多支病变伴肾功能不全的介入治疗

上海交通大学附属第六人民医院魏盟 杭靖宇2009 年 1 月 10 日

病史 男性， 68 岁，活动后胸闷一月 一年前因稳定型心绞痛行 PCI （ LAD 和 RCA ，

Cypher) ，术后半年不规则服药， 2 月前停药； 高血压病、慢性肾功能不全；血脂控制不佳

诊断和处理 冠心病，劳累型心绞痛 PCI 术后 高血压病 3 级（极高危） 慢性肾功能不全

EF=44%

Cr=163μmol/L（ 66kg)

复查冠脉造影

一年前冠脉造影

一年前 PCI

RCA: Cypher 3.5*23mm

Cypher 2.75*33mm

LAD: Cypher 3.0*23mm

预防造影剂肾病的 8字诀

分层、水化、限量、等渗

多支病变＋肾功能不全

分层

“GFR value:39mL/min/1.73m2; The patient has stage 3 CKD”

RiskScore

Riskof CIN

Risk of

Dialysis

≤ 5 7.5% 0.04%

6 to 10 14.0% 0.12%

11 to 16

26.1% 1.09%

≥ 16 57.3% 12.6%

Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.

Hypotension

IABP

CHF

Age >75 years

Anemia

Diabetes

Contrast media volume

Risk Factors

5

5

5

4

3

3

Integer Score

1 for each 100 cc3

造影剂肾病 (CIN) 风险评估

Serum creatinine > 1.5mg/dl 4

eGFR <60ml/min/1.73 m2

2 for 40 – 604 for 20 – 40

6 for < 20eGFR < 60ml/min/1.73 m2 =186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203

X (0.742 if female) x (1.210 if African American)

Calculate

OR

最大推荐对比剂用量 (MRCD)1.MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dL) 178mL

2. 造影剂用量（ cc) ÷Ccr≤6 215mL

3. 总量 <300ml

Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073** 肌酐值换算肌酐值换算 : 1mg/dl = 88.4μmol/l: 1mg/dl = 88.4μmol/l

限量

• 避免使用高渗性对比剂• 避免使用高浓度对比剂• 避免使用高剂量对比剂

• 避免短时间内多次使用对比剂

水化

静脉补液0.9% 的盐水或 150 mEq NaHCO3 加入到 1 升 5% 葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度 1 ml/kg/h ，在 PCI 术前滴注 6–12 小时 ; 检查后继续滴注 12–24 小时

Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89

水化 : 术前 6 小时至术后 12 小时0.9%NS 60mL/h

等渗

碘克沙醇

冠脉造影

5F TIG 导管（ TERUMO)

冠脉造影

Guiding:6F XB3.5 ； Wire: Runthrough and Pilot 50

Balloon ： Sequent 2.0*20mm 4-6atm

前降支 PCI

Stent: Firebird 2.5*33mm 8-14atm

支架球囊预扩 LAD 开口、近中段

回旋支 PCI

Sequent 2.0*20mmSequent 2.0*20mm 球囊预扩后，植入 Stent: Firebird 3.0*29mm, 9-16atm

回旋支中段支架植入后

前三叉 PCI

回旋支： Taxus Liberte 3.0*24mm ，突入 LM

前降支： Ryujin 3.0*15mm 球囊 Crush

回旋支 Rewire, 第一次对吻

回旋支： Sequent 2.0*20mm 球囊 8atm

前降支： Ryujin 3.0*15mm 球囊 16atm

左主干至前降支 Stenting

Taxus Express2 4.0*16mm 9-18atm

回旋支 Rewire, 第二次对吻

回旋支： Maverick 3.0*15mm 8atm

前降支： Quantum 4.0*15mm 12atm

最终结果

• 共用造影剂 110ml （威视派克）• 术后 48 小时肾功能：

术前 Cr=163μmol/L

术后 Cr=161μmol/L

小 结• 分层：整体风险评估的组成部分；计算肌酐清除

率或 GFR ； CIN 风险评估；术后随访• 限量： 术前：计算用量；分次手术； 术中：小管径导管，适当稀释，减少透照体位， 术式简单有效，• 水化：术前和术后 12 小时• 等渗：威视派克，限量原则仍然适用

术者技术水平的提高

The interventional cardiologist

The interventional cardiologist

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