Информационное сопровождение

территориальный фонд ОМС Тульской области

Информационное Информационное сопровождение сопровождение

застрахованных лиц при застрахованных лиц при организации оказания им организации оказания им

медицинской помощи медицинской помощи страховыми медицинскими страховыми медицинскими

организациями организациями КраснопероваКраснопероваЮлия Юлия

СтаниславовнаСтаниславовназаместитель директора заместитель директора

территориального фонда территориального фонда ОМС Тульской областиОМС Тульской области


Правила ОМС

Утвержденыприказом Министерства здравоохранения

Российской Федерацииот 20 ноября 2013 г. № 859ан

Изменения,которые вносятся в Правила обязательного

медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н

11. Дополнить главой XV следующего содержания:

XV. Порядок информационного сопровождения

застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи

страховыми медицинскими организациями

вступают в действие 22 декабря 2013 года


Порядок информационного сопровождениязастрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими

организациями199. Страховая медицинская организация

осуществляет получение и обобщение информации, представляемой ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях:

- о выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы по случаям госпитализации в разрезе профилей медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации, лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации


Территориальная программа обязательного медицинского страхования

КОМИССИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ

ОБЛАСТИ

Задание устанавливается и корректируется для медицинских организаций, участвующих в ОМС региона,

в целом на вид медицинской помощи и в разрезе профилей (профильных коек) медицинской помощи

круглосуточного стационара и по врачебным специальностям амбулаторного звена.

Детализация по профилям и специальностям может быть приложением к основному тексту задания при расчете финансирования из средств ОМС работы МО на год и

согласовывается с ТФОМС и ОУЗ.


Изменения и дополнения в Генеральное тарифное соглашение

КОМИССИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ

ОБЛАСТИ

"Типовая форма Акта приемки-сдачи работ по предоставленным

медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам"

Соответствующий раздел Акта позволяет обеспечить мониторинг

объемов задания не реже раза в месяц


Мониторинг объемов медпомощи, установленных в Задании

по обеспечению госгарантий, нарастающим итогом за период с 01.01.хх по _____ г.

Таблица из АКТА

Виды медицинской помощи Объем

медицинских услуг,

установленных в Задании по территориальной программе

ОМС, нарастающим

итогом

Принято к рассмотрени

ю, нарастающим

итогом, включая

отложенные ранее по

результатам мониторинга

Результаты мониторинга

Принято в

пределах

Задания

Отложено сверх ЗаданияВсего

1. Стационар1.1. законченные случаи в стационаре1.2. койко- дни2. Поликлиника2.1. Посещения, ВСЕГО2.1.1 посещения с профилактической целью*2.1.2 посещения по неотложной помощи2.1.3. посещения с лечебной целью2.2. обращения по заболеванию **3. Дневной стационар3.1. законченные случаи3.2. пациенто-дни4. Скорая медицинская помощь, вызовы5. ЭКО


Мониторинг объемов медпомощи, установленных в Задании

по обеспечению госгарантий, нарастающим итогом за период с 01.01.хх по _____ г.

Таблица из АКТА

Виды медицинской помощи

Объемы, отложенные по

результатам мониторинга

Стоимость объемов,

отложенных по результатам мониторинга

(по базовой части тарифа)

Кол-во случаев

Кол-во услуг

1. Стационар (законченные случаи)2. Поликлиника2.1. Посещения, всего:2.1.1. посещения с профилактической целью 2.1.2. посещения по неотложной помощи2.1.3. посещения с лечебной целью2.2. обращения по заболеванию 3. Дневной стационар (законченные случаи)4. Скорая медицинская помощь, вызовы5. ЭКО

1. По результатам мониторинга объема медпомощи отложено от оплаты:


Порядок информационного сопровождениязастрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи

страховыми медицинскими организациями199. Страховая медицинская организация осуществляет получение и обобщение информации, представляемой ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях:

- о выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы по случаям госпитализации в разрезе профилей медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации, лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации;

- о числе застрахованных лиц, госпитализированных в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в том числе по типам медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), выбравших медицинскую организацию и получивших направление на госпитализацию, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, и в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация.


