BAB I

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AUmur : 9 tahunJenis Kelamin : laki- lakiAgama : IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Pegagan lor, Kapetakan-Cirebon

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Aloanamnesis)

Keluhan utama : sakit perut

Keluhan tambahan : mual, muntah, mencret,

Riwayat penyakit sekarang :Seorang anak usia 9 tahun datang ke IGD Rumah sakit Arjawinangun pada hari

senin tgl 2/7/2012, pasien mengeluh nyeri perut sejak hari jum’at siang 29/6/201, perut terasa kembung secara tiba- tiba setelah pulang dari sekolah, dan pasien juga mengaku buang air besarnya mencret sejak hari jum’at pagi hingga minggu pagi. Pasien tidak memakan makanan pedas sebelumnya dan tidak jajan sembarangan. Selain itu pasien juga mengalami demam tinggi sejak kamis pagi, pasien selalu mual dan muntah bila makan dan minum. Pasien muntah dalam sehari lebih dari 5 x dan muntahnya berwarna hijau ke hitaman. Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa flatus sejak sabtu 30/6/2012. Pasien belum pernah diobati sebelumnya. Saat ini BAB masih sedikit cair, BAK lancancar. Riwayat penyakit sebelumnya:- Paien tidak pernah mengalami sakit yang serupa seperti saat ini- Pasien tidak mempunyai riwayat trauma sebelumnya- Pasien tidak mempunyai riwayat sakit magh sebelumnya- Pasien tidak mempunyai riwayat kencing batu sebelumnya- Pasien tidak ada riwayat oprasi sebelumnya- Pasien juga tidak mempunyai riwat hernia sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga :- Di keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit sperti pasien

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTanda vital : TD : 90/60 mmHg

N : 96 x/menitRR : 26 x/menitS : 36,8 ºC

Kepala : Normocephal.Mata : Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-Pupil : Bulat isokor

Refleks cahaya : +/+Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid Thorak

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis tidak terabaPerkusi : Dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis.Palpasi : Vocal fremitus pada hemitoraks kiri dan kanan

teraba simetris.Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks.Auskultasi : vesicular + / + N, rhonkhi - / -, wheezing - / -

Abdomen : Inspeksi : Permukaan datar, sikatrik (-), hiperemis (-)

Palpasi : supel (+) di semua kuadran, defans muskular (+)Perkusi : Hypertimpani pada seluruh lapang abdomenAuskultasi : suara usus (-), nyeri tekan (+) di semua kuadran

Ekstremitas : Atas : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/- Bawah : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Blood Laboratory :Wbc : 19,0 x 10³ ulgra : 17,1 x 10³ ulgra% : 89,9 %lym% : 392.000 %

2

Pemeriksaan imaging : Foto Polos Abdomen :

- Preperitoneal normal- Psoas linea normal- Kontur kedua ginjal tidak jelas- Tampak udara berlebihan mengisi small bowell boweldengan

caliber membesar dan dinding menebal selanjutnya tampak udara minimal mengisi bagian yang lebih distal

- Tampak multiple air fluid level pada foto ereck dan LLD- Tidak tampak bayangan free air pada kedua subdiafragma pada foto

erect dan LLDKesan :

- Ileus obstruktif letak tinggi- Tidak tampak peritonitis ataupun pneumoperitonium

VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS- Ileus obstruktif letak tingi- Appendicitis akut- Hernia incarcerate- Gastroenteritis- Cholecystitis akut- Cystitis akut

VII. WORKING DIAGNOSIS- Ileus obstruktif letak tingi

VIII. MANAGEMENT Medikamentosa:

IVFD RL 20 gttLapixim 2x1 Antrain 2x1Ketorolac 2x1 amp IVRanitidin 2x1 amp IVCebaktam 2x 1

Operative : Laparatomi

IX. PROGNOSIS- Quo ad vitam : dubia ad bonam- Quo ad functionam : dubia ad mala

3

BAB I

PENDAHULUAN

Akut abdomen merupakan suatu keadaan yang terjadi secara tiba-tiba dimana gejala utama yang timbul adalah nyeri perut dan dapat mengancam nyawa serta untuk penanggulangannya biasanya diperlukan tindakan pembedahan. Kejadian ini akut abdomen ini sering ditemukan di lingkungan medis.

Umumnya penatalaksanaan pasien dengan nyeri akut abdomen tidak menjadi hal yang mudah karena merupakan tantangan tersendiri bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan diagnosis penyebab akut abdomen. Keputusan untuk tindakan pembedahan harus segera ditegakkan karena setiap keterlambatan yang terjadi dapat menimbulkan penyulit yang berakibat meningginya angka morbiditas dan mortalitas.

Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya bergantung kepada kemampuan menentukan analisis yang baik dari data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperoleh. Pengetahuan mendalam mengenai anatomi dan fisiologi abdomen beserta isinya berperan penting dalam menyingkirkan sekian banyak kemungkinan yang dapat menjadi penyebab nyeri perut akut.

Bila pasien masuk dengan nyeri abdomen yang hebat, dokter harus mempunyai pola pemikiran untuk membuat diagnosis banding. Pentingnya mempersempit diagnosis banding menjadi satu pilihan utama oleh karena diperlukannya penetapan keputusan bilamana seorang pasien membutuhkan tindakan operasi. Acuan utama pada nyeri abdomen adalah nyeri abdomen yang sangat hebat, yang tampak pada pasien yang sebelumnya sehat dan berlangsung sedikitnya selama 24 jam serta terkadang memerlukan tindakan operasi.

