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2005. 11. 4.

의료관리학교실

김부경

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차례차례차례

1 기본사항

2 연습: 비용-효과분석 디자인

3 발표된 논문에 대한 평가

4 경제성평가에서 삶의 질 척도의 사용

5 비용-효과 비율 증가에 대한 해석

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1. 1. 기본사항기본사항

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1-1. 효과의 측정을 무엇으로 할 것인가?11--1. 1. 효과의효과의 측정을측정을 무엇으로무엇으로 할할 것인가것인가?

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?

이 질문에 대한 대답은 프로그램이나 치료를평가하는 목적에 따라 달라짐.

CEA를 수행하기 위해 필요한 조건중재의 목적이 명확하여, 효과의 측정 영역이 분명한 경우.

예: 2가지 치료법의 1년 수명 연장에 대한 비용, 2가지screening의 case found 비용

여러가지 목적이 있는 경우, 대안들(alternative intervention)이 동일범위의 목적을 획득할 수 있는 경우.

예: 2가지 외과술이 합병증과 재발이라는 측면에서 비슷한 결과를 나타낼 경우

비용 최소화분석(cost-minimization analysis)

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평가의평가의 선택과선택과 분석분석 계획의계획의 중요성중요성

비용 최소화 분석효과가 동일하다는 의학적 증거가 있을 때 수행 가능

한계: 만약 같은 시간에 같은 비용이 들었다면 효과를 얻었다는것을 알지 못할 수도 있음.

비용효과분석더 상세한 접근, 여러차원에서의 효과를 평가

한계: 연구의 초기단계에서 예측하지 못한 결과를 고려해야 할일이 있을 수 있음. Cost-utility 분석이 필요할 수도 있음.

그러므로 연구의 초기에 결과를 결코 완전히 확신할 수없음. 따라서 평가의 선택과 분석 계획이 중요함.

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평가의평가의 선택과선택과 분석분석 계획시계획시 주의점주의점

1. 목적을 명확히 한다.

2. 평가해야 할 한가지 주요 차원이 있다면, 이를 기본으로비용효과분석을 한다.(또는 이 차원에서의 효과가 같다면 비용최소화분석을 한다.)

3. 다른 기여 인자들, 의학적이지 않은 것들까지를 고려한다.

예: day care surgery에서 주요 임상적 관심사는 합병증의 수이지만, 환자 만족도 조사도 관련있을 수 있음.

4. 다른 더 복잡한 형태의 분석이 수용될 가능성을 열어둔다.

비용효용분석(cost-utility analysis)

비용결과분석(cost-consequences analysis)

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효과의효과의 측정측정

항상 최종 산물로 측정해야 하는가?예: 수명연장

중간 산물을 사용할 수도 있음.조건: 중간 산물이 최종산물과 관련이 있거나, 그 자체로 의미를 가질때

생존기간연장혈전용해Mark et al.(1995)

에피소드 프리 데이천식Sculpherand Buxton(1993)

DVT 사례 확인률심부정맥혈전진단Hull et al.(1981)

혈청 %콜레스테롤감소고콜리스테롤혈증치료Schulman et al>(1990)

mmHg 혈압감소고혈압치료Logan et al.(1981)

효과측정임상영역출처

표5.1 비용효과분석에서 사용하는 효과측정의 예

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1-2. 효과적인 자료를 어떻게 얻을 것인가?11--2. 2. 효과적인효과적인 자료를자료를 어떻게어떻게 얻을얻을 것것인가인가??

CEA에서 중요한 것은 경제적인 것보다 오히려 의학적 근거의 질적 수준임.

주된 자료: 의학적 문헌

근거의 주된 평가 관점: 질과 관련성, 그러나 질과 관련성을 동시에 획득하기가 어려울 수 있음.

실험 없는 사례들

비무작위법, 오래된 실험

비무작위법, 최근의 실험

불명확한 결과를 가진 작은 무작위 실험(중등도 또는 고도 오류 위험)

명확한 결과를 가진 큰 무작위 실험(낮은 오류 위험)

Grade ELevel V

Grade DLevel IV

Grade CLevel III

Grade BLevel II

Grade ALevel I

추천 정도근거의 수준

표5.2 근거의 수준과 추천정도의 관계

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임상실험은 많은 현실적인, 또는 방법적인 어려움에 부딪힘.

