دستگاه گوارش

مرکز آموزشی درمانی نمازی

ارائه دهندگان:لیال آبرومند)کارشناس

ارشد تغذیه(شیوا دشتی)کارشناس

تغذیه(

به نام حضرت حق

بیماری های دستگاه گوارش

مقدمه

مجرای گوارشی یکی از بخش های عمده بدن است که در هضم،جذب،سوخت و ساز غذا

دخالت دارد.مجرای گوارشی در مجموعه ای که حاوی شیره معدی،ترشح هورمون های مختلف از ارگانهای

بدن)کبد،کیسه صفرا، پانکراس(و آنزیم های گوارشی می باشد،قرار دارد.

اختالل عملکرد مجرای گوارشی خود بر وضعیت تغذیه ای فرد اثر می گذارد و می تواند منجر به دریافت ناکافی مواد غذایی، کاهش وزن و

سوءتغذیه پروتئین-انرژی و دهیدراتاسیون شود.

اختالالت فیزیکی نظیر اشکال در جویدن،اشکال در بلع مثل سرطان مری یا اختالالت عصبی،یا

عصبی-عضالنی می تواند هضم غذا را با مشکل روبرو کند.

اختالالت ارگانیکی معده نظیر زخم معده،فتق معده،سرطان و التهاب ویا عفونت بافت معدی

نیز منجر به اختالل در سیستم هضم می شود.روده بزرگ و کوچک،کبد،کیسه صفرا و پانکراس

تمامی در هضم و جذب دخالت داشته و به بیماری های متعددی مستعد هستندکه می تواند

منجر به اختالل در مجرای گوارشی گردد.

بیماری های مربوط به مری

الف(دیسفاژی د( ازوفاژیتب(رفالکس ه( تنگی مری

-تنگی و( اسپاسم مری1-زخم ز( آشاالزی2-آدنوکارسینوم ح(سرطان مری3

ج(فتق هیاتال

بیماری های مربوط به معده

اولسر پپتیک•سوءهاضمه•سرطان معده•

بیماری های مربوط به رودهیبوست•اسهال•سلیاک•اسپروی حاره ای•گازهای شکمی و نفخ•عدم تحمل الکتوز•دیورتیکولی•هموروئید•سندروم روده تحریک پذیر•بیماری های التهابی روده•سندروم روده کوتاه•سرطان روده•انواع استومی•

بیماری های مربوط به مری

مقدمه

سانتی متر طول 25مری در افراد بزرگسال حدود دارد واز انتهای حلق دهانی تا زیر سوراخ

دیافراگمی یا سوراخ مروی امتداد می یابد و .درآنجا به پیوستگاه مری-معده اتصال می یابد

در هنگام بلع،ابتدا عضله اسکلتی اسفنگتر فوقانی مری از حالت انقباض خارج می

شود)شل می شود(واجازه ورود لقمه غذایی به مری را می دهد. سپس انقباضات عضالنی مری باعث جلو راندن غذا و جلوگیری از برگشت آن

به سمت دهان می گردد.شل شدن اسفنگتر تحتانی مری به غذا اجازه می دهدتا به معده وارد

شود. سپس اسفنگتر تحتانی مری و عضله اسکلتی ناحیه هیاتال دیافراگم منقبض می شوند

تا از رفالکس)جریان رو به عقب(غذا و اسید معدی به داخل قسمت تحتانی مری جلوگیری

کنند.

بلع

دیسفاژی

دیسفاژی به معنای اختالل در بلع می باشد و عبارت است ازهرگونه مشکل فیزیولوژیک یا

آناتومیک در بلع که در عبور عادی غذا از حفره دهانی به معده اختالل ایجاد کند.

ثانیه به طول می انجامد ودارای 5-10عمل بلع فاز می باشد:3

فاز دهانی،حلقی،مریاختالل در هر کدام از این مراحل،نیازمند رژیم

درمانی خاص خود می باشد.

)فاز دهانی(:1اختالل در فاز عالئم:

- جمع شدن غذا در گوشه های دهان1-ریزش غذا به بیرون از دهان2-ریزش آب دهان3-اختالل در کنترل زبان4

)فاز حلقی(:2اختالل در فاز عالئم:

-سرفه1-خفگی2-آسپیراسیون3-تاخیر یا اختالل در حرکت سیب آدم به طرف 4

باال به هنگام بلع-صدای گرفته بعد از صرف غذا5-طوالنی شدن زمان صرف غذا6

درصد بیماران بستری در 12-13حدود بیمارستان دیسفاژی دارند.

علل دیسفاژی

مشکالت ساختاری:تومور مری،آشاالزی،جراحی ارگان های مربوط

به بلعمشکالت عصبی –عضالنی:

سکته مغزی،ترومای سر،بیماری ،اختالل در عملکرد غدد MSپارکینسون،

بزاقی،دیستروفی میوتونیک

دیسفاژی اگر از ابتدا به صورت اختالل در بلعمایع و جامد باشد،ناشی ازاختالل

حرکتی)اسپاسم مری و آشاالزی( می باشد. اگر ابتدا اختالل در بلع غذاهای جامد باشد و

سپس به تدریج منجر به اختالل در بلع مایع نیز بشود،ناشی از انسداد ساختاری-مکانیکی

است)مانند سرطان(.

اهداف تغذیه ای

از خفگی یا آسپیراسیون جلوگیری شود.•غذاهایی که موجب تحریک رفلکس بلع می •

گردد،تامین گردد.از کاهش وزن جلوگیری شود ودر صورت •

وجود،جبران گردد.رژیم غذایی بر اساس نیاز شخص و ترجیحات •

غذایی بیمار تنظیم گردد.

توصیه های رژیمی و تغذیه ای

NPO کردن بیمار،زمان کافی را برای درمانعضالت دهانی-حلقی فراهم می کند. و

فرصتی برای بازآموزی بلع ایجاد می کند. برابر انرژی پایه 1/5انرژی موردنیاز حدود

است. گرم پروتئین در هر 2برحسب تحمل حدود

کیلوگرم درنظر گرفته می شود..وضعیت قلبی-کبدی و کلیوی باید پایش شود

الف(پیشگیری از آسپیراسیون

استفاده از غذاهای غلیظ و نرم به جای مایعاترقیق.

برای غلیظ کردن غذاها می توان ازعسل،عصاره ها،سیب زمینی له شده و غذای کودک و تغلیظ کننده های تجاری استفاده کرد.

برای تغلیظ مایعات از ژالتین استفاده نشودچون در دمای بدن به صورت مایع در می آید.

غذاهایی که به آسانی آسپیره می شوند یاکنترل آنها سخت است،اجتناب کنید.مانند:پاپ

کورن،سبوس غالت،کرفس،...

غذاهای چسبناک و حجیم ممکن است خطرانسداد مسیر هوا را افزایش دهند.

درصد از یک بافت 10در صورتی که بیش از غذایی مشخص، آسپیره شد،آن غذا را تا

هنگامی که مشکل بلع بیمار برطرف نشده ،محدود کنید.

در صورت مشاهده هرگونه ناراحتی با مصرفغذا)مانند سرفه یا خفگی(غذاخوردن را قطع

کرده و ساکشن کنید. در صورتی که یک طرف صورت ضعیف

است،چرخش سر به طرف ضعیف تر موجب بهبود عمل بلع می شود.

بعد از صرف غذا،غذاهای جمع شده در گوشهدهان خارج شود.

.زمان صرف غذا طوالنی نباشد(4-6وعده ها مختصر و در دفعات بیشتر )وعده

باشد.(90هنگام صرف غذا بیمار در وضعیت نشسته

درجه(قرار بگیرد و حداقل به مدت نیم ساعت 45بعد از صرف غذا در وضعیت نیمه نشسته)

درجه( باشد.

ب(پیشگیری از ریزش آب دهان:

در صورت ریزش شدید آب دهان از مصرففرآورده های نپخته شیر)شیر و

بستنی(خودداری شود. از سوپ های خامه دار و پودینگ استفاده

شود. نوشیدنی ها ویا میوه های خیلی شیرین باعث

افزایش ریزش آب دهان می شود.

ج(پیشگیری از بلع کند و ضعیف:

در صورتی که احساس دهانی کاهش یافته، غذا رادر حساس ترین قسمت دهان قرار داده و از

غذاهای سردتر استفاده شود. دمای مواد غذایی باید بر اساس تحمل و ترجیحات

شخصی تنظیم گردد. در صورت کاهش رفلکس بلع از موادغذایی خیلی

گرم یا خیلی سرد استفاده کنید.

از غذاهای متراکم تر و افزایش ویسکوزیته بهمنظور تحریک عمل بلع استفاده کنید.

.مایعات را تغلیظ کنید غذاهای سرد و ادویه دار به تحریک اعصاب

کمک می کند. غذاهای اسیدی مانند سرکه ممکن است منجر

به استفاده گردد.

د(پیشگیری از کاهش ترشح بزاق:

غذاها را با افزودن مقدار اندکمایعات،کره،سس وآبگوشت مرطوب کنید.

فکر کردن به غذا،قبل از مصرف غذا موجبتحریک ترشح بزاق می شود.

غذاهای تلخ یا ترش،ترشح بزاق را تحریک میکنند.

ه(پیشگیری از زخم دهان:

.از غذاهای اسیدی اجتناب کنید.از غذاهای نرم با دمای متوسط استفاده کنید

سایر توصیه ها::در روند رژیم

ابتدا غذاهای خالص و غلیظ )به صورت نیمه جامد(

سپس غذاهایی که نیاز به جویدن محدود دارند)غذاهای چرخ کرده(.

سوم غذاها به اندازه های کوچک )به اندازه حبه قند(

کمبود فیبر و ویتامینAوC.را پایش کنید عواملی که حواس بیمار را پرت می کند،حذف

کنید تا بیمار بتواند تمام توجه خود را به صرف غذا متمرکز کند.

.وضعیت هیدراتاسیون را مرتب پایش کنید

رفالکس

Gastro_Esophageal Reflux(GER)

تعریف

عبارت است از بازگشت محتویات معده به مری از 30( که اغلب LESطریق اسفنگتر تحتانی مری)

دقیقه یا یک الی چهار ساعت بعد از صرف غذا اتفاق می افتد.

تماس مداوم و مکرر اسید معده،صفرا و پپسین معده با مری،می تواند منجر به پدید آمدن عالئم

گردد.GERDو بیماری

GERDرفالکس عالمت دار محتویات معده،به ویژه اسید

، پپسین و نمک های صفراوی به مری است که منجر به آسیب مخاط مری ودرنتیجه

( شود.Heart Burnازوفاژیت و سوزش سردل)

عالئم

سوزش سردل به عنوان عمده ترین عالمت.•)درد و سوزش در زیر جناغ یا اپیگاستر(

آسپیراسیون و درنتیجه تنگی نفس ویا خس •خس و سرفه مزمن

دیسفاژی•ادینوفاژی)بلع دردناک(•خونریزی گوارشی در اثر ازوفاژیت•دردهای آتیپیک شبیه آنژین صدری•

علل

کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری که علل •اولیه و ثانویه دارد )سیگار،داروهای شل کننده

عضالت(افزایش فشار شکمی )به دلیل •

چاقی،بارداری،آسیت و...(افزایش سطح پروژسترون)به دلیل •

بارداری،مصرف داروهای ضد بارداری حاوی پروژسترون،اواخر قاعدگی(

ورزش شدید)اغلب بعد از غذا(•آشاالزی•

فتق GERD درصد بیماران 50-95فتق هیاتال)•هیاتال هم دارند.(

وضعیت فیزیکی نامناسب منجر به •رفالکس)مانند خم شدن و دراز کشیدن به

شکم(تحریک و تخریب مخاط مری)در اثر رفالکس •

اسید،پپسین و نمک های صفراوی ناشی از افزایش تولید آنها یا کاهش سرعت تخلیه معده

یا رفالکس محتویات دئودنوم(ناقص بودن اسفنگتر مری•اسکلرودرما )سخت شدگی و ضخیم شدگی •

پوست که درموارد پیشرفته سیستمیک حتی اعضای داخلی بدن نیزدرگیرمی شوند.(

عوارض

عوارض رفالکس در طوالنی مدت به دلیل تماس مخاط مری با اسید عبارتند از :

-تنگی در اثر فیبروز1-ایجاد زخم واختالل در بلع2-در نهایت آدنوکارسینوم3

(Stricture-تنگی)1

ممکن است در اثر رفالکس طوالنی مدت و اغلب در قسمت پایین مری،به وجود آید و می تواند

موجب دیسفاژی به ویژه هنگام خوردن غذاهای جامد گردد.عالوه بر رفالکس شدید،تغذیه روده ای

از طریق لوله بینی-معده نیز می تواند موجب تنگی شود.

درمان تغذیه ای:رژیم آنتی رفالکس استفاده از ژوژنوم به جای تغذیه معدی که

رفالکس محتویات معده به مری را تا حدودی کاهش می دهد.

(Ulcer-اولسر)2می تواند موجب درد مداوم )هم در زمان

استراحت و هم در زمان بلع(و هموراژی گردد. درمان تغذیه ای:

در درمان تغذیه ای اولسر باید درباره تغذیه روده ای،مشابه تنگی عمل کرد.

-آدنوکارسینوم3

رفالکس مزمن می تواند منجر به مری بارت گردد که عبارت است از جایگزینی بافت

پوششی مری با بافت پوششی روده ای و اغلب در نزدیکی اسفنگتر تحتانی مری

مشاهده می شود.مری بارت خطر آدنوکارسینوم را افزایش می دهد.

برای بررسی آدنوکارسینوم،می توان از بیوپسی های متعدد و آندوسکوپی استفاده کرد.

کنترل:استفاده از داروهای آنتی رفالکس •تغذیه از طریق ژوژنوم یا تغذیه معده ای •

مداوم

GERدر نوزادان

6-12رفالکس در نوزادان متداول است واغلب در ماهگی برطرف می شود.

کنترل آن شامل غلیظ کردن غذاها،غذاخوردن در وضعیت صحیح و مطمئن کردن والدین از برطرف

کردن آن می باشد.در صورت نیاز،برای کودکانی که با فرموال تغذیه می شوند،توصیه های رژیمی

باید درنظر گرفته شوند.رفالکس در نوزادان به دالیل دیگر مانند اختالالت دستگاه گوارش فوقانی، آلرژی به شیر گاو و

بیماری های متابولیکی،عفونی،کلیوی یا اعصاب مرکزی نیز می تواند باشد.

در صورت ادامه روند و ایجاد عوارض و عدم پاسخ به درمان دارویی ضداسیدی، جراحی ممکن است

در نظر گرفته شود.

فتق هیاتالHiatal Hernia

تعریف

فتق هیاتال عبارت است از بیرون زدگی یا فتق قسمتی از معده به باالی عضله دیافراگم،در فضای قفسه سینه،که منجر به بزرگ شدن

سوراخ دیافراگم می گردد.عالئم:

فتق هیاتال ممکن است بدون عالئم یا با عالئمی مانند سوزش سردل،اختالل در بلع،رفالکس و

استفراغ خون باشد.گاهی اوقات اگراختالل خونرسانی در آن قسمت

از معده که دچار فتق شده،روی دهد،بیمار عالئمی مانند درد قفسه سینه و دیسفاژی نیز

دارد.

از آنجا که فتق هیاتال موجب تولید فشار به وسیله دیافراگم شده ومنجر به ورود محتوای اسیدی معده به مری می گردد،ممکن است

موجب رفالکس و ازوفاژیت گردد.

ازوفاژیتEsophagitis

تعریف

ازوفاژیت التهاب مری است و اغلب در اثر برگشت محتویات معده به مخاط پایین مری

روی می دهد.التهاب مخاط مری )ازوفاژیت(می تواند مربوط به عفونت های

باکتریایی یا ویروسی یا پرتودرمانی نیز باشدو همچنین در افراد مستعد،در اثر مصرف برخی

از داروها،مانند آسپرین ایجاد می گردد.التهاب حاد مری نیز براثر مصرف یک عامل

تحریک کننده،التهاب ویروسی یا قرار دادن لوله در مری)به طور مثال جهت استفاده در

تغذیه با لوله(می تواند ایجاد شود.

عواملی که التهاب مزمن مری را افزایش می دهند،عبارتند از:

فتق هیاتال،کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری،افزایش فشار شکمی،استفراغ مکرر

و تاخیر در تخلیه معده. عالئم:

سوزش سردل،رگورژیتاسیون،دیسفاژی

اهداف تغذیه ای

کاهش حجم و دفعات رفالکس•پیشگیری از برگشت محتویات معده به داخل •

مریاجتناب از کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری•)به کاهش تحریک بافت حساس یا ملتهب مری•

ویژه در مرحله حاد بیماری(

(clearingبهبود توان تخلیه مری)•کاهش ترشح اسید معده و خنثی کردن •

اسیدیته معده در صورت امکان)نوشیدنی های الکلی،قهوه و چای باعث سوزش سردل می

شود.(

تنظیم یک رژیم فردی بر اساس نیازهای •شخصی

بررسی و محدودیت دریافت •چربی،الکل،ادویه،کافئین و...

که موجب دستیابی ونگهداری وزن ایده آل•بهبود وضعیت مکانیکی و وضعیتی می گردد.

پرهیز از وعده های غذایی بزرگ که باعث •افزایش فشار اسفنگتر تحتانی مری ودر نتیجه

رفالکس می شود.

توصیه های رژیمی و تغذیه ای

حفظ فشار اسفنگتر تحتانی مری،هدف اصلی در می باشد.برای این منظور موارد GERDدرمان

زیر توصیه می شود: پرهیز از غذاهایی که موجب کاهش فشار

اسفنگتر تحتانی مری می شود.مانند:غذاهای پرچرب،الکل،شکالت،نوشابه های •

کافئین دار)چای،قهوه معمولی و بدون کافئین(،نعناع،پیاز،سیر

مصرف سیگار به علت نیکوتین باعث کاهش •فشار اسفنگتر تحتانی مری می شود.

به منظور کاهش دفعات و حجم رفالکس،مواردزیر توصیه می شود:

مصرف غذاهای مختصر و مصرف در دفعات •بیشتر درصورت نیاز

کاهش وزن در صورت اضافه وزن)چاقی موجب •افزایش فشار شکمی و درنتیجه رفالکس می

شود.(نوشیدن مایعات در بین وعده ها و نه همراه وعده •

هامصرف فیبر کافی•

سایر توصیه ها

در دوره های حاد،از غذاهای نرم در وعده های •مکرر و مختصر استفاده کنید.

نوشیدنی های کربناته و کوالها باید محدود •شوند)چون موجب افزایش ترشح اسید شده و

احتمال تحریک مری راافزایش می دهند.(شیر نیز ممکن است مخاط مری را به دلیل •

افزایش ترشح اسید، تحریک کند.پرهیز از غذاهایی که ممکن است مری را مستقیم •

تحریک کند، مانند:آب مرکبات،گوجه فرنگی و سس گوجه فرنگی

غذاهای پر ادویه را بر اساس تجربه شخص •محدود کنید.

اجتناب از پوشیدن لباس تنگ که بر ناحیه شکم •فشار می آورد به ویژه بعداز صرف غذا.

ساعت قبل از خواب،غذا به ویژه 2-3حداقل •غذاهای حجیم و پرچرب مصرف نشود.

از آنجا که غذاهای چرب،مدت طوالنی تری •نسبت به پروتئین و کربوهیدرات در معده باقی

می ماند،یک رژیم کم چرب عالوه بر کمک به نیز به کار می GERکاهش وزن برای درمان

رود.در فاز حاد یا تحریک مری و در مواقع •

التهاب،بیمار ممکن است رژیم مایع را ترجیح دهد و از غذاهایی که موجب انسداد مری یا

سوراخ شدن می شود،اجتناب کند)مانند چیپس،کراکرهای خیلی سخت،پوست میوه ها

و سبزیجات(.

غذا ها از سه طریق موجب سوزش سردل می شوند:-اسیدیته،تندی یا تونیسیته باالی غذا که موجب 1

تحریک اعصاب حسی درمخاط ملتهب و سوزش سردل می شود. این مکانیسم تحریک شیمیایی

مستقیم،احتماال علت اصلی شکایات ناشی از مصرف مرکبات و غذاهای پرادویه است.

-تحریک کننده قوی ترشح اسید که موجب رفالکس 2اسیدی و ترشح پپتیک یا معدی در بیمارانی که

اسفنگتر تحتانی مری ناکارا دارند،می شود. این مکانیسم در مورد قهوه صادق است.

-غذاها ممکن است از طریق آزادسازی هورمون های 3دستگاه گوارش یا تحریک های عصبی، موجب شل

شدن اسفنگتر تحتانی مری و نهایتا رفالکس شوند.چربی،شکالت و مقدار زیاد الکل به نظر می

رسد که این خصوصیات را دارند.الکل عالوه بر آن،تحریک کننده قوی ترشحات معده نیز هست.نوشیدنی های الکلی تخمیری)مثل آبجو

وشراب(موجب افزایش ترشح اسید معده می گردند.

