ค าน า - ARMY DENT · เด็กที่มีความต้องการพิเศษ” (Children with Special Health Care Needs) ตามค าจ ากัดความของสมาคมทันตแพทย์ส

ISBN : 978-616-11-2671-1 (E-book)

ก

ค าน า

ในชวงแผนพฒนาเศรษฐกจ และสงคมแหงชาต ฉบบท 1 (พ.ศ. 2555-2559) กรอบทศทางการพฒนางานสขภาพจตของกรมสขภาพจต แผนยทธศาสตรท 3 มเปาหมายในการพฒนาความเปนเลศทางการบรการและวชาการสขภาพจต เพอใหบรรลตามเปาหมายทก าหนดไวคอ ประชาชน มสขภาพจตทด สามารถอยรวมกนในสงคมอยางมความสข ในซงกรมสขภาพจตซงมหนาทหลกประการหนงในการดแลผปวยกลมเดกทมปญหาดานพฒนาการและสตปญญา

ในสวนของผรบบรการทนตกรรมทมปญหาดานจตเวชเดก ทงในกลมปฐมวยและกลมวยเรยน เชน กลมเดกทมปญหาพฒนาการ เดกในกลมโรคออทสตก สมาธสน ปญหาการเรยนร บกพรองทางสตปญญา จะมภาวะบกพรองทางดานตางๆ เชน การรบสมผส การรบร พฤตกรรม อารมณ ซงท าใหมขอจ ากดในการใชชวตประจ าวน ทไมเหมอนกน สงผลตอรปแบบการรกษาทางทนตกรรม สงเสรมปองกนดานทนตสขภาพทพเศษแตกตางจากเดกทวไป กรมสขภาพจต จงไดจดท าคมอเกยวกบแนวทางการจดการทางทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ โดยการรวบรวมองคความรดานโรคจตเวชทเกยวของกบการดแลรกษาทางทนตกรรม และแนวทางการดแลผปวยทไดมาตรฐานและปลอดภยเพอเปนประโยชนส าหรบทนตบคลากร และสหวชาชพทสนใจ กรมสขภาพจต ขอขอบคณผบรหารทกทานทมสวนเกยวของ คณะผเชยวชาญ ผทรงคณวฒจากมหาวทยาลย และ โรงพยาบาลตางๆ ทมสวนในการใหขอมล และค าแนะน าอนเปนประโยชนในการจดท าแนวทางการจดการทางทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ ในครงน ไดแก

1. คณะทนตแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 2. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล 3. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒประสานมตร 4. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 5. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 6. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 7. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร 8. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 9. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยพะเยา 10. โรงพยาบาลสงขลา จงหวดสงขลา 11. โรงพยาบาลนาน จงหวดนาน 12. โรงพยาบาลศนยอดรธาน จงหวดอดรธาน 13. โรงพยาบาลนากลาง จงหวดหนองบวล าภ 14. โรงพยาบาล 50 พรรษา มหาวชราลงกรณ จงหวดอบลราชธาน 15. โรงพยาบาลวดจนทรเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา จงหวดเชยงใหม

คณะผจดท า

ข

รายนามคณะท างาน

ทปรกษาโครงการ

1. แพทยหญงอมพร เบญจพลพทกษ ผอ านวยการสถาบนราชานกล 2. แพทยหญงนพวรรณ ศรวงคพานช สถาบนราชานกล 3. ทนตแพทยหญงสทธมาศ วงษประภารตน สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา 4. ทนตแพทยหญงภารณ ชวาลวฒ โรงพยาบาลสวนปรง 5. ทนตแพทยชยพร ยงเจรญพาสข โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ 6. ทนตแพทยหญงภตตมา บรพลกล สถาบนราชานกล คณะท างานหลก 1. ทนตแพทยหญงภตตมา บรพลกล สถาบนราชานกล 2. ทนตแพทยหญงนงลกษณ พงศทวบญ สถาบนพฒนาการเดกราชนครนทร 3. ทนตแพทยหญงฐสรรพร เตมทอง สถาบนราชานกล 4. ทนตแพทยวรวฒ รตนวนชยโรจน สถาบนราชานกล 5. ทนตแพทยหญงอญญรตน แพงจนทร สถาบนพฒนาการเดกราชนครนทร 6. ทนตแพทยหญงอรอมา คงทวเลศ สถาบนราชานกล 7. ทนตแพทยหญงพมพไล ลมสมวงศ สถาบนราชานกล 8. ทนตแพทยหญงปวรลดา คมญาต โรงพยาบาลยวประสาทไวทโยปถมภ 9. ทนตแพทยหญงภคธต รจโรจนานนท โรงพยาบาลยวประสาทไวทโยปถมภ 10.ทนตแพทยหญงอษา จงพฒนาวด สถาบนพฒนาการเดกราชนครนทร 11.แพทยหญงอาภาภรณ พงยอด สถาบนราชานกล 12.เภสชกรหญงจนตนา มงคลพทกษสข สถาบนราชานกล

รายนามผเชยวชาญ

1.ผศ.ทนตแพทยหญงพรพรรณ อศวาณชย อาจารยประจ าภาควชาทนตกรรมส าหรบเดก คณะทนตแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

2. แพทยหญงนพวรรณ ศรวงคพานช นายแพทยเชยวชาญ สถาบนราชานกล 3. เภสชกรหญงมาล ปรชาพลสทธ เภสชกรเชยวชาญ สถาบนราชานกล

ค

สารบญ ค าน า รายนามคณะท างาน

ก ข

สารบญ ค บทท 1 ความรทางการแพทย

ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disabilities/ Mental Retardation) กลมอาการดาวน (Down Syndrome) สมาธสน (Attention-deficit hyperactivity disorder) ออทสตก (Autistic Spectrum Disorder) ภาวะความบกพรองของทกษะในการเรยน (Learning disorder) สมองพการ (Cerebral Palsy) โรคลมชก (Epilepsy)

บทท 2 ความรทางดานเภสชกรรม ตารางยาทใชในผปวยเดกพเศษทมผลตอการรกษาทางทนตกรรม บทท 3 แนวทางการดแลทางทนตกรรมในเดกพเศษ แผนภมแนวปฏบตการรกษาทางทนตกรรมส าหรบผปวยเดกพเศษ

ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disabilities/ Mental Retardation) กลมอาการดาวน (Down Syndrome) สมาธสน (Attention-deficit hyperactivity disorder) ออทสตก (Autistic Spectrum Disorder) ภาวะความบกพรองของทกษะในการเรยน (Learning disorder) สมองพการ (Cerebral Palsy) โรคลมชก (Epilepsy)

บทท 4 การใหค าแนะน าผปกครองในการดแลทนตสขภาพของเดกพเศษ บทท 5 อปกรณทชวยในงานทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ บทท 6 ความยนยอมของผปวยในการรกษา ภาคผนวก

1 2 7 10 12 14 16 19

27 29

37 39 40 41 46 48 53 53 59

67

74

77

82

แนวทางการจดการทางทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ Clinical Dental Practice Guidelines for Special Child

1

บทท 1 ความรทางการแพทย

แพทยหญงอาภาภรณ พงยอด

เดกพเศษ เดกพเศษ มาจากค าเตมวา “เดกทมความตองการพเศษ” (Children with Special Health Care Needs) ตามค าจ ากดความของสมาคมทนตแพทยส าหรบเดกแหงสหรฐอเมรกา AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) ไดแก กลมเดกทตองไดรบการชวยเหลอ สงเสรมทางดานกายภาพ พฒนาการ การรบสมผส การรบร พฤตกรรม อารมณ ตองการโปรแกรม หรอ บรการสงเสรมทางการแพทย เนองจากมภาวะบกพรองทางดานตาง ๆ ซงท าใหมขอจ ากดในการใชชวตประจ าวน

เดกพการจดเปนเดกพเศษกลมหนงซงมความจ าเปนตองไดรบการดแลชวยเหลอเปนพเศษดวยวธการทแตกตางกน ตามความเหมาะสมของเดกแตละกลม แตละคน เพอชวยใหสามารถพฒนาไดเตมตามศกยภาพ และเพอใหมสขภาพกาย สขภาพจตทด มโอกาสทางการศกษาทเทาเทยม และไดรบการยอมรบในสงคมประเภทของเดกพเศษ ประกาศกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย เรอง ประเภทและหลกเกณฑความพการ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2555 ก าหนดประเภทความพการ ดงน

1. ความพการทางสตปญญา 2. ความพการทางการเรยนร 3. ความพการทางออทสตก 4. ความพการทางจตใจหรอพฤตกรรม 5. ความพการทางการเคลอนไหวหรอทางรางกาย 6. ความพการทางการเหน 7. ความพการทางการไดยนหรอสอความหมาย

ส าหรบคมอเลมน จะขอกลาวถงเดกพเศษทมโรค หรอ ภาวะดงตอไปน 1. ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disabilities/

Mental Retardation) 2. กลมอาการดาวน (Down Syndrome) 3. สมาธสน (Attention-deficit hyperactivity disorder) 4. ออทสตก (Autistic Spectrum Disorder) 5. ความบกพรองของทกษะในการเรยน (Learning disorder) 6. สมองพการ (Cerebral Palsy) 7. โรคลมชก (Epilepsy)


2

ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disabilities/ Mental Retardation)

ภาวะบกพรองทางสตปญญา เปนภาวะทมพฒนาการบกพรองท าใหมขอจ ากดดานสตปญญา การเรยนร และการปรบตวในการด ารงชวตประจ าวน เดมเรยกภาวะดงกลาววา “ภาวะปญญาออน” ปจจบนใชค าวา “บกพรองทางสตปญญา” แทน

ตาม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM – V) โดย American Psychiatric Association (APA) เมอป ค.ศ. 2013 ภาวะบกพรองทางสตปญญา หมายถง ภาวะทประกอบดวย 1. ระดบเชาวนปญญาต ากวาเกณฑเฉลย

2. พฤตกรรมการปรบตวบกพรองตงแต 2 ดานหรอมากกวา จากทงหมด 10 ดาน 3. แสดงอาการในชวงทสมองยงมการพฒนา (Developmental period)

ความชก โดยทวไปพบบคคลทมภาวะบกพรองทางสตปญญารอยละ 1-3 ของประชากร ในประเทศไทยพบ

ความชกของภาวะบกพรองทางสตปญญาประมาณรอยละ 0.4-4.7 ซงมความแตกตางกนในแตละรายงานขนอยกบเกณฑการวนจฉย การออกแบบการวจย และวธการศกษา ตวอยางเชน เมอการวนจฉยใชเกณฑระดบเชาวนปญญา (IQ) อยางเดยว ความชกจะพบประมาณรอยละ 3 แตเมอวนจฉยโดยใชเกณฑทง 3 ขอ ตามทกลาวขางตน ความชกจะพบประมาณรอยละ 1 (The American Academy of child & Adolescent Psychiatry : AACAP, 1999) ภาวะความบกพรองทางสตปญญา พบในเพศชายมากกวาเพศหญง โดยอตราชาย : หญง ประมาณ 1.5 : 1 (APA, 2000) สาเหต สาเหตของภาวะบกพรองทางสตปญญาเกดจากปจจยตาง ๆ ในดานชวภาพ สงคมจตวทยา หรอปจจยหลายประเภทรวมกน ประมาณรอยละ 30-50 ของภาวะบกพรองทางสตปญญาเทานนททราบสาเหต สวนใหญเปนกลมทมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรง (IQ<50) พบสาเหตไดรอยละ 80 ในขณะทกลมทมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบเลกนอยพบสาเหตไดประมาณรอยละ 50 นอกจากนยงพบวาประมาณรอยละ 50 ของภาวะบกพรองทางสตปญญา มสาเหตมากกวาหนงอยาง สาเหตของภาวะบกพรองทางสตปญญา แยกเปนรอยละทตรวจพบไดดงตารางท 1.1 ตารางท 1.1 ความชกและสาเหตของภาวะบกพรองทางสตปญญา

สาเหต ตวอยาง ความชก (รอยละ)

สาเหตกอนคลอด (Prenatal causes) ความผดปกตทางพนธกรรม -โครโมโซมผดปกตทงโครโมโซมหรอบางสวน การผาเหลาของยน ความผดปกตจากการขาดหายไปของยนบนโครโมโซม (microdeletions หรอ subtelomeric deletions)

กลมอาการดาวน (Down syndrome), Tuberous sclerosis, Phenylketonuria และความผดปกตทางเมแทบอลกอนๆ, กลมอาการโครโมโซมเอกซเปราะ (fragile X syndrome), Prader-Willi syndrome, Williams syndrome, Angelman syndrome

4-28


3

สาเหต ตวอยาง ความชก (รอยละ)

ความผดปกตแตก าเนด - ความผดปกตของระบบประสาทสวนกลาง กลมอาการทมความผดปกตหลายระบบ (multiple malformation syndromes)

ภาวะปลายหลอดประสาทปดไมสนท (Neural tube defects), Cornelia de Lange’s syndrome

7-17

อนๆ - การตดเชอในครรภ ไดรบสารพษ ครรภพษ หรอรกผดปกต

การตดเชอหดเยอรมน (Congenital rubella), การตดเชอเอชไอว (human immunodeficiency virus: HIV), fetal alcohol syndrome, การเกดกอนก าหนด,ไดรบรงสหรอภยนตราย

5-13

สาเหตปรก าเนด (Perinatal causes) การตดเชอ ปญหาระหวางการคลอดและอนๆ

เยอหมสมองอกเสบ ภาวะขาดออกซเจน bilirubin ในเลอดสง

2-10

สาเหตหลงคลอด (Postnatal causes) การตดเชอ ไดรบสารพษ ปญหาทางจตสงคมและอนๆ

สมองอกเสบ พษจากตะกว ภยนตรายหลงเกด เนองอกในสมอง การเจบปวยทางจตเวช เศรษฐานะยากจนและการขาดอาหาร

3-12

ไมทราบสาเหต (Unknown causes) 30-50 การแบงประเภท

จ าแนกประเภทตามระดบความรนแรง สาเหต หรอความชวยเหลอบคคลทมภาวะบกพรองทางสตปญญาตองการ

ตารางท 1.2 การจ าแนกประเภทตามระดบความรนแรงของภาวะบกพรองทางสตปญญา

ระดบ IQ ระดบความรนแรงของภาวะบกพรองทางสตปญญา

รอยละทพบ

55-69 นอย (Mild) 85 40-54 ปานกลาง (Moderate) 10 25-39 รนแรง (Severe) 3-4 <25 รนแรงมาก (Profound) 1-2


4

ลกษณะทางคลนก พฒนาการลาชา เปนอาการทส าคญของภาวะบกพรองทางสตปญญา ภาวะบกพรองทางสตปญญายงรนแรงมากเทาใดความลาชาของพฒนาการกยงปรากฏใหเหนเรวขนเทานน ลกษณะทางคลนกของภาวะบกพรองทางสตปญญาแบงตามระดบไดดงน 1.ภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรงมาก พฒนาการลาชาชดเจนตงแตเลกทงในดานประสาทสมผสและการเคลอนไหว อาจจะฝกการชวยเหลอตนเองไดบาง แตตองอาศยการฝกอยางมาก สวนใหญพบวามพยาธสภาพ ตองการการดแลตลอดเวลาตลอดชวต 2.ภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรง ความผดปกตของพฒนาการพบไดตงแตขวบปแรก มกมพฒนาการลาชาทกดาน โดยเฉพาะพฒนาการดานภาษา สามารถสอความหมายไดเพยงเลกนอยหรอพดไมไดเลย บางรายเรมพดไดเมอเขาสวยเรยน มปญหาดานการเคลอนไหว บางรายพบพยาธสภาพมากกวา 1 อยาง มทกษะในการปองกนตนเองนอย มความจ ากดในการดแลตนเอง ท างานงาย ๆ ได สวนใหญตองการการดแลอยางใกลชด หรอตองชวยในทก ๆ ดานอยางมากตลอดชวต 3.ภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบปานกลาง ความผดปกตมกไดรบการวนจฉยตงแตวยกอนเรยน หรออายประมาณ 2-3 ป โดยพบวาอาจมความแตกตางของระดบความสามารถในดานตาง ๆ เชน กลมอาการดาวนลาชาในดานการใชภาษา กลมอาการวลเลยมส (Williams syndrome) บกพรองในทกษะการเรยนรทเกยวของกบมตสมพนธ (visuo-spatial processing skills) บางรายมความสามารถทางภาษาเดน ในบางรายพบพยาธสภาพชดเจน เดกในกลมนสามารถเรยนไดถงชนประถมศกษาปท 2-3 และตองมการจดการศกษาพเศษ เดกสามารถเรยนรการเดนทางตามล าพงไดในสถานททคนเคย ใชชวตในชมชนไดดทงการด ารงชวตและการงาน แตตองการความชวยเหลอปานกลางตลอดชวตประมาณรอยละ 20 สามารถด ารงชวตอยไดดวยตนเอง 4.ภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบเลกนอย มกไดรบการวนจฉยเมอเดกเขาสวยเรยนแลว เนองจากในวยกอนเรยนมพฒนาการของทกษะทางสงคมและการสอความหมายไดเพยงพอ สวนใหญเรยนไดถงชนประถมศกษาปท 6 หรอสงกวา เมอเปนผใหญสามารถท างาน แตงงาน ดแลครอบครวได แตอาจตองการความชวยเหลอบางเปนครงคราว เมอมปญหาชวตหรอหนาทการงาน มกไมพบสาเหตทางพยาธสภาพ สวนใหญจะสมพนธกบปจจยทางสงคมและเศรษฐสถานะ ยากจนหรอดอยโอกาส ซงแสดงใหเหนถงความส าคญของปจจยดานสงแวดลอมและวฒนธรรมทมผลตอภาวะบกพรองทางสตปญญา ความผดปกตทพบรวม พบความผดปกตทางจตเวชในบคคลทมภาวะบกพรองทางสตปญญาไดถงรอยละ 45 ซงสงกวาประชากรทวไป ความผดปกตเหลานจะพบบอยขน เมอมความรนแรงของภาวะบกพรองทางสตปญญามากขน สวนใหญเปนปญหาพฤตกรรม ความผดปกตทพบ ไดแก

ซน สมาธสน รอยละ 8-15 พฤตกรรมท ารายตนเอง รอยละ 3-15 โรคอารมณสบสนแปรปรวน รอยละ 1-3.5 โรคจตเภท (schizophrenia) รอยละ 3


5

ในเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญาจะพบอาการชกไดบอยกวาเดกทวไปประมาณ 10 เทาโดยเฉพาะ ในเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญาในระดบรนแรงถงรนแรงมาก พบไดถงรอยละ 30 อาการชกมกควบคมไดยาก เนองจากมความผดปกตจากกลมอาการตางๆ มพยาธสภาพของระบบประสาทสวนกลาง และในผปวยแตละรายอาจพบอาการชกไดหลายรปแบบ ภาวะประสาทสมผสบกพรอง ไดแก การไดยนบกพรองหรอมปญหาในการมองเหนนนพบไดบอยในเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญา โดยเฉพาะในกลมอาการทมความผดปกตของใบหนาและศรษะ ประมาณรอยละ 50 ของเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญาในระดบรนแรงจะมปญหาในการมองเหน ทพบบอย ไดแก ตาเขและสายตาผดปกต ภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบเลกนอยและรนแรงมกพบความบกพรองในดานการเคลอนไหวซงเขาไดกบสมองพการ (cerebral palsy :CP) ประมาณรอยละ 10 และ 20 ตามล าดบ และประมาณรอยละ 50 ของเดกสมองพการจะพบวามภาวะบกพรองทางสตปญญาในระดบความรนแรงตาง ๆรวมดวย เดกออทสตกประมาณรอยละ 50-75 มภาวะบกพรองทางสตปญญารวมดวย หรอผทมภาวะบกพรองทางสตปญญากพบพฤตกรรมแบบออทสตก ไดแก พฤตกรรมซ า ๆ หรอท ารายตนเอง ไดรอยละ 8-20 โดยมกพบในภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรง กลมอาการทมภาวะบกพรองทางสตปญญาบางกลมมอบตการณของออทสซมมากกวาประชากรทวไป เชน กลมอาการโครโมโซมเอกซเปราะ กลมอาการดาวน และ Tuberous sclerosis จะมออทซมรวมดวยซงสงกวาในประชากรทวไปรอยละ 0.3-0.6 การดแลรกษา แมวาเมอเกดภาวะบกพรองทางสตปญญาแลว จะไมสามารถรกษาสมองสวนทเสยไปใหกลบคนมาท างานไดตามปกตกตาม แตกสามารถจะคงสภาพ หรอฟนฟสภาพทางสมองสวนทคงเหลออยใหท างานไดเตมท ดงนนการรกษาภาวะบกพรองทางสตปญญา จงเนนการฟนฟสมรรถภาพของสมองและรางกาย มากกวาการรกษาดวยยาเพยงอยางเดยว การวนจฉยใหไดเรวทสดและการฟนฟสมรรถภาพทนททวนจฉยได จะชวยหยดยงความพการมใหเพมขน เปาหมายของการรกษาภาวะบกพรองทางสตปญญาจงมใชมงรกษาใหหายจากโรค แตเพอใหสามารถด าเนนชวตในสงคมไดใกลเคยงกบคนปกตมากทสด ใหชวยตวเองได ไมเปนภาระแกครอบครวและสงคมมากเกนไป และสามารถประกอบอาชพได การฟนฟสมรรถภาพในบคคลทมภาวะบกพรองทางสตปญญา ไดแก 1. การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย (Medical Rehabilitation) การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยในชวงแรกเกด – 6 ป ไดแก การสงเสรมปองกน บ าบดรกษาและฟนฟสมรรถภาพ การสงเสรมพฒนาการ การดแลโดยทมสหวชาชพ การสงเสรมสขภาพท าเชนเดยวเดกปกตแตเพมการบ าบดรกษาความผดปกตทอาจพบรวมดวย เชน โรคลมชก Cretinism, PKU, cerebral palsy, โรคหวใจพการแตก าเนด ภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน ใหการสงเสรมพฒนาการเพอพฒนาทกษะดานกลามเนอมดใหญ กลามเนอมดเลก สตปญญา ภาษา การเขาสงคมและการชวยเหลอตนเองเพอใหเดกมความพรอมเขาสระบบการศกษา การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยดแลโดยทมสหวชาชพ เชน อรรถบ าบด กายภาพบ าบด กจกรรมบ าบด เปนตน การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย ประกอบดวย การสงเสรมพฒนาการ (Early Intervention) การสงเสรมพฒนาการ หมายถง การจดโปรแกรมการฝกทกษะทจ าเปนในการเรยนร เพอน าไปสพฒนาการปกตตามวยของเดก จากการวจยพบวา เดกทไดรบการฝกทกษะทจ าเปนในการพฒนาแตเยาววย จะสามารถเรยนรไดดกวาการฝกเมอเดกโตแลว ทนททวนจฉยวาเดกมภาวะบกพรองทางสตปญญา เชน เดกกลม


6

อาการดาวน หรอเดกทมอตราเสยงสงวาจะมภาวะบกพรองทางสตปญญา เชน เดกคลอดกอนก าหนด มารดาตกเลอดขณะตงครรภ เปนตน สามารถจดโปรแกรมสงเสรมพฒนาการใหเดกกลมนไดทนท โดยไมตองน าเดกมาไวทโรงพยาบาล โปรแกรมการสงเสรมพฒนาการ คอ การจดสภาพแวดลอมใหเอออ านวยตอการเรยนรของเดก บดามารดา และคนเลยงด มบทบาทส าคญยงในการฝกเดกใหพฒนาไดตามโปรแกรมอยางสม าเสมอ ผลส าเรจของการสงเสรมพฒนาการจงขนอยกบความรวมมอ และความตงใจจรงของบคคลในครอบครวของเดกมากกวาผฝกทเปนนกวชาชพ (Professional staff) กายภาพบ าบด เดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญามกจะมพฒนาการดานการเคลอนไหวรางกาย (motor development) ชากวาวย นอกจากนเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรงและรนแรงมาก สวนใหญกจะมความพการทางระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system) ดวย ท าใหมการเกรงของแขน ขา ล าตว จงจ าเปนตองแกไขอาการเคลอนไหวทผดปกต เพอชวยลดการยดตดของขอตอ และการสญเสยกลามเนอ เดกจะชวยตวเองไดมากขน เมอเจรญวย กจกรรมบ าบด การฝกการใชกลามเนอมดเลก ไดแก การใชมอหยบจบสงของ ฝกการท างานของตาและมอใหประสานกน (eye-hand co-ordination) เดกสามารถหยบจบสงของ เชน จบถวยดมน า จบแปรงสฟน หยบชอนกนขาว การรกษาทางกจกรรมบ าบด จะชวยใหการด าเนนชวตประจ าวน เปนไปอยางราบรนและสะดวก

อรรถบ าบด เดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญาเกนกวารอยละ 70 มปญหาการพดและการสอความหมาย กระบวนการฝกในเรองน มใชเพอใหเปลงส าเนยงเปนภาษาทคนทวไปเขาใจเทานน แตจะเรมจากเดกตองฝกใชกลามเนอชวยพด บงคบกลามเนอเปลงเสยง ออกเสยงใหถกตอง ซงการฝกพดตองกระท าตงแตเดกอายต ากวา 4 ป จงจะไดผลดทสด 2.การฟนฟสมรรถภาพทางการศกษา (Educational Rehabilitation) ในชวงอาย 7 – 15 ป มการจดการการศกษาโดยมแผนการศกษาส าหรบแตละบคคล (Individualized Educational Program : IEP) ในโรงเรยนซงอาจเปนการเรยนในชนเรยนปกต เรยนรวม หรอมการจดการศกษาพเศษ ในประเทศไทยโรงเรยนทรบเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญามอยทวไปทงในกรงเทพมหานครและในตางจงหวด แตในทางปฏบตกยงไมเพยงพอทจะรองรบเดกกลมน 3.การฟนฟสมรรถภาพทางอาชพ (Vocational Rehabilitation) เมออาย 15-18 ป ควรไดรบการฝกวชาชพและลกษณะนสยทดในการท างาน ซงจ าเปนมากตอการประกอบอาชพในวยผใหญ ไดแก ฝกการตรงตอเวลา รจกรบค าสงและน ามาปฏบตเอง โดยไมตองมผเตอน การปฏบตตนตอผรวมงานและมารยาทในสงคม เมอเขาวยผใหญควรชวยเหลอใหไดมอาชพทเหมาะสม ทงนเพอใหบคคลทมภาวะบกพรองทางสตปญญาสามารถด ารงชวตอสระในสงคมไดอยางคนปกต อาชพทบคคลทมภาวะบกพรองทางสตปญญาสามารถท าไดด ไดแก อาชพงานบาน งานบรการ งานในโรงงาน งานในส านกงาน เชน การรบสงหนงสอ ถายเอกสาร เปนตน ในประเทศไทยหนวยงานทใหบรการดานนยงมนอย 4.การรกษาโดยการใชยา การรกษาโดยการใชยานนเปนการรกษาตามอาการ หรอรกษาโรคทพบรวม ดงน

1. Psychostimulants เชน Methylphenidate ใชรกษาอาการซนสมาธสน


7

2. Antipsychotics เชน Risperidone ใชรกษาอาการซนอยไมนง (Hyperactivity), หงดหงด (Irritability), พฤตกรรมรนแรง (Aggressive behavior), พฤตกรรมท ารายตวเอง (Self injurious behavior) และ พฤตกรรมซ า ๆ (Repetitive behavior)

3. Mood stabilizers - Lithium ใชในผปวยทมอารมณแปรปรวน กาวราวและพฤตกรรมท ารายตวเอง - Sodium valproate มการใชแบบ “Off-label” ใน rapid cycling bipolar disorder, กาวราว

และ พฤตกรรมท ารายตวเอง 4. Antidepressants เชน Fluoxetine ใชรกษาอาการท ารายตนเอง หงดหงดและซมเศรา

กลมอาการดาวน

(Down Syndrome)

สาเหต เกดจากความผดปกตของโครโมโซมคท 21 ซงสาเหตของความผดปกตนนยงไมทราบกลไกแนชด เชอวาสารพนธกรรมของโครโมโซมคท 21 ทเกนมานน ท าใหกระบวนการปกตทควบคมการสรางตวออนเปลยนแปลงไป อาการและอาการแสดง

ถาสงเกตจะพบวาลกษณะของกลมอาการดาวน โดยทวไปจะคลายคลงกน คอ น าหนกแรกเกดนอย ความยาวของล าตวจะสนกวาปกต เมออายมากขนจงมกเตย ศรษะเลก ทายทอยแบนราบ หนาแบน ดงจมกแบน ตาเฉยงขน ขอบหนงตาบนยนมาจรดบรเวณหวตา ใบหเลกและอยต า รหสวนนอกจะตบกวาปกต เพดานปากโคงนน ขากรรไกรบนไมเจรญเตบโต ท าใหชองปากแคบ ลนยน ฟนขนชาและไมเปนระเบยบ คอสน ผวหนงดานหลงของคอคอนขางหนา สะดอจน มอาการทองผกไดบอย มอแบนกวาง นวมอสน นวกอยโคงงอเนองจากกระดกขอกลางมขนาดเลก (ในบางรายกระดกชนนอาจหายไปเลย ท าใหนวกอยมเพยงสองขอเทานน) เสนลายมอตดขวาง ชองระหวางนวเทาท 1 และ 2 กวาง และมรองลกจากชองนพาดไปบนฝาเทา กลามเนอออนนม อารมณดเลยงงาย อปนสยราเรงและเปนมตร เดกกลมอาการดาวนจะมปญหาในการใชภาษาและการพด มกพดชาและพดไมชด และมการท างานของกลามเนอในปากผดปกต เนองจากมกลามเนอออนนม อวยวะเพศมกเจรญเตบโตไมเตมททงในชายและหญง ในชายจะเปนหมนเพราะผลตสเปรมไมได และมกไมมกจกรรมทางเพศ (มรายงาน 1 รายทสามารถมบตรได) สวนในหญงถงแมรอบเดอนจะมาไมสม าเสมอ แตกสามารถมบตรได และถาตงครรภมโอกาสทจะมบตรเปนกลมอาการดาวนได รอยละ 50 เดกกลมอาการดาวนมภาวะเลอดขนเมอแรกเกดบอยกวาทารกทวไป และมภาวะตวเหลองเมอแรกเกดนานกวาเดกปกต พบผมรวง ผวหนงแหง และรขมขนอกเสบไดบอยกวาเดกทวไป ลกษณะตางๆ ทกลาวมาทงหมดน ไมจ าเปนตองพบในเดกกลมอาการดาวนทกราย และไมมความสมพนธกบความรนแรงของภาวะบกพรองทางสตปญญา เดมกลมอาการดาวนมกมระดบสตปญญาอยในเกณฑบกพรองทางสตปญญาในระดบปานกลางถงรนแรง แตจากบรการสงเสรมพฒนาการทมอยในปจจบน ท าใหกลมอาการดาวนสวนใหญมระดบสตปญญาอยในเกณฑบกพรองทางสตปญญา ระดบเลกนอยถงปานกลาง ระดบสตปญญามแนวโนมลดลงเมออายมากขน


8

พฒนาการดานภาษาจะชามากกวาระดบสตปญญาทชา ทกษะดานสงคมจะพฒนาไดดกวา ทกษะการเรยนรโดยการมองจะดกวาทกษะการเรยนรโดยการฟง ความผดปกตทพบรวม

1. พฒนาการลาชาและบกพรองทางสตปญญา 2. โรคหวใจพการแตก าเนดและหลอดเลอดผดปกต พบประมาณรอยละ 40-60 3. ความผดปกตของระบบตอมไรทอ โรคตอมไทรอยดพบประมาณรอยละ 15 และมอบตการณของ

โรคเบาหวานสงถง 1 : 250 4. ระบบทางเดนอาหาร พบล าไสอดตนรอยละ 5-12 5. ระบบกระดกและกลามเนอ

ขอตอสะโพกหลดหรอเคลอน พบรอยละ 6 มกพบในชวงอาย 2 เดอน - 10 ป ขอตอกระดกคอชนท 1 และ 2 เคลอน พบตงแตรอยละ 10-30

