Air Bersih

KELOMPOK KERJA GEDUNG DAN PERUMAHANIDENTIFIKASI SARANA DAN PRASARANA (AIR BERSIH DAN SANITASI)

LINGKUNGAN DESA MANGUNSARI

RT :RW :

No Nama Penghuni

Sumber Air Jamban Keluarga Septic Tank

Sumur PDAM Lainnya Keterangan

Ada

Tida

k ad

a

Ada

Seha

t

Tida

k Se

hat

(a) (b) (c) (d) (e) (f)

Keterangan :- Jamban Keluarga

Sehat : adalah kakus dengan 'leher angsa'Tidak sehat : adalah kakus bukan 'leher angsa' / kakus cabluk / kakus kaliSPAL : Saluran Pembuangan Air Limbah (selokan pembuangan air kotor dari kamar mandi, tempat cuci dll)

- Tempat Sampah (TPS) : terdapat tempat sampah yang di sediakan dan kemudian nanti ada petugas (tukang sampah) yang mengambil sampah tersebut untuk di angkut hingga sampai tempat pembuangan akhir. Warga membayar iuran untuk sampah setiap bulannya.

a dan b : diisi oleh surveyor (relawan), nomor dan nama penghuni urut sama dengan yang di cantumkan dalam lembar untuk identifikasi Tata Ruang

d : diisi oleh surveyor (relawan) menjelaskan jika ada sumber air lainnya yang tidak di sebutkan dalam kolom tersebutc : di centang (√) bisa lebih dari satu sesuai kondisi yang ada

e : di centang (√) salah satuf : di centang (√) salah satug : di centang (√) bisa lebih dari satu, sesuai dengan kondisi yang adah : di centang (√) salah satui : di centang (√) salah satuk : diisi oleh surveyor (relawan) jika ada informasi lain yang belum terangkum dalam tabel

KELOMPOK KERJA GEDUNG DAN PERUMAHANIDENTIFIKASI SARANA DAN PRASARANA (AIR BERSIH DAN SANITASI)


Septic Tank Letak Jamban Keluarga SPAL Tempat Sampah

PenejelasanTidak

Dal

am R

umah

Luar

Rum

ah/

Terp

isah

Den

gan

Rum

ah

Ada

Tida

k

Laha

n Ko

song

Sung

ai

Kubangan Tempat

Bers

ama

Indi

vidu

Sampah

(TPS)

(g) (h) (i) (k)

: Saluran Pembuangan Air Limbah (selokan pembuangan air kotor dari kamar mandi, tempat cuci dll): terdapat tempat sampah yang di sediakan dan kemudian nanti ada petugas (tukang sampah) yang mengambil sampah tersebut untuk di angkut hingga sampai tempat pembuangan akhir. Warga membayar iuran untuk sampah setiap bulannya.

a dan b : diisi oleh surveyor (relawan), nomor dan nama penghuni urut sama dengan yang di cantumkan dalam lembar untuk identifikasi Tata Ruang

d : diisi oleh surveyor (relawan) menjelaskan jika ada sumber air lainnya yang tidak di sebutkan dalam kolom tersebut

k : diisi oleh surveyor (relawan) jika ada informasi lain yang belum terangkum dalam tabel

KELOMPOK KERJA EKONOMIIDENTIFIKASI PENGEMBANGA POTENSI EKONOMI


RT :RW :

No Nama

Kegiatan Ekonomi

Potensial Jenis Volume Area

Jasa

Perd

agan

gan

Prod

uksi

komoditas usaha pemasaran

(a) (b) (c) (d) (e)

keterangan:a : diisi oleh surveyor (relawan) ib jc : di sebutkan sesuatu yang di hasilkan kd : di sebutkan besarnya volume usaha perbulan / perminggu le : di sebutkan jangkauan daerah pemasaran mf : di isi jumlah dalam angka ng : di sebutkan bisa lebih dari satu oh : di sebutkan p

