รายงานการวจยเรอง

Clinical Practice Guidelinein

Smoking Cessation

ผวจยแพทยหญงวราภรณ ภมสวสด

กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

การวจยนไดรบทนสนบสนนจากกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขประจำป พ.ศ. 2546

คำนำ

บคลากรสาธารณสขเปนผทมบทบาทสำคญและเปนผทมโอกาสดในการชวยเหลอและสนบสนนใหผตดบหรสามารถเลกสบบหรไดสำเรจ ผตดบหรสวนใหญอยากเลกสบบหรเพราะตระหนกถงโทษ-พษ-ภย ของบหรทมตอตนเอง บคคลรอบขางและสงแวดลอม แตเนองจากบหรเปนสารเสพตด ผตดบหรจงไมสามารถเลกไดโดยงาย การใหขอมล การใหความร การใหคำแนะนำ ตลอดจนการดำเนนการเพอบำบดรกษาผตดบหรโดยบคลากรสาธารณสขจงเปนปจจยสำคญทจะทำใหผตดบหรสามารถเลกสบบหรได

รายงานฉบบนจดทำขนโดยมงหมายทจะเสนอแนวทางปฏบตแกบคลากรสาธารณสขในทกหนวยงาน โดยเฉพาะอยางยงในระดบชมชนในการบำบดรกษาผตดบหรเพอใหเปนไปในแนวทางเดยวกน โดยมงเนนการนำเสนอแนวทางการบำบดรกษาทไดรบการยอมรบจากนานาประเทศวาเปนแนวทางทมประสทธภาพ และใหผลตอบแทนคมคา ซงประกอบดวย การบำบดรกษาโดยการใหคำปรกษา และพฤตกรรมบำบด (counseling and behavioral therapies) และการบำบดรกษาโดยการใชยา (pharmacotherapy) จงคาดหวงวาแนวทางเวชปฏบตฉบบนจะเปนประโยชนแกการดำเนนงานรกษาผตดบหรตามความมงหมาย อนจะสะทอนเปนประโยชนแกสขภาพของประชาชนไทยโดยทวกนและขอขอบคณกรมการแพทยทกรณาใหทกฝายสนบสนนการวจยน

แพทยหญงวราภรณ ภมสวสด

บทสรปสำหรบผบรหาร

สถานการณการแพรระบาดของการบรโภคยาสบไดทวความรนแรงเพมขน การสบบหรกอใหเกดโรคตางๆ ททำใหสญเสยทงชวตและทรพยสน ปจจบนประชากรโลก 1 ใน 3 หรอ 1,100 ลานคนทมอายมากกวา 15 ป สบบหรหรอใชผลตภณฑยาสบเปนประจำ องคการอนามยโลกไดคาดการณวาการสบบหรจะเปนสาเหตของการตายของประชากรทยงมชวตอยในปจจบนถง 500 ลานคน

ผลตภณฑยาสบเปนผลตภณฑทมฤทธเสพตดสง ถกผลตขนเพอใหผเสพเลกยาก เปนผลตภณฑท “ตดงาย เลกยาก” การสบบหรเปนพฤตกรรมทมนษยสรางขนเองทงๆ ทไมจำเปน การเรมตนหดรลองสบบหรเรวเทาไร ปญหาทเกดขนทงดานสรระ จตวทยา และสงคมกจะยงเพมมากขน และผสบบหรกจะเปนผทตดบหรและไดรบผลกระทบจากการสบบหรสงมากขนดวย ดงนนการบำบดรกษาทมประสทธภาพเพอชวยใหผสบบหรสามารถละ เลก การสบบหรไดจงเปนหนงในองคประกอบทสำคญมากในการควบคมการบรโภคยาสบ และหากใชการบำบดรกษา ผสบบหรรวมไปกบการใชมาตรการการควบคมการบรโภคยาสบอนๆ กจะชวยชวตประชากรโลกไดไมนอยกวา 2 ลานคน

ในปจจบน การบำบดรกษาผสบบหรยงไมเปนทแพรหลาย แมแตในประเทศทพฒนาแลวซงแมจะมสถานบรการ และมการสนบสนนการเขาถงการรกษาพยาบาลเพอเลกสบบหร แตกยงไมสามารถกระตนหรอสรางแรงจงใจ ใหผสบบหรเขารบบรการไดครบตามระยะเวลาของการรกษาการละเลกบหรจงไมใชทางเลอกทงายสำหรบผทสบบหรสวนใหญ เพราะผสบบหรตองเอาชนะการเสพและการตดนโคตน นนคอ ผสบบหรสวนใหญไมสามารถ เลกสบบหรไดงาย และการเลกอยางเดดขาดเปนสงททำไดยาก สวนใหญเลกไดเพยง 2-3 วนแรกเทานน อยางไรกตาม การหยดหรอละเลกสบบหรไดไมวาจะเปนชวงเวลาใดของชวต จะมผลดตอสขภาพทงในระยะสนและระยะยาว

ไมเพยงแตตวผสบบหรจะมปญหาจากการสบบหรเองแลว ควนบหรในสงแวดลอมกยงกอใหเกดปญหา ตอสขภาพของผทอยรอบขางซงนบเปนจำนวนหลายพนลานคนทวโลก รวมถงเดกและเยาวชนทมจำนวนถงครงหนงของประชากรโลก จงนบไดวาการแพรระบาดของการสบบหรกอใหเกดปญหาทงดานสาธารณสข เศรษฐกจ และความมนคงของโลก

ในปจจบนรฐบาลของแตละประเทศไดใหความสำคญตอแนวทางการเพมประสทธภาพการรกษาผตดบหร โดยไดมการเสนอขอเสนอแนะแนวทางตางๆ รวมทง การรกษาโดยการใหคำปรกษาและพฤตกรรมบำบด (counseling and behavioral therapies) และการใชยาบำบด (pharmacotherapy)ไดรบการพสจนแลววาเปน แนวทางทเพมความสำเรจในการเลกสบบหร ใหผลตอบแทนคมคา สามารถลดอตราการสบบหรและควบคมการแพรระบาดของการสบบหรได เปนแนวทางทใหผลตอบแทนสงเมอเปรยบเทยบกบกระบวนการทางสขภาพอนๆ นอกจากนทงสองแนวทางกสามารถเพมประสทธภาพของกนและกนได

ภาครฐและบคลากรดานสาธารณสขมศกยภาพทจะชวยลดโรคทเกดขนจากการสบบหรไดโดยดำเนนการ ดงน

1. จดลำดบความสำคญของการชวยการเลกสบบหรใหอยในระดบตนๆ2. สนบสนนใหผตดบหรสามารถเขาถงบรการการรกษาเพอเลกสบบหรได3. จดใหมคลนก/หนวยใหคำปรกษา และบำบดรกษาการตดบหร4. ประเมน ตดตามผลการรกษาเพอสนบสนนใหมการเพมประสทธภาพการรกษา5. จดใหมกลมผนำชวยการเลกสบบหร หรอกลมผปวยทสามารถละ เลกสบบหรไดสำเรจ

เพอชใหเหนประโยชนของการละ เลกสบบหร6. กระตนใหผทใชหรอสบบหรมความตงใจทจะเลกบหร7. ตดตามและควบคมเรองการตลาด การสงเสรมการขายบหร8. พฒนารปแบบใหมในการบำบดรกษาผตดบหร

ความสำเรจของการชวยการเลกสบบหรในระดบชาต ระดบนานาชาตจะตองเรมตนทบคคลผทตองการเลกสบบหรควรไดรบคำแนะนำเปนรายบคคล ไมควรถกทอดทงใหเลกสบบหรโดยไมไดรบความชวยเหลอ ไมวาเขาจะอยในประเทศทมขอจำกดดานทรพยากรหรอขอจำกดของชมชนการใหการสนบสนน การกระตน และการใหคำปรกษาเพอการเลกสบบหรแกผตดบหรจงเปนกลไกสำคญสำหรบบคลากรดานสาธารณสขทวโลกทสามารถ จะชวยชวตประชากรโลกไดนบลานคน

สารบาญหนา

ตอนท 1บทท 1 สถานการณการสบบหร 1บทท 2 แนวทางการดำเนนงานบำบดรกษาผตดบหร 4บทท 3 การรกษาผตดบหรโดยการใหคำปรกษาและพฤตกรรมบำบด 10บทท 4 การรกษาผตดบหรโดยการใชยา : นโคตนทดแทน และ ยาเมดรบประทาน 15บทท 5 การบำบดรกษาผตดบหรกลมพเศษ 20

ตอนท 2บทท 6 กลไกการตดบหร 23บทท 7 การสบบหรและการอดบหรในมมมองทางจตวทยาและสงคม 27บทท 8 หลกการใหคำปรกษา 30บทท 9 การใชยาบำบดเพอชวยใหเลกสบบหร 35บทท 10 ผลกระทบของบหรตอสขภาพ 53

ภาคผนวกผนวก 1 ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน 58ผนวก 2 แบบ Vital Signs 59ผนวก 3 คำถาม-ตอบเพอแยกประเภทผปวยเกยวกบการเลกสบบหร 60ผนวก 4 5 A’s ชวยใหเลกสบบหร 61ผนวก 5 ตวอยางคำถาม Pros and Cons เกยวกบการสบบหร 65ผนวก 6 การสรางแรงจงใจสำหรบผไมพรอมทจะเลกบหร (5 R’s) 66ผนวก 7 สารประกอบอนตรายในบหร 67ผนวก 8 โรคทเกดจากการสบบหร 68ผนวก 9 การปองกนการกลบไปสบบหร 69ผนวก 10 แบบประเมนการตดนโคตนของ FagerstrÖm 70ผนวก 11 เกณฑการวนจฉยการตดนโคตนของ DSM IV 71ผนวก 12 รปโรคสมองตดนโคตน 72ผนวก 13 เสนทางสการเลกบหร 73ผนวก 14 ขนตอนการเลกสบบหร 74ผนวก 15 การตดตามผล 75ผนวก 16 กระบวนการตดบหร 76

ผนวก 17 ตวกระตน 77ผนวก 18 ทกษะการปฏเสธ 78ผนวก 19 เทคนคการหยดความคด 79ผนวก 20 การทำสมาธ 80ผนวก 21 การรบรถงภาวะตงเครยด 81ผนวก 22 วธหลกเลยงการกลบไปสบบหร 82ผนวก 23 อาการถอนนโคตน (nicotine withdrawal symptoms) 83ผนวก 24 กฎหมายควบคมการบรโภคยาสบ 84ผนวก 25 คำถาม/ขอสงสยทพบบอยเกยวกบการเลกบหร 90ผนวก 26 ทกษะพนฐานในการใหการปรกษา 92

เอกสารอางอง 98

รายชอคณะผจดทำ 103

⌫

1

บทท 1สถานการณการสบบหร

องคการอนามยโลกไดประมาณการการสญเสยชวตของประชากรโลกจากการสบบหรวามแนวโนมทจะเพมขนจาก 4 ลานคนในป ค.ศ. 1998 เปน 4.9 ลานคนในป ค.ศ. 2003 และมแนวโนมจะเพมขนเปน 10 ลานคนในป ค.ศ. 2030 การสญเสยชวตของประชากรโลกถงปละ 10 ลานคนนแสดงวาบหรเปนสาเหตการเสยชวตมากกวาการเสยชวตทเกดจากมาลาเรย จากการเสยชวตของมารดาและทารก และจากวณโรครวมกน นอกจากนยงพบวารอยละ 70 ของการสญเสยในอนาคตจะเกดขนในประเทศทกำลงพฒนา ประมาณป ค.ศ. 2020 บหรจะเปนสาเหตของการตาย 1 ใน 3 ของผใหญซงเพมขนจาก 1 ใน 6 ในป ค.ศ. 1990

จากรายงานการสำรวจของสำนกงานสถตแหงชาต พ.ศ. 2544 พบวา ประชาชนไทยทมอาย 11 ปขนไปทวประเทศ ประมาณ 51.3 ลานคน เปนผสบบหรเปนประจำ (คอสบทกวน) จำนวน 10.6 ลานคนหรอรอยละ20.6 เพมขนจาก 10.2 ลานคน (รอยละ 20.5) ในป พ.ศ. 2542 ผสบบหรจำนวนนเปนชาย 10 ลานคน เปนหญง6 แสนคน และพบวามเยาวชนอายนอยกวา 25 ปสบบหรเปนประจำถง 1.5 ลานคน ปญหาการบรโภคยาสบสวนใหญอยในสวนภมภาค เปนผทอยนอกเขตเทศบาลซงสบบหรเปนประจำถงรอยละ 22.7 และรอยละ 16.4 ของผทอยในเขตเทศบาล ผสบบหรสวนใหญเปนกลมทอยในระดบการศกษาขนตำหรอไมมการศกษา อายเฉลยเมอเรมสบคอ 18.5 ป และสบเฉลยวนละ 10.6 มวน

ธนาคารโลกรวมกบองคการอนามยโลกและมหาวทยาลยฮาวารดไดประเมนสถานการณการสญเสยทางสาธารณสข โดยใหความสำคญกบโรคทกอใหเกดภาระ (burden of disease) โดยมไดคำนงถงความสญเสยชวตเพยงอยางเดยว แตไดรวมปจจยอนๆ มาพจารณาดวย ไดแก การสญเสยอนเนองจากภาวะทพพลภาพทไมสามารถประกอบอาชพไมสามารถสรางผลผลตได และความสญเสย (คาใชจาย) ทเกดขนจากการใชเวชภณฑทางการแพทย การใชบคลากรทางการแพทยในการดแลรกษา พบวาอกประมาณ 20 ปขางหนา คอในป ค.ศ. 2020ประชากรโลกจะสญเสยชวตและเกดภาวะทพพลภาพจากโรคหวใจขาดเลอดเปนอนดบหนง และโรคไมตดตอตางๆจะเปนภาระทอยในอนดบตนๆ ซงแสดงใหเหนวา ในอนาคตวชาการทางการแพทยและทางวทยาศาสตรสามารถจะควบคมโรคตดตอ (เชน โรคตดเชอ โรคระบบทางเดนหายใจ โรคตดเชอทางเดนอาหาร) ซงเคยเปนปญหาสาธารณสขไดในระดบหนง ในขณะทโรคไมตดตอซงเปนโรคทเกดจากการมพฤตกรรมเสยงตางๆ เชน จากการสบบหรจากอาหาร จากอบตเหต จากความรนแรงในสงคม จะเปนปญหาทกอใหเกดภาระโรคในอนดบตนๆ และเมอพจารณาความสญเสยทเกยวของกบสาเหตแลว องคการอนามยโลกและธนาคารโลกไดประมาณการวา ในอนาคตโรคทเกดจากการสบบหรหรอการใชผลตภณฑยาสบหรออาจเรยกวาเปนโรคไรเชอ ตดตอผานทางการโฆษณาการสงเสรมการขายซงผผลตใชเงนจำนวนมหาศาลสรางแรงจงใจใหเยาวชนร ลอง จะเปนโรคทกอใหเกดภาระโรคสงสด ในขณะทภาระจากโรคเอดส โรคทองรวง จะลดความรนแรงลง ปญหาการบรโภคยาสบจงเปนปญหาเรงดวนและเปนปญหาทอยในภาวะวกฤตในทกระดบทงระดบชมชน ระดบชาต ระดบภมภาค และระดบโลก สงผลกระทบตอการพฒนาทรพยากรมนษยของโลกในภาพรวม

บหรเปนสาเหตของโรคทคกคามชวตมนษยอยางนอย 25 โรค โรคเหลานสามารถปองกนและลดความรนแรงไดดวยการละ เลกบหร ขณะทอายเฉลยของประชาชนในประเทศกำลงพฒนาและประเทศทพฒนาแลวมแนวโนมเพมขน อตราการเกดโรคและอตราตายจากโรคเรอรง เชน โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรงเพมขนเรอยๆ โรคเรอรงและโรคไมตดตอเหลานมความสมพนธอยางมนยสำคญกบการสบบหร องคการอนามยโลกระบวา1 ใน 3 ของโรคมะเรงทงหมดมสาเหตมาจากการสบบหร

องคการอนามยโลกจงกำหนดใหการควบคมการบรโภคยาสบเปน 1 ใน 2 นโยบายหลกทจะตองเรงดำเนนการ โดยเนนการวางนโยบายและกำหนดแผนงาน การสรางเครอขายเพอเพมความตระหนก การสนบสนนการพฒนาทรพยากรและการเคลอนไหวทงในระดบชาต ระดบภมภาคและระดบโลก ตองดำเนนการอยางเรงดวน

2เพอลดอตราตายทเกดจากการสบบหร การใหความชวยเหลอสนบสนนผสบบหร ใหสามารถเลกสบบหรไดและการดแลผทไมสบบหรมใหไปร เรม ลองสบบหร โดยเฉพาะอยางยงในกลมเยาวชน ทงนโดยตระหนกดวาการใหความสำคญกบผสบบหรโดยสนบสนนการเลกบหรในระดบบคคลจะนำไปสการเปลยนแปลงแนวโนมโดยชะลอการเพมการสบบหร

สำหรบประเทศไทย (สถตสาธารณสข พ.ศ. 2546) พบวา สาเหตการตาย 3 อนดบแรก คอ มะเรงทกชนด(73.3 ตอแสนประชากร) อบตเหต (55.3 ตอแสนประชากร) หวใจ ความดนโลหตสง/หลอดเลอดสมอง (51.2ตอแสนประชากร) สวนใหญมสาเหตจากบหร และมแนวโนมเพมขนทกป และพบวา มผเสยชวตจากโรคทเกยวของกบการสบบหรถงปละ 42,000 คน หรอวนละ 115 คน หรอชวโมงละ 5 คน เฉพาะคาใชจายในการรกษาผปวยมะเรงปอดทเปนผลมาจากการสบบหร เฉลยเปนมลคาสงถง 3 แสนบาทตอคน นนคอในปหนงๆคาใชจายในการรกษาผปวยทเปนมะเรงปอดเพยงอยางเดยว มจำนวนสงถง 3,000 ลานบาท หากรวมคาใชจายในการรกษาพยาบาลผปวยโรคหวใจและโรคอนๆ ทเกยวของกบการสบบหร และรวมมลคาของการสญเสยทางเศรษฐกจอนเปนผลมาจากการเจบปวยแลว ประเทศไทยตองเสยคาใชจายมากมาย ซงสงกวารายไดทประเทศไดรบจากภาษบหรหลายเทา

นอกจากนนจากการสำรวจของสำนกสถตแหงชาตป พ.ศ. 2544 พบวา 2 ใน 3 (รอยละ 66.8) ของผสบบหรเปนประจำ (ประมาณ 7 ลานคน) ตองการเลกสบบหรและสวนหนงเคยพยายามลองเลกดวยตนเองแตไมสำเรจ ตองกลบมาสบอก โดยมสาเหตแตกตางกน เชน เพราะหงดหงดเครยด ความเคยชน ความอยากสบเปนตน ผสบบหรเปนประจำสบบหรเฉลยวนละ 10.6 มวน หรอคดเปนคาใชจายในการซอบหรมาสบประมาณวนละ11 บาทตอคน หมายความวาผทสบบหรเปน ประจำปละประมาณ 4,000 มวน คดเปนเงนซอบหรปละประมาณ4,000.-บาท และจากการสำรวจพบวา อายเฉลยทเรมสบเปนประจำคอ 18.5 ป และเลกบหรไดอยในอายเฉลยประมาณ 42 ป นนคอ ผทสบบหรเปนประจำจะสบบหรมานานถง 23.5 ป โดยภาพรวมผสบบหรเปนประจำเสยเงนซอบหรมาสบเพอทำลายสขภาพปละ 43,000.-ลานบาท

ดงนน การชวยผทตดบหรทกกลมอายใหเลกบหรไดสำเรจจงมความจำเปนและเปนสงทเปนประโยชนการรกษาการตดบหรทมประสทธภาพจงเปนกลยทธทสำคญประการหนงในการลดการบรโภคยาสบทงในระดบฃมชน ระดบชาตและระดบโลก เพอลดความเสยงจาการเกดโรค ลดความสญเสยชวตกอนวยอนควร เปนการเพมคณภาพชวต เพมผลผลตของประเทศชาต ลดภาระการใชเวชภณฑและบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขและหากมการใช มาตรการการรกษาควบคไปกบมาตรการการปองกนการร ลองบหร กจะเปนการชวยสนบสนนซงกนและกน จะเปนการเพมประสทธผลยงขน

เฮนนงฟลด และสแลด (1998) ไดอธบายเปรยบเทยบถงการใชมาตรการการรกษาผตดบหรควบคไปกบการปองกน กบการใชมาตรการปองกนเพยงอยางเดยว พบวา การใชทงการปองกนและการรกษาจะชวยลดอตราตายกอนวยอนควรจากโรคทเกดจากการสบบหรในชวง 2-3 ป อยางชดเจน จากแผนภมท 1.1 แสดงใหเหนวา หากเรมดำเนนการชวยเลกบหรตงแตป ค.ศ. 2000 จะสามารถชวยชวตประชากรโลกไดถง 2 ลานคนและเพมขนเปน 4 ลานคนในป ค.ศ. 2025 และ 12 ลานคนในป ค.ศ. 2050 หรอครงหนงของประชากรโลกทจะเสยชวตจากโรคทเกดจากการสบบหร (แผนภมท 1.1)

3แผนภมท 1.1 การใชมาตรการการรกษาผตดบหรควบคกบการปองกน

แมวาผลการศกษาจะแสดงใหเหนวาการเลกบหรเปนสงทเปนประโยชนและคมคา แตการใหบรการรกษาการตดบหรและการใหคำปรกษาการรกษาการตดบหรในปจจบนยงไมเปนทแพรหลายมากนก แมในประเทศทพฒนาแลว หนวยงานใหบรการมจำกด หากมอยกไมสามารถจงใจใหผตดบหรสามารถเลกสบบหรได และยงไมกระจายเทาทควร แตละประเทศยงไมมรปแบบการรกษาผตดบหร อยางเปนรปธรรม แมแตในประเทศสหรฐอเมรกาซงมการดำเนนมาตรการการควบคมยาสบมาเปนเวลานาน ทงมาตรการทางกฎหมาย ทางภาษทางการสนบสนนการลด ละ เลกบหร แตปรากฏวา ผสบบหรเพยงรอยละ 2.5 เทานนทสามารถเลกสบบหรไดดวยตนเอง และมากกวา 1 ใน 3 ของผตองการเลกสบบหรตองใชยาในการชวยเลกบหร

นอกจากมาตรการการขนภาษและมาตรการตางๆ ทมใชดานราคาแลว ยงมมาตรการอกมาตรการหนงทใชชวยลดการบรโภคยาสบได ไดแก การบำบดรกษาดวยวธการตางๆ ตงแต การฝกเปนรายบคคล การเขารบการรกษาทโรงพยาบาล การใหคำปรกษาหารอเพอหาทางชวยเหลอ และการใชผลตภณฑทางเภสชกรรมอกหลายชนดทผลตขนมาเพอชวยใหผสบบหรเลกสบไดสำเรจ เชน ผลตภณฑทดแทนนโคตนเพอบำบดผตดบหร (nicotinereplacement therapy หรอเรยกยอวา NRT) และยาลดความเครยดทชวยเลกบหรชอ bupropion ซงจะเพมความสำเรจของการเลกบหรในระยะยาว ดงนน บคลากรสาธารณสขจะตองตนตวและเตรยมตวใหพรอมทจะชวยผตดบหรใหสามารถเลกบหรไดโดยใหคำแนะนำทเหมาะสม นอกจากนยงมปจจยสำคญทจะเพมความสำเรจและเพมประสทธภาพในการชวยเลกบหร ไดแก

1. การกระจายสถานบรการใหคำปรกษาและรกษาการตดบหรอยางทวถง2. การสนบสนนใหมการเขาถงบรการ3. การสนบสนนใหหนวยงานปฏบตดำเนนการ (ใหคำปรกษาและใหการรกษาผตดบหร) อยางมประสทธภาพ

โดยใหพจารณาถงปจจยดานชมชนและวฒนธรรมของพนทเปนหลกดวย

Projections of smoking-related mortality based on present trends (current course), compared with projections of effectiveprevention (prevention effect) and effects of combined prevention and treatement (prevention and treatment effect).(Source : Henningfield and Slade, 1998)

แนวโนมการตายจากบหร (smoking related mortality) ประเมนจากสภาพปจจบน (current course) เปรยบเทยบกบการปองกนทมประสทธภาพ (prevention effect) และการปองกนพรอมการบำบดรกษา (prevention and treatment effect).(ทมา : Henningfield and Slade, 1998)

4

บทท 2แนวทางการดำเนนงานบำบดรกษาผตดบหร

การเตรยมความพรอมของบคลากรสาธารณสขเนองจากการตดบหรเปนเรองของรางกายและจตใจ เกยวของกบพฤตกรรม ความเคยชน และสาร

ชวเคมในสมอง โดยสารสอประสาทในสมองจะหลงเพมขนเมอไดรบการกระตนจากนโคตนในควนบหร ทำใหเกดการตดบหร ดงนนผตดบหรคอผปวย ปวยเพราะเปนโรคสมองตดนโคตน แตโรคนสามารถรกษาใหหายขาดไดซงบคลากรสาธารณสขในสถานบรการสาธารณสข คอ แพทย ทนตแพทย เภสชกร พยาบาล นกจตวทยา นกสขศกษาและเจาหนาทสาธารณสขอนๆ เปนผทมบทบาทสำคญในการใหความชวยเหลอผตดบหรใหสามารเลกสบบหรได

บคลากรสาธารณสขตองมความรความเขาใจกลไกการตดบหร (ดบทท 6) สาเหตทสบบหร (ดบทท 7)มความรหรอไดรบการอบรมดานการใหคำปรกษาการปรบเปลยนพฤตกรรม (ดบทท 8) ความเขาใจการบำบดรกษาผตดบหรโดยการใชยา (ดบทท 9) รวมทงผลกระทบของการสบบหรทมตอสขภาพ ทงของผสบบหรและตอบคคลรอบขาง (ดบทท10) ตลอดจนมความรความเขาใจเกยวกบกฎหมายทเกยวของเพอสามารถใหขอมลแกผสบบหรในการปฏบตตนใหถกตองตามกฏระเบยบขอบงคบทเกยวของกบการสบบหร โดยเฉพาะการสบบหรในทสาธารณะ (ดผนวก 24) และพรอมทจะชแจงใหความกระจางในกรณผตองการเลกบหรมความสงสย (ตวอยางคำถาม-คำตอบทพบบอยในผนวก 25)

สรปขนตอนการดำเนนการบำบดรกษาผตดบหร (แผนภม 2.1 และ 2.2)

เนองจากในปจจบนมวธการทมประสทธภาพในการบำบดรกษาผตดบหร ดงนน เพอกำหนดกรอบการดำเนนงานใหแกผใหบรการเพอชวยผปวยทสบบหรเลกสบการดำเนนการอยางมระบบ ควรประกอบดวย

(1) การประเมนและการบนทกสถานภาพการสบบหรของผปวยทกคน ทเขามารบการรกษาในสถานบรการสาธารณสข

(2) จดใหมการบรการบำบดรกษาเพอการเลกสบบหรแกผสบบหร

(3) ใหการบำบดรกษาผสบบหร ท มลกษณะการตดบหร ทางพฤตกรรมหรอทางจตวทยาดวยการใหคำปรกษาแนะนำ

(4) ใหการบำบดรกษาผสบบหรทตดนโคตนดวยการใหนโคตนทดแทนหรอใชยาเมดชวยเลกบหร กลาวคอผปวยทเขามารบบรการไมวาจะดวยสาเหตใดกตามควร ไดรบการซกประวตเกยวกบการสบบหรและควรไดรบคำแนะนำและขอเสนอในการชวยใหเลกสบบหรอยางนอยวธใดวธหนง ในกรณทผปวยสบบหรและตองการเลกสบ แตไมสามารถเลกไดดวยตนเอง กควรพจารณาใชวธการ บำบดรกษาทมประสทธภาพและเหมาะสม

5

แผนภ

มท 2

.1 แ

สดงแ

นวทา

งการดำเนนง

านเพอช

วยผป

วยให

เลกส

บบหร

ผปวยรบ

บรการ

ในสถ

านบร

การ

สาธารณ

สข

(Ask

)ถามส

ถานภ

าพการสบบ

หร

(Adv

ise)

แนะนำให

เลก

(Ass

ess)

ประเม

นความ

พรอม

(Ass

ist)

ชวยใหเลก

(Arra

nge

follow

up)

ตดตามผ

ล

อยากเลก

สบบห

ร

ไมเคยส

บ

เคยสบ

ไมอย

ากเลก

แนะนำ

กระตน

สรางแรงจงใจ

อยากเลก

ปองกนก

ารเรม

ลองสบบ

หร

ปองกนก

ารกล

บมาสบ

ประชาชนท

วไป

ผปวยยงคงไมตอ

งการเลกบ

หร

6แผนภมท 2.2 ตวอยางการดำเนนงานการบำบดรกษาผตดบหร

สอบถามผปวยทกรายเกยวกบสถานภาพการสบบหร

(บนทกในเวชระเบยน)

สบบหรหรอไม สนบสนนใหไมสบตอไปไมสบ

สบบหร

แนะนำใหเลกสบบหร(ใหขอมลชดเจน จรงจงเกยวของกบผปวย)

ผปวยพรอมทจะเลกสบบหรหรอไม ไม

พรอมทจะเลก

สรางแรงจงใจโดยใช 5 R’sRelevanceRisksRewardsRoadblocksRepetition

1. กำหนดวนเรมตนหยดสบบหร2. ชวยเหลอโดยจดเตรยม - คำแนะนำทเกยวของกบผปวย เชน ความพยายามเลกในอดต ความทาทายทพบ การเตรยมสภาพแวดลอม

- วธการบำบดรกษาทเหมาะสม ไดแก การใหคำปรกษา/พฤตกรรมบำบด และการใชนโคตนทดแทนและใชยา- ใหขอมลการชวยเลกบหรของชมชน/ครอบครว3. กำหนดการตดตามผล

ยงคงไมสบบหรเมอตดตามผล ใชหรอไม

กลาวแสดงความยนดในความสำเรจทบทวนเหตผลสนบสนนการเลกสบบหรสำหรบกรณการใชยา กใหทบทวนปญหาและปรบใหเหมาะสมยงขน

ใช

ไมใช (กลบมาสบบหร)

- ประเมนเหตผลทเกดขนและพจารณาสงตอเพอรบการบำบด โดยใหคำปรกษาทเขมขนขน

- ทบทวนชนดของยาทใช- แนะนำกระตนใหเรมตนใหม

พรอมผปวยพรอมทจะกำหนดวนเลกบหรหรอไม

ไม

7สำหรบในกรณทผสบบหรยงไมตองการเลกสบบหร หรอยงลงเลไมแนใจ กตองใหคำแนะนำ กระตนและสราง

แรงจงใจในการเลกสบบหร รวมทงใหเอกสารความร

บทบาทของบคลากรสาธารณสข กลวธ เอกสารทเกยวของ

1. ซกถามสถานภาพการสบบหรของผปวยทกคนและทกครงทมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข เพอคดกรองแยกประเภทผปวย

(Ask)(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

จดใหมระบบทใหมนใจวาผปวยทกคนถกถามเก ยวกบการสบบหร และมการบนทกขอมลเปนหลกฐาน เชนการเพมขอมลเกยวกบการสบบหรไวในแบบ Vital Signs หรออาจทำเปนสตกเกอรตดทแฟมผปวย จดระบบการเตอนโดยใชคอมพวเตอร(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = B*)

- แผนภมท 2.3- “แบบ Vital Signs” (ผนวก 2)- “คำถาม-ตอบเพอแยกประเภทผปวยเกยวกบการเลกสบบหร”(ผนวก 3)

- “5 A’s ชวยใหเลกบหร”(ผนวก 4)

2. กระตน สรางแรงจงใจใหเลกบหรโดยใชคำถามแบบ pros และ cons

(Advise)(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

ใชทาททชดเจน จรงจง และเปนกนเองกระตนใหผปวยเหนถงขอดขอเสยของการสบบหรเลกบหรดวยตนเอง ในลกษณะการชงนำหนกระหวางขอดกบขอเสยของการสบบหร ผปวยสามารถตดสนใจไดเอง

- “ตวอยางคำถาม pros and cons”(ผนวก 5)

- “5 A’s ชวยใหเลกบหร” (ผนวก 4)- “การสรางแรงจงใจสำหรบ ผไมพรอมทจะเลกบหร (5 R’s)”(ผนวก 6)

3. ประเมนความตองการของผปวยวาตองการจะเลกสบบหรในขณะนหรอไม (คอ ภายใน 30 วนขางหนา) (Assess)(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = C*)

กลมท 1 ถาผปวยยงไมพรอมทจะเลกสบบหรผใหบรการกใหคำแนะนำ ใหเอกสารทเหมาะสม และใหความมนใจวาพรอมทจะชวยเหลอ สรางแรงจงใจใหผปวยตระหนกถงปญหาทงทเกดกบตวเองและบคคลในครอบครว

- “5 A’s ชวยใหเลกบหร” (ผนวก 4)- “สารประกอบอนตรายในบหร”

(ผนวก 7)- “รปโรคทเกดจากการสบบหร ”

(ผนวก 8)- “การสรางแรงจงใจสำหรบผไมพรอมทจะเลกบหร (5 R’s)”(ผนวก 6)

*ดผนวก 1

กลมท 2 ถาผปวยทมแผนจะเลกสบบหร (แตไมใชในเรววน)ผใหบรการอธบายถงกระบวนการเลกบหร สรางแรงจงใจใหกบผปวย โดยเฉพาะอยางยงประโยชนทจะไดรบจากการเลกสบบหร

- “สารประกอบอนตรายในบหร”(ผนวก 7)

- ผลกระทบของบหรตอสขภาพ(บทท 10)

- “รปโรคทเกดการสบบหร”(ผนวก 8)

- “5 A’s ชวยใหเลกบหร”(ผนวก 4)

8

บทบาทของบคลากรสาธารณสข กลวธ เอกสารทเกยวของ

กลมท 3 สำหรบผปวยทเคยสบแตหยดสบไดในปทผานมาผใหบรการกลาวแสดงความยนด แสดงความชนชม ใหกำลงใจ เพอใหผปวยเลกสบบหรไดอยางถาวรไมกลบมาสบอก

- “5 A’s ชวยใหเลกบหร” (ผนวก 4)- “การปองกนการกลบไปสบบหร”

(ผนวก 9)

กลมท 4 สำหรบผปวยทเพงกลบมาสบบหรผใหบรการสอบถามสาเหต ใหกำลงใจไมใหผปวยทอถอย ใหคำแนะนำ ชประเดน ชวยแกปญหา ซงอาจจะแนะนำวธการเลกบหรอน นอกจากวธททำไปแลวเพอกระตนใหเลกบหรใหมโดยใชบทเรยนทผานมา

- “5 A’s ชวยใหเลกบหร”(ผนวก 3)

- “การปองกนการกลบไปสบบหร”(ผนวก 9)

4. ผใหบรการดำเนนการใหความชวยเหลอการเลกสบบหร พจารณากำหนดวธการบำบดรกษาใหถกตองเหมาะสม และจดหาเอกสารขอมลทเกยวของใหกบผปวย

(Assist)(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

กลมท 5 ถาผปวยทพรอมทจะเลกภายใน 1 เดอนนอกเหนอจากดำเนนการเหมอนกลมมแผนทจะเลก (กลมท 3) ใหเพมเตมการพจารณาวางแผนการเลกบหรรวมกบผปวย โดยสอบถามรปแบบการสบบหรของผปวยในแตละวน และสอบถามสาเหตท สบบหร ท ตอบสนองความพงพอใจ (เพราะผสบบหรแตละคนอาจมอปนสยในการสบบหร ท เกยวของกบเวลา สถานทและสถาน-การณตางๆ แตกตางกน)ใชผลจากการวเคราะหสาเหตการสบพฤตกรรมการสบมาพจารณาเพ อกำหนดวธการบำบดรกษาใหถกตองเหมาะสม และใหการบำบดรกษาตอไป การบำบดรกษาทเสนอแนะไดแก1. การบำบดรกษาผตดบหร โดยการใหคำปรกษาและพฤตกรรมบำบด(ดบทท 3)2. การรกษาการตดบหรโดยใชยาและใหนโคตนทดแทน (ดบทท 4)

- แบบประเมนการตดนโคตนของFagerstrÖm (ผนวก 10)

- เกณฑการวนจฉยการตดนโคตนของ DSM IV (ผนวก 11)

- กลไกการตดบหร (บทท 6)- “รปโรคสมองตดนโคตน” (ผนวก 12)- การสบบหร และการอดบหร ในมมมองทางจต วทยาและสงคม(บทท 7)

- โมเดลทางจตวทยาในการเปลยนแปลงพฤตกรรมของผสบบหร(บทท 3)

- “เสนทางสการเลกบหร”(ผนวก 13)

- “ขนตอนการเลกสบบหร”(ผนวก 14)

*ดผนวก 1

9

บทบาทของบคลากรสาธารณสข กลวธ เอกสารทเกยวของ

5. กำหนดการตดตามผลทงในรปแบบการนดหมายกบผปวยและการใชโทรศพทสอบถาม (Arrange follow-up)(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

ผใหบรการควรมการตดตามผลผปวยทสบบหรทกคนไมวาจะเปนผทยงไมพรอมทจะเลก หรอผทไดรบการบำบดรกษา- ถาผปวยเลกสบบหรได ผใหบรการควรกลาวแสดงความยนดในความสำเรจ- ถาผปวยกลบมาสบบหร ใหทบทวนสถานการณททำใหกลบไปสบและใหคำแนะนำ- ทบทวนและพจารณาสงตอผปวยไปรบการบำบดรกษาดวยวธอนๆ ในกรณทผปวยไมสามารถเลกสบบหรได- หากผปวยหยดสบบหรไดเปนเวลา1 ป กตองสนบสนนใหยงคงไมสบบหรตอไป

- “การตดตามผล” (ผนวก 15)

*ดผนวก 1

แผนภมท 2.3 การแยกประเภทของผปวยตามความตองการเลกสบบหร

สถานภาพการสบบหรของผปวยในปจจบน

สบบหร ไมสบบหร

ตองการเลกสบบหรไหม? ในอดตเคยสบบหรหรอไม?

