Upload
sss-of-ysmu
View
251
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
С TCAGOSTINI ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НОМЕР ВЦ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА 4900 БЕЛ. РУБ., 10,90 ГРН, 69 РУБ., 250 ТЕНГЕ 9"771999"676774" 00053 > ISSN 1999-6764
Citation preview
ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА 4900 БЕЛ. РУБ., 10,90 ГРН, 69 РУБ., 250 ТЕНГЕ
ТЕЛО НОМЕР
53
ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри
ВЦ
ISSN 1999-6764
9 "771999"676774" 0 0 0 5 3 >
СТОЛБНЯК: Подробное описание потенциально опасной для жизни инфекции МАММОГРАФИЯ: Метод визуализации, используемый для обследования молочных желез МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ: Каким образом осуществляются движения запястья и кисти МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: Техника проведения обезболивания при малых операциях ОБУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ ХИРУРГА: Как становятся хирургами-специалистами
С TCAGOSTINI
ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри
Содержание данной публикации предназначено для общей информации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких действий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.
НОМЕР 53 СОДЕРЖАНИЕ СОРАЯ ПОМСИ
НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: Неотложное ректальное обследование Пациентам, поступающим в отделения неотложной помощи с подозрением на травму брюшной полости или органов малого таза, часто проводится обследование прямой кишки. Ректальное обследование используется для выявления повреждений органов малого таза. Автор: Теодор Велш.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ: Местная анестезия При проведении многих операций используется местная анестезия. В этой статье подробно описываются методы местного обезболивания и техника его проведения. Автор: Хелен Уайз.
ОБУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ ХИРУРГА До того как врач станет хирургом, в течение нескольких лет он проходит курс обучения, во время которого изучаются все области хирургии. Перед присуждением специальности хирург должен сдать несколько экзаменов. Автор: Эндрю Элсмор.
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ: Маммография Маммография - это метод визуализации молочных желез, с помощью которого можно выявить патологию их структуры. Женщины в возрасте от 40 лет должны проходить регулярное маммографическое обследование. Автор: Крис Флауэрс.
АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Кисть и пальцы руки чрезвычайно подвижны благодаря широкому диапазону движений мышц предплечья. В этой статье рассматриваются мышцы-сгибатели, сокращение которых приводит к сгибанию кисти и запястья, и мышцы-разгибатели, обеспечивающие их разгибание. Автор: Кристина Рут.
КАК РАБОТАЕТ ОБОНЯНИЕ С помощью обоняния человек способен различать тысячи разнообразных запахов, однако у людей оно гораздо менее развито, чем у животных. Здесь описывается механизм распознавания запахов. Автор: Джеймс Бутчер.
• ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ СКАРЛАТИНА В прошлом скарлатина была одной из самых распространенных причин детской смертности. Однако широкое распространение пенициллина привело к тому, что в настоящее время болезнь протекает в легкой форме и редко сопровождается осложнениями. Автор: Тревор Силвер.
ШШШШШ ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ flHH СТОЛБНЯК Столбняк - это острое и часто смертельное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, которая проникает в организм через рану. Болезнь сопровождается тяжелыми судорогами и характерным тризмом (тоническое сокращение) жевательной мускулатуры. Автор: Кристина Рут.
ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Дерек Коффман.
РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской программы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.
ХЕЛЕН УАЙЗ Бакалавр медицины. Доктор Уайз является специалистом по анестезиологии Она работает в регионе Уэссекс. Англия.
КРИС Ф Л А У Э Р С Бакалавр медицины, член Королевского терапевтического колледжа. Доктор Флауэрс - ведущий врач-радиолог в области маммографии
НАШИ АВТОРЫ исследовательского центра рака груди Уэльса и юго-западного Уэльса.
ЭНДРЮ ЭЛСМОР Бакалавр медицины, член Королевского хирургического колледжа. Доктор Элсмор является специалистом по нейрохирургии в госпитале Черинг Кросс в Лондоне.
КРИСТИНА РУТ Бакалавр медицины. Доктор Рут 4 года проработала в области медицинской микробиологии; в настоящее время пишет на медицинские темы.
Д Ж Е Й М С БУТЧЕР Доктор наук. После получения степени доктора философии на факультете физиологии университета в Бристоле доктор Бутчер работал на фармацевтическую компанию в качестве автора, пишущего о медицине; в настоящее время он является редактором медицинской литературы,
ДЕРЕК КОФФМАН Член Королевской коллегии врачей общей практики. Дерек Коффман - специалист
в области гастроэнтерологии, автор научных статей и книг. Работает в отделении гастроэнтерологии больницы Святой Марии, Лондон
ТРЕВОР СИЛВЕР Бакалавр медицины, член Королевского колледжа врачей общей практики. Доктор Силвер - врач общей практики в Митчхэ-ме, графство Суррей, а также почетный лектор факультета общей практики в медицинской школе при клинике Святого Георгия в Лондоне
Т Е О Д О Р ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш 7 лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк. Хэрроу. 8 настоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже.
Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем Э Л Е О Н О Р Е КЛАРК и РОДЕРИКУ КРЮСУ.
Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : Снаружи и внутри
№53,2010
РОССИЯ
ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини». Россия Юридический адрес: 105066, г Москва, ул. Александра Лукьянова, д. 3, стр. 1 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук
Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я читателей России: 8-800-200-02-01
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245. »Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).
ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: ООО «Компания Юнивест Маркетинг». 08500, Украина, Киевская область, г.Фастов. ул. Полиграфическая, 10. ТИРАЖ: 300 000 экз.
Свидетельство о регистрации СМИ в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008
УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина. 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская. д. 11
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко
Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я читателей Украины: 8-800-500-8-400
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина. 01033. г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Укра1на. 01033. м. KHIB, а/с ДЕ АГОСТ1Н1
Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины K B № 13635-2609Р от 16.01 2008
КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»
БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75
АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь, 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМ-ИНФО». «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»
Рекомендуемая цена: 4900 бел. руб.. 10,90 грн. 69 руб., 250 тенге
Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену.
© 2010 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Lid. ISSN 1999-6764
Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист №/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка: NWSB. К Прист/SPL У23/Я д-р П. Mapau»*5PL BSP Laurent/Г. АмериданВРЦ 32ЭО: WTMPL/HjrK Ро6инооч5Р1_дрП Марзцци£Р1_21Ш Argentum, Pctor 21/5Ю: Argentum. Pctor. RHPL 37Ш: BSP LaurertGOck/SPL Mdsummer. 37/30: NMSB. К Пуздоас/ Eurek»SPI_ К. Кзффри/SPL Midsummer 37/4/ЛО. Midsummer. вВ/5/П К Прист/SPL К Фгаузрс. 6ВЫУ К Флауэрс. 796SO WTMPL 7969/Л: NMSB. Sparing Pictures (UK) Ud; 80/44/Л: P ХатчингоГ**югк; 80/44O: BSP BouchartaVSPL. Montreal Naro msotul&McGi UmveratyOJW SPL RHPL BSP/SPL 81/ШЛ: NMSB. WTMPL 81/128Ю: Дж Сэл6л5Р1. Medpcs, RosenfieW Images ltd/SPL A Пасека/SPL John Raddrrte HospitalSPL. BArSPL 81/14ЭЛ NMSB. WTMPL Insuut PasteurCNFWSPL 81/1430 К Пакетом & Дж. Фэрроу/SPL С Форд5И_ WTMPL Д Нунук/SPL С Фреэер/SPL 84/53/Л: Дж. Трю/SPL Deep Light ProducaonaSPL P Умеш Чандоан/TDRArVHaSPL 84/530: X. MocnwSPL BSP VEM/SPL NMSB.
SPL = Science Photographic Library, BA = Bephoto Associates, RHPL = Robert Hardng Picture Library, JWPL = John Watney Photo Library .WTMPL = Wellcome Trust Medcal Photographic Library. NMSB = National Medical Slide Bank.
Иллюстрации: Лицевая обложка: Хэлли Верриндер; 3/23/Л/О: Мэрион Таскер; 37/3/Л: Эндрю Маклафлин; 68/5/Л: Крис Флауэрс; 79/68/Л/О: Сэнди Хилл; 79/69/Л/О: Хэлли Верриндер; 80/44/Л: Джейн Фэллоуз.
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е процедуры
Неотложное ректальное обследование
П а ц и е н т а м , п о л у ч и в ш и м т р а в м у ж и в о т а или таза , н е о б х о д и м о п р о в е с т и о б с л е д о в а н и е а н а л ь н о г о к а н а л а и п р я м о й к и ш к и . Эта процедура
б е з б о л е з н е н н а , однако с в я з а н а с д и с к о м ф о р т о м для п а ц и е н т а .
Р А З Д Е Л
3 ЛИСТ 23
У пациентов, получивших травму живота, обследование прямой кишки в некоторых случаях позволяет получить информацию о характере травмы и уточнить диагноз. Ректальное обследование безболезненно, но, как правило, связано с дискомфортом для пациента.
Перед обследованием пациенту следует объяснить необходимость его проведения и порядок действий. Врач должен также предупредить пациента, что во время процедуры у него может появиться ощущение наполненности прямой кишки, позывы к дефекации или чувство приближающегося опорожнения.
РЕКТОСКОПИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В случае обнаружения патологии для уточнения состояния слизистой оболочки анального отверстия и прямой кишки проводится дополнительное обследование с помощью ректоскопа. Ректоскоп представляет собой металлическую трубку длиной около 12 см, обычно снабженную источником света, которая вводится через задний проход. Пациент должен сохранять неподвижное положение, когда врач вводит в прямую кишку предварительно смазанный ректоскоп.
С помощью ректоскопии возможно исследовать слизистую оболочку прямой кишки и выявить ее воспаление или изъязвления. Во время обследования можно
провести биопсию (взятие образца ткани) для последующего микроскопического исследования.
Если в прямой кишке обнаруживается инородное тело, оно осторожно удаляется. При обнаружении затвердевших каловых масс (каловых пробок) они размельчаются и удаляются. У пациентов с каловыми пробками может наблюдаться «ложная диарея», которая связана с прохождением жидкого стула вокруг затвердевших каловых масс.
• Данный пациент получил травму ягодиц и нижней части спины в результате автомобильной аварии. С помощью ректального обследования необходимо исключить внутреннее кровотечение и перелом копчика.
• При проведении ректального обследования врач использует перчатки. При наличии патологии на них можно обнаружить следы крови или гноя.
натомия прямой кишки и заднего прохода Женщина
М а т к а
М о ч е в о й п у з ы р ь
В л а г а л и щ е
Ш е й к а м а т к и
Я и ч к и
П р я м а я к и ш к а
А н а л ь н о е о т в е р с т и е
П р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а
К р е с т е ц
А н а л ь н о е о т в е р с т и е
Прямая кишка представляет собой изогнутую часть кишечника длиной около 12 см. Спереди от нижней части прямой кишки у мужчин располагается предстательная железа, устье мочевого пузыря и семенные пузырьки; у женщин - влагалище. Прямая кишка заканчивается задним проходом, который смыкается с помощью анальных мышц. Задний проход имеет длину около 4 см и заканчивается анальным отверстием.
Задний проход и анальное отверстие поддерживаются в закрытом состоянии с помощью произвольного сокращения внешнего анального сфинктера и непроизвольного сокращения внутреннего анального сфинктера. Таким образом обеспечивается удержание кала. Во время дефекации эти мышцы открывают задний проход и анальное отверстие.