4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

AKUT ABDOMEN

2.1. DefinisiAkut abdomen didefinisikan secara umum sebagai proses yang terjadi intraabdominal

yang menyebabkan rasa nyeri yang hebat dan timbul mendadak, yang dapat cepat memburuk dan mengancam nyawa dan membutuhkan tindakan operasi.

Merupakan keadaan yang membutuhkan keputusan atau penilaian yang cepat untuk penatalaksanaannya. Istilah akut abdomen menunjukkan keadaan rasa sakit yang tiba-tiba dan hebat pada abdomen yang berlangsung kurang dari 24 jam.

Ini merupakan keadaan yang membutuhkan diagnosis yang cepat dan spesifik. Penatalaksanaannya biasanya membutuhkan tindakan operasi.

2.2. EtiologiKeadaaan–keadaan yang dapat menyebabkan akut abdomen dapat dibagi menjadi 6

bagian besar kategori :1. Inflamasi

Kategori inflamasi ini dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu bakterial dan kimiawi. Contoh yang sering terjadi dari bakterial seperti appendicitis akut, divertikulitis, dan beberapa kasus Pelvic Inflammtory Disease. Contoh yang kimiawi antara lain perforasi, ulkus peptikum dimana kandungan asam lambung menyebabkan reaksi peritoneal.

2. Mekanik Contoh penyebab mekanik seperti keadaan obstruksi. Contohnya hernia inkarserata, perlengketan, intussusepsi, malrotasi usus dengan volvulus, atresia kongenital atau stenosis usus. Penyebab tersering obstruksi mekanik usus besar adalah Ca Colon.

3. Neoplasma4. Vaskular

Kelainan vaskular yang menyebabkan keadaan akut abdomen contohnya adalah thrombosis atau embolisme A. mesenterika. Ketika aliran darah terhenti, timbul nekrosis jaringan, dengan ganggren usus yang terjadi pada usus.

5. Defek KongenitalSuatu defek kongenital dapat melibatkan tindakan operasi segera kapan saja dari sejak saat kelahiran (contoh: atresia duodenum, omphalocele atau hernia diaphragmatica) sampai bertahun-tahun setelahnya seperti pada malrotasi usus kronik.

6. Trauma Penyebab traumatik dari akut abdomen bervariasi dari luka tusuk dan tembak sampai luka tumpul abdominal yang menyebabkan keadaan seperti ruptur lien. Riwayat kejadian trauma harus jelas.

5

2.3. DiagnosisNyeri, anoreksia, mual, muntah dan demam merupakan manifestasi khas suatu

kelainan akut abdomen. Tanda penting pada pemeriksaan fisik mencakup nyeri tekan 'defence musculair' dan perubahan dalam peristaltik usus. Namun, pembeda kritis bukan antara abdomen akut dan non-akut, tetapi antara abdomen bedah dan abdomen nonbedah. Identifikasi abdomen bedah tergantung atas penggunaan tiga komponen diagnostik dasar: anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes penyokong.

2.3.1. AnamnesisOnset

▪ Sejak kapan mulai dirasakan?▪ Berapa lama nyeri berlangsung?

Nyeri▪ Apakah nyeri yang dirasakan timbul secara tiba-tiba atau bertahap?▪ Dimanakan lokasi awal nyeri, dan dimanakah lokasi nyeri saat ini?▪ Apakah lokasi nyeri berpindah?▪ Apakan nyeri menyebar ke lokasi lain?▪ Seperti apa nyeri yang dirasakan?▪ Apa yang dapat mengurangi nyeri?▪ Apa yang memperberat nyeri?

Muntah▪ Kapan mulai timbul muntah?▪ Bagaimana hubungan antara muntah & nyeri?▪ Seberapa sering pasien muntah?▪ Apa yang dimuntahkan?

Riwayat penyakit dahulu▪ Pernahkan mengalami keluhan nyeri yang serupa?

Defekasi▪ Adakah perubahan dalam defekasi?▪ Kapan BAB terakhir & seperti apa?

Riwayat MenstruasiGejala Lainnya

▪ Nafsu makan, gangguan menelan, penurunan berat badan, peningkatan lingkar pinggang, demam

Gejala Akut AbdomenNyeri▪ Lokasi nyeri, ▪ Onset dan progresifitas nyeri, ▪ Jenis nyeri▪ Karakteristik ▪ Yang mengurangi dan memperburuk

6

Lokasi nyeri : nyeri perut atas▪ Ulkus gaster atau duodenum▪ Cholecystitis, Cholangitis▪ Pancreatitis▪ Appendicitis (dini)▪ Hepatitis atau Abscess hepar▪ Extra abdomen :

o Pleuritis, Pneumonia lobaris inferior,

Pneumothoraxo Pericarditis, Infark miokard, Angina

oPyelonephritis, Colik renal

Nyeri Abdomen tengah:▪ Gangguan (dini)▪ Obstruksi usus halus atau gangren▪ Pancreatitis▪ Gastroenteritis▪ Emboli mesenterium/thrombosis▪ Diseksi aorta Adenitis mesenterik Diverticulitis sigmoid (dini)

Nyeri Abdomen bawah :▪ Obstruksi Colon atau gangren

▪ Gangguan▪ Adenitis mesenterik▪ Divertikulitis▪ Abscess pyosalphinx yang pecah▪ Tortio tubo-ovarian▪ Kehamilan ektopik

Onset dan progresifitas nyeri Nyeri generalisata yang teramat sangat berbahaya perforasi organ berongga, ruptur aneurisma, kehamilan ektopik maupun abscess.

