Hospital Carlos Andrade Marn

Quito-Ecuador

SILVA TOBAR SANTIAGO DAVIDSUAREZ SALAZAR JOHANNA VANESSA SUNTASI JARAMILLO MARIO DAVID

TAPIA TOBAR HUGO ESTEBANTIPANTAXI FLORES SABINA SALOME

Principios del diagnostic roundmanship Cosas comunes ocurren mas comnmente La carrera no siempre ser para el mas rpido ni la batalla

para el mas fuerte pero es una buena idea apostarle a ellos Cuando escuches, galopeo piensa en caballos no en zebras Es mejor apostarle a manifestaciones poco comunes de enfermedades comunes, que a manifestaciones comunes de enfermedades poco comunes Matz R: Principles of medicine. NY State J Med 77:99-101, 1977.

Guillain Barr HTLV

Desorden

neurolgico caracterizado por un incremento del tono muscular y espasmos, que es causada por la toxina tetanospasmina que es una poderosa protena elaborada por el Clostridium Tetani

Ttanos

Retrato pintado por Sir Charles Bell's: soldado muriendo de ttanos. La rigidez caracterstica del cuerpo presentada como opisttonos y risa sardnica.Original in the Royal College of Surgeons of Edinburgh, Scotland.

Cambridge illustrated history of medicine. Cambridge university press.

Siglo XVII A.C. en el papiro quirrgico de Edwin Smith se cree que es escrito por Imhotep describe en el caso 7 un paciente de un hombre con una herida en cabeza con trismus y rigidez de nuca

Hipcrates fue el primero

que describi los sntomas del ttanos en un marinero caracterizndolos como hiper contraccin de msculos esquelticos

1884 : toxina del ttanos fue aislada por Arthur Nicolaier, una toxina parecida a la estricnina derivada de organismos anaerbicos La etiologa se elucid en ese mismo ao por Antonio Carle y Giorgio Rattone, provocaron ttanos en un conejo al inyectar pus proveniente de un caso humano de ttanos letal

En 1889, C. tetani fue aislada de una

vctima humana por Kitasato Shibasaburo, demostr que la toxina poda ser neutralizada por anticuerpos especficos En 1890 Von Behring junto con Kitasato Shibasaburo demostraron que los animales eran protegidos contra el ttanos cuando se los inoculaba toxina modificada por tratamiento con yodo

En 1897, Edmond Nocard demostr que la

antitoxina tetnica induca inmunidad pasiva en humanos y era eficaz en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad.

La vacuna se prob en la primera guerra

mundial pero La vacuna toxoide definitiva tetnica se desarroll por P. Descombey en 1924, y fue usada ampliamente para prevenir ttano inducida por heridas de guerra en la segunda guerra mundial.

Ttanos

Tasa de incidencia por ttanos Neonatal Ecuador, 1994 2007*

Fuentes y elaboracin: MINSALUD HASTA SEPTIEMBRE 2007

Mejoramiento de las coberturas de vacunacin por tipo de vacuna. Ecuador. 2003 2006

Fuentes y elaboracin: MINSALUD

PROGRAMAS DE VACUNACION

Ttanos

CLOSTRIDIUM bacilos mviles anaerobios estrictos, grampositivos, formadores de esporas. Descomponen proteinas y/o forman toxinas. Su hbitat natural es el suelo y el intestino de

animales y el hombre donde son saprfitos.

Organismos tpicos

Distribucin mundial en el suelo y en

las heces de caballos y otros animales Algunos subtipos se distinguen por su anfgeno flagelar especifico Todos comparten el Ag O (somtico) y todos producen tetanospasmina Esporas extremadamente resistentes, para destruirlas se requiere de autoclave, exposicion prolongada a iodo, peroxido de hidrogeno, formalina y glutaraldehido

Las clulas vegetativas producen tetanospasmina

(150KDa) Esta formada por dos unidades, una liviana (50KDa) y una pesada (100KDa) unidas por un puente disulfuro La unidad pesada sirve para la adsorcin a la neurona La unidad liviana se internaliza por endocitosis es una Zinc-metaloproteasa Dosis letal : < 2-5 ng/kg en humanos Viaja al SNC a 3-13 mm/h

