SKOLYOZ: Cerrahi Tedavi

SKOLYOZ: Cerrahi Tedavi

Prof. Dr. Cemil YILDIZ

DOĞU AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ

26 Aralık, Perşembe, 2016 Gazimağusa - K.K.T.C.

SBU Gülhane Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD

SKOLYOZ NORMAL

SKOLYOZ

SAGİTALPLAN

LORDOZ/KİFOZ

AKSİYEL PLAN

FRONTAL PLAN

ROTASYON

SKOLYOZ

SAGİTALPLAN

LORDOZ / KİFOZ

AKSİYEL PLAN

FRONTAL PLAN

ROTASYON

SKOLYOZ ≈ Tanım

≈ Vertebraların genellikle rotasyonun da eşlikettiği laterale olan eğriliğidir !

+ Aksiyel düzlemde rotasyon, sagital ve koronal düzlemdetranslasyon ile karakterize multi-planar bir deformitedir!

Terminoloji

Primer (majör) Eğrilik

Strüktürel değişikleri en fazla olan ve en

büyük eğriliklerdir.

Sekonder (minör) Eğrilik

Kompansatuar, alt ve üstte oluşan küçük

eğriliklerdir. Daha fleksibldır!

Terminoloji

EĞRİLİK

STÜRUKTÜRELYAPISAL

SABİT/FİKSDÜZELMEYEN

NON-STÜRUKTÜRELYAPISAL OLMAYAN

GEÇİCİDÜZELEBİLEN

Terminoloji

• Eğriliğin yönü : Eğriliğin konveksitesinin yönüdür.

C şeklindeSağa Eğrilik

Sağa eğrilik

Sola eğrilik

Terminoloji

Alt End Vertebra : Eğriliğin alt ucundaki vertebradır.

Apikal Vertebra: Orta hattan en fazla sapan ve rotasyone olan vertebradır.

Üst End vertebra : Eğriliğin üst ucundaki vertebradır.

SERVİKAL C1 - C6

SERVİKOTORASİK C7 - T1

TORASİK T2 - T11

TORAKOLOMBER T12 - L1

LOMBER L2 - L4

LUMBOSAKRAL L5-S1

Eğrilik Şekilleri

TORASİK LOMBER TORAKOLOMBER ÇİFT

1. Primer progresif, struktürel

2. Sekonder non-progresif, non-struktürel

Sekonder Nedenler

I. Pelvik tilt

II. İrritatif lezyonlar

-İntervertebral disk prolapsı

-Diskitis

-Osteid osteoma veya osteoblastoma

III. Histerik

15

STRÜKTÜREL SKOLYOZ1- İDİOPATİK: A-İnfantil ( 0-3 )K İyileşen tipL İlerleyen tipB-Juvenil (3-10 )C-Adölesan ( > 10 yaş )2- NÖROMÜSKÜLER:A- Nöropatik:Ü Üst motor nöron a- Serebral Palsyb- Spinoserebellar dejenerasyon:Œ Friedreich ataksisi• Charcot-Marie-Tooth hastalığıŽ Roussy- Levy hastalığıc- Siringomyelid- Omurilik tümörüe- Omurilik travmasıf- DiğerleriÜ Alt motor nörona- Poliomyelitb- Diğer viral menenjitler c- Travmatikd- Spinal müsküler atrofiŒ Wednig-Hoffmann• Kugelberg- Walendere- Miyelomeningosel (paralitik)Ü Disotonomi ( Riley- Day )Ü DiğerleriB- Miyopatik:Ü ArtrogriposisÜ Müsküler distrofia- Duchenne (psödohipertrofik)b- Limb-Girdlec- FasyaskpulohumeralÜ Faber tipi disporoportionÜ Konjenital hipotoniÜ Distrofik miyotoniÜ Diğerleri