•4 Во время ректального обследования у мужчин можно про-пальпировать предстательную железу, а у женщин - шейку матки.
С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е процедуры
Пальцевое ректальное исследование Пальцевое ректальное исследование входит в алгоритм диагностики заболеваний
органов брюшной полости. С помощью данного метода врач может получить ценную информацию, которая помогает поставить точный диагноз.
Исследование проводится в положении пациента на левом боку с придвинутыми к груди коленями. Ягодицы должны находиться на краю смотровой кушетки. Врач использует резиновые перчатки. Процедура обычно проходит с участием медсестры.
НАРУЖНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Ягодицы осторожно раздвигаются и удерживаются в таком положении, чтобы открыть доступ к ягодичной борозде и краю анального отверстия. После этого осматривается наружная часть анального отверстия, где могут быть обнаружены образования на коже, трещины шднсго прохода или выход свища. Затем пациента просят потужиться, чтобы проверить, не страдает ли он выпадением геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки.
• Перед проведением ректального исследования врач просит пациента потужиться. При этом можно моментально выявить выпадение прямой кишки.
• Пальцевое ректальное исследование проводится у пациентов, пострадавших от травмы. С помощью данного метода можно выявить внутреннее кровотечение или травму внутренних органов, а также различные заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРЕННЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Введя палец в прямую кишку, доктор может провести пальпацию органов малого таза. Болезненность при пальпации может свидетельствовать о наличии воспаления или выпота в полости малого таза. Кровотечение из поврежденного внутреннего органа, прервавшаяся эктопическая (внематочная) беременность или выделение гноя из воспаленного органа, например аппендикса, также могут быть причинами болей.
Через стенку прямой кишки иногда можно пропальпировать метастазы раковых опухолей (например, из желудка) в полости малого таза. Если у пациента имеется повреждение копчика, то при нажатии пальцем на заднюю стенку прямой кишки появляется интенсивная боль.
После ректального исследования осматриваются перчатки, в которых оно проводилось. Обнаруженные кусочки кала исследуются на наличие примеси крови или гноя, что может свидетельствовать о травме или инфекции толстой или прямой кишки, а также о кровотечении из верхних отделов кишечника.
• При наружном осмотре анального отверстия можно выявить некоторые заболевания, например геморрой. При этом заболевании варикозно расширенные вены прямой кишки выступают из анального отверстия (видны на данной фотографии).
Ректальное обследование - шаг за шагом
В в е д е н и е пальца 1 Надев перчатки, доктор
смазывает указательный палец правой руки водорастворимой смазкой. Затем он вводит палец в прямую кишку, надавливая на анальное отверстие. Палец продвигается по направлению изгиба крестца.
Выявление патологии Во время введения пальца
проверяется тонус (сила сжатия) анальных сфинктеров. Затем врач поворачивает палец и пальпирует стенки прямой кишки. Например, если в стенке имеется уплотнение или неровность, это может быть признаком язвы или рака.
Пальпация предстательной ж е л е з ы
Во время ректального обследования у мужчин можно пропальпировать предстательную железу. В норме предстательная железа упругая, эластичная, имеет гладкую поверхность. Болезненность при пальпации может свидетельствовать о воспалении (простатите или абсцедирующем простатите).
•Ректальное о б с л е д о в а ние у женщин
Болезненность при пальпации прямой кишки у женщин может свидетельствовать о заболевании яичников. Через переднюю стенку прямой кишки можно прощупать шейку матки. При обнаружении каких-либо отклонений проводится влагалищное обследование.
Х И Р У Р Г И Я
Обучение специальности хирурга
Прежде чем выпускник медицинского университета станет хирургом, он проходит специализацию в данной области. Начинающий доктор должен пройти серию тестов
и экзаменов, определяющих степень его компетентности.
ЛИСТ 5
Хирург - это врач, занимающийся лечением заболеваний, которые могут потребовать проведения оперативного вмешательства. Он имеет соответствующую квалификацию, позволяющую выполнять данные операции. Сложные хирургические вмешательства обычно проводит опытный квалифицированный хирург. Относительно простые операции может проводить младший хирург, проходящий обучение, под контролем квалифицированного хирурга. Такие операции являются частью программы обучения.
НАЧАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ Врач может принять решение продолжать обучение по специальности «хирургия» после окончания медицинского университета. Процесс обучения достаточно сложный и требует определенных усилий, поэтому далеко не каждый начинающий доктор способен стать хирургом. Специализация включает в себя: • Обучение базовым хирургическим техникам и выполнение простых операций, таких как удаление варикозно расширенных вен, фиксация отломков костей при переломах и др. Данные операции выполняются под контролем опытного хирурга. • Теоретическую подготовку, например курс базовых хирургических техник, участие в образовательных
программах по хирургии, курсах дистанционного обучения и др. • Участие в клинических исследованиях. • В конце обучения врачи проходят экзамен по специальности.
БАЗОВОЕ ОБУЧЕНИЕ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ
«ХИРУРГИЯ» Базовое обучение длится минимально 1 год в интернатуре, но обычно занимает 2 года в ординатуре и проходит только на клинических базах больницы.
Специальная, целенаправленная подготовка хирурга начинается с интернатуры. Интернатура относится к одному из главных этапов обучения хирурга. Основное внимание уделяется вопросам диагностики и оказания неотложной хирургической помощи больным. Эта первичная специализация по хирургии является обязательной формой последипломной подготовки хирурга. Основная задача обучения в интернатуре -совершенствование практической и теоретической подготовки выпускников высших медицинских заведений по основным разделам хирургии и смежных дисциплин.
После интернатуры врач может претендовать на работу в качестве ординатора хирургического отделения. На должность ординатора обычно высокий конкурс. В ординатуре врач совершенствует
• Процесс обучения специальности хирурга чрезвычайно сложный. Важной составляющей является приобретение практических навыков под руководством опытного хирурга.
свои навыки, работая в хирургическом отделении, и одновременно продолжает изучать теоретические основы хирургии. Основной целью двухгодичной клинической ординатуры является подготовка специалиста
к самостоятельной профессиональной деятельности, оказанию лечебно-диагностической и реабилитационной помощи в полном объеме. Окончив ординатуру, врач повышает свою хирургическую квалификацию.
[ача экзаменов
По окончании обучения клинические интерны и ординаторы проходят итоговый контроль - сдают квалификационный экзамен комиссии из сотрудников хирургических кафедр и представителей органов здравоохранения.
После сдачи квалификационного экзамена интерну присваивается квалификация хирурга. Накопленные знания и практические навыки, полученные при прохождении интернатуры, позволят молодому хирургу
Хирурги, окончившие интернатуру или ординатуру, должны сдать квалификационный экзамен по специальности. Кроме того, хирург должен хорошо ориентироваться и в некоторых базовых предметах, например в анатомии, которая изучается очень подробно.
• Процесс последипломного обучения по специальности «хирургия» занимает от 1 до 2 лет, однако чтобы в совершенстве овладеть этой профессией, требуется гораздо больше времени.
справиться с кругом стандартных хирургических ситуаций.
Контроль усвоения теоретических знаний и практических навыков ординаторов осуществляется 2 раза в год путем собеседования с заведующим кафедрой или профессором кафедры. В конце ординатуры ординаторы сдают экзамен по всем разделам хирургии.
Х И Р У Р Г И Я
Дальнейшее образование После окончания базового обучения врач обычно выбирает более узкую область хирургии, в которой он хочет продолжать работать. До приобретения достаточного опыта и навыков
сложные операции проводятся под руководством опытного врача-хирурга. После прохождения базового хирургического обучения доктору присуждается специальность хирурга и выдается сертификат. Следующей формой повышения квалификации, в соответствии с приказом министра здравоохранения,является усовершенствование на факультетах повышения квалификации через каждые 5 лет работы. Только при таком условии возможно пополнить знания в отдельных разделах хирургии, освоить новые методы диагностики и лечения.
УЗКАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ После прохождения интернатуры или ординатуры хирург выбирает более узкую специализацию, в которой он, как правило, работает до конца своей профессиональной деятельности. Доктор может выбрать одну из следующих специальностей: • общая хирургия; • детская хирургия; • кардиохирургия; • торакальная хирургия; • нейрохирургия; • сосудистая хирургия; • пластическая хирургия; • ортопедия и травматология; Ш урологическая хирургия; • ЛОР-хирургия.
Акушеры-гинекологи и челюст-но-лицевые хирурги проходят отдельный курс обучения на специализированных кафедрах.
КАК ПРОХОДИТ ОБУЧЕНИЕ ХИРУРГОВ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ
Одной из систем обучения хирургии в Великобритании является схема Кальмана. Она занимает 5-6 лет. Ее преимуществом является ограниченный срок обучения. Однако хирурги,
• В должности клинического ординатора хирург обучается проведению разнообразных операций. Степень сложности проводимых операций со временем увеличивается.
которые не смогли трудоустроиться в конце этого периода, вынуждены искать альтернативную работу.
Основные составляющие высшего хирургического образования по этой схеме такие же, как и в большинстве стран мира. Обучающийся каждый год оценивается квалифицированной комиссией, которая определяет степень его прогресса. В ходе обучения постепенно повышается сложность проводимых манипуляций, а также расширяется круг операций, которые врач проводит самостоятельно без контроля хирурга-специалиста. Стажер ведет дневник, в который записывает информацию обо всех проведенных им операциях. Дневник проверяется экзаменаторами для того, чтобы определить, имеет ли обучающийся достаточный опыт и знания.
Один год обучения является факультативным, во время которого врач занимается исследованиями или посещает соответствующие хирургические отделения различных больниц в Великобритании или за границей. В течение последних двух лет врач должен сдать конечный экзамен. После успешной сдачи экзамена выдается сертификат об окончании курса обучения по специальности. Сданным сертификатом врач может претендовать на должность хирурга-консультанта. После получения этой должности формально образование хирурга считается законченным, но фактически процесс обучения продолжается дальше.
•4 После присуждения специальности и получения сертификата врач выбирает более узкую специализацию и посвящает ей всю свою последующую карьеру.
Современный хирург Т В настоящее время в хирургии принято рассматривать организм пациента как единое целое. Такой подход получил название холистического (системного).
До недавних пор хирургия была достаточно консервативной наукой, но в настоящее время она постоянно модернизируется. В процессе обучения используются новейшие технологии, включая Интернет. В настоящее время приветствуется холистический подход к пациенту (системный, рассматривающий всего пациента, а не только его заболевание), учитывающий его психологическое и физиологическое состояние.
• В хирургии имеет большое значение слаженная работа коллектива, поэтому хирурги-ординаторы должны эффективно сотрудничать с другими специалистами отделения. Это правило действует как при работе в операционном зале, так и за его пределами.
Современный хирург должен уметь общаться с пациентом и его родственниками (сообщение им неприятных известий или объяснение целей операции).
Х И Р У Р Г И Я : А н е с т е з и о л о г и я
Местная анестезия ЛИСТ 3
Местная анестезия часто используется при проведении малых операций. Пациент при этом остается в сознании, но не чувствует боли, так как
в зоне операции исчезает чувствительность.
Местные анестетики используются для обезболивания определенного участка тела, что позволяет избежать применения общей анестезии. После такой операции пациент в большинстве случаев может вернуться домой, не оставаясь длительное время в больнице. Местные анестетики используются хирургами, стоматологами и анестезиологами при проведении многих малых операций и других процедур.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Местная анестезия позволяет проводить операции,когда пациент находится в сознании. Местные анестетики используются во многих случаях: • Стоматологические процедуры, включая пломбирование и удаление зубов.