Ttanos

PIEL MUCOSAS ESPORAS C.TETANI MUSCULO CORDON UMBILICAL

CONTAMINA HERIDAS

POT. REDOX BAJO : TEJIDO DESVITALIZADO, CUERPOS EXTRAOS O INFECCION ACTIVA SALES DE CALCIO QUININA

TOXINA

GERMINACION Y PRODUCCION TOXINA C.TETANI NO EVOCA INFLAMACION SE NECESITA DE COINFECCION PARA QUE SE ABRA PUERTA

TOXINA

Une

NEURONA MOTORA PERIFRICA

AXON

TRANSPORTE AXONAL RETROGRADO

INHIBICION DE NEURONAS SIMPATICAS PREGANGLIONARES HIPER ACTIVIDAD SIMPATICA CATECOLAMINAS EN SANGRE

TALLO CEREBRAL MEDULA ESPINAL MIGRA A TRAVES DE LA SINAPSIS A LOS TERMINALES PRESINAPTICOS

AGONISTAS Y ANTAGONISTAN SON RECLUTADOS

REFLEJOS QUE LIMITAN LA ESPARCION DE IMPULSOS (GLICINA)

BLOQUEA LA LIBERACION DE GABA Y GLICINA DISMINUCION INHIBICION

ESPASMOS

RIGIDEZ

FIRING RATE DE REPOSO DE NEURONA ALFA

Localizado

Afecta solo los nervios Que inervan los msculos Afectados Esparce a Terminales Nerviosas Distantes Va linftica Torrente Sanguneo Toxemia

Barrera Hemato encefalica Bloquea entrada Directa a SNC

Generalizado Disemina

Asumiendo que el Transporte axonal Es igual en todos Los nervios Nervios cortos Se afectan antes Que largos

Explica orden de afectacin: Cabeza ==> tronco == > extremidades == > generalizada

Ttanos

Cantidad de toxina producida.

Longitud del trayecto neural que sta debe recorrer

hasta llegar ala mdula espinal.

CANTIDAD DE TOXINA GRAN CANTIDAD

DISMINACION VIA HEMATOGENA VA LINFATICA

PRODUCE TETANOS GENERALIZADO ENFERMEDAD MUSCULAR (HERIDA)

CANTIDAD MENOR

VIA NEURAL

Se distinguen cuatro perodos: Perodo de incubacin Perodo de invasin

Perodo de estado Perodo de convalecencia

PERIODO INCUBACIN

DURACION 5 A 15 DAS

CARACTERSTICAS SILENCIOSO

PRONOSTICO MENOR TIEMPO PEOR PRONOSTICO

INVASION

24 A 48 HORAS

TRISMOS, RAQUIALGIA, INSOMNIO, DISFAGIA , RIGIDEZ DE NUCA,. EN HERIDA PARESTESIA Y CONTRACTURA CONTRACTURAS GENERALIZADAS, OPISTOTONOS, TRISMO Y DISFAGIA, RISA SARDNICA, CONTRACTURA TNICA CON PAROXISMOS DOLOROSOS, REFLEJOS TENDINOSOS EXACERBADOS, RETENCIN URINARIA Y FECAL POR CONTRACCIN DE ESFNTERES, DESHIDRATACIN, NEURODISTONA, TAQUICARDIA, ARRITMIA, HIPOTENSIN O HIPERTENSIN ARTERIAL, SUDORACIN CON HIPERPIREXIA, POLIPNEA. VASOCONSTRICCIN PERIFRICA SE PRESENTA CIANOSIS Y SHOCK.