6. ระบบโลหต พบมะเรงเมดโลหตขาวรอยละ 1-2 ซงสงกวาประชากรทวไป 10-20 เทา 7. ความผดปกตทางตา พบไดรอยละ 60

สายตาผดปกต พบรอยละ 30-70 (โดยพบระดบรนแรงรอยละ 5) ตาเข พบรอยละ 23-44 ทอน าตาอดตน พบรอยละ 20 ตาแกวง (nystagmus) พบรอยละ 15 ตอกระจก พบรอยละ 3-15

8. ความผดปกตทางหและภาษา การไดยนผดปกต พบรอยละ 75 หชนกลางอกเสบชนดรนแรง (serous otitis media :SOM) พบรอยละ 50-70

9. ระบบประสาท พบโรคลมชกรอยละ 14 ความผดปกตทางจต พบรอยละ 22 ไดแก วตกกงวล ซมเศรา การปรบตวผดปกต พฒนาการ

ผดปกตชนด pervasive developmental disorder โรคจตและ anorexia nervosa ปญหาพฤตกรรมทพบบอย ไดแก ไมรวมมอ สมาธสน หนหนพลนแลน ซน ไมอยนง กาวราว

และพฤตกรรมท ารายตนเอง โรคสมองเสอม (Alzheimer’s disease) พบรอยละ 20-30 พบหลงอาย 40 ป ชรากอนวยอนควร (premature aging) ไดแก สมองเสอมกอนวย เกดตอกระจกกอนวย และ

ขอเสอมกอนวย 10. ระบบปสสาวะและสบพนธ ประมาณ 2 ใน 3 ของเพศหญงจะเปนหมน และเพศชายทกคนจะเปน

หมน อาจพบอณฑะไมลงมาอยในถงอณฑะ 11. ปญหาทางผวหนง พบรอยละ 10 ไดแก ผมบาง ผมรวง ผวแหงขนผนงาย และผวหนงเปนรอยดาง 12. การเจรญเตบโต มกเตยและอวน ประมาณรอยละ 30 จะเรมอวนในวยเดกตอนตนเมออาย 3 ปและใน

วยรนมากกวารอยละ 50 กจะมโรคอวนได 13. ฟน มกมปญหาฟนขนชา ในบางรายอาจมปญหาฟนสบผดปกต เหงอกอกเสบ โรคปรทนตหรอกดฟน 14. ปญหาการนอน ทอาจพบไดบอยคอ การนอนกรน การหยดหายใจในระหวางการนอนหลบ 15. ปญหาโรคตดเชอ ไดแก หวด ไซนสอกเสบ หชนกลางอกเสบและปอดบวม


9

16. ภาวะภมคมกนตอรางกายตนเอง ท าใหเกดตอมไทรอยดอกเสบ ผมรวง เบาหวาน เมดโลหตแดงแตกชนด Autoimmune hemolytic anemia และขอเสอมรมาตอยด

การดแลรกษา จดมงหมายของการดแลกลมอาการดาวน เพอรกษาตามอาการหรอแกไขความผดปกตทพบรวม

ดวย เพอใหเดกเหลานสามารถชวยเหลอตนเองไดในชวตประจ าวน และใชชวตอยในสงคมไดใกลเคยงกบคนปกตมากทสด การดแลรกษาเนนการดแลแบบองครวม (holistic approach) โดยทมสหวชาชพ

1. ดานสขภาพอนามย ตดตามการเจรญเตบโต ชงน าหนก วดสวนสง ปละ 1 ครง ตรวจหวใจ (Echocardiogram) เมอแรกเกด หากไมเคยตรวจควรไดรบการตรวจ 1 ครง ตรวจการท างานของตอมไทรอยด ปละ 1 ครง ตรวจสายตา ปละ 1 ครง ตรวจการไดยน ควรไดรบการตรวจตงแตวยเดกเลก หากไมเคยตรวจควรไดรบการตรวจ 1

ครง ตรวจหาความผดปกตของเมดเลอดเมอแรกเกด และเมอเขาวยรนใหตรวจปละ 1 ครง เพศหญงควรไดรบการตรวจภายใน ตรวจหามะเรงปากมดลก ตรวจเตานม ปละ 1 ครง แนะน าการคมก าเนดและการท าหมน

2. การสงเสรมพฒนาการ เดกกลมอาการดาวนสามารถพฒนาไดถาไดรบการฝกสอนทเหมาะสม จงควรแนะน าบดามารดาเรองความส าคญของการสงเสรมพฒนาการ วธการฝกฝนบตรทบานอยางตอเนองและสม าเสมอเพอใหมพฒนาการใกลเคยงกบเดกทวไป

3. การด ารงชวตประจ าวน เดกกลมอาการดาวนควรจะไดรบประสบการณชวตเชนเดยวกบเดกทวไป จงควรฝกใหชวยเหลอตนเองไดมากทสด เพอใหสามารถไปเรยนและใชชวตรวมกบผอนในสงคมได รจกควบคมตนเอง มสมพนธภาพกบผอน ปฏบตตามกฎเกณฑของสงคมและสามารถใชบรการตาง ๆ ในสงคมได

4. การฟนฟสมรรถภาพ การฟนฟสมรรถภาพทางการแพทย เชน การฝกพด กายภาพบ าบด กจกรรมบ าบด การฟนฟสมรรถภาพทางการศกษาโดยจดท าแผนการศกษาเฉพาะบคคล (Individualized

Education Program : IEP) การฟนฟสมรรถภาพทางสงคม เชน การฝกทกษะการด ารงชวตประจ าวน (Activity of Daily

Living Skills) การจดทะเบยนรบรองความพการ การฟนฟสมรรถภาพทางอาชพโดยการฝกอาชพ


10

สมาธสน (Attention-deficit hyperactivity disorder)

โรคสมาธสน หรอ Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) เปนภาวะบกพรองในการท า

หนาทของสมองทมอาการหลกเปนความผดปกตทางดานพฤตกรรมใน 3 ดาน ไดแก 1) ขาดสมาธทตอเนอง (inattention) 2) ซนมากกวาปกตหรออยไมนง (hyperactivity) และ 3) ขาดการยงคดหรอหนหนพลนแลน (impulsivity) ทเปนมากกวาพฤตกรรมตามปกตของเดกในระดบพฒนาการเดยวกนและท าใหเสยหนาทในการด าเนนชวตประจ าวนหรอการเขาสงคม

ผปวยเดกโรคสมาธสน หากไมไดรบการรกษา มกจะประสบปญหาในดานการเรยน ปญหาดานปฏสมพนธกบเพอน และมภาพพจนตอตนเองทไมด และเมอโตขนถงวยรนหรอผใหญ จะมความเสยงตอการเกดปญหาการใชสารเสพตดพฤตกรรมเสยงอนตราย อบตเหตในการขบขยานพาหนะ ความลมเหลวในการประกอบอาชพ และปญหาทางจตเวชอน ๆ ระบาดวทยา

โรคสมาธสนเปนภาวะทางจตเวชเดกทพบไดบอยทสด โดยในตางประเทศมอตราความชกเฉลย 5.29 ในประเทศไทยไดมการศกษาในเดกชนประถมศกษาในเขตกรงเทพมหานคร พบวามความชกของโรคสมาธสนรอยละ 5.01 โรคนพบในเพศชายบอยกวาในเพศหญงในอตราสวนประมาณ 3:1 สาเหต

เชอวาโรคสมาธสนมสาเหตไดจากหลายปจจย โดยมปจจยทางพนธกรรมเปนสาเหตหลกในสวนใหญของผปวย ในปจจบนไดมการคนพบยนหลายตวทนาจะเกยวของกบสาเหตของโรคสมาธสน ไดแก dopamine 4 and 5 receptor gene, dopamine transporter gene, dopamine beta-hydroxylase gene, และ serotonin transporter gene นอกจากน ปจจยดานสงแวดลอมบางอยางอาจมสวนท าใหเกดโรคสมาธสน เชน ภาวะพษจากสารตะกว การสบบหรของมารดาในขณะตงครรภ การคลอดกอนก าหนด และภาวะแทรกซอนอน ๆ ของการตงครรภและการคลอด สวนปจจยดานการเลยงด เชน การเลยงดทขาดระเบยบหรอการปลอยใหเดกดโทรทศนมากเกนไป เปนปจจยทท าใหอาการของโรคสมาธสนเปนมากขนได ลกษณะทางคลนก

ลกษณะทางคลนกทส าคญของโรคสมาธสนไดแก อาการขาดสมาธ และ/หรอ อาการอยไมนงและหนหนพลนแลน ทเปนมากกวาพฤตกรรมตามปกตของเดกในระดบพฒนาการเดยวกน ดงน

1. อาการขาดสมาธ (inattention) ทแสดงออกดวยการเหมอ ไมตงใจท างานทตองใชความพยายาม ท างานไมเสรจหรอไมเรยบรอย ไมรอบคอบ วอกแวกตามสงเราไดงาย หลงลมกจวตรทควรท าเปนประจ าหรอท าของหายบอย และมปญหาในการจดระเบยบการท างานและการบรหารเวลา อาการขาดสมาธมกจะเปนตอเนองถงวยผใหญ

2. อาการอยไมนง (hyperactivity) โดยมพฤตกรรมซกซนมากกวาปกต ชอบปนปาย เลนแรง เลนสงเสยงดง ยกยก นงอยกบทไมไดนาน ชวนเพอนคยหรอกอกวนเพอนในหองเรยน อาการอยไมนงมกจะลดลงเมอผปวยเขาสวยรน โดยอาจเหลอเพยงอาการยกยก ขยบตวหรอแขนขาบอย ๆ หรอเปนแคความรสกกระวนกระวายอยภายในใจ

3. อาการหนหนพลนแลน (impulsivity) ไดแก อาการใจรอน ววาม ขาดการยงคด อดทนรอคอยไมคอยได พดแทรกในขณะทผอนก าลงสนทนากนอยหรอแทรกแซงการเลนของผอน ในหองเรยนผปวยอาจโพลง


11

ตอบโดยไมทนฟงค าถามจนจบ บอยครงทผปวยรสกเสยใจกบการกระท าทไมสามารถหยดตนเองไดทน อาการหนหนพลนแลนมกเปนตอเนองจนถงวยรน และวยผใหญ

อาการของโรคสมาธสนจะเปนมากขนเมอผปวยตองท ากจกรรมทไมชอบหรอเมอมสงกระตนใหเสยสมาธ แตจะนอยลงเมอผปวยอยในสถานการณทสงบหรอในขณะทไดการดแลเอาใจใสแบบตวตอตว ทงนพบวาผปวยโรคสมาธสนอาจสามารถท ากจกรรมทชอบหรอทเราใจไดเปนเวลานานๆ เชน ในการเลนเกมสหรอดโทรทศน ผปวยโรคสมาธสนอาจจะมเฉพาะอาการขาดสมาธ หรอมเฉพาะอาการอยไมนงและหนหนพลนแลน แตทพบบอยทสดคอมอาการทง 3 ดานรวมกน ผปวยทมอาการอยไมนงและหนหนพลนแลนมกแสดงอาการทางพฤตกรรมใหเหนไดชดเจนตงแตในวยอนบาล สวนผปวยทมเฉพาะอาการขาดสมาธมกไมไดถกสงเกตเหนวาเปนปญหาในวยเดกเลกเนองจากไมมพฤตกรรมกอกวน แตจะมอาการจะเดนชดในดานปญหาการเรยนเมอเรยนในชนทสงขน

โรคสมาธสนเปนโรคทมการด าเนนโรคเรอรงเปนเวลาหลายป แมวาสวนหนงของผปวยอาการจะดขนหรอหายไปได แตมถงรอยละ 60-85 ของผปวยทยงมอาการจนเขาวยรน และรอยละ 40-50 ของผปวยทมอาการตอเนองไปจนถงวยผใหญ ปญหาอนทเกยวของและโรคทพบรวม

นอกจากอาการหลกของโรคแลว ผปวยอาจมปญหาอน ๆ ทเปนผลจากโรคสมาธสน เชน ผลการเรยนไมด ขาดแรงจงใจในการเรยน มพฤตกรรมตอตานหรอกาวราว มภาวะวตกกงวลหรอซมเศรา มความรสกมคณคาในตนเองต า หรอมปญหาสมพนธภาพกบผอน ทงนพบวาผปวยโรคสมาธสนจ านวนหนงจะมโรครวมทางจตเวชทอาจเปนผลจากการมโรคสมาธสน หรอเปนภาวะความบกพรองของสมองทพบรวมกน ไดแก oppositional defiant disorder, conduct disorder, anxiety disorder และ depressive disorder learning disorder และ tic disorder การรกษา

การรกษาโรคสมาธสนตองอาศยการรกษาแบบผสมผสานดวยวธการหลายอยางรวมกน (multimodal management) โดยประกอบดวยการใหความรและค าแนะน าวธการชวยเหลอแกผปกครองและผปวย การประสานงานกบครเพอใหมการชวยเหลอทโรงเรยน การใชยา และการรกษาภาวะทพบรวมรวมทงแกไขผลกระทบของโรคสมาธสนทเกดขน การวางแผนการรกษาและใหความรเกยวกบโรค

หลงจากการวนจฉย ควรมการใหการปรกษาผปกครองเพอใหมความเขาใจเกยวกบโรคสมาธสนและวางแผนการรกษาตามแนวทางของโรคเรอรงทจ าเปนตองมการตดตามตอเนอง นอกจากนควรใหการชวยเหลอทางดานจตใจแกผปกครอง แกไขความเขาใจทไมถกตอง และใหความรทครอบคลมประเดนดงตอไปน - อาการของโรคสมาธสนเปนจากความบกพรองของสมองโดยไมไดเปนจากความจงใจของผปวยทจะเกยจครานหรอกอกวนผอน - ผลกระทบของโรคสมาธสนและความบกพรองอนทพบรวมดวยตอผปวยในดานตาง ๆ โดยเฉพาะหากไมไดรกษา - การพยากรณโรคทผปวยสวนใหญมกมอาการเรอรงและตองการการรกษาตอเนองเปนเวลานาน ส าหรบตวผปวย ควรมการใหความรเกยวกบโรคสมาธสนและค าแนะน าในการปฏบตตวทเหมาะสมกบระดบพฒนาการของผปวย


12

การแนะน าการปฏบตของผปกครองและการปรบสภาพแวดลอม เนองจากผปวยโรคสมาธสนมความบกพรองในการควบคมพฤตกรรมของตนเอง ท าใหมผลตอการ

ด าเนนชวตประจ าวนและมกถกผปกครองดวาหรอลงโทษ ดงนนจงควรมค าแนะน าการปฏบตแกผปกครองและปรบเปลยนสภาพแวดลอมเพอชวยใหผปวยสามารถควบคมตนเองไดดขน การประสานงานกบโรงเรยนและแนะน าครในการชวยเหลอผปวยทโรงเรยน

ควรมการประสานงานกบทางโรงเรยนและใหค าแนะน าแกครเพอใหความชวยเหลอผปวยทงในดานการเรยนและการปรบตวทโรงเรยน การใชยารกษา ยาทใชรกษาโรคสมาธสนมดงน CNS stimulant

เปนยาทควรใชเปนทางเลอกแรก (first-line) ออกฤทธโดยเพมระดบของโดปามนในสมองสวน prefrontal cortex ท าใหการท าหนาทในดาน executive function ของสมองดขนและลดอาการของผปวยทงในดานสมาธสน อยไมนงและหนหนพลนแลน โดยไดผลในการรกษาประมาณรอยละ 80 ของผปวย ทมใชในประเทศไทยมเพยงตวเดยวคอ methylphenidate โดยมจ าหนาย 2 ชนด ไดแกชนดออกฤทธสน ขนาดเมดละ 10 มก. และชนดออกฤทธยาว ขนาดเมดละ 18 มก. และ 36 มก.

ผลขางเคยงของ methylphenidate ทพบไดบอยไดแก เบออาหาร น าหนกตวลด ปวดศรษะ และนอนไมหลบ ทพบไดนอยไดแก อารมณแปรปรวน ปวดทอง ซม แยกตว แกะเกาผวหนงหรอกดเลบ ซงอาการเหลานสวนใหญมกไมรนแรงและลดลงหรอหายไปไดหลงจากใชยาไประยะหนง การใช methylphenidate ในระยะยาวอาจมผลท าใหอตราการเพมของสวนสงในชวงวยรนชาลงเพยงเลกนอย แตจะไมมผลกระทบตอความสงสดทายเมอโตเปนผใหญ Atomoxetine

เปนยาทไมใช CNS stimulant ออกฤทธเพมระดบ noradrenaline ทบรเวณ prefrontal cortex ซงมผลชวยให executive function ของสมองดขนเชนกน ยาอน ๆ

นอกจากยาไดรบการรบรองใหใชรกษาโรคสมาธสน 2 ชนดดงกลาว ยาอนทออกฤทธเพมระดบของ dopamineหรอ noradrenaline ของสมองกอาจไดผลในการรกษาเชนกน เชน ในกลม alpha adrenergic

ออทสตก (Autistic Spectrum Disorders)

โรคออทสตก (Autistic Disorder) หรอ ออทซม (Autism) เปนกลมอาการของโรคทมความผดปกตและบกพรองทางพฒนาการดานสงคม การสอสาร และมการกระท า ความคด ความสนใจซ า ๆ ซงมพฤตกรรมแบบจ าเพาะปรากฏใหเหนไดในระยะแรก ๆ ของชวต อบตการณการเกดโรคพบไดแตกตางกนไปตามแตละการศกษา การศกษาลาสดโดย Centers for Disease Control and Prevention ในป 2008 พบอบตการณของออทสตกในสหรฐอเมรกา 13.1 ใน 1,000 และพบวาเดกชายมโอกาสเปนโรคนมากกวาเดกหญง 4 เทา สาเหต ยงไมสามารถสรปสาเหตทแนนอนได แตมการศกษาเกยวกบสาเหต ดงน

1. Neurobiology


13

พบความผดปกตของคลนไฟฟาสมองจากการตรวจคลนไฟฟาสมอง (Electroencephalogram: EEG) และพบโรคลมชกในผปวยออทซมรอยละ 20 – 25 ซงสนบสนนวาปจจยดาน neurobiology นาจะมสวนเกยวของกบโรคออทสตก และจากการศกษาอน ๆ พบความผดปกตของสมองของผปวยออทซม เชน พบความผดปกตของ limbic system สมองมขนาดใหญ มการเพมขนของ peripheral levels on neurotransmitter serotonin เปนตน

2. Familial pattern and genetic factors พบวาม high recurrent risk ในพนองของผปวยออทซม โดยพบ recurrent risk รอยละ 2 – 10

นอกจากนการศกษาในปจจบนยงพบวามยนหลายตวเกยวของกบการเกดโรค ซงสงผลใหแนวทางการดแลรกษาเนนไปทการท า genetic test มากขน อาการและอาการแสดง แบงอาการออกเปน 2 กลมใหญ ตามเกณฑการวนจฉยตาม DSM-5

1. มความผดปกตของการสอสาร (social communication) และการสรางสมพนธภาพกบบคคลอน (social interaction) ไดแก ขาดทกษะในการสอสารทางสงคมและอารมณกบบคคลอน ไมสามารถใชทาทางสอสารทางสงคม ไมสามารถสรางสมพนธภาพระหวางบคคลไดอยางเหมาะสม

2. มพฤตกรรม ความสนใจและการกระท าซ า ๆ ไดแก มพฤตกรรมซ า ๆ (stereotyped or repetitive motor movements) ขาดความยนหยนตอกจวตรตาง ๆ มความสนใจตอสงใดสงหนงมากจนเกนไป มลกษณะ hypo หรอ hypereactivity ตอตวกระตน โดยตองมอาการแสดงในชวงตนของพฒนาการ

การวนจฉยแยกโรค ควรแยกโรคจากภาวะบกพรองทางพฒนาการอน ๆ เชน ความลาชาดานภาษา ภาวะ sensory impairment เชน หหนวก เปนตน ความผดปกตทพบรวม

1. ภาวะบกพรองทางสตปญญา autism รอยละ 50 มภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรงถงรนแรงมาก รอยละ 35 มภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบนอยถงปานกลาง

2. ปญหาพฤตกรรมและอารมณ เชน ซนอยไมนง ย าคดย าท า ท ารายตนเอง วตกกงวล ซมเศรา เปนตน การดแลรกษา

1. ประเมนพฒนาการและอาการตาง ๆ ทเขาไดกบภาวะออทสตก รวมทงประเมนวามโรครวมดวยหรอไม

2. ชวยครอบครวของเดกใหสามารถเขาถงการรกษาทเหมาะสมส าหรบเดกออทสตก โดยการรกษาทจ าเปนไดแก

ดานพฤตกรรม เชน พฤตกรรมบ าบด เพอลดพฤตกรรมไมพงประสงค และเพมพฤตกรรมทเหมาะสม

ดานการสอสาร เชน อรรถบ าบด ในเดกทไมสามารถสอสารดวยภาษาพดไดควรไดรบการฝกการสอสารดวยวธทางเลอกอน ๆ เชน การใชรปภาพในการสอสาร

ดานการศกษา ควรไดรบการศกษาพเศษ ทผานการวางแผนแลววามความเหมาะสมกบเดกแตละคน สวนในเดกทมความสามารถในการเรยนร และมพฤตกรรมอยในเกณฑปกต อาจสามารถเขาเรยนรวมกบเดกปกตได

3. การรกษาดวยยา การรกษาโดยการใชยานนเปนการรกษาตามอาการ หรอรกษาโรคทพบรวม ดงน


14

CNS stimulant เชน methylphenidate ใชส าหรบเดกออทสตกทมอาการขาดสมาธ อยไมนง วอกแวกงาย ไมควรใชยานในเดกทมอายต ากวา 5 ป

Anticonvalsant เชน sodium valproate ใชในเดกทมอาการหงดหงด (irritability) หรอมพฤตกรรมซ า ๆ

Antipsychotic : Risperidone และ Aripiprazole ไดรบการอนมตจาก FDA ในการรกษาอาอาการหงดหงดและพฤตกรรมรนแรงทสมพนธกบภาวะออทซม

4. ชวยเหลอครอบครวในการวางแผนดแลผปวยในระยะยาว เพอวางแผนเลอกการรกษาใหเหมาะสมกบแตละชวงอาย เชน ในเดกเลกการรกษาเนนทการวนจฉยโรคและหาโปรแกรมการรกษาทเหมาะสม วยเรยนอาจตองมการใชยาและรกษาปญหาพฤตกรรมทพบรวม เมอเขาสวยรนการรกษาจะเนนไปทการฝกอาชพ เปนตน

5. การรกษาทางเลอก มการรกษาทางเลอกหลายวธซงขาดหลกฐานสนบสนนทางวชาการ ผรกษาควรพดคยปรกษากบผปกครองถงขอดขอเสยของการรกษาทางเลอกตาง ๆ

ความบกพรองของทกษะในการเรยน (Learning disorder)

เปนกลมอาการทมความบกพรองของทกษะในการอานหนงสอ การเขยนหนงสอ การค านวณ อยางใด

อยางหนง ท าไมไดเลยหรอท าไดต ากวาเดกอนทมระดบเชาวนปญญาและอยในสภาพแวดลอมคลายกนอยางนอย 2 ชนเรยน โดยมไดเกดจากภาวะตาบอด หหนวก บกพรองดานสตปญญา ขาดโอกาสทจะเรยนหรอมปญหาอน ๆ ทท าใหไมอยากเรยนหนงสอ สงผลท าใหไมสามารถเรยนรตอไปในระบบการเรยนการสอนตามปกตและท าใหขาดโอกาสเรยนร พฒนาทางสงคมทเหมาะสมตามมา อบตการณ ความบกพรองของทกษะในการอานหนงสอพบไดประมาณรอยละ 4-10 ของเดกวยเรยน อตราสวนของชายตอหญงเทากบ 3-4 : 1 เนองจากเดกผชายสวนใหญมปญหาพฤตกรรมรวมดวย จงถกสงตวมาประเมนดานการเรยนมากกวา นอกจากน พบอบตการณของโรคสงในเดกกลมเสยง เชน เดกทมความบกพรองดานภาษาหรอพฒนาการดานภาษาลาชา เดกทครอบครวมปญหาการเรยนร และเดกสมาธสน ความบกพรองของทกษะในการเขยนหนงสอพบไดประมาณรอยละ 6 ชายตอหญง 3 : 1 ความบกพรองในการค านวณพบไดประมาณรอยละ 1 และพบในเดกผหญงมากกวาเดกผชาย สาเหต การศกษาเชอวาเกดจากหลายสาเหตรวมกน

1. พนธกรรม จากหลายการศกษาพบวาปจจยดานพนธกรรมมสวนเกยวของกบการเกดโรค 2. ความบกพรองในการท างานของระบบประสาท มการศกษาพบวาม lack of activation of the left

occipito-temporal cortex ในผปวยทมความบกพรองของทกษะในการอาน


15

อาการและอาการแสดง แบงกลม Learning disorders ออกเปน 3 กลม ไดแก

1. Reading disorder พบไดบอยทสด มความยากล าบากในการอานตวอกษร สะกดค าไมคลอง อานตะกกตะกก โดยเดกอานหนงสอไมไดเลย หรอมความสามารถในการอานหนงสอต ากวาเดกในวยเดยวกน 2 ชนป อานผดและจบประเดนในการอานไมได

2. Disorder of written expression ขาดทกษะในการเขยนหนงสอ เชน ขาดทกษะในการสรางค า สรางประโยคทจะสอความหมาย เขยนหนงสอผด หรอเขยนหนงสอแลวอานไมรเรอง แสดงความคดผานตวอกษรไมไดแตรวาอยากจะเขยนอะไร มกพบรวมกบปญหาในการอานหนงสอ

3. Mathematics disorder มทกษะในดานการค านวณต ากวาเดกในวยเดยวกน 2 ชนป หรอท าไมไดเลย จะขาดทกษะในการเชองโยงสญลกษณทางคณตศาสตรกบภาษาเขยน การรบรและเขาใจสญลกษณเกยวกบตวเลข กลมตวเลข พนฐานการบวก ลบ คณ หาร และขาดความอดทนในการท างานเกยวกบตวเลข

การวนจฉย 1. การประเมนประวต ไดแก ประวตการเรยนอยางละเอยด ทงดานการอาน การเขยนและคณตศาสตร

ผลกระทบทเกดขนตอตวเดก ครอบครว และการชวยเหลอทางการศกษาทเดกไดรบ นอกจากนควรประเมนประวตพฒนาการ โดยเฉพาะดานภาษา รวมถงประวตครอบครวดวย

2. การประเมนสภาพจตและความสามารถในการเรยนร 3. การตรวจทางจตวทยา ไดแก

การทดสอบวดระดบเชาวนปญญา โดยการใชแบบประเมน Wechsler Intelligence Scale For child (WISC-IV) เพอใหทราบถงระดบความสามารถของเดก

การทดสอบความสามารถในดานการอาน การเขยนและคณตศาสตร (Achievement test) โดยใชแบบประเมน Wide Range Achievement Test (WRAT) ฉบบภาษาไทย

การดแลรกษา 1. การใหความชวยเหลอทางการแพทย

Early detection, early intervention โดยการตดตามเดกกลมเสยง เขน เดกทมปญหาพฒนาการทางภาษาและการสอสารลาชา เดกทมผลการเรยนต ากวาเกณฑ เปนตน

รกษาโรคทางจตเวชทพบรวมกน เชน โรคสมาธสน คนหาจดเดนและจดดอยของเดก แนะน าและหาวธพฒนาความสามารถดานอน สงเสรมทกษะ

ทางสงคมและการแกปญหา เพอใหเดกมความมนใจและภมใจในตนเอง ท าจตบ าบด เพอใหเดกระบายความรสกคบของใจ ฝกทกษะในการแกปญหาและการปรบตวท

เหมาะสม ถายทอดความรเรองโรคใหกบบคลากรทเกยวของกบเดกในทกระดบ สรางเครอขายการใหบรการทางการแพทย เปดโอกาสใหคนเขาถงระบบบรการ เพมศกยภาพใน

การตรวจและการวนจฉยโรคโดยทมสหวชาชพ ประสานกบผปกครองและโรงเรยนเพอตดตามความกาวหนาดานการเรยน รวมทงประเมนปญหา

และอปสรรคดานตาง ๆ อยางสม าเสมอ


16

2. การใหความชวยเหลอแกครอบครว โดยการใหค าแนะน าเกยวกบโรค การด าเนนโรค ผลกระทบตอเดก ปรบความคาดหวงของพอแมทมตอเดกตามสภาพความเปนจรง ชวยใหพอแมมทศนคตทดตอเดก เปดโอกาสใหพอแมมสวนรวมในการจดท าแผนการเรยนรายบคคลรวมกบโรงเรยน เปนตน

3. การใหความชวยเหลอทางการศกษา เชน อบรมใหความรแกครเรองโรคและผลกระทบทางการศกษา เพอเปนแนวทางใหครสามารถคดกรองและประเมนปญหาการเรยนเบองตนได ควรมการจดท าแผนการเรยนรายบคคล (individual educational program) ใหสอดคลองกบระดบความบกพรองของเดกแตละดาน เปนตน

4. การใหความชวยเหลอทางสงคม โดยการใหความรแกบคคลทวไปใหเขาใจโรค การด าเนนโรค ขอจ ากดและผลกระทบตอเดก เพอปกปองสทธของเดก

สมองพการ (Cerebral Palsy)

สมองพการ (Cerebral Palsy) หรอค ายอทนยมเรยก คอ ซ พ (CP) เปนค ารวมของกลมอาการของผปวยเดกทมความพการของสมอง อยางถาวร ความพการนจะคงทและไมลกลามตอไป ซงมผลใหการประสานงานของการท างานของกลามเนอบกพรอง สงผลใหรางกายมการเคลอนไหวและการทรงทาทผดปกต เชน การเกรงของใบหนา ลน ล าตว แขน ขา การทรงตว การทรงทาในขณะนง ยน เดน ผดปกตหรออาจเดนไมได นอกจากน อาจมความผดปกตในการท างานของสมองดานอน ๆ รวมดวย เชน ความบกพรองในการมองเหน การไดยน การรบร การเรยนร สตปญญา และโรคลมชก เปนตน สาเหต อาจเกดไดจากหลายสาเหต ประมาณรอยละ 25 หาสาเหตไมได แตสวนใหญมกจะอยในชวงระยะเวลาทมการเจรญเตบโตของสมอง คอ ตงแตระยะททารกอยในครรภมารดาจนถงอาย 7-8 ป โดยแบงสาเหตการเกดได 3 ระยะ คอ

1. ระยะกอนคลอด (prenatal period) ไดแก ภาวะตดเชอของมารดาระหวางตงครรภ เชน โรคหดเยอรมน ซฟลส เรม มาเลเรย เอดส ภาวะขาดออกซเจนของทารกในครรภ เชน มารดาทมเลอดออกระหวางตงครรภคลายจะแทง

หรอมการลอกตวของรกกอนก าหนด มารดาขาดอาหารหรอซดมาก ภาวะขาดสารอาหารทมคณคาของมารดา เชน ธาตเหลก ไอโอดน วตามนตาง ๆ ทมอยใน

อาหารตาง ๆ มารดามโรคประจ าตว เชน โรคเบาหวาน เดกอาจตวใหญผดปกต ท าใหเกดอนตรายจากการ

คลอดได หรอภาวะครรภเปนพษ ความดนโลหตสงมาก อาจท าใหมเลอดออกในสมองของเดกได

ยาและสารพษบางอยางทมารดาไดรบมากเกนปกต เชน ตะกว ปรอท บหร สรา ความผดปกตของสมองโดยก าเนด เชน ภาวะน าคงในกะโหลกศรษะ สมองไมเจรญ สมองลบ

สมองเลก ความผดปกตของโครโมโซม รก และสายสะดอไมสมบรณ


17

2. ระยะระหวางคลอด (perinatal period) เดกคลอดกอนก าหนด และเดกทมน าหนกตวนอย คอ ต ากวา 2,500 กรม จะมความเสยงสง

