胸痛的诊断流程胸痛的诊断流程-- 老问题 新理念老问题 新理念

李瑞杰李瑞杰北京市朝阳区第二医院北京市朝阳区第二医院

病例病例 -1-1 男性，男性， 4343 岁岁 既往史：吸烟 既往史：吸烟 1515 年，高血压年，高血压 66 年。年。 症状：胸骨后疼痛症状：胸骨后疼痛 11 小时小时 急诊体征急诊体征 :: 血压血压 165/100mmHg,165/100mmHg, 心肺听诊正常，心肺听诊正常，

腹部无异常。腹部无异常。 胸透：心肺正常胸透：心肺正常 ECGECG ：未做。：未做。 病情发展：自行回家后死亡。病情发展：自行回家后死亡。

诊断：诊断：？？

尸解：大块肺栓塞尸解：大块肺栓塞 诊断：肺栓塞，猝死诊断：肺栓塞，猝死 教训：问病史不详；教训：问病史不详； 缺必要的缺必要的 ECGECG ；； 对胸痛的危险认识不足。对胸痛的危险认识不足。

病例病例 -2-2 男性，男性， 4646 岁岁 既往史：吸烟 既往史：吸烟 2020 年年 症状：间歇发作性胸前区疼痛症状：间歇发作性胸前区疼痛 22 小时，每次小时，每次

持续不超过持续不超过 3030 分钟。分钟。 门诊体征门诊体征 :: 血压血压 125/75mmHg,125/75mmHg, 心肺听诊正心肺听诊正

常，腹部无异常。常，腹部无异常。 来院时来院时 ECGECG ：大致正常。：大致正常。

诊断：诊断：？？

处理：静脉滴注川穹嗪等输液治疗观察。处理：静脉滴注川穹嗪等输液治疗观察。 病情发展：病情发展： 22 小时后感胸骨后剧痛，医生小时后感胸骨后剧痛，医生

疑食管痉挛肌注度冷丁后缓解。疑食管痉挛肌注度冷丁后缓解。

次日查房次日查房 ECGECG ：： V1-V5V1-V5 呈呈 QSQS 波波 诊断：急性前壁心肌梗死诊断：急性前壁心肌梗死 教训：没有重视患者的主观感觉；教训：没有重视患者的主观感觉； 未掌握急性心肌梗死未掌握急性心肌梗死 ECGECG 特征；特征； 早期没有动态观察早期没有动态观察 ECGECG 变化。变化。

在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。每年：主诉原因。每年：

胸痛不适

急诊就诊： 550 万

1/3 ： AMI

1/3 ： UAP

有 5% 的急性心肌梗死患者漏诊离院，其中 16% 死亡 !

1/3 ：非心源性胸痛

•胸痛：“老生常谈” ？永远的焦点！•误诊：过度医疗；漏诊：医疗事故

胸痛的常见原因胸痛的常见原因胸痛胸痛

胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病

心血管性心血管性 呼吸系统及其他胸腔脏器 胸壁疾病 胸外疾病呼吸系统及其他胸腔脏器 胸壁疾病 胸外疾病

心脏疾病 呼吸系统 皮肤、肌肉及神经 腹部疾病心脏疾病 呼吸系统 皮肤、肌肉及神经 腹部疾病血管疾病 其他胸腔脏器 骨及关节 全身疾病血管疾病 其他胸腔脏器 骨及关节 全身疾病

心血管性心血管性 心脏疾病 血管疾病心脏疾病 血管疾病

缺血性 非缺血性 主动脉夹层缺血性 非缺血性 主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞

急性冠脉综合症急性冠脉综合症

心包炎、心肌炎、心肌病 心包炎、心肌炎、心肌病

其他导致心肌耗氧增加的疾病（如贫血、甲亢等）其他导致心肌耗氧增加的疾病（如贫血、甲亢等）

呼吸系统及其他胸腔脏器疾病呼吸系统及其他胸腔脏器疾病

胸膜炎、胸膜肿瘤 胸膜炎、胸膜肿瘤 肺炎、肺癌、气胸 肺炎、肺癌、气胸 气管气管 -- 支气管炎 支气管炎 纵隔炎症、纵隔肿瘤 纵隔炎症、纵隔肿瘤 返流性食道炎返流性食道炎 食道癌食道癌

非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 胸壁疾病胸壁疾病 带状疱疹；肌炎、肌病、肌肉外伤；肋间神经炎。带状疱疹；肌炎、肌病、肌肉外伤；肋间神经炎。 肋软骨炎；肋骨骨折；胸椎压缩性骨折；颈椎骨肋软骨炎；肋骨骨折；胸椎压缩性骨折；颈椎骨