DE ESTADO

LARGA NO DETERMINA

LA TAQUICARDIA CON FIEBRE ALTA ES DE MAL PRONOSTICO

CONVELESCEN-

DESORIENTACIN, LABILIDAD

CURACIN TOTAL. CON EVOLUCIN

Video

Segn su GravedadGRADO PERIODO DE INCUBACIO N 12 O MAS DAS CONTRACTURA TRISMO CRISIS PAROXISTICAS MENOS INTENSAS Y MAS LEVES NO TIENEN CARCTER SUBINTRANTE PRONOSTICO

SUBAGUDO

LIMITADAS

GRAN FRECUENCIA

BUEN PRONOSTICO

AGUDO

6 A 11 DAS

GENERALIZADA PRECOZMENTE

INTENSO

MORTALIDAD ELEVADA

SOBREAGUDO

MENOS DE 5 DIAS

OPISTOTONOS

GRAN INTENSIDAD

FRECUENTES SUBITRANTES DOLOROSOS PRES. ESPONTANEA

TRANSTORNO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO, QUE LLEVAN A LA MUERTE

Ttanos generalizado Ttanos ceflico o de rose -No paraltico

-Paraltico - Forma facial - Forma oftalmopljica -Ttanos de Worms. - Forma hipoglosa Ttanos esplcnico. Ttanos local.

la puerta de entrada en una

herida en la mucosa o piel de la cara o cabeza y afecta fundamentalmente a los nervios craneales. El perodo de incubacin , menos de 6 das. Esta forma de presentacin es poco frecuente Alta mortalidad Hay paralitico y no paraliticoForma facial.

parlisis facial (primer sntoma) y trismo puede faltar. Pronstico relativamente bueno. Se produce por heridas por escarbadientes, post amigdalectoma, caries dentales, etc. parlisis del elevador del prpado superior y del orbicular, trismus. Herida en cuero cabelludo ms grave de todas. Afecta la lengua y suele acompaarse de parlisis

Forma (worms ) oftalmopljica Forma hipoglosa.

Muy raro. La puerta de entrada a

nivel visceral,. Presenta disfagia al comienzo y luego disnea por espasmo de los msculos larngeos. El trismo, rigidez de nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan. Transcurre con fiebre y la muerte ocurre en 1 2 das.

Ttanos del adulto Ttanos neonatorum

Ttanos puerperal.

Ttanos traumtico Ttanos iatrognico Ttanos por ulceraciones Ttanos indeterminado

Se presenta de forma generalizada 90 % casos presenta sntomas 3-14 das Al igual que en otras formas de ttanos no se altera el

nivel de conciencia trismos y rigidez de los msculos de los labios interfieren con la succin (rasgo distintivo de la enfermedad) Progresa de espasmos inducidos por estmulos a ser auto inducidos y constantes

El diagnstico de ttanos es clnico, basado en la anamnesis y la

exploracin fsica. Dudar cuando paciente tenga esquema completo de vacunacin Cultivo de la herida: C tetani puede ser aislada de pacientes sin ttanos y en alguna ocasiones puede no ser aislada de pacientes con ttanos Puede o no haber leucocitosis LCR normal Enzimas musculares pueden estar elevadas Niveles en suero de antitoxina >0.1 IU/ml medido por ELIZA (enzyme-linked immunosorbent assay) ayudan adescartar tetanos

Se realizar con procesos que den Trismo e Hipertona. LOCALES GENERALES: Intoxicacin por Estricnina Ergotismo abscesos dentarios y Meningitis amigdalares. Rabia Tetania por hipocalcemia Artritis temporomandibular Distona por neurolpticos o metoclopramida Parotiditis. Epilepsia Histeria ACV Sepsis

Simula de verdad al ttanos, antes era

usada como frmaco hoy en da se puede encontrar como veneno para roedores y perros, adems en drogas adulteradas como cocana y herona Inhibe secrecin de Glicina por lo que simula muchas de las manifestaciones del ttanos

Ttanos

Ttanos

El objetivo del tratamiento es: Eliminar la fuente del a toxina Neutralizar la toxina libre Prevenir espasmos musculares Monitorizar la condicin del paciente y dar soporte en

especial ventilatorio Paciente debe ser internado en un cuarto tranquilo en la UCI donde se pueda monitorizar condicin cardiopulmonar constantemente con un mnimo estimulo Proteccin de las vas areas Heridas deben ser exploradas, limpiadas y debridadas