ทจะสมองพการ ภาวะขาดออกซเจนในเดกระหวางคลอด จากการคลอดล าบาก คลอดผดปกต เชน คลอดทา

กน หรอสายสะดอพนคอ เดกส าลกน าคร า หรอ การคลอดทตองใชเครองชวย เชน คมคบ หรอ เครองดดศรษะ

ภาวะกลมเลอดมารดาและทารกไมเขากน ท าใหเดกคลอดออกมาตวเหลอง การคลอดโดยใชยาระงบปวดบางชนด เชน มอรฟน หรอการฉดยาเขาไขสนหลง เพอระงบ

ปวดระหวางคลอด อาจเสยงท าใหเดกขาดออกซเจนได 3. ระยะหลงคลอด (postnatal period)

ภาวะสมองเดกขาดออกซเจน เชน ภาวะแทรกซอนจากการผาตด การวางยาสลบ การจมน า หรอมอาการชก

การตดเชอของเดก เชน โรคเยอหมสมองอกเสบ โรคสมองอกเสบ โรคหด เปนตน อบตเหตทท าใหมภยนตรายตอสมองของเดก เชน กะโหลกราว มเลอดออกในสมอง

อาการและอาการแสดง สวนใหญพอแมมกพบความผดปกตไดตงแตกอนอาย 1 ป สงเกตไดจากเดกจะมทานอนผดปกตจากกลามเนอออนแรงหรอเกรง เดกอายมากกวา 5 เดอน ก ามอมากกวาแบมอ หรอในเดกทมอายมากวา 2 ปยงไมสามารถเดนได เปนตน จ าเปนตองพาเดกเขารบการตรวจรกษาทนทเมอสงเกตพบความผดปกต โดยแบงเปน 3 กลม ดงน

1. กลมแขงเกรง (Spastic) เปนชนดทพบมากทสด โดยกลามเนอจะมความตงตวมากผดปกต ท าใหมอาการเกรงรวมกบมลกษณะทาทางทผดปกตของรางกายปรากฏใหเหนไดหลายแบบ ไดแก แบบครงซก, แบบครงทอน และแบบทงตว

2. กลมทมการเคลอนไหวทเกดขนเอง (Athetoid, Ataxia) 3. กลมอาการผสมกน (Mixed type)

ความผดปกตทพบรวม 1. ภาวะบกพรองทางสตปญญา เดกสมองพการจะมระดบสตปญญาอยในทกระดบ พบวามระดบ

สตปญญาต ากวาปกต คอมบกพรองทางสตปญญาระดบนอย รอยละ 20 และบกพรองทางสตปญญาระดบปานกลางถงรนแรงรอยละ 30-40

2. โรคลมชก พบวาประมาณรอยละ 20-50 ของเดกสมองพการมอาการชกรวมดวย การพยากรณของโรคพบวาคอนขางรนแรง

3. การมองเหน เดกสมองพการมกจะมความบกพรองทางดานการมองเหน โดยพบวามตาเหลไดบอยถงรอยละ 20-60 โดยเปนตาเหลเขาในมากกวา ถาทงไวนานตาจะรบภาพเพยงขางเดยว ท าใหการรบความตนลกของภาพผดปกตดวย ความผดปกตอน ๆ ทางตาทอาจพบไดในเดกสมองพการ คอไมสามารถกลอกตาขนบนพรอมกนได หรอ มตาด ากระตก (nystagmus) รวมดวย สวนเรองสายตาสนยาวนน พบไดมากถงรอยละ 25-75 เดกจงควรไดรบการตรวจจากจกษแพทยในครงแรก และรบการตรวจในวยเขาเรยนอกครง

4. การไดยน เดกสมองพการอาจจะมความผดปกตของการไดยนเนองมาจากความบกพรองของหสวนกลาง โดยเฉพาะการแยกเสยงความถสง


18

5. การสอความหมาย มความบกพรองทางดานภาษาพด 6. ดานการรบร เรยนรและความคด เดกสมองพการมความสามารถในการเคลอนไหวทจ ากด ท าใหการ

ส ารวจและเรยนรสงแวดลอมตาง ๆ ไดนอยมาก ท าใหไมสามารถเขาใจความผดปกตของต าแหนง ทศทาง ความหยาบ ความละเอยด รปทรง ความรสกรอนหนาว และไมไดเรยนรเกยวกบรปรางและสวนตาง ๆ ของรางกาย (body image) วาอยในต าแหนงใดและมความสมพนธกนอยางไร

7. ดานอารมณและสงคม จะมการเปลยนแปลงมาก 8. กระดก พบการหลดออกจากท (dislocation) หรอการเคลอนออกจากทบางสวน (subluxation) ของ

ขอตอตางๆของรางกาย เชน ขอสะโพก ขอไหล เปนตน อาจพบภาวะกระดกสนหลงคด (scoliosis), การหดรง และเทาแปแตก าเนด (equinus) เปนตน

9. ฟนและชองปาก เดกสมองพการมกพบปญหาฟนผไดบอย เนองจากการดแลรกษาความสะอาดฟนและชองปากท าไดยากล าบาก เดกไมสามารถอาปากหรอบวนน าเองได ซงถาขาดการดแลรกษาความสะอาดฟนและชองปากทดหรอท าไดไมเพยงพอ อาจท าใหเกดปญหาตาง ๆ มากมายตามมาได บดาและมารดาควรพาเดกไปพบทนตแพทยเปนระยะ ๆ

การดแลรกษา เนองจากเดกสมองพการมหลายชนด ซงแตละชนดประกอบไปดวยปญหาดานตางๆ รวมกนหลายอยาง การใหการดแลรกษาเดกสมองพการนนควรไดรบการดแลรกษาทงหมดในทก ๆ ดาน โดยอาศยความรวมมอของเดก ครอบครว และทมงานผใหการรกษา การรกษา แบงตามปญหาทพบ ดงน

1. กายภาพบ าบด ปรบและควบคมความตงตวของกลามเนอใหใกลเคยงภาวะปกตมากทสด และปองกนการผด

รปของขอตอตาง ๆ กระตนใหเกดการเรยนรรปแบบการเคลอนไหวทปกตและสามารถรกษาสมดลเพอทรงทาอย

ได การใชเครองชวยและอปกรณพเศษทางกายภาพบ าบด

2. กจกรรมบ าบด ไดแก การตรวจประเมนพฒนาการดานใชกลามเนอมดเลกและสตปญญา การฝกการดดกลน การฝกทกษะการท ากจวตรประจ าวน การแตงกาย การรบประทานอาหารดวยตนเอง การฝกการเคลอนไหวของแขนและมอเพอปองกนขอตดแขงและการผดรปของขอตอ กระตนการรบรประสาทสมผส การจดระเบยบการรบรและตอบสนอง เปนตน

3. การแกไขการพด ไดแก การตรวจประเมนความสามารถทางดานภาษาและการพด ฝกแกไขการพด 4. การรกษาดวยยา

Diazepam, Baclofen ลดอาการเกรงของกลามเนอได แนะน าใหใชในชวงเวลาสน ๆ Botulinum toxin type A ใชรกษาอาการเกรงของกลามเฉพาะท

5. การรกษาดวยการผาตด การผาตดลดความตงของกลามเนอโดยผาคลายเฉพาะกลามเนอทยดตง การยายเอนเพอ

สรางความสมดลของขอ การผาตดกระดก ในรายทกระดกถกดงจนผดรปแลว ซงอยในดลพนจของแพทยผท าการ

รกษาวามความเหมาะสมในการผาตดหรอไม 6. การรกษาดานอน ๆ เชน การผาตดแกไขตาเหล น าลายยด การใชเครองชวยฟง การใชยาควบคมการ

ชก รวมถงปญหาดานจตเวช


19

7. การใชเครองมอและอปกรณเสรมรวมกบการรกษา เดกสมองพการชนดเกรงมกจะมอปกรณพเศษเขามาชวยในการเคลอนไหว เชน เฝอกออนพยงขอเทา (ankle foot orthoses-AFO) เพอปองกนการยดตดของเอนรอยหวายในเดกทมขอเทาจกเกรงลง และมการเกรงแอนของเขาทเปนผลจากการจกเกรงลงของขอเทา การใชอปกรณชวยเดน(walker) รองเทาตด เปนตน

โรคลมชก (Epilepsy)

โรคลมชก (epilepsy) คอโรคทมอาการชก (seizure) ซ ามากกวาสองครงขนไปในชวต ซงอาการชก

คอ อาการแสดงทเกดจากสภาวะทสมองและเซลลสมองมการท างานมากกวาปกต เปนอยชวขณะหนง (paroxysmal ) อาการแสดงของอาการชกขนกบการท างานของบรเวณสมองทผดปกต เชน การเปลยนแปลงความรสกประสาทสมผส เกดความผดปกตของอารมณ เปนตน โรคลมชกเปนโรคทพบบอยทางระบบประสาท องคการอนามยโลกระบวาลมชกเปนภาวะผดปกตของสมองทรนแรงทสด รอยละ 10 ของประชากรมประสบการณอาการชกอยางนอยหนงครงในชวต จากการส ารวจโดยกรมสขภาพจตรวมกบคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยในป พ.ศ. 2541 พบความชกของโรคลมชกในกรงเทพมหานคร อตรา 7 คนในประชากร 1000 คน ชนดอาการชกทพบบอยมากทสดคอ อาการชกทงตว ชกเกรง กระตก (generalized tonic-clonic) พบรอยละ 44.6 สาเหตของโรคลมชกอยในกลมทผปวยนาจะมพยาธสภาพในสมองแตการตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการดวยวทยาการปจจบน ไมสามารถตรวจพบพยาธสภาพได (cryptogenic epilepsy) พบมากทสดรอยละ50.1

ในปค.ศ.1981 สนนบาตนานาชาตเพอตอตานโรคลมชก (International league against epilepsy , ILAE) ไดจ าแนกประเภทของโรคลมชก ตามลกษณะของอาการชก (Seizure type) และความผดปกตของคลนไฟฟาสมองโดย ตอมาป 1989 ไดจ าแนกประเภทใหมเปนโรคลมชก (Epilepsy) และกลมอาการชก (Epileptic syndrome) โดยใชขอมลอน ๆ รวมกบลกษณะอาการชกดวย ไดแก อายเรมเกดอาการชก สาเหตของอาการชก ประวตทางพนธกรรม ผลการตรวจคลนสมอง การตอบตอการรกษา และ พยากรณโรค ในผปวยทมอาการชกจากโรคปจจบน เชน จากยา จากตดเชอในสมอง ผดปกตของเมตาบอลซม ไขสงในเดกโดยไมมพยาธสภาพของสมองทชดเจน ไมถอวาเปนโรคลมชก โรคลมชกทมการชกบอย หมายถง โรคลมชกทผปวยไดรบยารกษา หรอไดรบการผาตดและยาอยในระดบรกษา แตผปวยยงคงมอาการชกมากกวา 1 ครง ตอเดอน ปจจยทเกยวของไดแก ผปวยเคยมอาการชกตอเนอง อาการชกมากกวา 1 ชนด ชกเกรง หรอกลมโรคลมชก เชน Infantile spasms , Lennox Gasaut syndrome หรอบกพรองดานปญญารนแรง เปนตน เดกทมภาวะบกพรองดานสตปญญารอยละ 23 มโอกาสควบคมอาการชกไดยาก

ภาวะชกตอเนอง (Status epilepticus) หมายถง ภาวะทมอาการชกตดตอกนนานเกน 30 นาท หรอภาวะทมอาการชกหลายครงตดตอกนโดยระหวางการหยดชกแตละครงผปวยไมไดฟนคนสตเปนปกต จ าแนกเปน 2 ประเภท คอ 1. ภาวะชกตอเนองทมอาการเกรงกระตก จ าแนกเปน


20

1.1 ชกทงตวตอเนอง ไดแก ชกแบบเกรงกระตกทงตว หรอ เกรง หรอ กระตก เปนภาวะวกฤตทอาจท าใหผปวยเสยชวต อตราตายในเดก รอยละ 3 – 6 ผปวยทมอาการชกเกรงกระตกทงตวตอเนองเปนเวลานานอาจไมมอาการกระตกชดเจนพบเพยงอาการกระตกเฉพาะทเลกนอย

1.2ชกเฉพาะทตอเนอง 2. ภาวะชกตอเนองทไมมอาการเกรงกระตก แตระดบความรสกเปลยนแปลงรวมกบตรวจพบคลนไฟฟาสมองผดปกต ไดแก อาการชกเฉพาะทแบบขาดสตตอเนอง และชกทงตวทไมมอาการเกรง หรอกระตก ผปวยมอาการชกตอเนองเปนอาการแรกของโรคลมชก รอยละ 12 ผปวยโรคลมชกทกอายมโอกาสเกดชกตอเนอง รอยละ 5 – 10 ผปวยอายนอยกวา 1 ป อายนอยกวา 5 ป และ อายนอยกวา 16 ป มโอกาสเกดชกตอเนอง รอยละ 37, 85 และ 16 – 24 ตามล าดบ สวนใหญผปวยมอาการชกตอเนองเพยง 1ครง เดกอายนอยกวา 5 ป มโอกาสเกดชกตอเนองซ ามากกวาอายอน สาเหตของการเกดภาวะชกตอเนอง ไดแก 1. พยาธสมอง ไดแก สมองพการ สมองผดปกตแตก าเนด 2.หยดยากนชก หรอยาทมผลตอระบบประสาท เชน กลมยา benzodiazepine ซง รกษา ปญหาการนอนหลบ หรอวตกกงวล เปนตน อยางกะทนหน 3. ไขสงในเดก 4. ภาวะเมแทบอลกผดปกต เชน ระดบน าตาล หรอ โซเดยม หรอ แคลเซยม ในเลอดต า หรอสงกวาปกต เปนตน 5. พยาธสภาพของสมองเฉยบพลน เชน โรคหลอดเลอดสมอง บาดเจบทศรษะ สมองอกเสบ เปนตน การรกษาอาการชกเกรงกระตกตอเนอง

ผปวยทชกนานเกน 5 นาท หรอชกตงแต 2 ครงขนไปโดยระหวางชกผปวยยงคงไมรสกตว หรอ ชกหลายครงในเวลาใกลเคยงกน ถงแมจะพอรตวระหวางชก ตองใหการรกษาทนท การรกษาเบองตน ไดแก จดผปวยใหอยในทานอนตะแคง น าอาหารหรอฟนปลอมในปากออก ถอดแวนตา และปลดเสอผาทรดใหผปวยหายใจสะดวก จดใหผปวยนอนในทปลอดภยปองกนอนตรายจากกระแทกของแขง หามใชไมกดลนหรอวสดใสในชองปากหรองดปากผปวยขณะชกเกรงกดฟน รบสงสถานพยาบาล หรอ โรงพยาบาลทอยใกลใหเรวทสด

อตราความชก ของโรคลมชกในเดกทมภาวะบกพรองดานสตปญญาระดบนอย ปานกลาง และรนแรง มโรคลมชก รอยละ 24, 23 และ 53 ตามล าดบ อตราความชกเกยวของโดยตรงกบพยาธสภาพของสมองทเปนสาเหต เดกสมองพการ (Cerebral palsy) โรคออทซม มอตราโรคลมชกรอยละ 25 รอยละ 10ตามล าดบ ผปวยทมความผดปกตของโครงสรางสมอง เชน Cerebral dysgenesis, Schizencephaly เปนตน มอตราโรคลมชกสงมาก การวนจฉยโรคลมชก ในผบกพรองดานสตปญญา ผบกพรองดานสตปญญา บางรายอาจใหขอมลเหตการณชกไมได ขอมลอาการชกมกไดจากผทไมเคยชนกบอาการชกทไมใชอาการชกเกรงกระตก การวนจฉยโรคลมชก ประกอบดวย ขอมลการเจบปวยโรคลมชก และโรคอน ๆ การตรวจรางกายและระบบประสาท การบนทกภาพตอเนองขณะ มอาการชกหรอคลายคลงกบอาการชก การตรวจ เพมเตม เชน ระดบน าตาล โซเดยม แคลเซยมในเลอด การตรวจการท างานของสมอง ตวอยาง ตรวจคลนสมอง (EEG) บนทกภาพและตรวจคลนสมองตอเนอง เปนตน อยางไรกตามนอยกวา รอยละ 50 ทจะตรวจคลนสมองผดปกตในแตละครง แตการตรวจคลนสมองผดปกตเพมขนหลงมอาการชก เชนภายใน 24 ชวโมง เปนตน การตรวจโครงสรางของสมอง เชน MRI, CT, Ultrasonography เปนตน


21

เดกทมโรคลมชกและภาวะบกพรองทางสตปญญา มกมปญหาพฤตกรรม ไดแก ซน ไมอยนง โรคซมเศรา พฤตกรรมแบบออทสตก มากกวาเดกปวยดวยโรคเรอรงอน ๆ ปจจยทเกยวของกบ ปญหาพฤตกรรม เชน ควบคมอาการชกไดยาก ขาดการสนบสนน ครอบครวเครยด เปนตน อายเฉลยทเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญา มการชกครงแรก 1 ป 3 เดอน โดยในเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบนอย และระดบรนแรงเทากบ 3 ป1 เดอน และ 8 เดอน ตามล าดบ เดกทมโรคสมองพการ และอาการชกครงแรกอายนอยจะมอาการชกรนแรงทสด สวนอาการชกครงแรกในวยผใหญอาการมกไมรนแรง ลกษณะของอาการชกและกลมโรคลมชกในเดกทมภาวะบกพรองดานสตปญญา เดกวยทารก กลมโรคลมชก ชกผวาในเดก (Infantile spasms) เปนสาเหตของโรคลมชกในเดกอาย 1 ปแรกมากทสด (รอยละ 90) อาการชกทมลกษณะผวาเปนชดๆ เดกมอาการชกตงแตวยทารก จนถง 2 ป สวนใหญเรมมอาการอาย 3- 7 เดอน ผปวยสวนใหญมกมระบบประสาทผดปกตอยางรนแรง อาการชก ม 3 รปแบบ ไดแก แบบตวงอ แบบเหยยดตว หรอทงงอตวและเหยยดตวชงเดกมกมอาการน อาการชกเปนชดๆ เดกอาจสงเสยงรองขณะชก หรอเกรงเหยยดและกระตกเปนชด ๆ ตามมา ในบางครงเดกอาจมตาคางพรอมกบอาการกระตก อาการชกอาจเกดขนเฉพาะสวนของรางกายหรอกระตกสองดานไมเทากน กลมทหาสาเหตของโรคได เชน ความผดปกตของสมองจากการตดเชอตงแตในครรภ เดกกลมอาการดาวน Tuberous Sclerosis, Phenylketonuria, Maple syrup urine disease, Urea cycle defect เปนตน เดกปฐมวย กลมอาการของโรคลมชก Lennox – Gastaut syndrome เดกมกมอาการชกอาย 1 – 10 ป และมกมพฒนาการหรอสตปญญาเสอมลง อาการชกมหลายลกษณะ เชน ชกเกรงกระตกทงตว ชกตวออน ชกเหมอ ชนดอาการชกเหมอลอย (Atypical absence) เปนตน คลนสมองมลกษณะจ าเพาะ ในขณะตนและขณะหลบ เปนโรคลมชกทควบคมไดยาก เดกอาจเคยมอาการชกผวาในเดก ปจจยทกระตนอาการชกในเดกทมภาวะบกพรองดานสตปญญา

ไดแก ชกจากไข สาเหตทพบไดบอย เชน ตดเชอ ของห โรคไซนส โรคทางเดนหายใจสวนบน หรอ ทางเดนปสสาวะ เปนตน ชกจากการหยดยาทออกฤทธกนชก โรคลมชกในเดกทมภาวะบกพรองดานสตปญญา

การชกครงแรกในเดกสมองพการมกจะเกดขนในวยทารก ตามพยาธสภาพสมองทเปนสาเหตของสมองพการ เดกสมองพการมอาการชกทกประเภท บอยเรยงตามล าดบ ไดแก ชกเกรงทงตว ชกเกรงกระตกทงตว และ อาการชกเฉพาะทแบบขาดสต ชกเฉพาะทตามดวยชกเกรงกระตกทงตว หรอชกสะดง ชกตวออน กลมโรคลมชก เชน infantile spasms และ Lennox-Gastaut syndrome สวน อาการชกเหมอ (typical absence seizures) พบไดนอย โรคออทซม (Autism) เดกทมภาวะบกพรองดานสตปญญาระดบรนแรงมอาการชกมากกวาเดกกลมอน ผปวยทมพฒนาการดานภาษาถดถอยบางคนมโรคลมชก และ / หรอมคลนสมองผดปกต บางรายอาการดขนหลงไดรบการรกษาดวย steroids และ/ หรอยากนชก โรคโครโมโซม / ยนผดปกต กลมอาการดาวน พบโรคลมชก รอยละ 6 เปนชนดชกผวา รอยละ 1 แตมกมพยากรณของโรคด ครงหนงของเดกเปนชนดชกเกรงกระตกทงตว หรอ ชกสะดง กลมอาการดาวนทมโรคสมองเสอม มกมโรคลมชก10 – 15 ป กอนแสดงอาการ

กลมอาการแอนเจลแมน (Angelman syndrome) สวนใหญผปวยมอาการชกสะดง และชกเหมอ ชกตวออน ชกเหยยดเกรงทงตว, เกรงงอ ผปวยอาจมการชกประเภทชกเฉพาะทตามดวยชกเกรงกระตก


22

ทงตว อายทเรมชกประมาณ 1 ป มกจะชกจากไขอาจเปนอาการแรกและไขมกท าใหอาการชกรนแรงเพมขน อาการชกตอเนองเกดขนไดบอย อาย1 เดอน – 1ป และอายนอยการชกรนแรง ควบคมอาการชกไดยากมากกวาอายอน เมอเดกอายเพมขนจะมประเภทของอาการชกลดลง ในวยรนผดแลมกใหขอมลวาผปวยไมมอาการชก แตยงคงพบคลนสมองผดปกต นอกจากนอาการชกมกแยกไดยากจากการเคลอนไหวผดปกต

Rett syndrome เปนสาเหตของความบกพรองดานพฒนาการและสตปญญารนแรงและมโรคลมชกในเดกหญง ลกษณะเฉพาะคอ พฒนาการและการเจรญเตบโตถดถอยเรมตงแตวยทารก เดกมอาการคลายออทสตก รวมกบการเคลอนไหวซ าๆ โดยเฉพาะอยางยงการเคลอนไหวของมอ ผปวยมอาการชก รอยละ 25-30 สวนใหญมลกษณะชกทงตว และอาการชกเฉพาะทแบบขาดสต ผปวยสวนนอยมอาการชกประเภทชกผวา หรอ ชกสะดง

นอกจากน พฤตกรรมซ า ๆ มกแยกไดยากจากอาการชก หรอบางครงวนจฉยเปนอาการชก เชน จองมองอยางไมมจดหมาย หยดหายใจเปนพก ๆ เปนตน

ความผดปกตของโครโมโซมอนๆ ทมอาการชกเชน Tuberous sclerosis, กลมอาการโครโมโซม x เปราะ (Fragile X syndrome), chromosome 15 inversion-duplication syndrome, Wolf - Hirschorn syndrome, 4p deletion , ring chromosome 20 syndrome, deletion of the long arm of chromosome 1, trisomy 9p เปนตน อาการชกในเดกบกพรองดานสตปญญาทมกไมไดรบการระบอาการ อาการชกทไมมอาการเกรงกระตก และอาการชกเฉพาะท การบนทกคลนสมองเปนเวลานาน และหรอการบนทกภาพผปวยตอเนองอาจชวยในการวนจฉยแยกโรค อาการชก ไดแก ชกเหมอ ชกตอเนองทไมมอาการเกรงกระตก ชกทมอาการปวดศรษะเปนพก ๆ ชกรวมกบอาการวงเวยน ชกรวมกบควบคมอารมณไมได ชกเฉพาะทแบบมสต และอาการชกเฉพาะทแบบขาดสตรวมกบอาการอน ๆ นอกจากนผปวยทมโรคจตเวชรวมดวย อาการทพบบอย คอ พฤตกรรมท ารายตนเอง ผปวยกลมนมกมอาการชกไดงาย จ าเปนตองวนจฉยแยกโรคลมชกทเกดเนองจาก 1) ความผดปกตของสมองสวน temporal lobe ลกษณะอาการชก ไดแก อาการจกแนนลนป อาการทางระบบประสาทอตโนมต อาการจตประสาท เชน ความรสกกลว รสกคนเคยกบเหตการณทไมเคยพบมากอน (déjà vu) ความรสกไมคนเคยกบเหตการณ หรอ สถานททเคยประสบมากอน (jamais vu) เปนตน ไดกลน หรอรสผดปกต หรอ เหนภาพหลอน อาการชกทพบบอยใน โรคลมชกของสมองต าแหนงน ไดแก ตาคาง เหมอลอย อาการทางระบบประสาทอตโนมต เชน เคยวปาก ขยบมอสองขางไปมาโดยไมมจดมงหมาย แสดงทาทางแปลกๆ เปนตน ผปวยมกมอาการสบสนหลงมอาการชก 2) ความผดปกตของสมองสวน frontal lobe ไดแก อาการชกแบบ ชกเฉพาะทแบบมสต อาการชกเฉพาะทแบบขาดสตระยะสนและอาจลกลามเปนการชกทงตว ระหวางชกผปวยอาจมอาการขยบตวไปมา หรอ มพฤตกรรมผดปกตโดยไมรตว เชน ท าทาถบจกรยาน ยกสะโพก หรอจบอวยวะเพศ ผปวยอาจจะลมไดบอยถามอาการชกชนดเกรง หรออาการชกทกลามเนอออนแรงทนท บทบาทบคลากรดานการแพทย 1. พฒนาแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคลมชก และปองกนความเสยงตาง ๆ วางแผนดแลรกษาผปวย และใหขอมลแกผปกครอง บคลากร 2. พฒนาและเผยแพรคมอการดแลรกษาผปวยโรคลมชก 3. อบรมบคลากรสาขาการแพทยและการศกษา การชวยเหลอเดกขณะมอาการชกทงายและปฏบตได 4. สนบสนนการพฒนาบคลากรในระดบตาง ๆ


23

5. เฝาระวงความคลาดเคลอนทางยาและเตรยมยาใหเพยงพอกบการรกษาผปวย 6. บนทกขอมลอาการชก ปองกนปจจยทกระตนใหเกดอาการชก การจดกจกรรมทเหมาะสมในการด าเนนชวตของเดก 7.ใหความรและพฒนาทกษะการดแลผปวยโรคลมชก รวมทงดแลสขภาพจตของผปวย ผปกครอง ผดแล และตดตามผล ไดแก 1) ขอมล จากประวต ไดแก ลกษณะอาการชก สงกระตนทท าใหเกดอาการชก ความถของอาการชกและความผดปกตของระบบประสาท การรกษาทผานมาโดยเนนชนดยา ขนาดยา และใชยาอยางสม าเสมอ ตดตามพฒนาการของเดก และอาการผดปกตทางระบบประสาท 2 ) การตรวจเพมเตมเพอหาสาเหต ขนอยกบอายของผปวย ประวตการชก และความผดปกตจากการตรวจพบ 3) แจงการรกษาทส าคญ คอ การเลอกชนดยาทรกษาประสทธภาพของการรกษาผลขางเคยงของยา รวมทงวธการปฏบต 4) พยากรณโรค เชน โอกาสเกดอาการชกซ า ตดตามผลการรกษา แนะน าผปกครองเลยงดบตรเชนเดยวกบเดกทวไป ลดปจจยเสยงใหเกดอาการชก เชน เลนจนเหนอย อดนอน หลกเลยงอนตรายทอาจเกดขนไดถามอาการชก เชน วายน า ปนตนไม จนกวาจะแนใจวาควบคมการชกไดด 5) แนะน าการชวยเหลอเมอเดกมอาการชก บทบาทของบคลากรดานการศกษา 1. พฒนาความรและทกษะ ในการระบอาการชก การดแลผปวยขณะมการชก 2. ประสานบคลากรวชาชพอน หรอสงตอผปวยไดอยางถกตอง 3. ประสานผปกครองเพอใหผปวยไดรบบรการตอเนอง 4. จดกจกรรมเหมาะสมกบผทมโรคลมชก และ ใหความรความเขาใจนกเรยนอน ๆ บทบาทของผปกครองและผดแล 1. ระบอาการชกและ ชวยเหลอ และปองกนปจจยทกระตนใหเกดอาการชก 2. รบยาตอเนอง และใหขอมลอาการชกของผปวย อาการไมพงประสงคจากยา แกผรกษา 3. ตดสนใจ กจกรรมในการด าเนนชวตประจ าวน


24

บรรณานกรม

1. กลมอาการดาวน. Available from http://www.rajanukul.go.th/main/index.php?mode=academic&group=&submode=academic&idgroup=9&group=1.

2. คณะผจดท าแนวทางเวชปฏบต เรอง การระบอาการของโรคลมชกในเดกทมความบกพรองดาน สตปญญา สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต พมพครงท 1 กนยายน 2551.

3. เรอนแกว กนกพงศศกด อบลวรรณ วฒนดลกกล สหส เหลยมสวรรณ และคณะ. แนวทางเวชปฏบต เรอง การระบอาการของโรคลมชกในเดกทมความบกพรองดานสตปญญา สถาบนราชานกล กรมสขภาพจต พมพครงท 1 กนยายน 2551.

4. ความพการ 9 ประเภท กระทรวงศกษาธการ. Available from http://disabilities.nfe.go.th/popup.php?name=knowledge&file=p_readknowledge&id=32.

5. ความรเรองการระบอาการของโรคลมชกในเดกทมความบกพรองดานสตปญญา. Avaliable from http://rajanukul.go.th/main/index.php?mode=academic&group=1&submode=academic&idgroup=453.

6. ชาญวทย พรนภดล. Pervasive Developmental Disorders. ใน วนดดา ปยะศลป, พนม เกตมาน. บรรณาธการ. ต าราจตเวชเดกและวยรน เลม 2. กรงเทพฯ : บรษท ธนาเพรส จ ากด, 2550 : 97 - 105.

7. เดกพการ 9 ประเภท. Available from http://edu.crru.ac.th/chusri56/เดกพเศษ.pdf. 8. เดกพเศษ. Available from http://www.happyhomeclinic.com/sp01-specialchild.htm. 9. เดกสมองพการ. Available from

http://www.rajanukul.go.th/main/index.php?mode=academic&group=&submode=academic&idgroup=11&group=1.

10. ประกาศกระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย เรอง ประเภทและหลกเกณฑความพการ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2555 Available from http://www.lampang.m-society.go.th/wb53/dis/form1.PDF.

11. ปาฏโมกข พรหมชวย, วนดดา ปยะศลป. Learning Disorders. ใน วนดดา ปยะศลป, พนม เกตมาน. บรรณาธการ. ต าราจตเวชเดกและวยรน เลม 2. กรงเทพฯ : บรษท ธนาเพรส จ ากด, 2550 : 130 - 139.

12. ภาวะบกพรองทางสตปญญา. Available from http://www.rajanukul.go.th/main/index.php?mode=academic&group=&submode=academic&idgroup=8&group=1.

13. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001; 108:1033-44.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Text rev. (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

http://www.rajanukul.go.th/main/index.php?mode=academic&group=&submode=academic&idgroup=9&group=1


http://disabilities.nfe.go.th/popup.php?name=knowledge&file=p_readknowledge&id=32

http://disabilities.nfe.go.th/popup.php?name=knowledge&file=p_readknowledge&id=32

http://edu.crru.ac.th/chusri56/เดกพเศษ.pdf

http://www.happyhomeclinic.com/sp01-specialchild.htm



http://www.lampang.m-society.go.th/wb53/dis/form1.PDF

http://www.lampang.m-society.go.th/wb53/dis/form1.PDF




1

15. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002; 111:279-89.

16. Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol Psychiatry 2005; 57:1215-20.

17. Boon-yasidhi, V. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Mangement. J Psychiatr Assoc Thailand 2012;57(4):373-386.

18. Boon-yasidhi, V. Diagnosis and management of attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Krisanaprakornkrit T, Siungtrong P, Cholaprai C, eds. Srinagarind psychiatric update 2008. KhonKaen: Anna Offset; 2008:65-74.

19. Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1996; 35:978-87.

20. Committee on genetics. Health supervision for children with down syndrome. Pediatrics 2001;107:442-8.

21. D.V.M. Bishop. The interface between genetics and psychology: lessons from developmental dyslexia. Proc Biol Sci. 2015;7:1-8.

22. Delgado MR, Hirtz D, Aisen M, Ashwal S, Fehlings DL, et al. Practice parameter: Pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review). Neurology 2010;74:336-343.

23. Handen BL, Gilchrist R. Practitioner review: psychopharmacology in children and adolescents with mental retardation. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:871–882.

24. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Primary Care for School-Age Children and Adolescents. Available from: http://www.icsi.org/adhd/adhd_2300.html. [cited March 5, 2012].

25. Leung AK, Lemay JF. Attention deficit hyperactivity disorder: an update. AdvTher 2003; 20:305-18.

26. National Institute of Health. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). NIH Consens Statement 1998; 16:1-37.

27. Paulesu E, Danelli L, Berlingeri M. Realing the dyslexic brain: multiple dysfunctional routes revealed by a new meta-analysis of PET and MRI activation studies. Front Hum Neurosci. 2014;8:1-16.

28. Pliszka S. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894-921.

29. Schonwald A. Update: attention deficit/hyperactivity disorder in the primary care office. CurrOpinPediatr 2005; 17:265-74.

25


2

30. Schweitzer JB, Cummins TK, Kant CA.Attention-deficit/hyperactivity disorder.Med Clin North Am 2001; 85:757-77.

31. Volkmar F, Siegel M, Smith MW, King B, McCracken J, State M. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:237-257.

26


27

บทท 2 ความรทางดานเภสชกรรม

เภสชกรหญงจนตนา มงคลพทกษสข

ยารกษาผปวยเดกพเศษทมผลตอชองปาก การรกษาผปวยเดกพเศษเดก มเปาหมายการรกษา อยท การกระตนและฟนฟพฒนาการในดานตาง ๆ โดยการรกษาทไดผลดทสดคอ การปรบพฤตกรรมและฝกทกษะทางสงคม การกระตนพฒนาการ และการรกษาดวยยา การรกษาดวยยามสวนส าคญเพอลดพฤตกรรมทเปนปญหาและเพอใหการฝกด าเนนตอดวยความราบรน โดยยาทใชรกษาผปวยเดกพเศษในเดกจะมความแตกตางกนตามโรคและอาการของเดก ดงแสดงในตารางท 2.1 ยาทใชในผปวยเดกพเศษทมผลตอการรกษาทางทนตกรรม ผปวยเดกพเศษบางประเภทอาจกอใหเกดความเสยงในการเกดโรคอนเพมขน เชน ภาวะบกพรองทางพฒนาการและสตปญญามความเสยงในการเกดโรคลมชกมากกวาเดกปกต สงผลใหเดกทมโรคลมชกรวมดวยจ าเปนตองใชยาตานชกรวมดวย โดยอาการไมพงประสงคจากการใชยารกษาผปวยเดกพเศษ นอกจากจะมประสทธภาพ ในการลดพฤตกรรมทเปนปญหา และเพอใหการฝกด าเนนตอดวยความราบรน แตอาจสงผลใหเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาได เชนยารกษาโรคจตกลมใหม (Atypical antipsychotics) มอาการไมพงประสงคจากการใชยาทพบบอยคอ acute extrapyramidal side effect (เมอใช risperidone ในขนาดทสง) ภาวะไขมนในเลอดผดปกต ระดบน าตาลในเลอดสงและภาวะ hyperprolactinaemia อาการไมพงประสงคทเกดในชองปาก เปนหนงในอาการไมพงประสงคทส าคญ เนองจากเพมความเสยงในการเกดฟนผ สงผลตอการรบประทานอาหารของเดก และบางอาการ เชน น าลายมาก เหงอกโต สงผลเสยตอภาพลกษณของเดก น าไปสความไมรวมมอในการใชยาได แตอยางไรกอตาม อาการตางๆทเกดขนในชองปากตองพจารณาสาเหตอนๆกอนจะตดสนใจวาเกดจากยา รวมทงระยะเวลาทไดรบยา และชวงเวลาทเกดอาการ

1. Erythema multiforme (EM) เปนปฏกรยาทเกดขนอยางรวดเรว เกดการอกเสบของ mucocutaneous มลกษณะ ผนทบรเวณผวหนงคลายเปากระสน โดยมโอกาสเกดจากยา รอยละ 4 และรอยละ 80 ของผปวยทเกด EM มโอกาสเกด Steven Johnson Syndrome โดย มโอกาสเกดรอยโรคทชองปากได ซงหากเกด EM แลวหยดยาทนท สามารถปองกนการเกด Steven Johnson Syndrome ได การรกษา ใชการรกษาตามอาการ การใหอาหารเหลวและการใหสารน าทางหลอดเลอดมความจ าเปน

2. Mucosal Pigmentation การเปลยนสของเยอบในชองปาก มสาเหตโดยทวไปเกดจาก 1. การสบบหร 2. การรบประทานอาหารทมส เชนกาแฟ ชา ไวนแดง


28

3. การรบประทานยาบางชนด เชน ธาตเหลก cocaine bismuth subsalicylate มรายงานวจยพบวา การใชยากลม Phenothiazines โดยเฉพาะ chlorpromazine โดยสงผลใหเกดการกระจายของเมดสทเยอบชองปาก โดยเกดจากการสะสมของ metabolite ของยาในเนอเยอ 3. Gingival hyperplasia

เปนการสะสมของ extracellular matrix ใน Gingival connective tissues โดยเฉพาะสวนทเปน collagen โดย Phenytoin เปนยากนชกทมรายงาน ความชกของการเกด Gingival hyperplasia พบท รอยละ 10-50 โดยการเกด เหงอกโตจะพบบอยในชวง 3 เดอนแรกทไดรบยา phenytoin และเหงอกจะโตมากในชวง 1 ปแรกของการไดรบยา การรกษาและปองกน

1. แพทยอาจพจารณาหยดยาและเปลยนยากนชกตวใหม 2. กอนไดรบยา phenytoin ควรขจด Plaque เนองจากจะลดการเกดภาวะเหงอกบวม และ

ชวยท าใหสขภาพเหงอกดขน 3. หากภาวะเหงอกโต ยงคงอย แมปฏบตตามขอท 1 และ 2 แลวอาจพจารณาสงพบ

periodontal surgery 4. Xerostomia ปากแหง

ปจจยทท าใหเกดการลดลงของน าลาย 1. การเพมขนของ dental caries 2. การตดเชอราในชองปาก 3. การตดเชอแบคทเรย ในชองปาก 4. Aphthous lesions 5. Dysphagia 6. ยาทมฤทธ anticholinergic

Anticholinergic drugs มผล antimuscarinic adverse effects ไดแก ปากแหง ตาพรา ปสสาวะไมออก ทองผก และในรายทรนแรง อาจท าใหความจ าลดลง Conventional antipsychotic drugs โดยเฉพาะ Thioridazine และ Atypical antipsychotic drugs ไดแก Clozapine Olanzapine Quetiapine เปน dose- dependent ตอการเกด anti cholinergic activity

5. Sialorrhea ภาวะน าลายมาก คอ ภาวะทมการไหลของน าลายมากขน ซงพบไดไมบอย ภาวะน าลายมากมกมสาเหตจาก

physiological factor เชนการมประจ าเดอน การตงครรภในชวงแรก การแปรงฟน การมแผลในปาก โดยยาทมผลท าใหน าลายมากคอ antipsychotics โดยเฉพาะอยางยง Clozapine

การรกษา 1. รกษาตามอาการ โดยการกระตนใหผปวยกลนน าลาย 2. ยาทลด cholinergic tone Ipratropium spray


29

ตารางท 2.1 ยาทใชในผปวยเดกพเศษทมผลตอการรกษาทางทนตกรรม

ประเภทของยา ผลขางเคยงทางระบบ ผลขางเคยงในชองปาก Drug interaction

ตอยาทนตกรรม

ผลจาก Drug Interaction


หมายเหต

1.ยารกษาโรคจต (antipsychotic drugs)

1.1 ยารกษาโรคจตกลมดงเดม (conventional antipsychotic drugs) -คลอโพรมาซน (chlorpromazine) -ฮาโลเพอรดล (haloperidol) -ไทโอรดาซน (thioridazine)

1.กลมอาการเอกตราพรามดล (extrapyramidal symptoms:EPS) -acute dystonia อาการเกรงตวของกลามเนอลายบรเวณศรษะและคออยางมาก -akathisia นงไมตดทผดลกผดนง ตองขยบแขนขา เดนไปเดนมาตลอดเวลา -parkinsonism เปนกลมอาการทมลกษณะกลามเนอเกรงแขง อาการสน เคลอนไหวเชองชา เดนไมแกวงแขน -Tardive Dyskinesia -Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) มอาการกลามเนอเกรงอยางมาก ไขสงความดนเลอดและชพจร ขน ๆ ลง ๆ การตรวจเลอดจะพบ serum creatinine สง

1.กลมอาการเอกตราพรามดล (extrapyramidal symptoms :EPS) -acute dystonia ลนแขง พดหรอกลนล าบาก เกรงกลามเนอใบหนา ล าคอ -tardive dyskinesia ดดหรอ ขมบขมบปากและมลนมวนไปมาในปากหรอเอาลนดนแกมผปวยท าโดยไมรตวหากเปนมาระยะหนงถงแมหยดยา อาการจะยงไมหาย ท าใหมผลตอการท าฟน รวมถงการใสฟน


30






2. อาการฤทธตานโคลเนอรจก (anticholinergic effects) 2.1 peripheral side effects ปากแหง คอแหง ตาพรามว ทองผก เหงอออกนอย ปสสาวะล าบาก ทองอด และหวใจเตนเรว 2.2 Central side effect สมาธลดลง สบสน ความจ าลดลง 3 งวงซม (sedation) 4 ความดนโลหตต าเมอเปลยนทาทาง (orthostaic hypotension) 5 leukopenia, neutropenia และ eosinophilia 6 ผวหนงไวตอแสงแดด (photosensitivity)

2. อาการฤทธตานโคลเนอรจก (anticholinergic effects) 2.1 peripheral side effects ปากแหง คอแหง *


31

ประเภทของยา ผลขางเคยงทางระบบ ผลขางเคยงในชองปาก Drug

interaction ตอยาทนตกรรม




1.2 ยารกษาโรคจตกลมใหม

(atypical antipsychotic drugs) -โคลซาปน (clozapine) -รสเปอรโดน (risperidone) -ควไทอะพน (quetiapine) -เอรพพาโซล (aripiprazole)

- ภาวะแกรนโลไซตนอย (agranulocytosis) - งวงซม (drowsiness) - น าหนกเพม (weight gain) - ความดนโลหตต าเมอเปลยนทาทาง (orthostatic hypotension) - ระดบโปรแลคตนสง (Hyperprolactinemia) ประจ าเดอนมาไมปกต น านมไหล เตานมโตในผชาย

-น าลายไหลมาก (sialorrhea) -ขยบปากเหมอนปากกระตาย (rabbit syndrome)

ไมม


32






2. ยารกษาโรคสมาธสน - methylphenidate

- คลนไส อาเจยน (Nausea Vomiting) - เบออาหาร (decrease appetite) - ปวดทอง (stomachaches) - ปวดศรษะ (headaches) - นอนไมหลบ (Insomnia)

ไมม

ไมม

- อโทมอทซทน (atomoxetine)

- คลนไส อาเจยน - เบออาหาร - กระหายน า - ปวดศรษะ

ไมม ไมม


33






3. ยารกษาโรคซมเศรา (Antidepressant drugs) 3.1.ยารกษาโรคซมเศรากลมเอสอารไอ (selective serotonin reupatake inhibitors : SSRIs) -ฟลออกซทน (Fluoxetine) -เซอรทราลน (sertraline)

- หงดหงด ( irritability) -คลนไส อาเจยน (nausea, Vomiting) -นอนไมหลบ (insomnia) -วตกกงกล กระวนกระวาย (anxiety or agitation) -ปวดศรษะ (headache) -มอสน (tremor) -ความรสกทางเพศลดลง

-น าลายแหง การรบรสเปลยนแปลง (dysgeusia) -มอาการอกเสบของเยอบชองปาก (stomatitis) ลน (glossitis) และตอมน าลาย

-ยากลมโคเดอน (codeine) -อรโทรมยซน (erythromycin)

ยากลมSSRIs ลดการก าจดยาทใชทางทนตกรรมท าใหความเขมขนของยาเพมขน


34

ประเภทของยา ผลขางเคยงทางระบบ ผลขางเคยงในชองปาก Drug interaction ตอยาทนตกรรม




4 ยาปรบอารมณ (Mood stabilizer) 4.1 วาลโพรเอทโซเดยม (valproate sodium)

-เปนพษตอตบ (hepatic toxicity) -ผลทางดานโลหตวทยา (hematologic effect) เชน เกรดเลอดต า (thrombocytopenia) เกดจ าเลอด -งวงซม -มอสน - น าหนกเพม - ผมรวง

-อาจมภาวะเลอดหยดชาหรอเลอดออกงายกวาปกตดภายหลงการรกษาทางทนตกรรม -น าลายแหง ลนอกเสบ

-อรโทรมยซน

ยบยงการท าลายวาลโพรเอทโซเดยมทตบ (ท าใหระดบยาวาลโพรเอทโซเดยมในเลอดเพมสงขน)

4.2 คารบามาซปน (carbamazepine)

-มผนทผวหนงลกษณะเปนตมนนและรอยแดงผสมกน (maculopaoular rash ) -มผนคลายเปากระสน (Erythema multiforme: EM) ซงอาจพฒนาไปเปนกลมอาการสตเวนส จอหนสน (Steven Johnson Syndrome: SJS) ได

-น าลายแหง ลนอกเสบ - อรโทรมยซน - คลารโทรมยซน (clarithromycin)

-ยบยงการท าลายคารบามาซปนทตบท าใหระดบยา Carbamazepine เพมขน


35

ประเภทของยา ผลขางเคยงทางระบบ ผลขางเคยงในชองปาก Drug interaction ตอยาทนตกรรม




5. ยากนชก

5.1 phenytoin

คลนไส อาเจยน ทองผก เดนเซ พดไมชด ออนแรง มนงง สบสน ปวดหว กระวนกระวาย และนอนไมหลบ

เหงอกโต

เหงอกโต (gingival hyperplasia)

ไมม

ไมม

อาการเหงอกโตพบบอยในชวง 3 เดอนแรกทไดรบยาและเหงอกจะโตมากในชวง 1 ปแรกของการไดรบยา


36


1. วนดดา ปยะศลป พนม เกตมาน, บรรณาธการ. ต าราจตเวชเดกและวยรน.กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ: 2545.;155-57.

2. Abdollahi M, Rahimi R,Radfar M. Current opinion on drug-induced oral reactions: a comprehensive review. J Contemp Dent Pract 2008; 9: 1-15.

3. Barkley RA, McMurray MB, Edelbrock CS, Robbins K. Side Effects of methyphinidate in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systemic, placebo-controlled evaluation. Pediatrics 1990; 86:184-92.

4. Haddad PM, Sharma SG. Adverse effects of atypical antipsychotics. CNS Drugs 2007; 21: 911-36.

5. Handen BL, Feldman H, Gosling A, Breaux AM, Mcauliffe S. Adverse side effects of methyphinidate among mentally retaraded children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991; 30:241-5.

6. Lieberman J anticholinergic side effects. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6 suppl 2: 20-3.

7. Perucca E, Meador KJ. Adverse effects of antiepileptic drugs. Acta Neurologica Scandinavica 2005;112: suppl 181: 30–5.


37

บทท 3 แนวทางการจดการทางทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ

ทนตแพทยหญงปวรลดา คมญาต

ทนตแพทยหญงภคธต รจโรจนานนท ทนตแพทยหญงอรอมา คงทวเลศ

ทนตแพทยหญงพมพไล ลมสมวงศ ทนตแพทยมบทบาทส าคญในการท างานรวมกบสหวชาชพในการดแลเดกพเศษ ดงนนทนตแพทยเองควร

จะมความรพนฐานเกยวกบโรคทผปวยเปน ความผดปกตทพบรวม การรกษาทผปวยไดรบ ยาทผปวยไดรบ และขอควรระวงตางๆเพอจะน ามาวางแผนการรกษาทางทนตกรรม ในผปวยใหม ผปกครองอาจยงไมทราบขอมลในการดแลเดกหรอดแลอยางไมเหมาะสม ยงเขาไมถงบรการทางการแพทยดวยอปสรรคตางๆ เชน ไมทราบขนตอนการมสทธผพการ การเดนทางล าบากในพนทหางไกลโรงพยาบาลรวมถงในรายทไมไดรบการรกษาอยางตอเนอง ซงทนตแพทยอาจพบผปวยจากการเยยมบานหรอผปวยอาจจะมารบการรกษาดวยปญหาโรคในชองปาก ทนตแพทยควรใหค าแนะน าผปกครองหรอผดแลใหเหนความส าคญของการดแลอยางเปนองครวมโดยสหวชาชพ และมการสงตอผปวยอยางเหมาะสมเพอความปลอดภยและประโยชนสงสดของผปวย การจดการเพอการรกษาทางทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ

1. ประเมนโรคทางระบบ โดยการซกประวตทางการแพทย เชน ประวตความเจบปวย ยาทรบประทาน ประวตการแพยาหรอสารตางๆ การเขารบการรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาล ประวตการผาตด ประวตการรกษาภายใตการดมยาสลบ ตรวจรางกายและประเมนวาผปวยมโรคทางระบบหรอไม อาจจ าเปนตองสงปรกษาแพทยประจ าตวกอนในรายทพอแมหรอผดแลไมสามารถใหขอมลไดครบหรอไมแนนอน 1.1 กรณผปวยมโรคทางระบบ เชน โรคหวใจ โรคเลอด โรคลมชก ระบบภมคมกน ภาวะตอมไทรอยดท าหนาทนอยกวาปกต ระบบกระดกและขอตาง ๆ ฯลฯ ตองประเมนและสงปรกษาแพทยกอน กรณทโรคทางระบบนนควบคมได สามารถใหการรกษาทางทนตกรรมได โดยผปวยกลมทมโรคหวใจแตก าเนดมการตดเชองาย ตองมการใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอทหวใจ (subacute bacterial endocarditis) กอนการรกษาทางทนตกรรมทมเลอดออกตามค าแนะน าของแพทยซงอางองจาก American Heart Association ค.ศ. 2007 อยางไรกตามทนตแพทยตองสงเกตการระดบความรสกตว และการหายใจของผปวยเสมอ และเตรยมอปกรณชวยฟนคนชพใหพรอมใชงาน กรณทโรคทางระบบควบคมไมได ตองสงตอแพทย เพอรกษาและควบคมโรคทางระบบกอน เมอควบคมโรคไดแลวจงมาท าการรกษาทางทนตกรรม 1.2 กรณผปวยไมมโรคทางระบบ สามารถใหการรกษาทางทนตกรรมไดตามปกต

2. ประเมนพฤตกรรม สอบถามประวตผปวย ระดบสตปญญา สอบถามพนฐานทางสงคมและสภาพครอบครว การอบรมเลยงดเดก ความสามารถในการสอสารโดยการพดคยโดยเทยบกบเดกปกตในวย


38

เดยวกน ความสามารถและความรวมมอของผปวยในระหวางการรกษาครงกอนๆ ปญหาพฤตกรรมและวธการจดการ 3. ประเมนความตองการในการรกษาทางทนตกรรม 4. ประเมนความเสยงในการเกดฟนผ เชน การใชแบบประเมน caries risk assessment tool ของ

AAPD 5. ตรวจบรเวณภายนอกชองปาก ไดแก ศรษะ คอ ใบหนา 6. ตรวจบรเวณในชองปาก เชน ฟน เนอเยอออน 7. วนจฉยและวางแผนการรกษาทางทนตกรรมปองกน แผนการรกษาทางทนตกรรม วธการจดการพฤตกรรม การตดตามผลการรกษา แผนการรกษาตองค านงถงความตองการของผปกครอง ความสามารถและความรวมมอของผปวยในระหวางการรกษา

การเลอกวธการจดการเพอการรกษาทางทนตกรรมตองพจารณาหลายปจจย ไดแก - สตปญญา ความสามารถในการสอสาร ความสามารถในการรวมมอของผปวย - สขภาพกายและสขภาพจตของผปวย - สขภาพชองปากหรอ โรคในชองปาก - งานทตองรกษาและความจ าเปนรบดวน - ทศนคต เศรษฐกจและความรวมมอของผปกครอง - ทกษะความช านาญของทนตแพทย และความพรอมของสถานบรการ

การสอสารเพอเพมความรวมมอในงานทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ การรกษาทางทนตกรรมในเดกพเศษควรสงเสรมการท างานรวมกนระหวางทนตแพทย เจาพนกงานทนตส

ธารณสข ผชวยทนตแพทย และผปกครองซงตองอาศยเวลา ความอดทนและความพยายาม โดยเฉพาะการสงเสรมทศนคตทดแกผปกครองตอการรกษา บคลากรทางทนตกรรมทใหการดแลรวมถงเจาหนาทตอนรบ ควรทกทายดวยทาทยมแยมเปนกนเอง ชวยสรางทศนคตทดและลดความกงวลของผปวยและญาตเมอเดนเขามารบบรการ การซกประวตและจดบนทกค าแนะน าและขอควรระวงบางประการ เชน สงทเดกชอบ สนใจเปนพเศษ โดยขอมลเหลานไดจากการพดคยกบผปกครอง การสงเกตอาการคนไขระหวางการรกษา สงเกตสงทท าใหผปวยไมชอบ ไมพอใจ หรอรสกไมสะดวกสบายระหวางการรกษา เปนสงทมประโยชน เพอเปนแนวทางในการหลกเลยงสงเราเหลาน หรอใชการปรบพฤตกรรมเบยงเบนความสนใจเมอถงขนตอนเหลานน เปนตน ควรใหเวลาผปวยท าความคนเคยกบสถานท บคลากร เครองมอ กอนเรมการรกษา โดยเรมจากสงทผปวยคนเคยกอนเชน แปรงสฟน น ามาสอนแปรงฟน หลงจากนนจงคอยแนะน าอปกรณตาง ๆ อยางคอยเปนคอยไปและเรมจากหตถการงาย ๆ กอนเชน การขดฟนและเคลอบฟลออไรด

การใหการรกษาโดยบคลากรทคนเคย เชน ทนตแพทยคนเดม เปนการสรางความคนเคยใหผปวยรวมมอไดมากยงขน นอกจากนควรพยายามจดเวลาในการรกษาใหเหมาะสมกบผปวยในแตละคน เชน ผปวยบางรายจะสดชน กระปรกระเปราในเวลาเชา และควรใหการรกษาในระยะเวลาสน ๆ ทผปวยเดกแตละคนสามารถทนได การรกษาทางทนตกรรมในเดกพเศษ มแนวทางการปฏบตดงนคอ


39

ผปวยเดกพเศษ

ใหค าแนะน า/ทนตสขศกษา แกผปกครอง

ประเมนโรคทางระบบ

ประเมนทางทนตกรรม

ไมม ม

เตรยมอปกรณชวยชวต /Premedication

สงแพทยรกษาโรคทางระบบ

รวมมอด

ไมรวมมอ รวมมอปานกลาง

ปรบพฤตกรรม

ปรบพฤตกรรม รวม/ไมรวมกบ

Physical Restraint

ปญหาทางทนตกรรมนอย/ปานกลาง ปญหาทางทนตกรรมปานกลาง/มาก

Physical Restraint รวม/ไมรวมกบ Sedation

Sedation /GA

ใหการรกษาทางทนตกรรม

ใหการรกษาทางทนตกรรม

ควบคมโรคทางระบบ

ควบคมโรค

ได ไมได

ประเมนพฤตกรรม

ประเมนปญหาทางทนตกรรม

ไมรวมมอ


40

ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disabilities/ Mental Retardation)

ปญหาสภาวะชองปากในผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญา

การไดรบยาเพอรกษาอาการทไมพงประสงคของผปวยยงสงผลใหเกดภาวะตาง ๆ ภายในชองปาก เชน ภาวะน าลายนอย สงผลใหเกดฟนผไดงาย เกดปญหาปรทนต เชอราในชองปาก ลนอกเสบ มมปากอกเสบ กอใหเกดปญหาในการเคยว การพดหรอบาดเจบจากการใสฟนปลอมตามมาได ผลจากการรบประทานยาทางจตเวชในระยะยาวจะกอใหเกดความแขงตงของกลามเนอทผดปกต ท าใหลน หรอกลามเนอใบหนามการเคลอนไหวทผดปกตได ในบางครงอาจพบการเคลอนไหวทผดปกตของขากรรไกรไดอกดวย นอกจากนยงพบการยนและหดกลบของลน กลามเนอใบหนาบดเบยว (Tardive dyskinesia) โดยทอาการเหลานมกกอใหเกดปญหาในการรกษาทางทนตกรรม ทนตกรรมปองกนในผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญา ทนตกรรมปองกนในผปวยกลมนควรท าแบบเฉพาะรายบคคลใหสอดคลองกบการวนจฉยโรค การพยากรณโรค ความรนแรงของโรค ระดบความเขาใจและพฒนาการของผปวยแตละราย ผปกครองหรอผดแลเดกมสวนส าคญอยางยงในการดแลสขภาพชองปากในผปวยกลมน ในผปวยทมภาวะปากแหงและน าลายนอย แนะน าใหใชอาหารทปราศจากน าตาลและอาหารทชวยเพมการหลงน าลาย ไดแก ลกกวาดหรอหมากฝรงทปราศจากน าตาล ทนตแพทยควรมสวนรวมในการวางแผนงานทนตกรรมปองกนรวมกบสหวชาชพทดแลผปวยกลมนเพอใหคณภาพชวตของผปวยดขน ทนตแพทยควรมบทบาทในเรองการแนะน าใหเลอกรบประทานอาหารทไมกอใหเกดฟนผ การเขาถงการรกษาทางทนตกรรม การรณรงคไมสบบหรทจะเปนสาเหตของโรคปรทนตและมะเรงในชองปาก งดการดมแอลกอฮอลเนองจากท าใหเกดฟนสกและมะเรงในชองปากได นอกจากนมความจ าเปนอยางยง ในการนดผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญามาตรวจสขภาพชองปาก เพอตดตามและประเมนผลการรกษาเปนระยะๆ ทก 3-6 เดอน ขนกบความเสยงในการเกดฟนผของแตละบคคล เพอเนนย าการดแลรกษาความสะอาดชองปาก ใหการรกษาทางทนตกรรมปองกน และใหบรการรกษาโรคฟนผและเหงอกอกเสบในระยะเรมตนเพอใหผปวยมทนตสขภาพทดอยางยงยน

ลกษณะทพบไดในชองปากของผปวยกลมนคอ มการสกกรอนของฟนดานเพดานอยางรนแรง ปวดใบหนา และท ารายตวเอง และอาจพบผวฟนสกกรอนในกรณทผปวยมอาการ anorexia และ bulimia รวมดวย หนงในสามของผปวยมปญหาการท างานของขากรรไกรผดปกต และความวตกกงวลและซมเศราอาจเปนเหตของ burning mouth syndrome ได


41

การรกษาทางทนตกรรมในผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญา ในการรกษาทางทนตกรรมแนะน าใหใชเครองมอชวยอาปาก ใสแผนยางกนน าลายในการท าหตถการเพอ

ปองกนน า และเศษวสดไมใหเขาคอ และปองกนอนตรายตอลน และเนอเยอในชองปากจากการถกกรอ ชวยสงเสรมพฤตกรรมความรวมมอของเดก

การเลอกใชยาชาทเหมาะสมในผปวยกลมน หลกเลยงการฉดสะกดเสนประสาท (nerve block) ซงใหผลการชาทนาน ควรเลอกใชยาชาทออกฤทธระยะสน (ultra short acting anesthetics) เพอปองกนการอาการชาทยาวนานหลงการรกษาและอาจท าใหเดกกดเนอเยอออนในชองปากเนองจากอาการชาได การปรบพฤตกรรมในผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญา

ทนตแพทยและบคลากรทางทนตกรรมควรมทศนคตทดตอบคคลภาวะบกพรองทางสตปญญา ไมปฏเสธการรกษา ใหความรกและเอออาทรและใสใจ ซกถามประวตผปวย สภาพครอบครว ความสามารถของ ผปวยในการเรยนร การสอสาร การชวยเหลอตนเอง เพอเลอกวธการจดการทเหมาะสม การจดการพฤตกรรมของผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญา

การจดการพฤตกรรมของผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบนอย สามารถใชวธการจดการโดยวธการทางจตวทยา เชน การบอก-แสดง-ท า (Tell show do) การเบยงเบนความสนใจ (Distraction) การเสรมแรง (Reinforcement) การลดความไวตอความรสก (Desensitization) เปนตน สวนผปวยทมระดบบกพรองทางสตปญญารนแรงถงรนแรงมาก ผปวยไมอยนง ไมสามารถสอสารได และไมรวมมอในการรกษา อาจใชเครองมอควบคมการเคลอนไหว เชน แพพพสบอรด (papoose board) และใสอปกรณชวยอาปาก โดยมผชวยทนตแพทยชวยขางเกาอ 1 คนและผชวยทนตแพทยหมนเวยนอก 1 คน ชวยเตรยมวสดตาง ๆ ท าใหเกดความคลองแคลว รวดเรว และลดเวลาในการใหการรกษา หรอการใชยาลดความกงวล ลดความไมอยนง กเปนทางเลอกทดทางหนง

การรกษาทางทนตกรรมส าหรบกลมทมภาวะบกพรองทางสตปญญารนแรงและมปรมาณงานทตองรกษามาก และมความจ าเปนตองรบการรกษาอยางเรงดวน อาจจะตองพจารณาใหการรกษาภายใตการใหยาสลบ (general anesthesia) และควรปรกษาแพทยประจ าตวเดกกอน หากผปวยมความพการซ าซอน หรอมโรคทางระบบรวมดวย

กลมอาการดาวน Down Syndrome

กลมอาการดาวนเปนกลมอาการทมภาวะบกพรองทางสตปญญากลมหนง จะมพฒนาการของการปรบตว

ชา ปญหาการรบรและการเขาใจดานภาษาและการสอสาร มความผดปกตทพบรวม เชน โรคหวใจพการแตก าเนด ภาวะตอมไทรอยดท าหนาทนอยกวาปกต ขอตอกระดกคอเคลอน มการท างานของกลามเนอในปากผดปกต เนองจากมกลามเนอออนนม ทนตแพทยจงตองใหความส าคญกบการประเมนโรคทางระบบรวมกบประเมนพฤตกรรม ระดบสตปญญา กอนวางแผนการรกษาทางทนตกรรมเสมอ


42

ปญหาสภาวะชองปากในผปวยกลมอาการดาวน การขนของฟน เดกกลมอาการดาวนมกมฟนขนชาโดยไมมความแตกตางระหวางเพศ มรายงานพบวา อาจจะขนเมอเดกอาย 2 ป ล าดบการขนของฟนไมแนนอน ฟนน านมอาจขนครบเมออาย 5 ป และมกจะหลดชา ฟนน านมอาจจะอยในชองปากถงอาย 14-15 ป ลกษณะทางกายวภาคของฟน ขนาดฟนเลกกวาคนปกตทงฟนน านมและฟนแท และมรากฟนสนกวาคนปกต ฟนตดพบลกษณะ peg shape ไดมากกวาปกต และจากภาพถายรงสในฟนกรามถาวรจะมลกษณะโพรงในตวฟนขยายใหญสปลายราก (taurodontism) จ านวนซฟน พบมการหายไปของฟนตงแตก าเนดทงฟนน านมและฟนถาวร ในฟนน านมพบฟนทหายบอยเปนฟนตดซกลางในขากรรไกรลาง (mandibular central incisor) สวนฟนถาวรทหายบอยเปนฟนตดซขางในขากรรไกรบน (maxillary lateral incisor) ฟนเขยวทงบนและลาง (maxillary and mandibular cuspid) ฟนกรามนอยซทสองทงบนและลาง (upper and lower second bicuspid) ฟนกรามซทสามทงบนและลาง (upper and lower third molar) และการหายไปแตก าเนดมกเปนทงสองขาง การพฒนาของกระดกขากรรไกร พบวาบรเวณฐานกระโหลกและกงกลางใบหนามลกษณะเจรญพรอง (Midface hypoplasia) ดงนนกระดกขากรรไกรบนจะมการเจรญเตบโตนอยกวาปกต (Maxillary hypoplasia) ท าใหพบอบตการณการเกดการสบฟนผดปกตแบบแองเกล Class III ไดมาก ลน มขนาดใหญ ท าใหเกดลนดน (tongue thrust) และปดปากไมสนท อาจพบมการหายใจทางปาก รมฝปากแหง เกดเปนลนยนรว (fissure tongue)