• Наложение швов на рану. • Удаление небольших кожных образований, таких как бородавки и родинки. • Биопсия тканей. • Малые однодневные операции: операции на глазах, ЛОР-органах и даже вазэктомия и устранение грыжи. • Местные обезболивающие кожные кремы применяются у маленьких и неспокойных детей, которым необходимо провести инъекцию или забор крови на анализ.
• Местные анестетики используются при проведении множества малых операций. Обезболивающий препарат вводится непосредственно в оперируемую зону или в область близлежащих нервов.
оливающие препараты Местные анестетики выпускаются в различных лекарственных формах - в виде мази, геля или крема, наносимых на кожу; глазных капель, спрея или пасты, которые применяются во время операций в полости рта, носа и уха.
Местные анестетики могут вводиться глубоко под кожу, в место, где проходит нерв, чтобы обезболить иннервируемый им участок тела. В сочетании с общими анестетиками они используются
< Большая часть малых стоматологических операций, таких как пломбирование зуба, проводятся под местной анестезией. При этом нерв, иннервирующий зуб, теряет чувствительность.
для облегчения послеоперационных болей, а также для региональной эпидуральной и спинальной анестезии.
К наиболее часто используемым местным анестетикам относятся: • лидокаин; • бупивакаина гидрохлорид; • эутектическая смесь местных анестетиков; • аметокаин; • прилокаин; • бензокаин.
Действие местных анестетиков прекращается после того, как они удаляются путем диффузии в кровоток. Из крови они всасываются и выделяются из организма, обычно не вызывая никаких осложнений.
При воздействии повреждающего фактора происходит стимуляция микроскопических нервных окончаний, известных как болевые рецепторы (особый вид нервных клеток), что приводит к внезапному перемещению электрически заряженных молекул внутрь клетки и обратно. При этом генерируется электрический импульс, который проходит через периферические нервы к спинному мозгу, а затем в области головного мозга, отвечающие за восприятие боли.
Местные анестетики блокируют генерацию нервных импульсов в периферических рецепторах. Это приводит к нарушению передачи болевого сигнала в головной
Принцип действия местных анестетиков Нервная клетка
в состоянии покоя Генерация
нервного импульса Действие
местного анестетика
А Когда нервная клетка находится в состоянии покоя, натриевые каналы (поры в клеточной мембране, пропускающие ионы натрия) закрыты. Таким образом, снаружи концентрация ионов натрия выше, чем внутри клетки.
• Раздражение болевых рецепторов вызывает открытие каналов, позволяя ионам натрия пройти внутрь клетки. При движении ионов натрия генерируется нервный импульс.
А Местный анестетик блокирует натриевые каналы. В результате ионы натрия не могут войти внутрь клетки и нервный импульс не передается по периферическим нервам. Поэтому боль не возникает.
Х И Р У Р Г И Я : А н е с т е з и о л о г и я
Предоперационная подготовка Все хирургические вмешательства проводятся только после получения от пациента
информированного согласия. С целью исключения аллергии на какой-либо препарат необходимо тщательное изучение анамнеза.
Перед началом операции согласно операционному листу устанавливается личность пациента, что позволяет врачу убедиться в том, что операция будет проведена именно тому пациенту, которому она назначена.
При некоторых малых операциях, проводимых под местной анестезией, необходимо воздержание от приема пищи в течение 6 часов перед вмешательством, а также установка венозного катетера. Обычно это требуется, если во время операции производится глубокий разрез, и дополнительно может потребоваться применение общей анестезии (наркоза).
Местные анестетики вводятся с помощью тонкой иглы, что позволяет сделать прокол кожи менее болезненным. Дискомфорт можно уменьшить, предварительно нагрев анестезирующий раствор до комнатной температуры (анестетики обычно хранятся в холодильных камерах).
• Перед началом анестезии врач объясняет пациенту необходимость проведения операции, а также подробно изучает историю болезни.
• После введения иглы врач оттягивает поршень шприца, чтобы убедиться, что она не попала в кровеносный сосуд
Возможные осложнения и побочные эффекты
А Некоторые пациенты имеют высокий риск развития осложнения при применении общей анестезии. Местные анестетики рекомендуется применять у пожилых пациентов, а также страдающих тяжелыми заболеваниями.
Местная анестезия считается относительно безопасным методом. Осложнения встречаются крайне редко. Местное обезболивание позволяет избежать применения наркоза при многих операциях. Оно может быть использовано у пациентов, имеющих противопоказания или высокий риск применения общей анестезии. Особенно это касается пожилых пациентов, а также страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми или респираторными заболеваниями.
После введения местного анестетика пациент может почувствовать небольшое покалывание, тепло или холод, так как препарат начинает воздействовать на нервные окончания.
Тяжелые осложнения встречаются крайне редко.
• Аллергические реакции случаются очень редко, однако являются потенциально опасными для жизни. При аллергии на местный анестетик его применение строго противопоказано. • Небольшое количество анестетика, попадающего в кровоток в течение определенного периода времени, не представляет опасности. Однако при слишком быстром неумышленном введении большого количества препарата он может оказывать вредное воздействие на кардиоваскулярную и центральную нервную системы. • Современные анестетики не оказывают токсического действия на нервную ткань. Однако при неосторожном введении иглы может произойти повреждение нерва. Но даже в этом случае оно носит временный характер.
• Аллергические реакции в результате применения местных анестетиков случаются достаточно редко. Врач должен уметь распознать симптомы аллергической реакции, включая сонливость, потерю сознания и нарушения зрения.
История болезн
Моника подготавливала инструменты и материалы на урок творчества. Художественный нож выскользнул и разрезал ей руку. К счастью, при осмотре в отделении неотложной помощи выяснилось, что рана поверхностная. Поэтому швы можно было наложить под местной анестезией.
Края раны не были рваными, так как лезвие ножа прошло через кожу ровно и аккуратно, поэтому предполагалось, что наложение швов на рану будет несложным и она заживет с образованием лишь небольшого рубца.
Медсестра обработала кожу вокруг раны антисептическим раствором, смыла кровь и подготовила инъекцию местного анестетика. Моника не особенно беспокоилась из-за полученного ранения. Кроме того, она была довольна, узнав, что нет необходимости в госпитализации.
• Для проведения местной анестезии понадобятся стерильный ватный тампон, шприц и иглы для введения анестетика.
Х И Р У Р Г И Я : А н е с т е з и о л о г и я
Операция /РАЗДЕЛ
3 7 ЛИСТ 4
10:00 . Подготовка ш п р и ц а и игл для подкожных и н ъ е к ц и й Разведенный раствор местного анестетика для инъекций выпускается в стерильных стеклянных ампулах, готовый для употребления. Дозировка и концентрация раствора подбираются в зависимости от веса, возраста и клинического состояния пациента, а также от степени васкуляриза-ции (обеспечения тканей сосудами) оперируемой зоны.
К стерильному шприцу присоединяется стерильная игла в колпачке. Игла вводится в ампулу через стерильную резиновую пробку, после чего анестезирующий раствор набирается в шприц.
• Перед введением анестетика рана и прилегающая поверхность кожи очищаются от крови и загрязнений.
• Инструменты для проведения инъекции должны быть стерильными. Игла хранится в защитном колпачке и запеча тана в стерильную упаковку.
1 0 : 0 1 . Н а б о р а н е с т е т и к а из ампулы и у д а л е н и е воздуха из ш п р и ц а
Содержимое ампулы с анестетиком стерильно. Стеклянная ампула герметично закрыта резиновой пробкой.
Т Очень важно убедиться в том, что в шприце нет воздуха. Пузырьки воздуха, попавшие в кровь, представляют потенциальную опасность, так как могут блокировать кровеносные сосуды.
Для того чтобы набрать жидкость из герметичной ампулы, необходимо сначала ввести в нее соответствующий объем воздуха. После этого ампула переворачивается и жидкость набирается в шприц.
Игла вынимается из резиновой пробки, закрывающей ампулу, и поднимается острием вверх. Затем из шприца выпускается воздух до тех пор, пока игла не заполнится жидкостью. Это необходимо для того, чтобы воздух случайно не попал в сосуды и ткани.
Оставшийся в ампуле раствор может использоваться и для последующих инъекций при условии, что каждый раз будут применяться стерильные игла и шприц, а пробка ампулы перед забором лекарства будет обрабатываться спиртом.
10 :02 . Подготовка участка для в в е д е н и я а н е с т е т и к а Местные анестетики при проведении малых хирургических операций вводятся непосредственно в кожу, окружающую операционное поле. Для инъекций применяются тонкие иглы, которые минимизируют дискомфорт при введении препарата. Объем анестетика зависит от размера участка, который необходимо обезболить. Окружающая кожа обрабатывается дезинфицирующим средством.
• Для того чтобы сделать процедуру более комфортной для пациента, иногда перед введением препарата применяется местный анестезирующий крем. Однако его можно наносить только на неповрежденную кожу.
Х И Р У Р Г И Я : А н е с т е з и о л о г и я
1 0 : 0 3 . Введение а н е с т е т и к а < Анестетик вводится в края раны. Инфильтрация тканей продолжается одновременно с продвижением иглы вперед.
Игла вводится под острым углом к поверхности кожи. Начальная инъекция местного анестетика в неповрежденную кожу вызывает появление подкожного волдыря беловатого цвета. Его не будет видно в том случае, если препарат вводится в края раны.
Анестетик вводится одновременно с продвижением иглы под кожей. Площадь обезболивания постепенно расширяется. При необходимости проводятся дополнительные проколы. Таким образом обезболивается вся зона операции.
< Если необходимо ввести анестетик в подкожную клетчатку, то перед введением препарата врач оттягивает поршень шприца, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится в кровеносном сосуде.
1 0 : 0 5 . Удаление иглы и о б р а б о т к а в а т н ы м т а м п о н о м Игла плавно вынимается; при этом доктор продолжает вводить анестетик, чтобы место прокола заполнилось обезболивающим препаратом. Избыток жидкости в ране удаляется тампоном.
Перед наложением швов необходимо подождать несколько минут, чтобы анестетик полностью обезболил необходимый участок тела. На рану Моники были наложены подкожные швы с использованием нерассасывающегося шовного материала.
• Вынимая иглу, врач продолжает подавать анестетик. Некоторые анестезирующие растворы могут вытекать из раны.
• Избытки тканевой жидкости местного анестетика и крови удаляются с раны с помощью стерильного одноразового тампона.
10:08 . У т и л и з а ц и я и н с т р у м е н т о в и п е р е в я з к а р а н ы Иглы для подкожных инъекций, также как и хирургические иглы, после использования помещаются в специальный контейнер, чтобы избежать случайного ранения персонала. Шприц, посредством которого вводился анестетик, помещается в другой контейнер для загрязненного медицинского мусора. В этот же контейнер выбрасываются тампоны и одноразовые стерильные салфетки.
Ушитая рана очищается от следов крови и перевязывается стерильным бинтом. Через 7 дней швы снимаются.
• Иглы для подкожных инъекций, хирургические иглы, пустые стеклянные ампулы, скальпели, лезвия осторожно помещаются в специальный контейнер для «острых» медицинских отходов.
• После наложения нерассасы-вающихся швов рана очищается и перебинтовывается. Повязка защищает рану в течение первых 24 часов после перевязки.
