خداوند وعده نکرده است که راه زندگی تا پایان گل و ریحان باشد ؛

خداوند وعده نکرده است شادیِ بدونِ غم

و آسایِش بی رنج را . اما خداوند وعده کرده است

که هر روز نیرو بخشد و با هر سختی ، آسانی و آسایش

آورد و در راه زندگی ، چراغ هدایت

آویزد ، بالها را به لطافت در آمیزد ،

و یار تو باشد با شفقتی بی دریغ ،

و عشقی بی کرانه .

Parenteral NutritionPN

Definition of malnutrition

• A body mass index (BMI) <18.5kg/m

• Unintentional weight loss >10% in 3 – 6 months

• A BMI <20kg/m and unintentional weight loss >5% in 3 – 6 months

Malnutrition• Many people are malnourished prior to admission to

hospital

• People in hospital are at risk of becoming malnourished or further malnourished

• Prevalence of malnutrition in hospital has been quoted as 40% (McWhirter & Pennington, 1994)

• Up to 43% of patients in ICU are malnourished (Giner et al, 1996)

Consequences of malnutrition

• Weight loss

• Weakness and fatigue

• Impaired ventilatory drive DEATH

• Depression / apathy • Poor wound healing

• Impaired immune function)

Nutritional RequirementsEnergy Calculation of basal metabolic rate with additional factors for:• Stress • Activity• Energy required to metabolise food (diet induced

thermogenesis)Protein Typically 0.8 – 1g protein/kg, increased during stressFluid 30ml/kg for >60yrs and 35ml/kg for < 60yrs

Nutritional requirements

B a s a l E n e r g y E x p e n d i t u r e :H a r r i s - B e n e d i c t E q u a t i o n

E s t i m a t e b a s a l e n e r g y e x p e n d i t u r e u s i n g t h e H a r r i s - B e n e d i c te q u a t i o n s .

m M al e

f F e m a l e

I n p u t H e i g h t 1 7 2 c m c m i n i nI n p u t W e i g h t 6 0 k g k g l b l bI n p u t A g e 4 0 y r y r s m o m o sS t r e s s F a c t o r I n f e c t i o n , s e v e r e

A c t i v i t y F a c t o r b r B e d r e s t a m A m b u l a t i n g

C a l c u l a t e C l e a rB . E . E . = 1 4 8 1 k c a l / dC a l o r i c R e q u i r e m e n t = 2 4 4 4 k c a l / d

http://www-users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm

• Energy requirements per day - rough calculations

• Energy: 25 – 30 kcal / kg• Water: 30ml / kg (1ml per kcal)

• Carbohydrate: 55- 70% of total energy• Minimum: > 100g per day to avoid ketosis

• Fat: 15 – 30% of total energy• Saturated fat = 1/3 of total fat (= 0 – 10% of

total energy)

• Protein: 10 – 15% of total energy

Nutritional requirements

Metabolic consequences of overfeeding

• Hyperlipidemia (increased fat levels in the blood)

• Azotemia (increased urea)

• Hyperglycaemia (high blood sugar levels)

• Fluid overload

• Hepatic dysfunction (abnormal liver function tests, fatty deposits in the liver)

• Excess CO2 production

• Respiratory compromise

Klein (1998)

Nutritional care plan

S ta nd ard nu trie n ts S p e c ia lity fo rm u las

E n te ra l n u trit ion

Y e s

P e rip he ra l P N C e n tra l P N

P a ren te ra l n u trit ion

N o

F u n ctio n a lG I tra ct

Artificial Nutrition Support

Enteral Nutrition Parenteral Nutrition

Nutritional Pharmacology

اندیکاسیون های تغذیه مصنوعی

Pre-existing nutrition deficiency Anticipated or actual inadequate energy

intake Significant multiorgan system disease

Pre-existing nutrition deficiency

بستری در بیمارستانگرسنگی های یاتروژنیک

Anticipated or actual inadequate energy intake

، بدن می تواند با شکستن ذخایر گلیکوژن ، گلوکونئوژنزلیپولیز محیطی و اکسیداسیون اسیدهای آمینه از ذخایر

عضالنی ، دریافت ناکافی مواد مغذی را جبران کند .

در بزرگساالنی که تغذیه خوبی دارند ، دریافت ناکافی cut-off روز یک 7-14مواد غذایی از راه دهان به مدت

وسیع قابل قبول برای شروع مداخالت تغذیه ای است .