น าลาย มอตราการไหลของน าลายนอยกวาผปวยปกต โรคปรทนต พบอบตการณในการเกดโรคปรทนตอกเสบสงกวาคนปกต มหลายรายงานทพบวาผปวย

กลมอาการดาวน จะมโรคปรทนตอกเสบประมาณรอยละ 90 และพบวาไมมความสมพนธระหวางความรนแรงของโรคปรทนตกบการเกดคราบจลนทรยและหนน าลาย นอกจากนนยงพบวาผปวยกลมอาการดาวนอายระหวาง 10-19 ป จะมการละลายของกระดกเบาฟน (alveolar bone loss) รอยละ 39 (เมอเทยบกบผปวยทวไปซงมอตราการเกดประมาณรอยละ 3) ต าแหนงทพบมกจะพบในบรเวณฟนหนาลาง และสามารถตรวจพบไดตงแตอาย 11 ป กลไกของภมคมกนนาจะเปนสาเหตเรมตนของการเกดโรคปรทนต โดยพบวาผปวยกลมอาการดาวนมความบกพรองของภมคมกน (neutrophil chemotaxis) โรคฟนผ อตราการเกดฟนผใกลเคยงหรอนอยกวาเดกปกต มรายงานวาไมมความแตกตางของการเกดฟนผในชดฟนแทเมอเทยบเดกกลมอาการดาวนกบเดกทมความผดปกตทางสมองอนๆ แตในชดฟนน านมพบอตราการเกดฟนผลดลงในเดกกลมอาการดาวน

นอกจากนยงพบวาผปวยมเพดานสงและสน (omega palate) มโอกาสพบลนไกแยกสอง (bifid uvula) และปากแหวงเพดานโหว (cleft lip and cleft palate) ได

เดกกลมอาการดาวนฟนขนชา ขนาดฟนเลก พบฟนหายบอย Midface hypoplasia Macroglossia Fissure tongue เกดโรคปรทนตสงกวาคนปกต


43

ทนตกรรมปองกนในผปวยกลมอาการดาวน ทนตกรรมปองกนเปนสงทส าคญและจ าเปนอยางยง ท าใหผปวยไมมโรคในชองปาก ลดคาใชจาย ความ

วตกกงวลของผปกครอง เสรมสรางทศนคตทดตอการรกษาทางทนตกรรมของผปวยตอไปในอนาคต ผปวยกลมอาการดาวนสวนใหญมระดบสตปญญาในเกณฑบกพรองทางสตปญญาระดบเลกนอยถงปานกลาง มพฒนาการของการปรบตวชา อกทงปญหาการรบรและการเขาใจ ดานภาษาและการสอสาร ซงบางรายมปญหาเรองการไดยนและสายตารวมดวยจงขาดทกษะในการดแลท าความสะอาดชองปาก นอกจากนผปวยกลมอาการดาวนยงมกลามเนอออนนมซงรวมถงกลามเนอของรมฝปากและแกมดวย อกทงยงมพฤตกรรมการกลนเหมอนเดกออนทยงไมมฟน (infantile swallowing) ลนไมสามารถปดอาหารไดดในระหวางการบดเคยว ท าใหมการบดเคยวไมดสงผลใหมเศษอาหารตดบรเวณฟนและแกม จงตองเนนเรองการแปรงฟนและก าจดเศษอาหารมากกวาผปวยปกต ดงนน ผปกครองหรอผดแลจงจ าเปนทจะตองชวยแปรงฟนใหผปวยเพอก าจดแผนคราบจลนทรย นอกจากนนในผปวยกลมอาการดาวนทมโรคหวใจแตก าเนดมโอกาสตดเชองาย การใหทนตกรรมปองกนกบผปกครองใหเหนความส าคญของการปองกนโรคในชองปากเพอลดเชอโรคทสามารถท าใหตดเชอทหวใจจงจ าเปนอยางยง แตอยางไรกตามควรมการประเมนทกษะการดแลรกษาความสะอาดโดยตวผปวยเอง ผปกครอง พเลยง คร เพอน ามาวางแผนการรกษาใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย

การใชฟลออไรดทงเฉพาะทและทางระบบอยางเหมาะสมสามารถใหประโยชนในดานปองกนโรคอยางมประสทธภาพ การใชยาสฟนผสมฟลออไรดจะชวยในการปองกนฟนผได แตผปกครองควรดแลเรองการบบยาสฟนในปรมาณทเหมาะสม และระวงไมใหผปวยกลนเขาไปเพราะจะท าใหผปวยไดรบฟลออไรดมากเกนไปเกดฟนตกกระหรออาจมผลท าใหเปนอนตรายได เชน ปวดทอง อาเจยน สวนการใชน ายาบวนปากผสมฟลออไรดพจารณาในรายเดกโตทสามารถบวนน าและควบคมการกลนไดหรอพจารณาใหผปกครองใชทาบรเวณฟน การใหฟลออไรดเสรมพจารณาตามปรมาณฟลออไรดในน าดมและความเสยงในการเกดฟนผและความสามารถของผปกครองในการดแลรบผดชอบใหรบประทานตามปรมาณทก าหนดอยางตอเนอง การใหค าปรกษาเกยวกบการเลอกรบประทานอาหาร ควรเลอกรบประทานอาหารทมประโยชน ไมรบประทานจบจบ ดมนมรสจดหรอผลไมเปนอาหารวางแทน รบประทานอาหารประเภทแปงและน าตาลเฉพาะในมออาหาร หลกเลยงของขบเคยวทเปนของหวานตดฟนตาง ๆ ไมควรดดนมขวดคาปากขณะนอนหลบ การใหขนมหวานเปนรางวลเพอสรางพฤตกรรมทด ควรจะตองลดลง หรอไมมเลย

การใหทนตกรรมปองกนโดยวธอน ๆ เชน ผปวยควรไดรบการเคลอบหลมรองฟนเพอปองกนฟนผบนดานบดเคยว ในผปวยทมฟนผมากไมสามารถรกษาไดทนท ควรใชวสดกลาสไอโอนอเมอรเปนวสดอดชวคราว (interim therapeutic restoration) เพอปลดปลอยฟลออไรดใหแกผปวย การขดหนน าลายเพอปองกนโรค ปรทนต เนองจากผปวยมอตราการเกดโรคปรทนตอกเสบทสง โดยมรายงานวาความรนแรงของโรคปรทนตจะเพมขนอยางรวดเรวมากในผปวยโรคปรทนตอกเสบโดยทวไป ฟนจะโยกมาก พจารณาจาย chlorhexidine mouth wash ความเขมขนรอยละ 0.12-0.2 เพอควบคมคราบจลนทรยในผปวยทมสขภาพชองปากไมด โดยใหบวนปากในกรณควบคมการกลนไดหรอใชแปรงสฟนจมทาทฟนโดยพจารณาตามความสามารถของผปวยแตละราย

การใหทนตกรรมปองกนรวมไปถงการดแลความเสยงในการบาดเจบบรเวณใบหนาและชองปาก ในผปวยบางรายทอาจมปญหาโรคลมชกรวมดวยหรอมกลามเนอออนนม ปญหาเรองความสมพนธของการเคลอนไหว


44

รางกาย นอกจากนนในผปวยกลมนจะมภาวะบกพรองทางสตปญญาซงอาจท าใหเสยงตอการเกดลวงละเมดทางรางกายและทางเพศ จงจ าเปนททนตแพทยควรตระหนกถงการบาดเจบบรเวณศรษะ ใบหนาและคอทอาจสมพนธกบการลวงละเมด

นอกจากนควรนดมาตรวจสขภาพชองปากเพอตดตามและประเมนผลการรกษาเปนระยะทก 3- 6 เดอน ตามความเสยงในการเกดฟนผของแตละบคคล เพอเนนการดแลรกษาความสะอาดชองปาก ใหการรกษาทนตกรรมปองกน และใหการรกษาโรคในชองปากในระยะเรมตนเพอใหผปวยมสขภาพชองปากทด

ในผปวยกลมอาการดาวนจะมอตราการเกดโรคปรทนตอกเสบทสง ทนตแพทยควรใหความส าคญกบการตรวจรองลกปรทนต การถายภาพรงสชนดกดปก (bitewing) ทก 6-12 เดอน ซงนอกจากจะตรวจหารอยผดานประชดแลวยงตองตรวจดการละลายของกระดกเบาฟนเพอประเมนการเกดโรคโรคปรทนตในระยะเรมแรกอกดวย การรกษาทางทนตกรรมในผปวยกลมอาการดาวน อยางไรกตามการรกษาผปวยกลมดาวนตองระวงภาวะหยดหายใจชวขณะ ทนตแพทยตองสงเกตระดบการรสกตวและการหายใจของผปวยเสมอ และเตรยมอปกรณชวยฟนคนชพใหพรอมใชงาน

การวางแผนการรกษาทางทนตกรรมตองค านงถงหลายปจจยทเกยวของทงของตวผปวยเองและผปกครองหรอผดแล ทกษะความช านาญของทนตแพทย และความพรอมของสถานบรการ

ทนตแพทยทวไปสามารถประเมนโรคทางระบบ ประเมนพฤตกรรม ประเมนความเสยงในการเกดฟนผและใหทนตกรรมปองกนทเหมาะสมกบผปวยแตละราย รวมถงใหการรกษาทนตกรรมในผปวยกลมอาการดาวนทใหความรวมมอหรอสามารถปรบพฤตกรรมไดและมโรคในชองปากทไมมาก แตในรายทไมใหความรวมมอและมโรคในชองปากมากหรอตองรกษาเรงดวน ทนตแพทยพจารณาแลวเหนวาตองสงตอเพอใหไดรบการรกษาทเหมาะสม เชน การรกษาทางทนตกรรมภายใตการดมยาสลบ เมอผปวยไดรบการรกษาเรยบรอยแลวทนตแพทยควรแนะน าหรอนดมาตดตามและประเมนผลการรกษาเองเปนระยะทก 3- 6 เดอนเพอเนนการดแลรกษาความสะอาดชองปาก ใหการรกษาทนตกรรมปองกน และใหการรกษาโรคในชองปากในระยะเรมตนเพอใหผปวยมสขภาพชองปากทดตอไป

ผปวยกลมอาการดาวนมอบตการณในการเกดโรคปรทนตอกเสบสงกวาคนปกต และในผปวยบางรายทไดยาตานลมชกซงอาจท าใหเกดภาวะเหงอกงอกเกน ดงนน จงตองประเมนสภาวะปรทนตเปนระยะเพอใหการรกษาโรคในระยะเรมตนหรอสงตอทนตแพทยเฉพาะทางอยางเหมาะสม

ในการวางแผนการรกษาทางทนตกรรมจดฟน กอนสงปรกษาทนตแพทยจดฟน ควรประเมนระดบสตปญญา ความสามารถในการใหความรวมมอของผปวยในการรกษา ความเสยงในการเกดโรคฟนผ สภาวะปรทนต และทส าคญคอการประเมนศกยภาพของพอแมหรอผดแลในการชวยท าความสะอาดชองปากใหผปวยไดอยางมประสทธภาพ ควรพจารณาถงขอดขอเสยรวมกบความจ าเปนของการรกษาโดยรวมวางแผนกบผปกครองใหเขาใจกอนเสมอ การปรบพฤตกรรมในผปวยกลมอาการดาวน

ผปวยกลมอาการดาวนสวนใหญมระดบสตปญญาในเกณฑบกพรองทางสตปญญาระดบเลกนอยถงปานกลาง เดกกลมนจะดอารมณด ยมงาย อาจใหความรวมมอในชวงเวลาสน ๆ ทนตแพทยสามารถใชวธจดการพฤตกรรมเดกโดยวธการทางจตวทยา ไดแก การบอก-แสดง-ท า การเบยงเบนความสนใจ การรองเพลง การ


45

ผปวยกลมอาการดาวนมกมโรคทางระบบ เชน โรคหวใจ โรคเลอด โรคลมชก ระบบภมคมกน ภาวะตอมไทรอยดท าหนาทนอยกวาปกต ระบบกระดกและขอตาง ๆ จงตองประเมนและสงปรกษาแพทยกอน

ผปวยกลมอาการดาวนทมโรคหวใจแตก าเนด อกทงมการตดเชองาย อาจตองมการใหยาปฏชวนะเพอ

ปองกนการตดเชอทหวใจ (infective endocarditis)

สงเสรมก าลงใจโดยใหค าชมเชยเดก ผปวยกลมนมกจะชอบค าชม ของเลน หรอรางวลเพอจงใจในการใหความรวมมอในการรกษา

ในรายทไมสามารถอยนงขณะทท าการรกษา หากปรมาณงานการรกษาทไมมาก กจ าเปนตองใชวธจดการพฤตกรรมเดกโดยควบคมการเคลอนไหว (protective immobilization) เพอใหอยนงและปลอดภย ทนตแพทยควรอธบายวตถประสงคใหผปกครองทราบและใหความยนยอมกอนและควรใหผปกครองอยในหองท าฟนดวยเพอชวยควบคมพฤตกรรมของเดก เดกทไมยอมอาปากกควรใสอปกรณชวยในการอาปาก เชน Molt mouth gag แตกตองระวงการกระแทกของเครองมอกบรมฝปาก มอาการบาดเจบเปนแผล

ขอควรระวงในการรกษาโดยใชการควบคมการเคลอนไหวและท าการรกษาภายใตแผนยางกนน าลาย ยากตอการสงเกตการหายใจของผปวย เนองจากผปวยเดกกลมดาวนอาจเกดภาวะการหยดหายใจชวขณะได ทนตแพทยจงตองสงเกตการมสตและการหายใจของผปวยเสมอ และท าการรกษาโดยใชเวลานอย จงตองระมดระวงเวลาจบยดบรเวณศรษะและคอเพอปองกนไมใหเกดการเคลอนทของขอตอกระดกคอชนท 1 และ 2 หรอในรายทมกลามเนอออนนมกอาจใชหมอนรองชวยท าใหผปวยสบายขน ในรายทมความกลวหรอความวตกกงวลมาก อยไมนง หรอหากมปรมาณงานทตองรกษามาก และมความจ าเปนตองรกษาอยางรบดวน อาจใหการรกษาภายใตการดมยาสลบ สวนวธจดการพฤตกรรมเดกโดยใชยาท าใหผปวยสงบอาจไมเหมาะสมกบผปวยกลมนเนองจากมทางเดนหายใจทแคบ ลนมขนาดใหญ ตอมทอนซลขยายตวใหญขนรวมกบกลามเนอออนนม ซงเสยงตอการปดกนทางเดนหายใจได อยางไรกตามควรปรกษาแพทย

ประจ าตวผปวยกอน หากผปวยมโรคทางระบบรวมดวย เพอวางแผนการรกษาใหเหมาะสมกบผปวย ในกรณทผปวยจ าเปนตองใหการรกษาทางทนตกรรมภายใตการดมยาสลบจะตองระมดระวงอยางมากใน

เรองของความผดปกตของโรคหวใจ โรคระบบทางเดนหายใจ การใสทอชวยหายใจจะคอนขางยากเนองจากผปวยม hypoplastic midface อาจพบความผดปกตของระบบทางเดนหายใจ และไวตอ chest infection นอกจากนนควรซกประวตการม Atlanto-axial subluxation ดวยเพอจดต าแหนงของศรษะใหเหมาะสมขณะดมยาสลบ

ผปวยอาจเกดการเคลอนของขอตอกระดกคอ Atlanto-axial (cervical) subluxation

ผปวยมทางเดนหายใจแคบ ลนใหญ อาจเกดภาวะหยดหายใจชวขณะได


46

สมาธสน (Attention-deficit hyperactivity disorder)

ปญหาทางทนตกรรมของผปวยเดกสมาธสน คอ อาการไมอยนง เดกจะมปญหาในการสอสารและอาจม

การเรยนรไดชาซงสงผลตอการรกษาทางทนตกรรม ปญหาสภาวะชองปากในผปวยสมาธสน

จากรายงานความผดปกตในสวนของใบหนาและชองปาก พบวามความผดปกตทพบคอนขางนอยในผปวยกลมสมาธสน ความผดปกตทพบและไดมรายงานไว ไดแก

เพดานปากลก (steep palatal vault) รมฝปากบนสน (short upper lip) ลนเปนรอง (fissure tongue) ลนแผนท (geographic tongue) เนอเยอยดเกาะมผวไมเรยบและเกาะเฉยง (irregular aberrant frenula) เหงอกบวมใหญ (gingival enlargement) ฟนซอนเก หรอมรปรางผดปกต ในชดฟนน านมอาจพบมเสนรอยตอรอบฟน (neonatal line)

กวาง อบตเหต (Traumatic Injuries) เดกโรคสมาธสนถอเปนกลมทมความเสยงตอการเกดอบตเหต โดยมกไดรบบาดเจบบรเวณใบหนาและชองปากไดบอย เนองจากความซกซน วงตลอดเวลา มการปนปาย และ ตกจากทสง แตการไดรบบาดเจบของเดกโรคนไมไดเกดจากอบตเหตเสมอไป เดกมกถกพอแมตหรอท ารายรางกาย ซงพบมากกวาเดกปกตทวไป 5-7 เทา

ฟนผ (Dental Caries) มรายงานการศกษาพบวา กลมผปวยสมาธสนมความเสยงทฟนผมากกวากลมทไมไดเปนโรคสมาธสน ทงนปจจยเสยงทมผลใหคาฟนผ ถอน อด ในผปวยเดกกลมนสง เนองจากผลจากการมภาวะสมาธสนท าใหมความสามารถในการดแลชองปากอยางมประสทธภาพลดลง นอกจากนนการไดรบการรกษาดวยยาบางตวอาจกอใหเกดผลขางเคยง โดยเฉพาะภาวะปากแหง (xerostomia) ทนตกรรมปองกนในผปวยสมาธสน

การสงเสรมทนตกรรมปองกน การดแลสขภาพชองปากใหเหมาะสมกบวยของเดกสมาธสนใหมสขภาพชองปากทด ส าหรบเดกสมาธสนมกจะท าไดยาก ทนตแพทยควรท าความเขาใจ และดแลอยางใกลชดมากขน การสอนทนตสขศกษา ตองสอนในบรรยากาศเงยบ อาจตองใชอปกรณการสอนทกระตนความสนใจ เชน แปรงสฟนทมสสนสดใส ควรสอนเดกดวยค าพดงาย ๆ และพดซ าหลาย ๆ ครง หลงจากแปรงฟนเสรจอาจใหรางวลเพอเปนการกระตนใหเดกสามารถเรมและแปรงฟนเสรจในแตละครง

จากปจจยเสยงจากภาวะของโรค และจากการรกษาดวยยา ทท าใหผปวยกลมนมความเสยงในการเกดฟนผสง และอาจพบการนอนกดฟน ดงนน ทนตแพทยจงควรเฝาระวงและคอยตดตามดอยางใกลชด


47

ในผปวยทไดรบการรกษาดวยยา ทนตแพทยควรค านงถง ชนด ขนาดและปรมาณของยาทผปวยไดรบ รวมทงระวงผลขางเคยงจากการใชยา ยา methylphenidate มผลในการเพมความดนโลหต และท าใหอตราการเตนของหวใจเพมขนดวย จงควรระมดระวงในการใชยาชาทมสารหดหลอดเลอดและในการรกษาควรใชกระบอกฉดยาชนดดดกลบได (aspirate syringe) เพอหลกเลยงการฉดยาเขาหลอดเลอด การรกษาทางทนตกรรมในผปวยสมาธสน

การรกษาทางทนตกรรมในผปวยเดกกลมน ตองมการปรบใหเหมาะกบพฤตกรรมของเดกแตละคน มความยดหยน ในผปวยทไดรบการรกษาดวยยา แนะน าใหท าการรกษาหลงจากทานยาประมาณ 30-60 นาท เนองจากเปนชวงทยาจะไดออกฤทธประสทธภาพสงสด หรอ ควรใหนดท าการรกษาในชวงเชา เพอใหเดกมอาการออนลานอยทสด มสมาธมากทสด ชวยเพมการเรยนรของเดกอกทงมพฤตกรรมทดขน และแพทยมกหยดใหยาในชวงปดเทอม จงไมควรนดเดกสมาธสนรกษาในชวงปดเทอม ซงเปนชวงทเดกหยดยา การปรบพฤตกรรมในผปวยสมาธสน ผปวยกลมสมาธสน มอาการส าคญคอ การไมอยนงและมปญหาเรองการสอสาร ท าใหมอปสรรคในการปรบพฤตกรรมดวยวธการบอก - แสดง - ท า ในการรกษาทนตแพทยควรใชพดทงาย ๆ ชา ๆ พดซ าหลาย ๆ ครง เพอใหเดกไดเรยนรและเขาใจขนตอนตาง ๆ ในการท าฟน มการใหก าลงใจในดานบวก เชน การชมเชย การแสดงความรกโดยการแสดงออกทางทาทาง การใหขนม การใหของเลนเลก ๆ นอย ๆ เชน สตกเกอร โดยการก าลงใจทมประสทธภาพมากทสด จะตองใหทนทหลงจากทเดกท าพฤตกรรมทตองการ ในขณะท าการรกษาทนตแพทยควรมการเคลอนไหวเพยงเลกนอยเทานน เนองจากเดกกลมนสามารถมองดานขางไดสง ดงนน การเคลอนไหวขาง ๆ ตวเดก ทนตแพทย หรอผชวยทนตแพทยตองแนใจวาไมท าใหเดกเกดการวอกแวกไดงาย ทนตแพทยจะตองลดการกระตนประสาทสมผสใหนอยทสดในขณะทท าการรกษา ตองมความเงยบ และควรนดรกษาเปนระยะเวลาสน ๆ และตองไมรอคอยการรกษานานเกนไป ในกลมเดกทไมคอยนง อาจแนะน าใหใชการควบคมการเคลอนไหวรวมดวย เชน แนะน าใหเดกรจกกบเสอเดกด หรอชดควบคมการเคลอนไหวของรางกาย เชน แพพพสบอรด เพอชวยใหเดกอยนง และมความปลอดภยในขณะททนตแพทยท าการรกษา รวมทงแนะน าใหใชเครองมอชวยอาปาก มการใสแผนยางกนน าลาย ชวยปองกนน า และเศษวสดไมใหเขาคอ ชวยปองกนลน และเนอเยอในชองปากจากการถกกรอ ชวยสงเสรมพฤตกรรมความรวมมอของเดก

การรกษาทางทนตกรรมดวยการใชยาท าใหสงบรวมกบการสดดมกาซไนตรสออกไซด-ออกซเจน เปนอกทางเลอกหนงทมการแนะเลอกใชในกลมผปวยสมาธสน ทงนควรปรกษาแพทยประจ าตวของเดก เพอทราบสภาวะของโรค ขนาดของยาและผลทไดรบจากการใชยาในปจจบนดวย เพอเปนการปองกนการใชยาทมผลใกลเคยงกน แตหากมปรมาณงานทตองรบการรกษามาก และมความจ าเปนตองรบการรกษาอยางเรงดวนอาจจะตองพจารณาใหการรกษาภายใตการใหยาสลบ

ผปวยกลมสมาธสน มอาการส าคญคอ การไมอยนงและมปญหาเรองการสอสาร ท าใหมอปสรรคในการปรบพฤตกรรมดวยวธการบอก - แสดง - ท า ในการรกษาทนตแพทยควรใชพดทงาย ๆ ชา ๆ พดซ าหลาย ๆ ครง เพอใหเดกไดเรยนรและเขาใจขนตอนตาง ๆ ในการท าฟน มการใหก าลงใจในดานบวก


48

ออทสตก (Autistic Spectrum Disorder : ASD)

ภาวะออทซม (Autism) จดอยในกลมอาการทมความบกพรองของพฒนาการทางสมอง ทแสดงลกษณะบกพรอง 3 ดานใหญๆ ไดแก การปฏสมพนธกบบคคลอนหรอการเขาสงคม การสอสารและพฤตกรรม ความสนใจทจ ากด โดยความรนแรงของภาวะบกพรองในแตละดานนนจะแตกตางกนไปในแตละบคคล สงทควรกระท าและมความส าคญอยางยงกอนใหการรกษาทางทนตกรรมในผปวยกลมนคอการซกประวต ทนตแพทยควรซกถามขอมลประวตของเดกตงแตอดต ประวตทางการแพทย ประวตการรกษาทางทนตกรรม ประวตครอบครว พฒนาการทางดานสงคม การสอสาร ภาษา การเรยน รวมถงสงทจะกระตนใหผปวยกาวราว ตอตานหรอมพฤตกรรมทไมพงประสงค สงทผปวยหวาดกลวและสงทผปวยชอบ ทจะชวยสงเสรมใหเกดความรวมมอในการท ากจกรรมตาง ๆ เพอน ามาประกอบการวางแผนการรกษาทเหมาะสมในผปวยแตละราย ปญหาสภาวะชองปากในผปวยออทสตก ผปวยในกลมนมลกษณะทางกายภาพของตวฟนและเนอเยอในชองปากปกต แตดวยลกษณะเฉพาะของกลมอาการทมความบกพรองทางดานการสอสาร ทางดานภาษาและสงคม รวมทงพฤตกรรมกระท าซ า ๆ สงผลกระทบตอสขภาวะทางชองปากได สขภาวะทางชองปากของผปวยออทสตกยงไมมหลกฐานปรากฏแนชดวาแยกวาหรอไมแตกตางจากเดกปกต แตอยางไรกตามในผปวยกลมนมความเสยงทจะเกดภาวะทนตสขภาพทไมด เกดฟนผรนแรง โรคปรทนต ความเจบปวดของชองปากและใบหนา หรอภาวะน าลายนอยได เนองจากพฤตกรรมการไมใหความรวมมอในการใหการดแลทนตสขภาพและผลขางเคยงจากยาทผปวยรบประทาน

เนองจากการกนอาหารซ า ๆ ชอบอาหารทออนนมและมรสหวาน ชอบอมอาหารไวในปากหรอกระพงแกม การท างานของกลามเนอลนทไมสมพนธกน ท าใหไมเกดการท าความสะอาดดวยตวเอง อาจพบฟนสกจากการกดกรอนของกรด (erosion) ไดเนองจากผปวยจะมการอาเจยนไดบอยกวาสปดาหละครง ดงนน หากพบวาเกดฟนสกจากการกดกรอนของกรดควรสงปรกษาแพทยเพอรกษาตอไป นอกจากนยงพบวาในผปวยออทสตก มการนอนกดฟนถงรอยละ 20-25 บางรายมการท ารายตนเองเกดแผลในชองปากหรอถอนฟนตวเอง ดงนนหากพบรอยแผล หรอรอยช าในชองปากอาจมสาเหตมาจากการท ารายตวเองมากกวาทจะโดนผอนท าราย ยาทางจตเวชทใชรกษาอาการไมพงประสงคของออทสตก เชน ซน ไมนง กาวราว ท ารายตวเอง กระตนตวเอง การท าพฤตกรรมซ า ๆ การเหนภาพหลอน ลวนมผลขางเคยงตอสภาพในชองปากสงผลใหเกดภาวะน าลายนอย ภาวะการหลงน าลายมากเกนปกต กลนล าบาก ตอมน าลายอกเสบ การรบรสทเปลยนไป อาการอกเสบของเยอบภายในปาก เหงอกอกเสบ ลนอกเสบ ลนบวม ลนเปลยนส หรอกดฟนกเปนได ขนอยกบชนดของยาทผปวยไดรบ ทนตกรรมปองกนในผปวยออทสตก ปญหาพฤตกรรมของผปวยออทสตก ทไมคอยรวมมอในการรกษาทางทนตกรรมกอใหเกดความยงยาก ใชเวลาในการรกษาและคาใชจายทมากลวนแลวแตสงผลเสยตอทงตวผปวยและผปกครองเอง ดงนนควรมการดแล


49

สขอนามยในชองปากใหมประสทธภาพและใสใจเปนพเศษ โดยใหผปกครองหรอผดแลใหความชวยเหลอในการแปรงฟน ทนตแพทยตองกระตนใหพอแมของผปวยตระหนกถงความจ าเปนในการดแลรกษาความสะอาดชองปากของผปวยใหด ไมใหมฟนผ หรอเหงอกอกเสบ เนนความส าคญของงานทนตกรรมปองกนมากเปนพเศษ ผปกครองตองรวมมอในการดแลดานโภชนาการ สงเสรมใหเดกรบประทานผกและผลไม ควบคมใหรบประทานอาหารอยางถกตอง โดยการเคยวและกลน ไมอมอาหารไวในปากนาน ๆ จ ากดอาหารทกอใหเกดฟนผไดงาย รางวลทใชในการสงเสรมพฤตกรรมทดไมควรเปนขนมหวาน ลกอม หรออาหารทจะท าใหเกดฟนผ แนะน าใหมการใชเจลฟลออไรดเฉพาะทหรอน ายาบวนปากผสมฟลออไรดทกวน และนดพบทนตแพทยเพอตรวจฟนเปนประจ าอยางนอยทก 3- 6 เดอน ทนตแพทยควรประเมนความสามารถในการท าความสะอาดชองปากของผปวย เนองจากผปวยกลมนจะมปญหาในเรองทกษะการใชกลามเนอบกพรอง ในผปวยบางรายทสามารถท าความสะอาดชองปากไดเอง ทนตแพทยควรมงเนนสงเสรมทกษะการแปรงฟนใหกบผปวยโดยตรง ควรสอนแปรงฟนในสภาพแวดลอมทเงยบสงบ ไมมสงอนมาดงดดความสนใจ ขนาดของแปรงสฟนตองเขากบความสามารถของกลามเนอมอของผปวยทจะจบแปรงสฟนไดถนด อาจตองมการดดแปลง เพมเตมสวนของดามแปรงสฟนเพอใหจบถนดยงขน เลอกสทผปวยชอบ ในการสอนแปรงฟนอาจมการน ารปภาพขนตอนการแปรงฟน เชน ภาพแปรงสฟน แกวน า การบบยาสฟน การแปรงฟนในแตละบรเวณในชองปาก แปรงลน บวนน า ลางแปรงสฟน และเกบเขาท มาแสดงเรยงตามขนตอนเพอใหผปวยเขาใจไดงายขน

ในกรณทผปวยไมรวมมอหรอไมสามารถแปรงฟนไดดวยตวเองควรมผปกครองชวยแปรงฟนให และหากผปวยไมรวมมอในการแปรงฟนอาจตองมเครองมอหรออปกรณทชวยยดผปวยใหอยนงหรอชวยอาปากผปวยขณะแปรงฟนเพอใหผปกครองสามารถท าความสะอาดชองปากไดมประสทธภาพ

น ารปภาพแสดงขนตอนการแปรงฟนเหลานไปไวทหองน าทบานเดกออทสตกเพอดประกอบการแปรงฟนในแตละขนตอนใหเดกสามารถท าไดครบถวนมประสทธภาพ

และ ควรสงเสรมใหปฏบตจนเปนกจวตรเพราะผปวยกลมนมกชอบท าอะไรซ า ๆ ถาหากทนตแพทยสงเสรมใหการแปรงฟนกลายเปน