Antitoxina

neutraliza toxina circulanmte libre

Inmunoglobulina Humana tetnica La dosis es de 30006000 unidades IM, dividido en varias dosis por volumen (dosis de 500- dan igual eficacia ) La validez de administrar antitoxina antes de manipular la herida y de inyectar antitoxina alrededor de la herida no esta claro Vida media de antitoxina es larga no penetra la barrera hemato enceflica puede ser inyectada intratecal (experimental ) Antitoxina tetnica Equina (TAT) es mas econmica , vida media mas corta, puede dar hipersensibilidad (100.000 UI + Dex 5%)

Aplicar Toxoide tetnico (inmunidad activa)

Control de espasmos musculares

Los espasmos son dolorosos y amenazan la ventilacin ya que puede ocurrir laringo espasmoDiazepam Benzodiasepinico y agonista GABA Usar 250 mg/d Duracin mas larga de la accin

Lorazepam,

TRATAMIENTO ETIOLGICOQuirrgicoLimpieza De la puerta de entrada ser precoz, desbridando y resecando ampliamente zonas necrosadas, Esfcelos y cuerpos extraos; se recomienda la excresis de la herida, y en heridas contusas graves distales puede estar indicada la amputacin.

AntibiticoPenicilina, que muchos consideran de eleccin a dosis de 10-12 millones IV cada dia Un estudio demuestra que metronidazol es mejor y mas seguro para el tratamiento 500 mg c/6 h o 1 g cada 12 h Se pueden utilizar otros antibiticos como clindamicina, eritromicina o en Pacientes alrgicos a la penicilina.

Ttanos

Ttanos Guillain Barr HTLV

HISTORIA

1859, Landry reporta 10 casos de parlisis ascendente. 1916 durante la primera guerra mundial se reportaron 2 soldados franceses con debilidad motora, arreflexia y un marcado aumento de la albmina en el LCR sin pleocitosis. Guillain, Barr y Strohl interpretaron los reflejos tendinosos de estos pacientes y reconocieron la naturaleza perifrica de la enfermedad

- Sd. de Landry-Guillain-Barr-Strohl - Poliradiculopata inflamatoria aguda desmielinizante - Polineuritis aguda postinfecciosa - Neuronitis aguda - Parlisis ascendente de Landry

GBS es un grupo heterogneo de

procesos mediados por inmunidad generalmente caracterizados por una disfuncin motora, sensitiva y autonmica En su forma clsica GBS es una poli neuropata desmienilizante inflamatoria aguda caracterizada por una progresiva , simtrica y ascendente debilidad muscular, parlisis e hiporeflexia con o sin sntomas sensitivos o autonmicos

El sndrome de Guillain- Barr (SGB) afecta a

individuos de todas las edades. Su incidencia mundial es alrededor de 1-3 en 100.000 habitantes/ao La incidencia vara con la edad. Presenta un distribucin bimodal con picos en las edades entre 1535 y 50-75 Sexo: hombres mujeres : 1.5:1 El riesgo es similar en hombres y mujeres, y en los pases occidentales la enfermedad afecta a los adultos ms a menudo que a los nios.

GBS ha sido asociado a un antecedente de infecciones virales y bacterianas , administracin de ciertas vacunas y otras enfermedades sistmicas. Se han reportado casos con antecedentes de procedimientos mdicos y frmacos . Pero la relacin causal no esta clara

Bacterianos:

Campylobacter jejuni, 26-41% Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, 10% Borrelia burgdorferi Cytomegalovirus, 10-22% Epstein-Barr virus, Seroconversion con HIV

Virus :

Vacunas:

Influenza (1992-1994) RR 1.7 Polio (vacuna oral) Ttanos Rabia Swine flu Vacuna contra el meningococo (Menactra) No se pudo encontrar relacin con vacunas para hepatitis, sarampin (latam) Drogas anti movilidad Penicilinas Anticonceptivos orales Estreptocinasa , Isotetrinoina, Danazol, herona, y anestesia epidural Casos se han asociado a ciruga bariatrica y poras cirugas gstricas

Frmacos y procedimientos mdicos

Guillain Barre

Glucolpidos implicados como antgenos en las neuropatas mediadas por mecanismos inmunitarios.