در نوزادان و کودکان به دلیل کم بودن میزان ذخایر به oralپروتئین ، کربوهیدرات و چربی ، دریافت ناکافی

روز مناسب ترین معیار برای مداخالت تغذیه 3 – 7مدت ای است .

Significant multiorgan system disease

عملکرد غیر طبیعی معدی – روده ای ●) ایلئوس بعد از جراحی (

بیماری شدیدکلیوی ، کبدی ، قلبی و ●ریوی

بیماری های هماتولوژیک●

Route Of Artificial Nutrition Support

تا زمانی که روده ها کار می کنند از آنها استفاده شود

تغذیۀ�enteral ساختار اپی تلیال و عملکرد دستگاه گوارش را بهبود می بخشد .

ایمنی مخاطی را افزایش داده و خطر انتقالباکتریال را کم می کند .

. مدت اقامت در بیمارستان را کاهش می دهد

parenteral بر راه enteralهمیشه راه دارد .ارجحیت

Parenteral Nutrition

TPN

PPN

CPN Central Parenteral Nutrition

Peripheral Parenteral Nutrition

Total Parenteral Nutrition

، وقتی مواد مغذی داخل یک ورید بزرگمثل ورید اجوف فوقانی انفوزیون می

نامیده می شود . CPN یا TPNشود

زمانی که برای تغذیۀ� وریدی از کاتتر داخل PPNوریدی محیطی استفاده می شود ،

نامیده می شود .

Vascular access

*PN باید از راه کاتتر ورید مرکزی انفوزیون شود چون بار اسموتیک باالیی دارد .

*PN کوتاه مدت عموماً از راه کاتتر فمورال یا ژوگولر داخلی یا ساب کالوین انجام می شود .

*PN طوالنی مدت به یک کاتتر ورید مرکزی tunnled. نیاز دارد

ترکیب محلول های تغذیۀ� وریدی

پروتئینکربوهیدراتلیپیدالکترولیتها ، ویتامین ها و مواد معدنی

پروتئین ها محلولهای استاندارد حاوی اسید آمینه های ضروری و غیر

ضروری می باشند. می باشد . 15% تا 3غلظت اسیدهای آمینه بین % گرم پروتئین در لیتر 100% حاوی 10محلول اسید آمینۀ�

می باشد . 4محتوای کالریک محلول های اسید آمینهcal/g . می باشد 15 درصد کل انرژی مورد نیاز باید توسط پروتئین 20 تا

ها فراهم شود .

کربوهیدرات هاکربوهیدرات به صورت دکستروز مونوهیدرات ، *

% تولید می شود .70% تا 5در غلظت های انرژی تولید می 3.4cal/gدکستروز مونوهیدرات *

کند . استفاده از کربوهیدرات تضمین می کند که *

پروتئین برای تولید انرژی ، کاتابولیزه نمی شود .حداکثر میزان کربوهیدرات تجویز شده نباید از *

5mg/kg/min . بیشتر شودتجویز بیش از حد آن باعث هیپرگلیسمی ، *

اختالالت کبدی و افزایش بار تهویه می گردد .

لیپیدها در 20% و 10امولسیون های لیپیدی در غلظت های %

می باشند .دسترس این امولسیون ترکیبی از روغن دانۀ� سویا با

فسفولیپید زردۀ� تخم مرغ می باشد . به این امولسیون گلیسرول اضافه می شود ؛

گلیسرول اکسید می شود و به ازای هر گرم انرژی تولید می گردد . 4.3kcalگلیسرول ،

1.1% معادل 10یک امولسیونkcal/ml و امولسیون انرژی تولید می کند . 2kcal/ml% معادل 20

2دوز لیپید نباید ازg/kg . وزن روزانۀ� بدن بیشتر باشد

کل کالری را به 30بعضی از پزشکان %کمک لیپید ها تأمین می نمایند .

این کار به بیماران هیپرگلیسمیک وبیمارانی که مشکل تنفسی دارند ، کمک

می کند .

الکترولیتها ، ویتامین ها و مواد معدنی

اسیدهای آمینه الکترولیت ها در بافر محلول●و معموالً به مقدار کم وجود دارند .