ไมตองการ ไมแนใจ ตองการ เคย ไมเคย

อธบายสนๆและใหขอมลทเกยวของ

กระตนสรางแรงจงใจ

เลอกวธการทเหมาะสม

แนะนำปองกนไมใหกลบไปสบ

ไมตองดำเนนการอะไรและสนบสนนใหไมสบบหรตอไป

10

บทท 3การรกษาผตดบหรโดยการใหคำปรกษาและพฤตกรรมบำบด

บคลากรผใหคำปรกษามความสำคญอยางยงตอการอดบหรของผสบบหร จากการวจยเปรยบเทยบผลการเลกสบบหรระหวางผทเลกดวยตนเองกบผทมผใหคำปรกษาแนะนำปรากฏวา ผทไดรบคำปรกษาแนะนำมอตราการเลกสบบหรสงกวาผเลกดวยตนเอง และมอตราการกลบมาสบใหมนอยกวา ผใหคำแนะนำปรกษาควรเปนผทมความรความเขาใจหลกการใหคำปรกษา (ดบทท 8)

สงทควรคำนงและดำเนนการในการใหคำปรกษาเพอรกษาการตดบหร คอ1. ประเมนสภาวะของผสบบหร

เพอประเมนวาผสบบหรมความเตมใจในการเลกสบบหรเพยงใด โดยใชโมเดลทางจตวทยาในการเปลยนแปลงพฤตกรรมของผสบบหร (Transtheoretical model of change) ซงแบงผสบบหรทอยในขนตอนตางๆ6 ขนตอน

Transtheoretical model of change

บทบาทขน ลกษณะของผสบบหร ของผใหการรกษา

1. Recent acquisition ผทสบบหรมาแลวเปนเวลาภายในระยะเวลานอยกวา 6 เดอนโดยไมมความตงใจทจะเลกสบเลย

2. Precontemplation ผทสบบหรโดยไมมความคดทจะเลกสบบหรภายใน6 เดอนขางหนา

3. Contemplation ผทคดจะเลกสบบหรภายใน 6 เดอนขางหนา

4. Preparation ผทคดจะเลกสบบหรภายใน 30 วนขางหนาและเคยพยายาม เลกสบบหรอยางจรงจงมาแลวอยางนอย1 ครงภายใน 6 เดอนทผานมา

5. Action ผปวยทเลกสบบหรไดในระยะเวลา 6 เดอนทผานมา

6. Maintenance ผเคยสบบหรทเลกสบไดเปนระยะเวลามากกวา6 เดอน

การประเมนความพรอมของผสบบหรกอนทจะทำการรกษาโดยการใหคำปรกษาจะทำใหการวางแผนในการใหคำปรกษาแนะนำมประสทธภาพมากขน โดยหากพบวาผสบบหรอยในระยะทยงไมเตมใจในการเลกบหร(ขนท 1-3 ของ Transtheoretical model of change) ผใหคำปรกษาจำเปนตองทมเทในการใหขอมลและวางแผนเพอใหเกดแรงจงใจทจะทำใหผสบบหรขามขนตอนไปสความพรอม/เตมใจในการเลกบหร สำหรบในผทเลกสบบหรไดแลว ผใหการรกษามหนาทใหการสนบสนนเพอใหเกดกำลงใจทเขมแขงและไมกลบไปสบบหรอก

2. การประเมนตวแปรทมความสมพนธกบอตราการประสบความสำเรจในการเลกสบบหรตวแปรกลมนแบงออกเปน 2 ชนด คอ

- ใหขอมล เชน โทษ พษ ภยของบหรทเกดขนทงกบตวผสบบหรและบคคลรอบขาง ประโยชนจากการเลกสบบหร ฯลฯ

- วางแผน สรางแรงจงใจ

- ใหการสนบสนนใหเกดกำลงใจ

- ปองกนการกลบไปสบบหร

112.1 ตวแปรทมความสมพนธกบอตราทผสบบหรจะประสบความสำเรจสงในการเลกสบบหร ไดแก

• ผปวยมแรงจงใจสงในการเลกบหร• ผปวยมความพรอมทจะรบความเปลยนแปลง (พรอมทจะเลกสบบหรภายใน 1 เดอน)• ผปวยมความเชอในความสามารถของตนเองปานกลางถงสง (มความมนใจในความสามารถของ

ตนเองทจะเลกสบบหร)• มการสนบสนนทางสงคม (ไมมผสบบหรอยในบาน ไมมเพอนสบบหรในชวงเวลาททำการเลกบหร)

2.2 ตวแปรทมความสมพนธกบอตราทผสบบหรจะประสบความสำเรจตำในการเลกสบบหร ไดแก• ผปวยตดนโคตนสง (ประเมนโดยใช Fagerstrom tolerance scale เชน สบบหรมวนแรกภายใน

เวลา 30 นาทหลงจากตนนอนตอนเชา สบบหรมากกวาวนละ 20 มวน มอาการถอนยารนแรงระหวางความพยายามเลกสบบหร)

• ผปวยมประวตทางจตเวชรวมดวย (มประวตของโรคซมเศรา จตเภท ตดแอลกอฮอลหรอยาเสพตดชนดอน)

• ผปวยมระดบความเครยดสง (กำลงอยในภาวะทมความเครยดสง และหรอมการเปลยนแปลงในชวตอยางมาก ซงเพงเกดขนหรอกำลงจะเกดขน เชน การหยา การเปลยนงาน หรอการแตงงาน)

3. รปแบบการใหคำปรกษาการบำบดรกษาโดยวธการใหคำปรกษารายบคคล เปนรายกลม หรอการใชโทรศพทเปนรปแบบทชวยให

การทำโปรแกรมอดบหรประสบความสำเรจ นอกจากนน ความเอาจรงเอาจงในการใหคำปรกษาและจำนวนครงทใหคำปรกษามความสมพนธอยางมากกบความสำเรจในการชวยใหเลกบหร ผใหการรกษาจงตองใหความสำคญกบการใหคำปรกษาโดยใหเวลาหรอเพมเวลาและเพมจำนวนครงในการใหคำปรกษาแกผตองการเลกสบบหรอยางพอเพยง การใหการรกษาแบบตวตอตวมากเทาไร ผลทไดกดขนเทานน พบวา หากผตองการเลกสบบหรไดรบคำแนะนำสนๆ (เชน ใชเวลานอยกวา 3 นาท) จากแพทย อตราการเลกบหร จะเพมข นมากกวาไมไดรบคำแนะนำเลยถงรอยละ 30 และจะเพมขนมากกวาหนงเทาตวหากไดรบคำแนะนำอยางจรงจง (เชน ใชเวลามากกวา 10 นาท) (ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A)

4. ประเภทของผใหการรกษาการทำงานรวมกนเปนทมของผใหคำปรกษาแนะนำ ทประกอบดวยบคลากรหลายประเภท เชน แพทย

เภสชกร พยาบาล ทนตแพทย นกจตวทยา ฯลฯ จะเพมประสทธภาพและเพมความสำเรจในการรกษาผตดบหรใหเลกสบบหรได แตปจจยททำใหการดำเนนการประสบความสำเรจ คอ บคลากรเหลานจะตองเปนผทผานการอบรมเปนอยางด (ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = C)

การรกษาโดยการใหคำปรกษาและพฤตกรรมบำบด (ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = B)

รปแบบขนพนฐานของการใหคำปรกษาและการปรบเปลยนพฤตกรรมทพบวามประสทธภาพและควรแนะนำใหกบผทตองการเลกบหรทกคน ไดแก

1) การฝกอบรมเพอการแกปญหาและเสรมสรางทกษะ (เชน การหลกเลยงสถานการณทมผอนสบบหรอย การระบตวกระตนททำใหสบบหร ทกษะการปฏเสธ)

2) การสรางแรงสนบสนนทางสงคมใหเปนสวนหนงของการรกษา3) การชวยผตองการเลกสบบหรใหไดรบแรงสนบสนนจากสงคมภายนอกผใหการรกษาจะตองชวยผปวยระบปจจยเสยงททำใหกลบไปสบบหร ทกษะการจดการกบปญหาเมออย

ในสภาวะกดดน ผใหการรกษาตองใหขอมลแกผปวยเกยวกบอาการถอนยาทจะเกดขนเพอใหผปวยไดเตรยมพรอมมากขนเมอหยดสบบหร เตรยมคำพด/บทสนทนาเพอพดกบผปวยเกยวกบกระบวนการเลกบหร การเอาใจใสหวงใยอยางจรงใจ ฯลฯ

121) การใหคำปรกษาเพอการแกปญหาและเสรมสรางทกษะ

บทบาทของบคลากร วตถประสงค/ตวอยาง เอกสารประกอบ

1. ชประเดนใหผ ปวยเหนถงสถานการณท มผลตอการเพมการสบบหรตอการกลบมาสบใหม

2. พฒนาทกษะในการรบมอ/จดการกบปญหาใหกบผปวย

3. ใหขอมลพนฐานแกผ ปวยเชน ขอมลเบองตนทเกยวของกบการสบบหร และความสำเรจจากการเลกสบบหร

เพอใหรวาเวลาใด สถานทใด เหตการณอะไรททำใหสบบหร เชน การอยในสภาพแวดลอมทมแตคนสบบหร การดมเครองดมทมแอลกอฮอล ความอยากลอง การอยภายใตสภาวะกดดน

เพอฝกใหมทกษะในการแกปญหา เชนการควบคมอารมณ การลดความเครยดการเพ มคณภาพชวต การปรบเปล ยนพฤตกรรมตามความเคยชนเพอลดความกดดน เพ มคณภาพชวต หรอใหความสขสบาย เรยนร กจกรรมเกยวพฤตกรรมและความนกคดเพอรบมอกบความอยากสบบหร (เชน หนเหความสนใจจากบหรไปทำกจกรรมอน)

เพอใหไดทราบขอเทจจรงตางๆ ทเก ยวของกบการสบบหร เชน โทษ พษ ภยของบหร การสบบหร (แมวาจะสบบหรเพยงครงเดยว)กจะทำใหเปนผตดบหรไดใหทราบสาเหตของการตดบหร กลไกการตดบหร ชวงเวลาถอนยา(ซงจะอยในชวงเวลา 1-3 สปดาห) อาการตางๆ ทเกดจากการถอนยา

- “กระบวนการตดบหร”(ผนวก 16)

- “ตวกระตน”(ผนวก 17)

- “การปองกนการกลบไปสบบหร”(ผนวก 9)

- “ทกษะการปฏเสธ”(ผนวก 18)

- “เทคนคการหยดความ คด”(ผนวก 19)

- “การทำสมาธ”(ผนวก 20)

- “การรบรถงภาวะตงเครยด”(ผนวก 21)

- “วธหลกเล ยงการกลบไปสบบหร”(ผนวก 22)

- ผลกระทบของบหรตอสขภาพ(บทท 10)

- “สารประกอบอนตรายในบหร”(ผนวก 7)

- กลไกการตดบหร(บทท 6)

- “อาการถอนนโคตน”(ผนวก 23)

132) การสรางแรงสนบสนนทางสงคมใหเปนสวนหนงของการรกษา

บทบาทของบคลากร วตถประสงค/ตวอยาง เอกสารประกอบ

1. ใหกำลงใจในความพยายามเลกบหร

2. สอสารใหเหนถงความหวงใยของผใหคำปรกษา

3. กระตนใหผปวยพดคยเกยวกบกระบวนการเลกบหรของเขา

เพอชใหผปวยตระหนกวา ในปจจบนมวธการบำบดรกษาการตดบหรทมประสทธภาพพยายามสอสารใหผปวยเชอวาเขาสามารถเลกบหรได บอกใหทราบวามผตดบหรมากกวาครงสามารถเลกสบบหรได

เพอใหผปวยมกำลงใจ ไดรบรวามผหวงใย- ผใหคำปรกษาควรถามถงความรสกของผปวยเกยวกบการเลกบหร

- เปดโอกาสใหผปวยแสดงความคด ความรสกความกลว ความยากลำบากทผานมาความรสกกำกง ฯลฯ ทมตอการเลกบหร

- ผใหคำปรกษาควรแสดงความหวงใยและความเตมใจในการใหความชวยเหลออยางจรงใจ และบอกใหทราบวา เจาหนาททกคนพรอมและเตมใจทจะใหความชวยเหลออยางจรงใจ

ผใหคำปรกษาถามถง- เหตผลทผปวยตองการเลกสบบหร- สงทผปวยกงวลใจ ความลำบากในการเลกบหร

- ความสำเรจทไดรบ- ความลำบากทเคยเผชญในขณะเลกบหร

- “ขนตอนการเลกบหร”(ผนวก 14)

143) การชวยใหผปวยไดรบแรงสนบสนนจากสงคมภายนอก

บทบาทของบคลากร วตถประสงค/ตวอยาง เอกสารประกอบ

1. ฝกอบรมใหมทกษะในการรองขอการสนบสนนจากสงคมเพมขน

2. ใหหาแรงสนบสนนทนทไดดวยตนเอง

3. จดใหเกดแรงสนบสนนอนๆจากภายนอก

เพอใหผปวยไดรบความชวยเหลอ ไดรบการสนบสนนการเลกสบบหรจากสงคมแวดลอมเชน การใหผปวยดวดทศนตวอยางการฝกทกษะการขอรบการสนบสนน การฝกใหผปวยรจกขอความสนบสนนจากทางครอบครวเพ อน หรอผ รวมงาน ในการเลกสบบหร ของเขา การจดใหบานเปนเขตปลอดบหร

ผใหคำปรกษาอาจชวยใหผปวยสามารถหาแรงสนบสนนจากภายนอกไดดวยตนเอง โดยการใหขอมลแหลงทผปวยสามารถหาความรและแรงสนบสนนอนๆ เชน ใหหมายเลขโทรศพทใหท ตดตอของหนวยงาน องคกรใหเวบไซตเกยวกบการอดบหรผใหคำปรกษาควรมการกระตนโดยใชวธเตอนหรอสอบถามเพอใหผปวยไดแสวงหาหาการสนบสนนจากภายนอก

โดยการใหผปวยเปนผคอยใหแรงสนบสนนแกผทตองการเลกบหรรายอนๆ อาจจะโดยการจดเปนคหผปวยทตองการเลกบหรดวยกนใหคอยชวยเหลอกน ใหผปวยเขยนจดหมายตดตอกบผปวยทเลกบหรรายอน ฯลฯ วธการนเปนการเสรมสรางกำลงใจและแรงสนบสนนซงกนและกน

15

บทท 4การบำบดรกษาโดยการใชยา : นโคตนทดแทน

และ ยาเมดรบประทานในปจจบนนมการใชผลตภณฑทางเภสชกรรมเพอบำบดรกษาผตดบหรทมประสทธภาพ ซง US Agency

for Health Care Policy and Research แบงเปน 2 กลม คอกลมท 1 first-line agent ไดแก การใหนโคตนทดแทน (nicotine replacement therapy-NRT) และการ

ใชยาเมดรบประทานนโคตนทดแทน ไดแก นโคตนชนดหมากฝรงเคยว (chewing gum) ชนดแผนตดผวหนง (patch) ชนดเมด

อมใตลน (nicotine sublingual tablet) ชนดเมดอม (lozenge) ชนดสดทางปาก (oral inhaler) และชนดสเปรยทางจมก (nasal spray)

ยาเมดรบประทาน คอ bupropion sustained release (SR)กลมท 2 second-line agent ไดแก clonidine และ nortriptyline ซงเปนยาทมผลในการบำบดรกษา

ผตดบหร แตมขอจำกดมากกวากลมแรก เพราะยงไมไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยา สหรฐอเมรกา และมผลขางเคยงมากกวา ดงนน การใชยากลมนจงตองพจารณาเปนรายๆ ไป สำหรบผตดบหรทไมสามารถใชยากลมแรกได

รายละเอยดเกยวกบนโคตนทดแทน และยาทใชในการบำบดรกษาผตดบหร โดยเฉพาะในสวนทเกยวกบเภสชจลนศาสตร ดรายละเอยดในบทท 9

ในการบำบดรกษาโดยการใหนโคตนทดแทนและการใชมกมคำถามหรอขอสงสย ซงสามารถอธบายไดดงน

คำถาม/ขอสงสย คำชแจง1. ผปวยประเภทใดทสมควรไดรบการบำบด

รกษาดวยวธน

2. ยาในกลม first-line agent ทใชในประเทศไทยมอะไรบาง

3. ปจจยอะไรทใชในการเลอกใชยาแตละชนด

ผปวยทพยายามเลกสบบหร ยกเวน ผปวยทมภาวะผดปกต ผทมประวตการแพยา ผปวยทมขอหามในการใชยา ผปวยทสบบหรนอยกวาวนละ 10 มวนสตรมครรภ สตรใหนมบตร และเยาวชน

ในประเทศไทย NRT ทใชม 2 ชนด คอ- นโคตนชนดหมากฝรงเคยว (nicotine chewing gumหรอ nicotine polacrilex)

- นโคตนชนดแผนตดผวหนง (nicotine patch)ยาเมดรบประทานทใช คอ bupropion SR ซงยาทง2 รปแบบเปนยาควบคมพเศษตองจายตามใบสงแพทย

เนองจากยงไมมขอมลทางวชาการชดเจนทจะจดลำดบความสำคญในการเลอกใชยา การเลอกจงขนอยกบความคนเคยของแพทยทมตอยานนๆ ขอหามในการใชยา สำหรบผปวยแตละราย ความชอบของผปวยแตละราย ประสบการณการใชยาของผปวย รวมทงสภาวะของผปวย เชน มประวตซมเศรา กงวลเกยวกบนำหนกตว ฯลฯ

16

คำถาม/ขอสงสย คำชแจง

4. การบำบดรกษาโดยการใชยาเหมาะกบผปวยทตดบหรไมมาก (สบวนละ 10-15 มวน) หรอไม

5. ยาในกลม second-line agent ทใชในมอะไรบาง

6. เมอใดทควรใชยาในกลม second-line agent

7. ยาประเภทใดทเหมาะกบผปวยทกงวลเกยวกบนำหนกตว

8. มยาบำบดรกษาทใชกบผปวยทมประวตซมเศราหรอไม

9. ในผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด ไมควรใช NRTใชหรอไม

10. การบำบดรกษาโดยการใชยา ใชในระยะยาวไดหรอไม (เชน ใช 6 เดอนหรอนานกวา)

11. การใชยารวมกนทำไดหรอไม

ในบางกรณผปวยตองการยาชวยเลกบหร แพทยกจะตองคำนงถงการลดขนาดของยาทใช ในกรณการใหนโคตนทดแทน แตไมจำเปนตองลดขนาดของยาสำหรบ bupropion SR

nortriptyline และ clonidine

เมอผปวยมขอหามในการใชกลม first-line agentหรอผปวยทเคยใชยากลม first-line agent ไมไดผลแตตองพจารณาผลขางเคยงของยากลม second-lineagent ดวย

bupropion SR และนโคตนทดแทน โดยเฉพาะชนดหมากฝรงเคยว สามารถชวยชะลอการเพมขนของนำหนกตวได แตไมสามารถปองกนไมใหนำหนกเพมขนได

bupropion SR และ nortriptyline ใหผลดกบผปวยประเภทน

ไมใช นโคตนแผนตดผวหนงมความปลอดภยและไมเปนอนตรายตอโรคหวใจและหลอดเลอด

ได วธการนมประโยชนกบผปวยทมรายงานวา มอาการถอนยาทยาวนานในชวงทใหยาบำบด หรอกบผปวยทชอบการรกษาระยะยาว ไมมรายงานความเสยงตอสขภาพเมอใชระยะยาว นอกจากน องคการอาหารและยา สหรฐอเมรกากรบรองการใช bupropionSR ในระยะยาว

ได มรายงานการใชแผนนโคตนตดผวหนงรวมกบการใชหมากฝรงนโคตนซงมผลใหอตราการเลกสบบหรไดเพ มข นมากกวาการใช NRT ชนดเดยว และมรายงานการใช NRT รวมกบ bupropion พบวาสามารถเพมอตราการเลกบหรได

การบำบดรกษาโดย first-line agentการบำบดรกษาโดยใชนโคตนทดแทนในประเทศไทยนโคตนทดแทนทใชม 2 ชนด คอ1. นโคตนชนดหมากฝรงเคยวในประเทศไทยมจำหนายในชอการคาวา Nicorette ขนาดทใชม 2 ขนาด

คอ ชนละ 2 มลลกรม และ 4 มลลกรม การใชขนอยกบการตดบหรของผปวย2. นโคตนชนดแผนตดผวหนงทใชในประเทศไทยมจำหนายในชอการคาวา Nicotinell TTS ซงม 4 รปแบบ

แตกตางกนในปรมาณนโคตนในแผนยา ระบบการนำสงยา วธการปลดปลอยนโคตนจากแผนยา และเวลาการใชแผนยา (24 หรอ 16 ชวโมง) ดงน

17ขนาด 30 ตารางเซนตเมตร มนโคตน 52.5 มลลกรม ปลดปลอยนโคตนวนละ 21 มลลกรมขนาด 20 ตารางเซนตเมตร มนโคตน 35 มลลกรม ปลดปลอยนโคตนวนละ 14 มลลกรมขนาด 10 ตารางเซนตเมตร มนโคตน 17.5 มลลกรม ปลดปลอยนโคตนวนละ 7 มลลกรม

การบำบดรกษาโดยใชยาเมดรบประทานยาเมดรบประทาน bupropion SR เปนยาทมฤทธในการยบยงการดดซมกลบของสารสอประสาท (dopamine)

มผลทำใหผทไดรบยามอาการของการขาดนโคตนนอยลง ในประเทศไทยมจำหนายในชอการคาวา Quomem ชนดออกฤทธ (sustained release) ขนาด 150 มลลกรม

ชนดของยา ประเภทผปวย ขนาดทใช ระยะเวลา คำแนะนำ ผลขางเคยง

นโคตนชนดหมากฝรงเคยว(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

นโคตนจะถกดดซมชาๆ จนถงระดบสงสดภายใน 30 นาท

สบ<25 มวน/วน 2 มก./ชน/ชวโมง ใชได7-15 ชน/วนไมควร > 30ชน/วน

6 สปดาหแรกใช 1 ชนทก 1-2 ชม.3 สปดาหตอมาใช 1 ชนทก 2-4 ชม.3 สปดาหตอมาใช 1 ชนทก 4-8 ชม.

2-3 เดอน(ไมควรเกน3 เดอน แตอาจใชไดนาน 4-6เดอนขนกบผปวย)

ผปวยตองหยดสบบหรทนทกอนเรมและระหวางใชหมากฝรงนโคตนงดเครองดมทมความเปนกรดกอนเรมใชหมากฝรง15 นาท และระหวางเคยวหมากฝรงตองเคยวหมากฝรงใหถกวธดรายละเอยดเพมเตมในบทท 9

เมอยขากรรไกรสะอก เรอคลนไส

นโคตนชนดหมากฝรงเคยว(ตอ)(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

นโคตนจะถกดดซมชาๆ จนถงระดบสงสดภายใน 30 นาท

สบ > 25 มวน/วน 4 มก./ชน/ชวโมงไมควรเกน15 ชน/วน

6 สปดาหแรกใช 1 ชนทก 1-2 ชม.3 สปดาหตอมาใช 1 ชนทก 2-4 ชม.3 สปดาหตอมาใช 1 ชนทก 4-8 ชม.

2-3 เดอน(ไมควรเกน3 เดอน แตอาจใชไดนาน 4-6เดอนขนกบผปวย)

*ดผนวก 1

ผปวยทสบบหรจดแนะนำใหคอยๆลดบหรรวมไปกบการใชหมากฝรงนโคตน ควรลดใหเหลอ 20มวน/วนแลวจงเรมหยดสบบหร ปฎบตตวเหมอนขางตนและดรายละเอยดเพมเตมในบทท 9

เมอยขากรรไกรสะอก เรอคลนไส

18

ชนดของยา ประเภทผปวย ขนาดทใช ระยะเวลา คำแนะนำ ผลขางเคยง

นโคตนชนดแผนตดผวหนง(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

ระดบนโคตนในเสนเลอดจะเพมขนชาๆ จนถงระดบสงสดใน4-6 ชม.ภายใน 30 นาท

สบ≤20 มวน/วน

สบ≥20 มวน/วน

ขนาด 20 ตร.ซม.ขนาด 10 ตร.ซม.

ขนาด 30 ตร.ซม.ขนาด 20 ตร.ซม.ขนาด 10 ตร.ซม.

6-8 สปดาห3-4 สปดาหใชไดสงสด12 สปดาห

3-4 สปดาห3-4 สปดาห3-4 สปดาหใชไดสงสด12 สปดาห

หยดสบบหรกอนและระหวางใชแผนตดผวหนงในวนทเรมตนหยดสบบหรใหตดแผนยาทนททตนนอนตดแผนยาบรเวณทไมมขน(สตรหามตดบรเวณหนาอก)เปลยนทตดทกวนอยาตดซำทเดม(เวนตดซำทใหหางประมาณ1 สปดาห)ดรายละเอยดเพมเตมใน บทท 9

ผวหนงระคายเคอง เปนผน คนนอนหลบๆ ตนๆ

bupropion SR(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

ผปวยทสบบหรโดยเฉพาะจะยงใหผลดกบผปวยทมประวตเปนโรคซมเศรา และผปวยทกงวลเกยวกบนำหนกตว

ขนาด150มลลกรมวนละ 1 ครงตอนเชา

ขนาด 150มลลกรมวนละ 2 ครงเชา-เยน(หากมอาการนอนไมหลบเมอใชยานใหรบประทานครงท 2 ตอนบายแตใหหางจากครงแรกไมนอยกวา 8 ชม. หรออาจลดขนาดยาในชวงแรกของการรกษา)

3 วนแรก

วนท 4 เปนตนไป

ใชระยะเวลา7-12 สปดาห

- ใหผปวยกลนยาทงเมด ไมควรหก เคยวหรอบดยากอนกลน- เรมใชยากอนหยดสบบหร1-2 สปดาหและหามใชยากบผปวยทมประวตการปวยตางๆรายละเอยดระบในบทท 9

อาจทำใหนอนไมหลบปากแหง

*ดผนวก 1

19การบำบดรกษาโดย second-line agent (nortriptyline และ clonidine)

แมวายา clonidine และ nortriptyline ยงไมไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยา สหรฐอเมรกา แตเนองจาก clonidine ไดรบระดบความนาเชอถอของหลกฐานระดบ A และ nortriptyline ไดรบความนาเชอถอของหลกฐานระดบ B จาก Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence (Fiore et al., 2000)ดงนน จงควรใหความสนใจและเสนอแนะใหพจารณานำมาใชเปนอกทางเลอกหนงในกรณทผปวยการใช First-lineagent ไมไดผล ทงน ตองคำนงถงคำเตอนและผลขางเคยงตางๆ

nortriptyline เปนยาคลายความเครยดทพบวามประสทธผลในการรกษาผตดบหร ผลขางเคยงไดแกหนามด มอสน มองเหนภาพไมชด งวงซม การรบรสเปลยนแปลง การใชเกนขนาดอาจมผลอยางมากตอหวใจ

clonidine เปนยารกษาความดนโลหตสง พบวาชวยลดอาการถอนฝน และแอลกอฮอลและอาจจะชวยลดอาการถอนนโคตนบางอยางไดดวย ผลขางเคยงทอาจเกดขนไดแก งวงนอน ออนเพลย หนามด วงเวยน ปากแหงความดนโลหตลดลงเมอยนขน อาจกอใหเกดอนตรายในขณะขบรถหรอควบคมดแลเครองจกรกล

20

บทท 5การบำบดรกษาผตดบหรกลมพเศษ

เนองจากพบวามหลายปจจยทมผลตอการเลอกวธการบำบดรกษาผตดบหร เชน ปจจยเกยวกบเพศ เชอชาตอาย ดงนนในเอกสารนจะกลาวถงสตรมครรภ เดกและวยรน และผสงอาย ทตดบหร เพอเปนขอมลสำหรบผใหบรการพจารณาดำเนนการบำบดรกษาการตดบหรไดอยางเหมาะสม

สตรมครรภโดยทวไปเพศหญงจะประสบความสำเรจในการบำบดรกษาการตดบหรนอยกวาผตดบหรเพศชายภายใต

การ บำบดรกษาแบบเดยวกน เนองจากเพศหญงมภาวะความเครยดบางอยางเปนพเศษมากกวา เชน ปญหาการควบคมนำหนกตว ปญหาดานฮอรโมน แตเนองจากยงไมมผลการศกษาโดยเฉพาะเจาะจงเปรยบเทยบผลการบำบดรกษาระหวางผตดบหรเพศชาย กบเพศหญง ดงนน จงใหใชวธการเชนเดยวกนกบเพศชาย ยกเวนในสตรมครรภ

เนองจากการสบบหรของสตรกำลงตงครรภเปนอนตรายอยางยงตอทารกในครรภ การบำบดรกษาการตดบหรจงตองอาศยการบำบดทางจตวทยาและทางสงคมควบคไปพรอมกน และการทสตรมครรภสามารถเลกบหรไดเรวเทาใดในระหวางชวงตงครรภ กจะยงเปนผลดตอทารกในครรภเทานน

การบำบดรกษาโดยการใชยาหรอการใหนโคตนทดแทนควรใชเมอสตรมครรภผรบการบำบดรกษาไมสามารถเลกบหรได แตตองคำนงถงผลความเปนไปไดของการเลกบหรวาจะมมากพอทจะคมกบความเสยงของการใชยาดวย การใหนโคตนทดแทนมความเสยงตอทารกในครรภจากพษของนโคตน และการใชยา bupropion SRมผลใหเกดการชกถง 1 ในพน

การใชนโคตนทดแทน (NRT) ในสตรมครรภ หรอสตรใหนมบตรจะตองเฝาดปรมาณนโคตนในเลอดดวยควบคไปกบการใหเปนชวงๆ แทนทจะใหแบบตอเนอง ตวอยางเชน การใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยวแทนการใหนโคตนชนดแผนตดผวหนง ทงนเพราะนโคตนสามารถแทรกซมสนำนมมารดา ถงแมวาจะมปรมาณไมมากแตสำหรบกบทารกแลวกนบวาเปนความเสยง

การดำเนนการบำบดรกษาสตรมครรภใหเลกสบบหร แพทยตองเสนอการบำบดรกษาเพอใหเลกสบบหรตงแตเมอสตรมครรภมาฝากทองเปนครงแรก และตลอดระยะเวลาของการตงครรภ(ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = B*)

1. ประเมนคาการสบบหรของสตรมครรภ โดยใชคำถามแบบเลอกขอเพอใหไดความจรงมากทสด

สตรมครรภสวนใหญจะปฏเสธไมยอมรบความจรงวาสบบหร การใชคำถามแบบใหเลอกขอจะทำใหไดความจรง เชน คำตอบตอไปนขอใดเขากบพฤตกรรมการสบบหรของคณมากทสด

ดฉนสบบหรเปนประจำในขณะน และในปรมาณเดยวกนกบเมอชวงกอนจะทราบวาตงครรภดฉนสบบหรเปนประจำในขณะน แตลดปรมาณลงนบตงแตทราบวาตงครรภดฉนสบบหรเปนครงคราวดฉนเลกสบบหรตงแตทราบวาตงครรภดฉนกไมไดสบบหรเมอตอนททราบวาตงครรภ และขณะนกไมไดสบ

แนวทางเวชปฏบต กลวธ

*ดผนวก1

q

q

q

q

q

21

เดกและวยรนการสบบหรของเดกและผเยาวมปจจยมาจากสงคมและตวอยางจากบดามารดา การโฆษณา กลมเพอน

การควบคมนำหนก และความอยากรอยากเหนอยากลอง การเรมตนสบบหรมกเรมกอนยางเขาสวยรน ชวงนจงเปนชวงสำคญทจะตองคอยเฝาระวง

ประชากรกลมนมกไมคดวา นโคตนจะตดงาย สวนใหญจะประมาทวา เลกเมอไรกได แตแลวกทำไมไดและกกลายเปนคนตดบหรไปในทสดตงแตอยชนมธยม สวนใหญแลวเมอตดบหรมกจะหวนคดวาไมควรเรมสบเลยและมรายงานวา 3 ใน 4 ของประชากรกลมนในสหรฐอเมรกามความพยายามจรงจงทจะเลกบหรอยางนอย 1 ครงแตไมประสบความสำเรจ

การชวยใหเดกและวยรนเลกสบบหรทำไดโดยการใหคำปรกษาและกระตนใหหนเหไปจากบหรดวยกจกรรมของชมชนและของโรงเรยน การใหขาวสารแกบดามารดาทสบบหรในเรองการสบบหรมอสอง (secondhand smoking) ทเดกไดรบควนบหรจากบดามารดา นอกจากจะเปนประโยชนแกเดกแลว ยงชวยลดการสบบหรของบดา มารดาไดดวย

ในสวนของการบำบดรกษาเดกและวยรนโดยการใชยานน ปรากฏวายงไมมรายงานผลเสยของการใหนโคตนทดแทนและการใชยา bupropion SR ในเดกและวยรน ดงนน ยาดงกลาวอาจใชไดกบผทตดนโคตน ทงน กตองพจารณาระดบของการตดดวยวา สบบหรวนละกมวน ตดมากนอยเพยงใด (ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = C*)

ผสงอายการเลกสบบหรทำใหผทเคยสบบหรมสขภาพดขน แมจะเปนผสงอาย จงไมมคำวา “สายเกนไปแลว เพราะ

สบบหรมาจนอายปนน เลกไปกไมมประโยชน” ในทางตรงกนขาม การเลกสบบหรจะชวยเรงอตราการฟนตวจากความเจบปวยตางๆ ดวย

การบำบดรกษาผสงอายทมอายตงแต 50 ปขนไปเพอใหเลกสบบหรสามารถใชทงวธการใหคำปรกษาดวยวธตางๆ คำแนะนำจากแพทย การเขาโปรแกรมเพอนชวยเพอน และการใหนโคตนทดแทน (แผนตดผวหนง)ซงตางกใหผลดทงสน และดวยขอจำกดดานสภาวะทางรางกายของผสงอาย การใหคำปรกษาทางโทรศพทจงเปนอกวธหนงทไดผลดเปนอยางยง (ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน = A*)

*ดผนวก 1

2. แสดงความยนดกบสตรทเลกสบบหรได

3. กระตนความพยายามเลกบหรโดยใหขอมลขาวสารการศกษาผลกระทบของบหรทมตอทงตวมารดาและเดกในครรภ

4. ใหคำแนะนำทชดเจนและมนคงเพอใหเลกสบบหรโดยเรวทสด

5. แนะนำการใชวธการบำบดรกษาโดยการใหคำปรกษาและพฤตกรรมบำบด ทง 3 รปแบบ

6. ตดตามประเมนผลอยางตอเนองตลอดระยะเวลาตงครรภ และใหกำลงใจในการเลกบหร

7. ในชวงระยะแรกๆ หลงคลอดบตร ประเมนสถาน-การณการกลบไปสบบหร โดยใชวธการปองกนการกลบไปสบใหม

แนวทางเวชปฏบต กลวธเพอใหกำลงใจไมใหกลบไปสบใหม

ทำใหเพมอตราการเลกสบบหร

ยงเลกสบบหรเรวเทาใด กจะยงเปนผลดตอทารกในครรภ

เพอเสรมสรางการรบรประโยชนทไดตอทารกในครรภซงจะนำไปสการเลกบหรได

แมจะเลกบหรไดชาในระหวางตงครรภ แตถาเลกไดกยงเปนผลดตอทงตวเอง (มารดา) และทารกในครรภ

พบวาการกลบไปสบบหรใหมหลงคลอดบตรมมาก แมวาจะเลกสบบหรไดในชวงตงครรภ การปองกนการกลบไปสบใหมอาจเรมตนไดในระหวางตงครรภ

22

ตอนท 2

23

บทท 6กลไกการตดบหร

ทกครงทสดควนบหรเขาไป รางกายจะไดรบสารเคมมากมายนบพนชนด ซงลวนแตมโทษตอรางกายทงสนเชน สารกอมะเรง สารทเหนยวนำใหเกดอนมลอสระ รวมทงสารเสพตดทมฤทธรายแรงทรจกกนดในชอของนโคตน(nicotine) ในบหรทวไปจะมปรมาณนโคตนซงเปนสารเคมทพบในใบยาสบประมาณ 9-13 มลลกรมตอมวนหากสบบหรหมดมวนรางกายจะไดรบนโคตนประมาณ 1.8-3.25 มลลกรมหรอรอยละ 20-25 ของปรมาณนโคตนทมอยในบหรแตละมวน

กลไกการตดนโคตนเมอสดควนบหรเขาไป นโคตนจะถกดดซมผานผนงเซลลทางเดนหายใจเขาสกระแสเลอด แลวไปออกฤทธ

ทสวนตางๆ ของรางกาย เชน สมอง หวใจและหลอดเลอด ทางเดนอาหาร และกลามเนอลาย นโคตนจะถกกำจดออกจากรางกายทางปสสาวะในรปของโคตนน (cotinine)

ในชวงตนทศวรรษ 1980 เปนชวงทมการถกเถยงกนวา บหรมฤทธเสพตดหรอไม จนกระทงถงชวงปลายทศวรรษ 1980 ไดเรมมการศกษาเกยวกบผลของนโคตนตอระบบประสาทสวนกลาง และพบวานโคตนออกฤทธใกลเคยงกบสารเสพตดอนๆ (แอมเฟตามน โคเคน) ในการทำใหตดยา

การทำความเขาใจถงความเปนจรงทสำคญเกยวกบการตดบหรและการเลกบหรนน ตองพจารณาจากสมอง2 สวน คอ สมองชนนอก (cerebral cortex) ทเปนสมองสวนคด ททำหนาทคดและตดสนใจดวยสตปญญาแบบมเหตผลและสมองสวนทอยชนใน (limbic system) ทเปนสมองสวนอยาก เปนศนยควบคมอารมณและพฤตกรรม สมองสวนนเปนทตงระบบประสาทสวนกลางทมสวนทรบรเกยวกบอารมณ ความรสกเปนสขใจ เรยกวา brain reward pathwayเปนสวนทเปนศนยกลางของการตดบหรและยาเสพตดทกชนด ซงไมอยในอำนาจจตใจ

กระบวนการเรมจากสมองบรเวณทเรยกวา ventral tegmental area (VTA) ซงอยในสมองชนในจะสงสญญาณประสาทในรปของสารสอประสาทเปนสารเคมช อ โดปามน (dopamine) ไปทสมองสวน nucleusaccumbens (NA) สารโดปามนทสมองทำหนาทสำคญในการทำใหรางกายรสกมความสข อมเอบใจ มแรงจงใจ(รป 6.1-6.2)

24

รปท 6.2 ผลของ nicotine ตอปรมาณของสารโดปามนในสมอง

รปท 6.1 Brain rewarding pathway

VTA

NAc(shell region)

Dopamine vesicleDopamine transporter

Motivation, Mood

N

D2D1

N

Dopamine

Dopamine receptor

Nicotinereceptor

VTA

NAc(shell region) Pleasurable feeling

N

D2D1

NNicotine

A B

นโคตนทไดจากควนบหรจะผานจากเลอดเขาไปในระบบประสาทสวนกลางไดเรวมาก คอประมาณ 6 วนาท(เรวกวาการไดรบยาเสพตดชนดอน เรวกวาการฉดเฮโรอนเขาเสนเลอด) จากนนนโคตนจะไปออกฤทธกระตน brainreward pathway โดยการจบกบตวรบนโคตน (nicotine receptor) มผลทำใหมการหลงสารโดปามนออกมามากขนทำใหผสบบหรมความรสกสข สบายใจขน รสกวาความเครยดความกดดนตางๆ ลดลง มอารมณเปนสข มแรงจงใจใหทำงานหรอวางแผนงานตางๆ มากขน มความตนตวมากขน และยงมผลในการลดความอยากอาหารอกดวยนอกจากนโคตนจะมผลตอการเพมการหลงของสารโดปามนท brain reward pathway แลว นโคตนยงมผลตอการเพมการหลงสารสอประสาทชนดอนๆ เชน acetylcholine, serotonin, norepinephrine, glutamate, vasopressin,beta-endorphin, gamma-aminobutyric acid (GABA) ออกจากปลายประสาทอกดวย เนองจาก nicotine receptorซงเปนตำแหนงออกฤทธของนโคตนมอยทปลายประสาทของสารสอตางๆ ทกลาวขางตน ผลทางชวภาพในเชงบวกของสารสอประสาทรวมทง dopamine ตอระบบประสาทสวนกลางดงแสดงในตาราง 6.1

รป A เปนสภาวะปกตของปลายประสาท VTA เมอมการกระตนจะสงผลใหมการหลงสารโดปามนออกมา เมอโดปามนจบกบตวรบเรยกวา dopamine receptor ทปลายประสาทของ nucleus accumbens ทำใหรสกมความสขสบาย อมเอบใจมแรงจงใจเกดขน

รป B เปนสภาวะทม nicotine มากระตน โดย nicotine จะจบกบ nicotinic receptor ทปลายประสาท VTA สงผลทำใหมการหลงสารโดปามนออกมามากกวาในสภาวะปกต ทำใหผทสบบหรมความรสกสขใจสบายใจขน

25

dopamineacetylcholineserotoninnorepinephrineglutamatevasopressinβ-endophinγ-aminobutyric acid

สารสอประสาท ผลทางชวภาพทำใหรสกพงพอใจ สขใจ ลดความอยากอาหารทำใหตนตว ความจำและสมาธดขนรกษาระดบอารมณ ลดความอยากอาหารทำใหตนตว มแรงจงใจ สดชน ลดความอยากอาหารเพมความจำเพมความจำลดความวตกกงวลและความเครยดลดความวตกกงวล

จากตารางขางตน จะเหนไดวาผทตดบหรคอผทตองการไดรบสารนโคตนซงจะไปออกฤทธตอระบบประสาทสวนกลาง และมผลเชงบวกทางชวภาพ ดงนนในผทตดบหรอยางมาก การเลกบหรอยางเฉยบพลนจะทำใหเกดความรสกเชงลบ เชน อารมณไมด หงดหงด เศรา ไมมแรง หวบอย เนองจากไมไดรบสารนโคตนจากบหรเรยกอาการเหลานวา อาการถอนนโคตน (nicotine withdrawal syndrome) ซงเปนผลจากการหลงของสารสอประสาทดงกลาวขางตนลดลง ผทสบบหรตดตอกนเปนเวลานานจงเกดอาการ “อยากบหร” (cigarette craving) อยางมากเมอหยดสบบหร ผลเชงลบเหลานมกทำใหผสบบหรทพยายามหยดสบทนไมไดตองกลบไปสบบหรอกเพอใหไดความรสกในเชงบวกเชนเดม การชวยใหผตดบหรสามารถเลกสบบหรไดอาจจำเปนตองใชยามาชวยในการลดอาการอยากบหร

ในกรณแอมเฟตามนและโคเคนซงมฤทธกระตน brain reward pathway เชนเดยวกนแมวาจะมกลไกตางกนแตทายทสดกจะทำใหมการหลงของสารโดปามนออกมามากขน และมผลตออารมณและความรสกเชงบวกเชนเดยวกนกบนโคตน แตแอมเฟตามนอาจใหผลรนแรงกวาในผเสพบางรายจนถงขนทำใหมอาการคลายผปวยโรคจตได

เกณฑการวนจฉยการตดนโคตน1. DSM IV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition) เปนคมอทกำหนด

มาตรฐานการแยกประเภทภาวะผดปกตทางจต จดทำขนโดย American Psychiatric Association ไดกำหนดเกณฑการวนจฉยการตดนโคตน (nicotine dependence) ดงน

• มอาการดอยา (tolerance) ตองการนโคตนในปรมาณทมากขนเพอใหไดผลตอรางกายตามทตองการ• มอาการถอนนโคตน (ดเกณฑการวนจฉยอาการถอนนโคตน)• มการใชนโคตนในปรมาณทมากขนหรอใชในระยะเวลาทนานกวาทตงใจ• มความตองการนโคตนทรนแรงหรอลมเหลวในการพยายามหยดไดรบนโคตน• มการใชเวลาอยางมากไปกบกจกรรมททำใหไดมาซงสารนโคตนหรอการเสพนโคตน• มการลดหรอเลกการเขารวมกจกรรมทางสงคมหรอการงานทสำคญหรอกจกรรมสนทนาการอนๆ

