Guías europeas 2014: diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EDWIN URIEL SUÁREZ

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNAPRIMER AÑO

CONTENIDO

• Antecedentes • Principales novedades• Introducción:

Epidemiología, Factores predisponentes, Historia natural, Fisiopatología, Clasificación de severidad.

• Diagnóstico • Pronóstico• Tratamiento fase aguda• Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica • Problemas específicos

ANTECEDENTES

PRINCIPALES NOVEDADES

1. Factores predisponentes recientemente identificados para tromboembolismo venoso

2. Simplificación de las reglas de predicción clínica 3. Puntos de corte para dímero D ajustados por edad

4. Embolismo pulmonar sub-segmentario

PRINCIPALES NOVEDADES

5. Embolismo pulmonar incidental, clínicamente no sospechado

6. Estratificación avanzada del riesgo del tromboembolismo de riesgo-intermedio

7. Iniciación del tratamiento con antagonistas de la vitamina K

8. Tratamiento y profilaxis secundaria del tromboembolismo con los nuevos anticoagulantes orales

PRINCIPALES NOVEDADES

9. Eficacia y seguridad del tratamiento de reperfusión para pacientes con riesgo intermedio

10. Alta temprana y manejo ambulatorio

11. Diagnóstico reciente y tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

12. Recomendaciones para el manejo del embolismo pulmonar en embarazo y en pacientes con cancer.

EPIDEMIOLOGÍA

• Tercera enfermedad cardiovascular más frecuente

• Incidencia anual: 100-200 por cada 100.000 hab

• Puede ser letal en fase aguda o llevar a enfermedad crónica y discapacidad (prevenible)

• La mayoría de los casos de TEP agudo son secundarios a TVP (>90%)

• Del total de muertes por TEP (300.000 US; 317.000 Euro) aproximadamente el 34% corresponden a muerte súbita, 59% no diagnosticado, y 7% correctamente diagnosticados.

• El riesgo es mayor en mayores de 40 años, con un riesgo que se dobla por cada década subsiguiente

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES PREDISPONENTES

HISTORIA NATURAL

• La mayoría de pacientes con TVP sintomática tienen coágulos proximales.

• Se complican en el 40-50% con un TEP, usualmente asintomático.

• Posterior al primer episodio de TEP: resolución incompleta del trombo.

*30-50% oclusión de la luz

HISTORIA NATURAL

Riesgo temprano de recurrencia:

2% 2 sem

6.4% 3 meses

8 % 6 meses

Predictores: cáncer, tiempo en alcanzar anticoagulación.

Riesgo tardío de recurrencia de:

13% 1 año

23% 5 años

30% 10 años

Predictores: recurrencia, TEP no provocado.

FISIOPATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

ECO1. Dilatación del VD2. Incremento en la razón Diametro VD-VI3. Hipoquinesia de la pared libre del VD4. Incremento en la velocidad del jet de regurgitación tricuspídea 5. Disminución del TAPSE

BajaIntermedia

Alta

0-12-6≥7

NATEP probable

TEP improbable0-4≥5

0-1≥2

BajaIntermedia

Alta

0-34-10≥11

0-12-4≥5

TEP probableTEP improbable

0-5≥6

0-2≥3

> 50 años

S: 97% E: 34-46%*ELISA

EKG1. Inversión onda T

V1-V42. S1Q3T33. BCRDHH o

Incompleto4. Taquicardia sinusal

(40%, leves)5. FA

ABG1. Hipoxemia 2. Hipocapnia3. AaDO2

elevado

*40% no tienen hipoxemia.

*20% AaDO2 normal

RX tórax1. Westermark2. Efusión pleural 3. Infarto pulmonar

*Usualmente es anormal*Hallazgos no específicos

CLASES DE RECOMENDACIÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA

CLASES DE RECOMENDACIÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO

PIOPED II

PIOPED

PIOPED III

PRONÓSTICO

TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

PEITHO

PEITHO

HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA

SITUACIONES ESPECIALES

EVALUACIÓN DE GPCINSTRUMENTO AGREE II

ALCANCE Y OBJETIVO

PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS

RIGOR EN LA ELABORACIÓN

RIGOR EN LA ELABORACIÓN

CLARIDAD Y PRESENTACIÓN

APLICABILIDAD

INDEPENDENCIA EDITORIAL

EVALUACIÓN GLOBAL

SI.

– “Everybody lies”

by: House

GRACIAS.