Схема информационного взаимодействия( в редакции Правил)

Осуществляет информирование и

с учетом выбора застрахованного лица

дает направление

Обращается с направлением

в указанные сроки

Ежедневно не позднее

10.00 информирует

о наличии объемов,

числе свободных

мест и госпитализи-

рованных;

не позднее 1 дня с даты получения

информации о негоспитализи

-рованных

ТФОМС – обеспечивает доступ к данным;СМО – предоставляет ежемесячный отчет

Ежедневно не позднее 10.00 информирует о лицах, получивших направление, и сроках госпитализации по

состоянию на 20.00 предшествующего дня

Ежедневно не позднее 9.00 информирует

о числе свободных мест и

госпитализированных

Ежедневно не позднее 9.00 информирует

о лицах, получивших

направление, по состоянию

на 20.00 предшествующ

его дня

Ежедневно не позднее 9.00 представляет информацию о выполненных объемах и госпитализированных лицах;

не позднее 1 дня с даты госпитализации о негоспитализированных

Обращается с заболеванием и по результатам информирования

осуществляет выбор

Поликлиника Стационар

Страховая медицинскаяорганизация

Территориальный фонд

обязательного медицинского страхования

Застрахованное лицо


Уполномоченные лица

…… п р и к а з ы в а ю:

1. Главным врачам медицинских организаций Тульской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и медицинскую помощь в стационарных условиях, назначить уполномоченных лиц на взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по вопросам госпитализации застрахованных лиц.

Сведения об уполномоченных лицах с указанием должности и контактного телефона направить в страховые медицинские организации, министерство здравоохранения Тульской области и ТФОМС Тульской области в срок до _______


202. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н … лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Для информирования застрахованного лица или его законного представителя лечащий врач обращается к уполномоченному лицу.

203. На основании информации, указанной в пункте 203 настоящих Правил, застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Порядок информационного сопровождениязастрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими

организациями


Талон амбулаторного пациента

Обязательное поле «направление» при заполнении Талона амбулаторного пациента

Наличие сведений о направлениях в реестре счетов по истечении отчетного периода (календарный месяц)

Отклонение от оплаты реестра счетов при отсутствии реквизитов направления

Возможность при заполнении ТАП вносить паспортные данные пациента и часть данных по МО, врачу, виду медпомощи и передавать их в единый ресурс


Бланки направлений

УТВЕРДИТЬ бланк направления

Обратить внимание на территорию страхования, чтобы определить, куда пойдет информация: в СМО или ТФОМС

Обязательно контактная информация о пациенте для связи СМО по изменению срока госпитализации и, прежде всего во избежание отказов в оплате за КС, данным полиса, если информация неполная или недостоверная.

Гендерный показатель - по наличию свободных коек в М или Ж палатах

Предварительные показания к плановому оперативному вмешательству по графику проведения операций данной МО


VipNetО Т Ч Е Т

О НАПРАВЛЕНИЯ

Х

ежедневно

Медицинские организации, оказывающие амбулаторную помощь

(с января 2014 года)

Врач ПМСП /

специалист

Журнал направлений

Уникальный номер

направления

ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУПо окончании смены (14 часов, 19 часов)

До 9.00 часов следующего дня ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ

ТФОМС ТО

ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ

Амбулаторная карта

Бланк

направ

ления


Состав сведений о наличии свободных мест на госпитализацию и движения больных в разрезе профилей

коек для учета выполнения(на основании формы № 007/у-02)

Обязательно для

заполненияНаименование

Да ДатаДа Профиль койкиДа Фактически развернуто коек

ДаСостояло больных на начало отчетного периода

ДаПоступило больных за отчетный период, с учетом переведенных внутри больницы, в том числе по направлениям

Да Аннулированные направления

ДаВыбыло больных за отчетный период, с учетом переведенных и умерших

ДаКоличество свободных коек на конец отчетного периода


Медицинские организации, оказывающие стационарную помощь

(с января 2014 года)

МО

Отделение 1



VipNet

ОТЧЕТ о движении пациентов

в КСТФОМС ТО

До 9 часов утра

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------

Таблица о КС


ТФОМС Тульской области (с января 2014 года)

ТФОМС ТО

МО Амбулаторная служба

КС

СМО 1СМО 2

СВОДНЫЕсведения о движении пациентов

Сведения о направлени

ях

Сведения о движении пациентов

СВОДНЫЕсведения о

направлениях


ТФОМС ТО

Схема информационного взаимодействия в автоматизированном режиме ( со 2 квартала 2014 г.)

АПУ

Приемное отделение КС

Электронная очередь

Дата госпитализации

Электронный журнал

направлений

Пункт выдачи льготных рецептов

Направление

Застра-хованное лицо

Изменение даты госпитализации

СМО 1

СМО 2

Наличие мест в КС, отказы от КС

Сведения о направлениях


Электронная очередь

Изменение Задания на профильную койку в случаях-оперативное принятие решения об изменении госзадания до 2 раз в месяц-в пределах МО между СМО- полномочия Рабочей группы Тарифной комиссии-- в пределах задания на регион между МО- Тарифная комиссия

Сведения о движении очередиПосле подтверждения госпитализации номер

направления гасится и хранится в архиве не менее года

МО СМО ТФОМС

ГЛАВНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ОУЗ

Маршрутизация потоков госпитализации

по прикреплению и выбору Перепрофилирование Решение об оплате

в пределах ГЗ

За иного-роднихМТР

МИАЦ

ОУЗ


Управленческое решение (проект приказа )

2. Утвердить форму направления пациента на госпитализацию (приложение 1).

