meñique y anular, el dolor es de tipo neurítico, quemante dedos meñique y anular, el dolor es de tipo neurítico, quemante desencadenado por los movimientos y posiciones de la desencadenado por los movimientos y posiciones de la

extremidad y cuello.extremidad y cuello.** Parestesias, provocadas por los movimientos de la Parestesias, provocadas por los movimientos de la

extremidad y el cuello.extremidad y el cuello.** Impotencia funcional. Impotencia funcional.

Objetivas:Objetivas:

** Atrofia de los músculos interóseos de la mano. Atrofia de los músculos interóseos de la mano.


** Enfriamiento de los dedos. Enfriamiento de los dedos.** Intolerancia al frío. Intolerancia al frío.

** Parestesias. Parestesias.** Dolor. Dolor.


** Cambios de la coloración de la mano: palidez, cianosis y Cambios de la coloración de la mano: palidez, cianosis y Fenómeno de Raynaud.Fenómeno de Raynaud.

** Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, espontáneo o provocado por las maniobras clínicas. Esto espontáneo o provocado por las maniobras clínicas. Esto

puede ocurrir por compresión, por espasmo, por trombosis puede ocurrir por compresión, por espasmo, por trombosis de la arteria o embolismos.de la arteria o embolismos.

** Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que tienen como características tener una localización muy tienen como características tener una localización muy

distal, ser pequeñas y muy dolorosas.distal, ser pequeñas y muy dolorosas.** Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la

zona supra e infraclavicular.zona supra e infraclavicular.


**ParestesiasParestesias **Dolor Dolor

**InflamaciónInflamación


** Edema del miembro superior. Edema del miembro superior.** Turgencia del sistema venoso. Turgencia del sistema venoso.

** Circulación venosa colateral, que puede ser por compresión o Circulación venosa colateral, que puede ser por compresión o trombosis venosatrombosis venosa..

*Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua, útiles *Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua, útiles para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamiento de para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamiento de vértebras, etc.vértebras, etc.

*Radiografía de tórax.*Radiografía de tórax.

*Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en *Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras). posición normal y dinámica (realizando las maniobras).

*Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocados *Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales de los miembros superiores en posición normal y dinámica somatosensoriales de los miembros superiores en posición normal y dinámica (realizando las maniobras). Los resultados no son de una confiabilidad (realizando las maniobras). Los resultados no son de una confiabilidad significativa.significativa.

*Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión venosa *Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión venosa a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sector áxilo-a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sector áxilo-subclavio. subclavio.

*Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar *Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar cuando exista una diferencia de presión entre los dos brazos de más de 20 cuando exista una diferencia de presión entre los dos brazos de más de 20 mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales.mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales.

*Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y determinar el *Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y determinar el procedimiento quirúrgico.procedimiento quirúrgico.

**Artrosis cervical.Artrosis cervical.*Arteritis específicas.*Arteritis específicas.

*Arteritis inespecíficas.*Arteritis inespecíficas.*Espondilosis cervical.*Espondilosis cervical.*Bursitis del hombro.*Bursitis del hombro.

* Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, * Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis en placa, Tumor medular, Siringomielia, etc.Esclerosis en placa, Tumor medular, Siringomielia, etc.

*Drogas (ergotismo).*Drogas (ergotismo).*Tendinitis del bíceps.*Tendinitis del bíceps.

*Miofascitis del trapecio.*Miofascitis del trapecio.*Periartritis escápulo-humeral.*Periartritis escápulo-humeral.

*Epicondilitis.*Epicondilitis.*Neuropatías del nervio Cubital o Mediano.*Neuropatías del nervio Cubital o Mediano.

*Neuritis braquial.*Neuritis braquial.*Braquialgia parestésica nosturna.*Braquialgia parestésica nosturna.

*Amiotrofia neurálgica del hombro.*Amiotrofia neurálgica del hombro.*Acroparestesias primarias.*Acroparestesias primarias.

*Arterioesclerosis Obliterante.*Arterioesclerosis Obliterante.*Enfermedad del martillo neumático.*Enfermedad del martillo neumático.

*Enfermedad de Raynaud.*Enfermedad de Raynaud.*Arteritis por muletas.*Arteritis por muletas.*Tumor de Pancoast.*Tumor de Pancoast.

