МНИИ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РОСЗДРАВА, МНИИ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РОСЗДРАВА, ДГКБ №9 им. Сперанского Г.Н.ДГКБ №9 им. Сперанского Г.Н.

МоскваМосква

Лекманов А.У., Пилютик С.Ф., Абрамова В.МЛекманов А.У., Пилютик С.Ф., Абрамова В.М..

Место продолженной вено-Место продолженной вено-венозной гемофильтрации у венозной гемофильтрации у детей с тяжелой термической детей с тяжелой термической

травмой, осложненной травмой, осложненной полиорганной недостаточностьюполиорганной недостаточностью

Структура Ожогового ЦетраСтруктура Ожогового Цетра

Отделение термической травмы для детей старшего Отделение термической травмы для детей старшего возраста - 30 коеквозраста - 30 коек

Отделение термической травмы для детей младшего Отделение термической травмы для детей младшего возраста – 30 коеквозраста – 30 коек

Палата интенсивной терапии для детей с тяжёлой Палата интенсивной терапии для детей с тяжёлой термической травмой – 5 коек ( в структуре термической травмой – 5 коек ( в структуре отделения хирургической реанимации всего-15 коек)отделения хирургической реанимации всего-15 коек)

Отделение пластической хирургии – 30 коекОтделение пластической хирургии – 30 коек

Ожоговая травмаОжоговая травма

в 2004 году: 799 детей в 2004 году: 799 детей с обширными ожогами 167 /20,9%/ с обширными ожогами 167 /20,9%/ с локальными ожогами 632 /79,1%/с локальными ожогами 632 /79,1%/

в 2005 году: 798 детейв 2005 году: 798 детейс обширными ожогами 115 /14,4%/ с обширными ожогами 115 /14,4%/ с локальными ожогами 683 /85,6%/ с локальными ожогами 683 /85,6%/

Ожоговая травмаОжоговая травма

0

100

200

300

400

500

600

700

800

local ext ensive

200320042005

Распределение по возрастуРаспределение по возрасту

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2006г 2007г

до 3х лет

старше 3х лет

Распределение больных по Распределение больных по нозологии (ОРИТ 2007г.нозологии (ОРИТ 2007г. ))

n = 7n = 75656

4%

15%

15%

22%

26%

7%

11%

Плевропневмония

Заболевания МПС

Плановая хирургия

Ожоговая травма

сочетанная травма

Нейротравма

экстенная хирургия

Ожоговая травмаОжоговая травма

Термическое поражение (пламенем, Термическое поражение (пламенем, горячей жидкостью, контактные ожоги)горячей жидкостью, контактные ожоги)

Поражение электрическим токомПоражение электрическим током Химические ожоги /кислоты, щелочи, Химические ожоги /кислоты, щелочи,

органические растворители/органические растворители/ Другие виды пореждений Другие виды пореждений

(фотосенсибилизация, солнечные (фотосенсибилизация, солнечные ожоги и др.)ожоги и др.)

патофизиологияпатофизиология

Пути нарушения перфузии

Сердечно-сосудистые Коагуляция Дисфункция эндотелия

Ожоговая травмаОжоговая травма Разрушение естественного барьера между Разрушение естественного барьера между

внешней и внутренней средой организма.внешней и внутренней средой организма.

Некротические ткани являются субстратом Некротические ткани являются субстратом для инвазии и размножения для инвазии и размножения микроорганизмов.микроорганизмов.

Возникновение ряда системных Возникновение ряда системных патологических процессов, обуславливающих патологических процессов, обуславливающих клиническую картину ожоговой болезни и клиническую картину ожоговой болезни и создающие предпосылки для развития создающие предпосылки для развития инфекционного процесса и его инфекционного процесса и его генерализации.генерализации.