: di centang (√) salah satu



Luas area Dukungan Perjanjian yang Rencana

tempat usaha sarana dan Jumlah modal Jumlah omsetdimiliki

pengembangan

(m2) prasarana (Rp) (Rp) usaha

Ada Tidak Ada

(f) (g) (h) (i) (j)

: di sebutkan

: di sebutkan secara singkat: di sebutkan secara singkat: di sebutkan jenis limbah yang di hasilkan jika ada

: di isi oleh surveyor (relawan) jika ada informasi lain yang mendukung

: di centang (√) salah satu: di centang (√) salah satu

: di centang (√) salah satu, sesuai dengan limbah yang di hasilkan



Rencana Rencana

Limbah

Pengolahan

Keterangan

pengembangan pengembangan limbah

usaha peralatan dan

Ada TidakTidak

tempat

(l) (m) (n) (o) (p)

KELOMPOK KERJA PENINGKATAN PELAYANAN PUBLIKIDENTIFIKASI LAYANAN PUBLIK


RT :RW :

Lokasi Fasilitas

Pendidikan Ekonomi Kesehatan Peribadatan Umum

RW RT

TK/T

PQ

SD SMP

SMA

Tem

. Kur

sus

Pasa

r

Toko

/kio

s

Bank

Pusk

esm

asPr

akte

k Bi

dan/

Dok

ter

Apot

ek

Mes

jid

Ger

eja

Mus

hola

Mak

am

Lapa

ngan

Pang

kala

nbe

cak/

angk

otdo

kar

Tem

pat

pert

emua

nw

arga

(a) (b) (c) (d) (e) (f)

keterangan:a : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)b : di isi jumlah dalam angkac : di isi jumlah dalam angkad : di isi jumlah dalam angkae : di isi jumlah dalam angkaf : di isi jumlah dalam angkaghik : di isi oleh surveyor (relawan) jika ada informasi lain yang belum terangkum dalam tabel

: di centang (√) bisa lebih dari satu, sesuai dengan kondisi yang ada: di centang (√) salah satu: di centang (√) salah satu

Jaringan sampah : pengangkutan sampah dari setiap rumah

KELOMPOK KERJA PENINGKATAN PELAYANAN PUBLIKIDENTIFIKASI LAYANAN PUBLIK


Fasilitas

Penjelasan

Umum Utilitas Transportasi Keamanan dan ketertiban

Kant

or P

os/

Bus

sura

t

jar.

Tele

pon

Jar a

ir be

rsih

Jar.

List

rik

Jar.

Sam

pah

MCK

Um

um

Angk

utan

kot

a

Dok

ar

Beca

k

Trot

oar Pos kamling

Pemadamkebakaran

(hidran)

ada tidak ada tidak

(f) (g) (h) (i) (j) (k)

KELOMPOK KERJA KELEMBAGAANIDENTIFIKASI KELEMBAGAAN


RT :RW :

No Nama lembaga/Organisasi

Jenis Jumlah anggota

Form

al

Info

rmal

Kegiatan

JadwalPertemuan

(a) (b) (c) (d)

keterangan:a : diisi oleh surveyor (relawan)bc : di sebutkan kegiatan yang adad : di sebutkan kapan pertemuan rutin di adakane : di sebutkan f : di isi jumlah dalam angkagh : di sebutkan iuran yanf ada (bisa lebih dari satu)i : di isi jumlah dalam angkajk : di sebutkan nama lembagal : di isi oleh surveyor (relawan)jika ada informasi lain yang mendukung seperti organisasi ini di tingkat kelurahan atau RT atau ada keterangan lain






Jumlah anggota Iuran Dukungan Lembaga/Pihak lainMasa kerja

Pere

mpu

an

laki

-laki

Ada

Tida

k

Jenis iuran Besar iuran Ada

Tida

kkepengurusan

(e) (f) (g) (h) (i) (j)

: di isi oleh surveyor (relawan)jika ada informasi lain yang mendukung seperti organisasi ini di tingkat kelurahan atau RT atau ada keterangan lain