เนองจากขอจำกดในการเสพสารนโคตน● มการใชสารนโคตนตอไปแมวาจะตระหนกถงปญหาสขภาพและจตใจทเกดขนทงทเปนอยตลอดเวลา

หรอเปนครงคราววาเกดจากการเสพสารนโคตน

2. FagerstrÖm tolerance testFagerstrÖm Test เปนอกวธหนงทใชในการประเมนการตดนโคตน โดยตงคำถามถามผสบบหร

(รายละเอยดปรากฏในผนวก 10)

ตาราง 6.1 แสดงผลทางชวภาพของสารสอประสาทชนดตางๆ ทถกทำใหหลงเพมขนดวยนโคตน

26เกณฑการวนจฉยอาการถอนนโคตน (nicotine withdrawal symptoms)

อาการถอนนโคตนจะเกดขนกบผพยายามเลกสบบหรภายในเวลา 4 ชวโมงหลงจากสบบหรมวนสดทายและความรนแรงจะอยในชวง 3-5 วน อาการตางๆ กจะหมดไปภายใน 2 สปดาห ซงภายในชวงเวลา 2 สปดาหนนบวาเปนชวงวกฤตสำหรบผตองการเลกสบบหร อาการถอนนโคตนมทงอาการทางรางกายและอาการทางจตใจDSM IV ไดกำหนดเกณฑวนจฉยอาการถอนนโคตน ดงน

1. มการใชสารนโคตนเปนประจำทกวนมาเปนเวลาไมนอย 2-3 สปดาห2. ผหยดสบบหรจะมอาการดงตอไปน 4 ขอ หรอมากกวาหลงจากหยดใชนโคตน หรอลดการใชนโคตน

ทนทภายใน 24 ชวโมง2.1 อารมณซมเศรา2.2 นอนไมหลบ2.3 หงดหงด ผดหวง หรอโกรธเคอง อารมณเสยงาย2.4 วตกกงวล2.5 สมาธลดลง2.6 กระวนกระวาย2.7 หวใจเตนชาลง2.8 อยากอาหารมากขนหรอนำหนกตวเพมขน

3. อาการทเกดขนตามขอ 2 กอใหเกดผลเสยตอชวตประจำวน การเขาสงคม และอาชพของผปวยและกจกรรมทสำคญอนๆ อยางชดเจน

4. อาการทเกดขนในขอ 2 ไมไดเกดจากภาวะเจบปวยทางกายและไมไดเปนสวนหนงของการผดปกตทางระบบประสาท

สรปการตดบหรมลกษณะเปนโรคสมองตดสารเสพตดเชนเดยวกบการตดสารเสพตดอนๆ เชน เฮโรอน

โคเคน ยาบา ดงนน ผใหการรกษาตองอธบายใหผตดบหรและตองการเลก เขาใจถงกลไกเหลาน ใหรบทราบเหตผลททำใหการเลกบหรในระยะแรกเปนสงททำไดยาก ใหเขาใจถงการเปลยนแปลงทางอารมณและความอยากบหร

การเลกสบบหรจงจำเปนตองอาศยทงพฤตกรรมบำบด ความมงมนและความรสกทดตอการเลกบหรและในบางกรณตองใชยามาชวยบำบดอาการอยากบหร เพอทำใหความสำเรจในการเลกบหรอยางถาวรไดในทสด

27

บทท 7การสบบหร และการอดบหรในมมมองทางจตวทยาและสงคม

การทำใหการรกษาและการใหคำแนะนำผตดบหรใหไดผลนน สงหนงทผใหการบำบดผสบบหรตองทราบกคอ การทำความเขาใจในเรองสาเหตททำใหผสบบหรตดบหร เพอทจะใหคำปรกษาและหาวธการทเหมาะสมสำหรบผตดบหรแตละคน นอกจากปจจยทางสรระวทยาทมสวนสำคญทำใหผสบบหรตดบหรไมสามารถเลกสบบหรไดแลวปจจยทสำคญอกดานหนงกคอ ปจจยในทางจตวทยาและทางสงคม

สาเหตทสบบหรเมอทำการสมภาษณผสบบหรถงสาเหตททำใหสบบหร กจะไดคำตอบคลายๆ กนคอ• เพอคลายเครยด• เพอผอนคลายและเพมปฏสมพนธทางสงคม• เพอลดความเครยด ความวตกกงวล ความโกรธ• เพอสนองความตองการสบ• เพอกระตนทำใหมพลง สดชน• เปนนสยเมอทำการวจยการตดบหรในวยรน พบสาเหตการเรมสบบหรของวยรนซงเปนการเพมปจจยเสยงยงขน

ซงแบงตามปจจยตางๆ ไดแก1. ปจจยทางประชากรและสงคม

พบวา วยรนทมสถานะทางเศรษฐกจและสงคมตำ มโอกาสในการเรมสบบหรสง2. ปจจยทางสงแวดลอม

พบวา คนรอบขางและเพอนเปนปจจยสำคญในการเรมตนทดลองสบบหร และการไดรบความยอมรบจากคนรอบขางและเพอนฝง ทำใหวยรนผนนสบบหรตอไปจนกลายเปนผตดบหร

3. ปจจยทางสภาพแวดลอมในสงคมพบวา วยรนทเรมตนสบบหรจะมการรบรวา การหาบหรมาสบนนเปนเรองงาย (ดงนน การทำใหวยรน

หาซอบหรไดยากขน จงเปนวธการหนงในการลดการเรมสบบหรในวยรน)4. ปจจยทางพฤตกรรม

ซงเกยวกบการรบรและความเชอของวยรน ไดแก• รบรวาการสบบหรทำใหเปนผใหญ มความเปนตวของตวเอง เปนอสระจากครอบครว โดยเฉพาะ

ในวยรนทมครอบครวทเขมงวดมากๆ จะใชการสบบหรเปนเสมอนการตอตาน• เปนการแสดงบทบาทความมนใจ แสดงบทบาททางเพศ• เชอวาการสบบหรทำใหเกดผลทางบวก เชน การเขากบเพอนฝง การเปนผใหญ มภาพลกษณทาง

สงคมด• ขาดความมนใจและขาดทกษะในการปฏเสธการชกชวนของเพอน การชกชวนโดยสอประชาสมพนธ• การมทศนคตในเชงบวกกบการสบบหร ทำใหตงใจทจะสบเอง• มพฤตกรรมชอบเสยง ทำใหเกดการทดลองสบ

คำตอบทไดจากผตดบหรในเชงจตวทยาถอวา เปนการใหรางวลทางจตวทยาอยางหนง โดยเฉพาะผทเรมตดบหรใหมๆ การสบบหรเปนเสมอนใบเบกทางในการเขาสงคม บางครงผสบบหรกไมรตววานเปนสาเหตททำใหตนเองตองการสบบหร นอกจากนผสบบหรบางคนตดบหรเพราะชอบกลนและรสชาตของบหร และมบางคน

28กมความสขทจะเฝาดควนบหรทคอยๆ ลอยไป สงเหลานนบวาเปนปจจยเสรมททำใหตดบหร เปนการตอบสนองความพงพอใจ เมอพจารณาปจจยเชงจตวทยารวมกบปจจยเชงชววทยาแลว สามารถจดกลมผสบบหรจากสาเหตทสบบหรทตอบสนองความพงพอใจไดเปน 6 กลมคอกลมท 1 เพอการกระตน (Stimulation)

ผสบบหรจำนวนมากรสกดจากการสบบหร รสกวาการสบบหรชวยใหกระปรกระเปรา ตนตว มพลงงานทำใหสามารถทำงานตอไปได ซงเปนผลชวคราวจากนโคตนทมผลกระตนทำใหหายจากความออนลาไดอยางรวดเรว

(ผสบบหรทอยในกลมน อาจใหคำแนะนำใหออกกำลงกายปานกลาง หรอเดนเลน เมออยากสบบหร)กลมท 2 เพอตอบสนองความพอใจทมตอการจบถอหรอความพอใจทางปาก (Handling-oral gratification)

ผสบบหรบางคนมความพอใจทจะตองมอะไรบางอยางจบถอ คบ หรอตองมอะไรคาบ เคยวอยในปากตลอดเวลา

(ผสบบหรทอยในกลมน อาจใหคำแนะนำใหถอสงของอนๆ เชน ปากกา ดนสอ หรอคาบ เคยวสงทไมเปนอนตราย แทนทจะคบหรอคาบบหร)กลมท 3 เพอตอบสนองการผอนคลายดวยความยนด (Pleasurable relaxation)

ผสบบหรบางคนสบบหรเพอใหเกดความรสกจใจในความรสกทางบวก เมอประสบความสำเรจ มชยชนะมความพงพอใจ เชน สบบหรเมอทำงานประสบความสำเรจอยางด หรอสบบหรหลงจากรบประทานอาหาร การสบบหรทำใหรสกวาสงนนๆ ไดเสรจสนอยางสมบรณ

(ผสบบหรทอยในกลมน ควรไดรบการแนะนำใหแกไขนสยโดยแนะนำใหทำกจกรรมอนๆ ทางกายหรอทางสงคมทเหมาะสมทดแทนกจกรรมเดมทเคยทำ เพอไมใหคดถงบหร)กลมท 4 เพอเปนการลดความเครยด (Crutch-tension reduction)

ผสบบหรบางคนสบบหรเพอลดผลกระทบทางดานลบจากสงตางๆ เชน ในสถานการณทมความเครยดภาวะทรสกโกรธ กลว วตกกงวล ซงในกรณนผสบบหรใชการสบบหรเปนเสมอนยา คลายกงวล หรอ การหลบหนจากความวตกกงวล ดงนนการสบบหรในกรณนจงใชเพอเปนเครองแสดงถงกจกรรมททำเพอลดความเครยด

(ผทสบบหรในกลมน จะพบวาจะเลกพฤตกรรมสบบหรไมยากหากทกอยางทเกยวของกบตวเขา เปนไปไดอยางราบรน หรอเมอเขาสามารถทนตอความเครยดทกำลงเกดขนได ผสบบหรควรไดรบการแนะนำ ใหมกจกรรมทางกาย หรอทางสงคม เชน ออกกำลงกาย เมอเกดความเครยด)กลมท 5 เพอเปนการตอบสนองความตองการทางกาย (Physical addiction)

ผทอยในกลมนมกมอาการผดปกตตางๆ ทางกายเกดขน เมอหยดหรอไมไดสบบหร จงสบบหรเพอลดอาการผดปกตอาการทไมสบายทเกดขน

(ผทสบบหรในกลมนตองไดรบคำแนะนำจากผเชยวชาญในการใชยา หรอสงอนๆ ทดแทนเพอลดความไมสบายอนเกดจากการทรางกายตองการสบบหร พรอมๆ ไปกบการแกไขในเชงพฤตกรรมไปพรอมๆ กน)กลมท 6 การตดโดยนสยและความเคยชน (Habit)

ผทสบบหรโดยสาเหตเรองนสย มกจะมพฤตกรรมทปฏบตจนเปนรปแบบ ซงสวนใหญจะเปนไปโดยไมไดตงใจ การสบบหรจะเปนไปตามลำดบขนตอนของพฤตกรรมทเกดขน เชน สบบหรเมอดมกาแฟ สบบหรเมอขนรถหรอสบบหรเมออยใกลทเขยบหร การสบบหรทมาจากนสยนไมไดเปนการสบบหรเพอตอบสนองความตองการทางจตวทยาแตอยางใด แตอาจพฒนามาจากการสบบหรเพอการตอบสนองความตองการทางจตวทยา ผสบบหรโดยความเคยชนน ไมไดสบเพอตองการผอนคลาย เพอสงคม หรอเพอการตอบสนองความตองการทางอารมณแตอยางใด ผสบบหรไมไดรบความพงพอใจมากพอเทากบเมอครงทสบเพอตองการการตอบสนองทางจตวทยาเปนเพยงความเคยชนเทานน

(ผท สบบหร ในกลมน อาจพบวา เลกบหร ไดไมยากหากมการเปลยนแปลงรปแบบของพฤตกรรมใหแตกตางไปจากเดม เปลยนแปลงวธการสบบหรทเคยทำ ปจจยทจะทำใหเลกสบบหรไดสำเรจในกรณนกคอการตระหนกถงบหรแตละมวนทสบ โดยฝกใหผปวยถามตวเองวา มความตองการสบบหรจรงๆ หรอไมทกครงทจะหยบบหรมาสบ ใหตระหนกถงตนเองตลอดเวลา)

29นโคตนกบการสบบหร

นอกจากแนวคดในเชงการตอบสนองทางจตวทยาของการสบบหรแลว ยงไดมผสรปถงสาเหตของการตดบหรโดยใหแนวคดเกยวกบผลของนโคตนในบหรกบผลทางจตวทยาททำใหผทตดบหร (หรอตดนโคตน) ตดงายและเลกยาก คอ

1. ผลบวกของนโคตนทางดานจตวทยานโคตนใหผลทงทางเภสชวทยาและจตวทยาหลายประการททำใหผสบบหรสามารถเผชญและจดการ

รบมอกบปญหาทแวดลอมอยได ทงในสวนททำใหเกดการตนตว เพมการผอนคลาย เพมความมนใจ ทำใหเกดความรสกเคลบเคลมเปนสข(euphoria) ลดความกราวราว เพมสมาธในการทำงานทตองใชสมาธ เพมความระมดระวงและชวยในการลดนำหนก

2. คณสมบตของนโคตนจากคณสมบตทางเภสชวทยาของนโคตน สำหรบผทตองการผลของนโคตน การสบบหรจงถอวาเปนวธ

ทงายรวดเรว รางกายสามารถไดรบนโคตนไดบอยเทาทตองการ ผสบบหรจะตดนโคตนไดงายมากเนองจากประการท 1 นโคตนทมอยในบหรสามารถดดซมเขาทางปอดเขาสระบบหลอดเลอดแดงโดยไมผาน

การถกทำลาย และไปสสมองไดภายใน 10 วนาท ซงรวดเรวกวาการใหนโคตนทางหลอดเลอดดำประการท 2 ผทสบบหรเพยง 20 มวนตอวนโดยการสบเขา 10 ครงตอมวน หมายความวาผสบบหร

จะไดรบผลซงถอวาเปนการไดรบรางวลจากบหรถง 200 ครงตอวนประการท 3 ผลทไดจากนโคตนจากการสบบหรใหผลแนนอนตามทผสบตองการประการท 4 บหรสามารถหาซอไดงายเมอเปรยบเทยบกบสารเสพตดชนดอนๆ มราคาไมแพงและผซอ

ไมรสกผดเพราะในปจจบนบหรเปนสงทถกกฎหมายและไมผดทางสงคมประการท 5 สารอนๆ หรอยาทใหนโคตนทดแทน ออกฤทธในการใหนโคตนชาและมราคาแพงกวาบหร

3. ปญหาทางสงคมการทนโคตนไมกอใหเกดอาการมนเมาหรอเกดพษอยางชดเจน และไมกอใหเกดพฤตกรรมรายแรง

ทเปนภยตอสงคม แตใหผลดานบวกตอผสบบหร ผลกระทบทเกดกบกบบคคลในครอบครวและกบบคลอนกไมรนแรงเมอเทยบกบสารเสพตดรายแรงชนดอน ดงนน สงคมจงไมไดตระหนกถงปญหาทเกดจากการสบบหร ผสบบหรจงขาดแรงกระตนทมากพอจากสงคมทจะทำใหเลกสบบหร

4. ระยะเวลาของการถอนยาของนโคตนอาการถอนยาของนโคตนประกอบดวย ความอยากสบ ปวดศรษะ ระบบยอยอาหารไมปกต คลนไส

เจบคอ พฤตกรรมการนอนหลบเปลยนแปลง หงดหงด เครยด หดห เจรญอาหารมากขน เปนตน อาการเหลานแมไมรนแรงเฉยบพลน แตอาจจะเกดขนเปนเวลานาน จงเปนสาเหตสำคญททำใหผทเลกสบบหรไดแลวกลบมาสบบหรใหมอกครง

จากแนวคดดานจตวทยาและสงคม และแนวคดเกยวกบผลของนโคตนทไดจากบหรนเอง การจดโปรแกรมอดบหรใหไดผลจงตองประกอบดวยการดำเนนการจากหลายฝาย เพอใหผตองการเลกสบบหรเขาใจกลไกของการตดบหร เขาใจการเปลยนแปลงทงทางรางกาย จตใจ อารมณ พฤตกรรมและกระบวนความคดทจะเกดขนภายหลงหยดสบบหร โดยการใหปรบเปลยนพฤตกรรมและการรกษาโดยใหสารเคมหรอการใชยาทดแทนผลทไดจากนโคตนทมการวางแผนการกำหนดระยะเวลาดำเนนการทเหมาะสมกบผสบบหรแตละราย จะเปนวธทชวยใหผสบบหรสามารถเลกสบบหรได และประสบความสำเรจในการเลกหยดสบบหรไดอยางถาวร

30

บทท 8หลกการใหคำปรกษา

การใหคำปรกษาเปนกระบวนการทมปฏสมพนธระหวางบคคล โดยบคคลหนงอยในฐานะผใหคำปรกษา(counselor) ซงเปนผทมความรหรอไดรบการอบรมดานการใหคำปรกษา และอกบคคลหนงเปนผรบการปรกษา(client) ผรบการปรกษาจะไดสำรวจและทำความเขาใจถงสงทเปนปญหา สามารถนำความรความเขาใจในตนเองไปสการแกปญหาและการมพฤตกรรมทพงประสงค ทงยงสามารถดำเนนชวตไดอยางเหมาะสมตามควรแกอตภาพของตน

การใหคำปรกษาเปนกระบวนการสอสารทมรปแบบแนนอน เกดขนระหวางบคคล 2 คน โดยฝายหนงกำลงมปญหาอะไรบางอยางอย อกฝายหนงมความปรารถนาทจะชวยเหลอ มเปาหมายเพอชวยใหบคคลทกำลงประสบปญหากลบไปสสภาวะสมดลทางจตใจ สามารถรบมอหรอแกไขปญหาได โดยอาศยกลไกคอ สมพนธภาพทด และการสอสารแบบสองทาง(two-way communication)

ลกษณะเฉพาะของการใหบรการคำปรกษา1. มงเนนการชวยเหลอประคบประคองเพอแกไขปญหามากกวาการใหคำวนจฉยความผดปกตหรอระบ

วาเปนความผดพลาดของผใด2. ทงผใหและผรบการปรกษาอยในสถานภาพระดบเดยวกน ไมมใครอยเหนอใคร3. การตดตอสอสารมพนฐานอยบนความสมพนธในลกษณะการสอสารแบบสองทาง4. วธการชวยเหลอโดยพยายามดงเอาศกยภาพของผรบการปรกษาใหเกดการพฒนาเปลยนแปลง และ

การปรบเปลยนสงแวดลอมมาใชในการแกปญหา5. ทฤษฎพนฐานและเทคนคทเฉพาะเจาะจงของการใหคำปรกษา ขนกบความเชอ ทศนคต ปรชญาชวต

บคลกภาพ และทสำคญคอ องคความรของผใหการปรกษาเปนตวกำหนดวธการ6. เปนกระบวนการทเนนอารมณ ความรสกมากกวาเนอหาความรหรอขอมล7. เปนการใหความชวยเหลอทางจตใจ สงคมแกผรบบรการ8. มขนตอนในการใหการปรกษา และมความเคลอนไหวเปลยนแปลงเปนพลวต (dynamic) อยตลอดเวลา9. มการสอสารดวยเจตคตทด มความตองการในการชวยเหลอแกผรบบรการเปนหลก

10. เนนปจจบน เพอแกไขสภาพปญหาทมผลกระทบผรบบรการในขณะน ไมมงเนนแกไขสงตางๆ ในอดตของผรบบรการ

11. ไมมคำตอบสำเรจรปหรอตายตว แตละกรณมแนวทางหรอทางออกทเปนลกษณะเฉพาะของตนเอง

หลกการในการใหการปรกษา1. ยอมรบในความแตกตางระหวางบคคลของผรบบรการ และยอมรบในความรสกพฤตกรรมของผรบ

บรการอยางไมมเงอนไข2. เปดโอกาสใหผรบบรการไดระบายความรสกความคดโดยไมสกดกน3. กระตนใหผรบบรการตดสนใจดวยตนเอง4. เนนสมพนธภาพทดระหวางผใหบรการและผรบบรการ5. ผรบบรการสมครใจทจะมารบบรการ ไมถกบงคบหรอฝนใจ6. ผใหบรการตองเคารพในตนเองและผรบบรการ7. ผใหบรการตองดำรงไวซงศลธรรม จรรยาบรรณของการใหการปรกษา8. การใหการปรกษาเปนการใหบรการแกผมปญหาทยงไมสามารถตดสนใจแกปญหาไดเทานน ดงนน

ผรบบรการจงไมถอวาเปนผปวยโรคทางจตเวช

31จดมงหมาย

จดมงหมายในระยะสน1. ชวยใหผรบบรการเกดการเรยนร เขาใจตนเอง เขาใจปญหาของตน รหนาทและความรบผดชอบของตน2. ชวยใหผรบบรการมความรและทกษะในการแกปญหาและตดสนใจไดดวยตนเองอยางฉลาดและเหมาะสม

กบตนเอง3. ชวยใหผรบบรการสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมทไมพงประสงคไปสพฤตกรรมทพงประสงค4. ชวยใหผรบบรการสามารถปรบปรงสมพนธภาพกบบคคลอนๆ ใหดขน5. ชวยใหเกดความรวมมอกนระหวางผใหบรการและผรบบรการในการวางแผนและแกปญหาอยางม

ประสทธภาพเพอนำไปสการดำรงชวตในสงคมไดอยางเหมาะสม

จดมงหมายในระยะยาวคอ ผรบบรการสามารถพฒนาตนเองอยางเตมท เปนบคคลทมประสทธภาพ (The fully function person)

โดย คารล อาร โรเจอร รวบรวมลกษณะไวดงน1. มการตระหนกรในตนเอง ทงในสวนดและสวนเสยของตน ทงแรงจงใจ ความเชอ คานยม ทศนคต และ

ความรสกของตนเอง2. มอารมณ พฤตกรรม และการกระทำทสมำเสมอ คงท ไมเปลยนแปลงไปมา3. ไมมความวตกกงวลจนเกนเหต ไมทอแท สนหวง หรอยอมแพงายๆ4. มความสามารถในการจดการกบปญหาตางๆ ไดอยางมเหตผล ไมใชอารมณเปนหลก5. มความมงมน ตงใจจรงในการกระทำสงตางๆ ไมจบจด

ลกษณะบคลกภาพของผใหการปรกษาทดl รจกยอมรบตนเอง เขาใจตนเองและบคคลอนl อดทน ใจเยน พรอมทจะปรบปรงและพฒนาตนเองl มความเปนตวของตวเองในแนวทางทเหมาะสม ศรทธาในตนเองl มทาททเปนมตร เปนทนาไววางใจl ใจกวาง ยอมรบฟงความคดเหนของผอนl สามารถยอมรบความขดแยงตางๆ ไดดl มองโลกในแงด มชวตชวา มความจรงใจ รจกใชอารมณขนl ไวตอความรสกของผอน ชางสงเกต สนใจในเหตการณตางๆ รอบตวl ใชความคดอยางมเหตผล มระบบ และสามารถประสานกบความรสก อารมณ ไดอยางเหมาะสมl มความสขม มนคงทางจตใจl ใชคำพดทเหมาะสม และเปนผฟงทดl ใหเกยรตบคคลอนวา เปนบคคลทมคณคา สามารถพงพาตนเองไดl สรางสมพนธภาพกบบคคลอนไดดl สามารถรกษาความลบไดทสำคญอกประการหนง คอ รจกบทบาทของตนเอง กลาวคอ ไมนำแนวความคด คานยม ทศนคตของตนเอง

ไปยดเยยดใหผอน หรอแทรกในกระบวนการใหคำปรกษา และการเปนผใหการปรกษาทดไมไดขนอยกบบคคลกภาพเฉพาะเทานน แตหากเปนผทฝกฝนคนควาและหาความรอยเสมอ ซงจะทำใหประสบความสำเรจในการเปนผใหการปรกษาทด

จรรยาบรรณของผใหบรการปรกษา1. ตองเคารพและรกษาสวสดภาพของผรบบรการในทกสถานการณ และไมกระทำการใดๆ ทจะกอใหเกด

อนตรายตอผรบบรการ

322. ตองรกษาขอมลสวนตว หรอรายละเอยดทกชนดทไดจากการสมภาษณไวเปนความลบ3. การนำปญหาของผรบบรการไปปรกษาผเชยวชาญคนอนเพอหาทางชวยเหลอผรบบรการนน ตองใช

วจารณญาณเกยวกบการใหขอมลสวนตวของผรบบรการ4. การบนทกเสยง การใหผอนรวมสงเกต ตองไดรบความยนยอมและความเตมใจจากผรบบรการ5. เคารพในสทธและยอมรบในความสามารถของผรบบรการในการเลอกและตดสนใจเรองตางๆ ของตนเอง6. ชวยใหผรบบรการสามารถพฒนาตนไดเตมตามศกยภาพไมตองพงพงผใหบรการตลอดเวลา7. สงปรกษาตอในกรณขาดความชำนาญ โดยอยในความยนยอมของผรบบรการ8. ในกรณทมประเดนเกยวพนกบการกระทำผดกฎหมาย ควรใชวจารณญาณในการแจงใหเจาหนาทตำรวจ

และผเกยวของทราบตามความเหมาะสม โดยมผลรายตอผรบบรการนอยทสด9. ตองปฏบตตนใหเหมาะสมอยในขอบขายของศลธรรมจรรยาทด เพอเปนแบบอยางและกอใหเกดศรทธา

ตอผรบบรการ

เจตคต (Attitude) ในการใหการปรกษาเจตคต (attitude) หมายถงสงทเกดขนจากความรสกจากจตใจอนเปนขอคดทมประโยชนในเชงจตวทยา

หมายถงความคดความรสกของบคคลตอสงใดสงหนงอยางมทศทาง ประกอบดวยลกษณะทสำคญ 3 ประการ คอสวนทแสดงความคดเหน สวนทแสดงความรสก และสวนทแสดงถงความพรอมทจะกระทำ ในการใหการปรกษาแนะนำนน เจตคตทด ความรสกตองการชวยเหลอเปนปจจยสำคญในการดำเนนการใหลลวงประสบผลสำเรจโดยการสรางเจตคตทดนนตองคำนงถงปจจยดงน

1. การจดการกบอคต (bias) หรอความลำเอยงในทางพทธศาสนาจำแนกอคตไว 4 ประการ คอ ลำเอยงเพราะรก ลำเอยงเพราะโกรธ ลำเอยงเพราะกลว

และสดทายลำเอยงเพราะความโงเขลา ผใหบรการตองพยายามเปดใจ ทำใจใหเปนกลาง ไมนำความคดของตนเองมาเปรยบเทยบ

2. การรบรและเขาใจผอน (empathy)หมายถง การพยายามเขาใจเหนใจในความรสกของผอน แตไมไดหมายถง การทเอาตวตนไปอยรวมใน

สถานการณคด โกรธ เสยใจ รวมกบผรบบรการเสมอนเปนคนคนเดยวกน หรอเปนคนในครอบครวเดยวกน(sympathy) ซงความรสกดงกลาวจะสงผลเสยมากกวา

3. การยอมรบโดยไมมเงอนไข (unconditional positive regard)หมายถง การยอมรบสงตางๆ ทผรบบรการกระทำ โดยไมตดสนหรอแบงแยกพฤตกรรมการกระทำของ

ผรบบรการ ไมนำความคด คานยม ทศนคต หรอแนวทางการกระทำของตนเองมาตดสนผรบบรการวา ผด ถก ด เลว

ทฤษฎการใหการปรกษาแนะนำแบบผรบบรการเปนศนยกลาง (Client-centered Counseling Theory)ทฤษฎการใหการปรกษาแนะนำนนมหลายแนวความคด เชน ทฤษฎการใหคำปรกษาแนะนำแบบ

จตวเคราะห ทฤษฎการใหคำปรกษาแนะนำแบบเกสตอล และ ทฤษฎการใหการปรกษาแนะนำแบบผรบบรการเปนศนยกลาง ทฤษฎนเปนทฤษฎทไดรบการยอมรบอยางแพรหลายในการใหการปรกษาเปนหลก ผตงทฤษฎน คอคารล อาร โรเจอร(Carl R. Rogers) ซงไดสรปลกษณะทสำคญของมนษยไว 5 ประการ คอ

1. มนษยมความสามารถและมคณคา2. มนษยมแนวโนมทจะพฒนาตนเอง3. โดยพนฐานแลว มนษยเปนคนดและนาเชอถอ4. มนษยจะมการรบรเกยวกบตนเองและสงแวดลอมตามประสบการณของแตละบคคล5. มนษยตองการความรก ความเอาใจใส และการยอมรบจากผอนทฤษฎนเชอวา ปญหาเกดจากความไมสอดคลอง (incongruence) ระหวางความรสก นกคดทมตอตนเอง

(ideal self) และสงทตนประสบหรอเปนอย (real self) ทำใหบคคลนนเกดความรสกวา ตนไดรบความคกคาม

33ดานจตใจ เกดความกงวลใจวา ตนไมไดมคณคาเทาทคาดคด ผทปรบตวไมได กจะใชกลไกปองกนทางจตชนดตางๆเชน โทษผอน ผใหการปรกษาซงปรบตวไดดเปนผทยอมรบความเปนจรง ไมบดเบอนประสบการณหรอสงทตนประสบและหาทางแกไขปรบปรงตนเอง ใหการปรกษา ทำหนาทสรางสมพนธภาพกบผรบบรการ เพอใหผรบบรการคลายความเครยด ความรสกถกคกคามทางจตใจ ทำใหสามารถพจารณาตนเองและสถานการณตางๆ โดยผใหการปรกษาตองมความจรงใจ ยอมรบผรบบรการโดยไมมเงอนไข ไมรงเกยจเขา มเมตตา พรอมใหความชวยเหลอและเขาใจผรบบรการทงเนอหา การกระทำ แนวความคด อารมณและทาทางแสดงออกของผรบบรการ

กระบวนการใหการปรกษา (Process of counseling)1. การสรางสมพนธภาพเปนขนตอนทมงหวงใหผรบบรการเกดความไววางใจ ผใหบรการสามารถสงเกตพฤตกรรม แนวความคด

อารมณ ความรสก ทศนคต ของผรบบรการ โดยอาศยการสรางความสมพนธทด ซงใชทงวจนภาษาและอวจนภาษาโดยเฉพาะอยางยงความรสกทดตอผรบบรการ อาจใชการแนะนำตนเอง การทกทาย การพดคยเพอสรางความคนเคย การสรางบรรยากาศทอบอนเปนมตร

2. การสำรวจปญหาเปนขนตอนทมงหวงใหทราบวา ปญหาทผรบบรการไดรบนนมอะไรบาง และความตองการของผรบบรการ

คออะไร โดยใชทกษะตางๆ เชน การตงคำถาม การสะทอนความรสก3. การเขาใจปญหาเปนขนตอนทมงหวงใหเกดความเขาใจอยางถองแทถงปญหานน วาเกดจากสาเหตอะไร สงผลกระทบอะไร

กบการดำเนนชวตของผรบบรการและบคคลรอบขาง เรมมองเหนแนวทางในการแกไขปญหาดงกลาว โดยการใชทกษะตางๆ เชน การสรปความ การทำความเขาใจใหกระจางชด

4. การวางแผนแกไขปญหาเปนขนตอนทมงหวงใหผรบบรการสามารถวางแผนแกไขปญหาของตนเองไดอยางเหมาะสม ชดเจน

มการตดสนใจดวยตนเองดวยศกยภาพและขอจำกดของตนเอง สามารถกระทำไดจรง โดยมผใหบรการเปนเสมอนเพอนชวยพจารณาขอดขอเสยของทางเลอกตางๆ

5. การปฏบต ตดตามผล และยตการปรกษาเปนขนตอนทมงหวงใหผรบบรการนำแนวคดทไดในการแกไขปญหาไปลองปฏบต หากเกดปญหาก

นำมาพจารณาแกไขจากการกระทำดงกลาวโดยการนดตดตามผล และในทายทสดเพอการพฒนาตนเอง ผใหบรการจงดำเนนการยตการปรกษาโดยผรบบรการยงสามารถมาพบไดหากตองการ พรอมใหกำลงใจแกผรบบรการในการจดการกบปญหาตางๆ ในภายหนาดวยตนเอง

การใหคำปรกษาแนะนำในภาวะวกฤต (Crisis counseling)แบรมเมอร (Brammer) ใหคำจำกดความ “วกฤต” คอ “ภาวะทผรบบรการไดรบความคบของใจอยางรนแรง

ในชวต สบสนวาวนอยางหนกในการทจะแกไขปญหานน เชน การสญเสยคนรก การเจบปวยดวยโรครายแรงภาวะลมละลาย สงผลใหไมสามารถจดการกบสถานการณตางๆ ไดอยางเหมาะสม”

ผใหการปรกษาจงมขอพงปฏบตดงน1. ในชวงแรกตองทำตนเปนหลกใหแกผรบบรการกอน เพอใหผรบบรการเกดความเชอมนวา ยงมสงทตน

สามารถยดเหนยว ลดความวตกกงวลลง2. ตองใจเยน ควบคมอารมณตนเองใหด เพราะผรบบรการอาจแสดงอารมณรนแรงกบผใหการปรกษา

เนองจากภาวะตงเครยดและความกดดนของเขา3. ปลอยใหผรบบรการไดพดเพอระบายความรสก ความอดอดออกมา4. พจารณาปญหาของผรบบรการอยางละเอยดรอบคอบ ประเมนวา เปนเรองใด มความรนแรงขนาดเทาใด5. อยาปลอยใหตนเองเกดอารมณรวม เชน ทกข สข โกรธ ไปกบเรองราวอยางมาก เพราะจะทำใหสญเสย

ความสามารถในการพจารณา

346. พยายามตงคำถามทเปนเหตเปนผล กระตนใหผปวยไดคดไตรตรองในเรองราวของตน7. จดการกบสถานการณในปจจบนทเรงดวนและสงผลรายแรงกอน8. พรอมปรกษาแหลงทสามารถใหการชวยเหลอผรบบรการในดานตาง เชน โรงพยาบาล สถานตำรวจ

สำนกงานกฎหมาย ศนยชวยเหลอสตรและเดก

หลกการในการใหการปรกษาเบองตนสามารถนำไปปฏบตไดโดยไมยาก ขอเพยงใหมความตงใจทจะกระทำ หมนฝกฝนและทบทวนประเมนตนเองอยเสมอๆ สงสำคญทสดในการใหการปรกษาคอ เจตคตทด ผทมความตองการชวยเหลอผอ นอยางจรงใจยอมสามารถเปนผใหการปรกษาทด โดยเฉพาะเมอนำเอาทกษะการใหการปรกษามาประยกตใชผลลพททด ไดแก ผรบบรการสามารถพฒนาตนเองและแกไขปญหาของตนเองไดอยางเหมาะสม (รายละเอยดเพมเตมเกยวกบทกษะพนฐานในการใหการปรกษาดผนวก 26)

35

บทท 9การใชยาบำบดเพอชวยใหเลกสบบหร

การใชยาบำบดเพอชวยใหผปวยเลกสบบหรเปนองคประกอบหนงของการรกษาผทตดบหรใหประสบความสำเรจในการเลกบหร การใชยาบำบดนมความจำเปนเพราะยาจะชวยบรรเทา ระงบหรอปองกนอาการถอนนโคตนทเกดจากการหยดสบบหร นอกจากนการใชยายงทำใหผปวยไมตองไดรบสารกอมะเรงหรอสารพษจากควนบหร รวมทงการระคายทางเดนหายใจจากควนบหร การใหยาทเปนนโคตนทดแทน (nicotine replacementtherapy, NRT) ทำใหรางกายไดรบนโคตนในขนาดตำ เพอเปนการทดแทนนโคตนทไดรบจากบหรบางสวนจงทำใหสามารถลดอาการถอนนโคตนในผปวยลงได แตนโคตนในระดบดงกลาวจะไมทำใหเกดความรสกเปนสขเกดความพงพอใจหรอคลายเครยด จงเปนการลดการเสพตดนโคตนทางจตใจ ซงจะชวยใหผปวยสามารถคงสภาพการเลกบหรไวได การใชยาบำบดนควรใชเพยงชวคราวเพอใหผปวยสามารถปรบพฤตกรรมเทานน เมอเลกบหรไดแลวกไมจำเปนตองใชยาตอไป

ยาทใชในการเลกบหรทจดเปน first-line agent ในปจจบน โดยการรบรองขององคการอาหารและยาประเทศสหรฐอเมรกา ไดแก การใหนโคตนทดแทน และ การใชยาเมดรบประทาน

● นโคตนทดแทนในปจจบนม 6 ชนด ไดแก1. นโคตนชนดหมากฝรงเคยว (nicotine chewing gum)2. นโคตนชนดแผนตดผวหนง (nicotine patch)3. นโคตนชนดสดทางปาก (nicotine oral inhaler)4. นโคตนชนดเมดอมใตลน (nicotine sublingual tablet)5. นโคตนชนดเมดอม (nicotine lozenges)6. นโคตนชนดสเปรยทางจมก (nicotine nasal spray)

● ยาเมดรบประทาน คอ bupropion HCl sustained releaseสวนยาทเปน second-line agent ไดแก clonidine และ nortryptyline

การใหนโคตนทดแทน (nicotine replacement therapy, NRT)NRT จดเปนหนงในการรกษาทเปน first-line ของการเลกบหร เพราะสาเหตหลกของการตดบหรคอ การตด

นโคตน การใชวธนผปวยจะไมไดรบควนบหร หรอสารกอมะเรงทพบในควนบหร จงมความปลอดภย ปจจบน NRTม 6 ชนด ดงระบขางตน สำหรบประเทศไทยมใชเพยง 2 รปแบบ คอ ชนดหมากฝรงเคยว มจำหนายในชอการคาคอNicorette และชนดแผนตดผวหนง มจำหนายในชอการคาคอ Nicotinell TTS ยาทงสองชนดนจดเปนยาควบคมพเศษ ตองจายตามใบสงแพทย

ผปวยทสมควรไดรบ NRTผทมความตงใจจะเลกสบบหร และผทตดบหรอยางรนแรง คอ ผปวยทสบบหรทสมควรไดรบการบำบด

รกษาโดยการใหนโคตนทดแทน (NRT) สำหรบนยามของผทตดบหรไดมการกำหนดเกณฑการประเมนไว (ดFagerstrÖm Test for Nicotine Dependence) ผปวยทเขาเกณฑตอไปนตงแตหนงขอขนไป คอ ผปวยทสมควรไดรบ NRT

1. สบบหรวนละตงแต 20 มวนขนไป2. สบบหรมวนแรกใน 30 นาทหลงตนนอนตอนเชา3. มอาการถอนนโคตนในสปดาหแรกทพยายามหยดสบบหรสำหรบผปวยทตดบหรขนออน (สบวนละนอยกวา 10 มวน) ถงปานกลาง (สบวนละ 15-20 มวน)

แนะนำใหใชการบำบดรกษาโดยการไมใชยา (nonpharmacologic approaches) กอนทจะใช NRT

36ฤทธทางเภสชวทยาของการใหนโคตนทดแทน

นโคตนจะจบกบ nicotinic cholinergic receptor ใน peripheral และ central nervous systemกอใหเกดฤทธทางเภสชวทยาตางๆ (ตารางท 9.1) เชอวาฤทธตอระบบประสาทสวนกลางเปนสาเหตสำคญของการตดนโคตน โดยฤทธเหลานเกยวของกบ neurochemical pathway หลาย pathways ทำใหมการหลง acetylcholine,dopamine, norepinephrine, β-endorphin, vasopressin และ serotonin

ในการไดรบนโคตนครงแรกอาจทำใหเกดอาการไมพงประสงค เชน คลนไส อาเจยน แตความทนตออาการเหลานจะเกดขนไดอยางรวดเรว ทำใหผสบบหรสวนใหญพบวาบหรทำใหเกดผลทเปนทตองการ เชน ความสขการตนตว และการผอนคลาย ทำใหมความตงใจดขน สมาธดขน และมการตอบสนองทไว นอกจากนยงผอนคลายความรสกทไมด เชน ความวตกกงวล ความเครยด ความโกรธ กระวนกระวาย อารมณซมเศรา อยางไรกตาม การดอตอผลเหลานสามารถเกดขนได จงทำใหผปวยตองเพมการสบบหร จนกระทงเกดเปนการตดบหรทางกาย เมอหยดสบบหรจงเกดอาการถอนนโคตนขน โดยอาการจะเกดขนสงสดใน 24-48 ชวโมงหลงหยดสบบหร แตจะลดความรนแรงลงใน 2 สปดาห แตความตองการสบบหรจะยงคงอยแมเวลาจะผานไปเปนเดอนหรอเปนปหลงเลกบหรแลวและภายใน 1 สปดาหหลงเลกบหรผปวยอาจจะกลบไปสบใหมได