พฤตกรรมทเกดขนซ า ๆ ในเวลาเดมไดจะสงผลดตอสขภาวะในชองปากของผปวยออทสตก


50

รปท 1 สอชดเรองเลาทางสงคมเพอเสรมสรางพฤตกรรมทเหมาะสมส าหรบเดกออทสตก (ดาวนโหลดจากเวบไซดสถาบนราชานกล www.rajanukul.co.th) การรกษาทางทนตกรรมในผปวยออทสตก การวางแผนการรกษาและเลอกวธการรกษาทางทนตกรรมส าหรบผปวยออทสตก ควรพจารณาเปนรายบคคล ผปวยออทสตกทมภาวะบกพรองทางสตปญญานอยและไมมปญหาทางพฤตกรรมทรนแรง ความรนแรงและปรมาณงานในชองปากนอย ทนตแพทยสามารถใหการรกษาภายใตยาชาเฉพาะทไดและหากตองมการท าใหสงบสามารถใชกาซไนตรสออกไซดรวมกบออกซเจนทางการหายใจไดเมอจ าเปน แตควรมการแนะน าใหผปวยคนเคยและยอมรบการวางหนากากครอบจมกทจะสมผสใบหนาของผปวยขณะใหการรกษา การใหผปกครองอยดวยขณะรกษากจะชวยเพมความรวมมอได ในผปวยออทสตกทมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบปานกลางถงรนแรงมากและมปญหาพฤตกรรมทรนแรง ไมใหความรวมมอในการรกษา มความรนแรงและปรมาณงานในชองปากมาก การท าใหสงบดวยยาแบบรบประทานอาจไมคอยไดผล การท าใหสงบดวยการใหยาทางเสนเลอดจะไดผลกบเฉพาะบางรายเทานน การรกษาภายใตการดมยาสลบจงเปนทางเลอกทดกวาในการรกษาทางทนตกรรมในผปวยออทสตกเนองจากทนตแพทยสามารถใหการรกษาทมประสทธภาพไดภายในครงเดยว ทงนทนตแพทยจะตองมความรและมประสบการณในการรกษา มทมงานและอปกรณชวยฟนคนชพแกไขภาวะฉกเฉนทางการแพทย ควรปรกษาแพทยประจ าตวของผปวยกอนเพอความปลอดภยขณะรกษาภายใตการดมยาสลบ ในการท าหตถการใด ๆ ทมการผาตดหรอมเลอดออก ผปวยออทสตกทไดรบยาทมผลตอระบบเลอด เชนcarbamazepine, methyphenidate , risperidone หรอ valproate ควรมการสงเจาะเลอดด complete blood count และ platelet กอนท าหตถการ ซงโดยทวไปแพทยจะมการเจาะเลอดผปวยปละ 2 ครงอยแลวเพอดระดบยาในกระแสเลอดและคาความผดปกตของเมดเลอดตาง ๆ ทอาจเกดขนจากการใชยา

http://www.rajanukul.co.th/


51

การวางแผนล าดบขนตอนการรกษาเหมอนกบเดกทวไป ถาผปวยไมมอาการใด ๆ ควรเรมจากงานตรวจฟน ขดฟนงาย ๆ กอนเพอใหเกดความคนเคยและยอมรบอปกรณตาง ๆ ในการรกษา ในผปวยบางรายจะมภาวะตอบสนองตอสงเราทไวเกน เชน เสยงหวกรอ แสงไฟ เครองมอทสะทอนแสง สงผลใหผปวยไมรวมมอในการรกษา ทนตแพทยควรซกประวตจากผปกครองใหไดตงแตกอนการรกษาเพอหาวธทจะปรบพฤตกรรมหรอท าใหผปวยยอมรบเครองมอไดดยงขน การรกษาอาจเปนกระบวนการท าซ า ๆ เพอใหเดกเรยนรและเขาใจการกระท าของทนตแพทย ปญหาในการชกจงใหผปวยยอมรบการท าฟนไมใชเรองงาย การท าฟนใหผปวยออทสตกนน ทนตแพทยตองมความอดทน เมตตากรณา เอออาทรตอผปวยใหมาก ๆ ขณะเดยวกนตองมความมนคงแนวแนในการทจะปรบพฤตกรรมของเดกใหยอมรบการท าฟน การปรบพฤตกรรมในผปวยออทสตก ในการจดการกบพฤตกรรมของผปวยออทสตกนนมหลายวธดวยกนทสามารถน ามาใชได โดยททนตแพทยควรดระดบความรนแรงของอาการ ระดบความสามารถในการสอสาร ความเขาใจในภาษา โดยอาจจะพดคยกบตวผปวยเองหรอซกถามผปกครองหรอผดแลกได การใชเทคนคการบอก-แสดง-ท า โดยใชค าพดทสนกระชบ การลดความไวตอความรสก เชน การซกซอมกอนเจอสถานการณจรง และการเสรมแรงจงใจทางบวกหรอลดแรงจงใจในพฤตกรรมทไมพงประสงค สามารถน ามาใชจดการพฤตกรรมในกลมผปวยออทสตกทมความรนแรงนอย หรอมความสามารถทจะสอสาร เขาใจภาษาได ในการจดการพฤตกรรมของผปวยออทสตก ตองอาศยเวลาและความอดทน โดยเฉลยชวงความสนใจของผปวยจะอยท 15-20 นาท ควรท าหตถการใหส าเรจในชวงเวลาดงกลาวและใชอปกรณเชน แพพพสบอรด เครองจบยดหรออปกรณชวยอาปากหากมความจ าเปน

การรกษาทางทนตกรรมควรท าอยางคอยเปนคอยไป ไมควรบงคบหรอใหผปวยเผชญตอสงเราทมากระตนมากเกนไป ควรสรางความไววางใจใหกบผปวย พดคยกบผปวยดวยระดบภาษาทผปวยพอเขาใจ ใชน าเสยงทนมนวล และสมผสทออนโยนจะชวยใหผปวยผอนคลายมากขน ควรบอกเลารายละเอยดหรอเหตการณทจะเกดขนกบผปวยกอนทจะปฏบตจรงกบผปวย เพอใหผปวยไดทราบลวงหนา การเตรยมตวผปวยกอนมารบการรกษาเปนสงทควรท าและจ าเปนอยางยงเพอลดภาวะความวตกกงวล และลดการตอบสนองตอสงเราทไวเกนตอสงของตาง ๆ ในหองทนตกรรม เชน การใชรปภาพทเกยวกบสงทผปวยตองมาพบในหองทนตกรรม โมเดลของเลนทประดษฐใหคลายกบอปกรณทนต กรรม หรอฝกมาทหองทนตกรรมโดยทยงไมรกษา สงตาง ๆ เหลานลวนเปนสงทจะชวยใหผปวยเกดความรวมมอในการรกษา

ผปวยออทสตกบางรายจะมภาวะไวตอการตอบสนองตอสงเราตาง ๆ เชน แสงไฟ เสยง การสนสะเทอน และหวาดกลวตอสงแวดลอมใหม ๆ ปรบตวยาก


52

รปท 2 การใชภาพแสดงล าดบขนตอนการมาพบทนตแพทยและตรวจฟนในคลนกทนตกรรม

รปท 3 การใชภาพแสดงล าดบขนตอนการตรวจฟนและเคลอบฟลออไรดในเดกออทสตก


53

เดกทมความบกพรองของทกษะในการเรยน (Learning disorder)

เดกทมความบกพรองของทกษะในการเรยนหรอ เรยกวาเดกแอลด ซงยอมาจาก Learning Disorders

เปนกลมเดกทมปญหาการเรยนร เชน อานหนงสอไมคลอง เขยนหนงสอผด มปญหาในการคดค านวณ เดกเหลานไมไดมสภาพชองปากและฟนทแตกตางจากเดกปกต สามารถสอสารและรวมมอในการท าฟนไดด ดงนน ทนตบคลากรสามารถใหการจดการทางทนตกรรมเชนเดยวกบเดกปกต

เดกทมความบกพรองของทกษะในการเรยนตองการก าลงใจ เนองจากอาจถกต าหนตเตยนจากปญหาการเรยนหนงสอ ซงมาจากความเขาใจผดวาเดกไมใสใจ ทนตบคลากรควรสรางแรงจงใจและสรางความภาคภมใจใหกบเดก โดยเสรมแรงทางบวกเมอเดกใหความรวมมอหรอมพฤตกรรมทเหมาะสม เชน การกลาวชมเชย ใหรางวล และสรางทศนคตทดในการดแลรกษาสขภาพชองปากใหแกเดกและผปกครอง

ในรายทมโรคสมาธสนรวมดวย ใชการปรบพฤตกรรมและการจดการทางทนตกรรมตามแนวทางการดแลสขภาพชองปากของผปวยโรคสมาธสน

สมองพการ

(Cerebral Palsy : CP)

ผปวยสมองพการมขอจ ากดในดานการเคลอนไหว มการเกรงหรอออนตวของกลามเนอ ไมสามารถควบคมการเคลอนไหวได สงผลตอกลามเนอแขน ขา ล าตว ใบหนาและชองปาก ซงท าใหมลกษณะการรบประทาน การเคยว การกลนตางจากเดกทวไป จากการทมกลามเนอออนแรง หยบจบไมสะดวก มก าลงจากกลามเนอมอจ ากดอนเปนอปสรรคในการท าความสะอาดชองปากดวยตนเอง จงอาจตองการอปกรณพเศษ เชน การประยกตดามจบแปรงสฟน และผดแลชวยท าความสะอาดชองปากให สวนการรกษาทางทนตกรรมควรพยายามลดความเครยดของผปวยใหมากทสดเพอลดการเกรงและการท างานทไมประสานกนของกลามเนอ

ภาวะผดปกตทพบไดบอยจากกลามเนอบรเวณใบหนาและชองปาก ผปวยบางรายอาปากตลอดเวลา บางรายมลนดนออกมาขางนอก (tongue thrust) ท าซ า ๆ บอย และไมสามารถควบคมได ท าใหเปนอปสรรคตอการรบประทาน การพด การหายใจ ท าไดไมสะดวก บางรายมน าลายไหลเอออยทมมปาก (Drooling) ซงมสาเหตมาจากกลามเนอรอบปากท างานไดไมด การกลนท าไดไมด ควบคมการเคลอนไหวของขากรรไกรไมได หรอควบคมต าแหนงของศรษะไมได น าลายทเออบรเวณมมปากอาจท าใหเกดการตดเชอรา มกลนปาก มการระคายเคองของเนอเยอโดยรอบปาก หรอเกดอาการขาดน าเนองมาจากการสญเสยน า ท าใหปากแหง ปากแตกเปนแผลได นอกจากนยงพบ การกด งบ สงทเขามาในชองปาก ซงถอวาผดปกตถาพบในเดกทอายมากกวา 4-6 เดอน จดเปนปฏกรยาสะทอนชนด bite reflex ทไมหายไปตามระยะเวลาทเหมาะสม เนองมาจากสมองไดรบอนตราย


54

บางรายขากรรไกรลางมลกษณะยนมาทางดานหนามากกวาปกต หรอขากรรไกรลางถกดงรงไปทางดานหลงมากกกวาปกต ท าใหแบบแผนการเคยวผดปกตไป บางรายมลกษณะขากรรไกรกดแนน ขากรรไกรผปวยจะเกรงงบกดฟนอยตลอดเวลา บางรายมการเกรงของกลามเนอรอบปาก มการดงรงของรมฝปาก รมฝปากจะอยในลกษณะตง ยมกวางตลอดเวลาคลายกบมมปากสองขางถกดงรงไว ซงจะท าใหการหอรมฝปากเพอดด หรอออกเสยงพยญชนะบางตวท าไมได เดกสมองพการมกจะมปญหาการส ารอกขนจมก (regurgitation) จากการทเพดานออนปดไมสมพนธกบการกลน หรออาจพบในเดกทมความพการแตก าเนด เชน ปากแหวงเพดานโหว ลนไกหรอเพดานสนกวาปกต ในเดกสมองพการชนดรนแรงมากๆจะพบการกลนทผดปกต การกลนทไมปดปาก พบอาการส าลกไดบอย ซงจ าเปนตองใหการชวยเหลอ บางรายอาจตองใหอาหารทางสายยาง

ปญหาสภาวะชองปากของเดกสมองพการ อนาเมล ไฮโปเพลเซย

รปท 4 ความผดปกตของเคลอบฟน อนาเมลไฮโปเพลเซย

โรคสมองพการมปจจยชกน าใหเกดพบอตราการเกด อนาเมลไฮโปเพลเซยไดมากกวาคนทวไป ซงพบในฟนน านมไดบอย ซงความผดปกตของผวเคลอบฟนนนสมพนธกบประวตการเกดภยนตรายของระบบประสาทสวนกลาง เชน การตดเชอ การไดรบการกระทบกระเทอนของสมองในขณะการเจรญของทารกในครรภ

ฟนผ มโอกาสโรคฟนผไดงายกวาคนทวไป เนองจากมสขภาพชองปากทไมด การมความผดปกตของอนาเมล รวมกบ

อาหารทรบประทานจะมลกษณะเหลว กลนงาย มสวนประกอบเปนพวกแปงและน าตาลเยอะท าใหมดชนผ อด ถอน มากกวาคนทวไป โดยสวนใหญจะมฟนผ และถอน มากกวาฟนอด

เหงอกอกเสบและโรคปรทนต ความชกของการเกดโรคปรทนตมากกวาในเดกปกต ซงสมพนธกบการมสขภาพชองปากไมด กลามเนอบดเคยว

และกลามเนอรอบปากไมมแรง ท าใหดด กลน ล าบาก อาหารตกคางอยในชองปากเปนเวลานาน และมการหายใจทางปาก ผปวยบางรายมอาการชกรวมดวย ท าใหเกดเหงอกอกเสบหรอภาวะเหงอกงอกเกน (Gingival hyperplasia) ซงเปนผลมาจากการไดรบยากนชก เชน ยาฟนโทอน

ฟนสก ฟนกรอน ฟนสกจากการนอนกดฟน หรอ การกดเคนฟนนนเปนสภาวะทสามารถพบไดบอย ซงมความสมพนธกบปญหา

ทางระบบประสาท และอาจจะท าใหเกดความผดปกตของขอตอขากรรไกรตามมา


55

ฟนกรอนเกดจากการทเดกมการส ารอก อาเจยน (gastro esophageal reflux) ท าใหเกดฟนกรอนโดยทวไป โดยเฉพาะฟนดานเพดานปาก (palatal) จะเปนรนแรง

การเกดภยนตรายบรเวณใบหนาและชองปาก การเกดภยนตรายบรเวณใบหนาและชองปากพบไดบอย เชน ฟนหลดออกจากเบา ฟนแตก บน ของฟนหนา

เนองมาจากอบตเหตการตกจากทสง เชน การตกจากรถเขน การหกลมจากการฝกเดน ทรงตว เพราะวาผปวยขาดการประสานงานทดของกลามเนอทควบคมการเคลอนไหว นอกจากนบางรายอาจมการกดเนอเยอออน โดยไมสามารถควบคมตนเองได

การสบฟนทผดปกต การสบฟนทผดปกตนน สมพนธกบการมความผดปกตของกลามเนอใบหนาและชองปาก ประเภทกลมอาการ

เกรงหรอ สปาสตก มกมแนวโนมการสบฟนแบบ Class II division 2 ตามแบบการแบงชนดการสบฟนของแองเกล และม unilateral crossbite ประเภทกลมอาการทมความผดปกตของการเคลอนไหว หรออะทโทซส และ กลมทมปญหาการทรงตว หรอ อแทกซก มกมแนวโนมการสบฟนแบบ Class II division 1 และมเพดานปากทสงและแคบ tongue thrust และ anterior openbite ผปวยสมองพการอาจมการไมสบกนของฟนหนาเนองมาจากการกลนทผดปกต มาจากความผดปกตของระบบประสาทซงไมสามารถแกไขไดโดยการใชเครองมอแกไขความผดปกตเนองมาจากนสย (Oral habit training appliance) สวนความผดปกตทางการพดนน ไมสามารถสรปไดวามาจากการสบฟนทผดปกต เนองจากปญหาเหลานมความสมพนธกบความผดปกตทางระบบประสาท ทนตกรรมปองกนในผปวยสมองพการ

การสงเสรมสขภาพชองปากประกอบดวยการสอนทนตสขศกษา โดยสอนใหผปกครอง หรอผดแลควรชวยแปรงฟนให หากเดกสามารถแปรงฟนไดเองควรประยกตวธการแปรงฟน ออกแบบแปรงสฟนใหเหมาะสมกบเดก เชน เปลยนดามจบใหถนดมอมากขน หรอใชแปรงสฟนไฟฟา รวมกบใชอปกรณทชวยใหเดกอาปากเพอเขาท าความสะอาดไดอยางทวถง อาจรวมกบการใชน ายาคลอเฮกซดน รอยละ 0.12 ชบผากอซทาบรเวณขอบเหงอกทวทงปากในระยะสนประมาณ 2 สปดาห ชวยลดการเกดคราบจลนทรย และลดเหงอกอกเสบ มผลขางเคยงนอย อาจท าใหเกดคราบสบนตวฟนไดบางแตสามารถขดออกไดงาย

อาหารทผปวยสมองพการรบประทานสวนมากเปนอาหารเหลวหรออาหารออน เนองจากผปวยมกลามเนอรอบชองปากท างานไดไมด ทงยงมปญหาเกยวกบการกลน ไมคอยมการเคลอนไหวของกระพงแกม ลน คอยกวาดชะลางเศษอาหารออก จงท าใหมเศษอาหารตกคางอยในชองปากตามกระพงแกม ควรสอนใหผปกครองหรอผดแลชวยตรวจดและใชผาสะอาด ผากอซ หรออาจใชไมพนส าลชวยกวาดเศษอาหารออกจากชองปากหลงจากรบประทานอาหารเสรจทกครง


56

ผปวยสมองพการจ านวนมากมภาวะน าลายไหลยอยตลอดเวลาจากการควบคมศรษะไดไมดพอ การกลนไดไมด รวมกบการควบคมการเคลอนไหวของขากรรไกรและปดปากไดไมด แนะน าใหผดแลท าความสะอาดบรเวณรอบรมฝปากใหด ดวยการเอาผาเชดน าลายใหสะอาดและปองกนการเกดเชอราบรเวณมมปากและภายในชองปาก

ผปวยทใหอาหารทางสายยางผานทางหนาทองหรอจมก (PEG; Percutaneous endoscopic gastrostomy) ไมมอาหารผานทางชองปากมกจะมหนปนสะสมปรมาณมาก ถาไมไดรบการท าความสะอาดอยางสม าเสมอจะท าใหเกดโรคเหงอกและปรทนต มกลนปาก หรออาจเกดการส าลกได ดงนน ควรใหการรกษาดวยการขดหนปนอยางสม าเสมอและระวงการส าลกระหวางการท าหตถการ โดยการใชเครองดดน าลายเปนระยะ ๆ

การนดผปวยมาตรวจสขภาพชองปากอยางสม าเสมอทก 3-6 เดอน โดยระยะเวลาในการนดมาตรวจประเมนจากความเสยงของผปวยแตละรายและสามารถปรบเปลยนระยะเวลาไดตามความเหมาะสมตามดลยพนจของทนตแพทยตามความเสยงของการเกดโรค ในผปวยทมความเสยงตอการเกดโรคสง เชน มโรคประจ าตว รบประทานยากนชก ผปวยทใหอาหารผานทางสายยางและมความเสยงทจะเกดการส าลกเขาปอด (aspiration pneumonia) ควรนดมาตรวจสขภาพชองปากสม าเสมอ การจดการเพอการรกษาทางทนตกรรมในผปวยสมองพการ

กอนใหการรกษาทางทนตกรรมปรกษาแพทยประจ าตวของผปวยเพอขอทราบการวนจฉย โรค ยาทไดรบอย พยากรณโรคของผปวย และขอควรระวงส าหรบการรกษาทางทนตกรรม ผปวยสมองพการในบางรายจะพบอาการชกรวมดวย ควรใหการดแลตามแนวทางผปวยทมภาวะชกรวมดวย

ผปวยทมภาวะไฮโดรเซฟฟาลส (Hydrocephalus) รวมดวย คอภาวะทขาดความสมดลระหวางการการสรางและการดดซมของน าในสมอง ท าใหมศรษะโต ถาผปวยใส shunt ทตดตอกบเสนเลอด ไดแก Ventriculoatrial (VA), Ventriculocardiac (VC) หรอ Ventriculovenus (VV) ควรไดรบยาปฏชวนะกอนการรกษาทางทนตกรรมเพอปองกนการตดเชอแบคทเรยเขาสกระแสเลอด สวนผปวยทใส shunt ทไมตดตอกบเสนเลอด เชน Ventriculoperitoneal (VP) shunt อาจไมจ าเปนตองใหยาปฏชวนะกอนการรกษาทางทนตกรรม ตามแนวทางของสมาคมโรคหวใจของสหรฐอเมรกา (American Heart Association 2007) ซงผปวยควรปรกษาแพทยประจ าตวกอนไดรบการรกษาทางทนตกรรม

เดกสมองพการจะมการเกรงและการเคลอนไหวโดยไมไดตงใจ ดงนนการท าฟนควรใช mouthgag ชวยในการอาปากและควบคมการเคลอนไหว โดยออกแรงในการใชไมมากเกนไปเพราะอาจเกดภยนตรายตอฟน เชน ฟนเคลอนท ฟนโยก มการบาดเจบตอขอตอกระดกขากรรไกรไดดวย

การบรณะฟนนนตองค านงถงการสกของฟนจากการกดเคนฟน เนองจากผปวยสมองพการอาจมภาวะชก หรอนอนกดฟน หรอการกดเคนฟนระหวางวนโดยเกดจากระบบประสาทอตโนมตทไมสามารถควบคมได รวมดวย ควรเลอกวสดทมความแขงแรงทนทานตอการสก เชน ครอบฟนโลหะไรสนมและตดตามผลการรกษาเปนระยะ เพราะวาครอบฟนอาจสกเรวกวาจะคาดการณได ถาจะตองบรณะฟนดวยอมลกมควรพจารณาไมแตงรปรางใหเปนหลมรองฟนทลก เพราะจะท าใหขาดความแขงแรงและเกดวสดอดแตกไดงาย หลงการบรณะฟนควรตดตามผลการรกษา และการสกของฟนเปนระยะ

การบรณะฟนดวยวธ Atraumatic restorative treatment (ART) ซงเปนวธทเสนอโดยองคการอนามยโลก (WHO) โดยการใชเครองมอ Hand instrument ก าจดรอยผและบรณะดวยวสดเชน กลาสไอโอนอเมอร โดยวธนไมใช


57

ยาชา แนะน าใหใชส าหรบผปวยทมขอจ ากด เชน มความกงวลสงมาก ยงไมสามารถใหการรกษาไดคนไขอาปากไดนอย สามารถใชวธนเพอสรางความคนเคยกบคนไขในการรกษาเบองตน หรอผปวยมขอจ ากดในการเดนทางมารบบรการทคลนกหรอโรงพยาบาล วธนชวยรกษาคนไขทก าลงรอควเพอท าการรกษาภายใตการดมยาสลบดวย

การถอนฟน การท าศลยกรรมในชองปาก ควรซกประวตและค านงถงผลของยาวาลโพรอก แอซด ซงเปนยาตานอาการชกทผปวยสมองพการบางรายไดรบอย ซงอาจท าใหจ านวนและการท างานของเกลดเลอดลดลงเปนผลใหเกดปญหาเกยวกบการแขงตวของเลอด ถงแมวาอาการแทรกซอนนจะพบนอยและไมคอยมผลเมอท าศลยกรรมขนาดเลก แตในการท าการผาตดใหญควรมการตรวจเลอดดวย

ในผปวยทใหอาหารทางสายยาง แมจะไมไดใชฟนท าหนาทบดเคยวอาหารในขณะนน แต แผนการรกษาจะตองค านงถงการรกษาฟนทกซไวใหไดมากทสด เพอสงเสรมการพฒนาของกลามเนอและอวยวะในชองปากและใบหนา พฒนาการของการพด การออกเสยง และเพอเปนการเกบพนทไวส าหรบฟนแทใหขนมาเรยงตวในต าแหนงทถกตอง ซงจะไมเปนความเสยงในการเกดโรคฟนผและโรคปรทนตตอไปในอนาคต

การท าฟนปลอมในผปวยสมองพการ ควรแจงใหผปกครองเขาใจวาผปวยควรไดรบการดแลสขภาพชองปากอยางเหมาะสม การใสฟนปลอมจงเปนการรกษาทท าไดจ ากดในผปวยกลมน เนองจากตองอาศยความรวมมอ การท าความสะอาด และสามารถเพมความเสยงตอการเกดโรคฟนผและโรคปรทนตซงเปนผลเสยกบผปวยไดมากกวา ผปวยบางรายไดรบประทานยาประจ าซงมผลใหน าลายหลงนอย หรอมอาการชก อาจท าใหเกดอนตราย เชน ฟนปลอมแตกหกในชองปากขณะทผปวยอาจหมดสต จงควรพจารณาปจจยเหลานและประเมนผลดผลเสยและความจ าเปนของการรกษาดวยการใสฟนปลอม

สวนความผดปกตของการสบฟนนนกอนการสงตอใหทนตแพทยจดฟน ควรพจารณาถงระดบความผดปกตของกลามเนอ ระดบสตปญญา ความถของการชก การใชยากนชกทมผลตอภาวะเหงอกงอกเกน เชน ฟนลโทอน ความสามารถในการจดการผปวย รวมทงพจารณาถงขอดขอเสยและความจ าเปนของการรกษา

ในผปวยมปญหาเกยวกบการบาดเจบของเนอเยอออนจากการกดรมฝปากโดยไมไดตงใจ ถามแผลเรอรงจากการกดเนอเยอออนจากการทไมสามารถควบคมของระบบประสาทได สามารถพจารณาใชเครองมอทออกแบบเพอปองกนการกดรมฝปากหรอเนอเยอออนดวย ซงออกแบบคลายเครองมอจดฟนแบบถอดได เชน Lip bumper ปองกนเนอเยอออนเปนแผล ซงตองพจารณาขอด ขอเสย และความจ าเปนในการใสเครองมอ และถอดเครองมอออกเมออาการกดรมฝปาก หรอเนอเยอออนบรเวณชองปากนนหายไป

การใชความเยนสามารถชวยลดการเกรงของกลามเนอ มการแนะน าการใชน าแขงถบรเวณแกมทงสองขางบรเวณกลามเนอแมสเซตเตอร เปนเวลา 1 นาทเพอจะชวยในการอาปากไดกวางมากขนซงจะเปนประโยชนในการรกษาทางทนตกรรมและการท าความสะอาดชองปากของผปวยไดดวย การปรบพฤตกรรมในผปวยสมองพการ ในเดกทไมมภาวะบกพรองทางสตปญญาหรอ มภาวะบกพรองทางสตปญญาเพยงเลกนอยสามารถจดการพฤตกรรมไดเชนเดยวกบเดกปกต


58

ในขณะท าฟนควรใหผปกครองอยขาง ๆ เพอใหเดกสบายใจและมความเชอมนมากยงขน และไมควรทงเดกไวตามล าพง เพราะเดกอาจตกจากเกาอท าฟนได เชน การบอก-แสดง-ท า อาจใชการสอสารดวยรปภาพ สญลกษณในเดกทไมสามารถพดได อยางไรกดเมอเดกมความพยายามทจะรวมมอ จะยงมอาการเกรง กลามเนอท างานไมประสานกนมากยงขน ในระหวางการรกษาไมควรกอใหเกดความเครยดแกเดก การใชอปกรณทมเสยงดง ควรบอกเดกลวงหนาเพอไมใหเดกตกใจ เชน เครองดดน าลายชนดก าลงสง

ใชเทคนคการบอก-แสดง-ท า อธบาย สาธตขนตอนใหผปวยด กอนเรมการรกษาทละขนตอน ระหวางการรกษาควรใหผปวยหยดพกเปนระยะ และใหค าชมเชย ใหก าลงใจผปวยอยางตอเนอง อาจสอสารดวยรปภาพ สญลกษณในเดกทไมสามารถพดได

ในขนตอนทยากและผปวยไมชอบ ใหใชวธการเบยงเบนความสนใจ เชนการนบเลขงาย ๆ การรองเพลง เปดเพลงใหฟง

การจดต าแหนงผปวยขณะรบบรการทางทนตกรรม แนะน าใหปรบเกาอท าฟนนอนราบกอนน าเดกขนไปนง เนองจากการปรบเกาอขณะเดกนงอยจะท าใหตกใจและเกดอาการเกรงของกลามเนอได หรออาจใหการรกษาขณะทเดกนงอยบนรถเขน โดยทนตแพทยยนขางหลงของรถเขน ใหเดกแหงนหนาขนเลกนอย หรอปรบพนกพงของรถเขนเอนนอนลงมา (ในกรณทรถเขนสามารถปรบสวนพนกพงใหเอนลงได) จากนนลอครถเขนใหอยกบท และใหการรกษาตรวจฟนหรอท าหตถการงาย ๆ

เมอผปวยอยบนเกาอท าฟน การจดทาผปวย ควรจดใหอยในทาทสบาย โดยอาจมเบาะหรอหมอนชวยหนนหลง แขน ขา ดงรปท 5

รปท 5 การจดทาทางผปวยสมองพการบนเกาอท าฟน

ในการท าฟนเดกสมองพการนน ควรพยายามลดความกงวลและความเครยดของผปวย ใหผปวยรสกผอนคลายและรสกสบาย ซงจะชวยการลดการเคลอนไหวของรางกาย แขนขา ลดการเกรง ลดความตงตว ของกลามเนอ แมจะไมสามารถหยดการเคลอน ไหวของผปวยได แตจะลดความถ และความรนแรงของอาการเกรง หรอการเคลอนไหวได


59

การใชอปกรณควบคมการเคลอนไหวของรางกาย เชน แพพพสบอรด หรอ แพดแรบ หอรางกายและแขนขา จะชวยปองกนการบาดเจบ เนองจากรางกายควบคมการเคลอนไหวไมได ตลอดจนการใชแผนยางกนน าลาย รวมกบอปกรณทชวยในการอาปาก เชน เมาทแกก เมาพรอบ ไมกดลนพนผา จะชวยปองกนสงแปลกปลอมเขาตกลงคอ เนองจากผปวยมปญหาในการกลนท าใหส าลกไดงาย และปองกนการงบของขากรรไกรทควบคมไมได การใชวธควบคมการเคลอนไหวตองท าอยางสมเหตสมผล เชน ความเรงดวนและความจ าเปนของการรกษา นอกจากนตองมการประเมนคนไขกอน และระมดระวงเปนพเศษในกลมผปวยทมโรคหวใจ มปญหาระบบทางเดนหายใจ โรคกระดกเปราะและหกงาย หรอมประวตการเคลอนหลดของขอตอหวไหล สะโพกมากอน และควรจะยตการใชอปกรณควบคมการเคลอนไหวในกรณทผปวยเกดอาการดงน หายใจล าบาก มอาการชก อาเจยน ปลายนวมอนวเทาเขยว ซงแสดงถงการขาดเลอดไปเลยง

การใชยาเพอลดความกงวลแบบสดดมเชน กาซไนตรสออกไซด อาจน ามาใชในผปวยทใหความรวมมอแตควบคมการเคลอนไหวไมไดไมได เชน ผปวยสมองพการชนดอะแทกสก

การพจารณารกษาทางทนตกรรมภายใตการดมยาสลบในผปวยทมปญหาทางทนตกรรมเรงดวน ฟนผลกลามเปนจ านวนมาก หรอผปวยมภาวะบกพรองทางสตปญญา ไมสามารถใหความรวมมอไดเปนอกทางเลอกหนงอยางไรกด จ าเปนตองประเมนสภาวะผปวยโดยเฉพาะ ผปวยสมองพการทมภาวะลบของกลามเนอ (muscle dystrophy ) รวมดวย เนองจากอาจเกดภาวะแทรกซอนภายหลงการรกษา เชน ผปวยอาจไมสามารถกลบมาหายใจตามปกตได ในผปวยทมอาการชกรวมดวย การใชกาซไนตรสออกไซดและยาสลบอาจกระตนใหเกดอาการชกไดเชนกน ดงนน จงจ าเปนตองวางแผนการใหยาตานชกระหวางการรกษาดวย ซงควรประเมนและวางแผนรวมกบแพทยประจ าตวของผปวย