گیاهان دارویی

نعناع،دارچین،هل وشیرین بیان برای این شرایط توصیه می شوند. اما حتما مصرف تحت نظر

پزشک باشد.

توصیه کلی

پرهیز از وعده غذایی و اسنک شبانه دیر وقت•درصورت اجتناب از مرکبات و فرآورده های •

مثل Cگوجه فرنگی،از سایر منابع ویتامین سیب زمینی،توت فرنگی،بروکلی، کلم

بروکسل وطالبی استفاده شود.مصرف به موقع وعده های غذایی،به خصوص •

صبحانه،بسیار مهم است،زیرا معده نباید به مدت طوالنی خالی بماند.

بیمار باید از مصرف سیگار اجتناب کند.نیکوتین •عالوه بر کاهش فشار وارد به اسفنگتر تحتانی

مری،اثر سایمتیدین و سایر داروهای کاهش دهنده اسید معده را مختل می سازد.

(Esophageal Strictureتنگی مری)اغلب درنتیجه خوردن مواد شیمیایی،فتق

هیاتال،تومور و التهاب مری در اثر رفالکس روی می دهد.

(Esophageal Spasmاسپاسم مری)

حرکات مقطعی ومتمرکزی که به طور همزمان در انتهایی مری،روی می دهند وموجب اختالل 2/3

در حرکت غذا می شوند. اسپاسم مری اغلب علت مشخصی ندارد ولی به دلیل اختالل

درعملکرد نورون های مهاری می باشد.عالئم آن عبارتند از: درد قفسه سینه و

دیسفاژی.این بیماری می تواند به سمت آشاالزی پیشرفت کند.

(Achalasiaآشاالزی)اختالل در شل شدن اسفنگتر تحتانی مری در هنگام بلع غذا،که

مانع از حرکت غذا از مری به معده می گردد.درآشاالزی،مری، حرکات دودی نرمالی را بعد از بلع نشان نمی دهد،بلکه بدنه

مری دچار انقباضات غیرپریستالتیک می شود.علت آن مشخص نیست اما اغلب به دلیل اختالل در پاسخ مری

به اعصاب پاراسمپاتیک روی می دهد.عالئم:

دیسفاژی)هم غذاهای مایع وهم جامد(،درد زیر جناغی بعد از وعده ها، کاهش وزن،رگورژیتاسیون،تنفس بدبو،بلع دردناک و

آسپیراسیون ریوی.عوارض:

احتمال سرطان مری،ادم مری،زخم و هموراژی مری و مشکالت تنفسی در اثر آسپیراسیون

درماناتساع مری با عبور دادن بالن•جراحی میوتومی)درمان موثر،تخریب فیبرهای •

عضالنی اسفنگتر تحتانی مری است.(تزریق سم بوتولینوم به داخل اسفنگتر تحتانی •

مری،جهت مهار کردن اعصاب کولینرژیک

اهداف:در تنگی مریاجتناب از توده های غذایی بزرگ•تامین تغذیه کافی•پیشگیری از کاهش وزن•

:در اسپاسم مریاجتناب از غذاها و نوشیدنی های خیلی گرم یا خیلی سرد•پایش دیسفاژی•

:در آشاالزیرژیم فردی بر اساس تحمل و ترجیحات شخص•پایش دیسفاژی مزمن•جلوگیری از آسپیراسیون•

توصیه رژیمی و تغذیه ای

در تنگی مریبا رژیم مایع شروع کرده و با افزایش تحمل با رژیم نرم ادامه •

دهید.تامین کالری کافی•گاستروستومی در صورت نیاز•رژیم مناسب در رفالکس،قطع مصرف الکل و کاهش •

وزن،ممکن است مفید باشد.پرهیز از غذاهای خشک و چسبناک•مصرف مایعات رقیق و غذاهای نرم یا پوره شده•:در اسپاسم مریرژیم برحسب تحمل بیمار با تغییر دما برای غذاهاو نوشیدنی ها•

:در آشاالزیتامین مایعات کافی در هر وعده)به منظور کمک به حرکت غذا •

به معده(،مگر اینکه دیسفاژی مانع بلع مایعات شود.تغذیه با لوله درصورت نیاز•وعده های غذایی مختصر و مکرر بر حسب تحمل•استفاده از غذاهای نیمه جامد یا مایع برحسب تحمل•رژیم کم فیبر،ممکن است بلع آسانتری داشته باشد.•دریافت متوسط کربوهیدرات و پروتئین و افزایش دریافت •

چربی، موجب کاهش فشار اسفنگتر تحتانی مری و ترشحات معده می شود.

اجتناب از مصرف نوشیدنی هاو غذاهای خیلی گرم یا خیلی سرد•اجتناب از آب مرکبات و غذاهای پرادویه)چون در صورت ماندن •

غذا در مری،ممکن است موجب تحریک یا آسیب مخاط آن شوند.(

مصرف آهسته غذا در محیطی آرام•مکمل یاری ویتامین ها و امالح ممکن است •

مورد نیاز باشد.هیچ غذا یا رژیمی نمی تواند ازآشاالزی •

پیشگیری کند.

توصیه کلی

دریافت غذا تنها در دمای متوسط• دقیقه بعد 30-45باال بردن سر تخت به مدت •

از وعده ها و هنگام خواباجتناب از غذاهایی که باعث تشدید دیسفاژی •

می شوند.قابل توجه است که غذاهای بدون ادویه به •

طور مشخص سودمندو مورد نیاز نیستند.

سرطان مری

Esophageal Cancer

این سرطان یکی از رایج ترین انواع سرطان سر وگردن است.

50این سرطان در افراد دارای سن بیش از سال،به ویژه مردان، متداول تر است،لیکن

زیاد شایع نیست،اما یک بدخیمی کشنده است. پایینی 1/3سرطان مری،بیشتر در وسط یا )دیستال( مری روی می دهد.

علل احتمالی

کاهش دریافت میوه و سبزیجات)به ویژه مرکبات و •سبزیجات برگ سبز(

مصرف کم غالت کامل و مصرف زیاد غالت تصفیه شده.•چاقی•زیاده روی درمصرف الکل•مصرف تنباکو•مصرف نوشیدنی ها و سوپ های خیلی داغ•افزایش اندازه تومور و به طور کلی مرحله •

بیماری،ارتباط مستقیم با کمبود روی دارد،اما با دریافت الکل یا سیگار کشیدن ارتباطی ندارد.

عالئمدیسفاژی پیشرونده•بلع دردناک•درد زیر جناغی•احساس پربودن•کاهش وزن•احساس مبهم بی حالی و •

ناخوشیسوءتغذیه•دهیدراتاسیون•آنمی•

رگورژیتاسیون بعداز •صرف غذا

عدم تعادل الکترولیت ها•سکسکه •اختالل در تنفس•آسپیراسیون•افزایش بزاق•گرفتگی صدا و سرفه•هپاتومگالی•

بیماران در زمان 1/3 حدود تشخیص دارای سوءتغذیه

خفیف تا متوسط می باشند.

درمان

جراحی•پرتودرمانی•شیمی درمانی•

هر سه تغذیه را تحت تاثیر قرار می دهد.

مشکالت تغذیه ای در سرطان مری

سرطان مری در هنگام تشخیص معموال پیشرفته است.دیسفاژی ناشی از انسداد بسیار شایع و پیشرونده است.غذاهای فیبری،جامدات چسبناک و غذاهای خوب جویده

نشده، تحمل نمی شوند.به تدریج ممکن است بیمار تنها مایعات را تحمل کندو

باالخره انسداد کامل مری اتفاق بیفتد.بیمار از چسبیدن غذا یا درد در ناحیه میانی جناغ شکایت

می کند.این ناراحتی با جرعه جرعه نوشیدن مایعات یا

رگورژیتاسیون غذا کاهش می یابد.کاهش وزن شدید،به دلیل دیسفاژی ویا بی اشتهایی ممکن

است وجود داشته باشد.

اهداف

پیشگیری از سپسیس،کاهش وزن شدیدتر)کاشکسی(و •سوءتغذیه

پیشگیری از آسپیراسیون•دریافت کافی مایعات•تامین تغذیه کافی در صورت نیاز به جراحی و برداشت •

قسمتی از مریارتقا تعادل ازته مثبت•آماده سازی برای درمان)جراحی،پرتودرمانی یا شیمی •

درمانی(اصالح آنمی•جبران دیسفاژی مزمن•بهبود کیفیت زندگی•

توصیه های تغذیه ای ساعت بعد از عمل 48شروع تغذیه دهانی •

جراحیدربیماری که به مدت طوالنی قادر به غذا •

خوردن نیست ولی باقیمانده دستگاه گوارش فعال است تغذیه با لوله انجام می شود.

درصورتی که پس از جراحی تغذیه دهانی مقدور •باشد،رژیم عبارت است از غذاهای مایع و با

بافت نرم و غذاهای مرطوب به منظور سهولت بلع،وعده های کوچک و متعدد و پرکالری

کربوهیدرات های پیچیده بر قندهای ساده •ارجحیت دارد.

افزایش دریافت مایعات برحسب تحمل گاهی تا • لیتر در روز3/5حدود

درصورت سوءجذب چربی،مصرف چربی های •MCT

و رویA,Cافزایش دریافت ویتامین های •استفاده از میوه ها و سبزیجات تازه• و kcal/kg 40-35به طور کلی انرژی حدود•

gr/kg2-1/5پروتئین حدود

مری جراحی

بیماران مبتال به بیماری شدید مری که کنترل عالئم از طریق رژیم غذایی،شیوه زندگی و

دارو در آنها ممکن نباشد،ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند.

برخی از این بیماری ها عبارتنداز:GERD آشاالزی ،فتق،

هیاتال،اسکلرودرما،دیورتیکولوم زنکر و بیماری اسپاسم منتشر مری

اعمال جراحی عبارتند از:• Besey fundoplication یا Nissen• Hill gastropexy

مایوتومی•کار گذاشتن استنت•برداشتن قسمتی از مری•

اهداف

انرژی ومواد مغذی کافی را به منظورالتیام •بافت ها پس از جراحی،تامین کنید.

وضعیت تغذیه ای را بهبود بخشیده و کاهش •وزن را به حداقل برسانید.

جراحی از پس تغذیه

بعد از جراحی دهان یا مری،تامین حمایت تغذیه ای ازطریق دهان و به شکل مایع،ممکن است مورد نیاز

باشد..فرموالی تغذیه ای مناسب مورد استفاده قرار می گیرد به منظور افزایش تنوع غذایی ،غذاهای معمول مانند

میوه ها را می توان به صورت پوره شده ومخلوط با آب به صورت مایع درآورد.

درصورت وجود مشکالت دهانی شدیدتر ویا به منظورتامین مواد مغذی کافی ،از طریق گاسترستومی ویا

ژوژنوستومی مورد نیاز باشد. درصورتی که عملکرد دستگاه گوارشی وجود ندارد،از

تغذیه وریدی می توان استفاده کرد.

با بهبود شرایط بیمار،توجه کافی برای تثبیت دریافتدهانی باید صورت گیرد.در ابتدا از شیر باید پرهیز کرد

چون مخاط دهان را می پوشاند و موجب افزایش تولید فلگم می شود.

باید غذاهایی را تامین کرد که مرطوب بوده و تحریککننده نباشند واز انواع سس ها می توان استفاده کرد.

غذاهای سخت مانند نان های سفت یا شیرینی ها را میتوان با نوشیدنی ها نرم کرد.

رژیم غذایی را به تدریج ازمایعات غیر محرک،تا غذاهایمخلوط شده با مخلوط کن وسپس غذاهای نرم،ادامه

دهید. دریافت کافی مایعات اهمیت دارد.مایعات غلیظ تر اغلب

بهتر از مایعات رقیق تحمل می شوند..از وعده های غذایی کوچک و متعدد استفاده کنید

مری خیم خوش های بیماری

Benign Esophageal Disease

بعد از جراحی به دنبال بیماری خوش خیم مری،توصیه های تغذیه ای می باشد.GERDمشابه

پس از جراحی با مایعات شروع کرده وبا یک رژیم نرم با غذاهای •مرطوب ادامه دهید.

از گوشت های سفت،نان های خمیری وغذاهای خراشنده پرهیز •شود.

نان خوب تست شده اغلب به خوبی تحمل می شود.• هفته پس از 8بیمار ممکن است از چند روز پس از جراحی تا •

آن، بسته به نوع جراحی،غذاهای باغلظت نرمال تر مصرف کنند.تنگی در مجرای مری پس از برخی از جراحی های مری اتفاق •

(داشته باشد.dilationمیفتد و ممکن است نیاز به باز شدن )با اجتناب از استفاده از نی،جویدن،آدامس،مکیدن آبنبات یا •

قطعات یخ و نوشیدن نوشابه های کربناته از بلع هوا وآروغ زدن پیشگیری کنید.

با دهان بسته بجوید.• دقیقه 45-60هنگام صرف غذا در وضعیت نشسته قرار بگیرید و •

بعد از صرف غذا هم در وضعیت نشسته باشید.

ساعت قبل از غذا 3از صرف غذا به مدت •بپرهیزید.

مواد غذایی را به قطعات کوچک تقسیم کرده •و به خوبی جویده شود.

هنگام صرف وعده های غذایی یا میان وعده •های کوچک، جرعه های کوچک مایعات بنوشید.

پس از احساس پری ،غذا خوردن را متوقف •کنید.

مری Esophageal Stentsاستنت

استنت های مری لوله های فلزی یا پالستیکی هستند که ممکن است در محل انسداد مری یا

اروزیون)صدمه( بافتی قرار داده شوند وخوردن و آشامیدن را برای بیمار مقدور

سازند.استنت ها عموما برای بیمارانی در نظر گرفته

می شود که تنگی مری دارند ولی کاندید جراحی نمی باشند.

ای تغذیه های توصیهبرای بیمارانی که استنت مری دارند باید غذاهایی انتخاب شوند •

که از انسداد به وسیله توده غذا در باالی استنت اجتناب گردد.ممکن است ورم موقتی به مدت چند روز بعد از جای گذاری •

استنت وجود داشته باشد و موجب کاهش تحمل مایعات شود.بنابراین پس از جراحی ازمایعات شروع کرده و به تدریج با

جامدات ادامه دهید.بیماران اغلب به علت بی اشتهایی و کاشکسی توام با بیماری،به غذاهای غنی از مواد مغذی نیازمندند.

از مصرف غذاهای سفت،چسبناک یا رشته رشته )مانند توفو، •کره بادام زمینی،کرفس،استیک(و غذاهایی که قبال باعث ناراحتی

می شدند،پرهیز کنید.مواد غذایی را به قطعات کوچک تقسیم کرده و به خوبی بجوید.•غذاهای جامد و نیمه جامد را با جرعه های آب یا سایر نوشیدنی •

هاب غیر کربناته فروبرید.به آرامی ودر یک محیط آرام بخورید.•وعده های غذایی کوچک ومتعدد و غنی از مواد مغذی مصرف •

کنید.

ازوفاژکتومی

توصیه های تغذیه ای هم شامل قبل از جراحی و هم بعد از آن می شود.

کنترل تغذیه ای قبل از جراحی تالش می کند که کیفیت و مقدار دریافت تغذیه ای را حفظ کرده یا ارتقا بخشد تا از وضعیت تغذیه ای نامناسب

پیشگیری کرده،کاهش وزن را به حداقل رسانده و عالئم را کاهش دهند.

ای تغذیه های توصیه

بیماران با عالئم محدود،ممکن است یک رژیم نرم را تحمل کنند.•(کنند Blendبرخی از بیماران ممکن است غذاهایشان را مخلوط )•

یا از مکمل های غذایی مایع یا سایر مایعات استفاده کنند.رژیم غذایی نرم با غذاهای مرطوب استفاده کنید.•از گوشت های سفت،نان های خمیر وغذاهای خراشنده اجتناب •

کنید.نان خوب تست شده اغلب به خوبی تحمل می شود.•از نان تازه و نان فرانسوی در تمام مراحل دیسفاژی اجتناب •

شود.از غذاهای اسیدی،پرنمک و خیلی گرم در صورت عدم تحمل •

اجتناب شود.

بیماران را تشویق کنید که خودشان را به طور مرتب •وزن کنند و وعده های غذایی کوچک و متعدد را درصورت

احساس سیری زودرس یا ناراحتی بعد از غذا ناشی از مصرف وعده های بزرگ،مصرف کنند.

در صورتی که بیمار قبل از جراحی به تغذیه کمکی •نیازمند باشد،ممکن است از تغذیه با لوله از طریق

( استفاده شود.Jejunal feeding tubeژوژنوم )( Nasogastric tubesتغذیه با لوله از طریق بینی-معده)•

ممکن است به عنوان روش موقت برای تغذیه،در صورتی که جراحی به زودی انجام می شود یا برای

)مقطعی( subtotalبیمارانی که انسداد مری کامل یا دارند به کار رود.

بعد از برداشتن قسمتی از مری،تغذیه روده ای در اولین • انجام می J-TUBEمراحل بعد از جراحی با جایگذاری

شود.

•J-TUBE معموال در محل باقی می ماندتا درمان موقتی Oralبعد از عمل انجام شود وارزیابی کیفیت دهانی )

adequacy.و تحمل فرد صورت گیرد )•Chylothorax کیلوسی که به داخل حفره جنبی نشت(

پیدا کرده(ممکن است با فاصله کوتاهی بعد از شروع chestتغذیه روده ای اتفاق بیفتد ودرابتدا ازطریق درناژ)

tube قابل تشخیص است.یک فرموالی روده ای خیلی )(ممکن TPNکم چرب و المنتال وتغذیه وریدی کامل )

است تا برطرف شدن نشت کیلوسی مورد نیاز باشد.رژیم پس از جراحی باید برای ظرفیت کاهش یافته •

معده، التیام محل آناستوموز وبهبود سوءتغذیه مناسب باشد.

حدود یک ماه بعد از جراحی ،ممکن است تدریجا رژیم •غذایی با غلظت )پیوستگی(طبیعی و وعده غذایی بزرگ

تر بر حسب تحمل ،برای بیمار در نظر گرفته شود.

تحمل حجم وعده غذایی به تدریج افزایش می یابد،یک • 3-6وعده غذایی با حجم طبیعی ممکن است در عرض

ماه تحمل شود.بیماران باید آگاه باشند که درصورت خم شدن یا دراز •

کشیدن پس از صرف غذا،رگورژیتاسیون ممکن است به دلیل فقدان اسفنگتر تحتانی مری ،رخ دهد.

تنگی محل آناستوموز نیز ممکن است روی دهد و اتساع •مری ممکن است مورد نیاز باشد.

مواد غذایی به قطعات کوچک تقسیم شده و به خوبی •جویده شود.

آهسته و در یک محیط آرام غذا میل شود.•مایعات را جدا ازغذای جامد مصرف کنید.•پس از احساس پری از صرف غذا اجتناب کنید.•با دهان بسته بجوید.•

با اجتناب از استفاده از نی،جویدن •آدامس،مکیدن آبنبات یا قطعات یخ ونوشیدن

نوشابه های کربناته،از بلع هوا)آروغ زدن( پیشگیری کنید.

از وعده های غذایی و میان وعده های •کوچک،متعدد وغنی از مواد مغذی استفاده

کنید.هنگام صرف غذا در وضعیت نشسته قرار •

دقیقه پس از صرف 45-60بگیرید وبه مدت غذا هم در وضعیت نشسته بمانید.

محدودیت های سندروم دامپینگ،در صورت •بروزعالئم ، ممکن است مورد نیاز باشد.

(Stomachمعده)

معده یک محفظه اتساع پذیر بین مری و روده می باشد.نیز می cc1000،ولی باپرشدن تاحجم cc50حجم معده خالی

رسد.از نظر آناتومیکی معده به چهار قسمت تقسیم می شود:

(:قسمت باالی معده در مدخل مریfundus-فوندوس)1(:جهت نگهداری غذا در معدهcorpus(یا جسم)body-تنه)2(با الیه عضالنی ضخیم تر Antrum-دیستال معده یا آنتروم)3

جهت مخلوط سازی شدید غذا با ترشحات معدی و تشکیل کیموس

( ودارا بودن اسفنگتر عضالنی pylorus-انتهای معده یا پیلور)4جهت کنترل تخلیه کیموس به دئودنوم

زخم معده

Peptic Ulcer

تعریففرسایش و خوردگی منطقه ای از معده به عمق

میلی متر به وسیله اسید معده و 5بیشتراز پپسین،به طوری که به زیر مخاط رسیده باشد

ومنجر به بی حفاظ ماندن اعصاب گردد.این زخم در هر قسمتی می تواند رخ دهد،اما زخم

دوازدهه شیوع بیشتری دارد. درصد در محل تحتانی 15-اولسر معده با شیوع 1

انحنای کوچکتر معده سانتی 3 درصد در 85-اولسر دئودنوم با شیوع 2

متر اول دئودنوم بعد از پیلور

پاتوفیزیولوژی

مخاط معده و دئودنوم در حالت طبیعی به وسیله مکانیسم های دفاعی در برابر عمل هضم اسید

و پپسین محافظت می شود. این مکانیسم ها شامل:ترشحات مخاطی،تولید بیکربنات،

برداشت اسید اضافی به وسیله جریان خون،تجدید وترمیم سریع سلول های پوششی

آسیب دیده.عدم تعادل بین مکانیسم های دفاعی و عوامل آسیب رسان مثل اسید منجر به اولسر پپتیک

می گردد.