การใหนโคตนทดแทนจะใหระดบนโคตนในรางกายตำกวาระดบทไดรบจากการสบบหร แตยงเพยงพอทจะลดความรนแรงของอาการถอนนโคตนจากการเลกสบบหรได จงเปนกลไกหลกในการออกฤทธของ NRTแตผลดงกลาวไมคอยคงท จงเชอวายงอาจมกลไกอนทชวยในการเลกบหร กลาวคอ NRT จะใหระดบนโคตนทคอนขางคงท (เปรยบเทยบกบการสบบหร) ซงอาจทำใหเกดการดอ (tolerance) ตอนโคตนจนทำใหการสบบหรไมใหผลทเปนทตองการของผสบอกตอไป จงทำใหลดการกลบไปสบอก (relapse) นอกจากน NRT ยงลดความสำคญของเงอนไขจากสงแวดลอมทจะทำใหผปวยรสกอยากสบบหร และยงอาจลดแนวโนมของอาการซมเศราจากการเลกบหรไดดวย

ตารางท 9.1 ฤทธทางเภสชวทยาของนโคตนผลหลก ผลจากการถอนนโคตน

l ทำใหเกดความสข เกดความตนตวl เพมประสทธภาพในการทำงาน

(improved performance of tasks)l บรรเทาความวตกกงวลl ลดความหว ทำใหนำหนกตวลดลงl Electroencephalographic desynchronizationl เพมระดบของ catecholamines, vasopressin,

growth hormones, adrenocorticotropichormone, cortisol, prolactin, β-endorphin

l เพม metabolic ratel lipolysis, เพม free fatty acidl หวใจเตนเรวขนl ทำใหหลอดเลอด cutaneous และcoronary artery หดตวl เพม cardiac output, เพมความดนโลหตl ผอนคลายกลามเนอลาย

l กระวนกระวาย ดราย สบสน ไมอดทน ขาดสมาธl ขาดประสทธภาพในการทำงาน

(impaired performance of tasks)l วตกกงวลl หว นำหนกตวเพมขนl รสกอยากบหร (นโคตน)l ทองผก มนงง ปวดศรษะ เหงอออกรบกวนการนอนหลบ

l ลดการหลง catecholamines*l ลดอตราการเตนของหวใจ*

* ทำใหลดกลบส baseline มากกวาทจะเปนอาการถอนนโคตน

37เภสชจลนศาสตรของนโคตนจากบหรและจาก NRT รปแบบตางๆ

เมอสดควนบหรเขารางกาย นโคตนจะเขาส arterial blood supply แลวกระจายไปยงหวใจและเขาสสมองอยางรวดเรว เวลาจากการสดควนบหรจนกระทงนโคตนเขาสสมองสามารถเกดขนไดภายใน 7 วนาท (7-19 วนาท)และใหความเขมขนสงสดของนโคตนในเลอดภายใน 5-10 นาท นโคตนมคณสมบตเปน weak base มคา pKaเทากบ 8 สามารถละลายไดทงในนำและไขมน ท physiologic pH นโคตนประมาณรอยละ 31 จะไมแตกตว จงสามารถผานเซลลเมมเบรนตางๆ ไดด ทำใหนโคตนถกดดซมไดทงจากทางเดนหายใจ เยอบชองปาก และผวหนงทงนขนกบ pH ในบรเวณนนๆ และระบบการนำสงยาของ NRT รปแบบตางๆ ในควนบหรจะม pH เปนกรด (pHเทากบ 5.5) นโคตนจงอยในสภาพแตกตว (ionized form) จงถกดดซมไดนอยจากเยอบชองปาก แตจะถกดดซมไดดทางปอด เพราะปอดมถงลมมากมายจงมพนทผวสำหรบดดซมมาก ประกอบกบบรเวณนมเลอดเลยงมากจงยงทำใหการดดซมเกดขนไดดและเรว

สำหรบการดดซมนโคตนจากการใชชนดหมากฝรงเคยวนน เนองจากมการใส buffer ในตำรบใหม pHเทากบ 8.5 ซงจะทำให pH ของนำลายถกปรบขนจาก 7 เปน 8 นโคตนสวนใหญจงไมแตกตวและถกดดซมผานเยอบชองปากไดด แตการดดซมจะเกดขนชากวาการสบบหร โดยใหระดบนโคตนสงสดในเลอดภายใน 15-30นาท ซงเปนเวลาทใกลเคยงกบการใชชนดสดทางปาก (รปท 9.1) ประมาณรอยละ 70 หรอรอยละ 85 ของนโคตนในหมากฝรงเคยวขนาด 2 และ 4 มลลกรมจะถกปลดปลอยออกมาในชวงเวลา 30 นาททเคยวหมากฝรงแตทงนอตราการปลดปลอยนโคตนนจะขนกบความแรงและระยะเวลาในการเคยวดวย อตราเรวและปรมาณการดดซมนโคตนทางเยอบชองปากยงขนกบปจจยหลายอยาง เชน พนทผวของเยอบชองปาก pH ของนำลาย เปนตน

สำหรบการใหนโคตนชนดสเปรยทางจมกนนจะให plasma profile ทคลายคลงกบการสบบหร ระยะเวลาทระดบนโคตนขนสงสดในเลอดใกลเคยงกน คอ ประมาณ 4-15 นาท (รปท 9.1) จงเปน NRT ทเหมาะสำหรบผทมอาการถอนนโคตนมาก หรอตองการลดความรสกอยากบหรอยางเรว เชน ผทสบบหรจด แตทงนยงคงใหระดบนโคตนในเลอดตำกวาการสบบหร

ขณะทอตราการนำสงยาจากชนดแผนตดผวหนงจะขนกบพนทผวในการนำสงยาของระบบ โดยบางแบบของระบบเหลานนจะบรรจยาในปรมาณทมากจนทำใหเกดเปน concentration gradient ทจะทำใหเกดการนำสงยาออกจากระบบเขาสผวหนง อยางไรกตามเมอครบกำหนดเวลาของการใชแผนตดผวหนงเหลานนมกจะมยาเหลออย ประมาณรอยละ 30-70 ของปรมาณเดม การดดซมนโคตนจากชนดแผนตดผวหนงนจะเกดขนชาทสดโดยใหระดบนโคตนสงสดในเลอดทเวลา 4-8 ชวโมง (รปท 9.2) แตมความแตกตาง (fluctuation) ระหวางระดบยาสงสดและตำสดนอยทสดเมอเปรยบเทยบกบการสบบหรหรอการใชชนดหมากฝรงเคยว ระดบนโคตนสงสดในเลอดจากชนดแผนตดผวหนงนจะเทาๆ กบระดบนโคตนตำสดในเลอดทไดจากการสบบหรในระดบปานกลางถงมาก อนง ระดบนโคตนในเลอดจาก NRT ทกชนดไมวาจะเปนชนดสเปรยทางจมก ชนดสดทางปาก ชนดหมากฝรงเคยว และชนดแผนตดผวหนงนจะตำกวาทไดรบจากการสบบหรประมาณครงหนง การเพมขนของระดบนโคตนในเลอดอยางชาๆ จากรปแบบเหลาน จงทำใหนโคตนเขาสสมองนอยลง จงเกด immediate behavioralreinforcement นอยลง ทำใหสามารถลดอาการถอนนโคตนเมอหยดบหรได

38รปท 9.1 เปรยบเทยบระดบนโคตนในเลอดทไดจากการใชนโคตนทดแทนชนดหมากฝรงเคยว (ขนาด

2 มลลกรม), ชนดสเปรยทางจมก (NNS), และชนดสดทางปาก (vapour) กบทไดจากการสบบหรทมนโคตน 1.2 มลลกรม

รปท 9.2 ระดบนโคตนในเลอดทไดจากการใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงขนาดแผนละ 30 มลลกรม

ทมา: Scheider NG. Nicotine therapy in smoking cessation. Pharmacokinetic considerations. Clinical Pharmacokinet1992; 23:169-72.

Time (h)

39นโคตนจะถกดดซมจากทางเดนอาหารนอย (bioavailability มคารอยละ 25-30) ทงนเพราะ pH

ในทางเดนอาหารจะทำใหนโคตนสวนใหญอยในรปแตกตว จงไมคอยถกดดซม ประกอบกบนโคตนม first-passmetabolism ทตบคอนขางสงดวย การใหนโคตนทดแทนจงไมใหในรปแบบรบประทาน นโคตนชนดแผนตดผวหนงนนหลงจากดงแผนยาออกแลว การดดซมนโคตนยงเกดขนไดจากนโคตนทสะสมทผวหนงอกประมาณรอยละ 10 ของขนาดทใช การตดแผนยา ณ บรเวณตางๆ ของรางกาย เชน สะโพก หนาทอง ตนแขน ไมพบวามผลตอการนำสงยาจากแผนยา

หลงจากถกดดซมเขาสกระแสเลอด นโคตนจะกระจายตวเรวมากเขาสเนอเยอตางๆ รวมทงสมอง มคาครงชวตในการกระจายตว 2-3 นาท ปรมาตรการกระจายตว 2-3 ลตร/กโลกรม นอยกวารอยละ 5 ของนโคตนทถกดดซมจะจบกบโปรตน (อลบมน) ในเลอด นโคตนสามารถผานสรกและนำนมได ระดบความเขมขนของนโคตนในนำนมตอในเลอด มคาเทากบ 2.9:1

นโคตนสวนใหญจะถกกำจดโดยการเปลยนสภาพโดยกระบวนการ oxidation ทตบ สวนนอยถกเปลยนสภาพทปอด หรอขบออกในรปเดม (รอยละ 10-20) ทางไต คาครงชวตของการกำจดยาออกโดยเฉลยมคา 2 ชวโมง(1-4 ชวโมง) หากเปนการใชชนดแผนตดผวหนง คาครงชวตของนโคตนจากรปแบบนมคายาวขน คอมคาประมาณ3-6 ชวโมง เมตาบอไลททไดจากการเปลยนสภาพไมมฤทธทางเภสชวทยา สวนใหญคอ cotinine ซงมคาครงชวตทคอนขางยาวคอ 16-20 ชวโมง

รปแบบของนโคตนทดแทนในทนจะกลาวถงเฉพาะรปแบบทมในประเทศไทย ซงม 2 ชนด คอ นโคตนชนดหมากฝรงเคยว และนโคตน

ชนดแผนตดผวหนง

นโคตนชนดหมากฝรงเคยว (nicotine polacrilex gum)เปน NRT ชนดแรกทไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยา ประเทศสหรฐอเมรกา ใหใชเปนยาชวย

ในการเลกบหร ในรปแบบนนโคตนจะจบกบ ion-exchange resin เมอเคยว นโคตนจงถกปลดปลอยออกมาชาๆและถกดดซมผานเยอบชองปาก ขนาดทใช คอ ชนละ 2 มลลกรม ใหนโคตน 1 มลลกรม และขนาดชนละ 4 มลลกรมใหนโคตน 2 มลลกรม

ขนาดและวธใชขนกบแตละบคคลวาตดบหรมากหรอนอยเพยงใด ถาผปวยสบบหรนอยกวาวนละ 25 มวน แนะนำใหใช

ขนาดชนละ 2 มลลกรม

สำหรบขนาดชนละ 4 มลลกรมแนะนำใหใชกบผปวยทตดบหรมาก (ใชเกณฑการประเมนของ FagerstrÖm)หรอผทใชขนาด 2 มลลกรมแลวไมสามารถเลกบหรได หรอยงมอาการถอนนโคตนอย ซงอาจทำใหกลบไปสบบหรใหม

อยางไรกตาม ขนาดยาและเวลาทเหมาะสมของการใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยวยงไมเปนททราบชดในระยะแรกอาจใชตอเนอง 2-3 เดอน แตไมควรเกน 3 เดอน แตอาจอนโลมใหใชไดถง 4-6 เดอนขนกบผปวยแตละราย แนะนำใหเคยว 1 ชนทก 1-2 ชวโมงหรอใหเคยว 1 ชนเมอรสกอยากสบบหร และปรบขนาดตามความทนและการตอบสนอง ในเดอนแรกผปวยสวนใหญจะตองการใชยาวนละประมาณ 9-12 ชนของขนาด 2 มลลกรม(18-24 มลลกรมของนโคตน) เคยวครงละ 1 ชน ซงจะเทาๆ กบการสบบหรวนละ 20 มวน ในผทตอบสนองตอขนาด 4 มลลกรม จะไดรบนโคตน 36-48 มลลกรม

ขนาดทบรษทผผลตแนะนำคอ ใชในผปวยอายตงแต 18 ปขนไป โดย 6 สปดาหแรกใช 1 ชนทก 1-2 ชวโมง3 สปดาหตอมาใช 1 ชนทก 2-4 ชวโมง และ 3 สปดาหตอมาใช 1 ชนทก 4-8 ชวโมง รวม 12 สปดาห (3 เดอน)สำหรบขนาดสงสดกรณทใชขนาด 2 มลลกรมใหใชวนละไมเกน 30 ชน และกรณทใชขนาด 4 มลลกรมใหใชวนละไมเกน 15 ชน

40เมอความรสกอยากบหรลดลง ควรคอยๆ ลดขนาดยาลง (เพอลดโอกาสตดนโคตนจากนโคตนทดแทน)

ถาผปวยยงใชขนาดมากกวาวนละ 2 ชนใหคอยๆ ลดขนาดยาลง โดยใหลดวนละ 1 หรอมากกวา 1 ชนทก 4-7 วนหรอใชวธลดเวลาเคยวจากชนละ 30 นาท(ดวธใช) เปนชนละ 10-15 นาท เปนเวลา 4-7 วน แลวลดขนาดยาลงหรอลดขนาดยาตอวนลงและใชวธเคยวใหนานกวาชนละ 30 นาท หรอเปลยนจากขนาด 4 มลลกรมเปน 2 มลลกรมระยะถอนยานใหเรมหลงจากเลกบหรได 3 เดอน โดยใชเวลาอกประมาณ 2-3 เดอนแลวจงหยด NRT

ผปวยสวนใหญมกใชนโคตนทดแทนเพยงในระยะสนแมวาการใชระยะยาวจะใหผลทดกวา ทงน การใชในระยะยาว(เชน นานกวา 1 ป)อาจเพมอตราการเลกสบบหรในระยะยาวในผปวยบางคนได

นโคตนชนดหมากฝรงเคยวนอาจถกแนะนำใหใชตามความตองการคอเมออยากสบบหร แตพบวา การใหแบบกำหนดขนาดแนนอนตามทระบขางตนจะลดความอยากบหรไดมากกวาการใชเฉพาะเมอตองการ และอาจมประสทธภาพมากกวา โดยใหอตราการเลกสบทดกวา นอกจากน การใชแบบตามตองการอาจจำเปนตองไดรบการรกษาดวยวธอนทไมใชยารวมดวยในระยะยาว อยางไรกตามแมวาการใหแบบกำหนดขนาดแนนอนจะใหผลทดกวาและเปนทนยมกวา แตการใหแบบตามความตองการกมประสทธภาพและใชไดในผทชอบแบบน

ในขนาดยาทแนะนำน NRT จะใหความเขมขนของนโคตนในเลอดเพยง 1/3-2/3 ของทไดจากการสบบหรในความเขมขนดงกลาวอาจไมเพยงพอทจะควบคมอาการถอนนโคตนในผปวยบางคน โดยเฉพาะในผทตดบหรจดพบวาการใชชนดหมากฝรงเคยวขนาด 4 มลลกรม จะใหอตราการเลกบหรไดสงกวาขนาด 2 มลลกรม

วธใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยว1. ผปวยตองหยดสบบหรทนท กอนเรมและระหวางใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยว ในผทสบบหรจด

แนะนำใหคอยๆ ลดบหร รวมกบการใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยว โดยควรลดบหรลงใหเหลอวนละ 20 มวน(1 ซอง) กอนเรมหยดบหร

2. ผปวยตองงดการรบประทานอาหารและการดมเครองดมทมความเปนกรด เชน กาแฟ นำสม นำอดลมไวน ยกเวนนำเปลา ใน 15 นาทกอนและระหวางเคยวนโคตนชนดหมากฝรงเคยว เพราะจะทำให pH ของนำลายลดลงจนทำใหการดดซมนโคตนลดลงดวย

3. ในระยะแรก (1-3 เดอนแรก) ใหผปวยใชหมากฝรงเคยว 1 ชนตอชวโมง ระหวางตนนอนโดยสามารถใชได 7-15 ชนตอวน ไมควรใชมากกวาวนละ 30 ชน สำหรบขนาด 2 มลลกรม หรอ 15 ชนสำหรบขนาด 4 มลลกรม

4. ทกชนตองเคยวชาๆ จนกระทงรสกมรสเผดซา แลวหยดเคยว อมหมากฝรงนนไวระหวางกระพงแกมและเหงอก เพอใหยาถกดดซม จนกระทงรสซาหายไป (โดยทวไปใชเวลาประมาณ 1 นาท) แลวจงเคยวใหม การเคยวชาๆ และเปนระยะสลบกบการอม (chew-and-park technique) ควรทำตอเนองเปนเวลา 30 นาท ควรเปลยนบรเวณทอมเพอลดการระคายเคองเยอบชองปาก เทคนคการเคยวเชนนจะใหการดดซมชาแตคงท การเคยวเรวเกนไปจะทำใหนโคตนถกปลดปลอยออกมาเรว ทำใหเกดอาการไมพงประสงคเหมอนสบบหรมากเกนไป เชน คลนไส สะอกระคายคอ

5. ไมควรกลนนำลายทมนโคตน เพราะอาจทำใหเกดอาการแสบยอดอก (heartburn) หรอระคายทางเดนอาหาร

6. เมอใชยาเสรจแลว กอนทงใหหอกระดาษใหมดชด เพอปองกนเดกหรอสตวเลยงนำไปเคยว/กลนเพราะยงมนโคตนเหลออกประมาณรอยละ 30-40

41ขอดและขอเสยของนโคตนชนดหมากฝรงเคยว

ขอด ขอเสย

1. ผ ปวยสามารถควบคมหรอปรบขนาดการไดรบนโคตนเพอลดอาการถอนนโคตนไดดวยตนเอง

2. หลงเรมเคยว นโคตนจะถกดดซมชาๆ จนถงระดบสงสด ภายใน 30 นาท จงเปนการชะลอฤทธในการกระตนของนโคตน

3. รปแบบนสามารถชะลอการเพมขนของนำหนกตวไดดกวาชนดแผนตดผวหนง

1. ผปวยตองเคยวหมากฝรงใหถกวธตามทอธบายขางตน จงอาจเกดความไมสะดวก ไมสามารถทำตามวธการไดอยางถกตอง ซงเปนสาเหตหนงของpoor compliance และทำใหผปวยไมไดรบนโคตนเทาทควรจะไดรบ

2. ผปวยตองหลกเลยงการดมเครองดมทเปนกรด เชนกาแฟ นำอดลม รวมกบนโคตนชนดหมากฝรงเคยวเพราะจะลดการดดซมนโคตน

3. การใชชนดหมากฝรงเคยวจะไมใหความพงพอใจเรวเทากบการสบบหร

4. การใชชนดหมากฝรงเคยวจะไมลดความรสกอยากบหร

5. การตดนโคตนจากชนดหมากฝรงเคยวเกดขนไดประมาณรอยละ 10 ของผใช

นโคตนชนดแผนตดผวหนงรปแบบนมดวยกน 4 ชนด ซงมความแตกตางกนในดานปรมาณนโคตนในแผนยา ระบบการนำสงยาและ

วธการปลดปลอยนโคตนจากแผนยา และเวลาการใชแผนยา ซงอาจเปนแบบ 24 ชวโมงหรอ 16 ชวโมงในประเทศไทยมจำหนายเพยงชนดเดยวเปนแบบทปลดปลอยตวยาในเวลา 24 ชวโมงซงม 3 ขนาดคอ

ขนาด 30 ตารางเซนตเมตร มนโคตน 52.5 มลลกรม จะปลดปลอยนโคตนวนละ 21 มลลกรมขนาด 20 ตารางเซนตเมตร มนโคตน 35 มลลกรม จะปลดปลอยนโคตนวนละ 14 มลลกรมขนาด 10 ตารางเซนตเมตร มนโคตน 17.5 มลลกรม จะปลดปลอยนโคตนวนละ 7 มลลกรมแผนตดผวหนงชนดนจะนำสงนโคตนซงอยใน polymer ทหมดวย adhesive โดยอาศย concentration

gradient ของนโคตนระหวางระบบและผวหนง

ขนาดและวธใชขนาดทแนะนำใหใชขนกบจำนวนบหรทผปวยสบ จำแนกไดดงน1. ผทสบบหรนอยกวาหรอเทากบวนละ 20 มวน แนะนำให

- เรมตนดวยแผนตดผวหนงนโคตนขนาด 20 ตารางเซนตเมตรเปนเวลา 6-8 สปดาห- หลงจากนนใชขนาด 10 ตารางเซนตเมตรตออก 3-4 สปดาห รวมสงสด 12 สปดาห

2. ผทสบบหรมากกวาวนละ 20 มวน แนะนำให- เรมดวยแผนตดผวหนงนโคตนขนาด 30 ตารางเซนตเมตรเปนเวลา 3-4 สปดาห- หลงจากนนใชขนาด 20 ตารางเซนตเมตรตออก 3-4 สปดาห- ชวงสดทายใชขนาด 10 ตารางเซนตเมตรตออก 3-4 สปดาห รวมสงสด 12 สปดาห

ขนาดยาทแนะนำนจะใหความเขมขนของนโคตน 1/3-2/3 เทาของการสบบหร ซงความเขมขนดงกลาวอาจไมเพยงพอทจะควบคมอาการถอนยาในผปวยบางคน พบวาชนดแผนตดผวหนงทใหนโคตนขนาด 21 มลลกรมจะใหผลดกวาขนาด 14 มลลกรม อตราการเลกบหรจะสงกวาเมอใชหมากฝรงชนดเคยวรวมกบชนดแผนตดผวหนง

ในผทไมสามารถหยดสบบหรไดในสปดาหแรกของการรกษาดวยชนดแผนตดผวหนง ควรเพมขนาดยาขนมากกวาทจะใหขนาดเดมตอไป ขนาดของ NRT นขนกบแตละบคคลในการทจะคงการเลกบหร และควบคมอาการ

42ถอนนโคตนได อยางไรกตาม สามารถใชขนาดทสงขนไดหากใชขนาดมาตรฐานทแนะนำแลวยงไมไดผล สำหรบชนดแผนตดผวหนงสามารถเพมแผนทสองทมขนาดยาตำกวา หรอเพมหมากฝรงเคยวไดอกหลายชนในแตละวน(อาจอาศยการวดระดบ cotinine ในเลอดหรอนำลายในการปรบขนาดของ NRT ทจะใช)

สำหรบระยะเวลาทเหมาะสมของการใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงนน บรษทผผลตแนะนำใหใชเปนเวลา6-20 สปดาห ซงรวมระยะเวลาในการลดยาดวย อยางไรกตาม หลายการศกษาพบวาไมจำเปนตองมระยะการลดยา โดยแนะนำใหใชยารวม 6-8 สปดาห ทงน ความตองการและการตอบสนองของผปวยสามารถใชเปนแนวทางในการตดสนใจเกยวกบระยะเวลาการรกษาและการลดยาได และในสปดาหทสองของการรกษา ถาผปวยยงไมสามารถเลกบหรได ควรหยด NRT เพราะแสดงถงความลมเหลวในการรกษา ควรพจารณาการใชการรกษาอนแทน

วธใชนโคตนชนดแผนตดผวหนง1. ผปวยตองหยดบหรกอนและระหวางใชแผนตดผวหนงนโคตน2. ควรตดแผนยาในบรเวณทไมมขน ไมมน ไมมบาดแผล ไมอกเสบหรอไหม โดยตดระหวางบรเวณคอและ

สะโพก หรอตนแขนดานนอก สำหรบผหญงหามตดบรเวณหนาอก ควรทำความสะอาดผวกอนแลวทำใหแหงถาจำเปนตองตดบรเวณทมขน ใหตดขนออกกอน ไมควรโกนเพราะอาจทำใหผวหนงมบาดแผลได กอนตดควรลางมอใหสะอาดและเชดใหแหง ลอกแผนใสทคลมสวนเหนยวทมตวยาออก เวลาปดแผนยา ใหกดแผนยาไวประมาณ10 วนาทเพอใหแผนยาตดแนน เสรจแลวลางมอใหสะอาดดวยนำเปลาเพอกำจดนโคตนทตดทเลบและนวไมควรใชสบลางเพราะมรายงานวาจะเพมการดดซมนโคตนผานผวหนงได อยาใหมอถกตากอนทจะลางมอ ตดแผนยาทกวนในเวลาเดยวกน โดยตดแผนยาตลอด 24 ชวโมงแมวาจะนอนหรออาบนำ ยกเวนมอาการนอนไมหลบหรอฝนราย ใหดงแผนยาออกกอนนอน หรอตดแผนยาเพยง 16 ชวโมง การตดแผนยาควรเปลยนบรเวณทตดทกวนเพอปองกนการระคายเคองผวหนง โดยในแตละทควรเวนชวงหางของการตดซำประมาณ 1 สปดาห ถาแผนยาหลดออกกอนครบเวลา ใหตดแผนใหมและนบเวลาตอมาใหครบตามกำหนดเดม

3. ควรตดแผนยาทนททตนนอนในวนทจะหยดบหร4. นำไมเปนอนตรายตอแผนยาถาตดอยางถกวธ ดงนนผใชแผนยาจงสามารถอาบนำ วายนำ ไดโดยไมตอง

ลอกแผนยาออก5. หากจะออกกำลงกายอยางหนกและนาน ควรดงแผนยาออกกอนออกกำลงกาย 2 ชวโมง6. ไมควรตดแผนยาเพอปรบขนาดยา เพราะการตดแผนยาจะทำใหนโคตนระเหยออกอยางรวดเรว จงไมได

ขนาดทตองการ7. เมอใชเสรจแลว กอนทงใหพบสวนเหนยวเขาหากน และหอใสกระดาษใหมดชดเพอปองกนเดกหรอ

สตวเลยงนำไปใชอก เพราะยงมนโคตนเหลออยประมาณรอยละ 30-708. ถามอาการทางผวหนง สามารถรกษาดวย hydrocortisone cream 1% หรอ triamcinolone acetonide

cream 0.5% และเปลยนบรเวณทตด9. NRT ชนดนเหมาะกบผทสบบหรมากกวาวนละ 15 มวน

ขอดและขอเสยของนโคตนชนดแผนตดผวหนง

ขอด ขอเสย

1. การใชวนละครง จะเพม compliance ของผปวยขณะทใหระดบนโคตนคอนขางตำและคงท ตางจากชนดหมากฝรงเคยวหรอชนดสเปรยทางจมก

2. หลงจากตดแผนยา ระดบความเขมขนของนโคตนในเลอดจะเพมขนชาๆ จนถงระดบสงสดใน 4-8ชวโมง การทระดบนโคตนเพมขนชาๆ จะหลกเลยงฤทธกระตน ทเกดจากการไดรบนโคตนอยางรวดเรว

1. อาจใหผลไมเปนทพอใจในผทสบบหรจด เนองจากไมไดรบผลกระตนระบบประสาทสวนกลางอยางรวดเรวเหมอนการสบบหร

2. ผทสบบหรนอยกวาวนละ 10 มวน อาจเกดอาการคลนไส เวยนศรษะจากการเรมใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงได

43

3. สามารถลดความรสกอยากบหรได4. การไดรบยาเกนขนาด (overdose) จากการใชชนด

แผนตด ผวหนงเกดขนไดยากมาก5. ชนดแผนตดผวหนงทใชเปนเวลา 24 ชวโมง อาจ

ควบคมความรสกอยากบหรไดดกวาในชวงเชา สวนชนดทใชเปนเวลา 16 ชวโมงจะรบกวนการนอนหลบนอยกวา แตไมพบความแตกตางในดานประสทธภาพของทงสองชนด ไมวาจะมชวงเวลาลดขนาดยาหรอไมกตาม

6. ระดบนโคตนตำสดในเลอดทไดจากชนดแผนตดผวหนงขนาด 21-22 มลลกรมจะเทาๆ กบระดบนโคตนตำสดในเลอดตอนเชาหลงตนนอนในผท สบบหรขนปานกลางถงขนหนก

ขอด ขอเสย

3. ผปวยไมสามารถปรบขนาดยาตามตองการได เพราะแผนตดผวหนงจะใหขนาดยาตามทกำหนดไว

4. ตองใชเวลา 2-3 วนหลงเรมใช ระดบนโคตนจงจะเขาสภาวะคงท

นโคตนชนดแผนตดผวหนงนอาจใชเปนทางเลอก (alternative) ของชนดหมากฝรงเคยว ในบคคลตอไปนคอ ผทเกดอาการ ไมพงประสงคในระบบทางเดนอาหารจากชนดหมากฝรงเคยว ผทมการอกเสบในชองปาก มปญหาทางทนตกรรม ผทไมสะดวกในการตองเคยวหมากฝรงทกชวโมงหรอตามเวลาทกำหนด ผทตดนโคตนในชนดหมากฝรงเคยว

ประสทธผล (effectiveness) ของการใชนโคตนทดแทนประสทธผลของการใช NRT รวมกบการรกษาโดยไมใชยาเปนทยอมรบกนทวไปในการรกษาการตดบหร

ในปจจบนยงไมมการศกษาแบบควบคมทแสดงวาการให NRT เพยงอยางเดยวจะมประสทธภาพเพยงพอในการเลกบหร ทงนเพราะการตดนโคตนเปนการตดทงทางพฤตกรรม สงคม และจตใจ นอกจากการตดทางกายดงนน จงจำเปนตองใหการรกษาโดยการใชยารวมกบการไมใชยา เชน การปรบพฤตกรรม เปนตน พบวาประสทธผลของ NRT ชนดตางๆ นนจะใกลเคยงกน มความแตกตางกนเพยงเลกนอยเทานน และการรกษาดวย NRT นนโอกาสทจะประสบความสำเรจในการเลกบหรมประมาณ 2 เทาของการใชยาหลอกหรอการไมใหการรกษา อตราการเลกบหรโดยรวมของนโคตนชนดหมากฝรงเคยว และชนดแผนตดผวหนงมคาคอนขางตำประมาณรอยละ 10-20

จากการประเมนประสทธภาพของ NRT ชนดตางๆ โดยรวบรวมจากการศกษาทเปน randomizedcontrol trial (RCT) เปรยบเทยบการใช NRT กบยาหลอกหรอการไมใหการรกษา หรอเปรยบเทยบการใช NRTในขนาดตางๆ กน โดยดผลจากอตราการเลกบหรจากการตดตามเปนเวลาอยางนอย 6 เดอน พบรายงานการศกษา110 ฉบบ โดยท 96 การศกษาเปนการศกษาทใช non NRT control group พบวา NRT ทง 5 ชนดคอ ชนดหมากฝรงเคยว ชนดแผนตดผวหนง ชนดสเปรยทางจมก ชนดสดทางปาก และชนดเมดอมใตลน มประสทธภาพมากกวาการใชยาหลอกหรอการไมใหการรกษา โดยมอตราการเลกบหรรอยละ 17 ในผปวยทได NRT ขณะทกลมควบคมมอตราการเลกบหรรอยละ 10 odds ratio (OR) ของการเลกบหรดวย NRT เปรยบเทยบกบกลมควบคมมคา 1.74 (95% confidence interval 1.64-1.86) โดยคา OR ของชนดหมากฝรงเคยวมคา 1.66 (95%confidence interval 1.52-1.81) ชนดแผนตดผวหนงมคา 1.74 (95% confidence interval 1.57-1.93)สวนชนดสเปรย ทางจมกมคา 2.27 (95% confidence interval 1.61-3.20) ชนดสดทางปากมคา 2.08 (95%confidence interval 1.63-2.65) ทงนไมพบหลกฐานทแสดงถงความแตกตางระหวางประสทธภาพของ NRTทง 5 ชนด คา OR เหลานไมขนกบระยะเวลาในการรกษาความเขมขนของการสนบสนนเพมเตม (additionalsupport) หรอหนวยทให NRT ซงมทงคลนกอดบหร สถานพยาบาลปฐมภม หรอในชมชน

44พบวา ในกลมทไดการสนบสนนเพมเตม (additional support) ทเขมขนเขมแขงมแนวโนมของการเลกบหร

อยางสนเชงท 6-12 เดอน มากกวากลมทไดรบการสนบสนนเพมเตม (additional support) เพยงเลกนอยโดยเฉพาะเมอใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยว

ในผทสบบหรจด นโคตนชนดหมากฝรงเคยวขนาด 4 มลลกรมมประสทธผลมากกวาขนาด 2 มลลกรม(OR มคา 2.67, 95% confidence interval 1.69-4.22) แตในผทตดบหรนอยไมพบหลกฐานวามประสทธภาพทแตกตางกน

รายงานจาก 2 การศกษา พบวาอตราการเลกบหรจากการใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยวขนาด 2 มลลกรมแบบกำหนดขนาดแนนอนไมแตกตางอยางมนยสำคญกบแบบทใชเมอตองการ (95% confidence interval0.90-1.84)

การประเมนไมพบหลกฐานทระบความแตกตางของประสทธภาพทางคลนกสำหรบนโคตนชนดแผนตดผวหนงทใชในเวลา 16 ชวโมงกบแบบทใชในเวลา 24 ชวโมง (OR 0.62, 95% confidence interval 0.26-1.47) การใชเปนเวลา 8 สปดาหมประสทธภาพเทากบการใชระยะยาว รวมทงไมพบความแตกตางในประสทธภาพจากการใชเปนเวลา 28 สปดาหหรอ 12 สปดาห นอกจากนยงไมพบความแตกตางในดานประสทธภาพระหวางการคอยๆ ลดขนาดยา (taper dose) กบการหยดยาทนทเมอใชครบตามทกำหนด การใชชนดแผนตดผวหนงทมขนาดยาสงอาจมประโยชนกวาชนดทมขนาดยาตำเลกนอย (OR มคา 1.21, 95% confidence interval 1.03-1.42)โดยชนดทมนโคตนมากกวาอาจใหประสทธภาพในการเลกบหรไดมากกวาเลกนอย

การประเมนหลกฐานของการใช NRT รวมกน ไดแก การใชชนดแผนตดผวหนงรวมกบชนดหมากฝรงเคยวการใชชนดสเปรยทางจมกรวมกบชนดแผนตดผวหนง หรอการใชชนดแผนตดผวหนงรวมกบชนดพนทางปากทจะทำใหประสทธภาพมากขนนนยงมจำกด การใชชนดแผนตดผวหนงรวมกบชนดหมากฝรงเคยว เปรยบเทยบกบชนดแผนตดผวหนงอยางเดยว หรอชนดหมากฝรงเคยวอยางเดยว พบวาการเพมอตราการเลกบหรในกลมทใชยารวมกนไมคงอยถง 1 ปทตดตามผปวย

สำหรบการศกษาทเปรยบเทยบประสทธภาพของ NRT กบ bupropion HCl sustained release โดยตรงพบเพยง 1 การศกษา ซงพบวา bupropion มประสทธภาพมากกวาการใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงหรอยาหลอกอยางมนยสำคญ การใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงรวมกบ bupropion มประสทธภาพมากกวาการใชยาหลอกเพยงอยางเดยวหรอการใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงอยางเดยว แตไมแตกตางจากการใช bupropion เพยงอยางเดยว

การใช NRT ทกชนดมอตรากลบไปสบบหรใหมคอนขางสงภายใน 3 เดอนแรก จงแนะนำใหใชยาซำหลกฐานทสนบสนนวา NRT มประสทธภาพในการเลกบหรนนจะจำกดเฉพาะในผใหญทสบบหรวนละ 10 มวนขนไปทไมมโรคทเกดจากการสบบหร และยงไมมหลกฐานทางวทยาศาสตรชดเจนทจะสามารถระบไดวาผสบบหรคนใดเหมาะกบ NRT ชนดใด

การใชยารวมกน เนองจากการใชยาเพยงชนดเดยวยงมอตราการเลกสบบหรไมสงมาก จงมความสนใจถงการใชยารวมกน เชน การใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงรวมกบ bupropion โดยเฉพาะในผทสบบหรจด มประวตทางจตประสาท หรอไมประสบความสำเรจในการรกษาทไดรบกอนหนาน รวมถงการใชชนดทออกฤทธเรว รวมกบชนดทออกฤทธนาน เชน การใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงรวมกบชนดหมากฝรงเคยว เปนทคาดวาการใชยารวมกนควรจะใหอตราการเลกบหรใน 1 ปถงรอยละ 25-30 อยางไรกตามไมแนะนำใหใชยารวมกนตงแตเรม การรกษา

อาการไมพงประสงคของนโคตนชนดหมากฝรงเคยวอาการไมพงประสงคทพบบอยสำหรบนโคตนชนดหมากฝรงเคยว ไดแก การระคายในชองปาก เจบปาก

ปวดกราม ปวดฟน ระคายคอ คลนไส อาหารไมยอย สะอก ทองอด ทองเดน การเคยวทถกวธ(chew-and-parktechnique) อาจลดความถและรนแรงของอาการไมพงประสงคเหลาน การเคยวเรวเกนไปทำใหเกดอาการสะอกระคายคอ คลนไสได เพราะนโคตนถกปลดปลอยออกมามากเกนไป จงควรแนะนำใหเคยวชาๆ ผปวยสวนใหญจะทนตออาการไมพงประสงคไดภายใน 1 สปดาห การใชเปนเวลานานกวา 11 เดอนอาจทำใหเกด hyperinsulinemiaและการดอตอ insulin นอกจากอาการเหลาน ผปวยอาจมอาการตดนโคตนจากชนดหมากฝรงเคยวซงเกดไดประมาณ

45รอยละ 10 ของผทใชชนดน ดงนน จงควรลดขนาดของยาใหใชเพยงขนาดทสามารถปองกนอาการถอนนโคตนไดเทานน

อาการไมพงประสงคของนโคตนชนดแผนตดผวหนงสำหรบนโคตนชนดแผนตดผวหนง อาการไมพงประสงคทพบบอยไดแก อาการทางผวหนง ซงเกดประมาณ

รอยละ 35-54 ของผใช อาการทพบมกไมรนแรง ไดแก อาการคน แสบรอน แดง ซงเปนเพยงชวคราว ผปวยมกมอาการเพยงในสปดาหแรก แลวอาการมกหายไปไดเอง contact sensitization พบรอยละ 2-3 ของผใช หากมอาการรนแรงใหการรกษาดวย topical corticosteroids หรอรบประทาน antihistamine ควรแนะนำใหมการยายทตดแผนยาเพอลดการระคายเคองผว อาการทาง systemic ทพบไดบางไดแก ปวดศรษะ (รอยละ 14) คลนไส (รอยละ 4)นอนไมหลบ (รอยละ 12) ฝนราย (รอยละ 5) และเวยนศรษะ (รอยละ4) นอกจากน อาจพบอาการในระบบทางเดนอาหารดวย การรบกวนการนอนหลบรวมทงฝนราย อาจเปนผลจากการไดรบนโคตนจากชนดแผนตดผวหนงทใช 24 ชวโมง ผลตอการนอนนมกหายไปใน 2-3 วน แตถาปญหายงคงอยและรบกวนมาก การดงแผนยาออกเวลากลางคนอาจชวยได อาการทาง systemic เหลานมกไมรนแรง ไมถงกบตองหยดใชยา ความเสยงตอการเกดอาการไมพงประสงคทาง systemic มกเปนผลจากการทผปวยยงไมหยดสบบหรและใช NRT ทำใหไดรบนโคตนมากเกนไป จงตองแนะนำใหผปวยหยดสบบหรเมอจะใช NRT

การศกษา 35 การศกษาในผปวยมากกวา 9,000 ราย ไมพบอาการไมพงประสงคทางระบบหวใจและหลอดเลอดทมากกวาปกตจากการใชนโคตนชนดแผนตดผวหนง และจำนวนของ event ทพบอาการไมพงประสงคตำ การศกษาถงความปลอดภยของ NRT ในผปวยสบบหรทมโรคหวใจรวมดวยทมอาย 45 ปขนไป ซงไดรบการวนจฉยวามโรคของระบบหวใจและหลอดเลอดอยางนอย 1 โรค ไมพบวากลมทใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงจะมอาการไมพงประสงคทรนแรง

ขอควรระวงและขอหามใช1. ควรระมดระวงการใช NRT ในผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด แมวาการศกษาสวนใหญจะยนยน

ถงความปลอดภยของนโคตนชนดแผนตดผวหนงกบผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวย แตนโคตนในรปแบบอนยงไมมการศกษาโดยตรงทจะยนยนความปลอดภยในผปวยกลมน แตจากการศกษาประสทธภาพยากไมพบวาNRT จะทำใหเพมอาการไมพงประสงคตอระบบหวใจและหลอดเลอดมากไปกวายาหลอก หรอจากทเปนผลเกยวเนองจากการสบบหรอยางตอเนอง การใชนโคตนชนดแผนตดผวหนงในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทอาการคงท(stable coronary artery disease) ไมพบวาจะทำใหอาการทางหวใจกำเรบมากขน อยางไรกตาม NRT มขอหามใชในผปวยทม unstable coronary artery disease

ในผปวยสบบหรทมโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวย ถาไมสามารถเลกบหรโดยการใชวธการทไมใชยาสามารถใช NRT ไดโดยเรมในขนาดปานกลาง และตดตามอยางระมดระวง ควรเตอนผปวยวาการเลกบหรอยางเดดขาดมความจำเปน เพราะการสบบหรรวมกบการใช NRT ชนดแผนตดผวหนงหรอชนดหมากฝรงเคยวกตามจะเพมความเสยงตออาการทางหวใจและหลอดเลอดและความเปนพษของนโคตน

2. การใชนโคตนชนดหมากฝรงเคยวมความปลอดภยในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง3. ควรหลกเลยงหรอใช NRT ดวยความระวงในผทเปน hyperthyroidism เบาหวานชนดท 1 โรคกระเพาะ

อาหาร ความดนโลหตสง ควรหลกเลยงการใชชนดแผนตดผวหนงใน atopic หรอ eczematous dermatitis4. ควรหลกเลยงการใช NRT ในสตรตงครรภและสตรในนมบตร ในสตรตงครรภทสบบหรควรไดรบ

การรกษาดวยวธการทไมใชยากอนทจะใช NRT แตพบวาการใช NRT ระหวางตงครรภใหความเสยงนอยกวาการทมารดายงสบบหรตอไป และลดโอกาสททารกจะสมผสกบสารอนๆ ในควนบหร นโคตนชนดหมากฝรงเคยวมความปลอดภยใน pregnancy risk category ระดบ C ขณะทชนดแผนตดผวหนงมความปลอดภยในระดบ Dยงไมมการประเมนความปลอดภยของ NRT ในสตรใหนมบตร การใชขนกบการประเมนความปลอดภยและความเสยงทจะไดรบ

465. การใชชนดแผนตดผวหนงในผสงอายใหประสทธภาพทดเทยมกบในคนหนมสาว แตควรระวงการใช

ชนดหมากฝรงเคยวในผสงอาย เพราะอาจมปญหาในเชงทนตกรรม6. หามใช NRT ในผทแพนโคตนหรอสวนประกอบของผลตภณฑหรอระบบนำสงยา ผทม life-threatening

arrhythmia มอาการ angina pectoris ทรนแรงหรอเลวลง ผปวยทเพงเกดกลามเนอหวใจตาย (ภายใน 4 สปดาห)ผทม temporomandibular joint disease (กรณใชชนดหมากฝรงเคยว)

7. ยงไมมการศกษาถงความปลอดภยและประสทธภาพของ NRT ในเดกและวยรนอายตำกวา 18 ป จงยงไมแนะนำใหใชในกลมน

ปฏกรยาระหวางยาบหรสามารถกระตนการเปลยนสภาพของยาบางชนดเมอสบเปนเวลานาน เชน theophylline, paracetamol,

oxazepam, imipramine, pentazocine และ propranolol เมอหยดบหรจากการใช NRT จงอาจมผลกระทบตอการเปลยนสภาพยาเหลานน ทำใหการเปลยนสภาพยาลดลง จนมระดบยาในรางกายสงขน ดงนน เมอหยดบหรจงควรลดขนาดยาเหลานนลงเพอปองกนความเปนพษ ทงน ไมพบวา NRT เองจะมผลตอการเปลยนสภาพยาเหลานนนอกจากน บหรยงทำใหหลอดเลอดบรเวณผวหนงหดตว การดดซม insulin จากการฉดเขาใตผวหนงจงลดลงไดแตเมอหยดบหรกอาจเพมการดดซม insulin มากขน จงอาจตองลดขนาดยาลง

การใช NRT ชนดแผนตดผวหนงรวมกบ bupropion อาจเพมโอกาสเสยงตอความดนโลหตสง (พบไดรอยละ 2.5 เมอใช bupropion อยางเดยว และรอยละ 6.1 เมอใชยารวมกน)

การตดนโคตนในหมากฝรงการเปลยนจากการตดนโคตนในบหรมาเปนการตดนโคตนในหมากฝรงพบไดถงรอยละ 10 หลงจากใชยา

เปนเวลานาน การตดยานอาจพบไดจากการใชชนดแผนตดผวหนง แตมแนวโนมคอนขางตำ เพราะชนดแผนตดผวหนงม onset ชา ใหระดบนโคตนคอนขางตำและคงท ใชเพยงครงเดยวในแตละวน ดงนน ลกษณะการใชจงไมสรางพฤตกรรมของการใชยาเอง ตางจากการเคยวหมากฝรงหรอการสบบหร อยางไรกตาม ไมควรใชชนดแผนตดผวหนงเปนระยะเวลานานเกนไป

การไดรบยาเกนขนาดการไดรบยาเกนขนาดอาจเกดจากการใช NRT หลายชนดรวมกน หรอขณะใช NRT ยงสบบหรอยหรอไดรบ

จากการรบประทานเขาไปเพราะไมทราบเชน ในเดก การรบประทาน NRT เขาไปมกเกดการดดซมนอย เนองจากความเปนดางของนโคตนทำใหนโคตนแตกตวในสภาพทเปนกรดของกระเพาะอาหาร การม first-pass metabolismทคอนขางสง ประกอบกบการไดรบยาในระยะแรกมกเกดอาการคลนไสและอาเจยนเหลานจงจำกดการดดซมนโคตนได

อาการพษเฉยบพลนจากการไดรบนโคตนมากเกนไป ไดแก คลนไส อาเจยน ออนเพลย มนงง ปวดศรษะเหงอออก นำลายออกมาก ปวดทอง ทองเสย รบกวนการมองเหนและการไดยน สน และสบสน หากไดรบในขนาดสงมากอาจทำใหเกดอาการชก ความดนโลหตตำ หยดการทำงานของระบบการหายใจและหวใจ การรกษาอาการพษจากการไดรบนโคตนมากเกนขนกบวถทไดรบยา

● ถาเปนชนดแผนตดผวหนงใหรบดงแผนยาออก ลางบรเวณทตดยาดวยนำและทำใหแหง หลกเลยงการใชสบถ เพราะจะเพมการดดซมนโคตน

● ถารบประทานแผนตดผวหนงเขาไป ใหใช activated charcoal ผสม sorbitol หรอ saline cathartic เพอลดการดดซมนโคตนจากทางเดนอาหาร

● อาจใหการรกษาแบบประคบประคองอน ถามอาการอนๆ รวมดวย เชน● ใช benzodiazepines หรอ barbiturates สำหรบอาการชก● ให atropine สำหรบกรณม secretion มาก

47● ใหการชวยการหายใจถามระบบการหายใจลมเหลว● ใหสารนำถาความดนโลหตตำ และม cardiovascular collapse

การเกบรกษาชนดหมากฝรงเคยว เกบใหพนแสงทอณหภมตำกวา 25 องศาเซลเซยส โดยเกบใหพนจากเดกและ

สตวเลยงชนดแผนตดผวหนง เกบทอณหภมตำกวา 25 องศาเซลเซยส ใหพนความรอนและแสง ใหเกบในสภาพ

เดมทปดเรยบรอย และเกบใหพนจากเดกและสตวเลยง

ยาเมดรบประทาน bupropion HCl sustained releasebupropion HCl sustained release เปนยาเมดออกฤทธเนนทใชไดผลดสำหรบชวยอดบหรในประชากร

ทวไป และสดสวนของผเลกสบบหรทใชยานมมากกวาเมอเทยบกบการใชยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถตbupropion สามารถใชไดผลสำเรจกบประชากรทสบบหรหลายกลม เชน บคลากรทางการแพทย สตร ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease) ผปวยทมประวตดมสราเรอรงหรอซมเศรา ผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด มการรบรองใหใช bupropion เพอชวยอดบหรโดยองคการอาหารและยา ประเทศสหรฐอเมรกาในป พ.ศ. 2540 ในประเทศไทยมจำหนายโดยมชอการคาวา Quomem ซงอยในรปแบบของยาเมดชนดออกฤทธเนนขนาด 150 มลลกรม

ฤทธทางเภสชวทยาของ bupropion HCl sustained releaseนโคตนเปนสารสำคญททำใหผสบบหรเกดการตด โดยนโคตนจะไปกระตนการหลง dopamine ในสมอง

ทำใหผ สบเกดอาการผอนคลาย มความสข สบาย bupropion HCl sustained release เปนยาทมฤทธในการยบยงการดงกลบของสารสอประสาททเรยกวา norepinephrine, serotonin และ dopamine เขาสปลายประสาท มผลทำใหผทไดรบยามอาการของการขาดนโคตนนอยลง

เภสชจลนศาสตรของ bupropion HCl sustained releaseBupropion ดดซมไดดในทางเดนอาหาร สามารถรบประมานยาพรอมอาหารได เนองจากอาหารไมมผล

ยบยงการดดซมของยา โดยจะใหระดบยาสงสดในพลาสมาในเวลา 2-3 ชวโมงหลงไดรบยา คาครงชวตโดยเฉลยของbupropion ประมาณ 14 ชวโมงภายหลงไดรบยาแบบ single dose หากผปวยไดรบยาแบบ multiple dose คาครงชวตโดยเฉลยของยาจะมคาอยประมาณ 21 ชวโมง ในการทดลองในหลอดแกวพบวา bupropion สามารถจบกบ albuminไดอยางนอยรอยละ 84 ทความเขมขน 200 mcg/ml ยาจะถกเปลยนแปลงทตบ และขบออกทางปสสาวะเปนสวนใหญ มประมาณรอยละ 10 ทขบออกทางอจจาระ ซง metabolites ของ bupropion ไดแก hydroxybupropion,erythrohydrobupropion และ erythrohydrobupropion หากผปวยมความผดปกตของการทำงานของตบหรอไตจะทำใหการขบออกของยาใชเวลายาวนานขน

ขนาดและวธใช1. ใหผปวยกลนยาทงเมด แนะนำผปวยวา ยานไมควรหก เคยวหรอบดยากอนกลน2. ใน 3 วนแรกใหรบประทานยา bupropion HCl sustained release ในขนาด 150 มลลกรม วนละครง

ตอนเชา3. จากนนรบประทานขนาด 150 มลลกรม วนละ 2 ครง เชาและเยน หากผปวยมอาการนอนไมหลบ

เมอใชยาตวน ใหรบประทานยามอทสองตอนบาย แตใหหางจากมอแรกตอนเชาอยางนอย 8 ชวโมงเพอบรรเทา อาการนอนไมหลบ หากผปวยไมสามารถทนอาการนอนไมหลบได อาจลดขนาดยาทใชลงอาการนอนไมหลบนมกจะ เกดในชวงแรกของการรกษา

484. ระยะเวลาในการรกษาคอ 7-12 สปดาห และหากใชไปแลว 7 สปดาหไมสามารถหยดสบบหรได

ใหหยดยา โดยสามารถหยดไดทนททนใดไมตองคอยๆ ลดขนาด และไมควรใชยาเกน 300 มลลกรมตอวน เพราะอาจเสยงตอการชกได

5. เนองจากระดบยาจะถง steady-state หลงจากใหยาไปมากกวา 1 สปดาห ดงนน ควรใหยาประมาณ1-2 สปดาหแลวจงหยดบหร

6. หากผปวยไดรบ transdermal nicotine therapy รวมดวย ใหใชขนาด 21 มลลกรม/24 ชวโมง เปนเวลา1 สปดาหภายหลงไดรบยา bupropion และลดขนาดยาลงเหลอ 14 และ 7 มลลกรม/24 ชวโมง เมอเขาสสปดาหท 8 และ 9 ตามลำดบ

ขอควรระวงของ bupropion HCl sustained release1. ใหหยดยาหากผปวยมผนคน ลมพษ เจบแนนหนาอก หรอหายใจไมออก มรายงานประมาณ 1-3 ราย

ในผไดรบยา 1,000 ราย2. หามใชในผปวยโรค bulimia หรอ anorexia nervosa เนองจากมอบตการณการชกทสงในผปวยทใชยาน3. หามใชยานรวมกบ monoamine oxidase (MAO) inhibitors แนะนำใหหยดยา MAO inhibitors อยางนอย

14 วนกอนเรมยา bupropion4. หากผปวยมอาการชกระหวางการรกษา ใหหยดยาทนท5. หากใชยานรวมกบ transdermal nicotine therapy อาจทำใหความดนโลหตสงแบบเฉยบพลนได6. ใหระวงการใชในผปวยทมประวต head trauma, seizure, central nervous system (CNS) tumor,

severe hepatitis, cirrhosis หรอกำลงไดรบยาททำใหเกด lower seizure threshold เนองจากปจจยเหลานมความเสยงในการเกดอาการชก

7. ในผปวยทมภาวะตบทำงานบกพรองใหเพมความระมดระวงในการใชยา และลดขนาดยาลงจากปกตใหเหลอไมเกน 150 มลลกรม โดยใหวนเวนวน

อาการทไมพงประสงคอาการไมพงประสงคทพบบอย ไดแก อาการปากแหง และนอนไมหลบ ซงแกไขไดโดยการลดขนาดของยา

ทใหลง และอาการนอนไมหลบอาจแกไขโดยใหยาหางจากเวลาเขานอน มการทดลองใหยา bupropion ขนาด 100ถง 300 มลลกรมตอวนเทยบกบยาหลอก (placebo) และสงเกตอาการไมพงประสงคทเกดขนแกระบบตางๆ ของรางกาย ผลแสดงในตารางท 9.2

49ตารางท 9.2 แสดงอาการไมพงประสงคทพบไดเมอใชยา bupropion เปรยบเทยบกบยาหลอก

body System/ bupropion placeboadverse experience 100 to 300 มลลกรม/วน (n=150)

(n=461) %%

21

11

1121

42

318 22 1

2

3321

2

body(general)neck painallergic reaction

cardiovascularhot flasheshypertension

digestivedry mouthincreased appetiteanorexia

musculoskeletalarthralgiamyalgia

nervous systeminsomniadizzinesstremorsomnolencethinking abnormality

respiratorybronchitis

skinpruritusrashdry skinurticaria

special sensestaste perversion

< 10

0< 1

5< 1< 1

31

217110

0

< 1< 100

< 1

50ปฏกรยาระหวางยา

1. ระมดระวงการใชยาในผปวยทใช bupropion รวมกบยาท induce metabolism ของ bupropion ไดแกcarbamazepine, phenobarbital, phenytoin หรอยาท inhibit metabolism ของ bupropion ไดแกcimetidine

2. เอนไซมทใชในการเปลยนยาทตบคอ cytochrome P-450 isoenzyme ชนด 2B6 (CYP2B6) ดงนนควรระวงการใชยาทมผลตอเอนไซมน ไดแก orphenadrine, cyclophosphamide

3. bupropion มฤทธยบยง cytochrome P-450 isoenzyme ชนด 2D6 (CYP2D6) ดงนนอาจมปฏกรยากบยาอนๆ ทถกเปลยนดวยเอนไซมตวน ไดแก ยากลม antidepressant (เชน nortriptyline, imipramine,desipramine, paraxetine, fluoxetine, sertraline) ยากลม antipsychotic (เชน haloperidol,resperidone, thioridazine) ยากลม beta-adrenergic blocking agents (เชน metoprolol) ดงนนหากมความจำเปนตองใหยารวมกน แนะนำใหใชยาในขนาดตำ

การไดรบยาเกนขนาดหากผปวยไดรบยาเกนขนาด ใหตดตาม cardiac rhythm และ vital signs แนะนำใหตดตามคา EEG ใน

ชวง 48 ชวโมงแรกหลงจากไดรบยา ไมแนะนำใหใชยาททำใหอาเจยน ใหทำ gastric lavage ทนททผปวยไดรบยาเกนขนาด ควรให activated charcoal รวมดวย ไมม antidotes ทใชสำหรบ bupropion เนองจากความเสยงของการเกดอาการชกขนอยกบปรมาณยาทไดรบ ควรทจะใหผปวยพกอยในโรงพยาบาลเพอเฝาดอาการระยะหนง หากผปวยมอาการชก แนะนำใหรกษาโดยใหยา benzodiazepine

คำถามตอไปนเปนคำถามทพบบอยเมอใหการรกษาดวยยาเมดรบประทาน bupropion HCl sustained release1. bupropion HCl sustained release คออะไร

bupropion HCL sustained release คอยาทชวยเลกบหร มการทดลองทางคลนกแสดงวา มากกวา 1 ใน 3ของผปวยทใชยาอยางนอย 1 เดอนสามารถเลกบหรได และยายงชวยมใหเกดอาการถอนนโคตนเมอตองการเลกสบอยางไรกตาม ควรใชยานรวมกบเขาโครงการสนบสนนการเลกบหร2. ผใดทไมควรใชยา bupropion

ผทไมควรใชยานหาก● มโรคชกเปนโรคประจำตว● ใชยาอนทมสวนประกอบของ bupropion● มโรคทเกยวกบการรบประทานอาหาร เชน bulimia หรอ anorexia nervosa● เพงหยดดมเครองดมมแอลกอฮอล หรอเพงเลกใชยา sedatives เชน benzodiazepines● กำลงใชยากลม monoamine oxidase (MAO) inhibitor● แพยา bupropion

3. สามารถใชยานไดหรอไมหากมโรคปอดอดกนเรอรงหรอโรคถงลมโปงพองสามารถใชยานได โดยทมขอพสจนวายานสามารถชวยคนทเปนโรคปอดอดกนเรอรงหรอโรคถงลมโปงพอง

ในการเลกสบบหร อยางไรกตาม ผใชยาควรเขารวมโครงการสนบสนนการเลกบหร4. มขอควรคำนงในการใชในสตรหรอไม

ยา bupropion ไมแนะนำใหใชในสตรมครรภหรอสตรใหนมบตร และควรแจงใหแพทยทราบเมอรวาตงครรภหรอตองการมบตรขณะกำลงใชยานอย5. มขอควรคำนงหรอไมในผปวยทมความผดปกตของตบหรอไต

ตองแจงใหแพทยทราบหากผปวยมความผดปกตของตบหรอไต กอนทจะรบประทานยา เนองจากแพทยตองทำการปรบเปลยนขนาดของยาเพอใหเหมาะสมกบการทำงานของตบและไตของผปวย

516. ผปวยจะรบประทานยา bupropion อยางไร

● ควรรบประทานยาตามทแพทยสง โดยปกตจะแนะนำใหรบประทานยาขนาด 150 มลลกรม 1 เมดในตอนเชา และ 1 เมดในตอนเยน โดยทควรรบประทานยาหางกนอยางนอย 8 ชวโมง

● ไมควรรบประทานยาเกนกวาทกำหนด หากลม หามรบประทานยาเปนจำนวน 2 เทาในมอตอไปใหรบประทานในขนาดเทาเดมและไมควรรบประทานยามากเกนกวาทแพทยสง เนองจากจะมความเสยงตอการเกดอาการชกหากรบประทานยาเกนขนาด

● มความสำคญมากทตองกลนยาทงเมด หามเคยว บด หรอแบงยา

7. ผปวยจะรบประทานยานานเทาไรโดยปกตควรรบประทานยาอยางนอย 7-12 สปดาห ในผปวยบางรายอาจตองรบประทานยานานกวาน

เพอชวยในการเลกบหร อยางไรกตามใหปฏบตตามคำแนะนำของแพทย

8. ผปวยควรเลกสบบหรเมอใดยาใชเวลาประมาณ 1 สปดาหจงจะไดระดบทสามารถชวยเลกบหร ดงนนเพอทจะใหไดประสทธผลสงสด

จากการใชยา ไมควรเลกสบบหรทนท ใหรออยางนอย 1 สปดาหหลงจากรบประทานยา

9. ผปวยสบบหรไดหรอไมเมอกำลงไดรบยาอยไมมอนตรายหากจะสบบหรรวมกบรบประทานยา แตหากยงคงสบบหรภายหลงรบประทานยาไปแลว

1 สปดาห กจะลดโอกาสทจะประสบผลสำเรจในการเลกสบบหร

10. ผปวยสามารถใช bupropion และ nicotine patch รวมกนไดหรอไมสามารถใชได แตควรไดรบการดแลอยางใกลชดจากแพทย การใช bupropion และ nicotine patch

รวมกนจะเพมโอกาสของการเกดความดนโลหตสงได ดงนน ใหแจงใหแพทยผดแลหากตองการใชยา 2 ชนดรวมกนเพอแพทยจะไดทำการตดตามความดนโลหตของผปวยอยางใกลชด และหามสบบหรหากใชยานรวมกบ nicotinepatch เพราะผปวยอาจไดรบ nicotine เกนขนาดซงนำมาซงอาการไมพงประสงคทเปนอนตรายได

11. อาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropion มอะไรบางl ความดนโลหตสงl อาการปากแหงคอแหง และนอนหลบยาก แตอาการเหลานมกหายไปเมอเวลาผานไป 2-3 สปดาห

และหากผปวยนอนไมหลบ แนะนำใหรบประทานยาหางจากเวลาเขานอนl ใหเลกรบประทานยา และตดตอแพทยหากผปวยมอาการของการแพยา เชน ผนตามผวหนง ลมพษ

อาการหายใจไมออก อาการไข

12. สามารถดมสราไดหรอไมหากรบประทานยานไมควรดมสรา หรอดมเพยงปรมาณเลกนอย หากผปวยดมสราปรมาณมากและหยดดมกระทนหน จะเพม

โอกาสของการเกดอาการชกได ดงนน ควรปรกษาแพทยถงการดมสราเมอใชยาน

13. ยานจะมผลตอยาอนทกำลงรบประทานอยหรอไมยานอาจมผลตอยาอนทผปวยกำลงรบประทานอย มความสำคญมากในการใชยาและไมควรใชยาทจะทำให

ผปวยเพมความเสยงตอการเกดอาการชก ดงนน จงควรแนใจวา แพทยทราบวาผปวยกำลงใชยาอะไรอยบาง ทงทแพทยสงและซอรบประทานเอง

14. ควรเกบยาอยางไรเกบยาทอณหภมหอง ปองกนจากแสงแดด เกบยาในภาชนะทปดฝามดชด และเกบใหพนมอเดก

52สรป

การใช NRT ควรใชเพอการเลกสบบหรในผทตงใจจะเลกบหร และผทตดบหรมาก ไมแนะนำใหใชเพอเปนการทดแทนการสบบหรบางสวน บางเวลา/สถานท หรอเปนเพยงการลดการสบบหร การใช NRT จะเพมอตราการเลกบหรและบรรเทาความรสกอยากบหรและอาการถอนนโคตนได โดยเฉพาะเมอใชรวมกบมาตรการอน เชนการปรบพฤตกรรม

การเลอกชนดของ NRT ทจะใชขนกบหลายปจจย ไดแก ดาน compliance นโคตนชนดแผนตดผวหนงจะชวยใหผปวยม compliance ทมากกวาชนดหมากฝรงเคยว เนองจากวธการใชงายกวา ใชเพยงวนละ 1 ครง ขณะทชนดหมากฝรงเคยวตองใชวนละหลายชนหลายเวลา ตองเคยวใหถกวธ และตองหลกเลยงเครองดมทเปนกรด จงเปนวธทยงยากกวา นอกจากน ชนดหมากฝรงเคยวยงมรสชาตทไมด ดานอาการไมพงประสงค ชนดแผนตดผวหนงไมทำใหเกดอาการไมพงประสงคในชองปาก และมอาการทางระบบทางเดนอาหารนอยกวาชนดหมากฝรงเคยว แตกอใหเกดอาการทางผวหนงมากกวา นอกจากน ผปวยสามารถลดพฤตกรรมทจะตดนโคตนจากการใชชนดแผนตดผวหนงไดดกวา เนองจากไมตองใชบอยครง แตชนดแผนตดผวหนงจะมระยะเรมออกฤทธชา ใหระดบนโคตนคงทแตมระดบตำ ขณะทชนดหมากฝรงเคยวมระยะเวลาเรมออกฤทธเรวกวา

การใช NRT จะไมเพมความเสยงตออาการไมพงประสงคในระบบหวใจและหลอดเลอดในผปวยทมประวตโรคของระบบหวใจและหลอดเลอดรวมดวย

การใช bupropion HCl sustained release ขนาด 300 มลลกรม ในผสบบหรทตองการเลกบหรใหผลสำเรจในประชากรหลายกลม โดยแนะนำใหหยดสบบหรหลงจากใชยา 1 สปดาห ใชระยะเวลาในการรกษา 7-12 สปดาหหากผปวยไมสามารถหยดสบบหรได ใหหยดยาไดทนท อาการไมพงประสงคทพบบอยไดแก อาการปากแหงและนอนไมหลบ อยางไรกตามสามารถแกไขไดโดยการใหรบประทานยาหางจากเวลาเขานอน ในกรณทใชในผปวยทมตบบกพรองจำเปนตองมการปรบขนาดยา

53

บทท 10ผลกระทบของบหรตอสขภาพ

การสบบหรจะมผลโดยตรงตอสขภาพของผสบบหรทำใหเกดโรคตางๆ มากมาย และยงสงผลกระทบตอบคคลรอบขางทตองรบควนบหร เพราะควนบหรมสารประกอบทเปนสารพษและสารกอมะเรง

สารประกอบในบหรควนบหรทเกดขนจากการเผาไหมบหรมสารประกอบทางเคมมากกวา 4,000 ชนด ในจำนวนนเปน

สารพษและสารกอมะเรงไมตำกวา 42 ชนด นอกเหนอไปจากสารเสพตดและสารทกอใหเกดการระคายเคองสารประกอบทสำคญ เชน

นโคตน (Nicotine)เปนสารททำใหตดบหร ออกฤทธโดยตรงตอสมอง เปนทงตวกระตนและกดประสาทสวนกลาง ถาไดรบสารน

ในปรมาณนอย เชน จากการสบบหร 1-2 มวนแรก อาจกระตนทำใหรสกกระปรกระเปรา แตถาสบหลายมวนกจะกดประสาทสวนกลาง ทำใหความรสกตางๆ ชาลง รอยละ 95 ของนโคตนจะไปจบอยทปอด บางสวนจบอยทเยอหมรมฝปาก และบางสวนถกดดซมเขาสกระแสเลอด มผลโดยตรงตอตอมหมวกไต กอใหเกดการหลงอพเนฟรน(epinephrine) ทำใหความดนโลหตสงขน หวใจเตนเรวกวาปกต และเตนไมเปนจงหวะ หลอดเลอดทแขนและขาหดตวเพมไขมนในเสนเลอด บหร 1 มวนจะมนโคตน 0.8-1.8 มลลกรม บหรกนกรองไมไดชวยใหรางกายไดรบนโคตนนอยลง

ทาร (Tar)สารทารหรอนำมนดน มลกษณะเหนยวประกอบดวยสารหลายชนดเกาะกนเปนสารสนำตาลเขม เปนสารกอ

ใหเกดมะเรงทอวยวะตางๆ ได เชน ปอด กลองเสยง หลอดลม หลอดอาหาร ไต กระเพาะปสสาวะ และอวยวะอนๆรอยละ 50 ของทารจะไปจบทปอดทำใหเกดการระคายเคอง เปนสาเหตของการไอเรอรง ไอมเสมหะ ผทสบบหรวนละซอง ปอดจะไดรบสารทารเขาไปประมาณ 30 มลลกรมตอวน หรอ ประมาณ 110 กรมตอป (บหรไทยมสารทารอย12-24 มลลกรม/มวน)

คารบอนมอนอกไซด (Carbonmonoxide)เปนกาซทมความเขมขนทออกมาพรอมกบควนบหร สามารถดดซมเขาสกระแสเลอดไดอยางรวดเรว

ทำลายความสามารถในการจบออกซเจนของเมดเลอดแดงตามปกต ทำใหรางกายไดรบออกซเจนนอยลง เกดการขาดออกซเจน หวใจตองทำงานหนกขน ทำใหมนงง หวใจเตนเรวขน เหนอยงาย เปนสาเหตสำคญของโรคหวใจนอกจากนยงทำใหเกดอาการปวดศรษะ คลนไส กลามเนอแขนขาไมมแรง

ไนโตรเจนไดออกไซด (Nitrogen dioxide) เปนกาซพษทกอใหเกดการระคายเคอง ทำลายเยอบหลอดลมสวนปลายและถงลม ทำผนงถงลมบางและโปงพอง ถงลมเลกๆ แตกรวมกนเปนถงลมใหญ ทำใหจำนวน ถงลมนอยลงการยดหยนในการหายใจเขา-ออกลดลง ทำใหเกดโรคถงลมโปงพอง รางกายไดรบออกซเจนนอยลง เกดอาการแนนหนาอก ไอเรอรง หอบเหนอย

ไฮโดรเจนไซยาไนด (Hydrogen cyanide)เปนกาซพษททำลายเยอบหลอดลมสวนตน ทำใหเกดหลอดลมอกเสบเรอรง มอาการไอเรอรง มเสมหะ

เปนประจำโดยเฉพาะในตอนเชาจะมเสมหะมากขนสารกมมนตรงสโพโลเนยม 210 (PoLonium 210) เปนสารกมมนตรงสทมในควนบหร สารนใหรงสอลฟา ซงเปนสาเหต

ทำใหเกดมะเรงปอด และควนบหรยงเปนพาหะทมประสทธภาพรายแรงในการนำสารกมมนตภาพรงส ทำใหผทอยรอบขางไดรบสารพษนเขาไปกบลมหายใจดวย

54แรธาตตางๆแรธาตตาง ๆ เชน โปแตสเซยม แคดเมยม ทองแดง นเกล โครเมยม พบไดในควนบหร ธาตเหลานเปน

สารตกคางในใบยาสบ เปนสารทกอใหเกดภาวะเปนพษตอรางกายได โดยเฉพาะ นเกล เมอทำปฎกรยากบสารเคมอนๆ จะเปนสารพษททำใหเกดโรคมะเรงได

นอกจากนในควนบหรยงพบสารประกอบทเปนอนตรายตอรางกายชนดอนๆ อกหลายชนด เชน สารหนสารปรอท สารไนโตรซามน สารฟอรมาดไฮด เปนตน

สารปรงแตงปจจบนนกวทยาศาสตรพบวา นอกจากสารเคมทมอยในใบยาสบตามธรรมชาต บรษทผผลตบหรกไดเตม

สารเคมอนๆ เขาไปในบหร ทงทผสมรวมเขาไปกบใบยาสบและในกระดาษมวนบหร สารเหลานเรยกรวมๆ วาสารปรงแตง (additives) เพอเพมรสชาต ทำใหลำคอโลง รสชาตนมนวลไมบาดคอ (เชน นำตาล เมนทอล กานพล)เพมเพอใหมกลนหอม (เชน ลนกวาง-coumarin) เพมเพอใหเกบไดทนนาน (เชน สารกนบด สารกนเชอราสารกนชน) สารบางชนดเปนตวเพมฤทธเสพยตดของนโคตน (แอมโมเนย)

สารปรงแตงเหลานบางชนดโดยตวเองไมมอนตราย หรอหากนำไปใสในอาหารรบประทานกเปนทยอมรบวาปลอดภย แตเมอนำมาใสในบหรและถกเผาไหมรวมกบสารเคมอนๆ อกหลายชนด จะกลายเปนสารทเปนอนตรายตอสขภาพได

สารปรงแตงทพบวามการนำมาใสในบหรมจำนวนมากกวา 2,000 ชนด บหรแตละตราจะผสมสารปรงแตงประมาณไมเกน 100 ชนด ในจำนวนนพบวามสารบางชนดทเปนอนตรายรายแรง

ในจำนวนสารปรงแตงกลนรสบหร 700 ชนดทบรษทบหรสหรฐอเมรการายงานตอรฐบาล มสารเคม13 ชนดทคณะกรรมการอาหารและยาสหรฐฯ หามใชผสมในอาหาร และจำนวน 5 ชนดเปนสารอนตรายระดบทองคการพทกษสงแวดลอมประกาศหามนำไปทงในบรเวณกำจดขยะ บรษทบหรยโรปและบรษทบหรนวซแลนดรายงานตอรฐบาลนวซแลนดวา มสารปรงแตงกลนรสถง กวา 2,000 ชนด ขณะทโรงงานยาสบของประเทศไทยรายงานวา มการเตมสารปรงแตงในบหรแตละตรา 15-20 ชนด

ตวอยางสารปรงแตงในบหรทพบวาเปนอนตรายตอสขภาพแอมโมเนย (Ammonia)แอมโมเนยและสารประกอบของแอมโมเนยเปนตวเพมนโคตนอสระ (Free nicotine) ทำใหเพมฤทธเสพตด

ของนโคตน เปนสารทกอใหเกดการ ระคายเคองเนอเยอนยนตา หลอดลม ผวหนง ทำใหแสบตา แสบจมกหลอดลมอกเสบไอมเสมหะมาก

โกโก (cocoa)ทำใหเพมโอกาสเกดมะเรง อนญาตใหมไดในบหรไมเกนรอยละ 5 ของนำหนกยาสบลนกวาง (Coumarin)นยมใสเพอเพมกลน (กลนวานลา) และรสชาตของบหร โดยเฉพาะในบหรทมทารตำ สารนเปนสารทเปน

อนตรายตอตบ ใชเปนสารฆาหนและเปนสารกอมะเรง ประเทศองกฤษอนญาตใหมไดไมเกน 525 ppm และไมอนญาตใหใสในอาหาร

กานพล (Clove)ใสเพอชวยทำใหสบบหรไดงายขน เพราะเมอเผาไหมจะเกด eugenol ซงเปนสารประกอบทมฤทธทำให

ชาเฉพาะท และกดประสาทสวนกลางคลายบารบทเรต (barbiturates) และแอลกอฮอล สารนทำใหเกดเลอดออกในลำไส เลอดคงในปอด ถงลมโปงพอง นำทวมปอด

Diethyl glycol (DEG)เปนสารเพมจดเยอกแขงทเตมในหมอนำรถยนต เมอใสในบหรจะเปนสารเพมความชมชน ชวยทำใหควน

บหรนมนวลขน สบไดงายขน แตสารนมผลเสยตอไต แมวาจะมปรมาณเพยงเลกนอย และยงถาใสในบหรประเภทเคยวกยงเปนอนตราย

55Freon-11เปนสารทใชเพอทำใหใบยาสบขยายตว ลดมวลสารตอหนวย ทำใหลดปรมาณสารทาร แตเมอเกดการ

เผาไหมจะเกดกาซพษ คอ phosgene ซงทำลายชนบรรยากาศ หามใชกบเครองปรบอากาศ เปนกาซพษทใชในสงครามโลกครงท 1

โรคทเกดจากการสบบหรบหรเปนสาเหตสำคญของการเกดโรคทคกคามชวตประชากรโลกอยางนอย 25 โรค โรคเหลานสามารถ

ปองกนได หรอสามารถลดความรนแรงลงไดดวยการเลกสบบหร ในขณะทอายเฉลยของคนในประเทศกำลงพฒนาเพมมากขน แตอตราการเกดโรคและอตราตายจากโรคเรอรง เชน โรคหวใจและหลอดเลอด และ โรคมะเรงกเพมขนเรอยๆ โรคเรอรงเหลานมความสมพนธใกลชดกบการสบบหร องคการอนามยโลกไดระบไวชดเจนวา1 ใน 3 ของโรคมะเรงมสาเหตมาจากการสบบหร นอกจากบหรจะมผลตอสขภาพของตวผสบบหรโดยตรงแลวควนบหรยงสงผลกระทบไปยงผใกลชดทตองสดดมควนบหรดวย โรครายแรงทเกดจากการสบบหร เชน

โรคหวใจและหลอดเลอดโดยปกตหวใจของคนเราจะเตนประมาณ 60-80 ครงตอนาท เมอสบบหรเขาไปสารนโคตนและกาซ

คารบอนมอนอกไซดจะทำใหเกดการเปลยนแปลงภายในเสนเลอด เกดการจบตวของไขมนในรปคอเรสเตอรอลเสนเลอดทวรางกายตบแคบลง ทำใหเลอดเลยงหวใจไมเพยงพอ หวใจขาดออกซเจน เกดภาวะหวใจวายเฉยบพลนไดและหากเกดกบเสนเลอดทไปเลยงสมองจะทำใหสมองเสอม นำไปสการเปนอมพฤตอมพาตได ผสบบหรมความเสยงทจะเสยชวตจากโรคหวใจเฉยบพลนมากกวาผทไมสบบหรในกลมอายเดยวกนถง 5 เทา และไดมประมาณการวาบหรเปนสาเหตการเสยชวตจากโรคหวใจเฉยบพลนรอยละ 80 ในผสบบหรทมอายตำกวา 50 ป

โรคมะเรงปอดมะเรงปอดจดวาเปนโรคมะเรงทพบเปนอนดบ 2 ในผชายไทย และพบวาผปวยมะเรงปอดชายมประวตสบ

บหรเฉลยถงรอยละ 94 การเกดมะเรงปอดในระยะแรกๆ จะไมมอาการ เมอใดทมอาการแสดงวาโรคเปนมากแลวอาการทพบคอ ไอเปนเลอด นำหนกลด หอบเหนอย ปวดกระดกซโครง ไหปลารา ปวดกระดกสนหลงจากมะเรงกระจายไปกระดก บวมบรเวณหนา คอ แขนและอกสวนบนเนองจากกอนมะเรงกดทบเสนเลอดดำใหญ กลนอาหารลำบาก ฯลฯ โดยเฉลยผปวยทเปนมะเรงปอดจะมชวตอยไดหลงเรมมอาการประมาณ 6 เดอน และรอยละ 80จะเสยชวตภายใน 1 ป หากผสบบหรสามารถหยดสบบหรไดกอนทจะเกดการเปลยนแปลงอยางถาวรในปอด ความเสยงของการเกดมะเรงปอดจะสามารถลดลงได ความเสยงของการเกดโรคมะเรงจะเพมขนตามปรมาณบหรทสบตอวนและขนกบระยะเวลาทสบบหร ผสบบหร 1-14 มวนตอวนจะมโอกาสเสยงทจะเสยชวตจากโรคมะเรงปอดมากกวาผไมสบบหรถง 8 เทา และหากสบมากกวา 25 มวนตอวน โอกาสเสยงทจะเสยชวตจะมากกวาผไมสบบหรถง 25 เทา ในกรณทเปนมะเรงปอดแลว แมผปวยจะไดรบการดแลรกษาอยางด อตราการรอดชวต 5 ปจะมเพยงรอยละ 15 เทานน

โรคปอดอดกนเรอรง (โรคหลอดลมอกเสบเรอรงและโรคถงลมโปงพอง)โรคนเปนหนงในสามโรคสำคญทเกดจากการสบบหร และเปนโรคทผปวยตองทนทกขทรมานมาก เปน

โรคระบบทางเดนหายใจทเกดจากสารพษในควนบหรไปทำใหเนอเยอบภายในทางเดนหายใจ และถงลมปอดเกดความระคายเคองเรอรง สงผลใหมการสรางเสมหะมากทำใหผปวยไอมาก มการสลายตวของโปรตนภายในทางเดนหายใจเปนผลใหเยอบหลอดลมหนาขน หลอดลมตบเลกลง ทำใหตองออกแรงมากขนในการหายใจในขณะทถงลมปอดกเกดการอกเสบ ผนงถงลมบวมอกเสบ เปราะบางแตกฉกขาดมารวมกนเปนถงลมขนาดใหญแตไมสามารถฟอกเลอดได ผปวยไดรบออกซเจนไมเพยงพอ จงมอาการหอบเหนอยงาย ในระยะทเปนมากผปวยจะไมสามารถทำงาน เดน หรอดำรงชวตประจำวนตามปกตไดเพราะจะเหนอยมาก ตองไดรบออกซเจนชวยตลอดเวลา แตการใหออกซเจนกตองใหดวยความระมดระวง หากใหในปรมาณสงอาจทำใหผปวยหยดหายใจไดในบางครง หากผปวยหอบเหนอยมากๆ จำเปนตองใชเครองชวยหายใจ รอยละ 90 ของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมสาเหตมาจากการสบบหร ซงมประวตการสบบหรมาเปนเวลาไมตำกวา 20 ปเปนสวนใหญ โรคนแกไขกลบคนไดยาก การตอบสนองตอการรกษามจำกด ผปวยแตละรายตอบสนองการรกษาตางกน

56โรคในชองปากผลการศกษาระบวา บหรเปนหนงในปจจยเสยงของการเกดโรคปรทนต สารเคมในควนบหรทำใหโรคปรทนต

และแผลการผาตดในชองปากหายชาลง ผสบบหรจะมคราบหนปนฝงแนนทฟน ทำใหเกดชองวางระหวางฟนและเหงอก มกลนปาก ฟนเหลอง เหงอกรน ภายในคอมการระคายเคอง ความชกในการเกดโรค ปรทนตในผสบบหรสงกวาผไมสบ 2 เทา และหากยงสบปรมาณมาก ความเสยงในการเกดโรคปรทนตยงสงขน สำหรบผทสบบหรมาเปนเวลามากกวา 20 ป มกเปนโรคมะเรงเยอบชองปาก เพราะควนบหรเขาไปทำลายเสนเลอดทสงไปหลอเลยงเยอบชองปาก ทำใหการรบรรสชาตของอาหารเปลยนไป ปากแหง เจบบรเวณขากรรไกร ทำใหกลนอาหารและพดลำบาก

ผลกระทบอนๆควนบหรในสงแวดลอมเมอมผสบบหร ควนบหรจะถกพนหรอลอยอยในบรรยากาศซงมปรมาณมากกวาควนทผสบบหรสดเขาไป

เอง ควนบหรจงไมเพยงแตสรางความรำคาญแตยงเปนสงทเปนภยตอสขภาพของผทไมสบบหร ผไมสบบหรแตตองอยในสถานททมควนบหรในปรมาณมากเปนเวลานานจะมโอกาสเปนโรคมะเรงปอด และโรครายแรงอนๆ

เดกทอยกบพอแมหรอผใกลชดทสบบหรจะไดรบสารพษจากควนบหรถง 1 ใน 3 ของผสบบหร ทำใหเดกเกดอาการของโรคทางเดนหายใจ โรคหลอดลมอกเสบ โรคปอดบวม มโอกาสเปนหดหอบเพมขนเปน 2 เทาหากเดกไดรบควนบหรในปรมาณมากในชวงอาย 6 เดอนถง 2 ขวบ จะทำใหเกดการตดเชอในหช นกลางทำใหปวดหหรอมหนองไหลออกจากห สงผลตอการพฒนาการเรยนรและการทรงตวของเดกในอนาคต เดกทไดรบควนบหรเปนประจำจะมโอกาสเปนผสบบหรและตดบหรไดในอนาคต

การเสอมสมรรถภาพทางเพศของเพศชายเนองจากสารพษในควนบหรทำใหเสนเลอดตบตนทวรางกาย การศกษาพบวา บหรมผลใหสมรรถภาพ

ทางเพศของผชายทสบบหรลดลง เพราะเสนเลอดทไปเลยงอวยวะเพศเสอมหรอตบตน มผลตอการแขงตวของอวยวะเพศชาย ผสบบหรมความเสยงตอการเกดความเสอมสมรรถภาพทางเพศ 2 เทา และพบความเสอมสมรรถภาพทางเพศรวมกบโรคอนๆ เชน โรคหลอดเลอดหวใจ และความดนโลหตสงเพมขน

สตรมครรภกบการสบบหรสารพษจากควนบหรสามารถดดซมเขาสทารกทอยในครรภได และสงผลตอสขภาพของทารกโดยตรง

มารดาทสบบหรจดมความเสยงตอการแทงโดยไมทราบสาเหต เลอดออกระหวางตงครรภ ภาวะตายคลอดคลอดกอนกำหนด ทารกทเกดมาจะมนำหนกตวนอยกวาปกต เมอทารกนเตบโตเปนผใหญจะเปนผทมอตราการเกดโรคหลอดลมอกเสบเรอรงและโรคถงลมโปงพองมากกวาทารกทมารดาไมสบบหร มรายงานวาพบสารกอมะเรงทพบในควนบหรปนอยในปสสาวะของทารกแรกเกดทมมารดาทสบบหร

57

ภาคผนวก

58ผนวก 1

ระดบความนาเชอถอของหลกฐาน

ระดบความนาเชอถอของรายการกจกรรมแตละรายการทปรากฏในแนวทางเวชปฏบตน เปนการรบรองของคณะทำงานจดทำเอกสาร Clinical Practice Guideline on Treating Tobacco Use and Dependence ซงกระทรวงสาธารณสขของประเทศสหรฐอเมรกาเปนผใหการสนบสนน คณะทำงานประกอบดวยผเชยวชาญทงจากภาครฐและหนวยงานภาคเอกชนทไมแสวงหาผลกำไร เปนการจดลำดบตามระดบของหลกฐานทางวทยาศาสตรหลกการและ เหตผลเชงทฤษฎ และการประยกตใช ดงน

ระดบ A หมายถง ระดบความนาเชอถอทไดจากผลงานการทดลองทางคลนกโดยการสมตวอยาง (randomizedclinical trials) ทไดรบการออกแบบเปนอยางดจำนวนมาก และสงทคนพบ คอ รปแบบทตรงกน

ระดบ B หมายถง ระดบความนาเชอถอทมาจากผลการทดลองทางคลนกแบบการสมตวอยาง แตขอสนบสนนทางวทยาศาสตรยงไมดทสด เชน แมวาจะมการทดลองทางคลนก แตคำแนะนำทไดไมตรงกน หรอเปนการทดลองทไมไดเกยวของโดยตรงกบคำแนะนำ

ระดบ C หมายถง ระดบความนาเชอถอทสงวนไวใชสำหรบเรองทเกยวของทางคลนกทสำคญๆ ซงคณะทำงาน(คณะผเชยวชาญ) มความคดเหนเปนเอกฉนทสำหรบคำแนะนำทขาดหลกฐานการทดลองทควบคมแบบสมตวอยางในเรองทเกยวของ

59ผนวก 2

แบบ Vital Signs

แบบสญญาณชพ

ความดนเลอด :.............................................................................ชพจร :..................................... นำหนก :.....................................อณหภมกาย:..................................................................................อตราการหายใจ :........................................................................สถานภาพการสบบหร : สบ เคยสบ ไมสบ

(วงกลมรอบ)

60ผนวก 3

คำถาม-ตอบเพอแยกประเภทผปวยเกยวกบการเลกสบบหร

ผใหบรการสามารถทราบไดวาผปวยทสบบหรในปจจบนตองการเลกสบบหรหรอไม จากคำตอบทไดเมอถามวา “คณรสกอยางไรบางกบการเลกสบบหรของคณในขณะน”

ประเภททไมอยากเลกคำตอบ “ผมยงไมคดอยากจะเลก”

“ผมมความสขเมอสบบหร”“ผมชอบสบบหร”

บทบาทของผใหบรการ บอกกบผปวยวา “ผมไมเรงรดคณหรอก”

ประเภททไมแนใจวาจะเลกดหรอไมคำตอบ “ผมคดๆ อยเหมอนกนเรองเลกสบบหร”

“ผมยงไมพรอมในขณะน”“ผมกลววาเมอเลกแลวนำหนกตวจะเพมขนจะอวนขน”

บทบาทของผใหบรการ บอกกบผปวยวา “คณอยากจะมาคยกนในเรองนไหม?”

