类风湿关节炎治疗（病历讨论）

东莞市石龙人民医院　钟秋生

讨论　

患者根据症状、体征及有关检查结果，既符合1987 年美国风湿病学会（ ACR ）关于类风湿关节炎(RA) 的分类标准，也符合 ACR/EULAR 2010 年 RA分类标准。同时还符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会关于原发性骨质疏松症诊治指南（ 2011年）基于骨密度测定的诊断标准。

确诊： 1. 类风湿关节炎 2. 骨质疏松症

讨论　

RA 药物治疗有非甾体抗炎药（ NSAIDs ） , 这类药物主要通过抑制环氧化酶（ COX ）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的 RA 治疗药物。

NSAIDs 对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。

讨论　 根据现有的循证医学证据和专家共识， NSAIDs 使用中应注意以下几点： ① 注重 NSAIDs 的种类、剂量和剂型的个体化；

② 尽可能用最低有效量、短疗程；

③ 一般先选用一种 NSAIDs ，应用数日至 1 周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用 2 种或 2 种以上 NSAIDs　 ；

④ 对有消化性溃疡病史者，宜用选择性 COX-2 抑制剂或其他 NSAID 加质子泵抑制剂；

⑤ 老年人可选用半衰期短或较小剂量的 NSAIDs　 ；

⑥ 心血管高危人群应谨慎选用 NSAIDs ，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；

⑦ 肾功能不全者应慎用 NSAIDs　 ；

⑧ 注意血常规和肝肾功能的定期监测。本例患者选用半衰期较短的洛索洛芬钠治疗，但效果欠佳。

2009年美国老年病协会（ AGS）新指南

• 严格限制 NSAIDs治疗老年患者

– 由于 NSAIDs的心血管风险、消化道副反应常超过治疗获益

• 禁用 NSAIDs治疗年龄 75岁老年患者的慢性疼痛

• 建议所有中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑使用曲马多治疗

The new guidelines in the August issue of the Journal of the American Geriatrics Society.

讨论　 改善病情抗风湿药（ DMARDs ） : 该类药物较NSAIDs 发挥作用慢，大约需 1-6 个月，故又称慢作用抗风湿药（ SAARDS ）。 这些药物不具有具备明显的止痛和抗炎作用，但延缓或控制病情的进展。临床上对于 RA 患者应强调早期应用 DMARDs 。　　　　　　　 病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑 2 种或 2种以上 DMARDs 的联合应用。　　　　　　　 主要联合用药方法包括 MTX 、 LEF 、 HCQ及 SASP 中任意 2 种或 3 种联合。亦可考虑环孢素A 、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。　　　　　　 本例患者选用 MTX+LEF ，长期效果也欠佳。

讨论　

生物制剂：可治疗 RA 的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（ TNF ） -α拮抗剂、白细胞介素（ IL ） -1 和 IL-6拮抗剂、抗 CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等，但由于价格昂贵，限制其使用。

依那西普依那西普治疗治疗 RARA 和和 ASAS 的建议的建议

20132013 版版中国专家组

中华医学杂志 .2013;93 （ 5 ） ,1363-9

适应证：适应证： RARA

• 治疗目标 : 首要目标是达到病情缓解 , 而对于病程较长的 RA 患者 , 达到低疾病活动度（ LDA ）可作为一条替代目标

• 病人应符合 : (1) 1987 年 ACR颁布的成人 RA 分类标准或者 (2) EULAR 与 ACR联合制订的新版成人 RA

　　　　　　　　 分类标准

适应证：适应证： RARA

• 病人还应同时符合以下至少一种条件 :■早期 RA （病程 <6 个月） : 高疾病活动度伴有预后不良因素的早期 RA

–长病程 RA （病程≥ 6 个月） : 中或高疾病活动度的长病程 RA经过一种或以上传统DMARDs充分治疗 3 个月疗效不佳者可以加用或换用依那西普治疗

– 其他生物制剂治疗疗效不佳或发生严重不良反应或不耐受的 RA 患者

定义定义 :: 传统治疗失败传统治疗失败

• 即至少一种传统 DMARDs充分治疗但无效或病人不耐受

• 充分治疗的定义：– 传统 DMARDs 以标准目标剂量（ standard target

dose ）治疗至少 3 个月 , 但起始剂量可以因人而异

– 如果不能耐受标准目标剂量 , 则以治疗剂量（ therapeutic dose ）持续治疗至少 3 个月

关于有预后不良因素的关于有预后不良因素的 RARA

• 不良预后因素者– 基线期有影像学证实的骨侵蚀– 抗 CCP 抗体和 / 或类风湿因子阳性– 关节外表现–躯体功能差（健康评估问卷或类似评估工具

证实）

• 本例患者根据上述指南，可应用生物制剂，无奈条件所限，不能用上药而更换他药治疗。

讨论　 骨质疏松症（ osteoporosis ， OP ）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。　　　　　　　　 确诊骨质疏松症患者（骨密度： T -2.5≦ ），无论是否有过骨折；需考虑药物治疗，抗骨质疏松药物有多种，其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主，或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。　　　　　　　　双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收，国内已被 SFDA批准阿仑膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。

讨论

　 　　　　　　降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。

　　　　　　　　　　降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者，鲑鱼降钙素国内已被 SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。

　　　　　　　　　　 本例患者也交替应用上两药治疗以抗骨质疏松数年，止痛效果不佳。

讨论 　 曲马多缓释片属于中枢神经镇痛药，它具有双重作用机制，一是激动阿片受体抑制疼痛的传导改变疼痛的感受；一是抑制脊髓下行抑制系统对去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，增强中枢神经下行抑制系统对痛觉神经传导的抑制作用，该机制称单胺效应。它的阿片样作用和单胺效应都是很弱的 ( 对阿片 U-受体的亲和力只是吗啡的 1 ／ 6000) ，因此它在不良反应方面均明显低于吗啡和单胺类物质回收抑制剂如地昔帕明。曲马多缓释片口服吸收迅速。 4.9h达到血药浓度峰值， 20 ～ 30min 生效，镇痛作用可维持 8-12h ，消除半衰期约 6h ，日剂量不超过 400mg 。欣快感及依赖性均很弱。

讨论 　曲马多不良反应：

　　 胃肠反应如恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等。

　　　　 注意事项： 1. 乙醇及中枢抑制药物中毒者、吗啡过敏者禁用； 2.司机、孕妇、哺乳妇女、肝肾功能不全慎用； 3.与安定类并用可增强镇痛效果； 4. 不得与单胺氧化酶抑制剂合用； 5.纳洛酮可拮抗曲马多的镇痛作用。

　　　　　　　　　　　 本例患者在抗类风湿关节炎和抗骨质疏松基础上，加用曲马多缓释片后，止痛效果明显，并未出现不良反应，提示临床治疗风湿类疾病疼痛明显时可考虑加用中枢神经镇痛药曲马多缓释片治疗。