عللعفونت هلیکوباکترپیلوری•مصرف آسپرین و سایر داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی •

(NSAIDs)افزایش ترشح اسید معده در سندروم زولینگر-الیسون •

)اختالل نادر افزایش شیره معده به علت فزونی گاسترین خون که حاصل تومور لوزالمعده می باشد.(

استرس روانی•سیگار•

مکانیسم احتمالی:محصوالت تنباکو،با تغییر سرعت تخلیه معده،تولید بیکربنات در قسمت پروگزیمال دئودنوم را کاهش

را افزایش می دهد. سیگار موجب H.Pداده،خطر عفونت تولید رادیکال های آزاد مضر در مخاط می گردد.

الکل•داروهای کورتیکواستروئیدی•متصل O ترجیحا به آنتی ژن های گروه خونی H.Pژنتیک)مثال•

می شود.(

H.Pمهمترین علت اولسر به ویژه در افراد مسن•

از راه مدفوعی-دهانی)مانند عدم شستن •دست ها ( انتقال می یابد.

درصد افراد دارای عفونت 80بیشتر از •H.P.هیچگاه دچار اولسر نمی شوند،

در این افراد رژیم غذایی یکی از مهمترین •فاکتورها در پیدایش اولسر دئودنوم است.

فیبر محلول میوه جات و سبزیجات و ویتامین •A نقش محافظتی و قندهای تصفیه شده از

عوامل خطر هستند.

اولسر استرس

استرس ناشی از سوختگی •شدید،تروما،جراحی،شوک،نارسایی کلیوی و

پرتودرمانیاحتمال خونریزی نگرانی اصلی در این اولسر، •

است.:ایسکمی معده،تغییرات سد علت این اولسر

مخاطی،رفالکس اسیدهای صفراوی یا آنزیم های پانکراس

احساس درد،سوزش،مالش شکم،درد عالئم:مبهم شبیه درد گرسنگی قبل از وعده ها،درد و

سوزش در محل اپیگاستر، هموراژی،ملنا،بی اشتهایی،کاهش وزن،تهوع،استفراغ و ترش

کردن )اکثرا در اولسر معده(

در اولسر معده درد درهنگام غذاخوردن اتفاق افتاده و با صرف غذا برطرف نمی شود.

ساعت بعداز 3 دقیقه تا 90در اولسر دئودنوم،وعده ها یا در نیمه شب،هنگامی که معده

خالی است روی داده و با مصرف غذا یا آنتی اسیدها برطرف می شود.

در اولسر معده،ترشح اسید طبیعی یا نسبتا کم است ولی در اولسر دئودنوم،افزایش ترشح

اسید،ترشح اسید در شب و کاهش ترشح بیکربنات داریم.

MNT-درگذشته توصیه های رژیمی برای درمان 1

PU عبارت بود از مصرف وعده های غذاییمختصر و مکرر از غذاهای نرم مانند شیر،تخم

مرغ و خامه.-امروزه از مصرف مکرر شیر برای درمان 2

استفاده نمی شود زیرا غذاهای پرپروتئین مانند شیر،هرچند به طور موقت ترشحات معده را

خنثی می کنند،موجب تحریک مجدد ترشح معده می گردند و مصرف مکرر آنها،منجر به افزایش

ساعته 24تماس اسید با محل زخم در یک دوره می گردد.

-از آنجا که شیر خاصیت بافری گذرا دارد،نیازی 3به حذف آن نیست اما مصرف مکرر آن نیز

توصیه نمی گردد. ،از رژیم های ویژه PU-در گذشته برای درمان 4

bland(sippy) می شد که عبارت بود از کاهش دریافت غذاها و نوشیدنی های تحریک کننده و

مصرف غذاهای سفید مانند شیر،خامه،پوره سیب زمینی و گندم.ولی این درمان رژیمی

مورد تائید شواهد علمی نیست. توصیه می شود که liberal bland-امروزه رژیم 5

در آن مصرف همه غذاها مجاز می باشدبه جز مصرف غذاهایی که ممکن است موجب

تحریک معده شوند.مثل:کافئین،الکل،فلفل سیاه،ادویه ها ،سیر،میخک،پودرچیلی.

- مصرف مقادیر زیاد برخی از چاشنی ها)مثل فلفل سیاه و 6چیلی(بدون غذا،ممکن است موجب افزایش ترشح اسید و

ضایعات کوچک زودگذر،التهاب استر مخاطی و تغییر نفوذپذیری و یا حرکات لوله گوارش گردد.

-مقادیر اندک پودر فلفل چیلی،احتمال دارد که ازطریق 7افزایش تولید مخاط،موجب افزایش محافظت استر مخاطی گردد.ولی مقادیر زیاد آن،به خصوص وقتی که با الکل یا دیگر

تحریک کننده هامصرف شود،سبب تحریک می گردد.-به جز درمواردی که بیمار زخم هایی در دهان یا مری دارد، 8

PH غذاها،اهمیت کمی دارند.بیشتر غذاها به طور قابل نرمال معده دارند.PHمالحظه ای، اسیدیته بیشتر از

-زردچوبه مانع چسبیدن هلیکوباکترپیلوری به دیواره معده می 9شود.

-غذاهای حاوی آنتی اکسیدانتهای فنلیک مانند زغال اخته به 10ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری کمک می کند.

-قهوه وکافئین موجب افزایش ترشح اسید و کاهش فشار اسفنگتر 11تحتانی مری می شوند اما به عنوان علت زخم پپتیک محسوب نمی

شود.

-استعمال دخانیات موجب کاهش ترشح بی کربنات،کاهش جریان 12خون مخاطی،تشدید التهاب و افزایش عوارض عفونت با هلیکوباکتر

پیلوری می شود.

-استفاده از وعده های مختصر و مکرر،حاوی غذاهای پرپروتئین 13 )پرهیز از خوردن وعده غذایی پرحجم و اصطالحا دیر Cویتامین

هضم به ویژه پیش از خواب(

وعده های مختصر موجب کاهش اتساع معده ودرنتیجه کاهش ترشح اسید می گردد .

-درصورتی که عالئم اغلب درنیمه های شب اتفاق می افتد،از 14مصرف اسنک های شبانه دیروقت،به منظور پیشگیری از ترشح

اسید،پرهیز کنید.

-آرام آرام غذا خوردن و خوب جویدن15

-در مجموع یک رژیم غذایی باکیفیت باال و جلوگیری از کمبود مواد 16 )زیرا سوءتغذیه ناشی از کمبود ریز مغذی ها یا سوءتغذیه مغذی

پروتئین-کالری می تواند بر سلول هایی مانند سلول های لوله گوارشی که تقسیم سریعی دارند،تاثیر منفی داشته باشد.(

NSAID-تا حد امکان اجتناب از آسپرین وداروهای 17-آنتی اسیدها برای خنثی سازی اسید معده استفاده می شوند. 18

هیدروکسیدآلومینیوم،آنتی اسیدی است که با فسفات باند می شود وممکن است باعث تهوع،استفراغ،یبوست،بی اشتهایی، کاهش

وکاهش جذب فسفات شود. این آنتی اسید باید Aکلسیم،ویتامین در بین وعده ها مصرف شود وبه دنبال آن،آب نوشیده شود.

ساعت بعد از غذا،استفاده شوند، 1-3-آنتی اسیدها درصورتی که 19در خنثی سازی اسید موثرترند.آنتی اسیدها را باید یک ساعت بعد

از غذا یا قبل از خواب شبانه مصرف کرد.-درصورت مصرف طوالنی مدت آنتی اسیدها،افزایش سدیم را 20

باید پایش کرد.

سوءهاضمه

Dyspepsia

تعریف:ناراحتی در قسمت باالیی دستگاه گوارش

عالئم:درد شکمی مبهم،نفخ،تهوع،برگشت غذا به

دهان،آروغ زدن، دیسفاژیعلل:

-رفالکس معدی-مروی1-دیس پپسی عملکردی)اختالل عملکردی لوله 2

گوارش فوقانی که مربوط به پاتولوژی خاصی نباشد.(

عوامل موثر در پاتوفیزیولوژی دیس پپسی عملکردی :

IBSحساسیت بیش ازحد معده مثل •رژیم های غلط•استرس•فاکتورهای شیوه زندگی•

سوءهاضمه ممکن است پیامد ثانویه سایر اختالالت سیستمیک از قبیل:

بیماری آترواسکلروز عروق قلب•فشارخون باال•بیماری کبدی،کلیوی•بدخیمی ها•اختالالت کیسه صفرا•بیماری های تیروئید وپاراتیروئید•

توصیه های رژیمی

غذاها خوب پخته شده باشدو پرادویه نباشد.•محیط غذاخوردن آرام باشد.•آهسته غذا خوردن وخوب جویدن•پرهیز از پرخوری و مصرف زیاد مایعات•دوری از مصرف حجم زیاد غذا یا دریافت زیاد •

چربی،شکر، کافئین،ادویه هاو الکلوعده های کم حجم ورژیم نرم وکم چرب•توجه به علل روانی و استرس•

Gastricسرطان معده)Carcinoma)

عالئم:احساس پری،سوءهاضمه،دیسفاژی،بی

اشتهایی،کاهش وزن،آنمی رنگ پریدگی،سرگیجه،تهوع و استفراغ،سوءتغذیه،

(، خون مخفی در مدفوع، melenaملنا)دهیدراتاسیون و کاهش نیرو

سرطان معده اغلب با آنمی های شدید •طوالنی مدت یا گاستریت مزمن،ادامه می

یابد.چون عالئم به کندی بروز می کند ورشد تومور •

سریع است، اغلب زمانی سرطان معده مشخص می شود که دیگر برای درمان دیر

شده است.تومورهای بدخیم منجر به سوءتغذیه در اثر دفع •

شدید خون وپروتئین،یا به دلیل کاهش دریافت غذا ناشی از انسداد وفشار مکانیکی می شود.

در این زمان نیاز بدن به اسیدهای آمینه رژیمی •افزایش یافته و برای تامین این نیاز ممکن

است پروتئین های عضالت اسکلتی به کار روند و درنتیجه کاهش نیتروژن بدن روی دهد.

اتیولوژی

علت دقیق هنوز کامال شناخته شده نیست.-مصرف طوالنی مدت غلظت باالی نیترات 1

غذایی)مثال در غذاهای دودی یا نمک سود شده(.این نیترات ها توسط باکتری ها به نیتریت های سرطان زا تبدیل می شوند.

-عفونت مزمن با هلیکوباکترپیلوری)به علت 2ایجاد گاستریت مزمن،کاهش اسیدیته

معده،رشد باکتریایی معده(

درمان

- جراحی1-شیمی درمانی2-اشعه درمانی3

توصیه های رژیمی

در جراحی و پس از TPNتغذیه وریدی کامل یا •آن

بعد از خارج کردن قسمت هایی از معده نیاز به •حجم کمتر در وعده های متعدد

رژیم پرکالری،پرپروتئین•محدودیت کربوهیدرات های غلیظ،الکل و •

نوشیدنی های کربناتهمصرف مکمل های مینرال با غذا نه معده خالی•Cمصرف کافی ویتامین •

دامپینگ سندروم

تعریف: سندروم دامپینگ،پاسخ فیزیولوژیک پیچیده ای به تخلیه سریع محتویات معده به دئودنوم و درنتیجه حضور مقادیر زیاد غذای

هضم نشده در قسمت پروگزیمال روده کوچک.

به دنبال برخی انواع جراحی معده،غذا به جای آنکه به تدریج و درمقادیر کوچک از معده به

دقیقه بعد از مصرف به 5-15روده برود،صورت توده ای وارد دئودنوم یا ژوژنوم می

شود.

علل

اعمال جراحی که در آنها عضله اسفنگتر •پیلور)تنظیم کننده عبور غذا از معده به

دئودنوم(دور زده می شود)بای پس(یا خارج می گردد.

گاسترکتومی کامل یا نسبی،دستکاری های •)چین دادن سر معده به fundoplicationپیلور،

دور مری جهت اصالح دریچه ودرمان ریفالکس مری(

عالئم

پری شکم،تهوع،درد کرامپی شکم و اسهال•احساس گرما،سرگیجه،ضعف و غش،افزایش •

نبض وعرق سرد این عالئم ناشی از شیفت مایعات از پالسما و

مایعات خارج سلولی به ژوژنوم و رقیق کردن محتویات هایپرتونیک ژوژنوم می باشد.

شیفت مایعات منجر به کاهش حجم خوندرگردش ودر نتیجه کاهش برون ده قلبی می

شود. این عالئم در افراد نرمال با تزریق مقدار زیاد

گلوکز به ژوژنوم اتفاق می افتد.

Late Dumping Syndrome

ساعت بعد از وعده غذا اتفاق می افتد.2-1•عالئم :تعریق،افزایش ضربان قلب،گیجی •

ذهن،سنکوپ.علل:انتقال،هیدرولیز و جذب سریع •

کربوهیدرات ها سبب افزایش شدید سطح انسولین و درنتیجه افت قند خون می شود.

(Insulin-Induced Hypoglycemia)

در سندروم دامپینگ معموال کاهش وزن و سوءتغذیه داریم زیرا:

-اغلب بیماران به دلیل ترس و نگرانی ناشی از 1بروز عالئم،به طور ارادی ویا غیر ارادی

دریافت غذای خود را کاهش می دهند.- به دلیل اسهال ناشی از افزایش فعالیت روده 2

ها-سیری زودرس،بی اشتهایی و سوءجذب به 3

ویژه بعد از حذف بخشی از معده.

مراحل سندروم دامپینگعالئم علت زمان مراح

لتهوع،پری

ورم شکم،کوچک، رودهبرافروختگی،

ضعف،تپش عرق و قلب

کردن

در مایعات و غذا وجودجزئی وشیفت روده

گردش از مایعاتبه روده به سیستمیکشدن هیپرتونیک علتحضور ویا هضم براثر

روده در قندها

دقیقه 20-10غذا از بعد

مرحله اول

تورم شکم،افزایش شکم درد نفخ،

اسهال و

تخمیر و سوءجذبها کربوهیدرات

دقیقه 60-20غذا بعداز

مرحله دوم

هیپوگلیسمی،عرق،

اضطراب،ضعو لرز و فو گرسنگی

در اختاللتمرکز

جذب و انتقال،هیدرولیزو ها کربوهیدرات سریع

افزایش آن دنبال بهافت و انسولین شدید

قندخون

ساعت 3-1غذا از بعد

مرحله سوم

مراقبت های تغذیه ای

-وعده های غذایی کوچک و متعدد)تعداد وعده ها 1بستگی به تحمل بیمار دارد.(

-آهسته غذا خوردن وخوب جویدن غذا و داشتن آرامش2-دراز کشیدن بالفاصله بعداز خوردن غذا و اجتناب از 3

فعالیت تا یک ساعت بعد از غذا-مصرف زیاد مایعات به همراه غذا ،موجب افزایش 4

سرعت عبور غذا از دستگاه گوارش می شود.بنابراین مایعات باید تنها دربین وعده های غذایی مصرف شود.

دقیقه بعد یا قبل از وعده ها(60-30)دریافت مایعات روزانه باید با مقدار دفع مایعات از طریق

اسهال،ادرار و دفع نامحسوس برابر باشد.

-45-رژیم غذایی در سندروم دامپینگ،رژیم پرچربی 5% و کربوهیدرات،ساده،کم و محدود 20%،پروتئین 35

%(می باشد.کربوهیدرات پیچیده نیز برحسب تحمل 20)مصرف می شود.

کربوهیدرات ساده مانند الکتوز،ساکاروز و دکستروز بهسرعت تجزیه می شوند و باعث تشدید عوارض می

شوند. پروتئین،چربی و کربوهیدرات های پیچیده با سرعت

کمتری هیدرولیز شده وبهتر تحمل می شوند.-مکمل های فیبری باعث افزایش زمان عبور از دستگاه 6

گوارش فوقانی شده ومیزان جذب گلوکز و در نتیجه پاسخ انسولین را کاهش می دهند.

به منظور جلوگیری از انسداد ،به ویژه درتنگی مری ومعده،درمصرف مقادیر زیاد مکمل های فیبری باید

احتیاط شود وبا میزان کافی آب مصرف شود.

(پکتین وصمغguar در درمان سندروم دامپینگ)بسیار موثر است.

)یک قاشق مرباخوری پودر پکتین،سه بار در روز(-از مصرف مسهل های طبیعی )انجیر،آلوخشک 7

و شیرین بیان(باید پرهیز کرد.-مواد شیرین هیپرتونیک و غلیظ مثل نوشیدنی 8

های بدون الکل، آب میوه ها،کیک ها،شیرینی ها ودسرهای یخ زده بسیار محدود شوند.

Gastricسرطان معده)Carcinoma)

عالئم:احساس پری،سوءهاضمه،دیسفاژی،بی

اشتهایی،کاهش وزن،آنمی رنگ پریدگی،سرگیجه،تهوع و استفراغ،سوءتغذیه،

(، خون مخفی در مدفوع، melenaملنا)دهیدراتاسیون و کاهش نیرو

سرطان معده اغلب با آنمی های شدید •طوالنی مدت یا گاستریت مزمن،ادامه می

یابد.چون عالئم به کندی بروز می کند ورشد تومور •

سریع است، اغلب زمانی سرطان معده مشخص می شود که دیگر برای درمان دیر

شده است.تومورهای بدخیم منجر به سوءتغذیه در اثر دفع •

شدید خون وپروتئین،یا به دلیل کاهش دریافت غذا ناشی از انسداد وفشار مکانیکی می شود.

در این زمان نیاز بدن به اسیدهای آمینه رژیمی •افزایش یافته و برای تامین این نیاز ممکن

است پروتئین های عضالت اسکلتی به کار روند و درنتیجه کاهش نیتروژن بدن روی دهد.

اتیولوژی

علت دقیق هنوز کامال شناخته شده نیست.-مصرف طوالنی مدت غلظت باالی نیترات 1

غذایی)مثال در غذاهای دودی یا نمک سود شده(.این نیترات ها توسط باکتری ها به نیتریت های سرطان زا تبدیل می شوند.

-عفونت مزمن با هلیکوباکترپیلوری)به علت 2ایجاد گاستریت مزمن،کاهش اسیدیته

معده،رشد باکتریایی معده(

درمان

- جراحی1-شیمی درمانی2-اشعه درمانی3

توصیه های رژیمی

در جراحی و پس از TPNتغذیه وریدی کامل یا •آن

بعد از خارج کردن قسمت هایی از معده نیاز به •حجم کمتر در وعده های متعدد

رژیم پرکالری،پرپروتئین•محدودیت کربوهیدرات های غلیظ،الکل و •

نوشیدنی های کربناتهمصرف مکمل های مینرال با غذا نه معده خالی•Cمصرف کافی ویتامین •

جراحی معده

یکی از راه های اصلی درمان سرطان معده•عصب واگ مسئول حرکات معده و ترشح •

اسیدواگوتومی تنه ای:کاهش ترشح اسید توسط •

سلول های پریتال، کندی حرکات معده و تاخیر در تخلیه معده

واگوتومی انتخابی:کاهش ترشح اسید،طبیعی •ماندن تخلیه معده

کاهش وزن بعد از گاسترکتومی•

یبوست

constipation

:تعریفب�ه م�دفوع س�فت دف�ع از اس�ت عب�ارت یبوس�ت

سختی و کاهش دفعات اجابت مزاج.روزان�ه ب�الغ اف�راد در م�دفوع ط�بیعی 100وزن

گ�رم می باش�د وم�یزان تک�رر آن از ه�ر 200الی س�ه روز یکب�ار ت�ا س�ه ب�ار در روز متغ�یر اس�ت.به دس�تگاه ط�ول در غ�ذا انتق�ال معم�ول ط�ور

تقریب�ا ت�ا 18گ�وارش می 48 ط�ول س�اعت اولی�ه ماهه�ای در معم�وال کودک�ان در کش�د.