Guillain Barr

Como antecedente, los pacientes (75%) refieren 1 a 4 semanas antes de los sntomas neurolgicos:1. Infeccin respiratoria aguda. 2. Enfermedades gastrointestinales. 3. Vacunacin

Parlisis motora arreflxica de caractersticas ascendentes Disestesias con hormigueos en las extremidades. Paresia facial en el 50% de los pacientes. Compromiso de los nervios craneanos (50%) Compromiso respiratorio hasta un 20% de casos. La disfuncin autonmica ocurre en 65% de los casos: hipotensin, arritmias, retencin urinaria. La mayora de los pacientes alcanza el dficit mximo antes de las 3 semanas.

SUBTIPOS

CARACTERSTICAS CLNICAS

ELECTRODIAGNSTICO

CARACTERISTICAS ANATOMOPATLOGI CAS

Polineuropata desmielinezante inflamatoria aguda (PDIA)

Afectacin mas frecuente en adultos que en nios, 90% de los casos en paises occidentales; recuperacin rpida, Acs. Anti-GM1.Adultos y nios,infrecuente; oftalmopleja, ataxia, arreflexia, Acs.antiGQ1b(90%).

Desmielinizante

Ataque inicial en la superficie de las clulas de Schwan; lesin difusa de la mielina, activacin de macrfagos e infiltracin linfocitaria.Similares a la PDIA

Sndrome de M.Fisher

Desmielinizante

SUBTIPOS

CARACTERSTICA S CLNICASNios y adultos jvenes; prevalencia en China y Mxico; puede ser estacional; recuperacin rpida, Acs. Anti-GD1a. Principalmente en adultos, infrecuente, recuperacin lenta y a menudo incompleta

ELECTRODIAGNSTI COAxonal

CARACTERISTICAS ANATOMOPATLOGIC ASAtaque inicial en los Ndulos Motores de Ranvier; activacin de macrfagos, escasos linfocitos, abundantes macrfagos periaxonales.

Neuropata axonal motora aguda (NAMA)

Neuropata axonal sensitivomotora aguda

Axonal

Similares a las de la NAMA, pero tambin con afectacin de nervios y races sensitivas, lesin axonal intensa.

FRECUENCIA DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS EN EL SNDROME DE GUILLAIN-BARR Y SUS VARIANTES

Sndrome de Guillain BarrParesia de brazos Paresia de piernas Paresia facial Paresia orofarngea Oftalmoparesia

Al inicio20% 60% 35% 25% 5%

Durante su evolucin90% 95% 60% 50% 15%

FRECUENCIA DE LAS VARIANTES DEL GBSSd. de Miller Fisher Motor puro Faringo-crvico-braquial Paraparesia Paresia facial con parestesias Otras 5% 3% 2% 2% 1% 1%

Caractersticas requeridas para el diagnstico : Debilidad progresiva. de dos o mas miembros debido a

ala neuropata Arreflexia osteotendinosa Curso de la enfermedad 80% del LBN. b.- Menor del 70% del LBN si la amplitud es 1 mes

del uso de ventilador y edad avanzada Recuperacin completa en 50-95% de los casos Un incremento de duracin prolongada en los valores de IgM anti-GM1 predice lenta recuperacin Secuelas neurolgicas

Ocurren en 10-40% La pero secuela es tetraplejia La secuela mas ligera es una leve dificultad para caminar

Tiempo promedio en ventilador (sin tratamiento )es de 50

dias . Mortalidad

La causa de muerte es la inestabilidad autonmica o

complicaciones relacionadas con intubacin y ventilacin mecnica Tasa de mortalidad de 5-10%.

HISTORIA 1911: ROUS. descubre

transmisibilidad del sarcoma de pollo a partir de un agente filtrante ( virus )

Peyton Rous at his microscope (1923). Photo provided by The Rockefeller

Existen otros virus que producen tumores slidos y leucemia en animales La mayora de estos fueron clasificados en una sola familia: Retroviridae

HISTORIA 1980 Poeisz y col.: Aslan un retrovirus tipo C de paciente con malignidad

de clulas T variante agresiva de micosis fungi idees y sndrome de Sezary Actualmnete se lo conoce como human t-cell limphotropic virus (HTVL-1)