근거의 질과 근거의 관련성은 대립할 수 있음.근거의 질을 획득하기 위해서는 RCT 필요, 그러나 RCT는매우 제한된 조건(관련성이 떨어지는)에서 수행되기 쉬움.

이상적으로 경제성평가는 효능(efficacy)보다 효과(effectiveness)를 측정해야 함.

그러나 이는 현실적으로 어려움.– 예: 의약품 판매 이전에 허가를 받기 위한 목적으로 효능과 안전성을 입증하는데

주력하는 임상연구

따라서 효과의 측정에 이미 발표된 문헌들을 사용하는 방법이 있음

Systematic Review

Meta Analysis이러한 방법 사용시에는 방법론적 기준을 잘 지켜야 함.

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경제성 평가에 사용되는 임상 자료를 보정하는것에 관한 문제는 매우 복잡함.

Box 5.1) duodenal ulcer 환자에 대한 H.Pylori 박멸과 관련한 실험의 예

경제성 평가에 사용되는 임상자료, 또는 데이터를 통합하는 것은 방법론적으로 주요한 문제임.

8장, 9장에서 다룰 것임.

결국 좋은(확실한) 임상적 근거는 없음. 비용효과분석은 임상적 근거에 대한 가정 하에 진행됨. 그 다음 그 각각의 가정의 결과에 대한 민감도분석을 시행함.

민감도 분석은 효과의 최소 수준을 측정하는데 사용함.

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1-3. 중간산물과 최종산물을 어떻게 연결할것인가?11--3. 3. 중간산물과중간산물과 최종산물을최종산물을 어떻게어떻게 연결할연결할것인가것인가??

중간산물이 그 자체로 가치있다해도, 최종산물과 관련있는 효과를 측정해야 함.

최종산물 산출실험 결과에서 직접 산출interpolation, extrapolation, 보정에 의해 산출

중간산물로만 보고되는 것예방프로그램: 최종산물을 측정하는 연구를 수행하기에 시간과 비용이 너무 많이 소요.

중간산물과 최종산물의 연관성 확립이 중요예: 관상동맥질환의 위험과 생존에 대한 혈청 콜레스테롤 저하와의관계

결론: 중간산물을 이용한 CEA 수행시1)중간산물이 그 자체로 가치가 있거나, 임상적 관련성이 있어야 함.

2)선행 연구에 의해 중간산물과 최종산물간에 신뢰할만한 연관성이 있어야 함.

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1-4. 생산성 변화를 포함해야 하는가?11--4. 4. 생산성생산성 변화를변화를 포함해야포함해야 하는가하는가??

분석에 대한 관점에 따라 다름.

생산성 변화를 포함할 경우의 주의점.1) 생산성 변화의 측정

총 이득으로 측정(간접비용과 편익 포함)

논쟁: 사회의 진정한 비용을 측정할 수 있는가?

2) Double-counting

증진된 건강의 가치에 생산성 증가를 이미 포함하였다면 이 항목을 추가적으로 측정하는 것은 적당하지 않음.

3) 목적과 관점

목적과 관점에 따라 측정해야 하는 내용이 달라짐.

비용 범위의 한계를 확정하는 것은 바람직하지 않음.

4) 형평성의 문제

생산성의 변화를 돈보다는, 손실한 또는 획득한 작업일수나 정상활동일수로 표현해야 함.

개인의 실질적 임금보다 일반적(평균) 임금을 사용해야 함.

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생산성 변화의 포함과 측정에 있어서의 논쟁들에 대한 제안1. 생산성 변화를 따로 분리하여 보고하여, 결정자들이

이를 포함할지 여부를 결정하도록 한다.

2. 가치의 양을 사용할 때 가격(수입)과 양(작업일수, 정상활동의 손실 또는 획득)을 분리하여 보고한다.

3. 수입이 생산손실의 가치를 정확히 반영하는지, friction approach와 같은 재생산 평가 방식이 더 타당한지 고려한다.