ب�ا 3 الی 2زن�دگی تک�رر م�دفوع ب�ار در روز و س�الگی ب�ه 3اف�زایش س�ن ب�ه عن�وان مث�ال در

یک بار در روز می رسد.

بس�یاری از اف�راد تص�ورمی کنن�د ک�ه بای�د عم�ل دف�ع ع�دم در ص�ورت و بگ�یرد ب�ار ص�ورت ی�ک روزی وج�ود آن ن�اراحت می ش�وند. بی تردی�د عم�ل آرامش مفی�د اس�ت و ب�رای س�المت دف�ع روزان�ه

2ولی اف�رادی هس�تند ک�ه دف�ع آنه�ا ب�ه ط�ور ط�بیعی می 3الی ص��ورت بیش��تر ح��تی وی��ا روز

ن�ام ب�ه ط�والنی ه�ای obstipationگیرد.یبوس�ت عالئم ب��ا معم��وال ک��ه ش��وند می نامی��ده ته�وع،س�وزش قلب،س�ردرد و ن�اراحتی ه�ای ناحی�ه

مقعدهمراه است.

علل یبوست

علل یبوست متعدد وگوناگون است:- بیماری ها از جمله:1

سرطان،بیماری های قسمت فوقانی دستگاه گوارش،بیماری های روده بزرگ،سندروم روده

، هیپو MSتحریک پذیر،هموروئید،پارکینسون،تیروئیدیسم،دیابت و...

-برخی عوامل فیزیولوژیک از جمله بارداری و....2-فشار واسترس حاکم بر زندگی مدرن امروز که 3

منجر به فشار عصبی و نگرانی واضطراب می شود.

- عدم رعایت نظم در عمل دفع و عدم 4پاسخگویی مکرر به نیاز دفع

-عدم رعایت نظم در ساعات غذا خوردن 5-بی تحرکی ونداشتن فعالیت بدنی6-عوارض جانبی داروها7-استفاده بی رویه وطوالنی مدت مسهل 8

ها و داروهای ملین- وشاید یکی از مهمترین دالیل:عادات 9

غلط غذایی و کمبود فیبر در رژیم غذایی و دریافت ناکافی آب ومایعات

یبوست انواع

- یبوست آتونیک 1-یبوست اسپاستیک2-یبوست انسدادی3

یبوست آتونیک:این نوع یبوست که به نام یبوست ناشی از تنبلی روده خوانده می شود به علت فقدان یا کاهش

حساسیت طبیعی راست روده است.یعنی راست روده یا رکتوم با وجود پر بودن حساسیت الزم

برای دفع آن را در اختیار ندارد.حرکات دودی که به طور طبیعی قوی است،ضعیف شده،مدفوع به آرامی حرکت کرده و در قسمت سیگموئید یا قبل از آن جمع می گردد.این نوع یبوست بسیار شایع

است.توصیه به بیمار در برقراری نظم برای درمان:

دفع،تغذیه کافی همراه با مصرف غذاهای غنی از فیبر،دریافت مایعات کافی،آرامش وپرهیز از

خستگی است.

یبوست اسپاستیک:این نوع یبوست که به نام کولیت اسپاستیک نیز معروف است کامال در جهت مخالف یبوست آتونیک قرار دارد.این یبوست درنتیجه تحریک بیش از اندازه عصب منتهی به روده ایجاد

می شود که حاصل این تحریک باعث انقباضات نامنظم روده ای می شود.در ناحیه

سیگموئیدحرکات نامنظم و ناهماهنگ وجود دارد وراست روده فاقد حساسیت می باشد.در

اغلب موارد این نوع یبوست در پی یکسری ناراحتی های احساسی و فشارهای روحی

طوالنی ظاهر می شود.:شامل آرامش،ایجاد عادت صحیح درمان

بهداشتی و اختصاص وقت کافی برای اجابت مزاج.

غذاهای قابل توصیه در این نوع یبوست مخالف یبوست آتونیک می باشد.گاهی الزم است با

یک رژیم غذایی محدود از فیبر درمان را شروع نمود یعنی غذاهایی نظیر شیر،تخم

مرغ،نان و غالت سفید،کره،روغن،گوشت چرخ شده و آبمیوه به مقدار بسیار کم استفاده

شود سپس مقدار آنها به صورت پخته افزایش می یابد.

یبوست انسدادی:در این یبوست تنگ شدن مجرای روده از

عبور باقیمانده غذاهای جذب شده جلوگیری به عمل می آورد.عامل انسداد

ممکن است سرطان،چسبندگی ویا تومور باشد.:الگوی غذایی مشابه رژیم غذایی درمان

توصیه شده در یبوست اسپاستیک است.

درمان

درمان به طور کلی شامل مراحل زیر است:

- اطمینان بخشی به بیمار1-تغییر شیوه زندگی)مثال تعیین زمان 2

مناسب برای دفع و عجله نداشتن در اجابت مزاج(

-حمایت روانی بیمار3-تغذیه مناسب4-دارودرمانی 5

توصیه های تغذیه ای

اولین گام و اصلی ترین راه درمان یبوست دریافت مقادیر کافی فیبرو مایعات

کافی،ورزش و تحرک وتوجه به نیاز دفع می باشد.

فیبر به مواد گیاهی قابل خوردن تعریف فیبر:گفته می شود که توسط آنزیم های قسمت

های فوقانی دستگاه گوارش انسان هضم نمی شوند،مانند:سلولز،همی سلولز،پکتین ها،صمغ

ها لیگنین و....

فیبر سبب افزایش مایع مدفوعی کولون،توده میکروبی،وزن مدفوع،تکرر و سرعت انتقال کولونی می شود.بهتر است فیبر دریافتی از میوه ها،سبزیجات،غالت

کامل،حبوبات،مغزها و دانه ها تامین گردد.چرا که این مواد غذایی عالوه بر فیبر منابع خوبی از ویتامین ها،امالح

و آنتی اکسیدانت ها می باشند.در صورتی که مصرف غذاهای فیبردار امکان پذیر نباشد،می توان ازسبوس ها یا

مکمل های پودری فیبر استفاده کرد. در صورت مصرف مکمل های فیبری باید به دو نکته توجه شود:

-مقدار آن به تدریج اضافه شده و در طول روز به دو یا 1چند دوز کوچک تقسیم شود.

-همراه آن مایعات فراوان مصرف شود در غیر این 2صورت ممکن است منجر به انسداد معده یا سفتی

مدفوع شود.

به طور کلی: واحد در روز نان و غالت کامل11 الی 6 *مصرف واحد در روز میوه ها،سبزی 8 الی 5 *مصرف

ها،حبوبات، مغزها ودانه ها گرم به ازای هر 14مقدار فیبر توصیه شده

کیلوکالری انرژی رژیم می باشد.1000 گرم فیبر در روز 25برای زنان

گرم فیبر در روز38برای مردان گرم فیبر در روز25 الی 19برای کودکان

به عنوان مثال:یک سیب کوچک،یک موز کوچک،یک فنجان هویج،یک عدد گوجه 2/3پرتقال کوچک،

فرنگی خام متوسط، دو فنجان کاهو،یک قاشق گرم فیبر 2غذاخوری جوانه گندم، هرکدام حاوی

غذایی هستند.

لیوان مایعات باید 8به همراه رژیم پر فیبر،روزانه حداقل مصرف شود. گرم فیبر در روز موجب افزایش درد و 50مصرف بیش از

نفخ شکمی می شود.افزایش تدریجی فیبر رژیم غذایی عوارض جانبی رژیم های پرفیبر )نفخ،قاروقور،کرامپ

واسهال(را کاهش می دهد.آلو وعصاره آن محرک خوبی برای حرکات روده است.اثر

ملین آن به علت دی هیدروکسی فنیل ایزاتین است. گرم افزوده 9 تا 3به ازای هرگرم فیبر غالت وزن مدفوع

قاشق 1می شود. توصیه به مصرف سبوس گندم با مرباخوری آغاز و به تدریج بیشتر می شود ولی باید در

نظرداشت که مصرف بیش از اندازه فیبر می تواند باعث دفع کلسیم،منیزیم،آهن،روی و سلنیوم شود.

پسیلیوم یک ملین حجم دهنده مدفوع است که آب موجود در روده را جذب کرده و سبب

افزایش حجم مدفوع و تحریک حرکات پریستالتیس و دفع مدفوع می شود وباید

همراه با مقادیر زیادی آب یا مایعات خورده شود.

دقیقه بعداز 15سعی شود حداکثر صبحانه،اجابت مزاج صورت گیرد و روزانه این

برنامه حفظ شود.

انواع فیبر

فیبر محلول: )صمغ،پکتین،برخی انواع همیسلولز،لعاب(

(،جو legumeمنبع:سبزیجات،میوه جات،حبوبات)(barley(، سبوس جو دوسر،جو)oatدوسر)

اثرات:کاهش کلسترول تام•دفاع علیه دیابت•پیشگیری از یبوست•IBSاحتماال کمک به کنترل•احتماال دفاع علیه سرطان کولون و سنگ صفرا•

فیبر نامحلول: )سلولز،لیگنین،برخی انواع همیسلولز(

منبع:محصوالت گندم کامل،سبوس گندم،سبوس ذرت،بیشتر سبزیجات)شامل گل کلم،لوبیا سبز،سیب زمینی،پوست ریشه سبزیجات(

اثرات:احتماال پیشگیری از بیماری دیورتیکوالر•پیشگیری از یبوست•احتماال تاخیر در جذب گلوکز•احتماال افزایش سیری و درنتیجه کمک به •

کاهش وزنکاهش کلسترول•احتماال دفاع علیه سرطان کولون•

(diarrhea) اسهال

تعریف اسهال عبارت است از دفع مکرر مدفوع آبکی ،

میلی لیتر در روز که موجب 300معموال بیشتر از افزایش دفع مایعات و الکترولیت ها ، به ویژه

سدیم و پتاسیم می شود.

تقسیم بندی اسهال بر اساس زمان

هفته2حاد : کمتر از - 1 هفته2-4مداوم ) پایدار ( : - 2

هفته4مزمن : بیش از -3

: به طور کلی اسهال زمانی اتفاق می افتد کهانتقال سریع محتویات روده باریک -1 کاهش هضم آنزیمی مواد غذایی -2

کاهش جذب مایعات و مواد مغذی -3 افزایش ترشح مایعات به داخل لوله گوارش -4

دفع اگزاداتیو -5 .داشته باشیم

این موارد می تواند مربوط باشد به:-بیماری های التهابی1-عفونت های قارچی،باکتریایی و ویروسی2-داروها3-مصرف بیش ازحد قندها4-آسیب سطوح جذبی مخاطی5-سوءتغذیه6-ترشحات مخاط روده به داخل مجرای روده7

بنابراین انواع اسهال عبارتنداز:-اسهال اسمزی1-اسهال ترشحی2-اسهال اگزوداتیو3-اسهال ناشی از آنتی بیوتیک ها4-اسهال ناشی از آنتی اسیدها5-اسهال سوءجذبی6

اسهال اسمزی

علت:حضور مواد فعال اسمزی در رودهمثال:سندروم دامپینگ واسهال در اثر مصرف

الکتوز در موارد عدم تحمل الکتوز .این نوع اسهال با نخوردن غذا متوقف می شود.

اسهال ترشحی

علت: ترشح فعال آب و الکترولیت ها توسط اپیتلیوم روده

مثال:اسهال بر اثر اگزوتوکسین های باکتریایی و ویروسی و یا افزایش ترشح هورمون های

گوارشیاین نوع اسهال با نخوردن متوقف نمی شود.

اسهال اگزوداتیو

علت:آسیب مخاط روده که منجر به تجمع موکوس،آب و الکترولیت ها،خون و پروتئین

های پالسما می شود.مثال:اسهال در بیماری کرون،کولیت

اولسراتیو،التهاب روده ناشی از تابش اشعه

اسهال ناشی از آنتی بیوتیک ها

علت:باکتری های موجود در روده بزرگ،مولکول های فعال اسمزی کربوهیدرات ها و آمینواسیدها

را به اسیدهای چرب کوتاه زنجیر تبدیل می کند.این اسیدها از کولون جذب می شوند و به

جذب آب و الکترولیت ها نیز کمک می کنند.آنتی بیوتیک های وسیع الطیف، تعداد باکتری های

کولون را کاهش می دهند.اریترومایسین حرکات دستگاه گوارشی را افزایش

می دهد.کالریترومایسین و کلیندامایسین ترشحات دستگاه

گوارش را افزایش می دهند.

اسهال به علت سوءجذب

علت:-عبور سریع کیموس1-کاهش سطح جذبی2

مثال:اسهال چرب،اسهال در بیماری های التهابی روده،اسهال بعد از برداشتن قسمت های

وسیعی از روده)در نتیجه سوءهضم ماکرومغذی ها و میکرومغذی ها(

درصد موارد اسهال حاد ناشی از 90بیش از عوامل عفونی است و اغلب با استفراغ،تب و

E.coliدرد شکم همراه است.)شایع ترین علت است.(

مهمترین راه های انتقال عفونت:-انتقال از مسیر مدفوعی-دهانی1-مصرف غذا یا آب آلوده به عوامل بیماری زای 2

موجود در مدفوع انسان یا حیوان-تماس مستقیم با فرد آلوده3

درصد موارد اسهال حاد به واسطه 10داروها،سموم و ... به وجود می آید.

غذاهای خطرناک برای ایجاد اسهال عفونی:گوشت،سبزیجات و غذاهای دریایی خام،لبنیات

غیر پاستوریزه،یخ های غیر بهداشتی،میوه با پوست

درمان اسهال

اسهال عالمتی از یک بیماری است بنابراین اولین قدم در درمان، تشخیص علت بیماری و درمان

آن می باشد.دومین قدم جایگزینی سریع آب و الکترولیت ها

به ویژه سدیم و پتاسیم می باشد.

(MNTتغذیه درمانی)

قدم اول:جایگزینی مایعات و الکترولیت هابا استفاده از محلول های الکترولیت، سوپ، آبگوشت،آب

سبزیجات وسایر مایعات ایزوتونیکقدم دوم:

مصرف کربوهیدراتهای نشاسته ای مانند غالت،نان،گوشت کم چربی وسبزی و میوه به

مقدار کم.قدم سوم:

افزودن مقدار کمی چربی به رژیم غذایی

در بیشتر موارد یک رژیم کم باقیمانده توصیه می شود،بدین ترتیب :-چنانچه فرد عدم تحمل الکتوز دارد،باید میزان الکتوز رژیم در حد 1

گرم در روز محدود شود.12-6 گرم در روز محدود می شود.20-فیبر رژیم غذایی به کمتر از 2

گرم در روز به حفظ قوام محتویات دستگاه گوارش 10-15میزان کمک می کند.با شروع بهبودی اسهال،افزایش کمی فیبر به رژیم

غذایی به نرمال شدن عملکرد مخاط،افزایش جذب آب و الکترولیت ها و افزایش قوام مدفوع کمک می کند.

-محدودیت نشاسته مقاوم به ویژه رافینوز موجود در حبوبات3 گرم در 10-محدودیت سوربیتول،مانیتول و زایلیتول به کمتراز 4

روز گرم در هر وعده20-25-محدودیت فروکتوز به کمتر از 5 گرم در هر وعده25-50-محدودیت سوکروز به کمتر از 6-محدودیت کافئین و نوشیدنی های الکلی به علت نقش در 7

افزایش حرکات و ترشحات دستگاه گوارش

غذاها یا مکمل های غذایی حاوی پره بیوتیک مثل پکتین،اینولین، جودوسر،موز و کاسنی در

درمان اسهال مفیدند زیرا:-پره بیوتیک ها،رشد باکتری های پاتوژن را 1

کاهش داده و سبب حفظ الکتوباسیلوس هاو بیفیدوس ها می شوند.

-پره بیوتیک موجب کاهش سرعت تخلیه معده 2و کاهش سرعت عبور مواد و نگهداری آب می

شوند.

پروبیوتیک ها در کنترل اسهال مسافر،اسهال ناشی از آنتی بیوتیک ها، رشد بیش از حد باکتری هاو

برخی از انواع اسهال کودکان مفید هستند.SCFA در مقادیر فیزیولوژیک،سوبسترای کولونوسیت

ها محسوب می شوند و موجب افزایش جذب آب و نمک و تنظیم حرکات دستگاه گوارش می

شوند.

مراحل درمان اسهال

- ارزیابی شدت دهیدراتاسیون و جایگزینی 1مایعات و الکترولیت ها

-در موارد شدید،تزریق محلول های وریدی و 2NPO ساعت12 کردن به مدت

و مایعات از راه دهان هرچه ORS-سپس مصرف 3زودتر

-مرحله مایع درمانی4-مرحله نگهداری5

فرموالسیون ORS

gr/dl 20گلوکز meq/l90سدیم meq/l20پتاسیم meq/l80کلر meq/l30بیکربنات mosm/l330اسموالریته

خانگیORSفرمول

به یک لیتر آب مواد زیر اضافه می شود: گرم نمک طعام3/5 گرم بیکربنات سدیم2/5 گرم کلرید پتاسیم1/5 گرم گلوکز20

ساعت تهیه شود.24این محلول باید هر

ORSفرمول دیگر

¼ قاشق مرباخوری نمک طعام قاشق مربا خوری شکر4

میلی لیتر آب پرتقال تازه150 سی سی می رسانیم.500را به حجم

توصیه های مهم

-تا حد امکان باید از مسیر دهانی برای مایع درمانی استفاده 1شود)حتی با سرنگ یا قاشق(.استفاده از محلول های وریدی

تنها هنگامی الزم است که بیمار دچار دهیدراتاسیون شدید باشد. به بیمار داد، ORS-اگر بتوان در هر دقیقه یک قاشق مرباخوری 2

میلی لیتر دریافت کرده است.300بعد از یک ساعت بیمار -این عقیده قدیمی که در بیماران اسهالی تغذیه باید محدود یا 3

متوقف شود مورد پذیرش نمی باشد. بلکه برداشت مواد مغذی به وسیله سلول های روده به ترمیم مخاط آسیب دیده کمک

خواهد کرد.درحالی که اجتناب از مصرف مواد مغذی منجر به هیپوپالزی مخاطی و کاهش فعالیت آنزیم های گوارشی می

شود.

-در نوزادانی که شیر مادر می خورند،در هنگام 4(ORSاسهال باید شیر ادامه یابد.)شیر مادر +

-در کودکان باالی یک سال پس از تامین آب 5،مصرف مواد غذایی و مایعات ORSبدن توسط

دوباره باید شروع شود.در این کودکان ابتدا مواد نشاسته ای و سپس پروتئین،سبزی و

میوه و سرانجام شیر به رژیم اضافه می شود.رژیم غذایی مناسب برای کودکان با تاکید بر کربوهیدرات های پیچیده،گوشت های بدون

چربی،ماست،سبزی ومیوه است.بهتر است ابتدا از رژیم کم چرب و کم فیبر شروع شود و

روز به رژیم غذایی عادی تبدیل 2-3در عرض شود.

-بهتر است تعداد وعده ها متعدد ولی حجم 6وعده ها کم باشد.

-غذاهای خیلی گرم و خیلی سرد،غذاهای حاوی 7مقادیر باالی فیبر غیر محلول،کافئین و الکل سبب افزایش حرکات پریستالتیک و دفع می

شوند.-وقتی اسهال حاد فرونشست،افزایش دریافت 8

موز،برنج،پوره سیب، نشاسته و ماست توصیه می شود.

-مصرف بیش از اندازه ویتامین ث موجب 9اسهال می شود.

-در اسهال مزمن،پس از برطرف کردن عامل 10اصلی،رژیم درمانی شامل تغییرات دائمی در

رژیم مثل رژیم محدود از الکتوز در مبتالیان به کمبود الکتاز،رژیم کم چرب در مبتالیان به سوء

جذب چربی،رژیم پرفیبر در سندروم روده تحریک پذیر،رژیم فاقد گلوتن در سلیاک و...

اعمال می شود.

- دراسهال مزمن برای جلوگیری از سوءتغذیه 11رژیم پرکالری و پر پروتئین به همراه مکمل

روی توصیه می شود.-در اسهال عفونی امکان آسیب مخاط روده و 12

کمبود موقتی الکتاز وجود دارد بنابراین حذف موقتی شیر الزم است.

-اگر اسهال متناوب و عدم تحمل الکتوز وجود 13 ساعت پس از آخرین 6دارد شیر برای حداقل

نوبت اسهال قطع می شود.