3- KONJENİTALA- Oluşum yetersizliğiÜ Kama vertebraÜ HemivertebraB- Segmentasyon yetersizliğiÜ Tek yanlı (bar)Ü İki yanlıC- Karışık tip4- NÖROFİBRAMATOSİZ5- MEZENKİMAL HASTALIKLARA- Marfan B- Ehler-DanlosC- Diğerleri6- ROMATİZMAL HASTALIKLAR7- TRAVMAA- KırıkB- CerrahiÜ Laminektomi sonrasıÜ Torakoplasti sonrasıC- Radyoterapi7- EKSTRASPİNAL KONTRAKTÜRLERA- Ampiyem sonrasıB- Yanık sonrası8- OSTEOKONDRODİSTROFİLERA- Diyastrofik cücelikB- Mukopolisakkoridozlar ( Morquio gibi )C- Spondiloepifizyel displaziD- Multiple epifizyel displaziE- Diğerleri

9-KEMİK ENFEKSİYONLARIA- AkutB- Kronik10- METABOLİK HASTALIKLARA- RaşitizmB- Osteogenesis İmperfektaC- Homosistinüri11- LUMBOSAKRAL EKLEM İLİŞKİSİA- Spondilolizis ve spondilolisthesizB- Lumbosakral bölgedeki konjenital anomaliler12- TÜMÖRLERA- Vertebral kolonÜ Osteoid osteomaÜ HistiositosisÜ DiğerleriB- OmurilikNONSTRÜKTÜREL1-POSTURAL 2- HİSTERİK3- SİNİR KÖKÜ TAHRİŞİA- Disk HernisiB- Tümörler4- İNFLAMATUAR ( Apandisit )5- BACAKLARDAKİ UZUNLUK FARKI6- KALÇA EKLEMİ ÇEVRESİ KONTRAKTÜRLERİ

Etyolojik nedene göre bir çok skolyoz tipi vardır!

16

SRS Sınıflaması(Scoliosis Research Society)

• İdiopatik

• Nöromusküler

• Konjenital

• Nörofibromatozis

• Mezenşimalhastalıklar

• Romatizmal hastalıklar

• Travma

• Ekstra spinalkontraktürler

• Osteokondrodistrofiler

• Kemik enfeksiyonları

• Metabolik hastalıklar

• Lumbosakral ekleme ait hastalıklar

• Tümörler

Unutmuyalım!

✔ Skolyozun nedeni hala bir çok hastada

bilinmemektedir !

Değerlendirme: Hikaye

Eğrilik nasıl saptandı?

- Okul taraması?

- Sırt ağrısı?

- Anatomik asimetri?

Eğrilik ilerliyor mu?

Aile hikayesi var mı?

Nörolojik semptomlar var mı?

Eğrilik önceden tedavi edildi mi?

OmuzAsimetrisi

Pelvik Asimetri

Eğrilik★ İNSPEKSİYON

Adams Öne Eğilme Testi

GİBBOZİTE ≈ KAMBURLUK ≈ RİB HUMB

• Başın izdüşümü pelvisin orta noktasında değildir.

• Vucut bir yana eğrilmiş olarak durur.

• Kaburga çıkıntıları

• eşit yükseklikte değildir.

• Ciltte renk değişiklikleri ve anormal kıllanmalar olabilir.

Fizik Muayene

Skolyometre: İnklinometre

‘Gövde Rotastonunun Ölçümü’

‘Skolyoz taramasında kullanılır’

Skolyometre-Akıllı Telefonlar

• Yerleşik jiroskop ve akselometreyardımı ile ölçüm

• Güvenilirliği yüksek

• Akrilik aparatların kullanımı doğruluğu yükseltmekte

• Franko OI, Bray C, Newton PO. Validation of a scoliometersmartphone app to assessscoliosis. J Pediatr Orthop. 2012 Dec;32(8):e72-5.

• Izatt MT1, Bateman GR, Adam CJ Evaluation of the iPhonewith an acrylic sleeve versusthe Scoliometer for rib humpmeasurement in scoliosis.Scoliosis. 2012 Jul 30;7(1):14. doi: 10.1186/1748-7161-7-14.

Skolyometre-Akıllı Telefonlar

26

a°c°

Cobb Açısı Ölçümü

a°= c°

SKOLYOZGRAFİSİ

( Ayakta ve AP)

• Qiao J, Liu Z, Xu L, Wu T, Zheng X, Zhu Z, Zhu F, Qian B, Qiu Y.