4. 생산성 변화를 포함할 때 형평성에 주의해야 한다. 더 적합한 측정의 사용이 미치는 영향을 보기 위해민감도 분석 시행도 고려한다.• 실제적 지표(성, 연령, 질병) 대신 평균임금 사용

5. Double Counting을 고려한다.

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1-5. 미래에 할인율이 발생할 것인가?11--5. 5. 미래에미래에 할인율이할인율이 발생할발생할 것인가것인가??

일반적으로 CEA에서의 효과는 단기간에 발생하므로 이것은 문제가 되지 않음.

그럼에도 불구하고 경제성 평가에서 할인율의적용은 논쟁거리가 되고 있음.

실제로 할인율이 가장 문제가 되는 부분은 예방프로그램의 경제성 평가임.(결과가 나타나기까지의 시간이 길므로)

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할인율을할인율을 적용하지적용하지 않아야않아야 한다는한다는 주장주장

1. 개개인의 건강에 대한 투자, 또는 시간에 따른건강수명의 변화를 파악하기 힘듦.

2. 할인율을 적용하면 현재보다 미래의 수명연장에 대해 더 낮은 비중을 두게 됨.

자원의 경우에는 이것이 이치에 맞으나, 건강의 경우에는 적합하지 않음.

그러나 미래에 더 나은 치료기술이 있다면 적합.

3. 개인의 건강을 할인하는 것은 돈의 편익을 할인하는 것과 다르다는 경험적 증거들이 있음.

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할인율을할인율을 적용해야적용해야 한다는한다는 주장주장

1. 비용은 할인하면서 효과를 할인하지 않거나, 비용과 효과를 서로 다른 비율로 할인하는 것은일관성이 결여된 것임.

2. 효과를 할인하지 않으면 불가능한 결론이 유도됨.

효과를 할인하지 않으면 초기 자본금이 아무리 높아도 항상투자할 가치가 있는 것으로 나옴.

3. 미래의 건강한 삶을 위해 현재의 건강관련 자원을 포기할 수 있음.

4. 비용만 할인할 경우 사업을 늦게 시작할수록 저렴하므로 결정을 연기하게 됨.

5. 보건의료사업만 다른분야와 다르게 취급하면, 전체 자원할당에 일관성 결여.

현재는 효과를 비용과 같은 비율로 할인할 것을 권고.

그러나 할인하지 않은 데이터도 함께 제시할 것.

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1-6. 민감도 분석을 수행할 때 고려해야 할 주요 사항은 무엇인가?11--6. 6. 민감도민감도 분석을분석을 수행할수행할 때때 고려해고려해야야 할할 주요주요 사항은사항은 무엇인가무엇인가??

민감도분석은 경제성평가의 불확실성을 고려하는방법임.

경제성평가에서 불확실성이 발생하는 원인.1) 적합한 정보는 없고, 추측만이 있는 경우

예: 검증되지 않은 새로운 기술의 효과 측정시

2) 측정이 적합하나 정확하지 않은 경우예: 일당 또는 입원당 평균비용으로 병원비 추정시

3) 방법론적으로 논란이 있거나, 가치판단이 필요한 경우예: 할인율 선택, 생산성 변화 포함, 건강상태 선호도의 가치화

4) 다른 연구설계에 적용할 수 있도록 연구결과의 일반화를조사할 경우

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민감도민감도 분석의분석의 33단계단계

1. 민감도 분석이 요구되는 불확실한 변수 확인

2. 불확실한 요소에 대해 가능한 범위의 구체화

3. 연구 결과 계산

1. 1. 불확실한불확실한 변수변수 확인확인

모든 변수가 민감도 분석의 대상이 될 수 있음.

특정변수가 포함되지 않았을 경우 그 이유를 제시해야 함.

변수가 절대적 확실성을 가지고 있거나, 사전분석 결과 전반적인 연구 결과에 끼치는 영향이 미미할 때 제외 가능.

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2. 2. 가능한가능한 범위의범위의 구체화구체화범위 결정방법

문헌고찰

전문가의 의견수렴

평균을 기준으로 한 신뢰구간 사용

문헌고찰시 주어진 범위가 적합한 것인지 평가해야 함.

Probabilistic sensitivity analysis Base case(best guess)추정에 대한 점추정(point estimate)대신 사용.