Dukungan Lembaga/Pihak lain

KeteranganNama lembaga

(k) (l)

KELOMPOK KERJA SARANA DAN PRASARANAIDENTIFIKASI SARANA DAN PRASARANA (JALAN, JEMBATAN, SALURAN)


RT :RW :

JALANLokasi

Panj

ang

(m)

Leba

r (m

)

Jenis perkerasan Kondisi kerusakan pengaman jalan saluran di

RW RT Aspa

l

Beto

n

Tana

h

Mak

adam

Pavi

ng

Baik

(0%

)

Rusa

k rin

gan

(0-3

0%)

Rusa

k se

dang

(30-

60%

)Ru

sak

bera

t(6

0%-1

00%

)

(talud) pinggir jalan

ada

tidak

ada

ada

tidak

ada

keterangan:Jalan produksi : jalan yang menghubungkan jalan raya ke arah sawah (untuk jalur traktor, gerobak dll)

KELOMPOK KERJA SARANA DAN PRASARANAIDENTIFIKASI SARANA DAN PRASARANA (JALAN, JEMBATAN, SALURAN)


JALAN

Harapan

Status jalan Pemanfaatan sempadan sistem Sistem

>8 m

7-8

m

6-7

m

<6 m

(gan

g)

Jala

n pr

oduk

si

Rum

ah ti

ngga

l

kios

/tok

o

PKL

Area

Hija

u

Park

ir

Trot

oar

perawatan Pengelolaan

Swad

aya

Pem

erin

tah

SecaraKelompok

ada

tidak

ada

SALURAN DRAINASE

LokasiPa

njan

g (m

)

Leba

r (m

)

Saluran (selokan)Gorong-gorong Kondisi

(dimensi 1 m)

Send

eran

tidak

ada

send

eran

RW RT

ada tidak ada tidak

Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak Berfungsi Tidak

SALURAN DRAINASE

Kondisi sistem Sistem

Harapan

Baik

(0%

)

Rusa

k rin

gan

(0-3

0%)

Rusa

k se

dang

(30-

60%

)Ru

sak

bera

t(6

0%-1

00%

) perawatan Pengelolaan

Swad

aya

Pem

erin

tah

ada

tidak

ada

SALURAN IRIGASI

LokasiPa

njan

g (m

)

Leba

r (m

)

Jenis saluranKondisi Pemanfaatan Sempedan

Send

eran

tidak

ada

send

eran

Baik

(0%

)

Rusa

k rin

gan

(0-3

0%)

Rusa

k se

dang

(30-

60%

)Ru

sak

bera

t(6

0%-1

00%

)

Rumah

Kios

/war

ung/

toko

PKL

RW RT

Primer Skunder TersierTinggal

Perm

anen

Tida

k pe

rman

en

(Sal

uran

uta

ma)

(Sal

uran

uta

ma

ke s

awah

)

(Sal

uran

di

ping

gir s

awah

SALURAN IRIGASI

Rekomendasi

Pemanfaatan Sempedan System System

AreaPa

rkir

Trot

oar

Pengelolaan Pengelolaan Hijau Perawatan Secara

Padi

Tana

man

ker

as

pala

wija

Kelompok

Swad

aya

Pem

erin

tah

ada

tidak

ada

JEMBATANLokasi

Panjang (m) LebarMaterial jembatan Kondisi

RT RW Beton Kayu ada tidak ada Rusak sedang(30-60%)

JEMBATANKondisi Sistem perawatan Sistem Pengelolaan

HarapanRusak berat Swadaya Pemerintah ada tidak ada(60-100%)

KELOMPOK KERJA TATA RUANGIDENTIFIKASI TATA RUANG/TATA RUANG


No kapling (a)Alamat (RT/RW) (b)Nama penghuni (c)

Status kepemilikan(d) HM HG Hak pakai (bersertifikat dengan

Luas lahan (m2) (e)Luas bangunan/area terbangun (m2) (f)