ประเภททพรอมทจะเลกคำตอบ “ผมตองการเลกสบบหรเดยวน”

“ผมอาจตองการความชวยเหลอ”“สำหรบตวผม ผมรวาการสบบหรมผลเสยมากกวาผลด”

บทบาทของผใหบรการ บอกกบผปวยวา “คณตองการใหผมชวยใหคณเลกสบบหรไหม?”

61ผนวก 4

5 A’s ชวยใหเลกสบบหร

การดำเนนการเพอชวยใหผปวยเลกสบบหรประกอบดวย 5 A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange)

1. Ask (ถาม) เกยวกบสถานภาพการสบบหรบคลากรสาธารณสขตองถามผมาเขารบบรการทกคนถงสถานภาพการสบบหร และควรใหขอมลการสบ

บหรปรากฏอยในเอกสารของผปวยดวย เชน ในใบสญญาณชพ (Vital Signs) อาจจะทำเปนสตกเกอรปดไวบนแฟมผปวย หรอเกบขอมลลงระบบคอมพวเตอร

สำหรบผปวยทเคยสบบหรและไดเลกสบไปในปทผานมา กใหถามทกครงทผปวยมาพบเพอใหมขอมลเปนปจจบน เพอใหไดทราบวา ผปวยอยในประเภทใด

q ไมสบบหรq สบบหรq เคยสบแตเลกสบบหรแลว (นอยกวา 1 ป)

โดยใชคำถามวา “ปจจบนนคณสบบหรหรอไม?”ถาผปวยตอบวา “ไมไดสบ”ถามตอไปวา “คณเคยหยดสบบหรในปทผานมาหรอไม?”

ในกรณทผปวยเปนเดกและมผใหญมาเปนเพอนกใหถามผใหญ เพอพจารณาวาเดกอยในกลม second-handsmoke หรอไม ดงนคำถาม “มใครในบานของคณหรอของเดกคนนสบบหรหรอไม?”

หากผปวยเปนเดกมอายมากกวา 10 ป ใหถามวาคำถาม “หนเคยสบบหรไหม?”

2. Advise (แนะนำ) ใหหยดสบบหรบคลากรสาธารณสขใหคำแนะนำสอสารใหผปวยหยดสบบหรอยางเปนกนเอง คำแนะนำทใชตองชดเจน

เปนจรงเปนจง ในรปแบบของการสนบสนนชวยเหลอใหเลกสบบหรไมใชแบบเปนฝายตรงขาม กระตน สรางแรงจงใจใหเลกบหรโดยใชคำถามแบบ pro and cons

คำแนะนำทชดเจน“ผมคดวาคณจำเปนทจะตองหยดสบบหร และผมสามารถชวยคณได”

คำแนะนำทจรงจง“ในฐานะแพทย/ผดแลสขภาพของคณ ผมตองการใหคณทราบวา การเลกสบบหรเปนสงทมความ

สำคญทสดทคณสามารถกระทำไดเพอปองกนปญหาสขภาพทงในขณะนและในอนาคตดวย”

คำแนะนำในสวนทเกยวของกบตวผปวยโดยตรงใหรวมการสบบหรไปกบประเดนปญหาทางสขภาพ ปญหาความเจบปวย คาใชจายทงดานเศรษฐกจและ

สงคม ความพรอมทจะเลกบหร และ/หรอ ผลกระทบของ second-hand smoke ทเกดกบเดกๆ และบคคลในครอบครว

“ผมทราบวาคณกงวลใจกบอาการไอของคณ และการทลกชายของคณเปนหวดบอย ถาคณหยดสบบหร คณกจะไอลดลง และลกของคณกอาจปวยเปนหวดนอยลงดวยเชนกน”

62และหากโอกาสเหมาะสม ผใหบรการอาจจะใหแรงกระตน (5 R’s) เพอใหผปวยระบปจจยสำคญทเกยวของ

กบตวเขาได

3. Assess (ประเมน) ความตงใจ/ความพรอม ทจะเลกบหรของผปวยโดยถามความคดเหนของผปวยเกยวกบการสบบหรของเขา การประเมนนเพอใหความชวยเหลอทเหมาะสม

และเปนประโยชนมากทสดทจะทำใหการเลกสบบหรประสบความสำเรจ โดยใชบคลากรสาธารณสขใชบคลกภาพทอบอน เปนกนเอง

คำถาม “คณรสกอยางไรเกยวกบการสบบหรของคณ?”“คณทราบอะไรบางเกยวกบผลทางดานสขภาพทเกดขนจากการสบบหร?”“คณเคยคดอยากเลกสบบหรไหม?”“คณจะไดประโยชนอะไรบางเมอคณเลกสบบหร?”

หากผปวยแสดงใหเหนชดเจนวา ยงไมตองการเลกสบบหรในขณะน กใหจดเอกสารทเกยวของ เชน ผลกระทบของบหรตอสขภาพ โรคทเกดจากการสบบหร ฯลฯ มอบใหผปวย และบอกวา บคลากรสาธารณสขทกคนพรอมทจะใหความชวยเหลอเมอผปวยพรอมทจะเลกสบบหร

4. Assist (ชวยเหลอ)จดเตรยมความชวยเหลอในการเลกสบบหรใหกบผปวยทพรอมจะเลกสบ เตรยมขอมลเอกสารทเกยวของ

(แมวาผปวยยงไมตองการเลกสบบหร แตกควรไดรบขอมลดวยเชนกน) โดยพจารณาวธการทเหมาะสมกบผปวย ไดแกการรกษาโดยการใหคำปรกษาและพฤตกรรมบำบด (counseling and behavioural therapies) และ การรกษาโดยการใชยา (pharmacotherapy)

สำหรบผปวยยงไมคดจะเลกบหรl แนะนำผปวยวา ทมบคลากรสาธารณสขพรอมทจะชวยเหลอเมอผปวยพรอมทจะเลกl การใหเวลาเพอหาขอจำกดในการเลกสบบหร และใหการสนบสนนโดยการสรางแรงจงใจตามทระบไวใน 5 R’s

l จดหาเอกสารเกยวกบการเลกสบบหรทเหมาะสมใหผปวยศกษาl พดคยเกยวกบผลของ second-hand smoke ทลกหลานในบานไดรบ กระตนใหผปวยสบบหรนอกบานและไมสบบหรในรถยนต

สำหรบผปวยมแผนทจะเลกสบบหรแตไมใชในเรวๆ นl แนะนำผปวยวา ทมบคลากรสาธารณสขพรอมทจะชวยเหลอเมอผปวยพรอมทจะเลกl ชกชวนใหผปวยพดคยเกยวกบกระบวนการเลกบหรl การใหเวลาพดคยเพอหาขอจำกดในการเลกสบบหร และใหการสนบสนนโดยการสรางแรงจงใ ตามทกำหนดใน 5 R’s โดยเฉพาะอยางยงในเรองประโยชนทจะไดรบจากการเลกสบบหร

สำหรบผปวยทพรอมจะเลกบหรภายใน 1 เดอนขางหนาเหมอนขางตน และเพมl ชวยผปวยในการกำหนดแผนการเลกบหร ไดแก

l กำหนดวนเรมตนเลกบหรl บอกครอบครว เพอน และผรวมงานเกยวกบการจะเลกสบบหร และขอความชวยเหลอสนบสนน

และขอกำลงใจl ความทาทายทคาดหมายในความพยายามเลกบหรl กำจดบหรและอปกรณเกยวกบการสบบหรออกไปจากสภาพแวดลอมของผปวย

63• จดเตรยมการใหคำปรกษาทเหมาะสม (เชน การแกปญหา/การฝกทกษะ)

• การเลกสบบหรอยางแทจรงเปนสงทมความสำคญ อยาสบแมเพยงครงเดยวหลงวนทเรมตนเลกบหร• ระบใหไดวาอะไรเปนตวชวยและอะไรเปนตวขดขวางความพยายามเลกสบบหรในครงกอน• เนองจากเครองดมทมแอลกอฮอลเปนตวกระตนใหผปวยกลบมาสบบหรได ผปวยจงตองกำหนด

ปรมาณและหรอหามดมเครองดมทมแอลกอฮอลขณะทอยในระหวางการเลกบหร• การเลกสบบหรจะทำไดสำเรจยากขน หากในบานมผสบบหร ผปวยตองขอรองชกชวนใหผทอยรวม

บานเลกสบบหรพรอมกน• ใหการสนบสนนและชวยเหลอผปวยใหไดรบการสนบสนนภายในสงแวดลอมของเขา• แนะนำวธการรกษาทเหมาะสม เชน การใชยาบำบด การใชยาทดแทนนโคตน• ถาผปวยเปนผมอยในกลมทมความเสยงสง เชน เยาวชน หญงตงครรภ ตองใหขอมลและการสนบสนน

อยางอนเพมเตม• ระวงปรากฏการณ การเปลยนชนดการตดสารเสพตด (switching addictions) เชน เปลยนจากตดบหร

ไปตดแอลกอฮอล• เตรยมการตดตามผล (ดรายละเอยดในขอ 5)

สำหรบผปวยเคยสบบหรแตในปทผานมาไดหยดสบ• กลาวแสดงความชนชมยนดททำได และใหกำลงใจในการเลกสบบหรไดตลอดไป• ใชคำถามเปด เชน “คณคดวาการหยดสบบหรชวยคณไดอยางไร”

การปองกนการกลบมาสบบหร• ใหความสำคญกบการเลกสบบหรอยางถาวรมากขน• บคลากรสาธารณสขควรตระหนกวาสงแวดลอมของตวผปวยอาจเปนสงททำใหผปวยไมสามารถหยดสบบหรได

• ใหผปวยตระหนกถงตวกระตนทสำคญๆ เชน ความเครยด เครองดมทมแอลกอฮอล• ใชคำถามเปดเพอระบสาเหตทไมคาดหมายททำใหกลบไปสบบหร และกระตนใหหากลวธในการเอาชนะ

ปญหาดงกลาวรวมถง• การขาดการสนบสนนในการเลกบหร• อารมณไมดหรอ ซมเศรา• มอาการถอนนโคตนเปนเวลานานหรออยางรนแรง• นำหนกตวเพมขน• แรงกระตนสนบสนนใหเลกบหรลดนอยลง/รสกอะไรขาดหายไป

สำหรบผปวยทเพงกลบมาสบใหม• ถามเกยวกบเหตการณหรอสงททำใหกลบมาสบบหร และชวยระบกลวธในการเอาชนะใหไดในอนาคต• ยนยนใหความมนใจกบผปวยวาเขามความสามารถทจะเลกสบบหรได• กระตนใหผปวยกำหนดวนเรมตนเลกบหรใหม• ใหขอมลเกยวกบหนวยงานทใหบรการ เชน กระทรวงสาธารณสข มลนธรณรงคเพอการไมสบบหรกรมสขภาพจต ฯลฯ

5. Arrange follow-up (จดเตรยมการตดตามผล)กำหนดการตดตามผลทงในรปแบบการพบตวหรอใชโทรศพทสอบถามตดตามผลครงท 1 ภายในเวลา 1 สปดาหตดตามผลครงท 2 ภายในเวลา 1 เดอน

64และในชวง 1 ปแรก ตดตามผลทกครงทผปวยมารบบรการ เพอใหมนใจวาผปวยยงคงไมสบบหรการใชจดหมายหรอโทรศพทจะใหผลคมคากวาการตดตามผลเมอผปวยมาทสถานบรการ• โดยการแสดงความยนดทผปวยเลกสบบหรได• หากผปวยยงคงสบบหร กใหทบทวนสถานการณททำใหกลบมาสบอก ใหกำลงใจผปวย พยายามใหผปวยสญญาวาจะเลกสบบหรใหม โดยถอวาการกลบมาสบบหรครงนเปนประสบการณการเรยนรอยางหนงระบปญหาทพบ และความทาทายทคาดหวงในอนาคตอนใกล ประเมนผลการใชยาและปญหา

• ควรคำนงถงการสงตอผปวยเพอใหไดรบการรกษาทเนนหนกมากกวาน

65ผนวก 5

ตวอยางคำถามแบบ Pros and Cons เกยวกบการสบบหร

ขนท 1 ถามวา อะไรบางคอสงทคณชอบเกยวกบการสบบหร?

ขนท 2 ถามวา อะไรบางคอสงทคณไมชอบเกยวกบการสบบหร?

ขนท 3 ผใหบรการสรปคำตอบทไดจากผปวย เปรยบเทยบขอดขอเสย ใหผปวยด

ขนท 4 ถามผปวยวา “เมอรอยางนแลว คณเลอกทจะอยดานไหน?”

วธการสมภาษณและกระตนนเปนการใหผ ปวยมสวนรบผดชอบกบปญหาดวยตวเอง แทนทผใหบรการ เชน แพทย จะเปนผใหคำแนะนำวา ผปวยตองทำอะไรบาง ผปวยจะตดสนใจปรบเปลยนพฤตกรรมไดเอง เมอถงจดๆ หนง

ขอดของการสบบหร ขอเสยของการสบบหร

1. 2. 3. 4.

1.2.3.4.5.6.7.

ขอสงเกต : คำตอบทกำกง ไมแนใจเปนสงสำคญในกระบวนการตดสนใจ

66ผนวก 6

การสรางแรงจงใจใหแกผไมพรอมทจะเลกบหร (5 R’s)

สำหรบผสบบหรทยงไมเคยคดหรอยงไมพรอมทจะหยดสบบหร บคลากรสาธารณสขจะตองสรางแรงจงใจเพอใหยอมรบหรอเพอใหพรอมทจะหยดสบบหร โดยแนวทางททำใหผสบบหรเหนความสำคญ เหนประโยชนของการเลกสบบหร โดยใชแรงจงใจ (5 R’s) คอ

Relevance (ความสมพนธตรงตว) :กระตนใหผปวยชวาทำไมการหยดสบบหรจงมความสมพนธเกยวของโดยตรงกบตวของเขา โดยพยายาม

ใหเจาะจงมากทสด ขอมลททำใหเกดแรงจงใจซงมผลกระทบมากทสดคอ ขอมลทเกยวกบปจจยเสยงและความเจบปวยการเกดโรคของตวผปวย ของบคคลในครอบครว ในสงคมแวดลอม (เชน ในครอบครวมเดกๆ ) ความวตกกงวลเกยวกบปญหาสขภาพ อาย เพศ และลกษณะสำคญอนๆ ของผปวย (เชน ประสบการณกอนการหยดสบบหรสงขดขวางการหยดสบบหรของเขาเอง)

Risks (ความเสยง) :ใหผปวยระบผลเสยทเกดตามมาจากการสบบหร ผใหบรการอาจจะเสนอแนะและชชดถงสงทเกยวของ

โดยตรงกบตวผปวย และบอกใหผปวยทราบวา แมจะใชบหรทมสารทารตำ มนโคตนตำ หรอใชผลตภณฑยาสบชนดอนนอกเหนอจากสบบหร (เชน บหรไรควน ซการไปป) กมความเสยงเชนเดยวกน ตวอยางปจจยเสยงไดแก

ปจจยเสยงทใหผลทนท เชน อาการหายใจสนๆ เปนหอบหด มอนตรายตอการตงครรภ เปนหมน เสอมสมรรถภาพทางเพศ อนตรายตอทารกในครรภ เพมคารบอนมอนอกไซดในซรม

ปจจยเสยงทใหผลในระยะยาว เชน หวใจวาย เสนเลอดหวใจตบ มะเรงปอดและมะเรงอวยวะอนๆ (กลองเสยงชองปาก คอหอย หลอดอาหาร ตบออน ไต อวยวะเพศหญง) ถงลมโปงพอง ความพการระยะยาว ชวยเหลอตนเองไมได ตองอยในความดแลทยาวนาน

ปจจยเสยงตอสงแวดลอม เชน เพมโอกาสทจะเกดโรคมะเรงปอด โรคหวใจใหกบคครอง (สามหรอภรรยา)เดกในครอบครวมโอกาสสบบหรสงกวาเดกในครอบครวทไมมการสบบหร เดกแรกคลอดเสยงตอการมนำหนกตวตำกวาปกต ภาวะทารกตายแรกคลอดสง เดกเปนหอบหด โรคของหชนกลาง โรคระบบทางเดนหายใจ

Rewards (รางวล) :ใหผสบบหรระบและอภปรายถงประโยชนจากการหยดสบบหรทเจาะจง และทำนองเดยวกบการใหระบ

ปจจยเสยง คอ ใหตรงและเกยวของกบตวผปวยใหมากทสด เชน มสขภาพดขน การรบรรสอาหารรบรกลนดขนประหยดเงน รสกดกบตวเอง (เชนตวไมมกลนบหร ฟนไมเปนคราบ) รวมทงบาน รถยนต เสอผา ลมหายใจไมมกลนเหมน สามารถหยดความกงวลเกยวกบการเลกสบบหร เปนตวอยางทดใหแกเดกๆ ทงทารกและเดกๆ มสขภาพดขนไมตองกงวลกบการตองสบบหรตอหนาคนอน รสกสขภาพรางกายแขงแรงขน ออกกำลงกายไดดขน รวรอยเหยวยนบนใบหนาลดลง ผวหนาไมดแกกอนวย

Roadblocks (อปสรรค/เครองกดกน) :ใหชวยผสบบหรระบอปสรรคและเครองกดกนการเลกสบบหร และอธบายวธการบำบดรกษาทสามารถ

ชวยแกปญหาได (เชน การบำบดโดยการใหคำปรกษาเพอแกไขปญหา การบำบดรกษาโดยใชยา) ปญหาขอจำกดมกเกยวกบอาการถอนยา กลวทจะลมเหลวในการหยดสบบหร นำหนกตวขน ขาดการสนบสนนจากสงคม เกดความซมเศรา และความสนกจากการไดสบบหร

Repetition (การกลาวซำ) :การกระตนใหเกดแรงจงใจนตองกระทำซำๆ ทกครงทผปวยซงยงไมเหนความสำคญของการหยดสบบหร

มาตรวจรกษา โดยเฉพาะผทเคยลมเหลวในการหยดสบบหรครงกอนๆ การใหขอมลเพอโนมนาวใหไมทอแทวามผทสามารถหยดสบบหรไดสำเรจเปนจำนวนมากทตองใชความพยายามหลายครงจงจะเลกสบบหรได

67ผนวก 7

สารประกอบอนตรายในบหร

ในควนบหรมสารประกอบทางเคมมากกวา 4,000 ชนด ในจำนวนนเปนสารเสพตด สารทกอใหเกดการระคายเคอง สารพษและสารกอมะเรงไมตำกวา 42 ชนด เชน นโคตน ทาร คารบอนมอนอกไซด (พบไดในไอเสยรถยนต) แอมโมเนย(พบไดในนำยาลางหองนำ ในสารทำความสะอาดพน) สารอารซนค(พบไดในยาเบอหน สารฆามด) เปนตน

นโคตน (Nicotine)● เปนสารเสพตด● ทำใหหวใจเตนเรว ไมเปนจงหวะ● ทำใหชพจรและความดนเลอดสงขน● ทำใหเสนเลอดในหวใจบบตวเลกลง

ฯลฯทาร (Tar)

● ทำลายถงลมปอด● ทำใหเกดมะเรงปอด● ทำใหเกดโรคปอด โรคถงลมโปงพอง● ทำใหประสทธภาพของระบบภมคมกนลดลง

ฯลฯ

คารบอนมอนอกไซด (CO) พบไดในทอไอเสยรถยนต● ทำลายผนงเสนเลอดแดง● ทำใหกลามเนอสมองและเนอเยอในรางกายขาดออกซเจน● ทำใหหวใจทำงานหนกขน

ฯลฯ

68ผนวก 8

โรคทเกดจากการสบบหร

69ผนวก 9

การปองกนการกลบไปสบบหร

การกลบไปสบบหร คอ การหวนกลบไปสบบหรอกหลงเลกบหรแลว พฤตกรรมและรปแบบการสบบหรจะกลบไปเหมอนเดม บอยครงพบวาพฤตกรรมและรปแบบจะเปลยนไปกอนจะมการสบบหรจรง การกลบไปสบบหรไมไดเกดขนในทนท มกจะมสญญาณเตอนกอน แตคนมกปฏเสธและบอกวาวาเกดขนโดยไมรตว การเรยนรจดเรมตนทจะกลบไปสบบหรสามารถชวยใหผปวยหยดกระบวนการกลบไปสบบหรไดกอนทจะเรมหวน กลบไปสบบหรจรงๆชวงเลกบหร แตละคนตองมสงยดเหนยวใหเลกบหรได ซงสงนนตองเหนชดเจนและวดได เพราะจะเปนสงทปองกนการกลบไปสบบหรอก ตองเขาใจและวางแผนรบมอกบสถานการณลอแหลมได

อยางไรกตาม ผใหคำปรกษาควรใหกำลงใจและชแจงและใหผปวยทราบวา การกลบไปสบบหรใหมไมใชเรองรายแรง เปนเรองปกต เพราะ พบวา

รอยละ 75-80 ของผทหยดสบบหร กลบไปสบใหมภายในเวลา 6 เดอนรอยละ 40 ของผทหยดสบบหร กลบไปสบใหมหลงจากหยดสบแลว 1 ป

กระบวนการกลบไปตดบหร

การตดบหร

การไดรบคำปรกษา

หยดสบบหร

พฤตกรรมทตดบหรความคดทตดบหรอารมณทเกดขน

มการปองกนการกลบไปสบบหร ไมมการปองกนการกลบไปสบบหร

เลกสบบหรได กลบไปตดบหร

(สถานการณทมความเสยง)

70ผนวก 10

FAGERSTRÖM TEST FOR NICOTINE DEPENDENCE(แบบประเมนสภาวะการตดนโคตนของผสบบหร)

ใหผเขารบการรกษาตอบคำถามตอไปน1. คณสบบหรมวนแรกหลงตนนอนตอนเชาเมอใด

ก. สบทนทหลงตนนอน หรอภายในเวลาไมเกน 5 นาท (3 คะแนน)ข. สบหลงตนนอนเกน 5 นาท แตไมเกนครงชวโมง (2 คะแนน)ค. สบหลงตนนอนเกนครงชวโมงแตไมเกน 1 ชวโมง (1 คะแนน)ง. สบหลงตนนอนเกน 1 ชวโมง (0 คะแนน)

2. คณรสกอยางไร หากไมสามารถสบบหรไดในททหามสบบหรเปนระยะเวลานาน เชน ในหองสมด หรอโรงภาพยนตรก. หงดหงด อดอด (1 คะแนน)ข. เฉยๆ (0 คะแนน)

3. ในแตละวน บหรมวนใดทคณคดวาถาไมไดสบแลวจะหงดหงดมากทสดก. มวนแรกทสบในตอนเชา (1 คะแนน)ข. มวนไหนๆ กเหมอนกน (0 คะแนน)

4. โดยปกตคณสบบหรวนละกมวนก. มากกวา 31 มวนขนไป (3 คะแนน)ข. 21-30 มวน (2 คะแนน)ค. 11-20 มวน (1 คะแนน)ง. ไมเกน 10 มวน (0 คะแนน)

5. โดยเฉลยคณสบบหรมากทสดในชวง 2-3 ชวโมงแรกหลงตนนอนมากกวาชวงอนๆ ของวนใชหรอไมก. ใช (1 คะแนน)ข. ไมใช (0 คะแนน)

6. ขณะเมอคณปวยตองนอนอยบนเตยงเกอบตลอดเวลา คณตองการสบบหรหรอไมก. ตองการ (1 คะแนน)ข. ไมตองการ (0 คะแนน)

คะแนนรวม................................................................

การประเมนผล : คะแนนรวมทกขอ มากกวา 6 แสดงวา เปนผตดบหรมาก(ตดนโคตนซงเปนการตดทางรางกาย)

คะแนนรวมทกขอ 5 แสดงวา เปนผตดบหรปานกลางคะแนนรวมทกขอ 0-4 แสดงวา เปนผตดบหรนอย

ขอสงเกต : คำถามขอ 1 สามารถใชเปนเครองชวดการตดบหร ผทสบบหรภายในเวลา 30 นาทหลงตนนอน แสดงวาตดบหรมาก.

71ผนวก 11

เกณฑการวนจฉยการตดนโคตนของ DSM IV*

l มอาการดอยา (tolerance) ตองการนโคตนในปรมาณทมากขนเพอใหไดผลตอรางกายตามทตองการl มอาการถอนนโคตน (ดเกณฑการวนจฉยอาการถอนนโคตน ผนวก 10)l มการใชนโคตนในปรมาณทมากขนหรอใชในระยะเวลาทนานกวาทตงใจl มความตองการนโคตนทรนแรงหรอลมเหลวในการพยายามหยดไดรบนโคตนl มการใชเวลาอยางมากไปกบกจกรรมททำใหไดมาซงสารนโคตนหรอการเสพนโคตนl มการลดหรอเลกการเขารวมกจกรรมทางสงคมหรอการงานทสำคญหรอกจกรรมสนทนาการอนๆ

เนองจากขอจำกดในการเสพสารนโคตนl มการใชสารนโคตนตอไปแมวาจะตระหนกถงปญหาสขภาพและจตใจทเกดขนทงทเปนอยตลอดเวลา

หรอเปนครงคราววาเกดจากการเสพสารนโคตน

*The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition

72ผนวก 12

รปโรคสมองตดนโคตน

การตดบหรเปนกระบวนการตอเนองทเกดขนจากการสบบหรเปนครงคราวจนตดขน มากขนจนขาดไมไดการสบบหรเกยวของกบสมอง 2 สวน คอ สมองสวนคด (cerebral cortex) ทำหนาทคดและตดสนใจดวยสตปญญาแบบมเหตผล สมองสวนอยาก (limbic systme) เปนศนยควบคมอารมณและพฤตกรรม สารนโคตนในบหรจะกระตนปลายประสาทในสมองใหหลงสารเคมสมองออกมาจำนวนมาก สารเคมนไปกระตนศนยความสขทำใหเกดความรสกเปนสขขน เมอสบบหรบอยๆ จนตด การทำงานของสมองจะเปลยนแปลงไป การใชความคดทเปนเหตเปนผลจะเสยไป และถกควบคมดวยสมองสวนอยากแทน ผทตดบหรจงมกแสดงพฤตกรรมทไมเหมาะสมไมสามารถควบคมตนเองได

การเลกบหร เปนวธทจะชวยใหสมองมโอกาสฟนตวได หากสมองยงไมถกทำลายอยางถาวร

73ผนวก 13

เสนทางสการเลกสบบหร

เสนทางสการเลกสบบหร แบงเปน 3 ระยะ ไดแก1. ระยะแรก (ระยะขาดสารนโคตน : เดอนแรก)

อาการขาดนโคตนจะมอาการมากทสดในสปดาหแรก มลกษณะดงน● การถอนพษบหร ● การอยากบหร ● ซมเศรา● หมดแรง ● เหนอยลา ● หงดหงด● ขาดสมาธ ● นอนไมหลบความทกขจากการขาดสารนโคตนในบหรทรนแรงเปนปญหาทางจตเวช สมองไมสามารถทำงานได เนองจาก

ความไมสมดลของสารชวเคมในสมอง เกดภาวะซมเศรา ไมมสมาธ มความอยากสบอยางรนแรง นอนไมหลบและออนเพลย

การหยดบหรระยะแรก ในชวงสปดาหท 2-4 ผสบบหรมกจะมความเชอมนในตนเองสงจนชะลาใจวาเลกสบบหรได มปญหาเกยวกบความจำ

2. ระยะกลาง (ระยะยดเยอ : เดอนท 2-4)เปนชวงสำคญของกระบวนการเลกบหร สงทเกดขนคอก. ชวงระหวางระยะยดเยอ จะมการหวนคนกลบไปมอาการเหมอน 2- 4 สปดาหแรกของการเลกบหร

แมไมมอาการขาดสารนโคตนเหมอนในสปดาหแรก แตกยงไมอยในภาวะปกตข. หลงการหยดบหร อาจยงเหนไมชดวามอารมณทเปนผลจากการสบบหรเหลออย ผเลกบหรควรจำ

ไววาระยะยดเยอเกดเพยงชวคราว และเปนสงทแสดงวาสมองกำลงฟนตวดขนค. ในระยะนจะขาดพลงอารมณ มกจะเฉยๆ ถงซมเศรา เหงา เบอ

● ควรมการปรบเปลยนพฤตกรรม● อาจเกดความเบอหนายแลวกลบไปสบบหร หาเหตผลในการทจะสบบหร ซงมโอกาสเปนไปได แตสงเหลานสามารถปองกนได

ช. สมองสวนทตดนโคตนมผลตอพฤตกรรมและทำใหกลบไปสบบหรได

3. ระยะปรบตว (ระยะคลคลาย : เดอนท 5-12)ถงแมวาจะไมมปญหาทางสรระวทยาในระยะนแลว การเลกบหรเมอผานระยะยดเยอมาไดทำใหเกด

ความรสกดใจ แตยงไมแนนอน ผเลกบหรทผานระยะนไดจะตองมการปรบเปลยนวถชวตและสรางสมพนธภาพกบผอนอยางตอเนอง ซงไดเรมทำมาตงแตระยะเรมใหคำปรกษา การประสบความสำเรจในการเลกสบบหรไมใชเพยงแตเรยนรวถชวตใหมเทานน แตตองคอยตรวจสอบสญญาณเตอนภยตางๆ ทจะนำไปสการกลบไปสบบหรอก การดำเนนชวตทสมดล การสนใจสงใหมๆ จะทำใหเหนวา กระบวนการเลกบหรเปนกระบวนการทตองดำเนนไปตลอดชวต

ก. เนองจากมอารมณทมนคงมากขนหลงผานระยะยดเยอ จงควรเนนความสำคญของสงทถกหลกเลยงกอนระยะน

ข. ระหวางระยะปรบตว(ระยะคลคลาย) ผเลกบหรเรมจะทราบชดวา การเลกสบบหรเกยวของกบหลายสงไมใชเฉพาะการไมสบบหรเทานน

ค. การรบรวาวธการเลกสบบหรอาจทำใหผสบชะลาใจ และเปนตนเหตใหกลบไปสบบหรได

74ผนวก 14

ขนตอนการเลกสบบหร

ขนตอนตอไปนเปนขนตอนทนำมาจากเอกสาร Quit because you can ของโครงการควบคมการสบบหรและสขภาพของรฐวคตอเรย ประเทศออสเตรเลย ซงกระทดรด ชดเจน เพอเปนอกแนวทางหนงสำหรบผตองการเลกสบบหร

ขนตอนท 1 ตดสนใจเลกสบบหรตองรเหตผลทแนชดในการเลกสบบหรของตวคณเอง เชนการสบบหรฆาคณไดบหรเตมไปดวยพษการสบบหรทำใหเกดโรคการเลกสบบหรทำใหแขงแรง การเงนดขน บคลกภาพดขน ฯลฯ

ขนตอนท 2 เตรยมพรอมจะเลกสบบหรทำความเขาใจการตดนโคตนของตวคณเองรสาเหตของการสบบหรของตวเอง (สาเหตทางอารมณ ทางสงคม นสย การตดนโคตน ฯลฯ)วางแผนในการเลกสบบหร เชน ไปพบแพทย หาเพอนรวมเลกสบบหรวางแผนรบมอกบสถานการณทาทายลอแหลมทจะเกดขนจากการเลกสบบหรกำหนดวนเรมตนเลกสบบหร

ขนตอนท 3 เลกเลอกวธทเหมาะกบตวเอง เชน เลกทนท ลดจำนวนเขาใจอาการอยากบหรหรออาการถอนนโคตนจดการกบอาการถอนทเกดขนเผชญหนากบความอยาก โดยใชกลยทธตางๆ เชน ถวงเวลา หายใจลกๆ ชาๆ ดมนำสะอาด เปลยนอรยาบท

ขนตอนท 4 เลกอยางถาวรคณคอคนใหม แตตองระวงตวเพราะความอยากบหรอาจจะกลบมาอกตองเตอนความจำของคณไวเสมอ วาคณไดผานชวงเวลายากลำบากมาแลวจะกลบไปตงตนใหมหรอหาวธใหมๆ สกบอารมณและความเครยด ตอสกบความกดดนทางสงคม หรอกบปญหานำหนกตวเพมขน

75ผนวก 15

การตดตามผล

การตดตามผลเปนกระบวนการทสำคญทตองดำเนนการ ผใหบรการควรมการตดตามผลผปวยทสบบหรทกคนไมวาจะเปนผยงไมพรอมทจะเลกหรอผทไดรบการบำบดรกษา

การกำหนดเวลาการตดตามผลครงท 1 ภายในเวลา 1 สปดาหหลงจากวนทรบการรกษาการตดตามผลครงท 2 ภายในเวลา 1 เดอนการตดตามผลครงตอๆ ไป ขนอยกบผลทไดจากการบำบดรกษา

การดำเนนการกรณผปวยเลกสบบหรได/ แสดงความชนชม แสดงความยนดในความสำเรจ พรอมทงใหหยดสบบหรไดเปนเวลา 1 ป เอกสาร/ขอมลเพอปองกนการกลบไปสบบหร

กรณทผปวยกลบมาสบบหร ใหผปวยทบทวนสถานการณททำใหกลบไปสบ และใหคำแนะนำโดยใหความมนใจกบผปวย วา การกลบไปสบอกสามารถใชเปนประสบการณการเรยนร ระบปญหาอปสรรคทเกดขน รวมทงความทาทายทอาจจะเกดในอนาคต รวมทงประเมนปญหาทเกดขนกบการรกษา โดยการการใชยาและนโคตนทดแทน

กรณทผปวยไมสามารถเลกสบบหรได ทบทวนและพจารณาสงตอผปวยไปรบการบำบดรกษาดวยวธพเศษอนๆ หากเปนการใชยา อาจทบทวนชนดของยา ปรบขนาดและวธการ

76ผนวก 16

กระบวนการตดบหร

ในสภาวะการตดบหร ตวกระตน ความคดถงบหร อาการอยากสบบหร และสบบหร มกจะไปดวยกน แตตามปกตแลวจะเกดขนเปนลำดบตอเนอง ดงน

ตวกระตน คดถงบหร อาการอยากสบบหร สบบหร(จะเปนวงจรทเขามาครอบงำความรสกใหกลบไปสบบหรอก)

กระบวนการตดบหรแบงออกไดเปน 4 ระยะ

1. ระยะเรมตนสบบหรตวกระตน การตอบสนองงานรนเรง นอย ความพอใจเกยวกบการสบบหรโอกาสพเศษ ไมมปฏกรยาทางรางกาย

สบบหรไมบอย

2. ระยะยงคงสบบหรตวกระตน การตอบสนองงานรนเรง คดถงบหรคนวนหยด ปานกลาง คาดหวงวาจะไดสบบหรเพอน มผลตอรางกายเลกนอยดนตร ใชบางโอกาสสราโอกาสด

3. ระยะหมกมนกบการสบบหรตวกระตน การตอบสนองวนหยดสดสปดาห คดถงเรองการสบบหรเครยด ปฏกรยาทางสรระรนแรงเบอหนาย รนแรง ความตองการทางจตใจวตกกงวล อยากสบบหรรนแรงหลงทำงาน สบบอยขนความเหงา

4. ระยะวกฤตตวกระตน การตอบสนองทกอารมณ ความคดเกยวกบบหรซำๆทกเวลา มอำนาจมาก ตอบสนองโดยอตโนมตทำงาน ตดบหรดานจตใจทรนแรงไมไดทำงาน การสบบหรโดยควบคมตวเองไมได

77ผนวก 17

ตวกระตนตวกระตนไดแก คน สถานท สงของ อารมณ ความรสก และชวงเวลา ซงเปนสาเหตใหเกดอาการอยากสบบหร