Reliability analysis of a smartphone-aided measurement

method for the Cobb angle of scoliosis.

• J Spinal Disord Tech. 2012 Jun;25(4):E88-92.

Cobb Açısı

Ölçümü

Unutmuyalım!

⌫ 10°’nin altındaki eğrilikler spinal

asimetrinin normal limitleri olarak kabul

edilmektedir.

⌫ Uzun dönemde klinik önemi yoktur!

✔ 25°’den büyük eğrilikler tedavi gerektirir.

90°> EĞRİLİK VARSA

• KARDİYOPULMONER SORUNLAR

• ERKEN ÖLÜM

• AĞRI

• ŞEKİL BOZUKLUĞU ve PSİKOLOJİK SORUNLAR

• GÜNLÜK AKTİVİTELERDE KISITLILIK

Eğrilik ilerleyecek mi?

Kronolojik Yaş Kemik Yaşı Menarj Yaşı Sauvegrain Yöntemi Risser Bulgusu Tanner Whitehouse Evrelemesi 👍

Maturasyonun Değerlendirilmesi

Risser Bulgusu

PA spinal radyogramlarda iskelet maturasyonunudeğerlendirmek amacıyla kullanılır.

İliak apofizin ossifikasyon ve füzyon aşamalarınıgeçerken yapılan gözlemsel bir derecelendirmedir.

İliak apofiz basamak tarzında ossifikasyon geçirir.

0 Ossifikasyon başlamamış

1 % 0 ile % 25 arası ossifiye olmuş

2 % 26 ile % 50 arası ossifiye olmuş

3 % 51 ile % 75 arası ossifiye olmuş

4 % 76 üzerinde ossifiye olmuş

5 Apofiz ileuma füzyon olmuş

İSKELET MATURASYONU

★ RİSSER 4★ 6 AY ARALIKLA 2 KONTROLDE BOYUN 1 cm’den AZ UZAMASI★ MENARJ’DAN SONRA 2 YIL GEÇMESİ

SKOLYOZ TEDAVİSİ

HASTANIN YAŞI

SKOLYOZUN TİPİ

EĞRİLİĞİN DERECESİ

EĞRİLİĞİN TİPİ

NE KADAR BÜYÜMENİN KALDIĞI

GÖZLEM+EGZERSİZ

BREYS TEDAVİSİ

CERRAHİ

GÖZLEM

Bazı eğrilikler zamanla düzelirken bazıları daha da ilerler.

Bu nedenle çocuksa 3/6 aylık , erişkin ise 5 yıllık

periyodla gözlem altında tutulmalıdır.

Juvenil ve Adolesanlarda 20 dereceyi, maturasyon

tamamlandıktan sonra da 40 dereceyi geçmeyen

eğrilikler gözlem altında tutulmalıdır.

BREYS/ORTEZ TEDAVİSİ

‘‘EĞRİLİĞİN İLERLEMESİNİ DURDURMAK/YAVAŞLATMAK AMACIYLA KULLANILIR.’’

• 2013

• Hasta merkezli

• Ev egzersiz programlarına uyumun arttırılması

PT PALL

• Yüzlerce egzersiz programı

• Uzaktan egzersiz programı yollayabilme

• Hastanın çevrimiçi takip edilebilmesi

• Egzersizler esnasında sesli uyarı

• Yazıcıdan çıktı alabilme seçeneği

MY PHYSIO

• 500 den fazla egzersiz tarifi

• Egzersiz programlarının kişiselleştirilebilmesi

• Geniş kitlelere (grup oluşturup) egzersiz programlarının gönderilebilmesi

• Hasta gelişiminin takip edilebilmesi

Yeni teknolojiler…

40

52 °

Eğriliği mümkün olduğunca anatomik pozisyona getirmek ve bu şekilde füzyone

olamasını sağlamaktır.

Füzyon uygulanan segmentler birbirine kaynayacak ve blok halinde yapılanacaklardır.