▪ disertai gejala sistemik: takikardia, berkeringat, takipnea, dan syok. Nyeri ringan yang berkembang jadi berat dalam 1-2 jam dapat :

▪ Cholecystitis akut, ▪ Pancreatitis akut, ▪ Strangulasi usus, ▪ Infark mesenterika, ▪ Colik ginjal atau ureter, ▪ Obstruksi usus halus letak tinggi

7

Nyeri gradual :▪ Appendicitis akut▪ Hernia inkarserata▪ Pancreatitis▪ Obstruksi usus halus letak rendah ▪ Obstruksi usus besar▪ Ulkus peptikum tanpa komplikasi, ▪ Gangguan sistem genitourinaria dan ginekologis.

Jenis nyeriNyeri viseral

Nyeri viseral perangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut. Tarikan / peregangan /kontraksi yang berlebihan pada otot iskemia nyeriTidak dapat dengan tepat menunjukkan letak nyeri

Foregut : lambung, duodenum, sistem hepatobilier, pancreas nyeri di ulu hati atau epigastrium

Midgut : usus halus dan usus besar sampai pertengahan Colon transversum nyeri disekitar umbilicus.

Hindgut : pertengahan usus besar dari Colon transversum hingga Colon sigmoid nyeri di sekitar perut bawah

Nyeri somatik Perangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi. Nyeri seperti ditusuk atau disayat dan pasien dapat menunjukkan secara tepat letaknya dengan jari.

Nyeri pindahBerkembang sesuai dengan proses patologinya. Nyeri pada permulaan, lokasinya dapat berbeda dengan lokasi nyeri pada saat penderita berobat.

8

Nyeri alih / referalSuatu segmen persarafan melayani >1 daerahRasa nyeri pada daerah yang jauh dari lokasi organ yang mengalami stimulus

Organ atau struktur Saraf Tingkat Persarafan

▪Bagian tengah diafragma N. frenikus C 3-5▪Tepi diafragma, lambung, Pancreas,

kandung empedu, usus halusPleksus seliakus Th 6-9

▪Apendiks, Colon proksimal, organ panggul Pleksus mesenterikus Th 10-11▪Colon distal, rektum, ginjal, ureter, testis N. splanknikus

kaudalTh 11 – L1

▪Buli-buli, rektosigmoid Pleksus hipogastrikus S2 - S4

Jenis nyeri :Karakteristik nyeriNyeri Kontinu rangsangan peritoneum parietal dirasakan terus-menerus karena berlangsung terus misalnya reaksi radang

Nyeri Kolik Nyeri viseral karena spasme otot polos organ

berongga & hambatan pasase dalam organ tsb Trias kolik : nyeri perut yang kumatan, mual muntah, gerak paksa.

Keadaan yang memperberat dan memperinganPosisi yang nyaman

berbaring terlentang tanpa bergerak pada peritonitisberjalan dengan membungkuk Appendicitis, pasien berbaring dengan kaki menekuk peradangan yang merangsang M. psoas (Appendicitis, Abscess M. psoas)

Nyeri yang bertambah pada saat bernafas : nyeri Pleuritis, Peritonitis, Abscess peritoneum, distensi abdomen karena obstruksi intestinal, CholecystitisKarakteristik dari muntah

tidak disertai cairan empedu : Stenosis pylorus. berulang bercampur empedu : awal obstruksi usus halus proksimal. pada obstruksi usus halus distal dan obstruksi usus besar, muntah yang terjadi didahului dengan rasa mual yang berkepanjangan, akhirnya muntah disertai faeces.

Waktu muntah sangat berat dan persisten : strangulasi dari usus halus atau Pancreatitis akut. timbul pada puncak nyeri: kolik renal atau kolik intestinal. Pada akut abdomen biasanya muntah timbul setelah rasa nyeri, sedangkan pada gastroenteritis, muntah timbul mengawali rasa nyeri.

Konstipasi

9

obstruksi usus besar akan bisa BAB dan flatulen sama sekali, obstruksi pada usus halus dapat tidak menimbulkan konstipasi.

DiareDiare yang disertai darah Colitis ulserativa, Crohn’s disease, disentri Basiler atau Amuba. Nyeri abdomen yang disertai BAB dengan lendir dan darah intussusepsi.Jaundice kelainan pada traktus hepatobilierHematokezia atau hematemesis lesi gastroduodenalHematuria kolik uretra, sistitisDisuria pielitis, adanya batu, hidronefrosis akut, Abscess pelvis yang mengenai Vesika urinaria, Abscess appendiks yang mengiritasi Ureter kanan.menstruasi KET dan Endometriosis.PID Leukorrhea dan Dismenore

Observasi umumnyeri kolik banyak bergerak nyeri parietal (Appendicitis, Peritonitis) diam

GEJALA SISTEMIKDemamAbdomen

Inspeksi distensi abdomen. distensi abdomen dengan bekas luka op adhesi usus halus. gerak peristaltik yang tampak pada dinding abdomen obstruksi usus.