ตวอยางเชน ถาทกคนวนศกรเมอคณไดรบเงนมาแลว คณมกจะออกไปหาเพอนนอกบานเพอสงสรรค และมการสบบหร ตวกระตนในกรณนควรไดแก

- คนวนศกร- เวลาหลงเลกงาน- เงน- เพอนทเคยสบบหร- สถานเรงรมย- อปกรณทเกยวของกบการสบบหร- ฯลฯ

สมองซงเคยไดรบนโคตนจากการสบบหรมากอนจะมความสมพนธกบตวกระตนททำใหเกดการสบบหรการสบบหรเปนผลมาจากการตองเผชญกบสงกระตนเดมๆ ตวกระตนเพยงตวเดยวกเปนสาเหตนำไปสการสบบหรได

ตวกระตน คดถงบหร อาการอยากสบบหร สบบหร

สงสำคญทสดในการใหคำปรกษาเพอเลกบหร คอ การหยดกระบวนการททำใหเกดอาการอยากสบบหรมวธการงายๆ ทตองทำเปนอนดบแรกๆ คอ

1. แยกแยะชนดของตวกระตน2. หลกเลยงการเผชญกบตวกระตนใหมากทสดเทาทจะทำได เชน อยาอยในบรเวณทมการสบบหร3. มวธการจดการกบตวกระตนหลายวธ เชน การออกกำลงกาย การพดคยกบผตองการเลกบหรคนอนๆพงระลกไวเสมอวา ถงแมไดตดสนใจเลกสบบหรแลว แตตวกระตนยงมผลตอสมอง ทำใหเกดอาการอยาก

สบบหร เพราะฉะนนความตงใจทตองการหยดสบบหรเพยงอยางเดยวไมเพยงพอ ตองนำไปสการเปลยนแปลงพฤตกรรมดวย ซงจะชวยใหเขาใจสงกระตนไดอยางชดเจนมากขน

จากภาพของกระบวนการน : การทำความเขาใจถง ตวกระตน - ความคด - ความอยากบหร - การสบบหรตามลำดบเหมอนการเคลอนทลงเขาทลาดชน ชวงทควรใชการหยดความคด คอ ทนททคดถงบหร แสดงใหเหนโดยวงกลมเลกๆ ทพงเขาหาคน ซงเปนวงเลกๆ สามารถหยดได แตเมอเกดเปนความอยากบหรขนแลว ขนาดวงเลกๆนจะกลายเปนวงทมขนาดใหญข นเหมอนภเขา เคลอนมาทำอนตรายเรา ผตดบหร อาจไมตองการสบบหร และต งใจจะหนจากความอยากสบบหร แตอาจหนไปไมไดตลอด ความอยากสบบหร มกจะมอำนาจมากจนทำใหผตดบหรหวนกลบไปสบอก

78ผนวก 18

ทกษะการปฏเสธ

การปฏเสธเปนสทธขนพนฐานของทกคน ผตองการเลกบหรสามารถปฏเสธเมอถกชวนใหสบบหร หลายคนมกไมกลาปฏเสธเพราะความเกรงใจ กลวผชวนไมพอใจ แตถามทกษะการปฏเสธทถกตองตามขนตอน กจะทำใหสามารถหลกพนจากภาวะนนได

ขนตอนการปฏเสธ1. บอกความรสกเพอใชเปนขออางประกอบเหตผล เพราะการบอกความรสกจะโตแยงยากกวาการบอกเหตผลอยางเดยว

2. การขอปฏเสธ เปนการบอกปฏเสธอยางชดเจนดวยคำพด3. การถามความเหน เพอรกษานำใจผชวนและควรขอบคณเมอผชวนยอมรบการปฏเสธ

ขนตอน ตวอยางประโยค

1. บอกความรสกประกอบเหตผล “ผมไมสบายใจทจะสบบหร เพราะควนบหรทำใหลกสาวเปนภมแพ”

2. ขอปฏเสธ “ขอไมสบดกวา”“หมอหามไมใหผมสบบหร”“ผมเลกสบบหรแลว”

3. ถามความเหนชอบ ขอบคณ และยอมรบ “คณคงไมวานะ…ขอบคณมากทเขาใจผม”

“อยาเกรงใจเมอผอนใหบหรคณ คณมสทธปฏเสธบหรโดยไมทำใหใครเดอดรอน”

79ผนวก 19

เทคนคการหยดความคด

สงจำเปนเมอเลกบหรคอ การเปลยนแปลงตวกระตน และทกขนตอนของกระบวนการสบบหร การหยดความคดเปนเครองมออยางหนงทจะสลายกระบวนการเหลาน ทางเลอก คอ

กลวธหยดความคด

ตวกระตน คด

คดตดตอกนไป อาการอยากบหร สบบหร

ความอยากบหรไมไดเปนสงทเกดขนโดยอตโนมต สามารถปองกน ควบคม และหยดความคดได

กลวธหยดความคด นำเทคนคตอไปนไปแนะนำใหผตองการเลกบหรลองใช เลอกเทคนคทเหมาะทสด1. การจนตนาการ โดยสรางภาพทเปด-ปดสวตชไฟฟาหรอคนโยกใหเกดขนในใจ จนตนาการใหตวเอง

เปนคนเปด-ปดสวตชไฟฟาเพอทจะหยดความคดทจะสบบหร จนตนาการภาพอนใหเกดขนมาแทนทความคดเหลานน ผตองการเลกสบบหรตองมการเปลยนแปลงพฤตกรรมเชนเดยวกบวธการแลกเปลยนความคด

2. การดดหนงยาง ใหเอาหนงยางใสขอมอ เมอใดกตามทเรมคดถงบหร ใหดดหนงยางและพดกบตวเองวา“ไม” แลวเปลยนไปคดเรองอนแทน สำหรบผทมความพรอมทจะทำกจกรรมน บางครงจะพบสงทมความหมายและสงทนาสนใจสำหรบตวเอง

3. ฝกการผอนคลาย เมอรสกวางเปลา รสกหนกตอ และเปนตะครวบรเวณทอง นนคอ อาการอยากสบบหรใหฝกผอนคลายโดยการหายใจเขาลกๆ(สดอากาศใหเตมปอด) และหายใจออกชาๆ ทำอยางน 3 ครงจะรสกผอนคลาย ทำซำๆ อก เมอรสกมอาการอยากสบบหรเกดขน

4. ปรกษาใครบางคน ควรมเบอรโทรศพทคนทสนบสนนใหกำลงใจ มเวลาใหและสามารถตดตอไดเสมอเมอตองการเพอนสกคน เมอเกดความคดแบบเดมๆ และความรสกคลายมอาการอยากสบบหรเกดขนการไดพดคยกบใครสกคนเทากบเปนการไดระบายความรสก ไดรบกำลงใจ และไดตระหนกในสงทกำลงคด

5. ทำสมาธ

พงระลกวา การทยอมใหความคดทนำไปสอาการอยากสบบหรยงคงอยเทากบไดตดสนใจเลอกทจะยงคงเปนผตดบหร

80ผนวก 20

การทำสมาธ

สมาธ คอ การมใจตงมนโดยการมสตอยทกจๆ เดยว ในทนหมายถง การรบรลมหายใจเขา-ออกวธการทำสมาธหลบตา

1. นงตวตรง หลบตา2. มงความสนใจไปยงลมหายใจทเขาออกผานจมก3. รบรวามลมหายใจผานเขาออกทรจมก

สำหรบผทฝกสมาธในระยะเรมแรก อาจประสบปญหาดงน1. ไมสามารถรบรลมหายใจไดอยางชดเจน

วธแกไข ลองหายใจใหแรงขนกวาปกตจนสามารถรบรลมหายใจไดอยางชดเจน แลวจงกลบมาหายใจเหมอนปกต

2. มความคดตางๆ แวบเขามา ทำใหจตใจไมสงบวธแกไข รและเตอนตนเองโดยไมตองขดของใจวา ทานกำลงวอกแวก หายใจใหแรงขนสก 2-3 ครง

และมงความสนใจมารบรลมหายใจเขา-ออก

วธการทำสมาธลมตาการทำสมาธลมตาจะเขากบชวตประจำวนไดมากกวาการทำสมาธหลบตา วธการเชนเดยวกบสมาธหลบตา

เพยงแตไมตองหลบตา ขณะนนกำลงทำอะไรอยกใหอยในทานน และมงความสนใจทงหมดไปรบรลมหายใจทผานเขา-ออกหรออาจจะวางสายตาไวทระดบ 1-2 ฟตกได โดยไมตองสนใจการรบรทางสายตา

ผลของการฝกสมาธถาไดลองทำสมาธตามขนตอนดงกลาว จะพบวาในชวงททำสมาธนน จะรสกสงบ ผอนคลาย ชวงทรสกสงบ

นเองอาจจะไมมความคดเกยวกบบหรเขามา ซงเทากบเปนการ ละ เลกบหรไดในขณะนน

การฝกหายใจคลายเครยดเปนการฝกหายใจโดยใชหนาทองและกระบงลม หายใจเขาใหทองพองออก แลวคอยๆ ผอนลมหายใจชาๆ

อาจนบเลขไปดวยเพอควบคมจงหวะการหายใจออกกได ในระยะแรกทปฏบตใหใชมอวางหรอสมผสบรเวณหนาทองพรอมกบหายใจเขาใหลก จะสงเกตเหนมอขยบขนพรอมกบทองพองออก จากนนใหผอนลมหายใจออกชาๆมอจะลดลงและทองคอยๆ แฟบลง การหายใจดวยวธ น ทำใหปอดมระยะเวลาแลกเปล ยนกาซระหวางคารบอนไดออกไซดและออกซเจนไดนานขน รางกายจะไดรบออกซเจนมากขน อกทงยงเปนการทำสมาธทางออมชวยใหคลายเครยดไดดวย

81ผนวก 21

การรบรถงภาวะความเครยด

ภาวะความเครยด เปนความรสกของบคคลทตองเผชญเหตการณทยงยากหรอทำใหหงดหงดใจ โดยเฉพาะอยางยงเหตการณทเกดขนตอเนองเปนระยะเวลานาน เปนความรสกทเกดขนเมอมความตองการสงใดสงหนงหรอเหตการณทเกดขนเนองมาจากบคลอนซงไมสามารถแกไขได ในบางครงเรามกไมคอยระมดระวงตอสภาวะทางอารมณเชนน จนกวาภาวะตงเครยดไดกอใหเกดอาการตาง ทางรางกายหลายประการ สงเกตวาเกดภาวะตงเครยดไดจาก อารมณ ความคด และพฤตกรรมทแสดงออกของตนเอง เชน ปญหาเกยวกบการนอนหลบการกนอาการ การปวดศรษะ เจบปวยเรอรง ออนเพลย หงดหงด ขาดสมาธ ไมพงพอใจในการดำเนนชวต เปนตนภาวะ ความเครยดนเปนสาเหตหนงของการกลบไปสบบหร ถาเกดเปนเวลานานอาจทำใหผตองการเลกบหรหนกลบไปสบบหรเพอลดภาวะตงเครยดใหได ดงนน ผตองการเลกบหรตองเรยนรถงอารมณ ความรสกของตนเองในขณะนน โดยพยายามคนหาภาวะความเครยดของตนเองวา เกดในชวงเวลาใด จากสาเหตใด เพอเรยนรการแกไขปญหาและหาแนวทางในการลดภาวะตงเครยดของตนเอง วธตรวจสอบภาวะตงเครยด ใหผตองการเลกบหรตรวจสอบปญหาตางๆ ทอาจจะไดเกดขนภายในชวงระยะเวลา 30 วนทผานมา

q 1. ปญหาเกยวกบการนอนq นอนหลบยาก q หลบๆ ตนๆ ตลอดคนq ฝนราย q ตนเชากวาปกต ไมสามารถนอนหลบตอไปได

q 2. ปวดศรษะq 3. ปญหาเกยวกบกระเพาะอาหารและลำไสq 4. ความเจบปวยเรอรงq 5. ออนเพลยq 6. อารมณไมดq 7. หงดหงดq 8. ขาดสมาธq 9. มความรสกไมพงพอใจในการดำเนนชวตq 10. ความรสกเตมไปดวยอารมณ (ทไมด)

ถาผตองการเลกบหรมปญหาตงแต 2 ขอขนไป แสดงวามภาวะตงเครยด ตองหาทางแกปญหาเพอลดความเครยดทนท

82ผนวก 22

วธหลกเลยงการกลบไปสบบหร

ผใหคำปรกษาสามารถใหคำแนะนำและเสนอแนะวธปองกนหรอหลกเลยงไมใหกลบไปสบบหรอกไดดงน

1. วธการทางพฤตกรรม เชน● ถวงเวลาเมอเกดความรสกอยากสบบหร กอยาเพงเปดซองหยบบหรหรอจดบหรสบทนท เมอเวลาผานไปประมาณ

5 นาท ความรสกอยากสบจะลดลง● หายใจลกๆ ชาๆการฝกรลมหายใจเขา-ออกประมาณ 1 นาทในแตละชวโมงของวนและในทนททเกดความอยากสบบหร

จะชวยลดความกรวนกระวายใจและสามสาถควบคม อารมณและความคดอยากสบบหร ไดเหมอนการทำสมาธเพอใหรตวตลอดเวลา

● ดมนำสะอาดคอยๆ จบนำ และอมไวสกครใหรรสนำ แลวจงกลน

● เปลยนอรยาบทเปลยนไปทำอยางอน อยาคดเรองบหร เชน ฟงเพลง ไปหาเพอนฝง ออกกำลงกายเบาๆ อาจจะโทรศพท

ไปคยกบหนวยงานหรอผใหบรการการเลกสบบหร

2. วธการเกยวกบความคดความทรงจำ● ใหเตอนตวเองวาใหนกถงชวงเวลายากลำบากทผานมาไดแลว● ใหคดถงแรงใจแรงกายทไดทมเทไปเพอใหบรรลเปาหมายเลกสบบหร● ใหคดถงวาไดผานมาไกลแคไหนแลว จะตองกลบไปเรมตนใหมหรอ● ใหคดวาการกลบไปสบบหรใหมเปนเพยงประสบการณการเรยนรไมใชความลมเหลว อยาเสยใจ และอยาเลกแผนเลกสบบหร เพราะคนสวนใหญทเลกไดสำเรจ ไดใชความพยายามกนมาแลวหลายครง

คำแนะนำทจะทำใหการเลกสบบหรประสบความสำเรจ1. เลกสบบหรอยางจรงจง ไมแมแตจะสดควนบหรเพยง 1 ครงหลงจากวนเรมตนเลก2. งดเครองดมทมแอลกอฮอล เนองจากเกยวของและมผลมากตอการสบบหร3. การไมมผสบบหรรายอนอยในครอบครว โดยเฉพาะคสมรส

83���� 23

อาการถอนนโคตน (nicotine withdrawal symptoms)

อาการถอนนโคตนจะเกดขนกบผพยายามเลกสบบหรภายในเวลา 4 ชวโมงหลงจากสบบหรมวนสดทายและความรนแรงจะอยในชวง 3-5 วน อาการตางๆ กจะหมดไปภายใน 2 สปดาห ซงภายในชวงเวลา 2 สปดาหนนบวาเปนชวงวกฤตสำหรบผตองการเลกสบบหร อาการถอนนโคตนมทงอาการทางรางกายและอาการทางจตใจDSM IV ไดกำหนดเกณฑวนจฉยอาการถอนนโคตน ดงน

1. มการใชสารนโคตนเปนประจำทกวนมาเปนเวลาไมนอยกวา 2-3 สปดาห

2. ผหยดสบบหรจะมอาการดงตอไปน 4 ขอ หรอมากกวาหลงจากหยดใชนโคตน หรอลดการใชนโคตนทนทภายใน 24 ชวโมง2.1 อารมณซมเศรา2.2 นอนไมหลบ2.3 หงดหงด ผดหวง หรอโกรธเคอง อารมณเสยงาย2.4 วตกกงวล2.5 สมาธลดลง2.6. กระวนกระวาย2.7 หวใจเตนชาลง2.8 อยากอาหารมากขนหรอนำหนกตวเพมขน

3. อาการทเกดขนตามขอ 2 กอใหเกดผลเสยตอชวตประจำวน การเขาสงคม และอาชพของผปวยและกจกรรมทสำคญอนๆ อยางชดเจน

4. อาการทเกดขนในขอ 2 ไมไดเกดจากภาวะเจบปวยทางกายและไมไดเปนสวนหนงของการผดปกตทางระบบประสาท

84ผนวก 24

กฎหมายควบคมการบรโภคยาสบ

กฎหมายในระดบประเทศกฎหมายการควบคมการบรโภคยาสบของประเทศไทยทอยในความรบผดชอบของกระทรวงสาธารณสข

ม 2 ฉบบ คอ1. พระราชบญญตควบคมผลตภณฑยาสบ พ.ศ. 2535 และ2. พระราชบญญตคมครองสขภาพของผไมสบบหร พ.ศ. 2535

สรปสาระสำคญของพระราชบญญตควบคมผลตภณฑยาสบ พ.ศ. 2535จดมงหมาย

เพอปองกนและควบคมการกระทำตางๆ ททำใหผลตภณฑยาสบแพรหลาย เพราะผลตภณฑนเปนอนตรายและกอใหเกดปญหาดานสขภาพของผใชผลตภณฑและบคคลรอบขาง

สรปสาระสำคญและบทลงโทษ

สาระสำคญ บทลงโทษ1. หามขาย แลกเปลยน หรอใหบหร แกบคคลอาย

ตำกวา 18 ป (มาตรา 4)

2. หามขายบหรโดยใชเครองขายอตโนมต (มาตรา 5)

3. หามขายสนคา ใหบรการโดยแจกแถมโดยแลกเปลยนกบบหรหามขายบหรโดยแจก แถม ให หรอแลกเปลยนกบสนคาอนหรอบรการเปนการตอบแทนแกผซอบหรหรอผนำหบหอมาแลก เปลยนหรอแลกซอหามใหหรอเสนอสทธการเขาชมการแขงขน การแสดง การใหบรการ เปนการตอบแทนหรอผซอบหรหรอนำหบหอบหรมาแลกเปลยนหรอแลกซอ(มาตรา 6)

4. หามแจกบหรเปนตวอยาง หรอเพอใหแพรหลายยกเวนการใหตามประเพณนยม (มาตรา 7)

5. - หามโฆษณาหรอแสดงชอหรอเครองหมายของผลตภณฑยาสบทงโดยทางตรงและทางออมในสอสงพมพ วทย โทรทศน และสออนใดทใชเปนการโฆษณาได ยกเวนในสงพมพซงพมพนอกราชอาณาจกรโดยมไดมวตถประสงคนำเขามาจำหนายจายแจกในราชอาณาจกรโดยเฉพาะ

ฝาฝนมโทษจำคกไมเกน 1 เดอน หรอปรบไมเกน2,000.- บาท หรอทงจำทงปรบ

ฝาฝนมโทษจำคกไมเกน 1 เดอน หรอปรบไมเกน2,000.- บาท หรอทงจำทงปรบ

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 20,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 20,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 20,000.-บาท

85

- หามใชชอหรอเครองหมายของผลตภณฑยาสบในการแสดง การแขงขน การใหบรการหรอการประกอบกจกรรม อ นใดท มว ตถประสงคใหสาธารณชนเขาใจวาเปนช อหรอเคร องหมายของผลตภณฑยาสบ ยกเวนการถายทอดสดจากตางประเทศ (มาตรา 8)

6. หามโฆษณาสนคาท ใชช อหรอเคร องหมายของผลตภณฑยาสบเปนเครองหมายของสนคานนในลกษณะทอาจทำใหเขาใจวาหมายถงผลตภณฑยาสบ (มาตรา 9)

7. หามผลต นำเขาเพอขาย หรอเพอแจกจายเปนการทวไป หรอโฆษณาสนคาอนใดทมรปลกษณะทำใหเขาใจวาเปนสงเลยนแบบผลตภณฑยาสบประเภทบหรซกาแรตหรอบหรซการหรอหบหอผลตภณฑดงกลาว (มาตรา 10)

8. - ผลตภณฑยาสบทจะขายตองมสวนประกอบตามมาตรฐานทกำหนดในกฎกระทรวง

- ผผลตหรอนำเขาตองแจงรายการสวนประกอบตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไขทกำหนดในกฎกระทรวง (มาตรา 11)

9. ผผลตหรอผนำเขาผลตภณฑยาสบตองแสดงฉลากทหบหอผลตภณฑกอนนำออกจากแหลงผลตหรอนำเขามาในราชอาณาจกร (มาตรา 12)

10.หามมใหผใดขายผลตภณฑยาสบทมไดแสดงฉลากตามทกำหนดในมาตรา 12 (มาตรา 13)

สาระสำคญ บทลงโทษ

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 200,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 200,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 200,000.-บาท

- ฝาฝนมโทษจำคกไมเกน 6 เดอน หรอปรบไมเกน100,000.- หรอทงจำทงปรบ

- หากผลตภณฑยาสบมสวนประกอบไมเปนไปตามมาตรฐาน รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขมอำนาจออกคำสงหามมใหขายหรอนำเขาผลตภณฑยาสบนน

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 100,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 10,000.-บาท

ตามกฎหมายน

“ผลตภณฑยาสบ” หมายถง ยาสบตามกฎหมายวาดวยยาสบ และผลตภณฑอนใดทมสวนประกอบของใบยาสบหรอพชนโคเซยนาทาแบกกม (Nicotianatabacum) ไมวาจะใชเสพโดยวธสบ ดม อม เคยว กน เปาหรอพนเขาไปในปากหรอจมก หรอโดยวธอนใดเพอใหไดผลเปนเชนเดยวกน

“โฆษณา” หมายถง การกระทำไมวาโดยวธใดๆ ใหประชาชนเหน ไดยน หรอทราบขอความเพอประโยชนในทางการคา

“การแสดงฉลาก” หมายถง ฉลากทมขอความคำเตอนเปนภาษาไทย เกยวกบอนตรายของบหร

ในปจจบน กระทรวงสาธารณสขออกประกาศระบใหบหรซกาแรตตองใหมการพมพฉลากเปนรปภาพคำเตอนถงพษภยของบหร รปภาพ 4 ส พรอมขอความคำเตอน และขนาดไมนอยกวารอยละ 50 ของพนทซองทงสองดาน

86สาระสำคญของพระราชบญญตคมครองสขภาพของผไมสบบหร พ.ศ. 2535จดมงหมาย

เพอพทกษสทธและคมครองสขภาพของผไมสบบหร เนองจากควนบหรในสงแวดลอมจะสงผลตอสขภาพของผทอยใกลเคยงโดยไมอาจหลกเลยงได

สรปสาระสำคญและบทลงโทษ

สาระสำคญ บทลงโทษ

1. ใหผดำเนนการ ซงหมายถง เจาของ ผจดการ ผควบคมหรอผทรบผดชอบดำเนนงานของสถานทสาธารณะมหนาท- จดใหสวนหนงสวนใดหรอทงหมดของสถานทสาธารณะเปนเขตสบบหร และเขตปลอดบหร (มาตรา 5(1))

- จดใหเขตสบบหรมสภาพ ลกษณะ และมาตรฐานตามทรฐมนตรกำหนด(มาตรา 5(2))

- จดใหมเครองหมายในเขตสบบหรหรอเขตปลอดบหรตามหลกเกณฑและวธการทรฐมนตรกำหนด(มาตรา 5(3))

2. หามมใหผใดสบบหรในเขตปลอดบหร (มาตรา 6)

3. ใหพนกงานเจาหนาท มอำนาจเขาไปในสถานทสาธารณะตามทรฐมนตรประกาศ เพอตรวจสอบหรอควบคมใหเปนไปตามกฎหมาย

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 20,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 10,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 2,000.-บาท

ฝาฝนมโทษปรบไมเกน 2,000.-บาท

ผ ข ดขวางหรอไมอำนวยความสะดวกแกพนกงานเจาหนาท มโทษจำคกไมเกน 1 เดอน หรอปรบไมเกน2,000.-บาท หรอทงจำทงปรบ

สถานทสาธารณะสถานทสาธารณะทกระทรวงสาธารณสขกำหนดใหมการคมครองสขภาพของผไมสบบหรแบงไดเปน

4 ประเภท คอ

สาระสำคญ รายละเอยดประเภทท 1

สถานทสาธารณะทขณะทำการ ใหหรอใชบรการเปนเขตปลอดบหรทงหมด

- รถโดยสารประจำทาง รถยนตโดยสารรบจาง ตโดยสารรถไฟทมระบบปรบอากาศเรอโดยสาร เครองบนโดยสารภายในประเทศ ทพกโดยสารเฉพาะบรเวณทมระบบปรบอากาศลฟทโดยสารตโทรศพทสาธารณะ รถรบสงนกเรยนโรงมหรสพ หองสมด

87

สาระสำคญ รายละเอยด- รานตดผม รานตดเสอ สถานเสรมความงาม รานขายยา หรอสถานท บรการอนเตอรเนต หางสรรพสนคา ศนยการคา หรอสถานทจำหนายสนคาสถานทจำหนายอาหารและเครองดม หรอสถานทจดเลยง สถานทออกกำลงกาย เฉพาะบรเวณทมระบบปรบอากาศ(สถานท สาธารณะท ไมไดจดข นทะเบยนตามพระราชบญญตสถานบรการ ตองจดใหเปนเขตปลอดบหรทงหมด และในกรณทจดทะเบยนตามพระราชบญญตสถานบรการ จะตองมการตดปาย“หามผทมอายตำกวา 20 ปเขา”)

- สถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน- ศาสนาสถาน เฉพาะบรเวณทประกอบศาสนกจ- หองสขา- ทาเทยบเรอสาธารณะ

ประเภทท 2สถานทสาธารณะทขณะทำการ ใหหรอใชบรการ

เปนเขตปลอดบหรทงหมดยกเวนหองพกสวนตวหรอ หองทำงานสวนตว

- โรงเรยนหรอสถานศกษาทตำกวาระดบอดมศกษาโดยครอบคลมพนทภายในบรเวณโรงเรยนหรอสถานศกษาทงหมด

- สถานพยาบาลทรบผปวยไวคางคน- สถานทรบเลยงเดกกอนวยเรยน- สนามกฬาในรม

ประเภทท 3สถานทสาธารณะขณะทำการ ให หรอใชบรการเปน

เขตปลอดบหร ยกเวนบรเวณหองพกสวนตวและบรเวณทจดใหเปนเขตสบบหร

- อาคารของมหาวทยาลย วทยาลย หรอสถาบนการศกษาระดบอดมศกษา

- บรเวณแสดงสนคาหรอนทรรศการเฉพาะบรเวณทมระบบปรบอากาศ

- สถานทราชการหรอรฐวสาหกจ- ธนาคารและสถาบนการเงน- สำนกงานทมระบบปรบอากาศ- อาคารทาอากาศยาน

ประเภทท 4สถานทสาธารณะทไมมระบบปรบอากาศ ขณะทำ

การ ให หรอใชบรการเปนเขตปลอดบหร เวนแตจะจดใหเปนเขตสบบหร

- ตโดยสารรถไฟทไมมระบบปรบอากาศ เวนแตตทจดใหเปนเขตสบบหร ซงจะตองมจำนวนไมเกนรอยละ 25 ของจำนวนตทไมมระบบปรบอากาศในขบวนนน

88กฎหมายในระดบโลก

ในทประชมสมชชาอนามยโลกเมอเดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2539 ประเทศภาคสมาชกองคการอนามยโลกไดมมต และเรยกรองใหผอำนวยการใหญองคการอนามยโลกดำเนนการรางและออกกฎหมายทเกยวกบการควบคมยาสบ เพอใหมการควบคมยาสบในระดบโลกทเปนรปธรรม นอกเหนอจากเอกสารหลกฐานทางวชาการทองคการอนามยโลกไดจดพมพเผยแพร ในขณะนนองคการอนามยโลกภายใตการนำของผอำนวยการใหญ Dr. Gro HarlemBrundtland ไดใหความสำคญในการดำเนนการควบคมยาสบมความสำคญเปนอนดบหนง และไดจดตง โครงการปลอดบหร (Tobacco Free Initiative-TFI) ขน โดยมภารกจหลกคอ การจดทำกรอบอนสญญาวาดวยการควบคมยาสบ(Framework Convention on Tobacco Control-FCTC)

กรอบอนสญญาวาดวยการควบคมยาสบ (Framework Convention on Tobacco Control-FCTC)กรอบอนสญญาฉบบนเปนสญญาความรวมมอระหวางประเทศฉบบแรกขององคการอนามยโลก เปน

เครองมอระหวางประเทศตางๆ ในการสกดกนไมใหยาสบแพรขยายวงออกไปโดยเฉพาะอยางยงไปสประเทศกำลงพฒนา นบเปนครงแรกทประเทศสมาชกขององคการอนามยโลกจำนวน 192 ประเทศไดรวมกนใชอำนาจตามธรรมนญในการดำเนนการใหมกรอบอนสญญาความรวมมอระหวางชาตฉบบนขน และเปนครงแรกทมความรวมมอกนระหวางประเทศตางๆ ในเรองทเปนการสาธารณสขโดยเฉพาะ

กรอบอนสญญานทำใหเกดขอตกลงและการดำเนนการเกยวกบการควบคมยาสบไปในทศทางเดยวกน ดวยความพยายามใหทกฝายเหนพองกนอยางคอยเปนคอยไป รวมทงใหความสำคญในการสนบสนนประเทศกำลงพฒนาเพมประสทธภาพ และมาตรการการควบคมการบรโภคยาสบ มการเจรจาและดำเนนการเพอใหเกดขอตกลงตางๆทชวยใหเกดความตระหนกถงพษภยของบหรเพมมากขนทงในระดบชาตและระดบนานาชาต ทำใหเกดการจดสรรทรพยากรเพอดำเนนการตามมาตรการควบคมยาสบ ทำใหเกดความรวมมอระหวางชาตอยางเขมแขงในการควบคมยาสบรวมถงการจดการกบปญหาการสงเสรมการขายผลตภณฑยาสบในโลก ปญหาการลกลอบนำเขาบหรเถอนซงเปนปญหาระดบโลก

วนท 21 พฤษภาคม พ.ศ. 2546 ซงนบวาเปนวนประวตศาสตรของวงการสาธารณสขระดบโลกทประเทศสมาชกองคการอนามยโลกรวมทงประเทศไทยทงหมด 192 ประเทศไดมมตเปนเอกฉนทยอมรบกรอบอนสญญาวาดวยการควบคมยาสบ ซงเปนกฎหมายเพอสขภาพระดบโลกฉบบแรกไดรบการยอมรบ (ประเทศไทยไดลงนามยอมรบกรอบอนสญญาเมอวนท 20 มถนายน 2546 และประเทศสมาชกอนๆ ตางกทะยอยกนลงนามตามความพรอม ซงองคการอนามยโลกเปดรบการลงนามจากประเทศสมาชกแตละประเทศจนถงวนท 29 มถนายน 2547)

รฐบาลของประเทศภาคสมาชกจะตองการดำเนนงานเพอใหเปนไปตามขอตกลงในกรอบอนสญญา โดยการดำเนนการตามกฎหมายตามสนธสญญาและพธสาร การแปลกฎหมาย การนำกฎหมายไปสการปฏบต การนำเสนอขอมลตางๆ เพอใหมการดำเนนการภายในประเทศ การรายงานผลการดำเนนงานเปนประจำทกปในทประชมสมชชาอนามยโลก หลายประเทศ เชน สหราชอาณาจกร ไอรแลนดเหนอ ไดใชกรอบอนสญญานเปนเสมอนรมใหญของการดำเนนการตามกฎหมาย เพอนำไปสการเสรมสรางความเขมแขงของมาตรการการดำเนนการควบคมยาสบเพอคมครองสทธของผไมสบบหร ประเทศเกาหลไดเพมราคาผลตภณฑยาสบขนเปน 2 เทาเพอลดปรมาณการบรโภคยาสบ ประเทศแทนซาเนยไดออกกฎหมายหามสบบหรในทสาธารณะ สำหรบประเทศไทยไดใหความสำคญในประเดนการโฆษณาผลตภณฑยาสบขามแดน

กรอบอนสญญาวาดวยการควบคมยาสบตองการใหประเทศตางๆ ดำเนนการควบคม/จำกด หรอหากเปนไปได หามโฆษณาผลตภณฑยาสบ การสนบสนน การอปถมภรายการ การสงเสรมการขาย การแสดงฉลากคำเตอนบนหบหอของผลตภณฑยาสบ การสรางสงแวดลอมทด (อากาศ) ภายในอาคาร การประสานความรวมมอทางกฎหมายเพอจำกดบหรผดกฎหมาย การลกลอบนำเขาบหร

89การโฆษณา การอปถมภรายการ และการสงเสรมการขายการโฆษณาผลตภณฑยาสบผานทางกฬา ดนตร ภาพยนตร แฟชน เปนการลงทนโดยมเปาหมายเพอหา

ลกคารายใหมเพอหานกสบหนาใหม กรอบอนสญญาวาดวยการควบคมยาสบ จงใหความสำคญกบการหาม/จำกดการโฆษณาทกรปแบบ การสงเสรมการขาย การอปถมภรายการเทาทจะทำไดในขอบเขตของกฎหมายของแตละประเทศ หากการหามโฆษณาผลตภณฑยาสบตดขอจำกดหรอขดแยงกบกฎหมายหรอรฐธรรมนญของประเทศนนๆกใหดำเนนการจำกดการสงเสรมการขายทละขนเปนลำดบไปจนกระทงถงการหามการโฆษณาไดในทสด

หบหอและการตดฉลากของผลตภณฑยาสบการจำกดการโฆษณาผลตภณฑทำใหบรษทบหรตองความสำคญและสรางจดเดนทหบหอของผลตภณฑ

ยาสบเพมขน เพราะเปนสงเดยวทจะกระตนและสรางคานยมในตราสญลกษณได กรอบอนสญญานจงกำหนดใหมฉลากคำเตอนบนซองบหรทมขนาดใหญสามารถสอใหเหนไดชดเจน และใหมขอความคำเตอนสลบหมนเวยนกนไปฉลากคำเตอนตองอยบนพนทขนาดไมนอยกวารอยละ 30 ของพนทแสดงหลก ซงตองดำเนนการภายใน 3 ปหลงจากกฎหมายนมผลบงคบใช

การปองกน/คมครองสขภาพของผไมสบบหรควนบหรในสงแวดลอมหรอควนบหรมอสองเปนปจจยสำคญและเปนปจจยหลกอยางหนงทคกคาม

สขภาพของผทไมไดสบบหรโดยเฉพาะในเดกและเยาวชน ทำใหเกดโรคระบบทางเดนหายใจ หสวนกลางอกเสบและเกดปญหาของกลมอาการทารกตายเฉยบพลน แตละประเทศสมาชกจงเลงเหนความสำคญและนำไปสการปฏบตเกยวกบมาตรการคมครองปกปองสขภาพของผไมสบบหรและตอสภาพสงแวดลอม โดยเฉพาะอยางยงภายในอาคารสถานททำงาน ระบบขนสงสาธารณะเทาทจะสามารถกระทำได

การลกลอบนำเขาบหร/บหรเถอนบหรลกลอบนำเขาโดยหนภาษพบไดทวโลก บหรลกลอบหรอบหรเถอนไดหลบเลยงกฏหมายควบคม

ผลตภณฑยาสบและกฎหมายคมครองสขภาพของผไมสบบหร โดยไมมคำเตอน ไมแจงสวนประกอบ ไมเสยภาษกรอบอนสญญาฉบบนจงสนบสนนใหประเทศสมาชกยอมรบและดำเนนการเพอกำจดบหรลกลอบนำเขา บหรเถอนรวมทงบหรปลอม

90ผนวก 25

คำถาม/ขอสงสยทพบบอยเกยวกบการเลกบหร

1. เมอไหรจงถอวาเลกบหรไดแลวโดยทวไป ถอวาถาไมสบบหรไดอยางนอย 1 ป ถอวาเลกบหรไดสำเรจ

2. เมอมอาการอยากสบบหร จะทำอยางไรดคณตองตงสตใหมนคง ลองวธตอไปน อาจชวยใหคณรสกดขน- ถวงเวลาใหนานทสด (อาจดจากเขมนาฬกาทเคลอนไป ยดเวลาอยากสบบหร)- หายใจเขาลกๆ ชาๆ (อาจกำหนดลมหายใจเขาออก)- ดมนำอนๆ แทน- หางานอยางอนทำ หรอเปลยนอรยาบท เชน จากนงเปลยนเปนยน เปนการเบยงเบนความสนใจจาก

บหร

3. เลกบหรแลว รางกายจะกลบมาปกตเหมอนเดมหรอไม หลงจากคณหยดสบบหรมวนสดทายเพยง 20 นาท จะมการเปลยนแปลงทเปนประโยชนตอสขภาพอยางตอเนอง

ในรางกายของคณ20 นาทหลงหยดสบ ความดนโลหตเรมลดลง อณหภมของมอและเทาเรมสงขนและ

กลบสปกต8 ชวโมงหลงหยดสบบหร ระดบคารบอนมอนอกไซดในเลอดตำลง ระดบออกซเจนในเลอด

สงขน และกลบสระดบปกต24 ชวโมงหลงหยดสบบหร ความเสยงของการเกดโรคหวใจวายเฉยบพลนลดลง48 ชวโมงหลงหยดสบบหร ปลายประสาทเรมเจรญเตบโตใหมอกครง2 สปดาห-3 เดอน หลงหยดสบบหร การไหลเวยนของโลหตเรมดขน การทำหนาท

ของปอดดขน 30%1-9 เดอนหลงหยดสบบหร อาการไอ อาการบวมของโรคไซนส เมอยลา และระบบหายใจขด

ลดลง มการเกดขนใหมของขนปดในเยอบทางเดนหายใจ ทำใหประสทธภาพการทำความสะอาดของปอดเพมขน

4. ทำไมหยดสบบหรแลวทองผก เกยวกนหรอเปลา นโคตนในบหรกระตนใหมการหลงสารสอประสาทซงมผลตอการเคลอนไหวของลำไส เมอคณหยดบหรนโคตนทจะไปกระตนใหลำไสเคลอนไหวลดลง ทำใหคณถายยากขนในชวงแรก อาการนไมไดเปนทกคน ถาคณออกกำลงกาย รบประทานผก และดมนำมาก ๆ การขบถายของคณจะดขน

5. หยดสบบหรแลวอวนขน เปนเพราะอะไร นโคตนในบหรไปกระตนศนยอมในสมองทำใหไมรสกหว และมผลตอการเผาผลาญอาหารของรางกาย

เมอคณเลกบหรตอมรบรสทำงานดขน รางกายทำงานเปนปรกต จงทำใหรบประทานอาหารไดรสชาตและอรอยขนนำหนกตวจงอาจสงขนได คณสามารถแกไขไดโดย ออกกำลงกาย รบประทานผกผลไม ลดอาหารแปง อาหารรสหวานและไขมนนอยลงในเดอนแรก ขอใหตงเปาหมายทเลกบหรใหไดกอน ปญหาไขมน นำหนกสวนเกน คณจดการแกไขภายหลง 1 เดอนได

6. ทำไมสบบหรแลวมสมาธการทำงานด เมอหยดสบสมองจะตอๆ คดไมคอยออก ทเปนเชนนเพราะ นโคตนในบหรไปกระตนสมองสวนหนา ซงเกยวกบสมาธและความจำ จงทำใหรสก

ปลอดโปรง และมสมาธ เมอคณหยดสบบหร สมองสวนหนาไมไดรบการกระตนจากนโคตน จงทำใหคณรสกวา

91สมองตอๆ คดไมคอยออก อาการเหลานจะเปนในชวงแรกๆ ทหยดสบบหรเทานน เมอรางกายคณปรบตวแลวทกอยางจะเขาสภาวะปกตในทสด

7. หยดสบบหรแลว ถามอาการอยากบหรเปนบางครง จะสบสกมวนเปนครงคราวไดหรอไมอยาสบบหรเลยแมแตอกเดยวหรอมวนเดยว ถาคณหยดสบไดแลว เพราะถาคณเรมสบอกแรกหรอ

มวนแรก จะมมวนท 2 ท 3 ตามมาอก อยาใหความตงใจและเวลาทคณไดหยดสบบหรตงแตแรกเสยเปลาดวยความคดทวา “อกเดยวคงไมเปนไร”

8. ทำไมจงควรงดเหลา เมอตองการเลกบหรเพราะแอลกอฮอลในเหลาจะทำไปกระตนสมองสวนทควบคมความคดทมเหตผล ทำใหขาดความ

ยงคดและสตในการเตอนตนเอง และมความเคยชนของคนทดมเหลาแลวมกสบบหรไปดวย เมอเลกบหรแตยงดมเหลาอาจกระตนใหอยากสบบหรขนมาได

9. เคยไดยนมาวา คนทสบบหรมโอกาสเปนโรคกระเพาะอาหารสงกวาคนทไมสบ เปนความจรงหรอเปลา

เปนความจรง เพราะนโคตนในบหรกระตนสารสอประสาททมผลตอการหลงกรดในกระเพาะอาหารทำใหมกรดหลงเพมมากขน

10. ผสบบหรมโอกาสเปนโรคถงลมโปงพองทกคนหรอไมการสบบหรทำใหมโอกาสเปนโรคถงลมโปงพองทกคนถาสบมากและเปนเวลานาน แตการเกดขนจะ