Peruntukan lahan(g) Rumah tinggal Warung/Kios Toko

Jarak bangunan dengan di samping (m)(h)

Jarak bangunan dengan jalan (m)(i)

Lebar jalan (m)(j)

Ketinggian bangunan(k)

Sketsa: Keterangana : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)b : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)c : diisi jumlah dalam angka oleh surveyor (relawan atau ketua RT)

e : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)f : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)

keterangan di isi untuk menjelaskan fungsi lahan tersebut selain untuk tempat tinggalh : di isi sesuai dengan kondisi di lokasii : di isi sesuai dengan kondisi di lokasij : di isi sesuai dengan kondisi di lokasi

sketsa di tunjukan untuk menunjukan informasi yang di cantumkan dalam tabel

d : di centang (√) salah satu

g : di centang (√) salah satu;

k : di centang (√) salah satu

KELOMPOK KERJA TATA RUANGIDENTIFIKASI TATA RUANG/TATA RUANG


Hak pakai (bersertifikat dengan c (belum bersertifikat Tanah negara

Pendidikan Industri rumah Campuran (rm Keterangan fungsi lain

a : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)b : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)c : diisi jumlah dalam angka oleh surveyor (relawan atau ketua RT)

e : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)f : diisi oleh surveyor (relawan atau ketua RT)

keterangan di isi untuk menjelaskan fungsi lahan tersebut selain untuk tempat tinggalh : di isi sesuai dengan kondisi di lokasii : di isi sesuai dengan kondisi di lokasij : di isi sesuai dengan kondisi di lokasi

sketsa di tunjukan untuk menunjukan informasi yang di cantumkan dalam tabel

d : di centang (√) salah satu

g : di centang (√) salah satu;

k : di centang (√) salah satu

KELOMPOK KERJA TATA RUANGIDENTIFIKASI TATA RUANG/TATA RUANG LINGKUNGAN


Lokasi

Kondisi ruang terbuka hijau

Jenis tanaman

Daerah genanganbanjir

Luas

(m2)

Tera

wat

Tida

k te

raw

at

Ada

Tida

k

Luas

(m2)

(a) (b) (c) (d) (e) (f)

Taman lingkungan

Pekarangan rumah

Makam

Lapanganolah raga

Lahan kosong

Sawah

Jalur hijau

Sempadan

sungai/Irigasi

Keterangan

Pekarangan rumah : area yang ada di dalam halaman/pekarangan rumah tinggal, bisa di depan, di belakang atau di samping rumah yang tanpa perkerasan(paving, plester, atau ubin); masih berupa tanah, rumput sehingga air hujan masih dapat teresap dalam tanah

q : diisi oleh surveyor (relawan)b : diisi jumlah luasan ruang terbuka hijau di lokasi tersebutcd : di sebutkan jenis jenis tanaman yang ada di lokasi tersebutef : diisi perkiraan luas area yang tergenang bila hujan lebat (bukan banjir besar/Siklus)gh : di sebutkan/Jelaskan secara singkatij : di sebutkan/Jelaskan secara singkatkl

m : di isi oleh surveyor (relawan)jika ada informasi lain yang mendukung





: di centang (√) salah satu: di centang (√) salah satu

Lokasi daerah-daerah hijau di tunjukan dalam peta yang ada.



Pencemaran Aktifitas yang ada di Sistem Sistem pengelolaanLingkungan area tersebut perawatan Secara kelompok

Uda

ra

Air

Tana

h

Penyebab Ada

Tida

k

Keterangan

Swad

aya

Pem

erin

tah

Ada

Tida

k

(g) (h) (i) (j) (k) (l)

Pekarangan rumah : area yang ada di dalam halaman/pekarangan rumah tinggal, bisa di depan, di belakang atau di samping rumah yang tanpa perkerasan(paving, plester, atau ubin); masih berupa tanah, rumput sehingga air hujan masih dapat teresap dalam tanah



Penjelasan

(m)

Documents

Air Bersih