โรคลมชก

(Epilepsy) ผปวยทมภาวะชกอาจมปญหาทนตสขภาพทตองดแลเปนพเศษ เชน อาการขางเคยงในชองปากทมผลจากยาตานชก ในการใหการรกษาทางทนตกรรมควรพยายามเลยงสงกระตนทท าใหเกดภาวะชก ทนตบคลากรควรเตรยมพรอมและสามารถจดการเหตฉกเฉนทเกดขนขณะมอาการชก เพอสามารถใหการดแลผปวยทมภาวะชกไดอยางเหมาะสมและปลอดภย ปญหาสภาวะชองปากในผปวยโรคลมชก

ปญหาสภาวะชองปากของผปวยโรคลมชกทพบบอยทสดคอ ภาวะเหงอกงอกเกน (gingival hypertrophy) โดยเฉพาะเหงอกบรเวณฟนหนาดานรมฝปากซงสมพนธกบการใชยาเฟนโทอน (phenytoin) และ ฟโนบารบทอล (phenobarbitol)

ภาวะเหงอกงอกเกนนเกดจากการทยากระตนไฟโบรบลาสและออสตโอบลาสท าใหเกดการสะสมของสารหลงภายนอกเซลล (extracellulular matrix) มากเกนไป ต าแหนงทพบมาก ไดแก บรเวณเหงอกดานรมฝปากของฟนหนาบนและลาง โดยเหงอกนนจะมสและลกษณะพนผวทปกต แขง บรเวณเหงอกสามเหลยมสวนมากไมพบการอกเสบของเหงอก แตถามสงระคายเคองเฉพาะทอาจท าใหเกดการบวมแดงและเลอดออกจากภาวะเหงอก


60

อกเสบได และจากการบวมโตของเหงอกนอาจสงผลใหฟนขนชา การเรยงตวของฟนผดต าแหนง เปนทสะสมของอาหาร เกดกลนปากได ภาวะเหงอกงอกเกนนมความสมพนธกบสขภาพชองปาก ถามสขภาพชองปากทดจะสามารถปองกนและลดความรนแรงของภาวะเหงอกงอกเกนได ดงนน ควรใหทนตสขศกษาแกผปวยและควรท าการตรวจสขภาพชองปากอยางสม าเสมอ ถาภาวะเหงอกงอกเกนนกอใหเกดปญหาในดานความสวยงาม ดานการบดเคยวอาจพจารณาท าศลยกรรมปรทนตได

รปท 6 ภาวะเหงอกงอกเกนจากการใชยาตานอาการชก อาการขางเคยงอน ๆ ทพบในชองปากจากการใชยาตานชกคารบามาซพน ไดแก แผลในชองปาก ปาก

แหง ลนและเนอเยอในชองปากอกเสบ ฟนสกเกดจากการกดเคนฟนเวลาชก ภยนตรายกบฟนและบรเวณชองปากและใบหนา เมอเกดอาการชกโดยเฉพาะอาการชกแบบออนแรง ลมลงไปทนททนใด อาจมผลท าใหเกดภยนตรายบรเวณใบหนาและชองปากได เชน ฟนหนาหลด ฟนหก รมฝปากแตกจงควรใหความรผดแลในการปองกนอบตเหต และการจดการเมอเกดอบตเหต

รปท 7 ฟนหก และการใสเฝอกฟนทหลดจากเบา จากการไดรบอบตเหตหกลมขณะเกดภาวะชก ทนตกรรมปองกนในผปวยโรคลมชก

แนะน าใหผดแลแปรงฟนผปวยในทานอน มอปกรณชวยอาปาก เชน ไมไอศกรมซอนหลายอน ใชไหมขดฟน อาจรวมกบการใชน ายาคลอเฮกซดนรอยละ 0.12 เชดบรเวณขอบเหงอกโดยรอบ

การมภาวะเหงอกงอกเกนนน สมพนธกบการมสขภาพชองปากทไมด ดงนนในผปวยกลมนจงเนนใหความรควบคมการเกดคราบจลนทรย


61

การรกษาทางทนตกรรมในผปวยโรคลมชก

การทราบถงสาเหตของการชกเปนสงส าคญทจะชวยในการจดการกบผปวยได ดงนน การซกประวตทางการแพทยท าใหทนตแพทยไดรบขอมลเกยวกบประวตการชกของผปวยซงประกอบดวย ประเภทและลกษณะของการชก ความถของการเกดอาการชก สาเหตของอาการชก อายทเรมเปน ระยะเวลาทเกดการชก ยาทรบประทาน ความถในการไปพบแพทย วนทเกดการชกครงสดทาย ปจจยทสงเสรมใหเกดการชก ประวตการไดรบบาดเจบระหวางการชก ชวงเวลาทมกเกดการชก ในผปวยทมปญหาในการใหความรวมมอในการรบประทานยากนชก ควร

ค านงวาผปวยอาจเกดอาการชกขณะท าการรกษาทางทนตกรรมได

ควรซกถามเกยวกบ

การรบประทานยาในแตละครงทมาท าการรกษา ถาพบวารบประทานยาไมเพยงพอควรเลอนการท าฟนทไมเรงดวนออกไปกอน อยางไรกด การสงเกตอาการน าของผปวยกอนเกดอาการชกจะชวยใหทนตแพทยเตรยมพรอมทจะชวยเหลอผปวยไดทน โดยขอมลของอาการน านนไดจากการซก

ประวตจากผปกครอง เชน ผปวยจะเกดอาการลน วงไปมา จะวงออกนอกหองท าฟน การบรณะฟนในผปวยชกควรเลอกใชวสดทแขงแรงทนทาน ปองกนการแตกหกระหวางมอาการชก เชน

ครอบฟนโลหะไรสนม เปนตน การถอนฟนหรอท าศลยกรรมชองปากในผปวยโรคลมชกทไดรบยากนชกมาเปนเวลานานมขอควรระวง เชน เลอดหยดยากจากยาวลโพรอกแอซด ระวงการแตกหกของกระดกเนองจากยาเฟนโทอนและ ฟโนบารบทอล เพมเมแทบอลซมของวตามนด ซงอาจท าใหกระดกแตกหกงาย การไดรบอบตเหตขณะชกเปนผลท าใหเกดแผลของเนอเยอออน เกดการแตกหกของกระดกใบหนา การเคลอนของขอตอขากรรไกร ฟนทมการแตกหกควรไดรบการบรณะ แตถามการหลดของฟนไมแนะน าใหท าการใสฟนทหลดออกมากลบเขาท ในกรณทหาฟนนนไมพบควรท าการถายภาพรงสบรเวณชองอกเพอตรวจสอบวาขณะทมการชกผปวยไดกลนฟนลงไปหรอไม

ปจจยทกระตนอาการชก ไดแก การพกผอนทไมเพยงพอ แสงไฟจา แสงกระพรบ เสยงดง ความเครยดทางรางกายหรอจตใจทรนแรง

ดงนนแสงไฟยนตทจาอาจกระตนใหเกดอาการชกได จงควรระมดระวงในการปรบแสงไฟยนต

ควรบอกผปกครองใหเดกนอนหลบอยางเพยงพอ และผปวยควรไดรบประทานยาตามปกตในวนทนดมาท าฟน ควรนดหลงจากผปวยรบประทานยาไดไมนานเพอใหปรมาณยาในกระแสเลอดมความเขมขนในระดบทเหมาะสม


62

การปรบพฤตกรรมในผปวยโรคลมชก การจดการพฤตกรรมส าหรบผปวยเดกพเศษทมภาวะชกทไมมภาวะบกพรองทางพฒนาการและสตปญญา ใหการดแลเหมอนเดกทวไป

ในเดกทมภาวะบกพรองทางพฒนาการและสตปญญารวมดวยสามารถสรางการสอสารทมประสทธภาพโดยเนนอวจนภาษา การแสดงสหนา ทาทาง หรอใชวธพเศษ เชน เครองมอชวยสอสาร ไดแก การใชสญลกษณรปภาพ อปกรณอเลกทรอนคส เปนตน โดยรปภาพสญลกษณทใชควรท าเลยนแบบรปรางของจรงตามธรรมชาต รปรางของภาพวาดควรเปนรางแบบงายๆไมมความซบซอนของรปภาพ อาจใหผปกครองน าอปกรณดงกลาวกลบไปฝกกบเดกทบาน หรอฝกกบครสอน นกแกไขการพดรวมดวย เมอเดกมความเคยชนกบการสอสารวธดงกลาวแลว จะน าสญลกษณมาชวยสอสารในคลนกทนตกรรมตอไป นอกจากนผปกครองและผดแลเดกอาจอยในหองระหวางการรกษาเพอชวยสอสารระหวางเดกและทนตแพทย ทงนไมควรทงเดกไวตามล าพง เพราะเดกอาจตกจากเกาอท าฟนได การใหการรกษาฉกเฉนในกรณผปวยเกดภาวะชกระหวางการรกษาทางทนตกรรม

อาการชกอาจเกดขนทนททนใดระหวางใหการรกษาทางทนตกรรม สงทควรระมดระวงคอ การปองกนไมใหรางกายไดรบอนตรายหรอบาดเจบขณะชก ผลกอปกรณและเครองมอทอาจกอใหเกดอนตรายตอผปวยออกหางจากตวผปวยพรอมทงน าอปกรณและเครองมอทอยในชองปากออก ปรบเกาอใหเอนราบและอยในระดบต า ไมจ าเปนทจะตองขนยายผปวยมาไวทพน เอาสงของออกจากชองปากผปวย ทงนไมแนะน าใหน าสงของใสเขาในชองปากเพอกนการกดลน เนองจากมกจะเกดภยนตรายตอฟน อาจพจารณาไมน าเมาทแกกออกจากปาก ในกรณทอปกรณดงกลาวใสอยในชองปากแลวกอนชก ทงนจะสามารถชวยอาปากใหทนตแพทยดดน าลาย เสมหะ และน าอปกรณอน ๆ ออกจากชองปากไดงาย หนศรษะผปวยไปดานขางเพอปองกนการส าลก ใชเครองดดน าลายก าลงสงดดน าลาย เสมหะเพอปองกนการอดตนของทางเดนหายใจ ประเมนการหายใจและระบบไหลเวยนโลหต และพยายามหาสาเหตของอาการชกนน หลงอาการชกควรท าการตรวจวามอบตเหตทเกดขนกบชองปากและใบหนาหรอไม หากพบวามการบาดเจบของฟนควรท าการประเมนวามการส าลกเอาชนสวนของฟนหรอชนสวนกระดกทแตกหกเขาไปหรอไม หลงเกดอาการชกผปวยอาจมอาการปวดศรษะ ซม งวงนอน สบสน หรอมอาการทางจต หแวว เหนภาพหลอน อาการหลงชกนอาจเกดเปนนาทหรอชวโมง แนะน าใหเลอนการรกษาทางทนตกรรมออกไปครงหนา หากผปวยเกดอาการชกเปนเวลานานกวาปกต หรอเกดอาการชกซ าหลายครง แสดงวาเขาสภาวะชกตอเนอง (status epilepticus) ตองเรยกหนวยฉกเฉนของโรงพยาบาลและปรกษาแพทยทนท


63

บรรณานกรม 1. มาล อรณากร. การจดการและการรกษาทางทนตกรรมในเดกพเศษ.กรงเทพฯ: บรษท พ.เอ. ลฟวง จ ากด;

2555. 2. ราชวทยาลยแพทยศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย. แนวทางปฏบตการรกษาและฟนฟสมรรถภาพผปวยเดก

สมองพการ.[อนเตอรเนต]; 2550 [เขาถงเมอ19 สงหาคม 2558].เขาถงไดจาก http://rehabmed.or.th/main/paperjournal_value/15-3/

3. ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย.แนวทางการรกษาโรคลมชก ส าหรบแพทยทวประเทศ [อนเตอรเนต];2550 [เขาถงเมอ24 มกราคม 2550].เขาถงไดจาก :http://www.rcpt.org/news/news-list.asp?type=GUIDELINE

4. American Academic of Pediatric Dentistry. Guideline on Antibiotic prophylaxis for Dental Patients at Risk for Infection. Pediatr Dent. 2013-14; 35(6):279-283.

5. American Academic of Pediatric Dentistry. Guideline on behavior guidance for the pediatric dental patient. Pediatr Dent. 2012-13; 34(6):12-3.

6. American Academy of Pediatrics. ADHD: Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics [Internet]. 2011 [cited 2013 Jun 5];128(5): 1-16.Available from http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/10/14/peds.2011-2654

7. Aneja S. Evaluation of a child with cerebral palsy. Indian J of Pediatric 2004; 71(7):627-34. 8. Annette P. Gaining and Growing. Enteral Feeding [Internet] 2004[cited 2015 August 20]

Available from: http://depts.washington.edu/growing/Nourish/Tubes.htm. 9. Barnett ML, Press KP, Friedman D, Sonnerberg EM. The prevalence of periodontitis and

dental caries in a Down’s syndrome population. J periodontal 1986; 57(5):288-93. 10. Bissonnette B, editor. Pediatric anesthesia Principle and practice. NewYork: Mc-Graw 11. Boon-yasidhi, V. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Mangement. J

Psychiatr Assoc Thailand 2012; 57(4):373-386. 12. Brian J. Sanders, James A. Weddell, Nancy N. Dodge. Managing patients who have seizure

disorders: Dental and medical issues. J Am Dent Assoc 1995;126(12):1641-47. 13. Broadbent JM, Ayers KM, Thomson WM. Is attention-deficit hyperactivity disorder a risk

factor for dental caries? A case-control study. Caries Res 2004;38(1):29-33. 14. Connick C, Palat M, Pugliese S. The appropriate use of physical restraint: considerations.

ASDC J Dent Child 2000 ;67(4):256-62, 231. 15. Daniel E. Treatment planning for compromised patient in an alternative setting: case

study. Spec Care Dentist 1989; 24(3):155-159.


64

16. Dental Practice Education Research Unit; ARCPOH. Oral Care for people with disabilities. เขาถงไดจาก :http// www.arcpoh.adelaide.edu.au

17. Desai SS. Down syndrome: a review of the literature. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology 1997; 84: 279 – 85.

18. Efron LA, Sherman JA. Attention deficit disorder: implications for dental practice. Dent Today.2005Feb;24(2):134-139.

19. Erdinc I, Tanboga I, Ari T. Comparison of gingival and periodontal conditions of healthy children and children with cerebral palsy. Spec Care Dentist 2004; 24(3):139.

20. Erika MY, Richard KK, Akemi K, Shigehisa A, Ichijiro M. A modified oral screen appliance to prevent self-inflicted oral trauma in an infant with cerebral palsy: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 ;( 97):471-75.

21. Friedlander AH, Friedlander IK. Dental management considerations in children with attention-deficit hyperactivity disorder. ASDC J Dent Child 1992 ;59(3):196-201.

22. Gregorious AP, Schneider PE, Shaw PR. Phenobarbital – induced gingival overgrowth? Report of two cases and complications in management. J Dent Child 1996; 63:408-13.

23. Guare R, Ciampioni AL. Prevalence of periodontal disease in the primary dentition of children with cerebral palsy. J Dent Child 2004; 71(1):27-32.

24. Gullikson JS. Oral findings in children with Down’s syndrome. ASDC J Dent Child 1973;40(4):293-7.

25. Henry L. Cerebral palsy and other gross motor or skeletal problems. In: Wessels KE , editor. Dentistry and the Handicapped Patient, Littleton: PSG Pub.Co.1979.p.33-61.

Hill; 2002.p.1081-83. 26. Holan G, Peretz B, Efrat J, Shapira J. Traumatic injuries to the teeth in young individual

with cerebral palsy. Dent Traumatol 2005; ( 21):65-69. 27. James A, Brian J, James E. Dental Problems of Children with Disabilities. In: Mcdonald,RE,

Avery, DR,Dean JA, editors. Dentistry for the Child and Adolescent. 8 th ed. St Louis: Mosby 2004.p.543-46.

28. Johannes L, Hoyer H, Scheying H. Drooling, chewing and swallowing dysfunctions in children with cerebral palsy: treatment according to Castillo-Morales. J Dent Child 1990(3 ) :445-51

29. Karasu HA, Uyanik LO, Kocyigit ID. Displacement of avulsed tooth into soft tissue of chin resulting from epileptic attack trauma. NY State Dent J 2005; 71:26-8.

30. Karin BN, Kenneth FS, Barry SR. Cerebral palsy. In: Kenneth F, editor. Pediatric Neurology principle and practice. 2 nd ed. St. Louis: Mosby 1994. P.471- 77.

http://www.arcpoh.adelaide.edu.au/


65

31. Karolyhazy K, Kivovics P, Fejerdy P, Aranyi Z. Prosthodontic status and recommended care of patients with epilepsy. J Prosthet Dent 2005; 93:177-82.

32. Kerrod B, James O, Timothy J, Dinah S, Roger K. Dental health of children with cerebral palsy following sialodochoplasty. Spec Care Dentist 1995; 15(6):234-38.

33. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL,editors. Neurological disorders. In: Dental management of the medically compromised patient. 6 th ed. St. Louis: Mosby; 1997 p.417-38.

34. Maria T, Danilo M, Maria R. Risk factors for dental caries in children with cerebral palsy. Spec Care Dentist 2002; 22(3):103-7.

35. Maria T, Leda M. Use of cryotherapy to enhance mouth opening in patients with cerebral palsy. Spec Care Dentist 2004; 24(4):232-34.

36. Mauro H, Helena H, Vera L, Isabela A. Mechanical and chemical home plaque control: a study of Brazilian children and adolescents with disabilities. Spec Care Dentist 2002; 22(2):59-64.

37. Mclaurin ET, Shaw L, Foster TD. Dental caries and periodontal disease in children with Down’s syndrome and other mentally handicapping conditions. J Pediatr Dent 1985:15-9.

38. Modeeer T, Barr M, Dahllof G. Periodontal disease in children with Down’s syndrome. J Scan J Dent Res 1990; 98:228-34.

39. Mohamad A, Harold S. A review of chlorhexidine and its use in special populations. Spec Care Dentist 1994; 14(3):116-22

40. National institute of dental and craniofacial research [Internet] Practical oral care for people with Down syndrome [updated 2014 November 3;cited 2015 August 19]. Available from: http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/ Topics/ Developmental Disabilities/Practical Oral Care People DownSyndrome.html.

41. Russell GM, Kinirons MJ, A study of the barriers to dental care in a sample of patients with cerebral palsy. Community Dental Health 1992; 10:57-64.

42. Stephen T, Jonathan D, Alice M. Parental perceptions of unmet dental need and cost barriers to care for developmentally disabled children. Pediatric Dentistry 1998; 20(4):321-325.

http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/


66

43. The Royal College of Surgeons of England. Clinical Guidelines and Integrated Care Pathways for the Oral Health Care of the People with Learning Disabilities. London: The Institute; 2012.

44. Ulseth JO, Hestnes A, Stovner LJ, Storhaug K. Dental caries and periodontitis in persons with Down syndrome. Special Care Dentistry 1991; 11: 71 - 3.

45. Wendy SH.Seizure disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92:593-6.

46. Wina E, Louise B. Aided augmentative communication in managing children with cerebral palsy. Pediatric Dentistry 2001; 23(2):136-139.

47. Wright GZ, Starkey PE, Gardner DE, editors. Managing Children’s Behavior in the Dental Office. St Louis: Mosby Company; 1993:300-301.

.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ulseth%20JO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1831297

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hestnes%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1831297

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stovner%20LJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1831297

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Storhaug%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1831297


67

บทท 4 การใหค าแนะน าผปกครองในการดแลทนตสขภาพของเดกพเศษ

ทนตแพทยหญงนงลกษณ พงศทวบญ

ทนตแพทยหญงอษา จงพฒนาวด การใหค าแนะน าผปกครองในการดแลทนตสขภาพของเดกพเศษ ในการปองกนการเกดโรคในชองปากส าหรบกลมผปวยทมความตองการพเศษมเปาหมายเชนเดยวกบประชากรกลมทวไป แตการไปสความส าเรจของเปาหมายทางทนตกรรมปองกนในผปวยกลมนมความยงยากซบซอนเนองจากผปวยเหลานม

ความบกพรองในการรบร ท าใหไมเขาใจเรองการมทนตสขภาพทด มขอจ ากดทางรางกายไมสามารถปฏบตตามขนตอนได ตอตานการดแลในชองปาก ตองอาศยการดแลจากบคคลอน มปญหาสขภาพทางกายซงสงผลตอสขภาพชองปาก มภาวะพงพงผดแลในการท ากจวตรประจ าวนรวมถงการดแลท าความสะอาดชองปาก

ความทาทายอกประเดนหนงของทมทนตบคลากรคอ การเผชญหนากบผดแลเดกซงเปนบคคลทมสวนรวมทส าคญทสดทจะชวยในการดแลผปวย ทงนตวผดแลเดกเองสวนหนงมขอจ ากดในการท าความเขาใจสาเหตของการเกดโรคในชองปาก วธการดแลชองปากของตนเองและผทอยในความดแล

การประเมนผแลเดกกอนการใหค าแนะน า ขนตอนคอ สมภาษณความตองการในการดแลทนตสขภาพ ความสามารถในการรบรของเดก การคาดถงสถานการณและอปสรรคทจะเกดในการดแลชองปากเดก การประเมนความเสยงแวดลอมทบานของเดก เชน ความร ทศนคต ความคาดหวงและความสามารถในการดแลชองปากประจ าวนของผดแล การใหรางวลดวยอาหาร ความรสกสมผสทไวกวาปกตและ อปสรรคดานพฤตกรรมของเดก

ทกษะการชวยเหลอตนเองในชวตประจ าวนของเดกมผลตอการรบรบทบาทในการดแลชองปากเดกของผดแล คอในกลมเดกทมทกษะสง ผดแลจะมความสะดวกในการสอนและชวยเหลอในการแปรงฟนของเดก โดยผดแลมความตองการใหสอนการดแลชองปากตอเดกโดยตรงมากกวาทจะสอนตอผดแล แตอยางไรกตามผดแลควรมสวนรวมในการกระตนดวย ในกลมเดกทมทกษะต าผดแลมความไมสะดวกใจในการชวยเหลอในการแปรงฟนของเดก ทนตบคลากรควรมสวนรวมในการชวยเหลอและหาวธการทเหมาะสมในการดแลทนตสขภาพของเดกใหแกผดแล ขอสงเกตอกขอหนงททนตบคลากรควรระมดระวงในการใหค าแนะน าตอผดแลคอ ความสะดวกใจการมาตรวจครงแรกเมอเทยบกบการตรวจตดตามอาการมแนวโนมลดลง เนองจากผดแลมความกงวลวาจะไมสามารถดแลชองปากไดในระดบททนตบคลากรคาดหวง ทงนเพราะผดแลตองเผชญหนากบความทาทายตอสถานการณทมความกดดนอกหลายอยางในการดแลเดก


68

บทบาทของทนตบคลากร การสงเสรมทนตสขภาพในเดกทมความตองการพเศษขนอยกบการประสานความรวมมอระหวางผดแลและทนตบคลากรเปนหลก บทบาทของทนตบคลากรคอ ใหความรเพอใหผดแลเขาใจความส าคญของปญหาสขภาพชองปากทมผลตอสขภาพโดยรวมของเดก ชแจงรายละเอยดปญหาทางทนตกรรม การรกษาทจ าเปน การจดการพฤตกรรม ความเสยงในการเกดปญหาทางทนตสขภาพ การใหค าแนะน าในการดแลทนตสขภาพทบาน ซงอาจจะปฏบตโดยตวเดกเองถาเปนไปไดหรอมผดแลก ากบชวยเหลอใหมประสทธภาพ การกระตนใหผดแลตระหนกโดยสงเสรมทกษะความรและการฝกทกษะการปฏบต การดแลทนตสขภาพทบานทมประสทธภาพตองอาศยความรวมมอระหวางผดแลและทมทนตบคลากร หนาทของทนตบคลากรคอการใหขอมลและฝกฝนทกษะปฏบตการดแลชองปากเดกแกผดแล การผสมผสานการใหค าแนะน าจากมมมองของทนตบคลากรตามแบบแผนปกตรวมกบการเรยนรและท าความเขาใจเดกทมบคลกลกษณะเฉพาะรวมกบผดแลถงสถานการณทเหมาะสม พฤตกรรมทมความหลากหลาย ระดบความสามารถ และการตอบสนองตอและอานพฤตกรรมของเดกทมตอผดแล จะท าใหประสบความส าเรจในการสอสารกบผดแล การสอสารทมประสทธภาพและแลกเปลยนขอมลกบผดแล การสงเกตเดกกอนใหค าแนะน า สงผลใหใหเกดความรวมมอและการมสวนรวมในการดแลเดกระหวางทมทนตบคลากรและผดแล การกาวขามผานปญหาอปสรรคในการดแลทนตสขภาพส าหรบผปวยทความตองการพเศษ อปสรรคดานการใหขอมล ประเมนความเขาใจและการรบรของผปวยและผดแลเรองความส าคญของการดแลทนตสขภาพ เพอตงเปาหมายในการใหขอมลใหเหมาะสม เชน การใชเทคนค motivation interviewing เพอชวยใหสามารถท าความเขาใจในการใหคณคาและความเชอของผดแล การชใหเหนประโยชนทจะเกดแกตวผดแลเอง เพอน าไปสการรวมกนตงเปาหมายทเหมาะสมในการดแลผปวยทดกวาการใหทนตสขศกษาตามแบบแผนปกต ทงนความสามารถในการดแลผปวยของผดแลจะพฒนาขน เมอไดรบความรรวมกบการฝกปฏบตทกษะรวมกน อปสรรคจากขอจ ากดทางกายภาพ อปสรรคดานน เชน ความแขงแรงของกลามเนอ การใชมอ หลกการส าคญคอการชวยอยางมสวนรวมโดยพยายามใหผปวยไดท าดวยตนเองใหมากทสด กรณทมขอจ ากดในการท าความสะอาดชองปากประจ าวนจ าเปนตองมผดแลชวยใหขนตอนประสบความส าเรจ อปสรรคดานพฤตกรรม การตอตานการดแลชองปากประจ าวนจากผดแลเกดจาก ขอจ ากดดานการรบร ภาวะบกพรองทางสตปญญา ความรสกไวตอสมผสมากกวาปกต การฝกทกษะในการชวยเหลอดานพฤตกรรมตอผดแล จะชวยลดการตอตานและเพมความรวมมอจากผปวยได มแนวทางดงตอไปน - การสรางสภาพแวดลอม การเลอกสถานทและเวลาทเดกใหความรวมมอไดมากทสด ไมมการรบกวนทเบยงเบนความสนใจของเดก ท าใหบรรยากาศสนกสนาน พงพอใจตอเดก - การสรางความเปนสวนตวความเฉพาะ เดกกลมนจะมแบบแผนการด าเนนชวตทถกก าหนดไวประจ าวน การเปดโอกาสใหเดกมตวเลอกเพมมาก


69

ขนจะชวยเพมความรวมมอของเดก เชน การเลอกสแปรงสฟน การเลอกแปรงสฟนใหม - การใหแรงเสรม การใหรางวลจะเปนแรงจงใจใหมการคงอยของพฤตกรรมการท าความสะอาดชองปากประจ าวน ทงนตองสงเกตในระยะยาวดวยวารางวลนนยงกระตนพฤตกรรมไดหรอไม หากไมจะตองมการปรบเปลยน โดยรางวลจะเปนสงของ หรอการใหรางวลทางสงคม เชน การยม การกลาวชนชม - การปรบเปลยนพฤตกรรม (shaping) การใหแรงเสรมกระตนเพอใหท าขนตอนจนส าเรจ เชน การแปรงฟนใหครบ5นาท จะตองกระตนหลงแปรง 30 วนาทแรก ตอจากนนกระตนตอในนาทท 1และ 2 ตามล าดบ เพอสรางความพงพอใจตอผปวยจนท ากจกรรมไดเสรจ - การใชการสอสารทตรงและงาย มเทคนคคอ การสบตา การเรยกชอ การใชประโยคทชดเจน แสดงการชวยเหลอมากกวาออกค าสง โดยมน าเสยงทสงบและเปนมตร การใหค าแนะน า และตวเลอกแกผปวย ใชรวมกบเทคนคการสมผสสงทไมพงพอใจทละนอย (desensitization) คอ เรมชา ๆ และด าเนนขนตอนอยางตอเนองจนถงเปาหมายทตองการ โดยทนตบคลากรชวยผดแลออกแบบวางแผนในการดแลชองปากประจ าวน จะชวยใหประสบความส าเรจได อปสรรคในการจดการองคกร ผปวยสวนหนงอยเปนกลมในสถาบน หรอสถานทเฉพาะ ซงมนโยบายซงจะสงผลตอการดแลชองปากประจ าวน การจดการโปรแกรมตอทนตสขภาพจงมลกษณะเฉพาะ คอ การจดการนโยบายของผน ามผลตอการดแลทนตสขภาพของทงองคกร บทบาทของทมทนตบคลากรคอ มสวนรวมในการวางนโยบายการดแลทนตสขภาพขององคกร สนบสนนการฝกปฏบตและกระตนตอทมผดแลเปนสงส าคญทจะท าใหการดแลผปวยทมประสทธภาพ แนวทางการสรางแผนการดแลสขภาพชองปากประจ าวนเฉพาะบคคล การสรางแผนการดแลสขภาพชองปากประจ าวนเฉพาะบคคล มประโยชนคอใชเปนเครองมอในการสอสารมาตรการปองกนตอผดแล ใชเพอสอสารเปาหมายในการดแลผปวย และเปนบนทกความกาวหนาในการดแลผปวยและวางแผนการตดตามดแลผปวยในระยะยาว แนวทางการเขยนแผนการดแลสขภาพชองปากประจ าวนมองคประกอบทส าคญ คอ - การประเมนปญหาและเทคนคทตองใชสอนในการท าความสะอาดชองปากประจ าวน - ระบอปกรณและผลตภณฑดแลชองปากประจ าวน เชน แปรงสฟน อปกรณเสรมในการก าจดคราบจลนทรย - การจดการอปสรรคดานกายภาพและพฤตกรรม เทคนคทแนะน า ขนตอนการ desensitization การใหแรง เสรมรางวล - แผนของทนตบคลากร เชน ระยะเวลาในการตดตามอาการ ตวอยางแบบรายการตรวจสอบทกษะของผปวย ขอแนะน าในการท าความสะอาดชองปากประจ าวน เทคนคในการแปรงฟน เทคนคในการแปรงฟนในผปวยทไมมปญหาในดานกลามเนอมดเลกและมดใหญ สามารถเลอกใชเทคนค


70

ทเหมาะสมตามอายเหมอนเดกทวไป แตถาเดกมปญหาน เทคนคทสามารถท าไดงายและไดผลดคอ horizontal scrub รวมกบการปรบเปลยนดามแปรงสฟนใหมขนาดทสามารถจบไดถนด การแปรงฟนไมจ าเปนตองท าในหองน า ทมองเหนไมชด การทตองหยดเพอบวนปากบอย ๆ ท าใหขดขวางขนตอนการแปรง การแปรงฟนในผปวยทมปญหาการกลนล าบาก มรเฟลกซการขยอน (Gag reflex) ควรจดทาใหอยในต าแหนงตงตรง และลดการใชยาสฟนใหมปรมาณนอยลง แปรงสฟน เลอกแปรงทมขนนม ปลายมน ดามยาวพอทจะเขาถงฟนหลง ขนาดของหวแปรงสฟนขนอยกบความสามารถในการอาปากและขนาดชองปากของเดก การใชแปรงสฟนไฟฟาชวยเพมประสทธภาพในการแปรงฟนและชวยสรางความคนเคยกบเสยงและการสน เพอการรกษาทางทนตกรรมในอนาคต ยาสฟน ยาสฟนทมฟองจะกระตนการหลงของน าลายมากขน ท าใหมองเหนในชองปากไดไมชดเจนและกระตนรเฟลกซการขยอน ผปวยบางรายมการกลนยาสฟน การลดปญหานท าไดโดยเลอกยาสฟนทไมมฟอง หรอใชแปรงสฟนจมน ายาบวนปากในการแปรงแทน ไหมขดฟน ควรใชภายใตการดแลของผดแล การใชดามจบจะชวยลดรเฟลกซการขยอน และชวยใหใชงานไดงายในผทมปญหาในการใชมอ