많은 컴퓨터 팩키지 프로그램이 있음.정확한 범위와 분산에 대한 정보를 제공하지 못한다는 문제가 있음.

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3. 3. 연구연구 결과의결과의 계산계산One-way analysis

가장 단순하고 많이 사용됨

각 변수가 결과에 미치는 영향을 보기 위하여 한번에 한 변수씩변화시킴.

Multi-way analysis한번에 여러 변수를 변화시킴.

현실적이지만 조합이 너무 많은 경우 해석이 난해함.

Scenario analysis최상의 추측, 최적의 사례, 최악의 사례 등의 시나리오를 짜서 분석

Threshold analysis판단에 결정적인 영향을 미칠 수 있는 변수들을 규명

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2. 2. 연습연습: : 비용비용--효과분석효과분석 디자인디자인

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2-1. Description of situation(상황설명)22--1. Description of situation(1. Description of situation(상황설명상황설명))

Pulmonary embolism을 예로 가정함.30분 이상의 전신마취 하에 수술을 시행한 40대 이상의 환자에서 높은 발생률

1000명당 8명 사망

최근의 접근은 술후 venous thromboembolism과 같음.

Clinical sign: pleuric chest pain, shortness of breath, pain and tenderness in thigh or calf…Diagnosis: lung scanning,venography

Treatment: full-dose anticoagulant Tx.(IV heparin for 7-10days), 퇴원 후 12주 동안 warfarin

이에 대한 흥미로운 예방법들이 제안됨.

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1차 예방저농도 헤파린(heparin) 피하투여

술전 두시간동안 피하투여, 술후 7일동안 8시간 간격으로 투여심각한 출혈을 일으키지 않음.

덱스트란(dextran) 정맥투여술후 4시간동안 정맥투여.합병증의 위험이 약간 있으나, 조심스레 투여하면 2%이하로낮출 수 있음.

간헐적 하지 공기 압박수술 중, 수술 후 걷게 될 때까지 지속.

2차 예방Leg scanning(iodine-125-labelled fibrinogen)

수술 후 3일 동안은 매일이후 5일 동안은 이틀에 한번, 환자가 걷지 못할 경우는 퇴원할때까지

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2-2. Takes22--2. Takes2. Takes

A) 앞의 경우에는 5개의 명확한 대안이 있고, 각각에서 진단과 치료과정이 있음

1. Current (no program) approach

2. Subcutaneous administration of heparin

3. Intravenous administration of dextran

4. Intermittent pneumatic compression of legs

5. Leg scanning

B) 다음의 방법론적 문제들을 고려해야 함.연구의 관점은 무엇인가?

각 대안에서 비용의 범주는 어디까지인가?

효과를 측정하는 주요한 방법은 무엇인가?

주요한 효과의 측정에 미치는 다른 영향은 없는가?

어떤 의학적 증거가 필요한가?

민감도분석이 필요한 주요 불확실 요인은 무엇인가?

B)가 완전히 끝나기 전에는 C)로 넘어가지 말것.

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C) 각 대안의 비용-효과를 계산함.Cost($)

1. Prophylactic procedures (per patient)

2. Diagnostic procedures (per patient)

3. Full-dose anticoagulant therapy (per patient)

각 항목의 세부내용은 text book p.114

Outcomes (controlled clinical trial과 1000명에 대한 코호트 결과로 나타난 환자 수)

1. Current (no program) approach

2. Subcutaneous administration of heparin

3. Intravenous administration of dextran

4. Intermittent pneumatic compression of legs

5. Leg scanning

각 항목의 세부내용은 text book p.114-115

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2-3. Solutions22--3. Solutions3. Solutions

1. Description of alternatives

임상적 대안들의 알고리즘

Decision tree로도 나타낼 수도 있음.

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2. 연구디자인에서의 방법론적인 문제들연구의 관점

관점에 따라 결과의 종류가 달라짐– 환자의 관점: 재원기간은 같은가, 회복시간은 같은가 등의 문제– 사회의 관점: 다른 공공 또는 민간기관에서의 과잉 지출 비용은 없는가

비용의 범주관점에 따라 다름. 그러나 명백하게 고려해야 할 것

– 병원비용– 예방비용(세가지 예방법에 대한)– 치료비용

주요 쟁점– 모든 대안들에서 공통적으로 고려해야 할 비용, 각각에서 다른 비용?– 병원비(per diem)는 얼마나 정확한가?