М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : Р е н т г е н о г р а ф и я
Маммография 6 8
Маммография - это специальный метод обследования молочных желез с использованием низких доз рентгеновского излучения. Этот метод широко используется для скрининга
рака молочной железы и диагностики других заболеваний груди.
Молочная железа имеет слабоконтрастную структуру, поэтому ее невозможно обследовать с помощью обычного рентгеновского аппарата. В связи с этим для маммографии были разработаны специальные рентгеновские аппараты, в которых используются низкие дозы облучения, специальная пленка и экран для получения высококонтрастных снимков.
АНАТОМИЯ Грудь состоит из жировой ткани, протоков и железистой ткани. Жировая ткань на рентгеновском снимке выглядит относительно темной, в то время как железистая ткань более светлой; протоки имеют трубчатую структуру и узловые уплотнения.
М ы ш ц а Молочная ж е л е з а рас полагается поверх большой грудной мышцы.
Д о л ь к а ж е л е з ы Каждая молочная железа состоит из 15-20 долек, окруженных жиро вой клетчаткой и фиброзной тканью.
М л е ч н ы й п р о т о к О т х о д и т от к а ж д о й д о л ь к и и заканчивается в соске.
Ж и р о в а я к л е т ч а т к а Придает груди ф о р м у .
С о с о к < Развитие жировой клетчатки определяет форму груди; фиброзные связки поддерживают молочную железу.
А При маммографии используются низкие дозы рентгеновского излучения, которые позволяют визуализировать ткань молочной железы. Таким образом, можно выявить наличие какой-либо патологии. .
Изменения в молочных железах
А У женщин репродуктивного возраста ткань молочной железы достаточно плотная. На маммограмме она отображается белым цветом. Данный снимок выполнен в срединно-боковой косой проекции.
С возрастом ткань молочной железы становится менее плотной и замещается жировой тканью. Предотвратить эти изменения можно с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ), при назначении которой молочная железа становится плотнее.
Для визуализации патологического очага на маммограмме необходимо, чтобы он отличался от нормальной ткани железы по способности адсорбировать рентгеновские лучи, то есть должен присутствовать так называемый «тканевый контраст». Если плотность тканей одинаковая, опухоль не будет видна.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В настоящее время получает распространение цифровая маммография. Она используется для прицельной (точечной) визуализации уплотнений в молочной железе при сомнительных результатах простой маммографии, а также для контроля при проведении биопсии. В ближайшем будущем специализированные медицинские центры будут применять полноформатную компьютерную радиографию для обследования пациенток, имеющих симптомы заболевания молочных желез. Пока с помощью цифровых технологий возможно усовершенствовать изображение, снятое маммографом. Цифровые технологии позволяют ускорить обследование, производить манипуляции с полученным изображением и облегчают диагностику.
А Ткань молочной железы пожилых женщин (после менопаузы) теряет плотность. Железистая ткань постепенно замещается жировой. В результате на рентгеновском снимке она выглядит темнее.
М Е Д И Ц И Н С К А Я В И З У А Л И З А Ц И Я : Р е н т г е н о г р а ф и я
Скрининг заболеваний молочной железы Рак молочной железы в настоящее время является самым распространенным видом злокачественных опухолей во всем мире. Заболевание встречается у 1 из 12 женщин. Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом; чаще всего болеют женщины старше 40 лет.
В развитых странах существуют программы по профилактике рака молочной железы. Женщинам старше 40 лет необходимо проходить профилактическое маммографическое обследование не реже 1 раза в два года.
ПРОВЕДЕНИЕ МАММОГРАФИИ Маммография является методом выбора для обследования женщин, имеющих симптомы заболевания молочной железы, в возрасте от 35 лет. Более молодым женщинам сначала проводится ультразвуковое обследование. Маммография молодым женщинам проводится при обнаружении уплотнения в молочной железе либо если имеется семейный анамнез рака молочной железы.
ДВУХПРОЕКЦИОННАЯ МАММОГРАФИЯ В ходе обследования выполняется по два снимка каждой молочной железы. Для выравнивания ткани молочная железа зажимается между двумя пластинами. Это позволяет получить снимок высокого качества и сократить дозу полученного облучения. Маммограм-ма в срединно-боковой косой проекции визуализирует большую часть тканей груди на одном снимке, поэтому она часто используется для скрининга. Маммография в прямой проекции позволяет визуализировать среднюю часть молочной железы, которая не так хорошо просматривается в срединно-боковой косой проекции. Некоторые виды рака видны только на маммограмме в прямой проекции.
• Регулярное обследование молочных желез должна проходить каждая женщина старше 40 лет. Программы скрининга рака молочной железы позволяют значительно сократить смертность от этого заболевания. .
Л
Патология молочных желез
• Киста (обведена кружком) - это заполненное жидкостью опухолевидное образование, обычно доброкачественное. Кисты часто образуются в ткани молочной железы. С помощью маммографии их можно дифференцировать от злокачественных образований.
Киста В результате гормонального дисбаланса протоки молочной железы могут блокироваться секретом, что сопровождается отеком долек и заполнением их жидкостью. Если давление в дольках не ослабевает, образуется киста. На маммограмме она подобна фиброаденоме, но без характерных очагов каль-цификации. Киста часто диагностируется с помощью ультразвука.
• Фиброаденома является самой распространенной патологией у молодых женщин. С помощью маммографии невозможно достоверно идентифицировать ее доброкачественность, поэтому обычно требуется хирургическое вмешательство.
Фиброаденома Фиброаденома - это доброкачественная опухоль, образующаяся из фиброзной ткани. На маммограмме она визуализируется в виде ограниченного очага с четкими контурами. Могут также обнаруживаться характерные микрокальцификаты в виде попкорна. Отдельным видом фиброаденомы является листовидная опухоль - гигантская фиброаденома.
• На данной маммограмме показаны фиброзные полосы уплотненной ткани молочной железы. Патологический очаг на снимке выглядит светлым, в отличие от более темной здоровой ткани.
Перидуктал ьный мастит Это доброкачественное состояние, характеризующееся образованием инфильтратов и воспалением ткани вокруг млечных протоков. Сопровождается стреляющими болями и покраснением кожи над местом воспаления. При хроническом течении заболевания происходит отвердевание (кальцификация) протоков. В отличие от карциномы, растущей из эпителия протоков (см. фотографию ниже), кальцифика-ты при перидуктальном мастите имеют достаточно большие размеры.
• Микрокальцификаты на снимке визуализируются в виде небольших очагов белого цвета (обведено кружком). У данной пациентки имеется злокачественная протоковая опухоль.
Протоковая карцинома«i n s i tu» Протоковая карцинома «in situ» характеризуется внутрипротоковым ростом и не инфильтрирует ткань железы. При отмирании быстрорастущих клеток опухоли образуются микрокальцинаты, располагающиеся
. тонким слоем вдоль протоков.
• Множественные очаги кальцификации на маммограмме характерны для инвазив-ной карциномы, растущей из эпителия млечных протоков. Обнаружение кальци-натов - признак рака молочной железы.
Инвазивная протоковая карцинома Является наиболее распространенной разновидностью рака молочной железы. Предполагается, что ее развитие связано с генетической мутацией. Вначале она поражает одну долю и распространяется вокруг протоков, инфильтрируя окружающую ткань железы. По форме опухоль часто напоминает звезду; в некоторых случаях она подобна доброкачественному образованию.
• Крупная распространенная опухоль на маммограмме визуализируется в виде серой массы. Программы профилактического обследования позволяют выявлять опухоль на более ранней стадии.
Распространенный рак В некоторых случаях наблюдается распространенный характер опухоли с поражением регионарных лимфоузлов, так как злокачественные клетки распространяются по лимфатическим путям, дренирующим пораженную грудь. Лимфа от наружных долей молочной железы оттекает в подмышечные лимфатические узлы, от внутренних долей -в грудные лимфатические узлы.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
АНАТОМИЧЕСКИЙ а т л а с
Мышцы предплечья Мышцы предплечья обеспечивают движения кисти, запястья и пальцев.
Они подразделяются на поверхностные и глубокие, а также на мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели.
Э А З Д Е ;
7ft ЛИСТ 68
Поверхностные мышцы-сгибатели Поверхностные мышцы-сгибатели
Мышцы-сгибатели располагаются на передней поверхности предплечья. К ним относятся мышцы, которые сгибают запястье и пальцы, а также мышцы - пронаторы предплечья (обеспечивают вращение предплечья в положение, когда кисть обращена ладонью вниз). В зависимости от расположения выделяют 2 слоя мышц: поверхностный и глубокий.
В поверхностный слой входит 5 мышц, которые прикрепляются к медиальному надмыщелку плечевой кости, где в результате слияния их волокон образуется общее сгибающее сухожилие. • Круглый пронатор - обеспечивает вращение предплечья внутрь и сгибает локоть. • Лучевой сгибатель запястья -обеспечивает сгибание и отведение запястья (движение по направлению от срединной линии).
• Длинная ладонная мышца -эта небольшая мышца отсутствует у 14% людей; она принимает участие в сгибании запястья. • Локтевой сгибатель запястья -обеспечивает сгибание и приведение запястья (движение по направлению к срединной линии); в отличие от других мышц-сгибателей, она иннервируется локтевым нервом. • Поверхностный сгибатель пальцев кисти - самая крупная поверхностная мышца предплечья; обеспечивает сгибание пальцев.
• На данной схеме изображены пять главных мышц-сгибателей предплечья. Все они прикрепляются к плечевой кости в верхней части руки.
Глубокие мышцы-сгибатели
М ы ш ц а - с у п и н а т о р Обеспечивает вращение предплечья наружу
Д л и н н ы й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и Сгибает большой палец.
Г л у б о к и й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в к и с т и Сгибает дисталь-ные суставы пальцев.
К в а д р а т н ы й п р о н а т о р Обеспечивает вращение предплечья внутрь.
К р у г л ы й п р о н а т о р Обеспечивает вращение предплечья внутрь и сгибает локоть.
Д л и н н а я л а д о н н а я м ы ш ц а Слабая мышца, сгибающая запястье
Л у ч е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я Сгибает запястье и обеспечивает его отведение по направлению от срединной линии тела. Л о к т е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я Сгибает запястье и обеспечивает его приведение по направлению к срединной линии тела. П о в е р х н о с т н ы й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в к и с т и Сгибает пальцы.
Глубокий слой мышц-сгибателей включает 3 мышцы. • Глубокий сгибатель пальцев кисти Крупная мышца, прикрепляющаяся к локтевой кости и соседствующая с межкостной перепонкой (слой прочной ткани, соединяющей лучевую и локтевую кости). Это единственная мышца, которая сгибает дистальные суставы пальцев. Вместе с поверхностными мышцами она обеспечивает скрещивание пальцев. Как и поверхностный сгибатель пальцев кисти, эта более глубокая мышца имеет четыре сухожилия, которые проходят через карпальный канал внутри синовиального влагалища.
< Гпубокие мышцы-сгибатели располагаются рядом с костями предплечья (локтевой и лучевой). Они обеспечивают сгибание кисти, запястья и пальцев.