Auskultasi bising usus meningkat yang disertai kolik obstruksi pada usus halus atau

adanya Pancreatitis pd fase awal. bising usus yang menurun obstruksi usus tahap lanjut ataupun Peritonitis

difus.Palpasi nyeri tekan abdomen iritasi/peradangan pada Peritoneum dibawahnya nyeri lepas iritasi/peradangan pada Peritoneum deffence muskular bervariasi tergantung perangsangan, jenis iritanPemeriksaan Laboratorium

Hb rendah perdarahan yang tersembunyi.leukositosis infeksi. syok hipovolemik. pemeriksaan elektrolit, ureum dan kreatinin Analisis Gas Darah hipotensi, peritonitis generalisata, Pancreatitis, dan sepsis untuk mengantisipasi terjadinya asidosisPeningkatan amilase serum Pancreatitiskelainan hepatobilier tes fungsi hati ( bilirubin serum, alkali fosfatase, SGOT, SGPT, albumin dan globulin)

10

Foto Rontgenbayangan udara pada rongga abdomen.udara bebas bawah difragma perforasi organ berongga air fluid level obstruksi intestinalObliterasi bayangan M. psoas perdarahan dari cedera ginjal, Pyomiositis M.psoas, Abscess M.psoas, ataupun Abscess retroperitoneal.Bayangan opak sepanjang canalikuli dan Tractus urinarius batu saluran kemih.Appendicitis akut : peradangan dari Appendix vermikularis atau umbai cacing yang terjadi secara akutinfeksi bakterisumbatan lumen Appendix merupakan faktor faktor pencetusKonstipasi menaikan tekanan intracaecal sumbatan fungsional appendix & meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal ColonDemam ringan 37,5 -38,50C, bila suhu tinggi kemungkinan sudah terjadi perforasi.Kembung pada penderita dengan perforasiPenonjolan pada perut kanan bawah berupa massa atau Abscess peripendikulernyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurneyRovsing sign (+)Blumberg sign (+) Colok duburUntuk mengetahui letak appendiks dilakukan uji psoas dan uji obturator

Pemeriksaan fisik

11

Demam ringan 37,5 -38,50C, bila suhu tinggi kemungkinan sudah terjadi perforasi.Kembung pada penderita dengan perforasiPenonjolan pada perut kanan bawah berupa massa atau Abscess peripendikulernyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurneyRovsing sign (+)Blumberg sign (+) Colok duburUntuk mengetahui letak appendiks dilakukan uji psoas dan uji obturatorjumlah leukosit mengikat membantu menegakkan diagnosisUSG dapat meningkatkan akurasi diagnosis

Kurang lebih 10 % penderita nyeri akut abdomen berusia sangat tua dan sangat muda. Pasien di atas usia 65 tahun mempunyai dua kali insidensi penyakit bedah (30%) sebagai sebab nyeri abdomennya dibandingkan pasien di bawah usia 65 tahun. Pada kelompok usia dewasa, wanita lebih sering menderita nyeri abdomen dibanding pria, tetapi pria yang me-nampilkan gejala ini mempunyai insidens penyakit bedah yang lebih tinggi. Sistem genitourinarius lazim menyebabkan nyeri abdomen pada wanita. Dalam urutan penyajian lebih jarang, sebab genitourinarius yang lazim pada wanita meliputi penyakit peradangan pelvis, infeksi tractus urinarius, dismenore dan kehamilan ektopik.

Rasa nyeri merupakan keluhan utama yang jelas pada pasien akut abdomen, sangat penting untuk mengetahui asal, lokasi, penjalaran, dan sifat nyerinya. Ada tiga jenis mulainya nyeri abdomen: ekplosif (tiba-tiba), cepat dan perlahan-lahan.

Pasien yang mendadak dicekam nyeri eksplosif menderita sekali, contoh: pecahnya viskus berongga ke dalam cavitas peritonealis bebas atau 'vascular accident' berkelanjutan. Kolik berasal dari ginjal dan saluran empedu bisa dimulai mendadak, tetapi jarang menyebabkan nyeri begitu parah, sehingga pasien tak berdaya. Pasien dengan nyeri yang cepat dimulai dan yang cepat memburuk mungkin menderita pankreatitis akuta, trombosis mesenterica atau strangulasi usus halus. Pasien dengan nyeri yang dimulai perlahan-lahan mungkin menderita peradangan peritoneum (peritonitis), seperti yang terlihat dalam appendicitis atau divertikulitis.

Keparahan nyeri ditandai sebagai menyiksa, parah, tumpul atau seperti kolik. Nyeri menyiksa tidak berespon terhadap narkotik menggambarkan suatu lesi vaskular akut seperti ruptur aneurisma abdominalis atau infark usus. Pasien infark usus halus khas menderita nyeri melebihi proporsi gambaran fisik dan laboratorium. Nyeri yang parah tetapi mudah diken-dalikan oleh obat merupakan khas peritonitis akibat viskus yang pecah atau pankreatitis akuta. Nyeri tumpul, samar-samar yang sukar dilokalisasi, menggambarkan suatu proses peradangan dan merupakan tanda awal appendicitis. Nyeri kolik yang ditandai sebagai kram dan dorongan ('rush') menggambarkan gastroenteritis. Nyeri akibat obstruksi usus halus mekanik juga bersifat kolik, tetapi mempunyai pola berirama dengan interval bebas nyeri bergantian dengan kolik hebat. Dorongan peristaltik bisa terdengar selama kolik hebat Dorongan peristaltik yang menyertai gastroenteritis tidak perlu terkoordinasi dengan nyeri kolik.1

Gambaran klinik sangat penting, berhubungan dengan lokasi distribusi nyeri pada organ yang terkena. Tempat nyeri abdomen mencerminkan jenis rangsangan saraf dan asal embriologi organ.8 Persepsi nyeri abdominal, awalnya nyeri bersifat visceral kemudian

12

menjadi somatis. Viscera abdominal dan viscera peritoneum dipersarafi oleh saraf sensoris dari T5 – L3. Aliran saraf yang menuju ke viscera tersebut sangat sedikit sehingga rasa nyerinya itu samar-samar sehingga sulit menentukan lokasi nyerinya.