CERRAHİ TEDAVİ

• Nörolojik yaralanmalar (Spinalkord yaralanması, Sinir kökü kompresyonu, Dura yaralanması)

• Pnömotoraks• Hemotoraks• Gluteal arter zedelenmesi• Aşırı kan kaybı• Vertebra kırıkları• Periton delinmesi• Kardiak arrest

İntraoperatif Komplikasyonlar

Enfeksiyon Pseudoartroz İmplant yetmezliği (Rod kırılması) Eğriliğin artması Gövde büyümesinin engellenmesi Flat back sendromu Crankshaft fenomeni Superior mezenterik arter

sendromu

Geç Dönem Komplikasyonlar

ENSTRÜMENTASYON

KORREKSİYON

43

Skolyoz CerrahisindeSpinal-kord Monitorizasyonu

İki ana bölüme ayrılır:

1 - Klinik

• Stagnara’nın wake-up testi

• Ayak bileği klonus testi,

2 - Elektro fizyolojik

• SEP Somato Sensoryel Evoked Potansiyel

• SpEP Spinal Evoked Potansiyel

• MEP Motor Evoked Potansiyel

• CEP Serebellar Evoked Potansiyel

İdiopatik Skolyoz• Tanım: Herhangi bir etyolojik nedeni

bulunmayan skolyoz tipidir.

• Eğriliğin görülme yaşına göre 3 alt gruba ayrılır;

İnfantil = 0 ile 3 yaşJuvenil = 4 ile 9 yaşAdolesan = ≥ 10 yaş

Erken-Başlayan

Geç-Başlayan

İNFANTİL İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

İNSİDENS: % 4

DEMOGRAFİ: Erkek > Kız

LOKASYON: Genellikle sol torasik

RİSK FAKTÖRLERİ: Aile hikayesi

İNFANTİL İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

Takip Cobb açısı < 30 ◦

RVAD < 20 ◦ % 90 kendiliğinden düzelir

Seri Mehta Alçılaması TLSO

Fleksibl eğrilikCobb açısı > 30 ◦

RVAD > 20 ◦

Faz 2 kosta-vertebra ilişkisi ( kosta-vertebra üstüste binmesi)

İNFANTİL İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

İNFANTİL İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

Büyüyen rod (çift rod veya VEPTR)Seri uzatma (6-8 ayda bir)Yüksek komplikasyon oranı

Vertical Expanding Titanium Rib)Dual Rod

JUVENİL İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

İNSİDENS: % 15

DEMOGRAFİ: Kız > Erkek

LOKASYON: Genellikle sağ torasik eğrilik

RİSK FAKTÖRLERİ: Nöral anomaliler (siringomiyeli, AC, TC)

İLERLEME RİSKİ: Yüksek (%70 tedavi gerekir)

JUVENİL İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

Füzyonsuz Cerrahiler (Büyüyen rod, VEPTR)

Anterior/PosteriorSpinal füzyon

Anterior Spinal füzyon

Posterior Spinal füzyon Eğrilik > 50 ◦ ve büyüme tamamlanmaya yakın

Eğrilik > 50 ◦ ve Torakolomber ve lomber

Eğrilik > 50 ◦ ve genç hastalarda

Eğrilik > 50 ◦ ve ufak çocuklarda

• Tanım: Herhangi bir etyolojik nedenibulunmayan skolyoz tipidir.

• Cobb açısı > 10◦

• > 10 yaş

• Etyolojik sebep yok

ADOLESAN İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

★ İdiyopatik skolyozun en sık görülen formudur (%80-85)

★ Patofizyoloji: Bilinmemektedir ( Multifaktöryal, hormonal ..)

★ Sağ torasik eğrilik en sık görülendir

★ Kızlarda eğriliğin ilerlemesi 10 kat daha fazladır.

★ Torasik eğrilikler daha fazla ilerler

★ Çift eğrilikler tek eğriliklerden daha fazla ilerler

★ Eğrilik menarjdan veya Risser 1’den önce 30° üzerinde ise

büyük olasılıkla ameliyat gerekir!