ARTERIALESARTERIALES Embolia, trombosis áxilo-subclavia, aneurismas post-Embolia, trombosis áxilo-subclavia, aneurismas post-

estenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia estenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular.cerebrovascular.

VENOSASVENOSASTrombosis venosa áxilo-subclavia, edema del miembro superior, Trombosis venosa áxilo-subclavia, edema del miembro superior,

tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter.tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter.

NEUROLOGICAS NEUROLOGICAS Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y

lumbricales y Síndrome de Horner.lumbricales y Síndrome de Horner.

TROFICAS TROFICAS Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como características Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como características

ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los pulpejos, gangrena de los dedos y mano. pulpejos, gangrena de los dedos y mano.

**MEDICO O CONSERVADOR **MEDICO O CONSERVADOR (FARMACOLOGICO—REHABILITADOR(FARMACOLOGICO—REHABILITADOR))

**QUIRURGICO**QUIRURGICO

Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los casos y dejar el tratamiento quirúrgico para los casos con casos y dejar el tratamiento quirúrgico para los casos con síntomas intensos que no mejoran, teniendo en cuenta que síntomas intensos que no mejoran, teniendo en cuenta que esta patología se debe a un conflicto de espacio del paquete esta patología se debe a un conflicto de espacio del paquete neurovascular en su salida en la porción superior del tórax neurovascular en su salida en la porción superior del tórax y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico

tiene consecuencias peores para el paciente en muchos tiene consecuencias peores para el paciente en muchos casos.casos.

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA(Con el objetivo de:)(Con el objetivo de:)

* * Fortalecer los músculos del cinturón Fortalecer los músculos del cinturón escapular.escapular.

* * Fortalecer los músculos anteriores del Fortalecer los músculos anteriores del abdomen.abdomen.

* * Reducción de peso en los obesos.Reducción de peso en los obesos.* * Mejorar las posturas viciosas en el trabajo Mejorar las posturas viciosas en el trabajo

y durante el sueño.y durante el sueño.

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

** Vitaminoterapia ( B1, B6 y B12).Vitaminoterapia ( B1, B6 y B12).** Vasodilatadores y espasmolíticos. Vasodilatadores y espasmolíticos.

** Analgésicos. Analgésicos.* * Relajantes musculares.Relajantes musculares.

** Bloqueos del ganglio estelar. Bloqueos del ganglio estelar.** Bloqueos nerviosos para relajar los Bloqueos nerviosos para relajar los

músculos escalenosmúsculos escalenos..

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONESINDICACIONES**Costilla cervical u otra anomalía ósea como Costilla cervical u otra anomalía ósea como

apófisis transversa largas de C7 con apófisis transversa largas de C7 con sintomatología.sintomatología.

**Cuando los pacientes por ejercicios de Cuando los pacientes por ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular, fortalecimiento de la cintura escapular, pasado un período de dos a tres meses de pasado un período de dos a tres meses de estar realizando los mismos, no mejoren o estar realizando los mismos, no mejoren o exista agravamiento de la sintomatología al exista agravamiento de la sintomatología al realizar los mismos.realizar los mismos.

**Cuando existan complicaciones vasculares de Cuando existan complicaciones vasculares de tipo arterial o venosa.tipo arterial o venosa.

PROCEDIMIENTOS A REALIZARPROCEDIMIENTOS A REALIZAR **El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar

solamente resección del tendón del músculo Pectoral solamente resección del tendón del músculo Pectoral Menor.Menor.

**En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar resección de la primera costilla, más desinserción de los resección de la primera costilla, más desinserción de los músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla cervical supernumeraria, también se reseca.cervical supernumeraria, también se reseca.

**En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavio y también se debe desinsertarmúsculo subclavio y también se debe desinsertar..

**Reconstrucción arterial o venosa si es necesario por Reconstrucción arterial o venosa si es necesario por existir complicación vascular.existir complicación vascular.

** Simpatectomía cérvico-dorsal si se realizó procedimiento Simpatectomía cérvico-dorsal si se realizó procedimiento revascularizador y existe probabilidad de fallo del mismo.revascularizador y existe probabilidad de fallo del mismo.

TECNICAS QUIRURGICAS EMPLEADASTECNICAS QUIRURGICAS EMPLEADAS

**Resección de la primera costilla por vía transaxilar.Resección de la primera costilla por vía transaxilar.

**Resección del escaleno anterior por vía supraclavicular Resección del escaleno anterior por vía supraclavicular (Escalenotomía Anterior).(Escalenotomía Anterior).