3. Утвердить форму сведений, предоставляемых медицинскими организациями Тульской области, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в страховые медицинские организации, ТФОМС Тульской области и ГУЗ ТО "МИАЦ" (приложение 2).

4. Утвердить форму сведений, предоставляемых медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях, в страховые медицинские организации, ТФОМС Тульской области и ГУЗ ТО "МИАЦ" (приложение 3).


Главным и областным специалистам ОУЗ

5. Главным специалистам министерства здравоохранения Тульской области разработать схему маршрутизации направления застрахованных лиц на плановую госпитализацию по профилям медицинской помощи и представить на утверждение в министерство здравоохранения Тульской области в срок до 20.12.2013.

6. Рекомендовать ТФОМС Тульской области разработать регламент учета и обработки сведений при осуществлении информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС в срок до ______.


ТФОМС ТО

Прикрепление населения по зонам обслуживания МО (Письмо ТФОМС Тульской области от 12.12.2013 №2137/06 в )

МО 1

МО 2

МО 1

МО 2

Неприкрепленное население

Неприкрепленное население


Главным врачам медицинских организаций, работающих в ОМС региона, включая частные и

вневедомственные 7. Главным врачам медицинских организаций Тульской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, начиная с 01.01.2014г.:

7.1. Направлять застрахованных лиц на госпитализацию в соответствии со схемой маршрутизации направления застрахованных лиц на госпитализацию.

7.2. Обеспечить ежедневный автоматизированный учет о выданных направлениях на госпитализацию застрахованных лицах, о сроках госпитализации.

7.3. Обеспечить предоставление в страховые медицинские организации сведений согласно приложению 2 в электронном виде ежедневно до 09.00 часов по состоянию на 20.00 часов предшествующего дня.


Главным врачам медицинских организаций, работающих в ОМС региона, включая частные и

вневедомственные

8. Главным врачам медицинских организаций Тульской области, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, начиная с 01.01.2014 года, обеспечить:

8.1. Ежедневный автоматизированный учет в приемных отделениях сведений о госпитализируемых застрахованных лицах.

8.2. Предоставление в страховые медицинские организации сведений согласно приложению 3 в электронном виде ежедневно до 09.00 часов.

9. Назначить ответственных лиц и способ передачи информации при работе в форс-мажорных условиях или при отказе технических возможностей.


Страховым медицинским организациям10. Страховым медицинским организациям, осуществляющим

обязательное медицинское страхование на территории Тульской области, начиная с 01.01.2014г., обеспечить в электронном виде:

10.1. Прием и обобщение ежедневно не позднее 09.00 часов информации, предоставляемой медицинскими организациями Тульской области, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях.

10.2. Информирование ежедневно не позднее 10.00 часов уполномоченных лиц медицинских организаций Тульской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях:

-о наличии объемов медицинской помощи и числа свободных мест для госпитализации в плановой и экстренной форме в разрезе отделений (кодов) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

-о госпитализированных застрахованных лицах в плановой и экстренной форме.

10.3. обеспечить информирование лиц, получивших направление, об изменении сроков госпитализации.


Работа с застрахованными

СМОСоздание службы СМО по информированию о наличии мест в КС, изменению сроков госпитализации, помощь в выборе КС с учетом сроков ожидания;обеспечение работы ежедневно, включая выходные и праздничные дни (сведения о выписке в субботу и плановой госпитализации в воскресенье накануне операции и пр).

Создание call-центров в СМО, диспетчеризация потоков (ежедневно не менее 500-600 направлений на каждую СМО по Тульской области).

Главные специалисты МЗ ТО создание четких показаний к госпитализации в КС и схем маршрутизации плановых больных с учетом прикрепления населения к ПМСП, межмуниципальным медицинским центрам и фактического проживания застрахованных лиц.

Все участникиОперативное рассмотрение жалоб и обращений граждан при получении направлений и госпитализации.

территориальный фонд ОМС Тульской областитерриториальный фонд ОМС Тульской областитерриториальный фонд ОМС Тульской области

Финансируем продолжительность жизни

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области

Сайт: www.omstula.ru

e-mail: [email protected]

Адрес: 300041, г.Тула, а/я 1949

Тел.: (4872) 36-98-50, Факс: (4872) 25-31-88

Documents

Информационное сопровождение