عمده ترین عوامل خطرساز :

مصرف لبنیات غیر پاستوریزه آب آشامیدنی غیر بهداشتیمیوه و سبزیجات نشسته

سلیاک

نام های دیگر:انتروپاتی حساس به گلوتن

اسپروی غیر حاره ای یا غیر گرمسیریاسپروی سلیاک

تعریف

یک بیماری التهاب روده کوچک است که عمدتا قسمت پروگزیمال و میانی روده کوچک را

تحت تاثیر قرار می دهد،در تمام طول زندگی ادامه دارد.در افرادی دیده می شود که از نظر

ژنتیکی مستعدترند.در واقع این بیماری یک بیماری ژنتیکی-اتوایمیون است و اتروفی

پرزها،سوءجذب،سوءتغذیه و احتماال بدخیمی را به دنبال دارد.در این بیماری افراد به بخش

های پپتیدی خاصی که در پروتئین های گندم،جو،چاودار و جودوسر وجود دارد، واکنش

نشان می دهند.

عالئم

اسهال و استئاتوره•تحریک پذیری روده ها•مدفوع مکرر،بدبو و •

کمی شلکاهش وزن و کاهش •

رشدتهوع•آنمی و رنگ پریدگی•

پوکی استخوان•اختالالت انعقادی •

Kوابسته به ویتامین تحریک پذیری و •

ناتوانی در تمرکزنفخ•

سلیاک درمان نشده در کودکان سبب:- کوتاهی قد و تاخیر بلوغ1-کمبود آهن یا فوالت و آنمی2-راشیتیسم3-کودکان و نوجوانان دچار سلیاک دارای دانسیته 4

استخوانی پایین تری نسبت به کودکان سالم هستند و شکستگی استخوان در این دسته

بیشتر است.5-pica و اختالل رشد قبل از تشخیص بیماری در

نوزادان و کودکان رخ می دهد.

تشخیص

تشخیص بیماری در هر سنی)نوزاد تا مسن(و اغلب بعد از استرس، بارداری و عفونت

ویروسی صورت می گیرد.تشخیص زودهنگام بیماری مهم است زیرا بهبود ترکیب بدن در

بیمارانی که سلیاک آنها در بزرگسالی تشخیص داده شده است،سخت تر است.تشخیص

بیماری توسط ترکیبی از یافته های کلینیکی، آزمایشگاهی و هیستولوژیکی انجام می

شود.اما نمونه برداری از روده کوچک به عنوان آخرین وسیله اطمینان از تشخیص به کار

گرفته می شود.

درمان

هیچگونه دارویی برای مهار کامل بیماری وجود ندارد.تنها راه درمان،حذف مادام العمر این

پپتیدها از رژیم غذایی است.گندم)گلوتنین(،چاودار)سکالین(،جو)هوردئین(

این بیماران می توانند محصوالت تهیه شده از ذرت،سیب زمینی، برنج،سویا،ارزن و گندم سیاه را در رژیم غذایی خود جایگزین کنند.

توصیه های تغذیه ای

4-5با حذف کامل گلیادین از رژیم در مدت •روز عالئم بهبود می یابند ولی درمان باید ماهها

یا سال ها ادامه یابد.رژیم،عاری از گندم،جو،جودوسر،چاودار می •

باشد.رژیم غذایی این بیماران باید با ویتامین ها و •

-gr/kg/d 2 )امالح و پروتئین اضافی غنی شود.1)

kcal/kg40-35انرژی• به ویژه در شرایط MCTاستفاده از روغن•

استئاتوره،برای تامین کالری

در ابتدا رژیم باید فیبر کمی داشته باشد ولی •دریافت به تناسب تحمل باید افزوده شود.

در ابتدا محصوالت لبنی باید حذف شوند،زیرا •معموال این بیماران به صورت ثانویه دچار

ماه 3-6کمبود الکتاز می شوند ولی بعد از درمان،محصوالت لبنی باید تدریجا شروع

شوند.W3مصرف مکمل های حاوی•برخی داروها مانند استامینوفن،خمیر دندان هاو •

دهانشویه ها حاوی گلوتن هستند.

ممکن است بیماران سلیاکی به سایر پروتئین ها •هم واکنش نشان دهند:

)آلبومین)شیر،تخم مرغ)گلوبولین و کازئین)شیرپروتئین های موجود درگوشت و سویاتمام نان ها،بیسکوئیت ها،کیک ها،کلوچه •

ها،ماکارونی،انواع محصوالت پنیرکه حاوی عصاره جو هستند،سوپ های آماده،

بستنی،همبرگر،کالباس،سوسیس،کباب های آماده،کنسرو،سس ها، دلستر،آبجو،عصاره

مالت،پودینگ،شیرینی،برخی سرکه ها وترشی ها، آدامس ها،پودر کاری،عصاره گوشت،خردل،سس

سویاباید به مواد اولیه به کار رفته در آن دقت کرد.

اسپروی حاره ای

نامهای دیگر:

Hill Diarrhea

Tropical Diarrhea

تعریف: روده اختالالت درآن ک�ه فراگ�یر بیم�اری یک

کوچ�ک منج�ر ب�ه اس�هال ط�والنی و س�وء ج�ذب

میش�ود.) هم س�اکنان منطق�ه گرمس�یری و هم

م�اه ی�ا بیش�تر درآن من�اطق 6مس�افرانی ک�ه

جن�وب آس�یای و هن�د جن�وب مث�ل ، باش�ند

شرقی درگیر میشوند.

پاتوفیزیولوژی پرزهای روده کوچک درظاهر تغییر شکل داده ، ازبین

رفته و یا بدون قله ضخیم میشوند ولی شدت آن

کمتر از سلیاک می باشد و تغییرات اغلب درقسمت

دیستال روده کوچک رخ میدهد.رشد بیشتر از حد

باکتریها درروده ، تغییرات سلولی و تغییر حرکات

دستگاه گوارش ، آتروفی و التهاب مخاط معده ،

کاهش ترشح اسید معده و فاکتور داخلی دیده می

شود. همه این تغییرات منجر به سوء جذب می

شود. )ویتامینهای محلول درچربی ، کلسیم ، آلبومین

،B12)فوالت ،

علل احتمالی

عوامل عفونی )ویروسی ، انگلی ، 1.

باکتریایی(

سموم غذایی2.

گونه های سمی کولی فرم3.

B12کمبودهای تغذیه ای ) مثل فوالت ، 4.

)

ترکیبی از عوامل باال5.

عالئم

اسهال و مدفوع کم رنگ ، کاهش وزن

)عالئم تیپیک(

، آنمی )بعلت کمبود آهن ، فوالت

B12و رنگ پریدگی )

شب کوری

گلوسیت و زخم زبان ناشی از

B12کمبود

اکیموز بعلت کمبود ویتامینK

ادم ، کرامپ ، تهوع

درمانآنتی بیوتیک های وسیع الطیف به مدت 1.

ماه 6-3

جایگزین نمودن آب و الکترولیت ها2.

، B12مکمل یاری فوالت ، کلسیم ، 3.

میلی گرم 5 مصرف روزانه kویتامین

1000اسید فولیک و تزریق عضالنی

درهرماه تازمان B12میلی گرم ویتامین

رفع عالئم

توصیه های تغذیه ای

درفاز اولیه ، رژیم پرپروتئین و کم 1.

چربی

(MCT) چربی عمدتا

محدودیت گلوتن الزم نیست.2.

مصرف آب کافی جهت تصحیح 3.

دهیدراتاسیون

مقادیرک��افی 4. کنن��ده ت��امین رژیم

کالری ، پروتئین ، کلسیم و آهن

ش�امل : گوش�ت ماکی�ان ، B12من�ابع 5.

ماهی ، محصوالت لبنی ، تخم مرغ

من�ابع ف�والت ش�امل : جگ�ر ، قل�وه ، 6.

، گ�او س�بز،گوش�ت مخم�ر،برگه�ای

تخم مرغ

گازهای شکمی ونفخ

میلی لیتر گاز در 200در حالت طبیعی حدودا روده انسان وجود دارد و هر فرد به طور

میلی لیتر گاز دفع می 700متوسط روزانه کند.- هوای بلع شده1منشا:

-گازهای تولید شده در روده2(،دی N2گازهای روده ای شامل:نیتروژن)

(، CO2اکسیدکربن)(CH2(،متان)H2(،هیدروژن)O2اکسیژن)

این گازها در دستگاه گوارش یا جذب خون شده و از طریق ریه ها دفع می گردندویا ازطریق دهان و یا از طریق رکتوم از بدن خارج می

شوند.

تعریف نفخ

افزایش حجم وتکرر خروج گاز از طریق گلو یا •رکتوم

در گازهای O2 و N2 وجود مقادیر زیاد•رکتومی،نشانه بلع هوا می باشد.

وجود مقادیر زیاد هیدروژن و دی اکسیدکربن و • مدفوع نشانه PHگاز متان ونیز کاهش

سوءجذب یک ماده قابل تخمیر وتخمیر باکتریایی آن در کولون می باشد.مثال هیدروژن حاصل از مصرف مرکبات،توسط باکتری های

کولون قابل تخمیر است و یا اینکه دی اکسیدکربن حاصل خنثی شدن اسید چرب می

باشد.

عوامل موثر در تولید گازهای روده ای:

بی تحرکی•کاهش حرکات دستگاه گوارش •بلعیدن هوا•ترکیبات رژیم غذایی•گذر سریع محتویات روده می تواند با کاهش زمان الزم •

برای جذب گازهای روده در ایجاد عالئم دخالت داشته باشد.

قرار گرفتن در وضعیت افقی ممکن است باعث اختالل •در بیرون فرستادن گازهای معده ای به طرف

دهان)آروغ(شود.)افزایش احتمال ورود گاز به دئودنوم(

شکایت از باال بودن گازهای شکمی به سه گروه تقسیم می شود:

-آروغ زدن بیش از حد1-درد شکمی و نفخ2-دفع بیش از حد گاز از مقعد3

- آروغ زدن بیش از حد1

درصد گاز روده ای به علت بلع هوا به 80-60صورت مزمن است که می تواند به علت

مشکالت عصبی یا تنفسی باشد.بلع هوا معموال در بعضی از افراد نوعی عادت است.

در بعضی افراد بیرون فرستادن هوا از دهان درطول غذا خوردن یا بعد از آن اتفاق می

افتد.غذاهایی که هوا درداخل آن محبوس است ویا در هنگام آماده سازی به آنها اضافه شده

است)آبنبات های سفت،آدامس(ونیز اضطراب ممکن است سبب بلع هوا شود.

اجتناب از غذاها یا عاداتی که باعث بلع درمان:هوا می شود.

- درد شکمی و نفخ2

اختالل در حرکات روده ای سبب اختالل عبورگازدر روده می شوند.

در بعضی افراد ممکن است حجمی از گازهای روده ای که در بسیاری از افراد دیگر به خوبی

تحمل می شوند،سبب ناراحتی شود. درمان:

گفتگو با بیمار درباره نقش عوامل روانی و •عاطفی در مختل کردن حرکات روده

محدود کردن غذاهای نفاخ•اجتناب از عادات بلع هوا•

- دفع بیش از حد گاز از 3مقعد

گازهایی که در اثر تخمیر باکتریایی در کولون •تولید می شوند، در افزایش دفع گاز از مقعد دخالت دارند.هوای بلع شده تاثیر چندانی در

گازهای کولونی ندارد.اختالالت سوءجذب یا مصرف غذاهای حاوی •

کربوهیدرات های غیر قابل جذب می تواندباعث تولید بیش از حد گاز در کولون

شود.بعضی ترکیبات غذایی مثل الکتوز که به •

طورطبیعی در روده باریک هضم و جذب می شوند،ممکن است جذب نشوند و وارد کولون

شوند ودر آنجا به وسیله باکتری ها تخمیر گردند.

برخی کربوهیدرات ها به طور کامل به وسیله آنزیم •های گوارشی هضم نشده و به صورت جذب نشده وارد

کولون می شوند و درآنجا باکتری ها با تخمیر آنها هیدروژن،دی اکسید کربن ومتان تولید می کنند.این

کربوهیدرات های غیر قابل جذب درمواردی چون حبوبات،میوه ها،سبزیجات مختلف و غالت وجود دارند.

در برخی افراد فروکتوز موجود در میوه وبرخی نوشابه •های خاص نیز ممکن است به طور کامل هضم نشده و

با ورود به کولون توسط باکتری های کولونی تخمیر شود.درمان:

- محدود ساختن یا حذف کردن مواد غذایی مولد گاز1-هربار فقط یک ماده غذایی حذف شود تا سطح گاز 2

قابل تحمل بیمار مشخص شود.

توصیه های تغذیه ای-آهسته غذا خوردن1-بستن دهان در هنگام جویدن غذا2-پرهیز از نوشیدن مایعات با نی3-برای کاهش تولید گاز در کولون،مصرف فیبرهای غذایی)به ویژه 4

فیبر محلول(،نشاسته مقاوم والکتوز)در افراد مبتال به کمبود الکتاز(فروکتوز و قندهای الکلی)مانند سوربیتول(کاهش یابد.

-سوکروز معموال خوب جذب می شود اما درصورتی که در 5مقادیر زیاد مصرف شود،به ویژه اگر با اختالالت عملکردی

دستگاه گوارش همراه باشد،سبب افزایش سوبسترای مدفوعی می شود.

گرم در 25 گرم فروکتوز در کودکان و 10-20-با دریافت 6بزرگساالن عالئم سوءجذب ایجاد می شود.

-در صورت افزایش رشد باکتری ها در روده،دریافت 7کربوهیدرات های قابل تخمیر و تصفیه شده کاهش یابد.

غذاهایی که ممکن است باعث افزایش تولید گاز شوند:

انواع لوبیاها،نخود،سویا،عدس،کلم،کلمبروکلی،کلم قمری، خیار، شلغم

آلو خشک،سیب،کشمش،موز غالت سبوس دار،مصرف زیاد فرآورده های

تهیه شده از گندم، مصرف زیاد میوه هاغذاهای حاوی الکتوز،شیر،بستنی،خامه

عدم تحمل الکتوز

تعریف

شایعترین عدم تحمل کربوهیدرات که در اثر کمبود الکتاز روده ای و درنتیجه سوءهضم الکتوز اتفاق

می افتد.الکتوز جذب نشده که به ژوژنوم می مکانیسم:

رسد،ایجاد خاصیت اسمزی کرده و آب وسدیم زیادی به روده ترشح می شود.این مقدار الکتوز

وارد کولون شده،توسط باکتری های کولون می SCFA وH2،CH2،CO2تخمیر شده و تولید

جذب خون شده و بقیه سبب SCFAکند.برخی اسیدی شدن مدفوع می شوند.

درصد جمعیت بزرگسال دنیا کمبود الکتاز 70دارند.

الکتاز باعث هیدرولیز الکتوز به گلوکز وگاالکتوز می شود.

فعالیت الکتاز در ابتدای ایلئوم بیشترین و در ابتدای دئودنوم و انتهای ایلئوم کمترین است.از بین همه قندها الکتوز از همه دیرتر هیدرولیز

می شود.

انواع کمبود الکتاز

-مادرزادی1-اولیه2-ثانویه3

(Congenital Lactase Deficiencyمادرزادی)

اختالل ژنتیکی مادرزادی بسیار نادر•سطح الکتاز در هنگام تولد خیلی کم یا اصال •

وجود ندارد.تا آخر عمر باید از رژیم عاری از الکتوز پیروی •

کند.)از فرموله های با پایه پروتئین سویا(نوزادان چند روز بعداز تولد دچار اسهال شدید •

می شوند.

(Primary Lactase Deficiencyاولیه)

کاهش تکامل طبیعی در فعالیت الکتاز بعد از •مرحله از شیرگیری )این کمبود ژنتیکی است.(

این نوع،شایعترین نوع سوءجذب الکتوز در •بزرگساالن است.

در کودکان کمتر است ولی با افزایش سن بیشتر •می شود.

الزم نیست از همه مواد حاوی الکتوز دوری کنند.•

ثانویه

سطح آنزیم الکتاز به علت بیماری یا شرایط •پزشکی خاص که مخاط روده بیمار را تحت تاثیر قرار می دهد،به طور موقت پایین می

آید.در هر سنی می تواند رخ دهد.•این افراد معموال در یک دوره موقت باید از •

غذاهای حاوی الکتوز خودداری کنند و به محض بهبود بیماری عدم تحمل آنها هم بهبود می یابد.

تطابق کولونمواجهه مداوم با الکتوز سبب سنتز روده ای آنزیم الکتاز

نمی شود ولی شواهدی وجود دارد که نشان دهنده تطابق روده به الکتوز است.

-الکتوز هیدرولیز نشده در کولون سبب تحریک تولید 1 را پایین تر آورده و از PHاسیدهای آلی می شود که

تخمیر بیشتر و تولید هیدروژن جلوگیری می کنند.-الکتوز هضم نشده ترکیب باکتری های کولون را از طریق 2

کم کردن تعداد باکتری های تولید کننده گاز تغییر می دهد.-الکتوز موجود در کولون تخمیر باکتریایی کولون و حذف 3

ترکیبات نهایی را تحریک می کند.-مصرف مرتب شیر در افراد دچار کمبود الکتاز می تواند 4

آستانه تحریک که در آن اسهال رخ می دهد را باال ببرد.

علت تحمل بهتر ماست

-ماست به علت بافت میکروبی خود هضم 1الکتوز را بهبود می بخشد و به دلیل داشتن

گرم الکتوز بهتر تحمل می شود.20کمتر از با ورود باکتری های ماست به روده، باکتری ها

توسط اسیدهای صفراوی و آنزیم های گوارشی تخریب می شوند و آنزیم

بتاگاالکتوزیداز)الکتاز(برای هضم الکتوز آزاد می کنند.

- تاثیر اسمواللیته ماست و دانسیته انرژی و 2ماهیت نیمه جامد آن در کند کردن تخلیه معده.

تشخیص

- تست هیدروژن تنفسی 1- تست تحمل الکتوز2-بیوپسی روده کوچک3

تست هیدروژن تنفسی

باکتری های کولون الکتوز هضم و جذب نشده را آزاد H2تخمیر کرده و گازهای مختلف از جمله

می کند و سهمی از این هیدروژن از راه تنفس آزاد می شود.

گرم الکتوز 10-50به بیمار محلولی حاوی روش: 3 دقیقه برای 30داده و نمونه های تنفسی هر

ساعت گرفته می شود.نمونه ها در لوله آزمایش جمع شده و هیدروژن تنفس توسط

کروماتوگرافی آنالیز می شود.-20افزایش هیدروژن تنفسی به میزان بیشتر از

10ppm باالتر از مقادیر پایه نشان دهنده تخمیرکربوهیدرات جذب نشده است.

تست تحمل الکتوز

گرم الکتوز مصرف می کند.گلوکز 50بیمار -60-90-120خون قبل از مصرف الکتوز و

دقیقه بعد از مصرف الکتوز اندازه- گیری 30می شود.اگر افزایش گلوکز سرم نسبت به میزان اندازه- گیری شده آن در حالت ناشتا

باشد فرد دچار عدم mg/dl25-20کمتر از تحمل است.

توصیه های تغذیه ای

-نیاز به حذف کامل لبنیات نیست زیرا لبنیات 1 B2دارای پروتئین،کلسیم،فسفر،منیزیم،

هستند.B12و گرم 12 سی سی شیر )240-مصرف 2

الکتوز (در افراد دچار کمبود اولیه الکتاز هیچ عالیمی را بدنبال ندارد یا عالیم بسیار جزئی

است بخصوص اگربا غذا مصرف شود.-مصرف غذاهای الکتوزداربا غذاهای 3

جامدوفیبردار)به علت کند شدن سرعت تخلیه معده (

-شیر کامل بهتراز شیر کم چرب تحمل می 4شود.)به علت کاهش سرعت تخلیه معده (

-شیر کاکائو بهتر از شیر ساده تحمل می شود،زیرا:5الف(کاکائو فعالیت الکتاز را تحریک می کند.

ب(تعداد باکتری های تولیدکننده گاز کولون را کم می کند.ج(سرعت تخلیه معده را کند می کند.

-جوشاندن شیر تاثیری در میزان الکتوز ندارد.6-پنیر سفت،چدار،بستنی و ماست الکتوز کمتری دارند.7 دقیقه قبل از مصرف غذاهای 30-مکمل های الکتاز 8

حاوی الکتوز تجویز می شوند.-در نوزادان دچار عدم تحمل الکتوز از فرموله های 9

استفاده می شود.Nutramigen و Isomil مخصوص مثل-زنان باردار دچار عدم تحمل،باید مکمل کلسیم نیز 10

دریافت کنند)چون الکتوز به جذب کلسیم کمک می کند.(

بیماری دیورتیکولی

Diverticulum کیس�ه ای از جنس الی�ه مخ�اطی روده ک�ه ب�ه درون الی�ه عض�النی ف�رو

ر�ف�ت�ه� و ح�ا�لت فت�ق� ما�ن�ن�د دا�ر�د. �در�ه�رج�ایی �از دس�ت�گ�اه گ�وارش می� توان�د �ر�خ� دهد �،� ولی �اغلب در� کولون� �سیگموئید تشکیل میشو�د.