Sensasi nyeri yang sukar dilokalisasi dari abdomen diperantarai melalui susunan saraf autonom yang berhubungan dengan visera intraabdomen disebut nyeri viscera. Penyebab nyeri visceral adalah tegangan pada serabut otot yang disebabkan oleh regangan dari dindingnya, spasme otot atau regangan dari kapsul organ. Kontraksi peristaltik yang kuat timbul untuk mencegah terjadinya obstruksi. Rasa nyeri yang berhubungan dengan obstruksi itu terasa hebat dan dapat timbul kram tetapi bersifat intermitten, dengan adanya interval tanpa rasa nyeri yang disebut kolik. Iskemik dari otot visceral menimbulkan rasa sakit karena ususnya kehilangan kemampuan peristaltik dan menjadi terdistensi. Nyeri visceral dengan penyebab iskemik paling sering terjadi akibat strangulasi usus pada hernia atau volvulus. Penyebab yang jarang contohnya thrombosis mesenterika akut.

Peritoneum parietale yang membatasi ruang abdominal dengan permukaan difragma mendapat persarafan sensoris dari saraf somatis dar T6–L1. Ketika peritoneum parietale teriritasi, timbul nyeri somatik. Nyeri somatik bersifat terlokalisasi dan terjadi spasme pada kelompok ototnya dan dipersarafi berasal dari sumber asal nyerinya. Contohnya rasa nyeri dan spasme otot di RLQ biasanya yang dihubungkan dengan appendicitis disebabkan oleh inflamasi peritoneum parietal di RLQ. Tanda pada abdomen pada perforasi ulkus peptikum nyerinya bersifat menyeluruh karena adanya difusi cairan asam pada ruang peritoneal yang menyebabkan iritasi hebat pada seluruh peritoneum parietal.

Nyeri alih adalah rasa nyeri yang terjadi pada tempat lain dari asal nyeri yang dipersarafi dari segmen persarafan yang sama. Nyeri visceral dibagi menjadi tiga lokasi pada abdomen. Lokalisasi nyerinya menunjukkan organ yang terkena. Nyeri Epigastric dihubungkan dengan organ yang dipersarafi oleh T6-T8, lambung, duodenum, pankreas, hepar serta saluran biliaris dan peritoneum parietal yang berhubungan. Nyeri perimubilical berhubungan dengan persarafan dari T9-T10 dan termasuk usus halus, appendix, dan ureter bagian atas. Nyeri Hipogastric berhubungan dengan persarafan dari T11- T12, Colon, kandung kemih, bagian bawah ureter dan uterus.

Bagan persarafan sensoris yang mempersarafi organ visceral6

Organ Jalur persarafan Tingkat SensorisHepar, Limpa, dan bagian tengah Diafragma

N. phrenicus C3- C5

Difragma perifer, lambung, pankreas, kantung empedu dan usus halus

Pleksus celiaca dan N splanchnicus

T6 – T9

Appendix, colon, dan organ dalam pelvis

Pleksus mesenterica dan N. splanchnicus

T10 – T11

Colon sigmoideum, rektum,ginjal,ureter dan testis

N. splanchnicus bagian terendah

T11 –L1

13

Kandung kemih dan Rectosigmoid

Pleksus hipogastrika S2-S4

Nyeri 'flank' dan nyeri dalam angulus costrovertebralis berhubungan dengan batu ginjal atau ureter atau dengan pyelonephritis. Nyeri ginjal bisa juga disertai dengan nyeri dalam testis ipsilateral. Iritasi diaphragma bisa menyebabkan nyeri dalam daerah distribusi C4. Sehingga proses peradangan hati atau limpa atau kumpulan cairan subdiaphragma akibat ulkus perforata bisa mengalihkan nyeri ke bahu

2.3.2. Pemeriksaan FisikBila pasien datang dengan nyeri abdomen, maka anamnesis yang tepat dan teliti

merupakan dasar yang penting untuk diagnosis., tetapi keputusan tentang apakah dioperasi atau tidak, dibuat atas dasar pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dengan teliti dan sistematik.

6 langkah pemeriksaan fisik mencakup : (1) inspeksi, (2) auskultasi, (3) perkusi(4) palpasi, (S) pemeriksaan rectum/genitalis (6) pemeriksaan tanda khusus

Inspeksi- Posisi penderita.

Pada kolik yang berat penderita tidak dapat berbaring dengan tenang. Penderita dengan peritonitis berbaring tenang dengan kedua lututnya ditekuk meskipun ada rasa nyeri yang hebat.

- Ekspresi muka penderita- Frekuensi dan gerakan respirasi - Ketegangan m.rectus abdominis - " darmsteifung " (gerakan peristaltik yang tampak pada abdomen).