Сухожилия крепятся к основаниям дистальных фаланг (самых крайних) четырех пальцев. • Длинный сгибатель большого пальца кисти Эта мышца обеспечивает сгибание большого пальца. Ее длинное плоское сухожилие проходит через карпальный канал внутри собственного синовиального влагалища и крепится к основанию дистальной фаланги большого пальца (который, в отличие от остальных пальцев, имеет только две фаланги). • Квадратный пронатор Это самая глубокая мышца переднего отдела предплечья. Квадратный пронатор обеспечивает вращение предплечья внутрь. Это единственная мышца, которая крепится только к лучевой и локтевой костям. Она помогает межкостной перепонке поддерживать прочность соединения лучевой и локтевой костей.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Сгибание и разгибание кисти Мышцы предплечья подразделяются на мышцы передней и задней группы. Мышцы-сгибатели передней группы обеспечивают сгибание запястья и пальцев, а мышцы-разгибатели задней группы обеспечивают их выпрямление.
Предплечье в поперечном сечении
Мышцы предплечья в соответствии с их функциями можно разделить на две группы: передняя группа мышц-сгибателей и задняя группа мышц-разгибателей. Эти две группы мышц отделены друг от друга лучевой и локтевой костью, а также фасциальными слоями.
ПРОТИВОПОЛОЖНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Мышцы-сгибатели заставляют запястье и пальцы сгибаться, в то время как мышцы-разгибатели приводят к их выпрямлению. Обе группы мышц имеют поверхностные и глубокие слои, которые совместно обеспечивают широкий спектр движений запястья и кисти.
СУХОЖИЛИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Для свободных движений кисти и запястья необходимо, чтобы мышцы, расположенные вокруг дистального конца верхней конечности, были задействованы минимально. Это достигается благодаря длинным сухожилиям, которые протягиваются вверх на предплечье и обеспечивают движения запястья и пальцев.
Чтобы обеспечить эффективную работу, мышцы предплечья должны быть длиннее, чем кости. Поэтому большая их часть прикрепляется к нижнему концу плечевой кости. Плечевая кость имеет два выступа, которые называются медиальным (внутренний) и латеральным (внешний) надмыщелками. Мышцы-сгибатели присоединяются к медиальному надмыщелку, а мышцы-разгибатели - к латеральному.
П о в е р х н о с т н ы й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в к и с т и Сгибает пальцы.
Д л и н н а я л а д о н н а я м ы ш ц а Сгибает кисть.
Л о к т е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я Сгибает запястье и обеспечивает его приведение по направлению к срединной линии тела.
Г л у б о к и й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в к и с т и Сгибает дистальные суставы пальцев.
Л о к т е в а я к о с т ь Кость предплечья
Р а з г и б а т е л ь у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а Разгибает указательный палец. Л о к т е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я Разгибает запястье и обеспечивает его отведение в сторону. Р а з г и б а т е л ь
п а л ь ц е в Основная мышца разгибатель пальцев.
• На данной схеме изображено поперечное сечение предплечья. Рука обращена ладонью вверх.
Л у ч е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я Сгибает запястье и обеспечивает его отведение по направлению от срединной линии тела.
П о п е р е ч н о е с е ч е н и е
Д л и н н ы й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и Сгибает большой палец.
К р у г л ы й п р о н а т о р Обеспечивает вращение предплечья внутрь и сгибает локоть.
П л е ч е л у ч е в а я м ы ш ц а Сгибает предплечье в локтевом суставе.
Д л и н н ы й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я Разгибает и отводит кисть к запястью.
К о р о т к и й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я Обеспечивает устойчивость запястья при согнутых пальцах.
Л у ч е в а я к о с т ь Кость предплечья.
К о р о т к и й р а з г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и Разгибает большой палец.
компрессия тканей предплечь Плотные фасции вместе с костями и межкостной перепонкой, окружающие ткани предплечья, имеют важное клиническое значение при переломах, особенно при наложении тугой гипсовой повязки.
Кровотечение и отек, которые сопровождают практически любой перелом, могут привести к сдавле-нию мягких тканей предплечья. При этом происходит пережатие
А Очень важно, чтобы гипсовая повязка, накладываемая на предплечье, не была слишком тугой, так как это может вызвать повреждение прилежащих тканей.
податливых вен, что нарушает нормальное кровообращение и еще больше увеличивает отек. При прогрессирующем сдавлении тканей происходит пережатие артерий. Тем самым уменьшается приток крови и поступление кислорода к нервам и мышцам, вследствие чего они повреждаются и подвергаются омертвению. Омертвевшие ткани заменяются фиброзной руб-цовой тканью. Вследствие этого наблюдается укорочение мышцы, деформация кисти и иногда запястья - развивается так называемая ишемическая контрактура Фолькманна.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Мышцы-разгибатели 7ft
Л И С Т 69
При слаженной работе с мышцами-сгибателями мышцы-разгибатели предплечья обеспечивают широкий диапазон движений и значительную подвижность
запястья, кисти и пальцев.
Задняя группа включает мышцы, которые разгибают и выпрямляют запястье и пальцы. Мышцы-разгибатели отделены от мышц-сгибателей лучевой и локтевой костями, плотной межкостной перепонкой, а также окружены слоем тонкой соединительной ткани - фасцией предплечья.
ФУНКЦИИ МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ
Работа мышц-разгибателей обеспечивает широкий диапазон движений запястья и кисти. Данные мышцы можно разделить согласно их функциям на три группы. • Мышцы, обеспечивающие движения кисти или запястья; они разгибают запястье, отводят кисть назад и обеспечивают сгибание кисти в сторону. • Мышцы, разгибающие пальцы за исключением большого. • Мышцы, разгибающие большой палец и обеспечивающие его отведение в сторону.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ-РАЗГИБАТЕЛИ
• Длинный лучевой разгибатель запястья Разгибает и отводит кисть по направлению к запястью (сгибает в сторону от мизинца).
• Короткий лучевой разгибатель запястья Данная мышца вместе с длинным лучевым разгибателем запястья
обеспечивает стабильность лучезапястного сустава, когда четыре пальца находятся в согнутом состоянии.
• Локтевой разгибатель запястья Эта длинная тонкая мышца располагается вдоль внутренней боковой поверхности предплечья. Разгибает и отводит запястье, а также участвует при сжатии кисти в кулак.
• Разгибатель пальцев Эта мышца является основным разгибателем четырех пальцев. Она формирует рельеф на задней поверхности предплечья.
• Разгибатель мизинца Данная мышца проходит вдоль разгибателя пальцев и участвует в разгибании мизинца.
• Плечелучевая мышца Несмотря на то что плечелучевая мышца входит в группу мышц-разгибателей, она также обеспечивает сгибание предплечья в локтевом суставе. Она возвращает предплечье в исходное положение при его пронации или супинации.
• Поверхностный слой мышц-разгибателей располагается близко к коже. Все они скреплены вместе соединительнотканной полоской, называемой удерживателем разгибателей.
Поверхностные мышцы-разгибатели
Киста синовиального влагалища запястья (ганглион)
Длинные сухожилия мышц-разгибателей предплечья проходят по задней поверхности запястья. Они располагаются в синовиальных влагалищах (оболочки, заполненные жидкостью), которые увлажняют и защищают сухожилия от трения об кость.
В одном из сухожильных влагалищ может образоваться тонкостенная киста, содержащая прозрачную вязкую жидкость. В таком случае на тыльной поверхности запястья определяется округлое безболезненное образование, которое может варьировать в размерах. Называется оно ганглионом или гигромой. Если ганглион не проходит спонтанно, его удаляют хирургическим путем.
• Ганглион представляет собой кисту синовиального влагалища сухожилия. Чаще всего он локализуется на лучезапястном суставе. Несмотря на то что ганглион может достигать значительных размеров, обычно он не вызывает никаких жалоб.
П л е ч е л у ч е в а я м ы ш ц а Сгибает предплечье в локтевом суставе.
Д л и н н ы й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я Крепится к плечевой кости; разгибает и отводит кисть по направлению к запястью (от срединной линии тела).
К о р о т к и й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я Короткая мышца, служащая для стабилизации лучезапястного сустава, когда четыре пальца находятся в согнутом положении.
Р а з г и б а т е л ь м и з и н ц а Участвует в разгибании мизинца.
У д е р ж и в а т е л ь р а з г и б а т е л е й Соединительноткан ная полоска, окружающая заднюю по верхность запястья.
Л о к т е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я Крепится к латеральному надмы-щелку плечевой кости и боковой поверхности локтевой кости, проходит вниз и другим концом соединяется с основанием пятой пястной кости.
Р а з г и б а т е л ь п а л ь ц е в Является основным разгибателем пальцев.
Во многих видах спорта активно задействованы мышцы-разгибатели предплечья. Игрокам в настольный теннис особенно необходим широкий диа^ пазон движений запястья.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С
Глубокие мышцы-разгибатели Слой глубоких мышц-разгибателей располагается ближе к костям. Он включает мышцы, которые обеспечивают изолированные движения большого пальца и мизинца.
Глубокий слой мышц-разгибателей иннервируется лучевым нервом, который располагается на предплечье вдоль этих мышц.
Глубокий слой мышц-разгибателей включает: • Разгибатель указательного пальца Действует совместно с другими мышцами-разгибателями пальцев или обеспечивает изолированное выпрямление указательного пальца. Возможность самостоятельного разгибания указательного пальца, например, когда человек на что-то указывает, обеспечивает большое разнообразие движений кисти. • Длинная мышца, отводящая большой палец кисти Отводит большой палец кисти, давая ему возможность двигаться вверх и в сторону относительно плоскости ладони. Данная мышца обеспечивает также разгибание большого пальца, когда он отведен в сторону от остальных, оставаясь с ними в одной плоскости. Мышца прикрепляется к задним поверхностям локтевой кости, лучевой кости и прилегающей межкостной перепонки, проходит вниз
п
С у х о ж и л и е д л и н н о г о л у ч е в о г о р а з г и б а т е л я з а п я с т ь я Играет важную роль при сжимании пальцев в кулак. Участвует в разгибании и отведении кисти по направлению к запястью.
С у х о ж и л и е к о р о т к о г о р а з г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и Разгибает большой палец.
и соединяется с основанием первой пястной кости. • Короткий разгибатель большого пальца кисти Обеспечивает разгибание всех суставов большого пальца. Одним концом она крепится к задней поверхности лучевой кости и межкостной перепонке, другим -к основанию проксимальной фаланги большого пальца (первая кость большого пальца). • Длинный разгибатель большого пальца кисти Более крупная мышца по сравнению с коротким разгибателем большого пальца. • Мышца-супинатор Вместе с плечелучевой мышцей образует дно локтевой ямки. Является основной мышцей, обеспечивающей супинацию предплечья (вращение лучевой кости кнаружи). Мышца-супинатор иннервируется глубокой ветвью лучевого нерва.
• Вместе с мышцами-сгибателями передней группы мышцы-разгибатели обеспечивают широкий диапазон движений запястья и кисти.
М ы ш ц а -с у п и н а т о р Обеспечивает супинацию предплечья (вращение кнаружи).
Д л и н н а я м ы ш ц а , о т в о д я щ а я б о л ь ш о й п а л е ц к и с т и Разгибает большой палец и обеспечивает его движения вверх и в сторону относительно плоскости ладони.
К о р о т к и й р а з г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и Разгибает большой палец.
Д л и н н ы й р а з г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и Прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца, обеспечивает ее разгибание.
Р а з г и б а т е л ь у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а Действует совместно с разгибателями пальцев или изолированно, разгибает указательный палец. Обеспечивает указывающие движения этого пальца.
е сухожилий мышц-разгибателей
Will ш
© « А н а т о м и ч е с к а я т а б а к е р к а »
Ямка между сухожилиями.