Diverticulaمجموعه دیورتیکولوم ها

Diverticulosisتشکیل دیورتیکولهای متعدد

بیماری دیورتیکولی : مجموعه دیورتیکولوز و دیورتیکولیت

عللافزایش فشار داخل روده دردراز مدت و 1.

یبوست مزمنرژیم غذایی کم فیبر و مصرف کم پلی 2.

ساکاریدهای غیرنشاسته ای و مصرف غذاهای تصفیه شده

بی تحرکی3.

ساختارو حرکت کولون4.

عوامل ژنتیکی 5.

این بیماری بیشتر درجوامع غربی)به

علت مصرف فیبرکمتر( دیده می شود.

با افزایش سن شیوع بیماری بیشترمی

شود، سرطان روده با این بیماری

درارتباط است.

عالئمبیماری اغلب بدون عالمت است ولی:•

اسپاسم قسمت چپ تحتانی شکم1.

کرامپهای مالیم ، نفخ، یبوست ، 2.تهوع،استفراغ

خونریزی3.

گاهی مدفوع نازک یا گلوله ای شکل4.

گاهی اسهال5.

تب6.

فشار ایجاد شده برای به جلو راندن قطعات

کوچک ، خشک و سخت مدفوع سبب افزایش

فشارداخل کولونی شده و عضالت حلقوی

بطور کامل ، اطراف مدفوع منقبض

میشوند ، درحالیکه درهمان زمان عضالت

طولی نیز منقبض گردیده و درنتیجه به دیواره

فشارزیادی وارد می آید.

عوارض درص�ورتی ک�ه الته�اب دیورتیک�ول ه�ا ب�ه علت

داخلی ه�ای مح�رک س�ایر و باکتریه�ا تجم�ع

ک�ه میش�ود ایج�اد ،دیورتیک�ولیت بیفت�د اتف�اق

، آبس�ه ، میتوان�د ع�وارض همچ�ون خ�ونریزی

عف�ونت ، انس�داد ، س�وراخ ش�دگی ، فیس�تول

وپریتونیت بدنبال داشته باشد.

درمان

درمان طبی و دارویی و استفاده از آنتی 1.

بیوتیک ها

رژیم درمانی 2.

جراحی3.

توصیه های تغذیه ای

این بیماری میتواند قابل پیشگیری باشد. فیبر 1.

و سبوس بخصوص سبوس گندم ، عامل مهم

پیشگیری کننده هستند ، زیرا دارای خاصیت

جذب آب نسبتا باالیی بوده که مدفوع را

ضخیم کرده و سبب کاهش فشار کولون

میشوند.

باشد و NPOدرفاز حاد بیماری ، بیمار باید 2.

استراحت کامل روده برقرارشود.

ودرحین 3. ص�اف م�ایع و المنت�ال رژیم بت�دریج

پیش�رفت درم�ان ، رژیم م�ایع ن�رم ب�دون ادوی�ه

یا فیبر اضافه.

ه�ای کوچ�ک مث�ل 4. دان�ه ب�ا غ�ذاهایی ازمص�رف

ت�وت ، خش�خاش دان�ه ف�رنگی،خی�ار، گوج�ه

ف�رنگی ،مغزه�ا ،ذرت ب�وداده ، دان�ه آفت�ابگردان

خ�ودداری بای�د ک�دوحلوایی و زی�ره ، کنج�د و

ک�رد ، زی�را ممکن اس�ت دردیورتیک�ول گ�یرکرده

و التهاب ایجاد کند.

ب�ه 5. غ�ذایی رژیم ش�د، کم الته�اب وق�تی

ت�دریج ب�ه ط�رف دری�افت ط�بیعی فی�بر و

زن�ان ( پرفی�بر ب�ه س�وی بت�دریج س�پس

م�ردان 25 و گ�رم ش�امل 38 ) گ�رم

% فی�بر محل�ول 30% فی�بر ن�امحلول و 70

سوق داده شود.

پروتئی�نی و آهن 6. رژیم کم چ�رب و من�ابع

کافی

آهس�ته جوی�دن 7. ، ب�دنی فع�الیت اف�زایش

غذاها ، کاهش استرس

داروهای گیاهی

( دان�ه کت�انFlaxeed گن�دم ، س�یب زمی�نی ،)

شیر�ین و�حشی ، نا�رون ق�رمز، باب�ونه

هموروئیدبواسیر

تعریف:اتساع غیر طبیعی وریدهای مخصوص کانال مقعد که

ممکن است درونی یا بیرونی،دردناک و یا بی درد باشد.انواع هموروئید:

- داخلی1- خارجی2

مراحل هموروئید:- مرحله اول:بزرگی همراه با خونریزی1-مرحله دوم:بیرون زدگی که به طور خودبخودی جا 2

میرود.-مرحله سوم:بیرون زدگی که با دست جا می رود.3-مرحله چهارم:بیرون زدگی غیرقابل جا انداختن4

انسان تنها موجودی است که دچار هموروئید می شود،بنابراین عادات تغذیه ای نسبت به سایر فاکتورها نقش مهمتری در پیشگیری ودرمان این بیماری دارد.مهمترین مراقبت برای فرد

مبتال به هموروئید این است که هرگز به یبوست مبتال نشود زیرا سخت شدن مدفوع

معموال موجب خونریزی و درد شدید در بیمار می گردد.هموروئید باعث سرطان نمی شود ولی می تواند باعث پوشاندن بیماری های

مهمی چون سرطان شود.

علل هموروئید

هر عاملی که باعث افزایش فشار شکمی شود،می تواند منجر به هموروئید شود:

-کشیده شدن روده درهنگام حرکات روده 1ای)به ویژه دریبوست(

-بلند کردن اجسام سنگین یا بلند کردن اجسام 2سبک به شیوه غلط

-زایمان3-نشستن به مدت طوالنی4-عفونت مقعد5-هیپرتروفی پروستات6

سایر فاکتورهای موثر

چاقی•بی تحرکی•آسیب کبدی•آلرژی غذایی•دریافت ناکافی فیبر غذایی)تغذیه نادرست(•

عالئم

خارش مقعد•سوزش•درد مقعد به خصوص هنگام نشستن •

ودر هنگام حرکات روده ایالتهاب و تورم•ترشح و خونریزی •

درمان

- مداخالت تغذیه ای1- دارودرمانی2- جراحی3

توصیه های تغذیه ای

-در دوره حاد بیماری،زمانی که بیمار درد 1دارد،رژیم کم فیبر حاوی سبزی و میوه کامال

پخته یا نیم پخته ونیز مقدار کمی چربی توصیه گرم( 25-35می شود و سپس رژیم پرفیبر)

ویا مکمل فیبر توصیه می شود)گندم،سبوس،میوه و سبزیجات تازه(.

-در هنگام مصرف مکمل های فیبری،باید از 2مقدار کم شروع کرده،به تدریج افزایش داد.

لیوان آب در روز8-10-مصرف 3

-محدود کردن چربی،محصوالت 4حیوانی،قهوه،الکل،ادویه جات تند،گوشت قرمز

ورژیم های پرپروتئین-سیالکس)سنا(:برگ سنا حاوی ماده ای به نام 5

انتروکوئینون است که خاصیت ملینی قوی دارد ساعت بعد از مصرف سنا، حرکات 6-12و

روده ای صورت می گیرد.-بیمار باید به اندازه کافی استراحت کند و 6

عادات روده ای منظمی داشته باشد.

سندروم روده تحریک پذیر

IBS

تعریف

مجموعه ای از عالئم شامل درد شکم،نفخ،احساس عدم تخلیه روده، وجود

موکوس در مدفوع،تغییر اجابت مزاج)اسهال ویا یبوست(.این عالئم با هیجانات روحی تشدید

می شود.در این بیماری تغییر عادات روده ای و دردشکمی

بدون اختالل ساختاری دیده می شود. به علت کاهش IBSعضالت و اعصاب روده در

آستانه درد احشایی به شدت حساسند.استرس نمی شود ولی می تواند IBSسبب ابتالی فرد به

عالئم را تشدید کند.

سیستم عصبی انتریک درشرایط طبیعی،به حضور ترکیبات شیمیایی و حجم غذا حساس می باشد وبه دریافت غذا

پاسخ می دهد.لیکن در افراد مبتال به سندروم روده تحریک پذیر، نوعی حساس شدن وآگاهی آزار دهنده

نسبت به فعالیت های دستگاه گوارش وجود دارد.IBS یکی از شایع ترین علل مراجعات به مطب پزشکان و

هفتمین سندروم شایع در بیماران سرپایی است.برای هفته 12، فرد باید در سال گذشته حداقل IBSتشخیص

این عالئم را تجربه کرده باشد و حداقل دو عالمت از این سه عالمت را داشته باشد:

احساس ناراحتی که با اجابت مزاج برطرف می شود،تغییر در دفعات اجابت مزاج،تغییر در شکل مدفوع.

اغلب در دوران نوجوانی تا دهه چهارم زندگی بروز می کند.

عواملی که موجب بدتر شدن عالئم می گردد:

-استرس1-مصرف زیاد ملین ها2-مصرف خودسرانه داروها3-کافئین4-آنتی بیوتیک ها5-بی نظمی در خواب واستراحت6-عدم دریافت مایعات7-سابقه بیماری دستگاه گوارش8

علت بیماری

کامال مشخص نیست،اگرچه IBSهنوز پاتولوژی موارد زیر نقش دارند:

-غذا، 1مانند:لبنیات،شکالت،الکل،کافئین،نوشیدنی

های کربناته و گازدار،غذاهای چرب.در برخی موارد حتی خوردن حجم وسیعی از غذا

باعث بروز عالئم می شود.-هورمون ها، مثال اغلب عالئم زنان در زمان 2

سیکل قاعدگی است.

می شود:IBS-ورزش ،سبب بهبود 3باعث تنظیم اشتها شده و از پرخوری جلوگیری •

می کند.ورزش روی عضالت روده اثر می گذارد و به •

آنها کمک می کند که به الگوی طبیعی انقباضشان برگردند.)البته نه ورزش شدید(

ورزش منظم،قسمت مهمی از برنامه کنترل •استرس به شمار می رود.حتی یک ورزش IBSکششی ساده و یا یوگا هم می تواند برای

مفید باشد.- اعصاب،استرس و هیجان4-اختالالت سمپاتیک که بیشتر با اسهال و اختالل 5

عصب واگ که بیشتر با یبوست همراه است.

IBSعالئم اصلی درد بیشتر در قسمت تحتانی شکم به صورت مداوم •

یا عودکننده که به حالت کرامپی می باشد،با غذا خوردن و استرس تشدید شده و با مدفوع بهبود می

یابد.اسهال ویا یبوست دردناک•نفخ•وجود موکوس در مدفوع•اتساع شکم•احساس تخلیه ناکامل در هنگام دفع مدفوع•آروغ زدن•سوزش سردل،سوء هاضمه،تهوع،استفراغ•

نکته:•IBS نباید با کولیت اولسراتیو اشتباه شود زیرا

هیچگونه آسیب بافتی آشکار،التهاب و IBSدر پاسخ ایمونولوژیک دیده نمی شود. دفع

نیستند.IBSخون،تب و ادم از عالئم •IBS در طول زندگی برمی گردد ولی بدتر نمی

شود و سبب سرطان و کوتاه شدن زندگی ویا جراحی نمی شود.

درمان

IBS.هیچ درمان قطعی ندارد آموزش و توصیه های تغذیه ای،دارو درمانی و

کاهش استرس، نقش کنترلی دارند.

توصیه های تغذیه ای

- مصرف فیبر کافی ولی نه زیاد1-مصرف آب فراوان2-عدم زیاده روی در مصرف چربی3-عدم زیاده روی در مصرف قندهای ساده4-مصرف غذاهای نرم و غیر محرک5-مصرف میوه جات و سبزیجات کافی6- غذاهای پر ادویه ویا دارای الیگوساکاریدهای غیرقابل 7

هضم) لوبیاها، جو، شلغم،کلم بروکلی،کلم،مغزها،انجیر،سویا( درصورت عدم تحمل

محدود شوند.

- مصرف غذاهای نفاخ محدود شود.8-مصرف سوسیس،کالباس،ماهی دودی و به طور کلی 9

غذاهای فرایند شده،محدود شود.-روغن زیتون وکانوال به بقیه روغن ها ارجحیت دارند.10-شیر سویا به جای محصوالت لبنی دیگر11-پسیلیوم نفخ کمتری داشته،برای بیمارانی که 12

دردشکمی و یبوست دارند موثرتر است. 20-35-فیبر رژیمی باید به تدریج شروع شده و به 13

گرم در روز برسد.-شناسایی عدم تحمل ها در این بیماران بسیار مهم 14

است. میان وعده با مقدارکم)وعده 2-3- سه وعده اصلی و 15

ها متعدد و کم حجم(-غذاها خوب جویده شود،زیرا جویدن سریع سبب بلع 16

هوا وتجمع گاز روده ای و نفخ می شود.

نکته:هیچ غذایی حذف کامل نمی شود،مگر اینکه بیشتر از یک بار مشکل ایجاد کرده باشد.

توصیه کلی:رژیم کم چرب با فیبر کافی و محدودیت محرک

ها

برخی داروهای گیاهی

- زنجبیل:ضداسپاسم،ضد تهوع،ضد 1التهاب،بهبود تونسیته عضالت روده

-آلوئه ورا:کاهش درد ونفخ،بهبود 2یبوست،جلوگیری از ادامه اسهال

3-Pepermint oil ضداسپاسم،ضدباکتری،کاهش:گاز،ضد تهوع صبحگاهی،کاهش درد.

-پروبیوتیک ها:درغذاهای تخمیری مثل ماست 4وکفیر سبب بهبود تعادل فلور روده می شوند.

بیماری های التهابی روده

IBD

تعریف

بیماری های التهابی روده،یک اصطالح عمومی برای گروهی از اختالالت التهابی مزمن با علت

ناشناخته است که دستگاه گوارش را درگیر می کنند.این اختالالت فاقد آزمونهای تشخیصی

اختصاصی هستند و با رد سایر بیماری ها تشخیص داده می شوند.اگرچه اکثر بیماران

دارای تظاهرات مشخصه کافی برای تشخیص قطعی بیماری می باشند.

IBD:مزمن به دو گروه اصلی تقسیم می شود (UC-کولیت اولسراتیو)1( CD-کرون)2

اپیدمیولوژیاپیدمیولوژی و اتیولوژی این دو بیماری وجوه مشترک

بسیاری دارد.میزان ابتال در هر دو جنس تقریبا یکسان است.

از نظر شیوع کولیت اولسراتیو شایع تر از کرون است. سالگی به اوج می 15-35وقوع این دو بیماری در سنین

رسد ولی بروز آن درهر سنی گزارش شده است. درصد 2-5نیز گزارش شده است.در IBDبروز خانوادگی

بیماران،یک یا بیشتر از یک نفر از بستگان آنها نیز مبتال هستند.

نکته:احتماال ترکیبی از یک زمینه وراثتی به همراه یک عامل قدرتمند محیطی در پاتوژنز این اختالالت نقش دارد.

اتیولوژی

- عوامل ژنتیکی1-عوامل عفونی2-عوامل ایمونولوژیک3-عوامل روانی4

سیگار،قرص های ضد بارداری خوراکی،وضعیت اقتصادی اجتماعی، عادات تغذیه ای،تزریق

خون.

پاتولوژیواکنش التهابی که عمدتا مخاط یککولیت اولسراتیو:

کولون و رکتوم وگاهی نیز چند سانتیمتر انتهایی ایلئوم را درگیر می کند. کولون ظاهرا زخمی،پرخون و معموال در حال

خونریزی است.از خصوصیات بارز التهاب ممتد و یک شکل بودن آن است و

درمیان آن مخاط طبیعی دیده نمی شود.این التهاب هیچگاه باعث ضخیم و تنگ شدن روده نمی شود)برخالف کرون(.این

واکنش موجب صدمه اپیتلیال واز بین رفتن سلول های اپیتلیال سطحی شده و نتیجه آن زخم های ممتد است.در

کولیت اولسراتیو،معموال الیه های عمقی تر روده که در زیر مخاط قرار دارند،درگیر نمی شوند.گاهی فیبروز و انقباض طولی ،سبب کوتاه شدن کولون می شود.از دست رفتن

الگوی طبیعی چین های کولون،باعث ایجاد منظره صاف لوله سربی در رادیوگرافی کولون می شود.

دو محل اصلی درگیر شامل کولون و ایلئوم و کرون:اکثرا ایلئوم می باشد.امکان دارد روند التهابی

مشابهی،مخاط دهان،مری،معده، دوازدهه ونیز ژژنوم وایلئوم را درگیر می کند.در کرون برخالف کولیت اولسراتیو ضایعه معموال غیر ممتد بوده و قطعات

درگیر روده توسط نواحی کوتاه و بلندی از روده طبیعی از هم جدا شده اند و التهاب مزمن عالوه بر مخاط در تمام الیه های دیواره روده و درگیر شدن مزانتر و گره

های لنفاوی مشخص می شود.ازنظر نمای ظاهری روده شدیدا ضخیم و چرمی شکل

شده و مجرایش تنگ می گردد. این تنگی مشخص ممکن است در هر بخشی از روده ایجاد شود وامکان

روده همراه باشد و مخاط انسداددارد با درجاتی از منظره سنگفرشی قلوه سنگی ندوالر دارد.

نمای مخاط بستگی به شدت و مرحله بیماری دارد.

زخم ها ممکن است به داخل زیر مخاط و الیه عضالنی نفوذ کرده به هم برسند و باعث ایجاد

کانال های داخل جداری به صورت آبسه،فیستول و شقاق شوند.در کولیت

اولسراتیو،فیستول تشکیل نمی شود.در کولیت اولسراتیو رکتوم تقریبا همیشه درگیر است

ولی در کرون معموال رکتوم درگیر نمی درصد(.50شود)

از نظر میکروسکوپی،گرانولوم ها کمک کننده ترین یافته در افتراق کرون است.

در کولیت اولسراتیو گرانولوم تشکیل نمی شود.

تظاهرات بالینی

کولیت اولسراتیو:اسهال خونی،درد شکم،در موارد شدید توام با تب و کاهش وزن.

در فرم خفیف:روزانه یک یا دو بار مدفوع با قوام متوسط و حاوی اندکی خون.

در موارد شدید:دفع مکرر مدفوع آبکی محتوی خون و بلغم همراه با انقباضات شدید،عالئم کم

آبی،کم خونی،تب و کاهش وزن،کاهش اشتها،خستگی و تاکیکاردی

در موارد درگیری غالب رکتوم به جای اسهال،یبوست وجود دارد و زور پیچ شکایت

اصلی است.

دیگر تظاهرات:کم خونی کمبود آهن ناشی از ازدست رفتن مزمن خون

افزایش گلبول های سفیداختالالت الکترولیتی)به ویژه هیپوکالمی(

هیپوآلبومینمی)به دلیل دفع روده ای پروتئین از طریق مخاط زخمی(

افزایش سطح آلکالین فسفاتاز)داللت بر همراه بودن بیماری کبدی-صفراوی(

شدت عالئم منعکس کننده وسعت درگیری و شدت التهاب است.

درصد بیماران دچار بیماری خفیف تا متوسط با طبیعت 85متناوب هستند و بدون بستری در بیمارستان درمان می

درصد موارد بیماری برق آسا شده و همه کولون 15شوند.در را شدیدا درگیر می کند.

کرون:تب،درد شکمی و اسهال)اغلب بدون خون(،تهوع و

استفراغ، خستگی پذیری عمومی و کاهش وزنزمانی که فقط روده باریک درگیرباشد:معموال تب پایین،بی اشتهایی و خستگی پذیری و درد در ربع تحتانی راست شکم و اسهال معموال بدون خون

از آن جا که فرم حاد بیماری می تواند شروعی ناگهانی همراه با تب، لوکوسیتوز ودرد ربع

تحتانی راست شکم داشته باشد،از آپاندیسیت حاد غیر قابل افتراق است.

در برخی بیماران اولین تظاهر بیماری،انسداد روده است.

در درگیری وسیع روده باریک،خصوصیات برجسته سوءجذب دیده می شود.بی اشتهایی

و آثار کاتابولیک روند التهابی مزمن باعث ایجاد کاهش وزن شدید می شود.

سوء جذب امالح صفراوی باعث کاهش ذخیره و افزایش خاصیت سنگ زایی می شود.

درصد مبتالیان سنگ های صفراوی داریم.30در وقتی ایلئوم درگیر و کولون سالم است. افزایش

جذب اگزاالت در کولون و در نتیجه هیپراگزالوری و سنگ های ادراری

کم آبی ناشی از اسهال ،عامل مستعد کننده سنگ های کلیوی

خونریزی از رکتوم در کرون شیوع کمتری دارد.