Факторы влияющие на исходФакторы влияющие на исход

возраст, возраст, площадь поражения и глубина площадь поражения и глубина наличие термо-ингаляционного наличие термо-ингаляционного

повреждения повреждения исходный фонисходный фон

Тяжелая термическая травма

Площадь > 30%IIIB-IV + другой фактор

Тяжелая термическая травма

Площадь > 30%IIIB-IV + другой фактор

Грубые нарушения

гомеостаза иразвитие

СПОН

Грубые нарушения

гомеостаза иразвитие

СПОН

Тактика леченияТактика лечения

Интенсивная терапия:Интенсивная терапия: Комплексная инфузионно-Комплексная инфузионно-

трансфузионная терапиятрансфузионная терапия Респираторная терапияРеспираторная терапия АтибиотикотерапияАтибиотикотерапия Профилактика стрессовых Профилактика стрессовых

язвязв Ранняя нутритивная Ранняя нутритивная

поддержкаподдержка Заместительная Заместительная

иммунотерапияиммунотерапия Эфферентная терапияЭфферентная терапия

Хиругическое лечение:Хиругическое лечение: НекрэктомияНекрэктомия АутодермопластикаАутодермопластика Ведение раневого процесса Ведение раневого процесса

с использованием с использованием современных синтетических современных синтетических или биологических покрытийили биологических покрытий

Применение клеточных Применение клеточных технологийтехнологий

Тангенциальное очищение на Тангенциальное очищение на S=20% S=20% Тангенциальная некрэктомия на Тангенциальная некрэктомия на S=10%S=10%, ,

аутодермопластика на аутодермопластика на S=10%S=10%

Активная хирургическая тактика

Использование сетчатых покрытий «Bactigras»

Использование плёнок DDB

Трансплантация аллокожиТрансплантация аллокожи

Вид ран после аутодермопластики Вид ран после аутодермопластики и тангенциального очищенияи тангенциального очищения

Цель работы:Цель работы:

оценить клиническую оценить клиническую эффективность и определить эффективность и определить показания к началу применения показания к началу применения метода метода CVVHCVVH//CVVHDFCVVHDF у детей с у детей с тяжелой термической травмой, тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной осложненной полиорганной недостаточностьюнедостаточностью

14пациентов

100% ИВЛ и инотропная поддержка

8 диагностирован тяжелый сепсис

100% СПОН

ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV)

средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет)

•Сердечно-сосудистая недостаточность

•ОРДС

•Церебральная недостаточность (отек мозга, кома 8 баллов по ШКГ)

•Гастроинтестинальная недостаточность(парез кишечника, гастростаз)

•Ренальная дисфункция(олигурия, диурез <0,5 мл/кг/час в теч. 4 час.- 9 больных

14пациентов

100% ИВЛ и инотропная поддержка

8 диагностирован тяжелый сепсис

100% СПОН

ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV)

средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет)

расстройства КОС, водно-электролитные, метаболические нарушения,отечный синдром, геморрагический синдром, гипотермия.

Интерпретация уровня Интерпретация уровня прокальцитонинапрокальцитонина

ПКТПКТ<< 0,5 нг/мл – нет 0,5 нг/мл – нет инфекционных инфекционных осложненийосложнений

ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл – ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл – ««серая зона»серая зона»

ПКТПКТ>> 2 нг/мл – сепсис 2 нг/мл – сепсис ПКТПКТ>> 10нг/мл – 10нг/мл –

тяжёлый сепсис – тяжёлый сепсис – 8 8 больныхбольных

РСТ (РСТ (ng\ml) ng\ml) до начала ПВВГФ у до начала ПВВГФ у выживших больныхвыживших больных

0

1

2

3

4

5

>10 =10 >2 =2 =0,5

РСТ до начала ПВВГФ у умерших РСТ до начала ПВВГФ у умерших больныхбольных

0

1

2

3

4

>10 =2 =0,5

КЩС, электролиты

Прокальциотонин

Общий анализ крови

Осмоляльность

Лабораторный мониторинг

биохимический анализ крови:

общий белок альбумин, преальбумин

мочевина, креатинин,

«белки острой фазы»-

СРБ)

коагулограмма:АЧТВ,коалиновое время,протромбиновый индекс,

фибриноген,тромботест,время свертывания крови по Ли-Уайту)