折。折。 胸外疾病胸外疾病 胃炎或溃疡；贲门撕裂；膈下脓肿；急性胰腺炎；胃炎或溃疡；贲门撕裂；膈下脓肿；急性胰腺炎；

急性胆囊炎；膈肌疾病。急性胆囊炎；膈肌疾病。 抑郁症；心脏神经官能症；过度通气。抑郁症；心脏神经官能症；过度通气。 血液系统肿瘤。血液系统肿瘤。

胸痛原因胸痛原因

国内国内 56665666例因胸痛及等同症状就诊于急诊例因胸痛及等同症状就诊于急诊的患者的病因分析：的患者的病因分析：

心源性 42.5% （冠心病 27.4% ， STEMI 2.7% ，NSTEMI 1.7% ，心绞痛 22.1% ，急性心力衰竭 2.6% ，心包炎 0.1% ，肺栓塞 0.2% ，主动脉夹层 0.1% ）；

非心源性 44.9% 死亡 0.4%

临床评估临床评估 病史：病史：

疼痛疼痛 55 要素：性质、部位、放射、时程、诱发要素：性质、部位、放射、时程、诱发和缓解因素和缓解因素

危险因素、即往病史危险因素、即往病史 体格检查：体格检查：

一般情况、心血管、双肺一般情况、心血管、双肺 颈部、腹部、四肢颈部、腹部、四肢

辅助检查：辅助检查： 心电图、心肌酶学心电图、心肌酶学 血氧、胸片、心脏超声、血氧、胸片、心脏超声、 CTCT

2007 年 AHA/ACC 指南： 胸痛继发于冠心病的可能

性

特征特征

高度可能性高度可能性（具备下列中任何一（具备下列中任何一

条）条）

中度可能性中度可能性（无高度可能性的特（无高度可能性的特征，而具备下列中任征，而具备下列中任

何一条）何一条）

低度可能性低度可能性（无高、中度可能性（无高、中度可能性，但具备下列特征），但具备下列特征）

病史病史

胸部或左臂疼痛或 胸部或左臂疼痛或 不适作为主要症状不适作为主要症状与既往被证实的心与既往被证实的心绞痛相似绞痛相似已知冠心病病史，已知冠心病病史，包括心肌梗死包括心肌梗死

胸部或左臂疼痛或胸部或左臂疼痛或不适作为主要症状，不适作为主要症状，年龄年龄 >70>70 岁，男性岁，男性糖尿病糖尿病多个心脏病危险因多个心脏病危险因素素

可能的心肌缺血症可能的心肌缺血症状，但无中度可能性状，但无中度可能性的任何体征的任何体征目前使用可卡因目前使用可卡因

查体查体

短暂的二尖瓣返流短暂的二尖瓣返流杂音杂音低血压，出汗，肺低血压，出汗，肺水肿，或罗音水肿，或罗音

心脏以外血管疾病心脏以外血管疾病 心悸诱发的胸部不适心悸诱发的胸部不适

续：续：

心电图心电图

新发的或短暂的新发的或短暂的 STST 段段改变（≥改变（≥ 1mm1mm ）或）或胸前多导联胸前多导联 TT波倒置波倒置

固定性固定性 QQ 波波不能确定是否新不能确定是否新出现的出现的 STST 段压低段压低0.5-1mm0.5-1mm ，或，或 TT波倒置波倒置 >1.0mm>1.0mm

在在 RR波为主波的波为主波的导联中，导联中， TT波低平波低平或倒置或倒置 <1mm<1mm ，，心电图正常心电图正常

心肌标心肌标志物志物

TnITnI 、、 TnTTnT或或 CK-MBCK-MB升高升高

正常正常 正常正常

对于症状不典型的患者，尤其是高龄患者，女性患者和糖尿病患者，以及以心功能不全为首发表现的患者，更应重视。无典型症状的患者的危险性可能更高，预后更差。

胸痛症状：严重程度？持续时间？部位？牵涉痛？随体位 /运动而改变？受进食 /饮水影响？硝酸甘油有效？。。。。。

体表痛 内脏痛

心源性 非心源性

缺血性

急性冠脉综合症

非缺血性

心肌炎心肌病心包炎

肺胃肠道主动脉纵隔精神因素

肌肉骨骼皮肤

急性胸痛的诊断流程

有ACS症状非心源疾病 慢性稳定AP 可能性ACS 肯定性ACS

ST 不抬高 ST抬高

ECG不具确定性 ST-T改变初次心肌标志物正常 进行性胸痛

心肌标志物阳性观察随访4-8h： ECG ，心肌标志物 血流动力学障碍

无胸痛复发，随访检查阴性 缺血胸痛复发， 随访检查阳性证实 ACS诊断

负荷试验诱发缺血若有缺血：评估左室功能

结果阴性 结果阳性可能诊断：非心源疾病； 证实 ACS诊断 住院治疗

ACS低危

门诊随访 胸痛评估与处理流程

胸痛肯定性ACS

ST 不抬高

ECG不具确定性 ST-T改变初次心肌标志物正常

ST-T改变进行性胸痛心脏标志物阳性血流动力学障碍

证实 ACS诊断缺血性胸痛复发随访检查阳性证实 ACS诊断

结果阳性证实 ACS诊断