효과의 측정가장 명백한 측정도구는 사망 또는 수명연장임.포함해야 할 것.

– 불쾌도– 합병증– 재원기간 연장

의학적 증거의 자원– Pulmonary embolism 또는 DVT로 의심되는 환자 수– Venogram 또는 lung scan에서 양성인 환자 수, full-dose anticoagulant therapy받은 환자 수– 치료에 의한 합병증 수– Pulmonary embolism으로 사망한 환자 수

민감도 분석이 필요한 요소

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3. 대안들에 대한 비용-효과의 계산제기될 수 있는 문제

예방법에 대한 비용과 병원비를 가정할 때 이 결과가 얼마나 민감한가?

간헐적 공기 압박법은 RCT를 해볼만한 가치가 있는가?

1000명의 환자 중980명: no symptom,

10명: DVT의심, 10명: PE의심.

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Decision tree

1000명의 환자 중980명: no symptom,

10명: DVT의심, 10명: PE의심.

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2-4. 연구 발표22--4. 4. 연구연구 발표발표

이 예는 실제 캐나다에서 수행한 연구임.Canadian Medical Association Journal(Hull et al. 1982)

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3. 3. 발표된발표된 논문에논문에 대한대한 평가평가

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1. 명확한 질문이 답변가능한 형태로 명시되었는가? (yes)

2. 경쟁적인 대안들이 이해가 되도록 설명되었는가? (Yes)

3. 프로그램의 효과가 확립되었다는 증거가 있는가? (Yes)

4. 각 대안들에 대한 중요성, 관련비용, 결과가 명시되었는가? (Yes)

5. 비용과 결과가 적절한 물리적 단위로 정확하게 측정되었는가? (Yes)

6. 비용과 결과의 가치가 믿을만하게 측정되었는가? (can’t tell)

7. 비용과 결과의 시간차이를 보정하였는가? (No)

8. 대안의 비용과 결과에 대한 증가분석(incremental analysis)이 수행되었는가? (Yes)

9. 비용과 결과의 추정시 불확실성에 대한 할당을 만들었는가? (Yes)

10.연구결과의 발표(presentation)과 고찰(discusssion)은이용자와 관계있는 모든 문제들을 포함하는가? (Yes)

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4. 4. 경제성평가에서경제성평가에서삶의삶의 질질 척도의척도의 사용사용

건강과 관련된 삶의 질 향상은 치료로 인한 편익중 하나이므로, 경제성 평가에 포함될 필요가 있음.

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4-1. 건강관련 삶의 질 척도의 종류44--1. 1. 건강관련건강관련 삶의삶의 질질 척도의척도의 종류종류

Preference-based(utility) measuresCUA에서 광범위하게 사용(6장)

Specific measure(e.g. disease-specific, age-specific)

각각의 질병, 의학적 조건, 환자집단 등에 특이적인 health outcome에 초점을 둠.

질병과 가장 관련있는 삶의 질을 측정.예: 관절염에서는 통증이나 이동능력을 측정

장점환자의 상태 변화에 민감더 많이 사용(환자와 의사와 관련이 많으므로)

단점포괄적인 삶의 질을 측정할 수 없음.다양한 프로그램의 비용효과를 비교하기 위해 사용할 수 없음.Foucs가 너무 좁아 해당질병에서조차 관련된 삶의 질을 포괄적으로 측정할 수 없음.

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General health profiles: 포괄적 측정신체기능, 자기통제능력, 심리상태, 통증정도, 사회적 통합정도를포함.

다른 인구집단, 다른 질병영역에 적용 가능.예: Short Form(SF)-36, Nottingham Health Profile, Sickness Impact Profile

장점포괄적 적용 가능.신뢰도와 타당도 검증.