С у х о ж и л и е д л и н н о г о р а з г и б а т е л я б о л ь ш о го п а л ь ц а к и с т и Разгибает большой палец.
Это место можно легко нащупать под кожей.
• Прочные сухожилия мышц-разгибателей предплечья кре пятся к костям пальцев кисти. Их защиту обеспечивают синовиальные влагалища.
У д е р ж и в а т е л ь р а з г и б а т е л е й Поддерживающая соединительнотканная полоска.
С у х о ж и л и е к о р о т к о го л у ч е в о г о р а з г и б а т е л я з а п я с т ь я Обеспечивает стабильность лучезапяст-ного сустава при согнутых пальцах.
С у х о ж и л и я р а з г и б а т е л я п а л ь ц е в Располагаются в общем синовиальном влагалище, которое облегчает их прохождение под удерживателем разгибателей. Эти четыре сухожилия своими нижними концами проходят по задней поверхности четырех пальцев кисти.
С у х о ж и л и я р а з г и б а т е л я м и з и н ц а Располагаются рядом с разгибателем пальцев;участвуют в разгибании мизинца.
Большинство мышц-разгибателей задней группы предплечья заканчиваются длинными сухожилиями, которые проходят по задней поверхности запястья, прикрепляясь затем к пястным костям и пальцам. Таким образом, сокращение глубоких мышц верхней части предплечья приводит к разгибанию (выпрямлению и отведению назад) кисти и пальцев посредством «дистанционного управления». Благодаря этому кисть имеет гораздо меньшие размеры, чем она имела бы в противном случае.
Место прикрепления мышцы на кости определяет, в каком суставе возникнут движения при сокращении мышцы.
ЗАЩИТА СУХОЖИЛИЯ Сухожилия мышц-разгибателей, проходя по задней поверхности запястья, располагаются под горизонтальной соединительнотканной полоской - удерживателем разгибателей. Она удерживает сухожилия вместе вокруг сустава во время движения кисти.
Сухожилия располагаются внутри заполненных жидкостью синовиальных влагалищ, которые увлажняют их и предотвращают трение о подлежащие кости.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
Ф И З И О Л О Г И Я
Как работает обоняние Через ноздри воздух попадает на специальные клетки - обонятельные рецепторы,
которые располагаются в носовой полости. Эти клетки способны распознавать тысячи различных запахов даже в очень низкой концентрации.
я а ЛИСТ 44
Процесс обоняния у человека схож с процессом ощущения вкуса. Это объясняется тем, что как вкус, так и обоняние становятся возможными благодаря особым клеткам, которые M O i y r распознавать различные вещества.
Обонятельные рецепторы, расположенные в носовой полости, преобразуют химические сигналы в электрические импульсы, которые по нервным волокнам поступают в мозг.
ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
Запахи проникают в носовую полость, когда человек вдыхает воздух. Внугри носовой полости они попадают на слизистую оболочку. Слизь действует как растворитель, поглощая газообразные молекулы запахов. Благодаря постоянному обновлению слизи молекулы запахов, которые попадают в носовую полость с каждым вдохом, имеют полноценный доступ к клеткам обонятельных рецепторов.
Небольшой участок слизистой оболочки, расположенный в верхней части носовой полости непосредственно под основанием мозга, содержит около 40 миллионов клеток обонятельных рецепторов. Это особые нервные клетки, легко реагирующие на запахи в чрезвычайно низких концентрациях. На поверхности каждой клетки обонятельного рецептора имеется до 20 подвижных ресничек. Благодаря этому значительно увеличивается внешняя поверхность клетки, что способствует усилению ее способности распознавать запахи.
При взаимодействии молекул запаха с белками на обонятельной
О б о н я т е л ь н а я л у к о в и ц а Скопление нервных клеток, получающих информацию от обонятельных рецепторов.
Н е р в н о е в о л о к н о о б о н я т е л ь н о г о т р а к т а
Р е ш е т ч а т а я п л а с т и н к а р е ш е т ч а т о й к о с т и
С л и з и с т а я ж е л е з а Продуцирует слизь в носовой полости.
Р е с н и ч к и о б о н я т е л ь н ы х к л е т о к Микроскопические волоски, выступающие в носовую полость.
П о д д е р ж и в а ю щ а я к л е т к а Обонятельные клетки окружены поддерживающими клетками.
Н о с о в а я п о л о с т ь
О б о н я т е л ь н а я к л е т к а - р е ц е п т о р Реагирует на присутствие молекул запаха во вдыхаемом воздухе.
клетке возникает серия нервных импульсов. Эти импульсы распространяются по аксонам нервных клеток (отростки, формирующие нервное волокно), проходящим через решетчатую пластинку - тонкую кость черепа, расположенную над обонятельным эпителием.
Аксоны обонятельных клеток, в свою очередь, сообщаются с другими нервными клетками, расположенными в обонятельной луковице. Оттуда информация передается в головной мозг с помощью обонятельных нервов (также известных как 1-я пара черепных нервов).
• Молекулы запаха растворяются в слизи, которая постоянно выделяется в носовой полости. Особые рецепторы реагируют на молекулы запаха, посылая нервные импульсы в мозг через обонятельную луковицу.
Идентификация запахов Рецепторы сенсорной оболочки глаза (сетчатки), расположенной в задней части глаза, реагируют на три цвета (красный, синий и зеленый). Вкусовые рецепторы распознают семь разновидностей вкуса. В противоположность им, предполагается, что существуют сотни или даже, по мнению некоторых ученых, тысячи различных типов обонятельных рецепторов.
Однако в связи с тем что большинство людей способны различать около 20 тысяч различных запахов, маловероятно, чтобы у человека имелся определенный 4 Профессиональный парфюмер способен различить 100 тысяч запахов. Предполагается, что даже нетренированный человек может различать 20 тысяч запахов.
рецептор для распознавания каждого запаха. Существует предположение, что молекула запаха активизирует множество различных типов рецепторов в разной степени. Некоторые рецепторы легко реагируют на какой-либо специфический запах, в то время как другие реагируют слабее. Степень активности различных рецепторов интерпретируется мозгом, благодаря чему он способен идентифицировать конкретный запах.
11ри взаимодействии молекулы запаха с обонятельным рецептором внутри обонятельной клетки запускается сложная последовательность химических реакций. Это приводит к усилению первоначальной интенсивности сигнала. Поэтому мозг чувствителен к запахам даже в очень низких концентрациях.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
Ф И З И О Л О Г И Я Память, эмоции и запахи
Способ интерпретации запахов в головном мозге отличается от способов, которыми интерпретируется информация от других органов чувств (например, зрение). Некоторые ответвления обонятельных нервов соединяются с областями мозга, которые ответственны за эмоции и память. При этом они не проходят через кору головного мозга, которая отвечает за развитие сознательного опыта.
В отличие от этого визуальный сигнал сначала передается в зрительную область коры, отвечающую за сознательное восприятие зрения, и только после этого поступает в области мозга, связанные с эмоциями и памятью.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАМЯТЬ Благодаря особенностям нейроанатомии обонятельного проводящего пути, запахи могут оказывать значительное влияние на память. Например, повторное воздействие какого-либо запаха, который человек впервые почувствовал в детстве, может вызвать серию воспоминаний, связанных с этим периодом.
• Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) демонстрирует обонятельную активность мозга. Области с низкой активностью на снимке представлены сиреневым цветом, области с высокой активностью - светло-желтым.
• Запахи, которые человек впервые почувствовал в детстве, способны вызвать яркие воспоминания при повторном воздействии в дальнейшей жизни.
Роль феромонов Некоторые животные способны выделять особые химические вещества -феромоны. Они выделяют их в воздух, воду или землю для того, чтобы повлиять на поведение или физиологию других представителей их вида. В настоящее время широко обсуждается гипотеза о том, что человек использует феромоны для бессознательной коммуникации с другими.
Исследователи предполагают, что организм человека в некоторой степени реагирует на выделение феромонов. Например, одно исследование показало, что некоторые матери
< Предполагается, что люди бессознательно реагируют на феромоны, выделяемые их потенциальным сексуальным партнером, однако серьезных доказательств этой гипотезы до сих пор получено не было.
Насколько развито наше чувство обоняния?
способны отличить одежду, которую одевал их ребенок, от одежды, которую носил чужой ребенок того же возраста.
СИНХРОННОСТЬ МЕНСТРУАЛЬНЫХ ЦИКЛОВ
В 90-х годах ХХ-го века исследовательская группа из США опубликовала результаты исследований, в ходе которых выяснилось, что менструальные циклы женщин, проживающих вместе, имеют тенденцию совпадать по времени.
Проводились исследования, во время которых запах, собранный с помощью ватных тампонов из подмышечных впадин женщин-доноров, наносился на кожу в области носа другим женщинам. Результаты этих исследований показали, что синхронность менструальных циклов связана с реакцией женщин на феромоны друг друга.
По сравнению с животными чувство обоняния человека развито чрезвычайно слабо. Например, собака имеет в 25 раз больше обонятельных клеток, чем человек. 30% коры головного мозга собаки ответственно за восприятие запахов, по сравнению с 5% -у человека. Тренированные собаки могут распознать запах
в концентрации в 10 тысяч раз меньшей, чем человек.
Есть основания полагать, что в процессе эволюции наше чувство обоняния притуплялось. Одним из возможных объяснений этого является тот факт, что развитие прямохождения у человека привело к тому, что нос стал находиться на большем расстоянии от земли.
Поэтому наличие развитой части коры головного мозга, отвечающей за восприятие запахов, перестало быть эволюционным преимуществом.
Кроме того, развитие высших познавательных функций, таких как речь, требующих значительного использования коры головного мозга, также могло быть причиной ухудшения обоняния.
• Развитие прямохождения, приведшее к тому, что нос стал находиться на большем расстоянии от земли, могло стать причиной ухудшения обоняния у человека в процессе эволюции.
Аносмия (отсутствие обоняния) -это термин, означающий потерю способности различать запахи. Утрата обоняния часто является результатом травмы головы, повлекшей за собой повреждение обонятельных нервов, а также может быть вызвана носовой инфекцией, поражающей обонятельные рецепторы.
Заболевания головного мозга также могут оказывать влияние на обоняние. Например, некоторые больные эпилепсией перед началом приступа ощущают «обонятельную ауру». К другим расстройствам относятся обонятельные галлюцинации, во время которых пациент чувствует какой-то определенный, обычно неприятный, запах.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й 8 2
В XIX веке скарлатина являлась самой распространенной причиной смертности среди детей, но к 1965 году заболевание практически исчезло благодаря широкому использованию пенициллина.
Скарлатина поражает в основном детей школьного возраста. Заболевание является очень заразным. К счастью, в настоящее время оно обычно протекает в легкой форме, что иногда даже затрудняет постановку диагноза.
ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При скарлатине в первую очередь поражаются глотка и миндалины. Заболевание сопровождается общими симптомами интоксикации - головной болью, повышением температуры тела, учащением пульса, иногда рвотой и болями в животе. Инкубационный период обычно длится 2-4 дня.
Кроме тонзиллита, который наблюдается практически всегда, может появиться энантема - ярко-красные точечные высыпания, покрывающие слизистую оболочку глотки. На языке появляется белый налет, а также красные гипертрофированные сосочки, и он приобретает характерный для этого заболевания вид («земляничный язык»). Позже он очищается от налета и становится ярко-красным с папиллярной поверхностью («малиновый язык»).