AuskultasiPada auskultasi harus diperhatikan suara peristaltiknya. Peristaltik dapat meningkat,

berkurang ataupun hilang sama sekali dengan adanya atau dicurigai akut abdomen. Peristaltik dikatakan hilang kalau tidak ada suara peritoneal setelah kita mendengarkan selama beberapa-menit. Tidak ada peristaltik berarti ada ileus paralitik disebabkan oleh karena iritasi peritoneal yang difus. Sedangkan hiperperistaltik biasanya dijumpai dalam 3 bentuk :a. Adanya borborygmi yang konstan dan cukup keras serta dapat bervariasi dalam

intensitas, tetapi tidak ada pola tertentu. Itu terdapat pada gastroenteritis akut atau gangguan pencernaan yang disebabkan oleh gangguan makanan. Peristaltik ini iramanya tidak tertentu dan variasi intensitasnya terjadi tanpa adanya perubahan rasa tidak enak di daerah abdomen.

b. Yang lebih jarang lagi tetapi jauh lebih penting adalah suara yang disebabkan oleh kontraksi ritmis dari intestinum. Ini dijumpai pada obstruksi mekanis yang akut. Pada

14

keadaan ini, perut sunyi antara dua periode kolik kemudian terdengar borborygmi yang berangsur-angsur naik intensitasnya: borborygmi ini naik sampai puncak suara yang paling keras (crescendo), kemudian berangsur-angsur menghilang sampai hanya terdengar bunyi yang sangat lemah. Penderita menyadari akan timbulnya kejang-kejang dengan rasa nyeri yang bertambah dan berkurang bersamaan dengan aktivitas peristaltik. Jika seseorang sudah pernah mendengar crescendo peristaltik yang ritmis pada sumbatan mekanis akut, ia tidak akan dapat salah mendiagnosisnya.

c. Pada obstruksi partiil yang kronis di usus halus bagian bawah dan juga pada fase penyembuhan dari suatu peritonitis yang difus, suara tinggi seperti bergema dapat didengarkan karena adanya kontraksi yang periodik: dari usus yang teregang oleh cairan di dalam rongga ususnya. Di sini tidak ada irama yang teratur pada peristaliknya. Dapat disertai atau tanpa gejala-gejala kekejangan abdomen.Suatu bising yang terdengar di episgastrium dapat merupakan tanda penting ischemia

usus kronis. Bruit (bising) pada sisi kiri atau kanan dari garis tengah pada abdomen atas dapat menunjukkan adanya sumbatan vasa darah ginjal yang berarti. Penemuan suatu bising sangat penting dalam penilaian nyeri abdomen yang samar-samar dan berulang-ulang.

Perkusi Perkusi yang dilakukan secara halus bermanfaat untuk menentukan daerah nyeri. Juga ini kerap kali mengungkapkan adanya daerah keredupan yang tidak terduga sebelumnya yang ada bersama dengan daerah nyeri; ini menunjukkan adanya massa tak dikenal yang menggeser intestinum. Adanya tanda-tanda shifting dullness (pekak beralih) dapat merupakan ciri dari perdarahan intra-abdominal setelah suatu trauma pada abdomen. Perlu diselidiki dengan cermat luasnya daerah pekak hepar dan vesica urinaria.

Palpasi Pertama-tama penderita diminta untuk batuk. Kalau ada peradangan peritoneum yang

akut, dengan batuk ini biasanya akan ditimbulkan rasa nyeri yang hebat yang terbatas pada daerah peradangan. Pemeriksaan dengan cara menimbulkan rasa nyeri dengan batuk ini sangat bermanfaat; penderita diminta menunjukkan dengan ujung jarinya tempat yang tepat dimana timbul rasa nyeri tadi. Dengan cara demikian dapat dilokalisir tempat peradangan tanpa mengadakan palpasi sebelumnya. Jadi pemeriksa dapat menghindari agar tidak menyentuh daerah ini sampai bagian lain pemeriksaan abdomen telah selesai dikerjakan.Penemuan suatu kekejangan dan membedakan antara kejang yang disengaja (atas keinginan sendiri) dengan kejang spontan. Harus diperhatikan bahwa jangan disakiti. Pertama-tama tangan pemeriksa harus dalam keadaan hangat. Kejangnya kedua musculus rectus abdominis dapat dipalpasi dengan cara ini. Tempat yang terasa nyeri dengan batuk tadi diperiksa setelah semua pemeriksaan selesai kita lakukan.

Cara memeriksa spasmus abdomen. Keseluruhan bagian dari tangan kiri, diletakkan pada abdomen pada daerah kwadran yang paling jauh dari daerah sakit dan

15

nyeri tekan: ini harus dilakukan selembut mungkin dalam waktu yang cukup lama untuk meyakinkan bahwa penderita benar-benar tak kesakitan. Kemudian penderita disuruh bernapas dalam, sedang jari-jari tangan kiri pemeriksa yang bersinggungan dengan musculus rectus abdominis, ditekan secara lembut dengan tangan kanan pemeriksa. Pada saat expirasi bila ada spasmus volunter dari musculus rectus akan selalu teraba di bawah tangannya: sedang pada spasmus involunter atau spasmus yang sesungguhnya tidak akan teraba. Otot tersebut akan teraba kaku, padat, tegang seperti bangunan papan. Tidak perlu di sini mendorong tangan terlalu dalam pada abdomen agar supaya teraba kekakuan tersebut, dan si pemeriksa tidak boleh menimbulkan rasa sakit.