تظاهرات خارج روده ای:-عوارض تغذیه ای و متابولیسمی1-عوارض عضالنی و مفصلی2-بیماری کبدی-صفراوی3-عوارض پوست و غشاهای مخاطی4-عوارض چشمی و قلبی5

اهداف درمان

جایگزینی مایعات و الکترولیت های تحلیل رفته •از اسهال و استفراغ

کاهش تحریک مکانیکی و افزایش استراحت •روده به ویژه در اسهال

ترمیم ذخایر تغذیه ای،تصحیح سوءجذب وآنمی •وتغذیه مناسب جهت جلوگیری از اتالف

پروتئینکنترل عدم تحمل ها•بهبود افزایش وزن و بهبود رشد در کودکان•

ایجاد آمادگی در بیماران برای عمل جراحی•دریافت فیبر مناسب و آنتی اکسیدانت ها•پایش سطوح مینرال ها•جلوگیری از پریتونیت،انسداد،فیستول وسنگ•جلوگیری و یا تصحیح بیماری های متابولیک •

استخوان ومفاصل

درمان

دارو درمانی•جراحی•روان درمانی•تغذیه درمانی•داروهای گیاهی)پیاز،سنبل طیب،چای(•

(MNTتغذیه درمانی)در بیمار به شدت بدحال که به درمان های معمول پاسخ نمی دهد، ترجیحا غذا از راه دهان متوقف شده و تغذیه وریدی یا

تغذیه انترال به عنوان درمان جایگزینی تغذیه موقت استفاده می شود.

دلیل:عدم حضور غذا در روده،واکنشهای ایمنی و فعالیت دستگاه گوارش را کم می کند وبه مخاط این شانس را می

دهدکه خودش را التیام بخشد.در بیماران شدیدا بدحال،تغذیه وریدی با تامین آب و الکترولیت

ها وحمایت تغذیه ای و نیز تغذیه انترال حاوی گلوتامین و اسیدهای چرب کوتاه زنجیر،فرد را از مرگ نجات می دهند.با بهبود بیماری،رژیم کم باقیمانده که حجم مدفوع کمی ایجاد

می کند، توصیه می شود.

در صورتی که بیمار نیاز به عمل جراحی داشته باشد:

رژیم قبل از عمل:رژیم کم باقیمانده و مایعات صاف و یا تغذیه انترال با فرموالی

20المنتال)لبنیات،الکل،قهوه وفیبر بیش از گرم حذف می شود.(

رژیم بعد از عمل:حداقل یک تا دو روز تغذیه وریدی و بعد به تدریج مایعات صاف ومایعات

کامل و سپس رژیم)کم فیبر، پرپروتئین و پرکربوهیدرات(ودریافت باالی ویتامین ها و

،سدیم،پتاسیم و B12مینرال ها)به خصوص آب(وسپس با سیر بهبودی رژیم پر فیبر )به

خصوص فیبر محلول( اضافه می شود.

توصیه های تغذیه ای

- در دوره حاد بیماری:مغزها، غالت سبوس دار، 1میوه ها و سبزی های پرفیبر معموال تحمل نمی

شوند.-غذاهای نفاخ و اسیدی سبب افزایش حرکات روده 2

می شوند و باید محدود گردند.-معموال بیماران به درجاتی دچار عدم تحمل 3

الکتوز،گندم و گلوتن هستند، باید دریافت فیبر و شیر کنترل شود.

-kcal/kg50( و پرکالری)gr/kg1/5-1-رژیم پرپروتئین)4 وعده کوچک باید 6 ( تجویز می شود که در 35

خورده شود.

-مکمل یاری رژیم با مولتی ویتامین و مینرال به 5 و E ، اسیدفولیک،کلسیم،آهن،ویتامین B1ویژه

.Dروی و ویتامین 6-MCT و W3.مانند ماهی مفید است - اجتناب از مصرف نوشیدنی های یخ و یا داغ 7

چون حرکات روده را افزایش می دهند.-غذا آرام خورده شود و خوب جویده شود و 8

هوا قورت داده نشود.ساعت قبل از خواب چیزی خورده 3-2- 9

نشود.- ورزش توصیه می شود.10-اگر قسمت انتهایی ایلئوم درگیر بود،دریافت 11

کاهش یابد.)عمدتا درکرون(g/dl40چربی تا به

-تغذیه انترال در شب،برای افزایش وزن یا 12رشد مفید است.

-مصرف منابع غنی از پتاسیم در زمان اسهال13-اگزاالت در سبزیجات تیره و شکالت وجود 14

دارد که به طور طبیعی با کلسیم باند ودفع می شود.در استئاتوره،کلسیم با اسید چرب باند و

دفع می شود و اگزاالت بیشتری جذب می شود و احتمال سنگ کلیوی باال می رود.

غذاهایی که در رژیم کم باقیمانده محدود می شوند:

گرم الکتوز به طور طبیعی در افراد دچار 6-12الکتوز: •نقص الکتاز تحمل می شود.

گرم فیبر سبب حفظ 10-15 گرم( 20فیبر: )کمتر از •قوام طبیعی مدفوع می شود.

نشاسته مقاوم)رافینوز و استاکیوز در حبوبات(•(gr/d10سوربیتول،مانیتول و گزیلیتول)بیشتر از • گرم در روز(20 -25فروکتوز)بیشتر از • گرم در روز(مقادیر زیاد 20-25سوکروز)بیشتر از •

مدفوع می شود.PHباعث اسهال و کاهش کافئین•الکل:سبب افزایش ترشحات دستگاه گوارش می شود.•

سندرم روده کوتاه SBS

Short Bowel Syndrome

تقریب�ا باری�ک س�انتی 700روده

متر است

دئودن��وم 30-20 م��تر س��انتی

)ابتدا(

ژوژن�وم 300-200 م�تر س�انتی

)وسط(

ایلئ��وم 400-300 م��تر س��انتی

)انتها(

SBS توسط طولی از روده که قطع

شده و یا درصدی از روده که

باقیمانده است ،تعریف می شود ولی

چون طول روده کوچک درافراد ،

متفاوت است ، تعریف ارجح براساس

طول و ماهیت قسمت باقیمانده می

باشد ، بنابراین:

SBSتعریف

از 1. کوت�اهتر م�تر 200روده س�انتی

بعد از جراحی

اختالالت عملک�ردی روده کوچ�ک ک�ه 2.

درآن روده دس�ت نخ�ورده ب�وده ،ولی

... و ش�دید الته�اب مث�ل دالیلی ب�ه

را خ�ود فیزیولوژی�ک عم�ل نمیتوان�د

انجام دهد.

ب�رای ک�ه کوچ�ک روده از ط�ولی حداقل

حف�ظ س�المتی ط�والنی م�دت ب�دون نی�از ب�ه

اس�ت الزم ان�ترال و وری�دی 100تغذی�ه

سانتیمتراس�ت ، ولی حف�ظ وض�عیت تغذی�ه

ای مناس�ب ط�والنی م�دت ب�ا روده کوت�اهتر

سانتی متر مشکل است. 200از

دروس��ط میکرونوترینته��ا ج��ذب تقریب��ا

ژوژنوم کامل میشود.

فاکتورهای مداخله کننده

با وضعیت تغذیه ای

مقداری از روده که قطع شده است.1.

حضوریا عدم حضوردریچه ایلئوسکال2.

سن فرد3.

دلیل قطع روده 4.

سالمتی قسمت باقیمانده5.

شیمی درم�انی ی�ا پرتودرم�انی )درح�ال ی�ا 6.

گذشته(

فاکتورهای رژیمی 7.

دالیل قطع روده

بیماری کرون 1.

ترومب�وز ی�ا آمب�ولی ی�ا انف�ارکتوس 2.

عروق مزانتریک

فتق و پیچ خوردگی روده3.

بیماریهای بدخیم4.

.5( و VolVulusولول�وس روده )پیچش )

انسداددرکودکان(

ان�تروکولیت نگ�روزان )الته�اب ح�اد مخ�اط 6.

ب�رروی ک�اذب غش�اء تش�کیل و روده

ن�واحی زخمی و دف�ع م�واد ب�ا غش�اء ک�اذب

درم�دفوع دراث�ر ش�وک ، ایس�کمی و آن�تی

بیوتیک

ی���ا 7. م���ادرزادی فق���دان ( ات���رزی

Atresiaانسداد(

SBSعوارض

تغذی��ه 1. س��وء و ج��ذب سوء

الکت��وز، ج��ذب س��وء بخص��وص

کربوهیدراتها و پروتئین ها

دهیدراتاس�یون و ع�دم تع�ادل آب 2.

و الکترولیتها

استئاتوره3.

سنگ ه�ای ص�فراوی کلس�ترولی ، 4.

و اگزاالت��ه کلی��وی س��نگهای

اسیدوزالکتیکی

رش��د 5. ک��اهش و وزن کاهش

کودکان

کمب�ود ویتامینه�ای محل�ول درآب و 6.

محلول درچربی

به طورطبیعی ، هضم اغلب غذاها

سانتیمتر ابتدای روده 100در

کوچک کامل می شود ولی هضم

فیبر ، نشاسته های مقاوم و

دربرخی موارد الکتوز ، ناقص

است.

کربوهیدراتها فیبره�ا،نشاس�ته از قس�متی ، طورط�بیعی به

ه�ای هض�م نش�ده و قن�دها درکول�ون تخمیرش�ده

تولید میکنند.SCFA،CO2 ،H2 ،CH4و

SCFA تس�هیل س�بب و ش�ده ج�ذب س�ریعا

حرکت آب و نمک ها می شوند.

کربوهی�درات ج�ذب س�وء از ، تخم�یر فرآین�د

م�واد تجم�ع ک�اهش س�بب و ک�رده جلوگ�یری

اسموالر می شود.

فی�بر ی�ا کربوهی�درات مق�ادیر وق�تی

باالباشد.اس��مواللیته ، نش��ده ج��ذب

اس�ید SCFAمحت�وای کول�ونی و تولی�د

الکتی�ک و گاززیادش�ده و م�وجب اتس�اع

ش��دن اس��یدی ، ک��رامپ ، ش��کم

ک�اهش و اس�هال ، کول�ون محت�وای

بازجذب آب و الکترولیت ها میشود.

چربی

60-100 رژیم نرم�ال روزان�ه ، ح�اوی

این از باش�د. درروزمی چ�ربی گ�رم

گ�رم 3-4می�ان دف�ع چ�ربی درم�دفوع

ح�داکثر چ�ربی 7و دف�ع اس�ت. گ�رم

30 ، بیش�تر از SBSدرم�دفوع اف�راد

گرم درروز است.

تطابق

روده تلی���ال اپی هی���پرپالزی

بالفاصله بعد از عمل آغاز میشود.

بیش�ترین تحری�ک زم�انی رخ میده�د

از بع�د بالفاص�له مغ�ذی م�واد ک�ه

عم�ل ودردوزه�ای مناس�ب دراختی�ار

دستگاه گوارش قرارگیرد.

بت�دریج از س�هم ابت�دا تغذی�ه وری�دی و

ان�ترال تغذی�ه س�هم ب�ه و کاس�ته آن

مایع�ات س�پس و ش�ود می اف�زوده

خوراکی دهانی نیز تجویز می شود.

اف�زایش س�بب مغ�ذی م�واد برخی

پروسه تطابق می شوند.

LCT ، گلوتامین ، نوکلئوتید ،

SCFA اسید آمینه ، رژیم ،

پرپروتئین و پرنشاسته )افزایش

پپتیدازها و دی ساکاریدازها(

بیماران جوان نسبت به افراد پیر

پاسخهای تطابقی بهتری دارند.

قطع دئودنوم

درنتیج�ه معم�وال دئودن��وم حذف

جراحی معده یا پانکراس است.

دئودن�وم فق�ط چن�د س�انتیمتر ط�ول

اطالق ب�ه منج�ر آن قط�ع و دارد

نمی شود.SBSاصطالح

عوارض

عدم تحمل الکتوز

تحمل کم قند های ساده

کاهش جذب آهن وCa

قطع ژوژنوم.کمترشایع است

درش�رایط نرم�ال ، دئودن�وم و ژوژن�وم

درهضم و جذب بسیارفعالند.

، جذب بیش�تر مینراله�ا بخص�وص آهن

درقس�مت ویتامینه�ا و روی ، کلس�یم

ابتدایی ژوژنوم کامل می شود.

اگ�ر هم�ه ژوژن�وم ح�ذف ش�ود، تط�ابق ک�افی

درایلئوم رخ میدهد.

اف�زایش ترش�ح اس�ید مع�ده میتوان�د ب�ه علت

ک�اهش علت ب�ه ی�ا و گاس�ترین اف�زایش

اتف�اق مع�ده اس�ید ترش�ح مه�ارهورمونی

بیفتد.

کاهشPH دئودن�وم میتوان�د س�بب غیرفع�ال

ش�دن لیپ�از پ�انکراس و ی�ا رس�وب اس�یدهای

اس�تئاتوره تش�دید و دردئودن�وم ص�فراوی

شود.

عوارض بعد از قطع ژوژنوم

م�یزان 1. ب�ه مایع�ات لی�تر 3اتالف

درروز

م�یزان 2. ب�ه س�دیم میلی 90اتالف

اکی واالن درروز

مق�ادیر زی�اد الکت�وز و قن�دهای س�اده 3.

هض�م و ج�ذب نش�ده ، وارد کول�ون

، نفخ ایج�اد تخم�یر از ش�ده و پس

کرامپ و اسهال می کنند.

و 4. چ����ربی ج����ذب سوء

پروت�ئین ،ولی پس از تط�ابق این

حاالت بهبود می یابد.

و 5. مع��ده اس��ید زی��اد ترش��ح

و روده مخ�اط آس�یب درنتیج�ه

دئودنومPHکاهش

هیپراگزالوری6.

ب�ا کلس�یم FFAعلت: ج�ذب نش�ده

این اگ�زاالت ب�ه و ش�ده بان�د

اج�ازه را می ده�د ک�ه درکول�ون

ج�ذب ع�ادی ح�الت از بیش�تر

شود.

توصیه های تغذیه ای

نس�بتا 1. و الکت�وز کم رژیم

کم فیبر

مکمل ویتامین و مینرال2.

وعده های کوچک و متعدد3.

از 4. جلوگ����������یری

هیپراگزالوری: مح�دودیت دری�افت اگ�زاالت

حدود

mgr/d 300-100

مکمل کلسیم

mgr/d 800-400

دریافت باالی مایعات

ب���ه 5. نم���ک مص���رف

مقدارکافی

الکلی 6. مح�دودیت قن�دهای

موج�ود س�وربتیول )مث�ل

و آلوبخ��ارا ، درگالبی

بعضی انواع توت (

قطع ایلئوم ب�ویژه قس�مت ایلئ�وم نقش

ویت��امین ج��ذب ، دیس��تال

B12 اس�یدهای ص�فراوی و ،

مقادیر زیاد مایعات است.

عوارض برداشت ایلئوم

کاهش بازج�ذب اس�یدهای ص�فراوی 1.

و چ��ربی س��وءجذب درنتیج��ه و

ویتامینهای محلول درچربی

و 2. ن��امحلول ص��ابونهای تش��کیل

درنتیج�ه س�وءجذب کلس�یم ، من�یزیم

و روی

اف�زایش ج�ذب اگ�زاالت درکول�ون و 3.

اگ�زاالتی و س�نگهای هی�پراگزالوری

کلیوی

ک��اهش 4. ،درنتیج��ه دهیدراتاس��یون

آب ترش�ح اف�زایش و آب ج�ذب

دنب�ال دهیدراتاس�یون وب�ه درکول�ون

افزایش خطر ایجاد سنگ کلیوی

پوکی استخوان و نرمی استخوان5.

توصیه های تغذیه ای

مح�دودیت می�وه ه�ا و س�بزی ه�ا 1.

و سپس افزایش تدریجی آنها

س��یب 2. مث��ل فی��بر کم غذاهای

، س�بزیجات آب ، ن�ان زمی�نی،

س�بب زی�را ، نش�وند مح�دود

افزایش فرآیند تطابق میشوند.

اگ�ر کول�ون حف�ظ ش�ده اس�ت ، 3.

کم SCFAتولی��د مق��ادیر از

ب�رای ان�رژی خ�وبی ، منب�ع فی�بر

س�بب و ب�وده ه�ا کولونوس�یت

الک�ترولیت و آب ج�ذب تس�هیل

میشود.

B12تزریق وریدی یا عضالنی 4.

حذف ایلئوم و کولون و روده از م��واد عبورس��ریع

افزایش تخلیه روده ای

درش�ت و مغ�ذیها ری�ز ج�ذب سوء

مغذیها

دهیدراتاسیون

ح��الت دراین ، اگزال��وری هی��پر

نداریم.

رع��ایت بای��د ک��افئین مح��دودیت

شود.

قن�دهای و هیپراس�موالر فرم�والی

غلیظ محدود شوند.

، فرم�والی کم فی�بر برپای�ه نشاس�ته

و مق�ادیر HBVکم الکت�وز،پروت�ئین

کم چربی

حذف قسمت عمده روده کوچک

س�انتی م�تر ی�ا 100طول باقیمان�ده روده

کمتراست.

زندگی طوالنی بدونTPN.نادراست

از ده�د رخ تط�ابق فراین�د اینک�ه از قب�ل

Overfeeding بای��د لول��ه ب��ا ی��ا ده��انی

جلوگیری کرد.

ک�الری 1/3حداکثر ¼ ت�ا

ده����ان ازراه بیم����ار

کم چ�رب، کم )ایزوتونی�ک

فی�بر( و نیمی از نی�از ان�رژی

ب��ه نی��از هم��ه تقریب��ا و

طری��ق از میکرونوترنیته��ا

وریدی

گ��یری 6هر ان��دازه م��اه

ل�زوم درص�ورت و ف�والت

مکمل

پایشVitDو روی

توصیه های تغذیه ایkcal/kg/d60انرژی حتی تا1.

gr/kg/d 2-1/5پروتئین 2.

)فرمولهای هیدرولیز شده(

.3 ، باش��د س��الم کول��ون اگ��ر

و چ�ربی کم�تر بیش�تر کربوهی�درات

، نباش�د س�الم کول�ون اگ�ر ولی

تفاوتی ندارد.

ارجح 4. س��وخت ، گلوت��امین

روده انتروس���یتهای ب���رای

کوچک است.

.5SCFA بوت�یرات ، پروپیون�ات (

ارجح س��وخت ) اس��تات ،

برای اپتیلیوم کولون است.

سیر تغذیه درمانی

روز بع�د از عم�ل 5.تغذی�ه وری�دی قب�ل و 1

)غنی از گلوتامین(

هفت�ه بع�د ازعم�ل ک�ه اس�هال 1-3.ف�ازاول:2

از )بیش�تر درروز(وج�ود 2ش�دید لی�تر

دارد،تغذیه وریدی

.ف�ازدوم: هفت�ه س�وم ت�ا م�اه دوم ک�ه حجم م�دفوع کم�تر 3

لی�تر درروز، ت�دریجا تغذی�ه وری�دی کم ش�ده و 2از

تغذی�ه ب�ا لول�ه ب�ه ت�دریج ش�روع میش�ود. اگ�ر ک�اهش

کیل�و درهفت�ه و ی�ا اس�هال بیش�تر از 1وزن بیش�تر از

گ�رم درروز ب�ود ، تغذی�ه وری�دی مج�ددا ش�روع 600

از محل�ول و را درحجم کم ده�انی تغذی�ه میش�ود.

میت�وان کربوهی�درات و الک�ترولیت ح�اوی متع�ادل

مناس�ب ش�ده ص�اف م�ایع رژیمه�ای ک�رد. ش�روع

بعلت و ناک�افی آنه�ا مغ�ذی م�واد زی�را ، نیس�تند

تش�دید را اس�مزی اس�هال ب�ودن هیپراس�موالر

الکت�وز علت ب�ه ن�یز کام�ل م�ایع میکنن�د.رژیمهای

بخوبی تحمل نمیشوند.