РАЗГАР БОЛЕЗНИ При скарлатине может пальпироваться увеличенная селезенка. Также иногда наблюдается общая лимфаденопатия с увеличением шейных лимфоузлов и миндалин.
Типичная для заболевания сыпь появляется в течение 24 часов
Скарлатина ЛИСТ 128
Симптомы
А Характерный симптом скарлатины - появление сыпи на груди, шее и руках. Сыпь представлена мелкими точечными элементами на ярко-крас ном фоне, не сопровождается зудом.
от начала заболевания сначала на груди, шее и руках, а затем распространяется от центра к периферии. Обычно она отсутствует на кистях и ступнях. Сыпь обычно симметричная, незудящая, располагается на общем гиперемированном фоне в виде мелких точечных
элементов. Сгущение сыпи отмечается на нижней части живота, спине, в подмышечных впадинах, паховых складках, на внутренней поверхности бедер.
В кожных складках локтевых ямок появляются пете-хии - небольшие геморрагические высыпания, известные под названием симптома Пастиа. Лицо больных краснеет, чем и объясняется название болезни, дословно означающее «ярко-красная горячка».
Диагностика Диагноз скарлатины ставится на основании наличия характерных симптомов и признаков. Так как заболевание вызвано эритрогенным токсином стрептококков группы А, то внутрикожное введение небольшого количества фильтрата из культуры этих микроорганизмов может вызвать местное покраснение. Данный метод называется пробой Дика (в настоящее время применяется редко).
Мазки из зева, которые культивируются для идентификации бактерий Streptococcus pyogenes (стрептококков группы А),
А Диагноз обычно ставится на основании наличия типичных признаков заболевания. Врач должен дифференцировать сыпь, появляющуюся при скарлатине, от других видов сыпи.
• Характерный признак скарлатины - появление на языке красных гипертрофированных сосочков (так называемый земляничный язык).
используются для подтверждения диагноза скарлатины, хотя необходимость в этом возникает достаточно редко.
Сыпь при скарлатине следует отличать от сыпи, появляющейся при краснухе, кори, розеоле детской или при лекарственной аллергии.
Заболеваемость В настоящее время заболевание протекает в настолько легкой форме, что иногда с трудом диагностируется. Небольшие вспышки скарлатины могут наблюдаться в закрытых детских коллективах, например в школах-интернатах. Чаще она расценивается как острый тонзиллит, так как сыпь появляется на короткое время и быстро исчезает.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
Лечение
Как правило, болезнь протекает в легкой форме и не требует лечения. При болях в горле и повышении температуры назначается пенициллин перорально в течение 7-10 дней. Внутримышечные инъекции пенициллина рекомендуются при тяжелой форме заболевания. При аллергии на пенициллин можно применять эритромицин.
В процессе лечения могут применяться жаропонижающие средства, например ацетилсалициловая кислота или парацетамол, однако постельный режим необходим только при значительном ухудшении самочувствия. Ребенку необходимо оставаться дома около недели и не посещать школу, так как во время болезни он является переносчиком инфекции.
• При тяжелом течении скарлатины перорального приема пенициллина недостаточно. Поэтому может понадобиться внутримышечное введение антибиотиков.
• Пенициллин является главным препаратом для лечения скарлатины. Он используется скорее для борьбы с бактериальной инфекцией, чем для ослабления общих симптомов заболевания.
Причины
А Известны случаи, когда вспышка заболевания скарлатиной была вызвана зараженными молочными продуктами. Однако это весьма необычный способ распространения инфекции, встречающийся достаточно редко.
Возбудителем скарлатины является эритрогенный штамм стрептококков, 90% из которых относится к стрептококкам группы А (по классификации Лансфельда). Бактерия обычно попадает в организм через горло или иногда половым путем. Заражение возможно также вследствие инфицирования раны или повреждения кожи.
Микроорганизмы передаются воздушно-капельным путем, однако наблюдались вспышки заболевания, когда источник инфекции находился в зараженных молочных продуктах. Когда вспышка скарлатины происходит в школе-интернате или ином закрытом коллективе, у контакгных лиц необходимо взять мазки из зева для культивации возбудителя.
• На данной цветной электронной микрофотографии изображены цепочки стрептококков группы A (Streptococcus pyogenes). Эти бактерии передаются воздушно-капельным путем.
Прогноз В развитых странах заболевание скарлатиной протекает в очень легкой форме. Осложнения встречаются крайне редко, и ребенок полностью выздоравливает в течение недели. Скарлатина может осложняться нефритом (воспалением почек), но это весьма маловероятно.
Лечения, как правило, не требуется. В прошлом, до начала применения пенициллина, частыми осложнениями скарлатины являлись средний гнойный отит, ревматизм, артрит. В настоящее время в развитых странах эти осложнения практически не встречаются.
• Если сыпь сохраняется в течение нескольких дней, может наблюдаться шелушение кожи, длящееся от 2-3 дней до 3 недель.
• На данной микрофотографии изображена ткань почек при гломерулонефрите. Это заболевание является редким осложнением скарлатины.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
Столбняк РАЗДЕЛ
8 2 ЛИСТ 143
Симптомы Столбняк - это острое инфекционное заболевание, часто заканчивающееся смертельным исходом, распространенное по всему миру, в особенности в развивающихся странах с низким уровнем медицинского обслуживания. Инфекцию вызывает бактерия Clostridium tetani (столбнячная палочка), продуцирующая токсин, который воздействует на центральную нервную систему.
ПРИЗНАКИ СТОЛБНЯКА • Симптомы заболевания начинают проявляться примерно через 10 дней (инкубационный период может варьировать от 3 дней до 21) после контаминации раны возбудителем инфекции. Более короткий инкубационный период характерен для сильно загрязненных ран. • Столбняк вызывает ригидность и болезненные судороги мышц. Обычно сначала поражаются
• У данного пациента, страдающего столбняком, наблюдается характерная «застывшая улыбка» в результате судорожных сокращений мышц лица. Поражение дыхательной мускулатуры может приводить к развитию дыхательной недостаточности.
мышцы головы и шеи, в особенности челюстные мышцы. Вследствие так называемого тризма (судорожное сокращение жевательной мускулатуры) больной не может разжать челюсти. • Судороги могут быть как местными (локализуются на ограниченном участке тела), так и генерализованными (поражают все тело), что наблюдается чаще. • Диафрагма и межреберные мышцы - это основные группы мышц, участвующие в акте дыхания. Судорожные сокращения этих мышц иногда приводят к нарушениям дыхания, вследствие чего может понадобиться искусственная вентиляция легких.
I В результате судорог лицевой мускулатуры лицо приобретает
характерное выражение, которое можно назвать
«застывшей улыбкой» с приподнятыми бровями. • Может наблюдаться
I ригидность мышц спины I и живота, вследствие I чего больной принимает
< Токсин, выделяемый бактерией Clostridium
tetani, приводит к развитию судорог. При этом
больной принимает неестественные ригидные позы.
Судороги сопровождаются болями в мышцах.
искривленное болезненное положение.
СОПУТСТВУЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ
Наряду с мышечными судорогами могут наблюдаться затрудненное глотание, высокое кровяное давление, нарушения сердечного ритма, повышение температуры тела, головные боли, боль в горле.
При прогрессировании заболевания продолжительность и частота судорожных сокращений
Причины Бактерия Clostridium tetani обитает в почве и пыли практически при любых условиях окружающей среды. Особенно интенсивно эти бактерии размножаются в среде, загрязненной фекалиями лошадей и других млекопитающих. Бактерия находится в почве в неактивном состоянии в виде чрезвычайно устойчивой споры, которая проникает в организм человека через рану. Часто она попадает вместе с частичками земли или ржавчины, которые помогают бактерии избежать воздействия защитных механизмов организма человека.
< На данной электронной микрофотографии изображена спора бактерии Clostridium tetani (столбнячной палочки). Споры способны длительное время сохраняться в земле и фекалиях животных и активизируются лишь при попадании в рану.
'$4. ;/.'"У
увеличиваются и они принимают характер конвульсий. В результате пациент может получить серьезные увечья, включая переломы костей. Может развиться пневмония вследствие аспирации содержимого желудка и ротовой полости.
Смертность от столбняка в развитых странах достигает около 30%; в развивающихся странах -более 50%. Выжившие пациенты в течение долгого времени испытывают остаточную слабость и ригидность мышц.
Попав в организм, споры активизируются. Растущая бактерия начинает выделять мощный токсин, поражающий ткани. Токсин воздействует на нервную систему, оказывая сильный стимулирующий эффект на различные группы мышц, приводя к развитию судорог. Если происходит поражение дыхательной мускулатуры, может наступить смерть.
Т Открытая рана, в особенности загрязненная, может служить входными воротами для спор столбнячной палочки. Поэтому подобные раны должны подвергаться тщательной обработке.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ
И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й
п н о х
Диагностика и лечение Диагноз столбняка ставится на основании симптомов болезни, часто непосредственно у постели больного. В проведении лабораторных тестов, как правило, нет необходимости. При подозрении на столбняк проводится внутримышечная инъекция человеческого противостолбнячного иммуноглобулина (специфические антитела против токсинов столбняка). Иммуноглобулин нейтрализует токсины, которые еще не достигли своей цели.
Рана открывается и очищается, из нее удаляются омертвевшие ткани, частички земли и другие инородные тела.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Для уничтожения оставшихся бактерий используется пенициллин. После этого пациента обычно помещают в палату интенсивной терапии. Это помогает обеспечить поддерживающий уход до тех пор, пока под угрозой находятся жизненно важные функции организма.
• Первая помощь заключается в инъекции человеческого противостолбнячного иммуноглобулина. Он нейтрализует токсины, которые продуцирует столбнячная палочка.
• У этого ребенка наблюдается ригидность мышц вследствие поражения столбняком. Для своевременного оказания помощи при появлении жизне-угрожающих симптомов больного необходимо поместить в палату интенсивной терапии.
Обработка раны
Все раны необходимо тщательно очистить и продезинфицировать в как можно более короткий срок. Простые царапины достаточно промыть водой. Более серьезные, например глубокие раны или проникающие ранения, должны быть обработаны хирургическим путем. Из раны необходимо удалить омертвевшие ткани и инородные тела,чтобы предотвратить распространение бактерий.
Каждые 10 лет необходимо проходить вакцинацию против столбняка (иммунизацию столбнячным анатоксином). < Антисептическую мазь можно применять для обработки небольших порезов или ран после того, как они были тщательно продезинфицированы.
Заболеваемость • Столбняк не передается от человека к человеку. Инфекция попадает из окружающей среды, чаще всего через колотую рану или глубокий порез. • В развитых странах заболевание встречается редко. Чаще всего болеют люди, которые не прошли вакцинацию против столбняка, по роду деятельности контактирующие с почвой, например садовники, футболисты и сельскохозяйственные рабочие. Однако, в связи с широким распространением спор столбнячной палочки и их устойчивостью во внешней среде, любая глубокая рана представляет потенциальную опасность инфицирования. • В развивающихся странах, имеющих низкий уровень иммунизации, заболевание широко распространено. Кроме того, в странах с низким уровнем медицины оно может поражать новорожденных детей, инфицирование которых происходит от глинистой массы, используемой для обработки пупочной раны.
• Рабочие, которые часто находятся в контакте с землей или навозом, например крестьяне, имеют повышенный риск заболевания столбняком.
Профилактика В развитых странах столбняк встречается достаточно редко, главным образом благодаря высокому уровню иммунитета против бактерий в популяции. Это было достигнуто с помощью программ по вакцинации населения.