Показатели мочевины и креатинина до ПВВГФ

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0

5

10

15

20

25

30

Мочевина

Креатинин

- Больные

Темп диуреза у выживших Темп диуреза у выживших больных до ПВВГФбольных до ПВВГФ

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

1 2 3 4 5 6 7

менее 0,5 мл\кг\час0,5мл\кг\час1,0 мл\кг\часболее 1,0 мл\кг\час

Темп диуреза у умерших Темп диуреза у умерших больных до ПВВГФбольных до ПВВГФ

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1 2 3 4 5 6 7

менее 0,5 мл\кг\час0,5мл\кг\час1,0 мл\кг\часболее 1,0 мл\кг\час

RIFLERIFLE

RIFLE-R (риск)RIFLE-R (риск)

RIFLE-I (дисфункция)RIFLE-I (дисфункция)

RIFLE-F (недостаточность)RIFLE-F (недостаточность)

RIFLE-L (несостоятельность) RIFLE-L (несостоятельность)

ESRDа (тХПН) ESRDа (тХПН)

Инотропная поддержка до Инотропная поддержка до начала процедуры у выживших начала процедуры у выживших

больных (мкг\кг\мин)больных (мкг\кг\мин)

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7

дофаминдобутрексадреналин

Инотропная поддержка до Инотропная поддержка до начала процедуры у умерших начала процедуры у умерших

больных (мкг\кг\мин)больных (мкг\кг\мин)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7

дофаминдобутрексадреналин

Доступ: бедренная вена

Гипокоагуляция: гепарин (5-10ед/кг/час)

Замещающий буфер: лактат, бикарбонат

Мембрана: полиакрилонитрил, 0.03 – 0.9м2

Средняя продолжительность процедуры: 163ч

Максимальная продолжительность - 14 сут

Скорость потока Скорость потока замещающего растворазамещающего раствора

35 - 50 мл/кг/час35 - 50 мл/кг/час

Особенности нутритивной поддержки у Особенности нутритивной поддержки у детей термической травмойдетей термической травмой

Факторы, влияющие на развитие Факторы, влияющие на развитие гиперкатаболизма после ожоговой гиперкатаболизма после ожоговой

травмытравмы

Размер площадиРазмер площади ожогаожога

Системный сепсисСистемный сепсис

Окружающая Окружающая tt°°

ПеревязкиПеревязки

Время закрытия ранВремя закрытия ран

Ингаляционные Ингаляционные поврежденияповрежденияТ ° телаТ ° телаУровень активностиУровень активностиЭффект питанияЭффект питанияХирургические операцииХирургические операции

M.A.Marano et cjll. In Critical care of burned patient, 1992, p.105-119

Зависимость энергетических расходов при Зависимость энергетических расходов при ожогах, травме и сепсисеожогах, травме и сепсисе

Гиперметаболизм увеличивается линейно при Гиперметаболизм увеличивается линейно при ожогах до 40% площадиожогах до 40% площадиСопутствующая политравма увеличивает Сопутствующая политравма увеличивает энергетические расходыэнергетические расходыНаличие сепсиса значимо увеличивает Наличие сепсиса значимо увеличивает гиперметаболизмгиперметаболизмЭнергетические потери вследствие политравмы Энергетические потери вследствие политравмы и сепсиса превышают потери только от ожогови сепсиса превышают потери только от ожоговDW Hart et coll., Crit.Care.Med., 2002DW Hart et coll., Crit.Care.Med., 2002

РАСЧЕТ КАЛОРАЖА У ДЕТЕЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

• Формула Curreri:

< 12 мес.: 80 ккал/кг + (30 ккал х % площади)

1-12 лет: 60 ккал/кг + (30-35 ккал х % площади)

Принципы проведения нутритивной Принципы проведения нутритивной поддержкиподдержки

Парентеральное питаниеПарентеральное питаниеПоэтапное Поэтапное проведение энтеральных проведение энтеральных

инфузий с использованием: инфузий с использованием: 1. электролитных растворов 1. электролитных растворов

(начальные этапы проведения (начальные этапы проведения энтерального питания), энтерального питания),