ADOLESAN İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

ADOLESAN İDYOPATİK SKOLYOZ (AİS)

✗ Belirgin ağrısı ve/veya sola eğriliği varsa

✗ Nörolojik şikayet yada bulguları varsa( kas zayıflığı, baş/boyun ağrısı, mesane/barsak sorunları)

Muhakkak ayrıntılı olarak incelenmelidir!

BREYS TEDAVİSİ

BAŞARILI = Eğrilik 5 dereceden az ilerliyorsa

BAŞARISIZ = Eğrilik 6 dereceden fazla ilerliyor, iskeletmaturasyonundan önce veya sonra eğrilik 45 dereceüzerine geçiyorsa

BREYS TEDAVİSİ

- Breys korreksiyonu yetersizse- Hipokifoz varsa (rölatif KE)- Erkek- Obes- Uyumsuz hasta

KÖTÜ PROGNOZ

CERRAHİ TEDAVİ

POSTERİOR SPİNAL FÜZYON✰Cobb açısı > 45 ◦

✰ Torasik ve çift major eğriliklerde

ANTERİOR SPİNAL FÜZYON✰Cobb açısı > 45 ◦

✰ Torakolomber ve lomber eğriliklerde

✰Cobb açısı > 75 ◦ ve rijit eğriliklerde✰ Genç yaş (Risser 0, kız 10 yaş altı, erkek 13 yaş altında crancshaftfenomenini önlemek için)

ANTERİOR/POSTERİOR SPİNAL FÜZYON

59

700

60

Konjenital SkolyozVertebranın embriyonel gelişimi sırasında meydana gelen anomalilerine bağlı gelişir;

1. Formasyon Defekti

a. Parsiyel (Wedge vertebra )

b. Komplet ( Hemivertebra )

2. Segmentasyon Defekti

a.Tek taraflı (Ansegmente bar)

b.İki taraflı (Blok vertebra)

3. Mikst Tip

Konjenital Skolyoz

• Çok değişik şekilde deformiteler görülebilir.

• Eğrilik hızla ilerliyebilir. Yakın takip gereklidir!

• Nörolojik yönden dikkat edilmelidir!

• Erken dönemde tedavi gerekebilir.

Konjenital Skolyoz: Cerrahi Tedavi

• İnsitu posteriorfüzyon

• Hemivertebrektomi

• Hemiepifizyodez

• Anterior/ posteriorfüzyon +/-vertebrektomi

• Posterior spinalenstrumantasyon + füzyon

T 10-11-12 asegmente bar ile karakterize Konjenital Skolyozlu bir olgu. MRI da diastomatomiyeli izleniyor!

65B.K., 13Y, K

Nöromusküler Skolyoz

• Erken yaşlarda başlayan geniş ve ilerleyici eğrilik vardır

• Eğrilik kemik büyümesi tamamlandıktan sonra da ilerleyebilir

• Hastalar zamanla daha da kötüleşir ve kendi kendilerine yetemez hale gelirler

• Breysin yararı sınırlıdır ve azdır bazı olgularda ilerlemeyi durdurur ve cerrahiyi geciktirir

• Cerrahi uygulamalarda komplikasyonlar daha sık oluşur

• Erişkinlerde daha rijittir.

Nöromusküler Skolyoz

Daha hızlı ilerler

Maturiteden sonra da ilerler

Pelvik obliklikle birlikte görülür

Eğrilik daha uzundur ve daha çok vertebrayı kapsar

Cerrahide pulmoner komplikasyon oranı daha yüksektir

Ç.İ. 15 y.

90 °

Mart 2001

Mart 2003 oturur pozisyon

Mart 2003

Mart 2003 traksiyon grf.

Ç.İ. 15 y.

nnnnnn

48 °

90 °

70 °

Anterior release

Ç.İ. 15 y.

Ç.İ. 15 y.

45 °

90 °

Ç.İ. 15 y Postop 2. GÜN

Ç.İ. Preop

90 °

45 °

Z.K.16 y.

20 °65 °