น ายาบวนปาก เนนการใช chlorhexidine ชวยลดการสะสมของคราบจลนทรย และการเกดเหงอกอกเสบ ถาผปวยไมสามารถบวนปากไดใหใชผาสะอาดหรอผากอซชบน ายาทาบรเวณขอบเหงอกแทน สวนการ บวนดวยน ายาบวนปากผสมฟลออไรดพจารณาในรายเดกโตทสามารถบวนน าและควบคมการกลนไดหรอพจารณาใหผปกครองใชทาบรเวณฟน แนวทางการจดต าแหนงผปวยขณะท าความสะอาดชองปาก การเขาถงภายในชองปาก ท าโดยอยดานหลงผปวยใชแขนขางหนงโอบยดศรษะไวกบล าตวผดแลใชฝามอประคองใตคางแลวใชนวชและนวหวแมมอแหวกรมฝปากและกระพงแกม การจดต าแหนงผปวยบนรถเขน

รปท 1

วธท1 ผดแลยนดานหลงรถเขน ใชแขนโอบประคองศรษะผปวยไวกบล าตว หรอใชหมอนชวยหนนเพอใหผปวยรสกสบาย

วธท2 ผดแลนงขางหลงรถเขน เอยงรถเขนใหศรษะอยบนตกของผดแล เพอความปลอดภยใหลอครถเขนทกครง


71

การจดต าแหนงผปวยโดยใชหมอนหนนศรษะใบใหญ

รปท 2

จดทาใหเดกนอนหงายบนตกผดแลในแนวขวาง ใหเดกนอนหนนหมอนใบใหญ บนพนราบ เตยง หรอโซฟา ใชแขนประคองศรษะผปวย ถาเดกไมรวมมอผดแลคนทสองชวยจบยดมอและเทาอยางนมนวล การจดต าแหนงผปวยบนbeanbag เหมาะส าหรบผปวยทนงตวตรงไดล าบาก เนองจาก beanbag ชวยใหผปวยรสกผอนคลาย โดยนงในต าแหนงเชนเดยวกบการจดทาบนโซฟา การจดต าแหนงผปวยโดยใหเดกนอนบนพน

รปท 3 จดศรษะผปวยนอนบนหมอนทอยระหวางเขาผดแลทนงคกเขาอยดานหลงใชแขนประคองศรษะผปวยใหอยนง สงทพงระลกเสมอคอไมวาจะจดทาแบบใดจะตองประคองศรษะไวตลอดและระมดระวงการส าลกและรเฟลกซการขยอน จากการแหงนศรษะมาดานหลง การปรบอปกรณในการท าความสะอาดชองปาก

การปรบอปกรณทใชท าความสะอาดในชองปากเชน ดามแปรงสฟน ดามไหมขดฟน เพอเพมประสทธภาพในการใชอปกรณดวยตวผปวยเอง มขอแนะน าดงตอไปน 1.วสดทน ามาใชปรบเปลยนอปกรณควรหาไดงาย ราคาไมแพง น าหนกไมมากเกนไป กนน าได ท าความสะอาดและท าใหแหงได 2.วสดทน ามาใชสามารถน ามาใชซ าเมอเปลยนอปกรณท าความสะอาดชนใหมได 3.ขนตอนทน ามาใชปรบอปกรณท าไดงายไมยงยาก ผดแลผปวยสามารถน าวธไปปฏบตเองได


72

4.ผทควรมสวนรวมในการออกแบบปรบเปลยนอปกรณคอ ทนตบคลากรและนกกจกรรมบ าบด เพอใหอปกรณใชไดเหมาะสมกบปญหาของผปวยแตละราย เชน - การเพมความยาวของดามอปกรณใหเขาถงในชองปากไดงาย - การปรบเปลยนของดามอปกรณทท าจากพลาสตกใหพอดกบความโคงของขากรรไกรท าไดโดยใชความรอนจากการลนไฟ การแชน ารอนใหพลาสตกออนเพอใหดดเปลยนมมและความโคงใหเหมาะกบความสามารถของผปวย - ผปวยทมการประสานสมพนธของกลามเนอไมดการเพมขนาดและน าหนกของดามแปรงทมน าหนกเบาท าใหการควบคมอปกรณไดสะดวกขน -ในผปวยทมแรงในการก าไดนอย การเพมขนาดดามจบใหมขนาดใหญขน จะสามารถชวยใหผปวยจบอปกรณไดแนนขน เชน การใชแฮนดรถจกรยาน ดนปนงานศลปะเสรมขนาดของดามอปกรณ - ผปวยทไมสามารถจบอปกรณไดดวยตนเองใช velco strap ยดอปกรณใหตดกบแขนหรอขอมอ สามารถดาวนโหลดวดทศน แนะน าการท าความสะอาดชองปากส าหรบเดกพเศษ โดย กลมงานทนตกรรมสถาบนราชานกล จาก YouTube เรองการดแลสขภาพชองปากคนพเศษ https://youtu.be/49tSImHeDAA

https://youtu.be/49tSImHeDAA


73

บรรณานกรม 1. Ferguson FS, Cinotti D.Home oral health practice: the foundation for desensitization and dental care for special needs.Dent Clin North Am. 2009;53(2):375-87. 2 Jame A.Weddell,Brain J.Sanders,James E.Jones. Dental Problems of Children with Special Health Care Needs.In: Jeffrey A. Dean ,David R. Avery .McDonald and Avery Dentistry for the Child and Adolescent, 9th ed.Maryland:Mosby. 2011: 460-65. 3. Kathleen B.Muzzin.Persons with Disabilities.In: Michele Leonardi Darby, Margaret Walsh. Dental Hygiene: Theory and Practice. 3rd ed: Saunders:2009: 824. 4. Petrova EG, Hyman M, Estrella MR, Inglehart MR.Children with special health care needs: exploring the relationships between patients' level of functioning, their oral health, and caregivers' oral health-related responses.Pediatr Dent. 2014 ;36(3):233-9. 5. Pual Glassman. Oral Health Promotion with People with Special Needs.In: David I. Mostofsky, Farida Fortune. Behavioral Dentistry, 2nd ed. Wiley-Blackwell ;2013:337-347. 6. Pual Glassman,Christine E.Miller .Preventing oral health problem.In : Karen A. Raposa , Steven P. Perlman.Treating the Dental Patient with a Development Disorder.1st ed. .Malaysia:Wiley-Blackwell;2012: 141-53. 7 . Southern Association of Institutional Dentist. Preventive dentistry for persons with severe disability(cited2015 Feb) Available from http://saiddent.org/admin/images/61178500_1339447209.pdf. 8. Steven P. Perlman, MscD,Clive Friedman,Sanford J Fenton.A Caregivers Guide to Good Oral Health for Persons with Special Needs. Available from http://media.specialolympics.org/soi/files/healthy-

athletes/Special%20_Smiles_Good_Oral_Health_Guide.pdf.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ferguson%20FS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19269405

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cinotti%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19269405

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19269405

http://www.amazon.com/s/ref=dp_byline_sr_book_1?ie=UTF8&field-author=Jeffrey+A.+Dean+DDS++MSD&search-alias=books&text=Jeffrey+A.+Dean+DDS++MSD&sort=relevancerank

http://www.amazon.com/s/ref=dp_byline_sr_book_2?ie=UTF8&field-author=David+R.+Avery+DDS++MSD&search-alias=books&text=David+R.+Avery+DDS++MSD&sort=relevancerank

http://www.barnesandnoble.com/c/michele-leonardi-darby

http://www.barnesandnoble.com/c/margaret-walsh

http://www.barnesandnoble.com/c/margaret-walsh

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Petrova%20EG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24960391

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hyman%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24960391

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Estrella%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24960391

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Inglehart%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24960391

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24960391

http://as.wiley.com/WileyCDA/Section/id-302477.html?query=David+I.+Mostofsky

http://as.wiley.com/WileyCDA/Section/id-302477.html?query=Farida+Fortune

http://saiddent.org/admin/images/61178500_1339447209.pdf


74

บทท 5 อปกรณทชวยในงานทนตกรรมส าหรบเดกพเศษ

ตวอยางอปกรณทชวยในการท าความสะอาดชองปากเดกพเศษ

1. แปรงสฟนดดแปลงส าหรบผพการทางสมอง

รปท 1

ใชกบผพการทางสมองทนวมอไมมก าลง หรอมการเกรงเหยยดท าใหจบดามแปรงสฟนไดไมถนด แปรงหลด

จากมอบอยๆ ก าดามแปรงไมได หรอใสแปรงเขาปากไมถง ท าใหมปญหาในการแปรงฟน จ าเปนตองมแปรงทมลกษณะพเศษเหมาะสมกบความพการและความสามารถของแตละคน เชน

ใชหนงสตกขนาดใหญ หรอสายเวลโก ยดดามแปรงสฟนตดไวกบมอผพการ เพอชวยไมใหแปรงสฟนเลอนหลดจากมองาย

ท าดามแปรงใหใหญขน เพอชวยใหคนพการทนวมอไมมก าลง สามารถใชนวมอสมผสดามแปรงไดทกนวท าใหเพมก าลงนวมอและจบไดถนดมากขน โดยเสยบแปรงสฟนธรรมดาลงไปในลกบอลพลาสตกขนาดเลก หรอกระบอกยาทท าจากพลาสตก อลมเนยมหรอ ทอเอสลอน

ท าดามแปรงใหยาวขนโดยตอดามแปรงสฟนธรรมดาเขากบไม เพอชวยผพการทไมสามารถเอาแปรงสฟนเขาปากไดเพราะมอเออมไมถง

ตดตอสอบถามขอมลและรายละเอยดไดท กลมงานทนตกรรม สถาบนราชานกล


75

2. เสอแปลงรางชวยควบคมการเคลอนไหวขณะท าความสะอาดชองปากใหเดก

รปท 2

ใชส าหรบเดกทไมใหความรวมมอในการท าความสะอาดชองปาก โดยควรใชจตวทยา การหลอกลอ การจงใจใหท าความสะอาดชองปากดวยวธตางๆ เชน เลานทาน รองเพลง รวมดวย การใชอปกรณนค านงถงความปลอดภยและประสทธภาพของการท าความสะอาดชองปาก ไมใชเพอการลงโทษ และระมดระวงไมใหเกดการบาดเจบ

วธการใช สวมเสอแปลงรางเขาทางศรษะ ในทาทใหเดกยนขนตวตรง แขนแนบกบล าตว หรอสวมเขาทางศรษะในทาทเดกนอนและแขนแนบกบล าตวและผดแลชวยอม คาดสายรดเขมขดใหอยในบรเวณขอศอกของเดก สวนวธถอด ใหถอดสายรดเขมขดออกกอน จากนนถอดเสอแปลงรางออกทางศรษะ

เนองจากเสอแปลงรางจ ากดการเคลอนไหวล าตวสวนบนและแขนเทานน สวนขายงสามารถเคลอนไหวไดจงแนะน าใหผปกครองนงกบพน ใหเดกนอนหนนตกและผปกครองพาดขาขางหนงทบบรเวณขาและล าตวทอนลางของเดก เพอชวยจ ากดการเคลอนไหวใหมประสทธภาพมากยงขน

ควรใหความระมดระวงเปนพเศษในกลมผปวยทมโรคทางระบบ ดงน โรคหวใจ ผปวยทมปญหาระบบทางเดนหายใจ โรคกระดกเปราะและหกงายหรอมประวตการเคลอนหลดของขอตอหวไหล สะโพกมากอน และผปวยทมโรคประจ าตวซงเมอสงปรกษาแพทยแลว แพทยใหความเหนวาไมควรใชเสอควบคมการเคลอนไหว และควรจะยตการใชเสอแปลงรางในกรณทคนไขเกดอาการดงน หายใจล าบาก หอบ มอาการชก อาเจยน ปลายนวมอนวเทาเขยว ซงแสดงถงการขาดเลอดไปเลยง

อปกรณเสอแปลงรางน แนะน าใหใชในคลนกทนตกรรมปองกน โดยมทนตบคลากรดแลอยางใกลชดระหวางการใชงาน

วสดทสามารถประยกตใชได ไดแก เสอยด เสอทท าจากผาหรอวสดทสวมใสสบาย ท าความสะอาดไดงาย หรอผาปทนอนหรอ ผาหม ตดตอสอบถามขอมลและรายละเอยดไดท กลมงานทนตกรรม สถาบนราชานกล


76

ตวอยางอปกรณทชวยในงานรกษาทางทนตกรรม หมอนโดนท

รปท 3

ใชในผปวยทไมสามารถใหความรวมมอในการรกษาทางทนตกรรม ดน และไมอยนง โดยชวยควบคมการเคลอนไหวของศรษะ รวมกบอปกรณควบคมการเคลอนไหวอนๆ เชน แพพพสบอรด เพอใหการรกษาทางทนตกรรม มความปลอดภย และลดภาวะแทรกซอนจากการรกษา วสดทใชท าไดแก ทราย หนงเทยมเยบเปนรปโดนทเจาะรเพอกรอกทราย และสายตอสายคาดศรษะใหยาวขน วธการใช ปรบเกาอท าฟนใหอยในทานอนราบ วาง แพพพสบอรด บนเกาอท าฟน แลวน าสายคาดศรษะตามขนาดของผปวยสอดเขาใตแพพพสบอรด ใหตนตกแกดานหยาบหงายอยดานบน (ส าหรบผปวยทดนแรง อาจจะตองสอดสายคาดศรษะใต head rest ของเกาอท าฟน) วางหมอนโดนทบนทวางศรษะของ แพพพสบอรด จากนนวางผากนเปอนเจาะกลางบนหมอนโดนท จบสายคาดศรษะทงสองฝงสอดขนมาระหวางชองตรงกลางของหมอนกบผากนเปอนเจาะกลาง แลวแยกออกเปนสองทาง น าผปวยนอนใหศรษะหนนหมอน แลวน าสาย มาคาดศรษะผปวยไว สายคาดจะแนบกบศรษะ ท าใหผปวยไมสามารถผงกศรษะ และสายหนาไปมาได สงผลใหผอนแรงผชวยทยดศรษะผปวย ลดจ านวนครงของการหยดรกษาเพอจดทาผปวย ควรเปลยนผากนเปอนเจาะกลางทใชรองศรษะผปวยทกราย เพอลดการแพรกระจายเชอ และสายคาดศรษะสามารถถอดซกได ขอพงระวงในการใช ไมควรใหเวลโกดานหยาบอยตดผวหนงผปวย เพราะเวลาแนบกบศรษะผปวยจะท าใหเกดรอยแดง และผปวยจะเจบ ตดตอสอบถามขอมลและรายละเอยดไดท กลมงานทนตกรรม โรงพยาบาลจตเวชนครราชสมาราชนครนทร


77

บทท 6 ความยนยอมของผปวยในการรกษา

ทนตแพทยหญงฐสรรพร เตมทอง

ความยนยอมเปนเงอนไขส าคญในการรกษาพยาบาล เพราะโดยปกตบคลากรทางการแพทยไม

สามารถรกษาผปวยถาไมไดรบความยนยอมทถกตอง เวนแตจะมเหตอนตามกฎหมายทแมจะไมมความยนยอมกยงสามารถรกษาได หากแพทยหรอพยาบาลใหการรกษาผปวยโดยไมไดรบความยนยอม อาจเปนเหตใหแพทยหรอพยาบาลถกฟองหรอด าเนนคดตามกฎหมายไดทงในทางแพงและทางอาญา ความยนยอมทถกตองตามกฎหมายจากผปวยเปนผลใหการรกษาพยาบาลของแพทยทกระท าภายใตกรอบความยนยอมนนเปนการกระท าทชอบดวยกฎหมาย หากเกดความเสยหายขน แพทยไมตองรบผดตอผปวยทงทางแพงและทางอาญา

ในสวนของทนตแพทย ปจจบนพบวามการฟองรองของผปวยและญาตตอทนตแพทยบอยมากขน ท าใหทนตแพทยทปฏบตหนาทเกดความกงวลและตองการความมนใจในการปฏบตงานวาท าแลวจะไมประสบปญหาการฟองรองโดยไมจ าเปน ทนตแพทยสภาจงออกแนวทางปฏบตเพอความปลอดภยทางทนตกรรม (Dental Safety Goals & Guideline 2015) เรอง การสอสารเพอการรบรและความเขาใจ (Safe Communication) ขอ 1 เพอใหผปวยและญาตเขาใจวธการรกษา ทางเลอกในการรกษา ผลลพธ และความเสยงทอาจเกดขน โดยมกระบวนการใหขอมลและรบค ายนยอมเปนลายลกษณ อกษร (Informed Consent) และใหผปวยลงลายมอชอรบทราบ หรอบนทกขอมลทไดใหแกผปวยกอนการรกษา ลงในเวชระเบยนอยางละเอยดครบถวน และใหผปวยลงลายมอชอรบทราบ ในกรณทเปนหตถการทมความเสยงสง หรอคาดวาอาจมภาวะแทรกซอนหลงการรกษา มการพยากรณโรคไมด หรออาจไมบรรลตามความคาดหวงของผปวย เชน การท ารากฟนเทยม (Dental Implant) การผาตดในหรอนอกชองปาก การจดฟน การใชการควบคมการเคลอนไหว (Protective Stabilization) ในกลมผปวยเดกหรอผปวยพเศษ เพอเพมความปลอดภยในการรกษา เปนตน เพอเตอนผใหการรกษาใหขอมลทจ าเปน และยนยนวาผปวยหรอ ผปกครองไดรบทราบขอมลดงกลาวแลว

ในบทนจะกลาวถงความยนยอมของผปวยในการรกษาในเรอง ความยนยอมในการรบการรกษาทมผลตามกฎหมาย รปแบบของความยนยอม ขอยกเวนของการใหความยนยอมในการรบการรกษา (ดงสรปไวในตารางท 6.1 และ 6.2) และไดสรปแนวทางการเซนยนยอมในการรบการรกษาของผบกพรองทางสตปญญาและการเรยนรไวดวย


78

ตารางท 6.1 สรปความยนยอมในการรกษาทจะมผลตามกฎหมาย องคประกอบ ค าอธบาย หมายเหต

ผมอ านาจใหความยนยอม ผปวย ผใชอ านาจแทน

เปนบคคลทมความสามารถตามกฎหมาย และยงมสตสมปชญญะทสมบรณ กรณทผปวยเปนผเยาว ผไรความสามารถ หรอ ผเสมอนไรความสามารถ หรอมสตสมปชญญะไมครบถวน

ผเยาวจงสามารถใหความยนยอมดวยตนเองไดแตตองเขาใจสาระส าคญของการรกษาพยาบาล อาจเปนบดา มารดา ป ยา ตา ยาย ลง ปา นา อา กได

เกดโดยความสมครใจ รขอมลทส าคญและ

จ าเปนส าหรบการตดสนใจ

ไมไดถกบงคบขเขญ

หลอกลวง

ไดแก พยาธสภาพของโรค อาการของโรค ความรนแรงของโรคหากไมไดรบการรกษา วธการตางๆทสามารถรกษาได ผลโดยตรงจากการรกษา ผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการรกษา คารกษา ความยนยอมตองเกดขนโดยผใหความยนยอมไมไดถกขเขญ บงคบ หลอกลวง

เปนขอมลส าคญทแพทยตองแจงใหแกผปวยซงจะมผลตอการตดสนใจของผปวยวาจะรบการรกษาพยาบาลนนหรอไม ยงหมายรวมถงการจ ากดเสรภาพในการตดสนใจดวยวธการใดๆทอาจเกดขนจากความไมเทาเทยมกนในอ านาจตอรองระหวางแพทยตอผปวยดวย

ครอบคลมตลอดระยะเวลาทท าการรกษา

ขณะลงมอรกษา ผปวยยงตองใหความยนยอมแกบคลากรทางการแพทยและผปวยยงไมถอนความยนยอมนน

หากจะรกษาดวยวธพเศษประการใด แพทยตองไดรบความยนยอมจากผปวยเปนกรณๆ

การรกษาพยาบาลตองอยภายใตกรอบความยนยอม

แพทยทจะท าการรกษาพยาบาลตามเงอนไขทตกลงกบผปวยไว แพทยจะรกษาโรคอน หรอใชวธอนนอกเหนอจากทไดรบความยนยอมไมได

รปแบบ โดยชดแจง ปรยาย

เปนลายลกษณอกษรหรอดวยวาจา ผปวยไมปฏเสธ หรอใหความรวมมอตามทแพทยขอใหกระท า


79

ตารางท 6.2 ขอยกเวนทแพทยและพยาบาลสามารถใหการรกษาโดยไมตองขอความยนยอมจากผปวย กรณ องคประกอบ

ฉกเฉน แพทยหรอพยาบาลไมสามารถสอสารกบผปวย หรอไมสามารถตดตอกบญาตของผปวยผมอ านาจใหความ

ยนยอมแทน การรกษานนเปนสงจ าเปนตอตวผปวยเพราะเปนกรณเกด

อนตรายคกคามตอชวต

จ าเปน ผปวยไมอยในภาวะ ใหความยนยอมไดแลย ขณะนนผปวยยงไมอยในภาวะทไมเปนอนตรายถงแกชวต การรกษาพยาบาลดงกลาวตองเปนไปเพอประโยชนสงสดของ

ผปวย ใหการรกษาตามกฎหมาย กรณทกฎหมายใหอ านาจแกแพทยพยาบาลในการตรวจรกษา เพอประโยชนสงสดแกผปวย

เพอปองกนผลรายทจะเกดตามมาหากไมใหการรกษาแกผปวย

กรณฆาตวตาย การปฏบตของแพทยพยาบาลตองเปนเพยงแคชวยเหลอผปวยใหพนภยนตรายในขนจะเกดตอชวตเทานน

การรกษาพยาบาลในอาการตอๆมา แพทยตองขอความยนยอมจากผปวย

การเซนยนยอมในการรกษาของผบกพรองทางสตปญญาและการเรยนร

เงอนไขส าคญในการใหความยนยอมคอการทผปวยเขาใจสาระส าคญของการรกษาพยาบาล กรณทผปวยเปนผเยาว ผไรความสามารถ หรอผเสมอนไรความสามารถ หรอมสตสมปชญญะไมครบถวนจนไมสามารถเขาใจสาระส าคญของการรกษาพยาบาล ในค าประกาศสทธผปวยขอ 10 กลาวไววา “บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรม อาจใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณ ผบกพรองทางกายหรอจต ซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได”

ตามกฎหมายถอวาบดาหรอมารดาเปนผปกครองหรอผแทนโดยชอบธรรมทมอ านาจในการเซนยนยอม แตบดาหรอมารดาสามารถมอบอ านาจใหผอนเซนแทนได อาจโดยการมอบอ านาจเปนลายลกษณอกษร หรอแสดงเจตนาโดยการบอกกลาวหรอการสอสารอน (ประมวลกฎหมายแพงและพาณชยมาตรา 168)

อนงการทผเยาว ผไรความสามารถ หรอผเสมอนไรความสามารถอยในความดแลของญาต เชน ป ยา ตา ยาย ลง ปา นา อา ถอวาญาตดงกลาวมฐานะเปนผปกครองสามารถเซนยนยอมได แตหากกงวลในกรณใหญาตเซนยนยอมกอาจแนะน าใหญาตไปขอตอศาลเปนผอนบาลของผปวย (ประมวลกฎหมายแพงและพาณชยมาตรา 28)


80

ส าหรบผบกพรองทางสตปญญาและการเรยนร มกฎหมายทออกมาเพอคมครองสทธ มนษยชน และเพอเปนการปองกนอนตราย ทอาจจะเกดขนจากผปวยกลมน ไดแก พระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551 ซงนยามความหมายของค า วา “ความผดปกตทางจต” ใหหมายถง ความผดปกตทางจตประเภท (Mental Disorder) ทจดแบงไวในการแบงแยกของโรคระหวางประเทศขององคการอนามยโลก (International statistical classification of diseases and related health problems 10th Revision 1992; ICD 10) ไดแก

1. กลมความผดปกตทางจตทเกดจากพยาธสภาพของสมอง (Organic symptomatic mental disorder) เชน กลมสมองเสอม (Dementia) และโรคตาง ๆ ของสมองทมอาการทางจต

2. กลมความผดปกตทางจต ทเปนโรคจตเภทและหลงผด 3. กลมความผดปกตทางอารมณ (Mood or affective disorders) 4. กลมบกพรองทางสตปญญา (Mental retardation / Intellectual disability) 5. กลมความผดปกตทางจตและพฤตกรรมทเกดจากการใชสราและ สารออกฤทธตอจตประสาท ซงรวม

ยาเสพตดทงหลายดวย ในพระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551 กลาวถงการบ าบดรกษาทางสขภาพจตในหมวด 3 วาการ

บ าบดรกษาจะกระท าไดตอเมอผปวยไดรบการอธบายเหตผลความจ าเปนในการบ าบดรกษา รายละเอยดและประโยชนของการบ าบดรกษาและไดรบความยนยอมจากผปวย และถาตองรบผปวยไวในสถานพยาบาลของรฐหรอสถานบ าบดรกษา ความยนยอมตองท าเปนหนงสอ และลงลายมอชอผปวยเปนส าคญ เวนแตในกรณทผปวยมอายไมถงสบแปดปบรบรณ หรอขาดความสามารถในการตดสนใจใหความยนยอมรบการบ าบดรกษา ใหคสมรส ผบพการ ผสบสนดาน ผปกครอง ผพทกษ ผอนบาล หรอผซงปกครอง ดแลบคคลนน แลวแตกรณ เปนผใหความยนยอมตามวรรคสองแทน (มาตรา 21 วรรค 3)

ดงนนในการรบผบกพรองทางสตปญญาและการเรยนร ซงขาดความสามารถในการตดสนใจใหความยนยอมรบการบ าบดรกษาไวรกษาในสถานพยาบาลของรฐหรอสถานบ าบดรกษาจงตองไดรบความยนยอมจากผปกครองหรอผดแลผปวยตองท าเปนหนงสอลงลายมอชอ สรป

เมอผปวยจะยอมรบบรการทางการแพทยชนดใด ผใหบรการตองอธบายใหผปวยทราบถงเหตผลของการใหบรการนน วธการของบรการนน ตลอดจนผลดและผลรายทอาจเกดจากบรการนน ๆ กอนทเขาจะตดสนใจยอมรบบรการ ถาผรบบรการยนยอมรบบรการโดยส าคญผดหรอโดยไมไดรบขอมลทเกยวกบบรการนนอยางพอเพยง ผใหบรการอาจตองรบผดชอบทางกฎหมายได

กรณทผบกพรองทางสตปญญาซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได บดาหรอมารดาเปนผปกครองหรอผแทนโดยชอบธรรมทมอ านาจในการเซนยนยอม แตบดาหรอมารดาสามารถมอบอ านาจใหผอนเซนแทนได อาจโดยการมอบอ านาจเปนลายลกษณอกษร หรอแสดงเจตนาโดยการบอกกลาวหรอการสอสารอน

ความยนยอมตองครอบคลมตลอดระยะเวลาทท าการรกษา ซงหมายถง ขณะลงมอรกษา ผปวยยงตองใหความยนยอมแกบคลากรทางการแพทยและผปวยยงไมถอนความยนยอมนน และหากจะรกษาดวยวธพเศษอนใดตอไป แพทยตองไดรบความยนยอมจากผปวยเปนกรณ ๆ ไป


81


1. ชนภทร วนยวฒน.ความยนยอมในการรกษาพยาบาล: สทธของผปวยทถกละเลย.วารสารนตศาสตร คณะ นตศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร [อนเตอรเนต]. 2557 [เขาถงเมอ 9 มนาคม2558] : หนา 95- 117. เขาถงไดจาก http://webbase.law.nu.ac.th/lawnujournal/journal/journal1/chanapat.pdf

2. ทนตแพทยสภา.แนวทางปฏบตเพอความปลอดภยทางทนตกรรม (Dental Safety Goals & Guideline 2015).กรงเทพฯ; 2558.

3. ส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา.พระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551.ราชกจจานเบกษา เลมท 125 ตอนท 36 ก 20 กมภาพนธ 2551. หนา 37-5.

4. ส านกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต. สทธและหนาทดานสขภาพ[อนเตอรเนต]. 2554 [เขาถงเมอ 2 มนาคม2558] :หนา1- 17.เขาถงไดจาก http://www.nationalhealth.or.th

5. ส านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา.พระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ.2550..ราชกจจานเบกษา เลม 124/ ตอนท 16 ก มนาคม 2550. หนา 1-19.

6. ผ.ศ.พ.ต.ท.นพ. สรสทธ โรจนกจอ านวย. การเซนยนยอมการรกษาผปวยทถกตองตามกฎหมายในกรณทบดามารดาไมสามารถเซนได.ดลพาห เลมท 2 ปท 58 [อนเตอรเนต]. 2558 [เขาถงเมอ 2 มนาคม2558]: หนา 144-148.เขาถงไดจากหองสมดอเลกทรอนกสศาลยตธรรม www.elib.coj.go.th/Article/d58_2_6.pdf

7. สถาบนกลยาณราชนครนทร กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข. สาระส าคญของพระราชบญญตสขภาพจต พ.ศ. 2551. พมพครงท 1: กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจ ากด; 2552.

http://webbase.law.nu.ac.th/lawnujournal/journal/journal1/chanapat.pdf

http://www.nationalhealth.or.th/

http://www.elib.coj.go.th/Article/d58_2_6.pdf


82

ภาคผนวก

ขอมลทเปนประโยชนแกทนตบคลากรและประชาชน


83

ขอมลทเปนประโยชนแกทนตบคลากรและประชาชน

1. ขอมลส าหรบทนตบคลากร ขอมลและความร ส าหรบทนตบคลากรเพอดแลเดกทมความตองการพเศษ 1. เวบไซดสถาบนราชานกล www.rajanukul.co.th 2. Facebook Page Thai Society for Special needs and Oral Health 3. Facebook Page หมอฟนธรรมดากบคนพเศษ 4. YouTube เรองการดแลสขภาพชองปากคนพเศษ https://youtu.be/49tSImHeDAA

2. แหลงขอมลส าหรบแนะน าประชาชน

1. ขอมลการขอมบตรประจ าตวคนพการ สถานทใหบรการออกบตรประจ าตวคนพการ หลกฐานผขอมบตรประจ าตวคนพการและสทธประโยชนและความคมครองคนพการ เวบไซดของกรมสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการ www.nep.go.th

2. ขอมลการรบบรการทางสาธารณสข 2.1 สถานพยาบาลทใหบรการออกเอกสารรบรองความพการใหกบผพการ สถานพยาบาลรฐบาลสามารถออกเอกสารรบรองความพการไดทกแหง สวนสถานพยาบาลของ

เอกชนทรบออกเอกสารรบรองความพการใหไดนนสามารถตรวจสอบไดใน เวบไซดของกรมสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการ www.nep.go.th

2.2 การขอสทธการรกษาพยาบาลบตรทอง ท 74 ส าหรบผมบตรประจ าตวคนพการ สายดวนส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช) โทร. 1330

2.3 การใหค าปรกษาทางสขภาพ ขอมลรบบรการสาธารณสข สายดวนกรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข โทร. 1323

2.4 สถานบรการทมบรการทางจตเวชเดกและวยรน เวบไซดชมรมจตแพทยเดกและวยรนแหงประเทศไทยhttp://www.rcpsycht.org/cap/hospital.php 2.5 รายชอจตแพทยเดกและวยรนทวประเทศไทย แยกตามโรงพยาบาลตางๆ Facebook Page ชมรมจตแพทยเดกและวยรนแหงประเทศไทย Facebook Page เขนเดกขนภเขา 2.6 เวบไซดชมรมพฒนาการและพฤตกรรมเดกแหงประเทศไทย http://www.thai-dbp.org

https://youtu.be/49tSImHeDAA

http://www.nep.go.th/

http://www.nep.go.th/

http://www.rcpsycht.org/cap/hospital.php

Documents

ค าน า - ARMY DENT · เด็กที่มีความต้องการพิเศษ” (Children with Special Health Care Needs) ตามค าจ ากัดความของสมาคมทันตแพทย์ส