A T lymphocyte infected with HTLV-1 (green), which causes a type of leukemia.. image: Dennis Kunkel Microscopy

HISTORIA 1888 (Jamaica), Strachan describi a un grupo de

pacientes que presentaban paraparesia con signos de piramidalismo, bajo la denominacin de "neuritis mltiple de Jamaica" y atribuy la etiologa de la enfermedad a la malaria

30 aos ms tarde. Scout, revis los pacientes y las

autopsias de Strachan y concluy que en este grupo haba varias enfermedades: una de ellas era una paraparesia con espasticidad Montgomery, en 1969, acu el trmino de Paraparesia Espstica Tropical (PET) para describir el sndrome neurolgico que se observaba en algunos pacientes en Jamaica Asociacin entre PET y la infeccin por HTLV-1, fue demostrada por primera vez en Martinico en 1985 por Gessain y col. al observar que el 59% de los pacientes con PET tenan anticuerpos para HTLV-1

1986: Osame y col. describien en Japn asociacin de

este virus con una entidad clnicamente idntica a PET, la cual designaron como "HTLV-1 associated myelopathy" (HAM) se conoce desde entonces la causa del sndrome neurolgico que haba sido reconocido por ms de un siglo por mdicos de nuestro continente.

Virus T-linfotrpico humano tipo 1 (HTLV) Uno de primeros retrovirus humanos descubiertos subfamilia Oncornavirus de los Retrovirus Distantemente relacionados a los virus de

inmunodeficiencia humano (HIV-1 y HIV-2) que pertenecen a la subfamilia lentiviridae

A: Japan, India, the Caribbean, and the Andes; B: Japan and India; C: West Africa and the Caribbean; D: Central Africa; E: Papua New Guinea.

Formas de transmisin Materno- infantil: se da principalmente por la

lactancia Sexual: mas comnmente de hombre a mujer Sangre: transfusiones contaminadas y agujas contaminadas Es menos infeccioso que el VIH Requiere contacto de clula a clula

*medidas de prevencin y control igual al VIH

Ha vivido en reas endmicas Tiene parejas sexuales de una rea endmica Haber recibido transfusiones sanguneas Historia uso de drogas inyectables Compaeros sexuales con antecedentes de uso de

drogas inyectables Tener varios compaeros sexuales y no usar proteccin de tipo barrera (condn)

FORMAS DE INFECCION DE HTLV-1

De madres a sus nios

Contacto sexual

Va sangunea

Comnmente travs de la leche materna

Siendo mas frecuente de hombres infectados a mujeres

En usuarios de drogas intravenosas especialmente

ATL HAM

Leucemia adulta de clulas T paraparesia espstica tropical

HTLV-1

4 formas clnicas de neoplasias inducidas por HTLV han sido descritas Aguda

Linfomatosa Crnica Smoldering

todos estos tumores son

monoclonales de clulas T CD4+ postimicas con provirus en su genoma y reordenamiento de genes del TCR

Forma Aguda

Esta forma se presenta en el 60% con ATL Prodromos clinico corto (alrededor de dos semanas) Historia natural agresiva (supervivencia promedio 6 meses) La clnica se caracteriza por lesiones cutaneas rapidamente porgresivas, involucracion pulmonar , hypercalcemia(debido TNF y interleuquinas) y linfocitosis (de celulas ocn nucleo lobulado o forma de flor ) Inmunodeficiencia similar a SIDA Linfocitos expresan CD4, CD3, and CD25 (receptor IL-2) en su superficie CD 25 Marcador tumoral

Forma Linfomatosa Ocurre en el 20% de los pacientes , similar a la forma

aguda con la difenrecia, de que linfocitos anormales son muy raros Linfaadenopatia evidente En general el diagnostico se sospecha basandose en el lugar del naciemiento del paciente, lesiones cutaneas e hipercalcemia el diagnostico se confirma por la deteccion de anticuerpos para HTLV-1 en suero

Forma crnica Tienen niveles normales de calcion La superviviencia media es de 2 aos En alghunos casos la forma cronica progres a la

aguda

Forma smoldering Alrededor del 5% de los pacientes con ATL Las celulas malignas contienen provirus en su genoma