Cara palpasi abdomen yang salah.Kekakuan yang luas pada kedua musculus rectus menunjukkan adanya iritasi

peritoneal yang difus. Sedangkan spasme segmental pada sebuah m.rectus (spasmus terbatas pada satu kwadran) dijumpai pada peritonitis yang awal. Tetapi karena tidak ada ruangan yang rnembatasi penyebaran cairan peritoneum ke satu sisi abdomen, maka kekakuan yang luas di sepanjang salah satu musculus rectus dengan kelumpuhan flassid sepenuhnya pada musculus rectus lainnya tidak bisa terjadi sebagai akibat peritonitis atau iritasi peritoneum. Kekakuan unilateral yang luas (extensif) asalnya dari re fleks. Ini terkadang ditemukan pada nyeri renal yang akut tetapi mekanismenya belum dimengerti.

Palpasi kedua musculi recti secara bersamaan bermanfaat dalam menilai luas dan sifat ketegangan abdomen.

Penentuan daerah rasa nyeri tekan. Daerah yang tepat dengan nyeri tekan pada abdomen, bisa ditentukan dengan pasti dengan palpasi secara halus dengan satu jari tangan. Appendicitis akut atau cholecystitis akut biasanya berbatas tegas pada daerah organ itu kecuali kalau telah ada komplikasi peritonitis yang difus. Pemeriksaan ini hanya bisa dilakukan dengan palpasi yang cermat dan lembut dengan satu jari. Jangan meme-riksa dengan seluruh permukaan tangan kita; sebab dengan cara ini kita tidak dapat menentukan luas dan lokalisasi yang tepat. Pemeriksaan dengan perkusi ringan pada abdomen bisa dilakukan untuk menentukan lokalisasi nyeri tekan.

16

Penentuan daerah rasa nyeri tekan. Daerah yang tepat dengan nyeri tekan pada abdomen, bisa ditentukan dengan pasti dengan palpasi secara halus dengan satu jari tangan

Palpasi abdomen perlu diikuti dengan pemeriksaan pada daerah pinggang, angulus costovertebralis dan bagian bawah cavum thoracis. Gunakanlah hanya satu jari saja untuk memeriksa daerah-daerah ini dengan cermat. Palpasi yang kuat dengan satu jari pada spatium intercostale bagian bawah kadang-kadang akan menimbulkan rasa sakit yang kadang-kadang mudah dikelirukan dengan kelainan-kelainan di atas diaphragma. Pada pemeriksaan rasa nyeri di daerah costovertebral, pemeriksa menggunakan satu jarinya un -tuk meraba daerah antara columna vertebralis dan costa keduabelas. Rasa sakit di daerah ini pathognomonis untuk proses peradangan ren, sedangkan rasa nyeri tekan lebih lateral di atas costa-costa atau di atas tepi pinggang dapat menjadi tanda berbagai keadaan.

Dalam memeriksa nyeri tekan pada daerah angulus costovertebralis maka jari pemeriksa secara tepat harus diletakkan di antara costa ke12 dan otot-otot vertebral.

Penemuan suatu massa. Pemeriksa sudah menetapkan tempat nyeri tekan tadi tanpa menimbulkan kesakitan pada penderitanya. Juga sudah ditentukan adalah spasme otot-otot dinding perut dan bagaimana luasnya. Setelah ini dicoba melakukan palpasi abdomen secara lebih dalam. Kalau ada kekakuan otot-otot dinding perut, palpasi ini tidak akan dapat kita lakukan. Tetapi walaupun tidak ada kekakuan kita tetap sukar meraba alat-alat atau massa dalam perut kalau ada rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi, dengan palpasi yang sangat lembut tanpa menyakiti penderita sehingga timbul kekakuan yang disengaja,

17

seorang klinikus yang berpengalaman dapat menemukan dengan tegas batas-batas massa yang nyeri tekan seperti vesica fellea yang tegang atau abscess appendicitis.

Perlu kita adakan palpasi pada akut abdomen untuk kedua kalinya setelah pemberian morphine atau di kamar bedah setelah dinarkose. Jika selalu taat pada peraturan ini maka massa-massa yang tadinya terabaikan sering dapat diketahui. Juga, cara ini memungkinkan penilaian yang jauh lebih tepat tentang sifat massa yang sudah diketahui.

Meraba pulsus. Sifat dan frekuensi nadi merupakan tanda yang penting dari beratnya penyakit akut abdomen. Pulsus yang lambat, penuh dan reguler tidak akan mengesampingkan kemungkinan infeksi peritoneal yang hebat, tetapi menunjukkan bahwa penderita memberi respon baik. Sedangkan nadi meninggi sedang, cepat, tidak teratur, merupakan sifat khas dari infeksi abdominal yang progresif. Ini merupakan salah satu tanda yang mengkhawatirkan, walaupun penemuan abdomen minimal. Pulsus yang sangat cepat dan kecil biasa terdapat pada peritonitis lanjut.

Sesudah pemeriksaan abdomen dilakukan, daerah inguinofemoral dan organ genitalia externa supaya diperiksa dengan teliti, sehingga tidak mengabaikan adanya hernia incarcerata strangulasi.

Selama pemeriksaan ini perlu juga meraba arteria femoralis, sebab tidak adanya atau tidak simetrisnya pulsasi arteria ini (kanan dan kiri), pada keadaan di mana terdapat rasa nyeri abdomen yang berat dapat merupakan salah satu tanda aneurysma dissectans aorta abdominalis.