ชาหรอเรวแตกตางกน ขนอยกบปจจยหลายประการนอกเหนอจากปรมาณทสบ ระยะเวลาทสบแลว ยงขนกบการตอบสนองของรางกายตอควนบหร และพนธกรรม กลาวคอ ถาบดามารดาเปนโรคน ผสบบหรเปนผทเปนโรคหอบหดภมแพ กจะเกดโรคนเรวขน

11. ถาบหรมอนตราย ทำไมไมปดโรงงานยาสบไปเลยบหรมอนตราย เปนสงเสพตด และทำลายสขภาพของผสบ ผใกลชดทไดรบควน และสงแวดลอม อกทง

บหรยงเปนสาเหตของอคคภยดวย ถามการปดโรงงานยาสบ ผตดบหรทยงไมไดเลก หรอผทยงเลกไมได จะหนไปสบบหรนำเขาจากตางประเทศแทน ทำใหสญเสยเงนตราออกนอกประเทศเปนจำนวนมาก ดงนน การเลกสบบหรจงเปนวธทเหมาะสมทสด เพราะถาไมมคนสบบหร กนาจะไมมการผลตบหรอกตอไป

12. ถาหยดบหรแลวทนความอยากบหรไมไหวจรงๆ ตองกลบไปสบใหม จะทำอยางไรดการทคณกลบไปสบบหรอก ไมไดหมายความวาในชวตของคณจะเลกสบบหรไมได มหลายคนตองใช

ความพยายามเลกบหรหลายครงจงจะสำเรจ มนไมใชความผดของคณหรอกทจะเลกบหรไมไดในครงเดยวเพราะนโคตนในบหรมฤทธเสพตด แตคนสวนใหญสามารถเลกบหรไดดวยตนเอง และเรารวาคณกเลก (บหร) ไดดวยตวเองเหมอนกน

92ผนวก 26

ทกษะพนฐานในการใหการปรกษา

กระบวนการใหการปรกษาเนนการสอสาร 2 ทาง (two-way communication) ระหวางผใหและผรบการปรกษาทอาศยสมพนธภาพทดตอกน ยดผรบการปรกษาเปนศนยกลาง และการดแลทางจตใจ สงทจะเออใหการพดคยบรรลถงเปาหมายขององคประกอบทงหมดทไดรวดเรวและมทศทางชดเจนขนคอ การใชทกษะพนฐานซงเปนทกษะการสอสารทมลกษณะเฉพาะและมประสทธภาพ เปนเครองมอในการสอสาร แทนการสอสารมรเชงสงคม

ทกษะพนฐานในการใหการปรกษา เออใหเกดการใสใจอารมณ ความรสก เชน ทกษะการสงเกต ทกษะการจบและสะทอนความรสก เปนตน การฟงอยางใสใจ เออใหมการทงเนอหา และความรสก และเปนการแสดงออกถงการรบรและเขาใจผรบการปรกษา (empathy) และการใหความสำคญกบผรบการปรกษา การสรปความ เออใหการปรกษามทศทาง และในระยะเวลาใหการปรกษา การทวนซำ เออใหผใหและผรบการปรกษาเขาใจตรงกนสอถงความใสใจ และชวยใหผรบการปรกษาเปดเผยตนเองไดมากขน เปนตน สงเหลานลวนเปนสวนสำคญทนำไปสกระบวนการปรกษาทมประสทธภาพ

ดงนน การเรยนรทำความเขาใจ และฝกฝนการใชทกษะพนฐานจงมความสำคญตอกระบวนการปรกษาเปนอยางยง

ทกษะพนฐานการใหการปรกษาการใหการปรกษาเปนการพดคยกนอยางมเปาหมายของผใหและผรบการปรกษา โดยมทกษะพนฐานการ

ใหการปรกษาเปนเครองมอในการสอสาร ซงจะนำมาใชในจงหวะตางๆ ทเหมาะสมระหวางการพดคยนน เพอใหกระบวนการปรกษามความตอเนอง มข นตอน และมทศทางไมสะเปะสะปะ หรอเปลยนประเดนไปเร อยๆการใชทกษะพนฐานทถกตองเหมาะสม จะชวยใหการตดตามประเดน หรอการแกะรอยมประสทธภาพมากขนมศนยกลางของการพดคยอยทผรบการปรกษาและทำใหการปรกษาเขาสเปาหมายไดรวดเรวขน เนองจากทกษะพนฐานจะเออใหผรบการปรกษา สามารถเปดเผยเรองราวและอารมณความรสกของตนไดอยางตอเนอง และรวดเรวกวาการพดคยในเชงสงคมทวไป อกทงสามารถชวยลดปฏกรยาทางจตใจ และเพมศกยภาพของผรบการปรกษาได

ทกษะพนฐานทจำเปนในการใหการปรกษา มดงน คอ

1. การฟงความหมาย การฟง : การทผใหการปรกษารบฟงความคด อารมณ ความรสกในปญหาของผรบการปรกษา

ในขณะทใหการปรกษา

วตถประสงค1. เพอใหผรบการปรกษาไดระบายความคด อารมณ ความรสกทเปนปญหาและไดเรยนรเขาใจตนเองและ

ผอน สามารถเขาใจในสงทเปนปญหา ยอมรบ และแยกแยะความรสกทงบวกและลบของตนเองรวมทงมการใชศกยภาพตดสนใจเลอกทางแกปญหาดวยตนเอง

2. เพอใหผใหการปรกษา สามารถจบประเดนสำคญในปญหาของผมารบการปรกษา และแกะรอยตามปญหาของผรบการปรกษา

3. เพอใหผใหการปรกษาและผรบการปรกษาเกดความเขาใจในปญหาตรงกน

แนวทางการฟงการฟงถอวาเปนการรกษา เปนการฟงแบบ two way communication คอ ลกษณะการฟงอยางสนใจ

(active listening) คอ ตงใจฟงตอเนอหาสาระ และอารมณของผรบการปรกษาทแสดงออกมาการฟงอยางใสใจหรอ LADDER หมายถง

93L = LOOK มองประสานสายตา ตงใจฟง มสต และพยายามจบประเดนสำคญในปญหาของผรบการปรกษาA = ASK ซกถามในจดทสงสยในประเดนปญหา และแกะรอยตามประเดนปญหาผรบการปรกษาD = DON’T INTERRUPT ไมแทรกหรอขดจงหวะ ถาในกรณผรบการปรกษาพดมากและวกวนใชการสรป

ประเดนและปญหาเปนชวงๆ เพอใหเกดความเขาใจD = DON’T CHANCE THE SUBJECT ไมเปลยนเรอง ใหแกะรอยตามประเดนปญหาของผรบการปรกษา

ไปแตละประเดน ไมเปลยนเรองไปมาE = EMOTION ใสใจการแสดงออกทางอารมณของผรบการปรกษาทง verbal และ non-verbalR = RESPONSE แสดงสหนา ทาทางตอบสนอง

ผลทเกดจากการฟง1. ถาผใหการปรกษาฟงมากเกนไป การใหการปรกษาจะขาดการรวมกนหาแนวทาง ทจะใหผรบการ

ปรกษาเขาใจในปญหา สาเหตความตองการ2. ถาผใหการปรกษาฟงนอยเกนไป และพดมากจะเปนการรวบรดเขาสจดมงหมายของการใหการปรกษา

อยางรวดเรว ผรบการปรกษาไมมโอกาสไดระบายความคด ความรสก เปนการตอบสนองผใหการปรกษามากกวาผรบการปรกษา

3. เปนวธการสอใหผรบการปรกษาเขาใจวา ผใหการปรกษากำลงใสใจ และสนใจเรองผรบการปรกษาพด

2. การสงเกตความหมาย : การสงเกตเปนทกษะการใสใจ เพอรบรในพฤตกรรมตางๆ ทผรบการปรกษาไดแสดงออกมา

ไมวาจะเปนการสงเกตกรยาทาทาง คำพดภาษาทใช รวมทงความขดแยงทเกดขนทงความขดแยงในคำพดและความขดแยงระหวางคำพดกบพฤตกรรมทแสดงออกมา การสงเกตเชนนจะทำใหผใหการปรกษาไดเขาใจถงสงทผรบการปรกษาลำบากใจยากตอการบอกและสามารถเลอกใชทกษะในการใหการปรกษาไดอยางเหมาะสม

แนวทางปฏบต1. การสงเกต ผใหการปรกษาควรสงเกตสงตอไปน

1.1 พฤตกรรมตางๆ เกยวกบการแสดงอารมณหรอความคดทไมไดเปนคำพด เชน ทานง สหนา นำเสยงการเคลอนไหวของมอ ฯลฯ

1.2 คำพดและภาษาทใช สงเกตวาผรบการปรกษาพดเนนถงเรองราวหรอประเดนใดเปนสำคญ สำเนยงภาษาทใชแสดงความรสกหรอระดบอารมณอยางไร เชน “ฉนอยากฆาตวตาย.......เบอโลก.......ไมมใครเหนใจ.......

อยตวคนเดยว ไรญาต.......ตายดกวา.......จะไดหมดทกข”1.3 ความขดแยง

- ความขดแยงในพฤตกรรมทแสดงออกมา เชน หวเราะทงทนำตาไหลอาบแกมในเวลาเดยวกน- ความขดแยงในคำพด เชน “ฉนมชวตทนาเบอหนายวนๆ ไมไดอยเปนทเปนทาง เดยวไปโนนเดยวมาน ไปตางจงหวด....... ตางประเทศ....... โอยเบอๆ แตกดเหมอนกนนะ”

- ความขดแยงระหวางคำพดกบพฤตกรรม เชนคำพด : “ไมเสยใจหรอกเรองแคน” (นำเสยงกระดางรมฝปากสน กดฟนพด)คำพด : “ดใจจงทจะไดไปเทยว....... ฉลองวนครบรอบแตงงาน” (ทาทางเฉย ดวงตาเศรา

กมหนาหลบสายตา)1.4 ความสอดคลองระหวางคำพดกบพฤตกรรม เชน

คำพด : “ผมอดไมไดทจะคดถงคณแมทเสยไป” (นำตาไหล)คำพด : “ผมดใจทไดพบคณในวนน” (ยม ทาทางกระตอรอรน)

1.5 พฤตกรรมทแสดงออกมาในระหวางการเงยบ ซงทำใหผใหการปรกษาเขาใจความหมายของการเงยบของผรบการปรกษาวาเปนการเงยบในทางลบหรอทางบวก

942. การใหขอมลยอนกลบ (feedback) โดยการแปลความหมายพฤตกรรมตางๆ ทผรบการปรกษา แสดง

ออกมา ใหเปนภาษาพดตามความเหมาะสม เชนผรบการปรกษา : “คณคดวาคณทำใจไดแลว แตนำเสยงและแววตาของคณดยงสะเทอนใจ เมอพด

ถงเรองน”ผรบการปรกษา : “คณยมดสบายใจขนทหาทางแกปญหาได”

3. การเงยบเพอใหผรบการปรกษาไดรบรถงสงทไดพดหรอแสดงออกมา

4. สงเกตปฏกรยาของผรบการปรกษาหลงจากทไดรบขอมลยอนกลบ ในกรณทขอมลนนถกตองหรอตรงประเดนผรบการปรกษา มกจะพดตอและขยายความในสงเหลาน แตถาขอมลไมตรงประเดนหรอผรบการปรกษายงไมพรอมทจะเปดเผยในเรองนนๆ เขากจะเงยบ

ผลทจะไดรบ1. เปนวธการแสดงความเขาใจถงความคดและความรสกของผรบการปรกษาอยางลกซง2. ทำใหผรบการปรกษาเกดความไววางใจในผใหการปรกษามากขน3. เปดโอกาสใหผรบการปรกษาไดพดตอในสงทเปนประเดนสำคญๆ

3. การถามความหมาย : การถามเปนทกษะสำคญในการใหโอกาสผรบการปรกษาไดบอกถงความรสก และเรองราว

ตางๆ ทตองการจะปรกษา เปนการชวยใหผใหการปรกษาเขาใจถงปญหาของผรบการปรกษามากยงขน ตลอดจนผรบการปรกษาไดใชเวลาคดคำนงเขาใจปญหาของตนเอง คำถาม แบงออกเปน

- คำถามปด เปนการถามเพอทราบขอมลเฉพาะทเกยวกบผรบการปรกษา ซงจะมลกษณะคลายการสอบสวนและการซกถาม การถามลกษณะนจะไดคำตอบเพยงสนๆ

- คำถามเปด เปนการถามทไมไดกำหนดขอบเขตของการตอบชวยใหผรบการปรกษาไดมโอกาสพดถงความคด ความรสก และสงทเปนปญหาตามความตองการของตน การถามลกษณะนผตอบจะพดอยางเตมทและสะดวกใจ ทำใหทราบเรองราวตางๆ มากมาย

แนวทางปฏบตโดยทวไปแลว ควรใชคำถามเปดมากทสดเทาทจะทำได เพอใหโอกาสผรบการปรกษาไดสำรวจถงความ

รสกนกคดของตนเองอยางกวางขวาง คำถามเปดนยงมประโยชนในแงทผรบการปรกษาจะไมรสกรำคาญจากการถามสวนคำถามปดควรใชตามความจำเปนเมอตองการทราบคำตอบเฉพาะ เพราะคำถามเปดไมคอยปดไมคอยเออใหเกดการเปดเผยตนเอง ไดขอมลนอย และมกจะไดคำตอบเพยง “ใช” หรอ “ไมใช”

หมายเหตการใชคำถามทขนตนดวย “ทำไม” มกทำใหผรบการปรกษาเกดความรสกวาตนเองไดทำผดอย ซงอาจจะ

ทำใหกระทบกระเทอนความสมพนธระหวางใหการปรกษาและผรบการปรกษาได นอกจากนนการใชคำถามลกษณะนมกจะนำไปสการหาเหตผลตางๆ ซงเหตผลนนอาจมบางสวนทไมเปนจรง ดงนนคำถามวา “ทำไม”จงไมคอยเหมาะสมทจะนำมาใชในระหวางการปรกษา4. การเงยบ

ความหมาย : การเงยบเปนชวงระยะเวลาระหวางการปรกษาทไมมการสอสารดวยวาจาระหวางผใหการปรกษาและผรบการปรกษา การเงยบระหวางการปรกษาม 2 ลกษณะ

1. การเงยบทไมมเสยงใดๆ จากทงสองฝาย เปนการเงยบทแสดงใหเหนวาผพดตองการเวลาเพอคดหรอแสดงความตองการทจะหลกเลยงการพดถงประเดนนนๆ

2. การเงยบทมเสยงบางอยางเชน เสยงอม…. เสยงพดทขาดๆ หายๆ ตะกกตะกก ซงแสดงอารมณและอาการวตกกงวล

95แนวทางปฏบต

ในการปฏบตนนจะตองพจารณาวาการเงยบทเกดขนเปนการเงยบทางบวกหรอการเงยบทางลบ1. การเงยบทางบวกเปนการเงยบทชวยใหผรบการปรกษาไดใชความคดไดระบายความรสกมากขน

1.1 การเวนจงหวะของการพด ซงอาจจะแสดงวา ไดพดถงขอคดหรอประเดนนนๆ จบแลว และกำลงคดถงเรองทจะพดตอไป เชน การเวนจงหวะพดหลงจากทเขาใจถงสงทเปนปญหาของตนเองแลวและกำลงคดวาจะทำอยางไรตอไป

ในกรณทการเงยบสะทอนถงการใชความคด ผใหการปรกษาไมควรรบกวนการเงยบนนการเวนจงหวะการพดนอาจจะแสดงวา ผรบการปรกษาคดอะไร ไมออกหรอสบสนกบตนเอง ในกรณเชนน

ผใหการปรกษาควรจะสรปเรองราวตางๆ ทไดพดไปแลว แลวใชคำถามเปดเกยวกบประเดนนน1.2 การเงยบดวยความรสกเจบหรอเสยใจ ในขณะทผรบการปรกษากำลงรสกเจบและไมพรอม

ทจะพดหรอแสดงความคดหรอความรสกของตนเอง ผใหการปรกษาไมควรเรงหรอบงคบ แตควรใหกำลงใจ ใชการสะทอน ความรสก หรอถามถงความหมายของการเงยบ ซงอาจจะชวยใหผรบการปรกษาสามารถพดตอไป

1.3 การเงยบเพอรอคอยใหผใหการปรกษาพดอะไรบางอยาง ไมวาจะเปนการใหกำลงใจ การใหขอมล หรอการวนจฉยปญหาของตนเอง ในกรณนผใหการปรกษาอาจใชทกษะการตความหรอคำถาม

1.4 การเงยบเพอคด ผรบการปรกษาอาจจะตองการเวลาคดและทำความเขาใจถงสงทผใหการปรกษาไดพดออกมาในกรณผใหการปรกษาไมควรรบกวน หรอขดจงหวะของกระแสความคดนน แตควรจะรอจนกระทงผรบการปรกษาพรอมทจะพดตอไป

1.5 การเงยบเพอพกฟนจากความเหนดเหนอย หลงจากทผไดรบการปรกษาไดแสดงถงสงทเปนอารมณเปนความรสก เชน การรองไห ชวงเวลาทเงยบเพอหยดพกน ผใหการปรกษาควรใหการยอมรบและใชการเงยบในลกษณะทแสดงถงการรวมรบรและเขาใจ

2. การเงยบทางลบเปนการเงยบทแสดงถงความขลาดอาย ความไมสบายใจความกลว หรอการตอตาน การปฏเสธ โดย

ทวไปแลวการเงยบในชวงระยะแรกของกาปรกษามกจะสะทอนถงความไมสบายใจหรอสบสน ผใหการปรกษาควรใหการยอมรบและใชทกษะการใหกำลงใจ

2.1 การเงยบทแสดงถงความไมสบายใจ เชน ในกรณทผรบการปรกษาไมได สมครใจมาดวยตนเองแตมาเพราะถกบงคบ หรอในกรณผรบการปรกษาทมการศกษาตำและรสกอาย หรอขลาดกลวตอการสนทนากบนกวชาชพ ผใหการปรกษาควรพดถงเรองทวๆ ไป (small talk) เพอใหผรบการปรกษาคลายความวตกกงวล จนกระทงเขาสามารถคอยๆ เลาถงเรองราวของตนเองได

2.2 การเงยบไมอยากพดเรองตนเอง บางครงผรบการปรกษา ใชการเงยบเปนการเลนเกมหรอเปนกลวธเพอดวาใครควรจะเปนฝายพดกอน ในกรณน ควรพดถงการตกลงบรการในการใหการปรกษาโดยเฉพาะเรองการรกษาความลบ และบทบาทความรบผดชอบของแตละฝาย หรอพดถงเรองทวๆ ไป (small talk) และการใหกำลงใจ ซงจะเปนประโยชนตอกระบวนการใหการปรกษา

ผลทจะไดรบการทผใหการปรกษาใชการเงยบบวกจะเปนประโยชนตอการปรกษาดงตอไปน1. การเงยบในการใหการปรกษาจะกดผลกตอเมอผใหการปรกษาใชการเงยบโดยมจดมงหมายทชดเจน

เชน เพอทำใหจงหวะในการปรกษาสงบลง หรอใหเวลาผรบการปรกษาไดคด2. เปนการแสดงถงความเขาใจทมตอผรบการปรกษา โดยแสดงใหเหนวาเขาใจในพฤตกรรมของเรา3. เปนการเนนความสนใจอยทผรบการปรกษา ใหเกยรตเขา ใหเวลาคด และชวยเขาใหรบผดชอบใน

กระบวนการปรกษา4. การเงยบเปนวธหนงในการใหโอกาสและใหกำลงใจแกผรบการปรกษาเพอใหเขาไดพด

96หมายเหต

ถาผใหการปรกษาใชการเงยบเพราะไมรหรอนกไมออกวาจะพดหรอถามอะไรตอไป จะเปนการไมเอออำนวยตอกระบวนการใหการปรกษา และแสดงวาผใหการปรกษาขาดสมรรถภาพในการใหการปรกษา

ในกรณทผใหการปรกษาพดเพอลดความรสกอดอดทเกดขนระหวางการเงยบ จะทำใหผรบการปรกษายงเงยบในทางลบมากขน และรสกรบผดชอบตอการมสวนรวมในกระบวนการปรกษานอยลง

5. การทวนซำความหมาย : การทวนซำเปนการพดในสงทผ รบการปรกษาไดบอกเลาอกครงหนงโดยไมไดมการ

เปลยนแปลงไมวาในแงของภาษาหรอความรสกทแสดงออกมาเพอ5.1 ชวยใหผรบการปรกษาไดเขาใจชดเจนขนในสงทเขาตองการปรกษา5.2 เปนวธการทจะสอถงความเขาใจของผใหการปรกษาทมตอผรบการปรกษา ทำใหผรบการปรกษาเกด

ความรสกวาตนเองเปนทเขาใจเปนทยอมรบ เกดความอบอนใจ5.3 ชวยใหผรบการปรกษาเปดเผยตนเองมากขนและพดตอไป5.4 เปนการตรวจสอบวาสงทผใหการปรกษาไดยนนนถกตองหรอไม

การทวนซำ แบงเปน 4 ประเภทคอ1. ทวนซำอยางเดยวกบสงทผรบการปรกษาพด เปนการทวนซำทกคำ2. ทวนซำแบบเปลยนหรอเพมสรรพนามของผรบการปรกษาดวย3. ทวนซำเฉพาะประเดนทสำคญเพยงสวนเดยว4. ทวนซำแบบสรป

แนวทางปฏบต1. ผใหการปรกษาจะทวนซำหรอใหขอมลยอนกลบเฉพาะสาระสำคญทผรบการปรกษาสอออกมาเทานน

และ หลกเลยงทจะเพมเตมความคดหนของผใหการปรกษาเอง2. ในขณะทผรบการปรกษากำลงแสดงความคดเหนและความรสก ผใหการปรกษาอาจแทรกคำพดทเปน

การทวนซำเฉพาะสวนสำคญๆ ถงสงทรบรได3. การทวนซำอาจจะรวมเอาความรสกเขาไปดวยกได ถาความรสกนนเปนสาระสำคญของผรบการปรกษา4. การทวนซำตลอดเวลาจะทำใหผรบการปรกษารสกอดอด ไมแนใจในความสามารถของผใหการปรกษา

ฉะนนจงอาจใชลกษณะการทวนซำแบบตางๆ สลบกนไปในการสนทนา5. ถาผใหการปรกษาทวนซำอยางถกตอง ผรบการปรกษากจะตอบสนองดวยการพยกหนาหรอการตอบรบ

และบอยครงกจะพดตอหรอขยายความในสงทไดกลาวมาแลว ในกรณทผรบการปรกษาไมมปฏกรยาตอบสนองผใหการปรกษาอาจจะถามดวยคำถามเปดโดยการรวบรวมเรองสำคญๆ ททวนซำ มาเปนคำถาม

ผลทไดรบ1. จงใจใหผรบการปรกษาพดตอ2. ตรวจสอบวาผใหการปรกษาเขาใจในสงทผรบการปรกษาบอกถกตองหรอไม3. ทำใหผรบการปรกษาชดเจนในสงทพดมากขน4. ในกรณทผรบการปรกษาพดมาก จะเปนการชวยใหผรบการปรกษาไมเลาซำในสงทพดมาแลว ซงทำให

กระบวนการใหการปรกษามประสทธภาพและรวดเรวขน

6. การสะทอนความรสกความหมาย : การสะทอนความรสก เปนการรบรความรสกและอารมณตางๆ ทผรบการปรกษาไดแสดง

97ออกมาไมวาดวยวาจา หรอกรยาทาทาง และเปนการใหขอมลยอนกลบอยางชดเจนดวยภาษาพดใหผรบการปรกษาไดรบฟง เพอชวยใหผรบการปรกษาเกดความเขาใจในสงทเปนปญหาทแทจรงของตนเอง เนองจากวาปญหาของผรบการปรกษานนมกเกดจากความรสกทมตอประสบการณตางๆ เปนสวนใหญ การสะทอนความรสกจะชวยขยายขอบเขตในการมองสภาพการณของตนเองไดชดเจนและเปนจรงมากขน

แนวทางปฏบต1. พยายามสงเกตพฤตกรรมทแสดงออกมา ลกษณะคำพด นำเสยง และหาจงหวะทจะสะทอนความรสก2. หาคำศพทเกยวกบความรสกทตรงกบความรสกของเขามากทสด เพอสามารถสอความรสกไดอยางชดเจน

โดยการใชภาษางายๆ3. ไมควรใชคำวา “รสก” บอยครงและไมใชคำศพทเกยวกบความรสกซำๆ ควรหาวธเปลยนลกษณะคำพด4. การใชทกษะนตองทำในทนททผรบการปรกษาแสดงความรสกของเขาออกมา เพอใหเขาไดรบรตนเอง

อยางชดเจนและเปนจรง

ผลทไดรบ1. ชวยลดความรสกตอปญหา ซงมผลทำใหผรบการปรกษามองสภาพการณตางๆ อยางเปนจรงมากขน2. ผรบการปรกษาจะเกดความไววางใจผใหการปรกษา เนองจากรสกวาผใหการปรกษาเขาใจในปญหาของ

ตนเอง3. ผรบการปรกษากลาเปดเผยตนเอง สามารถรบผดชอบตนเองมอสระในการเลอกสงทพงพอใจ ทำให

สามารถมชวตอยไดอยางมความสข

7. การสรปความความหมาย : การสรปความ เปนการรวบรวมสงทเกดขนในระหวางการใหการปรกษา หรอเมอยตการ

ใหการปรกษา โดยใชคำพดสนๆ ใหไดใจความสำคญทงหมด ซงจะมทงการสรปเนอหา ความรสกและกระบวนการใหการปรกษา

แนวทางปฏบต1. ในกรณทผรบการปรกษาพดยาว ผใหการปรกษาสมควรทจะสรปเนอหา และความรสกสำคญทผรบ

การปรกษาไดแสดงออกมาเพอใหการปรกษาเปนไปในทศทางทชดเจนยงขน สามารถจบประเดนสำคญได2. ทกครงทมการปรกษาเกดขน กอนจบการปรกษาตองการสรปประเดนตางๆ ในการปรกษา3. เมอมการปรกษาหลายครง กอนเรมกระบวนการใหการปรกษาในครงทสองและครงตอๆ ไป ผใหการ

ปรกษาอาจจะสรปสงตางๆ ทเกดขนในครงกอน4. ในกรณทการปรกษาใชเวลามากกวาหนงครง ในครงสดทายควรจะสรปสงตางๆ ทงหมดของการปรกษา

ทผานมาตงแตครงแรกจนถงครงสดทาย

ผลทไดรบ1. ทำใหผรบการปรกษาชดเจนในประเดนตางๆ ทไดพดออกมา2. ทำใหผรบการปรกษารสกวาการปรกษานไดผลและมประโยชนเนองจากการสรปชวยใหผรบการปรกษา

เหนภาพทงหมด3. การสรปครงสดทายเปนการยำประเดนสำคญๆ ซงจะมผลตอกระบวนการคดของผรบการปรกษา

หลงจากเสรจสนการปรกษา

98เอกสารอางอง

1. ธระ ลมศลา. อนตรายจากบหร. วารสารสขภาพ มกราคม 2525; 11: 18-19.2. บษบา จนดาวจกษณ และคณะ. บทบาทของเภสชกรในการชวยเหลอผปวยใหเลกบหร: กาวใหมของเภสชกร

ในงานบรบาลผปวยนอก. กรงเทพฯ: สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย), 2546: 153-154.3. มลนธรณรงคเพอการไมสบบหร. [Online]. Available: ashthailand.or.th/th/index.php.4. สถาบนควบคมการบรโภคยาสบ. โปรแกรมการเลกบหรแบบกาย-จต-สงคมบำบด:คมอผดำเนนการ.

กรมการแพทย, กระทรวงสาธารณสข, ไมระบสถานทและปทพมพ.5. สถาบนควบคมการบรโภคยาสบ. โปรแกรมการเลกบหรแบบกาย-จต-สงคมบำบด: คมอการใหคำปรกษา

รายบคคล. กรมการแพทย, กระทรวงสาธารณสข, ไมระบสถานทและปทพมพ.6. สถาบนควบคมการบรโภคยาสบ. โปรแกรมการเลกบหรแบบกาย-จต-สงคมบำบด: คมอฝกทกษะการเลกบหร

ระยะเรมตน. กรมการแพทย, กระทรวงสาธารณสข, ไมระบสถานทและปทพมพ.7. สถาบนควบคมการบรโภคยาสบ. โปรแกรมการเลกบหรแบบกาย-จต-สงคมบำบด: คมอปองกนการกลบไป

สบบหร. กรมการแพทย, กระทรวงสาธารณสข, ไมระบสถานท และปทพมพ.8. สถาบนควบคมการบรโภคยาสบ. โปรแกรมการเลกบหรแบบกาย-จต-สงคมบำบด: คมอครอบครวศกษา.

กรมการแพทย, กระทรวงสาธารณสข, (ไมระบปทพมพ).9. สถาบนควบคมการบรโภคยาสบ. คณสามารถเลกสบบหรได. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, กรงเทพฯ :

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย, 2541.10. สำนกพฒนาสขภาพจต. คมอการใหคำปรกษาขนพนฐาน. กรมสขภาพจต, กระทรวงสาธารณสข, นนทบร :

สำนกงานกจการโรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก, 2546.11. สำนกงานสถตแหงชาต สำนกนายกรฐมนตร. รายงานการสำรวจพฤตกรรมการสบบหรของประชากร พ .ศ .

2544. กรงเทพฯ : โรงพมพสำนกงานสถตแหงชาต, 2545.12. American Academy of Periodontal Disease. Tobacco use and periodontal disease. [Online]. Available :

perio.org/consumer/smoking.html13. American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth

edition. Washington, D.C., APA, 1994.14. American Psychological Association. FagerstrÖm tolerance scale. [Online]. Available: apa.org/videos/

fagerstrÖm.html15. Ascher JA, Cole JO, Colin JN. et al. Bupropion : a review of its mechanism of antidepressant activity.

J Clin Psychiatry 1995:56.16. Barbara AB. Secondhand smoke : How dangerous is it? [Online]. Available : fitnessworld.cominfo_pages/

library/labnote/abnotes1195html17. Basic Facts No.2. Smoking and disease. [Online]. Available: ash.org.uk18. Behman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Chronic bronchitis: Nelson Textbook of Pediatrics 16th edition.

2000.19. Bennett P. Introduction to clinical health psychology. Philadelphia : Open University Press;2000.20. Benowitz NL. Nicotine replacement therapy. What has been accomplished-Can we do better? Drugs

1993;45:157-70.21. Bergstrom J, Tobacco smoking and risk of periodontal disease. J Clinical Periodontology, 2003,

February:30(2):104-113.

9922. Bolliger CT, Gilljam H, Lebargy F, et al. Bupropion hydrochloride is effective and well tolerated as an

aid to smoking cessation: a multicountry study. Eur Respir J 2001;18 suppl.33:11S.23. Bupropion hydrochloride (Zyban )-product information (March 2003).24. Carroll C. Drugs in Modern Society. New York: McGraw-Hill:2000.25. Carter S, Borland R, Chapman S. Finding the strength to kill your best friend-smokers talk about

smoking and quitting. Sydney : Australian smoking cessation consortium and GlaxoSmithKlineconsummer healthcare, May 2001.

26. Chengappa KN, Kambhampati RK, Perkins K, et al. Bupropion sustained release as a smokingcessation treatment in remitted depressed patients maintained on treatment with selectiveserotonin reuptake inhibitor antidepressants. J Clin Psychiatry 2001;62:502-8.

27. Complete guide to quitting. [Online]. Available : cancer.org/docroot/PED/content/PED_10_13X_Quitting_Smoking.asp

28. David MB. Nicotine addiction, Principle of Internal Medicine 14th edition [CD-Rom],2000.29. Department of Veterans Affairs (U.S.). Tobacco use cessation in the primary care setting. May 1999.

[Online]. Available : guideline.gov/summary30. Epstein J, William C, Botvin G, Diaz T, Ifill-Williams M. Psychosocial predictions of cigarette smoking

among adolescents living in public housing development.Tobacco Control 1999;8:45-52.31. FagerstrÖm K, Schneider NG. Measuring nicotine dependence : a review of the FagerstrÖm tolerance

questionnaire. J Behav Med 1989;12:159-182.32. FagerstrÖm test for nicotine dependence. [Online]. Available: fpnotebook.com/PSY81.htm33. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mchinlay JB. Impotence and its medical and

psychosocial correlates: results of the Massachusettes male aging study. J of Urology.1994;151(1):54-61.

34. Fiore M. Clinical practice guideline: Treating tobacco use and dependence. [Online]. Available:hstat.nih.gov/hquest/db/48/DocTitle/odas/1/40929;2000.

35. Fiore MC, Jorenby DE, Baker TB, et al. Tobacco dependence and nicotine patch: clinical guidelines foreffective use. JAMA 1992;268:2687-94.

36. Gora ML. Nicotine transdermal systems. Ann Pharmacother. 1993;27:742-50.37. Harrison TR, et al. Chronic bronchitis, emphysema and airways obstruction. Principle of Internal

Medicine 14th edition. [CD-Rom], 2000.38. Haxby DG. Treatment of nicotine dependence. Am J Health-Syst Pharm 1995;52:265-81.39. Hayford KE, Patten CA, Rummans TA, et al. Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers

with a former history of major depression of alcoholism. Br J Psychiatry 1999;174:173-8.40. Hays JL. Tobacco dependence treatment in patients with heart & lung disease: implications for

intervention and review of pharmacological therapy. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:215-23.41. Holm KJ, Spencer CM. Bupropion: a review of its use in the management of antidepressant activcity.

J Clin Psychiatry 1995;56:395-401.42. Huges J. Why does smoking so often produce dependence? A somewhat different view. Tobacco Control

2001;10:62-64.

10043. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for

smoking cessation. N Engl J Med 1990;340:685-91.44. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine

patch of both for smoking cesssation. N Engl J Med 1999;340:685-91.45. Kattapong VJ, Locher TL, Secker-Walker RH, Bell TA. Tobacco-cessation patient counseling. American

College of Preventive Medicine, Practice Policy Statement, [Online]. Available:acpm.org/tobpol.htm46. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation (Cochrane review).

[Online]. Available: cochrane.org/cochrane/revabstr/AB001292.htm47. Obstetrics and Gynecology. Cigarette smoking: women’s health. [Online]. Available : womenhealth.

net/html/womenshealth/smoking.html48. Madhavan R, Chaturvedi S. Transient ischaemic attacks: new approaches to management. CNS Drugs

2003;17(5)293-305.49. Mark DE. Noncancer respiratory health effects of environmental tobacco smoke in adults: Chest.

[Online]. Available: chestnut.org/education/online/pccu/vol15/lesson1_2/lesson01.php50. McEvoy GK, ed. AHFS Drug information 2002. Bethesda MD: American Society of Health-System

Pharmacist, 2002:1367-84.51. Mcvary KT, et al. Smoking and erectile dysfunction: evidence base analysis. J of Urology, 2001;

165(5):1624-32.52. Mermelstein R. Teen smoking cessation. Tobacco Control 2003;12(suppl I):25-34.53. Ministry of Health. Clinical practice guidelines: Smoking cessation. MOH Clinical practice guidelines

4/2002, Singapore 2002.54. Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and

disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. (Summary).Harvard School of Public Health, World Health Organization, World Bank, 1996.

55. National Advisory Committee on Health and Disability. Guidelines for smoking cessation: revised 2002.Wellington, New Zealand, 2002.

56. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Exposure to environmentaltobacco smoke and cotinine levels-fact sheet. [Online]. Available: cdc.gov/tobacco/research_data/environmental/factsheet_ets.htm

57. Neuroanatomy and physiology of brain reward II: Neuroanatomy and physiology of the brain rewardsystem in substance abuse. [Online]. Available: ibgwww.colarado.edu/cadd/a_drug/essays/essay4.htm

58. Palmer KJ, Buckley MM, Faulds D. Transdermal nicotine: A review of its pharmacodynamic andpharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy as an aid to smoking cessation. Drugs1992;44:498-529.

59. Puska PMJ, Brath H, Astbury CA, et al. Zyban is an effective and well tolerated aid to smokingcessation in a health care professionals population: a multicountry study [poster no.22]. ThirdAnnual Conference of the European Society for Research on nicotine and tobacco; 2001 Sep20-22; Paris, France: Part II.

10160. Report of the Surgeon General. Cardiovascular disease. [Online]. Available: ash.org.uk/html/factsheets/

html/basic02.html, 1983.61. Richmond R, Wu S. Handbook of the smokescreen education program for teaching medical students

about tobacco. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, World HealthOrganization, University of New South Wales, Community Health and Anti-tuberculosis, 1998.

62. Roussos C, Aigner K, Astbury C, et al. Involvement of healthcare professionals in a smoking-cessationprogramme positively benefits attitudes towards smoking [abstract]. European Society ofCardiology; 2001 Sep 1-5; Stockholm, Sweden.

63. Scharf D, Shiffman S. Are women less able to quit smoking than men? A pooled analysis of publishedtrials of bupropion SR [poster no.RP-82]. 8th Annual Meeting of the Society for research on nicotineand tobacco; 2002 Feb 20-23; Savannah, Georgia.

64. Schneider NG. Nicotine therapy in smoking cessation: Pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet1992;23:169-84.

65. Secondhand smoke. [Online]. Available: whoint/tobacco/health_impact/secondhand_smoke/en/print.html

66. Sharon C. Current strategies for cessation of smoking for head and neck cancer patients. Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2002;10:69-79.

67. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989;298(6676):789-94.

68. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochranereview). [Online]. Available : cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000146.htm

69. Siroky MB, Azadzoi KM. Vasculogenic erectile dysfunction: newer therapeutic strategies. J Urology2003, August;170(2):s24-s30.

70. Smoking related diseases. Heart Center Online. [Online]. Available: heartcenteronline.com71. Smoking & disease, 2002. June. NICABATE CQ [Online]. Available: nicabatecq.au/quitting/smoking

Disease.html72. Spangler JG, Summerson JH, Bell R, Konen JC. Cigarette smoking and erectile dysfunction. J Family

Practice 2002;51(1)81.73. Sutherland G. Current approaches to the management of smoking cessation. Drugs 2002;62

(suppl 2):53-61.74. Svensson CK. Clinical pharmacokinetics of nicotine. Clin Pharmacokinet 1987;32:1067-75.75. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary

disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001;357-: 1571-5.76. Taylor HJ. Tobacco dependence treatment in patients with heart and lung disease: Implications for

intervention and review of pharmacological therapy. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:215-23.77. Thompson GH, Hunter DA. Nicotine replacement therapy. Am Pharmacother 1998;32:1067-75.78. Thomas NE, Baker JS, Davies B. Established and recently identified coronary heart disease risk factors

in young people: the influence of physical activity and physical fitness. Sport Medicine2003;33(9):633-50.

10279. Tobacco fact sheet, 11th World Conference on Tobacco or Health, 2000.80. Tobacco information and prevention source: Cigarette smoking-related mortality. June 2001, [Online].

Available: cdcgov/tobacco81. Treatment of tobacco dependence, Monograph 1. J Clin Psychiatry Monograph 2003;18(1).82. Tyas S, Pederson L. Psychosocial factors related to adolescent smoking: a critical review of the

literature. Tobacco Control 1998;7:409-420.83. University of Michigan, Health System. Guidelines for clinical care. UMHS Smoking cessation guideline,

February 2001.84. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Services. Treating tobacco use and

dependence. Rockville(MD): U.S. Department of Health and Human Services, Jun 2000.85. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax

2000;55:987-99.86. Witters W, Venturelli P, Hanson G. Drugs and society. Boston: Iones and Bartlett Publisher; 1992.87. Wongwiwatthanauki S, Jack HM, Popovich NG. Smoking cessation: Part 2- Pharmacologic approaches.

J Am Pharm Assoc 1998;38:339-53.88. Workshop on leadership and strategic management of tobacco control programme in south-east Asia

(6-11 August): Draft modules. Indian Institute of Health Management Research, Jaipur, India2001.

89. World Bank. Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. (Developmentin practice),1999:22-23.

90. World Health Organization. Resolution WHA 56.1. May 2003.91. World Health Organization. Tools for advancing tobacco control in the XXIst century: Policy Recommen-

dations for smoking cessation and treatment of tobacco dependence. 2003.92. World Health Organization. WHO CVD-risk management package for low-and medium-resource

settings. 2002.

103

รายชอคณะผวจย

วราภรณ ภมสวสด พ.บ. (หวหนาคณะ)จฑามณ สทธสสงข Ph.D.เนต สขสมบรณ Ph.D.ปรชา มนทกานตกล Pharm.D.พนมทวน ชแสงทอง พ.บ.ศรณย กอสนาน ศศ.ม.ศภกจ วงศววฒนนกจ Ph.D.สรกจ นาฑสวรรณ Pharm.D.สวฒนา จฬาวฒนทล Ph.D.อรรถสทธ ศรสบต พ.บ.

คณะผเชยวชาญทบทวน

ฉนชาย สทธพนธ พบ.ยงยทธ วงศภรมยศานต พบ., Ph.Dสนนทา ฉนทรจกพงศ พบ., Ph.D