.فازس�وم: از م�اه دوم تاس�ال اول ک�ه غ�ذاهای جام�د از راه ده�ان 4

از درابت�دا ک�الری م�یزان میش�ود. و kcal/d 600ش�روع

ب�ه 600حجم بت�دریج و ب�ا 1000 س�ی س�ی ک�الری کیل�و

سی سی می رسانیم.1000حجم

CHO 60%

Pro 20%

20% Fat

ودرصورت نبود کولون:30 -40 % Fat

20% Pro

40- 50% CHO

هنگامیک�ه ان�رژی دری�افتی از راه غ�ذاها

برس�د ، حجم تغذی�ه 1000ب�ه ب�االتر از

وری�دی را بت�دریج ک�اهش می دهیم . ت�ا

قط�ع کام�ل بط�ور هفت�ه چن�د درع�رض

ش�ود. ب�ا قط�ع تغذی�ه وری�دی، بیم�اروارد

مرحل�ه جدی�دی ش�ده و بس�ته ب�ه قس�مت

برداش�ته ش�ده نی�از ان�رژی و پروت�ئین بین

% نیاز فرد نرمال است.200 – 120

وق�تی روده باری�ک ب�ه کول�ون متص�ل

میش�ود ، رژیم غ�ذایی پرچ�رب ب�اعث

پس:رژیم میش�ود، اس�هال تش�دید

( چ�رب پ�ر 40کم و ) درروز گ�رم

اگ�زاالت مح�دودیت و کربوهی�درات

ب�ه نی�ازی اینص�ورت درغ�یر . داریم

محدود کردن چربی نیست.

فیبر

گ�ذرروده زم�ان تس�ریع س�بب سبوس

تخلی�ه ک�ردن کن�د م�وجب پک�تین و ای

معده میشود.

مکم�ل روی ، پتاس�یم ، من�یزیم ، منگ�نز

و سلنیوم

مکم�لB12 از بیش�تر ،درافرادیک�ه

آنه��ا 60 ایلئ��وم از م��تر س��انتی

م�یزان ب�ه ش�ده 100برداش�ته

میکروگ�رم درم�اه ، ان�واع ویتامینه�ای

محل�ول بص�ورت درچ�ربی محل�ول

کلس�یم مکم�ل و گ�رم 2-4درآب

روزان�ه ب�ه ف�رم س�یترات کلس�یم ن�ه

کربنات کلسیم

سرطان روده

90% را گ�وارش لول�ه مخ�اطی س�طح

، میده�د تش�کیل کوچ�ک روده مخ�اط

فق�ط نئوپالس�مهای %1-2ولی ک�ل

گوارش دراین قسمت رخ میدهد.

بیش از نیمی از توموره�ای خ�وش خیم

روده کوچ�ک ب�دون عالمت می مانن�د و

الپ�اراتومی ی�ا اتوپس�ی درجری�ان گ�اهی

های اتفاقی کشف میشوند.

کارس�ینوماها ش�ایعترین توموره�ای روده

آنه�ا ن�وع ش�ایعترین و هس�تند کوچ�ک

آدنوکارسینوما می باشد.

ممکن کوچ�ک کارس�ینوئید توموره�ای

اس�ت عالمت نداش�ته باش�ند، ام�ا ان�واع

بزرگ�تر ی�ا ل�ومن روده را می بندن�د و ی�ا

خونریزی میدهند.

، اولین ج�ایی ک�ه دچ�ار متاس�تاز میش�ود

کبد است.

سرطان کولورکتال

م�تر اس�ت . 2طول روده ب�زرگ ح�دود

و 182 کول�ون را ابت�دا س�انتیمتر 15

س�انتی م�تر آخ�ر را رکت�وم و مقع�د می

گویند.

، ری��ه س��رطان ب��ترتیب درم��ردان

پروستات و کولورکتال

و پس��تان س��رطان ب��ترتیب درزن��ان

سرطان کولورکتال

میزان ش�یوع درکش�ورهای غ�ربی ح�دود

توس�عه 10 درح�ال کش�ورهای براب�ر

درح��ال درآس��یا ش��یوع ولی اس��ت

افزایش است.

عم��ل و زودرس تش��خیص

ج�راحی )بابرداش�ت کام�ل ت�وده (

موجب بهبود قطعی میشود.

نوع غ�ذای مص�رفی عام�ل مهمی

ب�زرگ روده س�رطان درایج�اد

است.

هاپولیپ

پولیپ ه�ای کول�ون ممکن اس�ت منف�رد

یا چندتایی باشند.

، ان�د مهم کلی�نیکی نظ�ر از ه�ا پولیپ

ب�ه ی�ک ض�ایعه پیش کانس�ری چ�را ک�ه

حساب می آیند.

ی��ا کولونوس��کوپی طی ه��ا پولیپ

سیگموییدوسکوپی کشف میشوند.

عللعلت اصلی نامعلوم است:

عوامل محیطی1.

نوع و ترکیب غذا2.

عوامل ارثی3.

وراثت

نقش عوام�ل ژن�تیکی دربروزس�رطان کول�ون

ثابت شده است.

ژن س�رطان زا دراین بیم�اری ث�ابت 4تاکنون

شده است.

م�ورد س�رطان کول�ون دری�ک خ�انواده 1وق�تی

اق�وام درج�ه ب�رای ، خط�ر 1دی�ده میش�ود،

برابر است.2-3ابتال

س�رطان درب�روز ارثی بیم�اری دون�وع

کولون وجودداردکه عبارتند از :

ارث Iلینچ 1. ب�ه کول�ون س�رطان :فق�ط

می رود.

، IIلینچ 2. کول�ون برس�رطان عالوه :

ن�یز پس�تان و تخم�دان ، رحم س�رطان

منتقل میشود.

کولورکت��ال س��رطان تش��خیص متوس��ط سن

است.40اواسط دهه

غذایی عوامل میزان ب�روز درافرادیک�ه از ن�واحی ب�ا

ب�ه ) ژاپن مث�ل ( کم�تر ش�یوع

بیش�تر)آمریک�ا( ش�یوع ب�ا ن�واحی

می اف�زایش کنن�د، می مه�اجرت

نقش دهن��ده نش��ان این و یاب��د

تغذی�ه بخص�وص محیطی عوام�ل

است.

ب�ویژه قرم�ز گوش�ت زی�اد مص�رف

غ�ذاهای ، م�رغ تخم ، گ�او گوش�ت

، ) ب�اال چ�ربی و قن�د ( پرک�الری

ب�ویژه ( س�اده قن�دهای ، پرخ�وری

و غالت کم دری��افت ، س��اکارز(

پرچ��رب غ��ذایی رژیم ، حبوب��ات

اس��ید ترش��ح اف��زایش )س��بب

نه�ایت و پ�ولیپ و تش�کیل ص�فراوی

سرطان ( عوامل خطر هستند.

زی�اد چ�ربی بخص�وص من�ابع مص�رف

نس�بت اف�زایش ب�ه منج�ر حی�وانی

ه������وازی بی باکتریه������ای

درنتیج��ه و روده درفل��ورمیکروبی

تب�دیل اس�یدهای ص�فراوی ط�بیعی ب�ه

مواد سرطان زا میشود.

س�بزیجات و فی�بر ح�اوی غ�ذایی رژیم

، می�وه ج�ات ) ، چغن�در، اس�فناج ) کلم

آن��تی دیگرم��واد و ف��والت ، ت��ازه

ویت��امین ( مص��رف C,Eاکس��یدانت )

م�اهی ، م�رغ ، س�یب زمی�نی و بوت�یرات

سبب کاهش خطر ابتال میشوند.

را آدن�وم تش�کیل خط�ر آهن زی�اد دری�افت

افزایش میدهد.

عوامل خطر سازدیگر

از بیش�تر باس�ابقه اولس�راتیو م�زمن کولیت

سال10

چاقی

الکل

)کم تحرکی ) خصوصا درخانمها

دخانیات

سال50سن باالی

)جنس ) درمردان شایعتراست

عالیم خونریزی از مقعد

کم خونی ناشی از فقر آهن بخصوص

درسالمندان

تغییر دراجابت مزاج

کاهش وزن

خستگی و ضعف

بی اشتهایی

احساس تخلیه ناکامل پس از اجابت مزاج

احساس درد مبهم درسراسر شکم

اتساع شکم

استفراغ

، روده آبس��ه ، روده انس��داد ، زورپیچ

فیستول

دهیداراتاسیون و عدم تعادل الکترولیتها

درمان

جراحی و دارودرمانی1.

پرتودرمانی و شیمی 2.

درمانی

رژیم درمانی3.

توصیه های تغذیه ای بعد از جراحی

درص�ورت قط�ع ایلئ�وم ، کمب�ود ویت�امین

B12 ازدس�ت دادن نمکه�ای ص�فراوی ،

س�نگهای و هی�پراگزالوری ، دراس�هال

اگ�زاالتی کلی�ه و درص�ورت قط�ع قس�مت

عم�ده روده ، س�وءجذب ، س�وءتغذیه ،

اس�ید زی�اد ترش�ح و اس�یدوزمتابولیک

معده رخ میدهد.

TPN ی�ا تغذی�ه بالول�ه ممکن اس�ت ب�رای

)گلوت�امین باش�د. الزم ط�والنی زم�ان

حتما منظورشود(

تامین مایع�ات و الک�ترولیت ه�ا از طری�ق

ویت�امین ، ویت�امین Cپرن�ترال و Kو

ک�افی،ویت�امین و Dس�لنیوم کلس�یم و

آهن و فوالت باید پایش شود.

TPN ی�ا تغذی�ه بالول�ه ممکن اس�ت ب�رای

)گلوت�امین باش�د. الزم ط�والنی زم�ان

حتما منظورشود(

تامین مایع�ات و الک�ترولیت ه�ا از طری�ق

ویت�امین ، ویت�امین Cپرن�ترال و Kو

ک�افی،ویت�امین و Dس�لنیوم کلس�یم و

آهن و فوالت باید پایش شود.

و باقیمان�ده کم رژیم ک�الری، اف�زایش

، غالت ، س�بوس ح�اوی رژیم بت�دریج

،درح�د فی�بردار س�بزیجات و ه�ا می�وه

تحمل بیمار توصیه میشود.

1200مص�رفmg کربن�ات کلس�یم درروز

ولی چش�مگیری متوس�ط ک�اهش س�بب

کولورکت�ال میش�ود. آدن�وم ع�ود درخط�ر

ویت�امین ، نقش Dکلس�یم الکت�وز و

حفاظتی علیه سرطان کولورکتال دارند.

ویت�امینC پ�ولیپ ع�ود ک�اهش ب�اعث

میشود.

س��بزیجات و ج��ات می��وه دری��افت

فیت�و ح�اوی زی�را ، اس�ت بس�یارحیاتی

کمیکال ها و نشاسته مقاومند.

لوت�ئین ح�اوی غ�ذاهای ب�االی دری�افت

گوج�ه ، ک�اهو ، ب�روکلی ، اس�فناج (

ف�رنگی ، پرتق�ال ، ه�ویج و ک�رفس ( ب�ه

کم��ک کول��ون س��رطان از جلوگ��یری

میکنند.

دری�افت هتروس�یکلیک آمینه�ا ) ک�ه درگوش�ت و

م�اهی در ط�ول پخت ایجادمیش�ود( ب�ه م�یزان

ولی نمیش�ود س�رطان ایج�اد س�بب ط�بیعی

خط�رات این س�بب مص�رف ب�االی مق�ادیر

میشود.

معم��وال ک��ه کم دردوز آس��پرین مص��رف

دربیم�اران مبتال ب�ه تنگی ع�روق کرون�ر تج�ویز

را کول�ون س�رطان ب�ه ابتال خط�ر میش�ود،

کاهش میدهد.

45درم�ورد اینک�ه آی�ا هم�ه اف�راد جامع�ه بع�د از

س�الگی ازاین ش�یوه اس�تفاده کنن�د ی�ا ن�ه ، هن�وز

نتیجه قطعی حاصل نیامده است.

استومیدر برخی موارد برای درمان بیماری های شدید و

بهبود ناپذیر از جراحی استومی استفاده می شود.

وقتی روده حذف می شود،بدن نیازمند یک راه جدید برای دفع مدفوع است.بنابراین جراح یک راه خروجی درشکم ایجاد می کند که دفع مواد

زاید صورت بگیرد.این عمل جراحی،استومی و به این راه خروج استوما گفته می شود.

چون هیچ عضله ای دور استوما وجود ندارد،بیمار نمی تواند خروج گاز ومواد دفعی را کنترل

کند،بنابراین،برای جمع آوری مواد زائد،یک کیسه ضدبو به نام کیسه استومی به استوما متصل می

شود.

انواع استومی:-ایلئوستومی1-کولوستمی2

برای درمان موارد شدید:کولیت اولسراتیو،کرون،پولیپ های متعدد

کولون،سرطان روده،عدم وجود مقعدو....درصورتی که کولون،رکتوم و مقعد برداشته •

شود:ایلئوستومیدرصورتی که فقط رکتوم ومقعد برداشته •

شود:کولوستومی

Rectom

ایلئوستومی

- می تواند موقت یا دائم باشد.1-تمام کولون،رکتوم و مقعد حذف شده و ایلئوم 2

به استوما متصل می شود.-ml/d800-مدفوع معموال مایع است و حدود 3

است.400

انواع ایلئوستومی

1-Total proctocolectomy with brooke ileostomy (with pouch)

حذف کامل کولون و رکتوم واستفاده از کیسه •استومی

در موارد سرطان و رکتوم پیش رونده•2-Colectomy with ileorectostomy

کولون حذف شده ولی رکتوم باقی است •وروده کوچک به رکتوم ملحق می شود.

مزایای این روش:عوارض کمتر،توانایی کنترل مدفوع،حفظ عملکرد روده

3-Restorative proctocolectomyدر این روش کل کولون و رکتوم حذف ولی

اسفنگتر مقعد حفظ شده و ایلئوم به انتهایی ترین قسمت رکتوم ملحق می شود. )با ایجاد

یک کیسه ایلئال( بنابراین کنترل دفع مدفوع حفظ می شود.

کولوستومی

اگرچه مایعات و الکترولیت ها از ژژنوم و ایلئوم جذب می شوند، کولون در زمینه بازجذب آنها

نقش مهمی دارد.در هنگام وجود کولون،کربوهیدرات های جذب نشده توسط

باکتری های کولون تخمیر می شود و هیدروژن،دی اکسیدکربن و اسیدهای چرب

کوتاه زنجیر تولید می شود.کولون این مواد را جذب می کند و از آن انرژی تولید می کند.

درهنگام حذف کولون،اختالل جذب سدیم توسط کولون و اسهال رخ می دهد.

- کولوستومی دائم:1به علت از بین رفتن قسمتی از کولون

-کولستومی موقت:2برای بهبود یا استراحت بخش تحتانی کولون

انواع کولوستومی

- کولوستومی سیگموئید یا پایین رونده)رایج 1ترین نوع استومی(:

انتهای کولون پایین رونده به سطح شکم آورده می شود.استوما معموال در قسمت چپ

تحتانی شکم قرار دارد.مواد دفعی شکل مدفوع را دارند.

-کولوستومی عرضی:2استوما در وسط یا سمت راست قسمت فوقانی

شکم قرار دارد.مواد دفعی به صورت مایع غلیظ یا شبه خمیر

می باشد.

-کولوستومی قوسی:3در کولون عرضی انجام می شود.

-کولوستومی باال رونده:4استوما در سمت راست شکم قرار دارد.

مواد دفعی به صورت مایع غلیظ است.

توصیه های تغذیه ای

-برنامه غذایی مرتب:1 میان وعده خورده 2-3روزانه سه وعده اصلی و

شود.در این شرایط استومی به خوبی عمل کرده و گاز کمتری تولید می کند.

-خوب جویدن غذاها2-امتحان کردن غذاها به صورت یکی یکی:3

باید فهمید که کدام غذا باعث نفخ،یبوست،مدفوع شل و بوی بد می شود.اگر یک غذا باعث ایجاد مشکل شد،آن را برای مدتی حذف کنید و بعدا

دوباره اضافه کنید.

- حفظ وزن در محدوده طبیعی و جلوگیری از اضافه 4وزن

-نوشیدن مایعات زیاد5-جلوگیری از انسداد:6

مسدود شدن استوما در ایلئوستومی شایع تر است.برخی مواد غذایی چون به طور کامل هضم

نمی شوندومی توانند سبب انسداد شوند.-دوغ،ماست،جعفری سبب کاهش بو می شوند.7-جهت کاهش نفخ:8بیمار باید آرام بوده و با دهان پر حرف نزند.•از جویدن آدامس خودداری کند.•نان تست،بیسکوئیت ترد و سوخاری و ماست جلوی •

نفخ را می گیرد.

-پیشگیری از یبوست9-پیشگیری از اسهال10

مدفوع شل می تواند ناشی از اختالالت عاطفی،مسافرت،مصرف آب تصفیه نشده

وبرخی بیماری ها باشد.

مواد غذایی که سبب انسداد روده می شوند

پرتقال•گریپ فروت•فلفل سبز•خیار•سوسیس و کالباس•مارچوبه•ذرت وذرت بو داده•کرفس•زیتون•

قارچ•نخودفرنگی•میوه های خشک•آناناس•آجیل•ترشیجات•نارگیل•اسفناج•

مواد غذایی که تولید بو می کنند

تربچه•شلغم •سیر•لبو•فلفل سبز•گل کلم•لوبیا•مارچوبه•

ماهی•کافئین•کلم•پیاز•تخم مرغ•خیار•الکل•

مواد غذایی نفاخ

نوشابه های •گازدار

غذاهای ادویه •دار

چای بابونه•تربچه•قارچ•ذرت•

مارچوبه•بروکلی•کلم بروکسل•کلم•گل کلم•خیار•لوبیا•

ماهی •شیر•مغزها•پیاز•انواع قندها•خربزه •طالبی•

رژیم غذایی قبل از عمل

احتیاط در مصرف شیرو لبنیات،آجیل،غالت،حبوبات وسبزیجات برگی )زیرا محتوای پر باقیمانده آنها

سبب تحریک روده می شود.(

رژیم غذایی بعد از عمل

-شروع رژیم با مایعات)آبمیوه غلیظ باید رقیق 1شود تا از اسهال اسموتیک جلوگیری شود.(

-مرحله بعد،تبدیل به رژیم مایع کامل2 وعده،در 4-6-رژیم نرم در فواصل منظم 3

مراحل اولیه )حداقل برای دو هفته( هفته بعد از عمل رژیم پرپروتئین و 3-2- 4

پرکربوهیدرات و هفته بعد از جراحی،رژیم متعادل و معمول.8-6

استفاده از غذاهای حاوی فیبرمحلول)جو،پوره سیب زمینی،موز،برنج(و به مقدار کمتر فیبر

نامحلول

- محدودیت فیبر در مراحل اولیه)حداقل برای 5دو هفته(

هفته بعد از جراحی مواد غذایی زیر 6-8در توصیه نمی شود:

سبزیجات:کلم،هویج خام،کرفس،پوست •خیار،ذرت،پوست فلفل

سبز،کاهو،قارچ،زیتون،نخود سبز،اسفناجمیوه جات:میوه های خشک،پوست و دانه میوه •

ها،آناناس،نارگیلگوشت:گوشت های سفت•-توصیه به مصرف پروتئین کافی با منبع کم 6

چرب مثل سفیده تخم مرغ و گوشت لخم. مثل B12-مصرف منابع ویتامین 7

جگر،ماهی،تخم مرغ وتوصیه به مصرف فوالت،کلسیم،منیزیم،آهن،سدیم،پتاسیم،ویتامی

Cن

-دو ماده معدنی که همراه با مایعات،روزانه از 8ایلئوستومی خارج می شود،سدیم وپتاسیم است که می

تواند با غذاهای پرسدیم وپرپتاسیم جایگزین شود.-جلوگیری از تشکیل سنگ های کیسه صفرا،سنگ های 9

اگزاالتی کلیه،رشد زیاد باکتری ها و سوءجذب اسیدهای چرب)سنگ های اگزاالتی کلیه به علت دفع مایعات،عدم

جایگزینی مایعات و کاهش دفع ادراری ایجاد می شود.(اگر بعد از کولوستومی، سنگ های اگزاالت کلسیم

ایجاد شد،رژیم باید حاوی دریافت مایعات زیاد و محدودیت دریافت اگزاالت )اسفناج،ریواس،قهوه، چای و

شکالت (باشد.-درصورتی که حجم محتویات خروجی از یک لیتردر روز 10

بیشتر شود،نیاز به جایگزینی الکترولیت هاست. هفته طول می کشد که روده به شرایط 6-تقریبا 11

جدیدش عادت کند.

Refrences

• Mahan LK Escott-stump s.krause’s food,Nutrition,Diet Therapy (12thed)W.B.saunders company,2008

• Maurice E.shils, james A.olson,Moshe Shike.Modern Nutrition in Health &disease.(9ed)1999.

تغذیه در بیماری های دستگاه گوارش فوقانی،کبد ومجاری •صفراوی،دکتر سعید حسینی،ایزابل مناشه اف،نشر

.1386ویستا،تغذیه در بیماری های روده کوچک و بزرگ،دکتر سعید •

.1386حسینی،نازلی سیدخویی، نشر ویستا،تغذیه درمانی ،آزاده امین پور،ناهید ساالرکیا،گیتی •

.1380صدیق،انتشار،