단점여러 영역의 점수를 분리하지 않고 합산. 따라서 각 영역사이의 비교가 불가능함. (Sickness Impact Profile제외)개인의 선호도에 기초한 도구가 아니므로, 높은 점수라고 해서 각개인이 가장 선호하는 결과라고 할 수 없음.사망=0, 건강=1과 같은 척도로 계산한 것이 아니므로, 삶의 질과삶의 양을 결합할 수 없음.(QALY와 같이)

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4-2. 삶의 질 척도의 문제점과 잠재력44--2. 2. 삶의삶의 질질 척도의척도의 문제점과문제점과 잠재력잠재력

Specific measure, general profile의 제한점발생한 결과의 가치에 대해 말할 수 없음.

‘처치A와 B 중 어느것이 더 좋은가?’와 같은 제한적 질문에 답하는 정도에 적당함.

이러한 척도를 이용한 경제성 평가시 고려할 점척도가 질병영역에서 임상적으로 관련이 있는가?

척도를 이 질병이나 비슷한 환자 집단에 사용하는 것이 타당한가?

건강관련 삶의 질 측정에서 중요한 양적 변화를 구성하는 것은무엇인가에 대한 해석이 널리 동의되었는가?

얻어진 정보는 간접적으로 CUA에 사용 가능함. 즉, 기본적인 삶의 질 정보를 효용이나 preference-based measure로 전환 가능.

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5. 5. 비용비용--효과효과 비율비율 증가증가(incremental cost(incremental cost--effectiveness ratio)effectiveness ratio)에에

대한대한 해석해석

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Incremental costIncremental cost--effectiveness effectiveness ratioratio

3장, (그림3.2)Invervention을 추가하면반드시 비용이 발생, 그러나 효과도 얻음.

하나의intervention을 추가할 경우, 추가로 발생한 비용과효과의 비.

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적용적용

3가지 질환에 대한 3가지 프로그램이 있음.3가지 모두 중증질환(암, 말기신질환, 심근경색)

각 질환에 1000명의 환자

More intensive program은 more effective, 그러나비용 역시 증가시킴.

세가지 프로그램간의 효과적인 할당을 어떻게할까?

표5.4 data on cost, effect

표5.5 incremental cost-effectiveness ratios – Karlsson and Johannesson(1996)

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11개의 대안이 있음(A-M)

1개의 대안 추가(O) : 아무것도 하지 않을 경우(실제로 이런 경우가없다 하더라도), zero cost, zero effect

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Extended dominance: 대안의 incremental CER이 다음 대안보다높은 경우. (C 와 L)

1. 1000명의 환자에게 C를 시행했다고 가정할 경우:

비용 300,000 / 수명연장 16,000

2. 500명에게 B, 500명에게 D를 시행했다고 가정할 경우:

비용 300,000 / 수명연장 16,500

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C를 없는 것으로 간주하고 B와 D를 연결. L의 경우도 마찬가지임.

이러한 분석 이용시 필요한 가정

1. 각 치료들은 완전한 분리가 가능

2. 척도는 등간이어야 함. 즉, B 혹은 D 시술을 받는 사람이 줄어든다 해도 효과의 감소가 없어야 함.

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shadow price이것은 새로운 기술의 수용이나 거부를 결정하는 기준으로 사용됨.

단위 효과당 50이상의 비용이 드는 것에 지불할 의사가 없다면, 여기서는 G 이상에 해당하는 E와 H는 수용하지 않음.

•C와 L을 제외•나머지를 ICER이 낮은것부터 순서대로 나열

결국 이 예는 한정된 예산을 어떻게 사용할 것이냐를 결정하는데 사용됨.

주어진 예산 안에서 가장 많은 수명의 연장을 얻고자 한다면, 모든치료에 대한 incremental CER을 구해보아야 함.

그림 5.6과 같이 incremental CER이 낮은 것부터 일렬로 나열한 후, 주어진 예산이 소진될때까지에 해당하는 시술을 시행할 수 있음.

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결론결론

CEA는 완전한 형태의 경제성평가 중 하나임.

CEA는 매우 자주 이용하는 유용한 접근 방식임.

CEA는 하나의 명확한 치료에 대한 것임.

그러나 많은 건강관련 프로그램은 다양한 대상과 결과를 가지고 있으므로, 선호도나 가치를 평가하는 문제가 필요함. 이러한 것들에 대해 앞으로 살펴보기로 함.