**Resección de costillas cervicales por vía supraclavicularResección de costillas cervicales por vía supraclavicular..Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser:Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser:

** Más estética. Más estética.**Más fácil de realizar.Más fácil de realizar.

**Menor pérdida de sangre.Menor pérdida de sangre.**Hay mejor control de los vasos principales.Hay mejor control de los vasos principales.

**Menos molestias en el postoperatorio.Menos molestias en el postoperatorio.**Permite resecar todas las estructuras perfectamente.Permite resecar todas las estructuras perfectamente.

El síndrome de la salida torácica superior es El síndrome de la salida torácica superior es producido por múltiples causas, pudiendo las producido por múltiples causas, pudiendo las estructuras capaces de originar el síndrome ser de estructuras capaces de originar el síndrome ser de tipo óseo o tejidos blandos.tipo óseo o tejidos blandos.

Los síntomas neurológicos son los que dominan en el Los síntomas neurológicos son los que dominan en el cuadro clínico siguiendo en orden de frecuencia las cuadro clínico siguiendo en orden de frecuencia las manifestaciones vasculares.manifestaciones vasculares.

Las maniobras clínicas presentan elevado índice de Las maniobras clínicas presentan elevado índice de negatividad en los pacientes sintomáticos. La negatividad en los pacientes sintomáticos. La maniobra de Roos es muy útil en el diagnóstico de maniobra de Roos es muy útil en el diagnóstico de compromiso neurológico en el síndrome. compromiso neurológico en el síndrome.

Los cambios posicionales del pulso no pueden ser Los cambios posicionales del pulso no pueden ser utilizados como test diagnóstico significativo.utilizados como test diagnóstico significativo.

Los estudios radiológicos de columna cervical y Los estudios radiológicos de columna cervical y tórax son imprescindibles para diagnosticar causas tórax son imprescindibles para diagnosticar causas óseas óseas

Los estudios hemodinámicos con el empleo del Los estudios hemodinámicos con el empleo del ultrasonido Doppler y la pletismografía digital ultrasonido Doppler y la pletismografía digital posicional son muy útiles para establecer el posicional son muy útiles para establecer el diagnóstico de compresión arterial subclavicular, diagnóstico de compresión arterial subclavicular, evitando en múltiples ocasiones el empleo de evitando en múltiples ocasiones el empleo de métodos cruentos.métodos cruentos.

La flebografía posicional del miembro superior debe La flebografía posicional del miembro superior debe ser realizada cuando existan síntomas o signos de ser realizada cuando existan síntomas o signos de compresión venosa subclavicular. compresión venosa subclavicular.

La arteriografía está sólo indicada actualmente en La arteriografía está sólo indicada actualmente en pacientes con sospechas de presentar aneurismas o pacientes con sospechas de presentar aneurismas o complicaciones trombóticas, embólicas o isquémicas complicaciones trombóticas, embólicas o isquémicas de la extremidad superior.de la extremidad superior.

Con el tratamiento fisioterapéutico a través de Con el tratamiento fisioterapéutico a través de ejercicios se obtiene mejoría clínica de la ejercicios se obtiene mejoría clínica de la sintomatología en las dos terceras partes de los sintomatología en las dos terceras partes de los pacientes (67%), debiendo siempre emplearse el pacientes (67%), debiendo siempre emplearse el mismo en los pacientes sintomáticos, siempre que no mismo en los pacientes sintomáticos, siempre que no presenten una costilla cervical supernumeraria como presenten una costilla cervical supernumeraria como causa etiológica del síndrome y previo a decidir la causa etiológica del síndrome y previo a decidir la conducta quirúrgica.conducta quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico del síndrome está El tratamiento quirúrgico del síndrome está indicando cuando existan malformaciones óseas en indicando cuando existan malformaciones óseas en pacientes con síntomas neurológicos y vasculares, pacientes con síntomas neurológicos y vasculares, así como cuando no hay mejoría col el tratamiento así como cuando no hay mejoría col el tratamiento rehabilitador. rehabilitador.

La resección de la primera costilla por vía axilar la La resección de la primera costilla por vía axilar la mejor elección de tipo quirúrgico. mejor elección de tipo quirúrgico.

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Sindrome de la salida superior del torax