مقدار ویتامین ها و مواد معدنی ، از میزان ● کمتر است . DRIsتوصیه شده برای

آهن به این محلول ها اضافه نمی شود .●

اضافه کردن ویتامین ها میزان مرگ و میر را ●کاهش داده و مدت ونتیالسیون مکانیکی را

کم می کند .

مایعات حداکثر حجمTPN لیتر بیشتر 3 به ندرت از

می شود .

در بیماران بدحال حجم تجویز شده باید بهدقت با برنامۀ� درمانی کلی بیمار هماهنگ

شود .

Compounding methodsتمام محتویات غیر از امولسیون چربی را با هم در 1.

از آمینواسید و 1:1یک کیسه با نسبت حجم دکستروز مخلوط می کنند و امولسیون چربی را

جداگانه تجویز می نمایند .

امولسیون لیپید را با دکستروز و اسید آمینه 2. تجویز می in-1-3ترکیب کرده و به عنوان محلول

نمایند .

TNA (Total Nutrition Admixture)

Administration

Continuous infusion Cyclic infusion

Continuous infusion در این روش معموالً از پمپ انفوزیون استفاده می

شود . تجویز محلول با سرعت کم آغاز می شود و به تدریج

روز به سرعت 3 تا 2 می یابد تا ظرف افزایشهدف برسد .

در بعضی موارد تجویز محلول بر اساس میزاندکستروز آن تنظیم می شود به طوری که در اولین

گرم دکستروز تجویز می گردد . 100 – 200نوبت ، قطع ناگهانی در غلظت های باالی دکستروزTPN

است .ممنوع

Cyclic infusion

8 – 12 ، محلول ظرف cyclic TPNدر ساعت و معموالً در طول شب

انفوزیون می شود .

TPNمونیتورینگ بیماران تحت Later period Initial period variable

هفتگی روزانه وزنروزانه هفته1 – 2هر الکترولیتهای سرم

هفتگی بار در هفته 3 BUN

هفتگی بار در هفته 3 کلسیم سرمبار در هفته 3 روزانه گلوکز سرم

هفتگی هفتگی TG

هفتگی بار در هفته 3 آنزیمهای کبدیهفتگی هفتگی هموگلوبین و

هماتوکریتهفتگی هفتگی پالکت

در صورت نیاز در صورت نیاز WBC

روزانه روزانه وضعیت بالینیروزانه روزانه محل کاتترروزانه روزانه درجه حرارتروزانه روزانه I/O

tpn complication●Mechanical complication●Metabolic complication●Gastrointestinal complication●Infection and sepsis

پنوموتوراکس●هموتوراکس●هیدروتوراکس●پنوموتوراکس فشاری●آمفیزم زیر جلدی●آسیب شبکۀ� عصبی ●

آگزیالریآسیب شریان ساب ●

کالوین هماتوم ساب کالوین●

ترومبوف¤لبیت ورید ●مرکزی

فیستول شریانی – ●وریدی

آسیب مجرای توراسیک●هیدرومدیاستینوم●آمبولی هوا●قرار گیری نادرست ●

کاتترسوراخ شدن قلب●اندوکاردیت ●

Mechanical complication

Metabolic complication

اورمی•هیپرآمونمی•اختالل الکترولیتی•کمبود عناصر کمیاب•کمبود اسید چرب •

ضروریاسیدوز متابولیک •

هیپرکلرمیک

دهیدراسیون•هیپومنیزمی•HHSکومای •هیپوگلیسمی •

ریباندهیپوکلسمی / •

هیپرکلسمیهیپرفسفاتمی / •

هیپوفسفاتمی

کلستاز•اختالالت کبدی•آتروفی ویلوس معدی – •

روده ای

Gastrointestinal complication

عفونت محل ورود •کاتتر

•Seedingکاتتر آلودگی محلول•

Sepsis and infection

Refeeding syndromeتجویز سریع مواد مغذی به ویژه از راه وریدی ،

Refeedingمی تواند عارضه ای با عنوان syndrome ایجاد کند که با نوسانات

الکترولیتی شدید و مرگبار همراه است .

هیپوفسفاتمی•هیپوکالمی•هیپومنیزمی•

ما هرگز بلندای قامت خود را نمی دانیم مگر ما را فرا خوانند

که برخیزیم و قد برافرازیم آنگاه اگر به طرح وجود خویش

مانده باشیم وفادار قامت ما از آسمانها خواهد

گذشت .