В отличие от многих других инфекционных заболеваний столбняк не оставляет пожизненный иммунитет. Поэтому люди, перенесшие болезнь, также должны вакцинироваться. Обязательная вакцинация против столбняка проводится детям. Ревакцинация каждые 10 лет обеспечивает эффективную защиту от заболевания.
• Первая вакцинация против столбняка проводится детям в трехмесячном возрасте. Ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет, а затем в возрасте 13-15 лет.
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я
ELECTRODESICCATION Электродесикация - разновидность электрокоа1уляции, обозначаемая также термином «фульгу-рация», при которой с помощью диатермии проводится разрушение тканевых разрастаний. Данный метод широко используется для удаления полипов в мочевом пузыре. При этом через уретру с помощью цистоскопа вводится диатермический инструмент, который прижигает имеющиеся дефекты.
ELECTROENCEPHALOGRAM Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) -график, отображающий изменения электрических биопотенциалов головного мозга. ЭЭГ используется, например, для диагностики эпилепсии и опухолей мозга.
ELECTROENCEPHALOGRAPHY Электроэнцефалография - метод, используемый для регистрации электрической активности различных отделов головного мозга. Результаты записываются в виде
этот термин используется для обозначения ионов калия, натрия, хлорида и бикарбоната в крови. Недостаток электролитов может привести к обезвоживанию, поэтому его необходимо восполнить с помощью специальных химически сбалансированных жидкостей, подаваемых перорально или внутривенно. Избыток электролитов может привести к развитию почечной недостаточности. Для восстановления ионного баланса в этом случае может потребоваться проведение диализа. При некоторых заболеваниях необходим регулярный контроль уровня электролитов, являющегося показателем прогрес-сирования болезни.
ELECTROMYOGRAPHY Электромиография - запись электрической активности мышц с помощью небольших электродов, введенных через кожу непосредственно в мышечную ткань. Данная процедура используется для диагностики заболеваний мышц и нервной системы.
электроэнцефалограммы (ЭЭГ) -см. Электроэнцефалограмма.
ELECTROGLOTTOGRAPHY Электроглоттография - метод исследования функции гортани и голосовых связок, осуществляемый посредством наружных электродов.
ELECTROKYMOGRAPHY Электрокимография - метод исследования функции органов при помощи рентгеновского излучения. Ранее электрокимография широко применялась для исследования сердечно-сосудистой системы, но в дальнейшем этот метод уступил место ультразвуку.
ELECTROLYTE Электролит - раствор, в котором присутствуют ионы, что обуславливает его электрическую проводимость. В медицинской физиологии
• Данный пациент проходит электромиографическое исследование. Этот метод используется для оценки функции мышц путем пропускания через них электрических импульсов.
ELECTRONARCOSIS Электронаркоз - метод погружения пациента в сон путем пропускания через головной мозг слабого электрического тока, некогда популярный в западных странах.
ELECTRON MICROSCOPE Электронный микроскоп -микроскоп, в котором для визуализации изучаемого объекта используются электронные лучи. Разрешающая способность электронного микроскопа во много раз больше, чем у обычного. Однако изучаемый образец должен находиться в вакууме.
ELECTRON TRANSPORT CHAIN Цепь транспорта электронов -набор ферментов и белков, содержащихся в клетках организма, с помощью которых осуществляется транспорт электронов. Этот процесс сопровождается выделением химической энергии, которая запасается в клетке и при необходимости может быть использована в будущем.
ELECTRO-OCULOGRAPHY Электроокулография - электрический метод регистрации движений глаза. Позволяет судить о состоянии сенсорной оболочки глаза (сетчатки). Полученный результат исследования, записанный графически, называется электроокулограммой.
ELECTROPHORESIS Электрофорез - перемещение двух противоположно заряженных растворимых частиц между двумя электродами. Используется, например, для разделения белков на фракции, что достигается путем пропуска электрического тока через носитель катализатора (дисперсную среду). Этот метод применяется для определения уровня отдельных фракций белков в крови при диагностике различных заболеваний.
ELECTRORETINOGRAPHY Электроретинография - метод регистрации изменений электрического потенциала зрительных рецепторов, расположенных на сенсорной оболочке глаза. Полученные данные записываются в виде электроретинограммы.
ELECTROSURGERY Электрохирургия - хирургическая методика, использующая электронож, через который проходит высокочастотный электрический ток. При этом при разрезе тканей не наблюдается ожога прилежащих структур.
ELECTROTHERAPY Электротерапия - физиотерапевтический метод, заключающийся в стимуляции нервов и мышц, пораженных параличом, слабым электрическим током.
ELECTUARY Электуарий - форма выпуска фармацевтических препаратов, при которой действующее вещество входит в состав пасты с сиропом или медом.
ELEPHANTIASIS Слоновость (элефантиазис) - патологическое состояние, характеризующееся отеком и гипертрофией тканей. Чаще поражаются нижние конечности и половые органы. Причиной отека является закупорка лимфатических сосудов. Слоновость распространена
'РАЗДЕЛх
• Лаборант работает со сканирующим электронным микроскопом. Данный прибор используется для изучения объектов с помощью очень большого увеличения.
в тропических странах и чаще всего вызывается паразитами рода Filaria.
ELEVATOR Элеватор - 1 ) хирургический инструмент, используемый для репозиции костных отломков при вдавленных переломах; 2) стоматологический инструмент, используемый при удалении зубов.
ELIMINATION Элиминация - физиологический термин, обозначающий процесс выведения из организма почками продуктов нормального метаболизма.
• Отек и изъязвление нижней конечности этой пациентки являются результатом слоновости. Заболевание развивается в результате заражения паразитом рода Filaria.
I
щ ЛИСТ 53
ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я
ELISA ТИФА (твердофазный иммуно-ферментный анализ) - метод измерения количества вещества посредством использования антител к этим веществам и ферментов, которые взаимодействуют сданными антителами. Результат определяется по изменению цвета препарата в результате химической реакции.
ELIXIR Эликсир - лекарственный препарат, обычно на основе спирта, содержащий ароматические субстанции или сахара, добавляемые для улучшения его вкусовых качеств.
ELLIPTOCYTOSIS Эллиптоцитоз - наличие в исследуемом образце крови значительного количества аномальных эллиптических эритроцитов. Наблюдается при многих заболеваниях.
ELSCHNIG PEARLS Жемчужины Эльшнига - шаровидные образования, возникающие вследствие аномальной пролиферации клеток капсулы хрусталика. При прогрессирова-нии они могут полностью закрывать зрачок. Часто возникают после экстракции катаракты из капсулы хрусталика (в настоящее время проводится редко).
ELUTRIATION Сепарация - отделение частиц, находящихся в порошкообразной форме, основанное на разнице веса. При смешивании порошка с водой более тяжелые частицы оседают на дно, что позволяет сцедить более легкие частицы.
ЕМ-Эм- - префикс, обозначающий «внутри»; часто такое же значение имеет префикс эн- (ел-).
EMACIATION Кахексия - значительное уменьшение массы тела. Наблюдается, например, при голодании, туберкулезе, злокачественных новообразованиях.
Т При эмболии сгусток крови попадает в артерию, вызывая ее закупорку. Источником тромба при легочной эмболии часто являются сосуды нижних конечностей.
EMASCULATION Эмаскуляция - кастрация путем удаления мужских половых органов. Кроме того, термин используется в психологии для описания очевидной потери мужских черт поведения вследствие эмоционального стресса.
EMBALMING Бальзамирование - обработка трупа для предотвращения процесса разложения. При этом кровь и другие биологические жидкости организма заменяются химическим раствором, например формальдегидом. Эта процедура позволяет сохранить тело во время транспортировки и проведения обряда погребения.
EMBEDDING Заливка - метод, используемый при микроскопических исследованиях, при котором изучаемые образцы погружаются в определенные вещества, например смолу или воск. Это позволяет сделать тонкий срез, сохранив структуру образца.
EMBOLECTOMY Эмболэктомия - хирургическое удаление эмбола (тромба). Операция осуществляется открытым методом, при котором проводится разрез артерии,либо с помощью баллонного катетера. В случае легочной эмболии необходима экстренная операция.
EMBOLISM Эмболия - состояние, при котором наблюдается закупорка артерии эмболом с нарушением нормального кровообращения. Например, в случае легочной эмболии кровяной сгусток (тромб) блокирует одну из ветвей легочной артерии. Обычно источником тромба являются вены нижних конечностей или малого таза. Клинические проявления эмболии зависят от места закупорки.
•4 Диагностика ВИЧ-инфекции проводится методом ТИФА (твердофазного иммунофер-ментного анализа). Для тестирования используются специальные антитела, которые при взаимодействии с антигенами вызывают изменение цвета исследуемого субстрата.
Эмболия сосудов головного мозга может вызвать инсульт; эмболия сосудов конечностей может привести к развитию гангрены.
Лечение проводится с помощью антикоагулянтных препаратов, а в более тяжелых случаях -хирургическим путем.
EMBOLIZATION Эмболизация - преднамеренная закупорка сосуда с целью уменьшения или полной остановки кровотока. Эмболизация применяется, например, для остановки кровотечения, прекращения поступления крови к злокачественной опухоли или для закупорки поврежденной артерии. Операция проводится с помощью тонкой полой трубки (катетера), через которую вводится специальное вещество для закупорки сосуда.
EMBOLUS Эмбол - любое вещество, находящееся в кровотоке, которое перемещается в организме из одного места и закрепляется в другом. Часто таким веществом является сгусток крови (тромб), но им также может быть воздух, жир, амниотическая жидкость или инородное тело.
EMBROCATION Линимент - жидкая мазь, втираемая в кожу, например, для лечения растяжений связок и сухожилий.
EMBRYO Эмбрион - животный организм на ранних стадиях внутриутробного развития. У человека эмбрионом считается зародыш в возрасте от двух недель после зачатия до конца второго месяца внутриутробного развития. В этот период формируются основные органы, после чего эмбрион становится плодом.
EMBRYOLOGY Эмбриология - наука о происхождении и развитии животных организмов, начиная с момента оплодотворения и заканчивая рождением.
EMBRYOSCOPY Эмбриоскопия - метод исследования эмбриона или плода в первые три месяца беременности.
Осуществляется с помощью эндоскопа, вводимого через шейку матки.
EMBRYO TRANSFER Трансплантация эмбриона -перенос зародыша, развившегося в результате экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки, в матку.
EMETIC Рвотные средства - вещества, вызывающие рвоту. Используются, например, для вызывания рвоты при передозировке наркотиками.
EMINENCE Возвышение - область, возвышающаяся над уровнем окружающей поверхности. Термин часто используется в анатомии для описания костных структур.
EMISSARY VEINS Эмиссарные вены - группа вен, через которые кровь оттекает из венозных пазух твердой мозговой оболочки в поверхностные вены головы.
EMMETROPIA Эмметропия - преломление света в здоровом глазу, при котором параллельные входящие лучи фокусируются на светочувствительной оболочке глаза (сетчатке) без участия хрусталика.
• Эмметропия - это нормальное состояние глаза, при котором лучи света фокусируются на светочувствительной сетчатке глаза.
EMOLLIENT Смягчающие средства - вещества, используемые для устранения раздражения кожи или слизистых оболочек. Они изготавливаются на основе жиров и масел и могут применяться как самостоятельно, так и в качестве основы для других, более активных лекарственных препаратов, например местных антибиотиков.