2. гидролизованных (полуэлементных) 2. гидролизованных (полуэлементных) питательных смесей, питательных смесей,

3. смесей на основе цельного белка 3. смесей на основе цельного белка (последние 2-3 месяца)(последние 2-3 месяца)

Цели нутритивной Цели нутритивной поддержкиподдержки

Дать необходимое Дать необходимое количество количество калорий(формула калорий(формула Карерри), Карерри), микронутриентов:микронутриентов:

80-90 ккал/день80-90 ккал/день

2,0-2,5 г белка/кг день2,0-2,5 г белка/кг день

МикроэлементыМикроэлементы

ВитаминыВитамины

Защитить функцию Защитить функцию кишки и предупредить кишки и предупредить атрофию слизистой атрофию слизистой кишки:кишки:

Ранее энтеральное Ранее энтеральное питаниепитание

7 (50%)умерли

7 (50%)выжили

• 2 умерших с преморбидной патологией и паротрофией

•У части больных не было улучшения после 1 сеанса ПВВГФ

•У части больных возможно, позднее начало заместительной терапии

•восстановление сознания

•стабилизация гемодинамики

•уменьшение кровоточивости

•В лабораторных анализах уменьшение лейкоцитоза, СОЭ, ПКТ, повышение гемоглобина, снижение уровня мочевины, уменьшение «острофазных белков», снижение трансаминаз

•В ранние сроки наблюдалось восстановление выделительной функции почек, стабилизация КОС.

• уменьшение признаков отечного синдрома

Безопасный интервал

между ПВВГФ и

некрэктомией: 6 часов

Анестезиологическое

пособие и оперативное

вмешательство без

изменений

Не отмечено

повышенной

интраоперационной

кровоточивости

ПВВГФ и ранняянекрэктомия с одномоментной

или отсроченной аутодермопластикой

Отсутствие вторичных некрозов

Лучшее «прилипание» лоскута к ране

«Живые» грануляции

Раневое ложе готово к аутодермопластике в более ранние сроки

Лучшее «расположение» лоскута

Реже вторичные дегенеративные изменения лоскута

Реже воспалительные изменения лоскута

ВыводыВыводы1. ПВВГФ/ПВВГДФ является эффективным 1. ПВВГФ/ПВВГДФ является эффективным методом лечения в комплексной терапии у детей методом лечения в комплексной терапии у детей с тяжелой термической травмой, с тяжелой термической травмой, сопровождающейся развитием СПОНсопровождающейся развитием СПОН2. В качестве показаний к проведению метода 2. В качестве показаний к проведению метода ПВВГФ/ПВВГДФ на сегодняшний день у детей с ПВВГФ/ПВВГДФ на сегодняшний день у детей с тяжелой термической травмой могут быть такие тяжелой термической травмой могут быть такие клинические и лабораторные симптомы, как клинические и лабораторные симптомы, как выраженная гипергидратация и олигурия в выраженная гипергидратация и олигурия в коплексе с водно-электролитными нарушениями, коплексе с водно-электролитными нарушениями, умеренной азотемией на фоне проявлений СПОНумеренной азотемией на фоне проявлений СПОН

ВыводыВыводы

3. Своевременно начатая 3. Своевременно начатая ПВВГФ/ПВВГДФПВВГФ/ПВВГДФ позволяет позволяет у части крайне тяжелых больных с термической у части крайне тяжелых больных с термической травмой, СПОН, гипергидратацией и травмой, СПОН, гипергидратацией и нестабильной гемодинамикой в относительно нестабильной гемодинамикой в относительно короткий период времени корригировать короткий период времени корригировать основные параметры гомеостаза, обеспечить основные параметры гомеостаза, обеспечить выживание на период восстановления выживание на период восстановления нарушенных функции органов и систем. нарушенных функции органов и систем.

Процедура обеспечивает возможность Процедура обеспечивает возможность

постоянного проведенияпостоянного проведения интенсивной терапии; интенсивной терапии; полноценной нутритивной поддержки.полноценной нутритивной поддержки.