Pemeriksaan Pelvis dan Rectum Ini dilakukan paling akhir, tetapi jangan sekali-kali dilupakan. Kelainan pada

cavum Douglas lebih mudah kita raba dengan posisi lithotomi daripada posisi lateral. Palpasi pada rectum dan cavum Douglas hendaknya kita lakukan secara sistematis; dengan cara ini lokasi rasa nyeri yang tepat dapat ditentukan dan ini dapat menjadi keterangan yang berarti dalam menegakkan diagnosis. Juga prostat dan vesicula seminalis perlu diperhatikan sebab peradangan pada alat-alat ini mempunyai gejala seperti akut abdomen. Pada wanita, bisa dijumpai pulsasi arteria uterina yang meningkat yang merupakan tanda kehamilan atau krepitasi pada ligamentum latum yang terjadi pada cellulitis bacillus gas sesudah suatu septik abortus. Diagnosis yang benar dan kadang kadang keselamatan jiwa penderita bisa tergantung pada hal-hal terperinci semacam itu. Pemeriksaan pelvis dan rectum supaya diulangi sekali lagi setelah diadakan narkose, jika ada alasan untuk menunjukkan lesi pelvis.

Pemeriksaan – pemeriksaan Khusus a. Nyeri batuk. b. Rebound tenderness (Nyeri tekan lepas).

Rasa nyeri ditimbulkan dengan tekanan yang kuat pada abdomen di tempat yang jauh dari proses inflamasi yang kita curigai, kemudian tekanan kita lepaskan dengan tiba-tiba. Tatkala dinding abdomen kembali ke posisi semula, rasa sakit terjadi pada tem-pat tekanan maupun tempat inflamasinya sendiri. Nyeri tekan lepas yang di sebarkan ke sisi lain, yang merupakan sisi lesi, merupakan bukti penyokong yang bermanfaat

18

akan adanya iritasi peritoneal akut yang terbatas di daerah nyeri. Sama bermaknanya dengan nyeri batuk tadi dan lebih dapat dipercaya karena nyeri tekan lepas ini ada, meski tidak ada nyeri batuk.Nyeri tekan lepas yang terdapat dimana-mana menunjukkan iritasi peri toneal yang difus. Tidak perlu mengerjakan pemeriksaan pada peritonitis difusa yang jelas, sebab tindakan ini akan memperberat rasa nyeri si penderita. Pada kasus-kasus yang meragukan terutama penderita-penderita gemuk dengan otot yang tebal dan omentum yang tebal, "rebound phenomen" sangat berharga untuk menentukan luasnya proses-proses radang.

c. Iliopsoas test. Penderita diminta memfleksikan articulatio coxae melawan tahanan yang kita berikan. Kalau ada proses radang yang letaknya dekat dengan m.psoas, dengan pemeriksaan tadi penderita akan merasa sakit. Gangguan dalam derajat rendah dapat diketahui dengan menyuruh panderita berbaring pada sisi yang berlawanan dan mengextensikan paha pada posisi yang terkena seluas-luasnya.

Iliopsoas test

d. Obturator test. Di sini paha dilipat 90° kemudian diadakan endorotasi dan exorotasi. Rasa nyeri pada hipogastrium dapat ditimbulkan jika ada massa radang yang letaknya bersentuhan dengan m.obturator internus. Hal ini mungkin positif jika ada appendicitis pelvis ataupun timbunan cairan atau darah dalam pelvis.

19

Obturator testPerkusi tinju pada dinding thorax anterior bawah. Hasil positif terdapat pada bermacam-macam keadaan termasuk hepatitis akut. Tanda ini juga positif jika ada cholecystitis akut. Perkusi dengan genggaman tangan (Tinju) pada dinding thorax anterior bagian bawah. Intensitas pukulan dapat dikontrol dengan baik dan memungkinkan untuk melaksanakan cara maneuver ini dengan kelembutan. Penderita akan merasakan rasa sakit sekejap yang tajam pada keadaan di mana ada proses inflamasi akut di bawah diaphragma atau hepar pada sisi kanan atau di sekitar lien dan lambung pada sisi kiri.e. Nyeri tekan kontralateral. Kadang-kadang sukar membedakan penyakit intrathoracal

yang menyebabkan nyeri abdominal dengan rigiditas atau proses peradangan akut pada abdomen kuadran atas. Tekanan pada sisi berlawanan yang agak dalam menuju ke arah sisi yang terkena akan memberikan rasa sakit kalau proses ini intraabdominal, sedang kalau prosesnya di atas diaphragma tidak akan memberi rasa sakit.

f. Inspiratory arrest (Murphy). Ini ciri khas pada cholecystitis akut. Penderita bernapas panjang pada saat mana kita adakan tekanan yang dalam pada dinding abdomen kira-kira di daerah vesica fellea. Kalau hepar turun maka vesica fellea akan teraba oleh jari kita dan penderita akan merasakan suatu nyeri yang hebat dengan akibat pernapasan segera berhenti. Dapat positip pada hepatitis akut atau hepar kongestif, akibat kegagaian jantung akut.

g. Perubahan warna umbilicus (cullen). Warna kulit umbilicus yang kebiru-biruan mungkin terlihat jika ada hemoperitoneurn yang luas. Ini biasanya merupakan petunjuk mengenai suatu kehamilan ektopik yang ruptur. Tetapi tanda ini juga positif pada setiap keadaan di mana ada darah yang banyak pada cavum peritonii. Tetapi "Cullen" yang negatif bukan berarti tidak adanya perdarahan intraperitoneal. 9

2.3.3. Pemeriksaan Penunjang2.3.3.1. Pemeriksaan Laboratorium

Hitung darah lengkap dan elektrolit serum rutin dilakukan pada pasien yang menderita nyeri abdomen. Inflamasi intra abdominal dapat meningkatkan peninggian leukosit meskipun itu tidak selalu benar. Bahkan yang lebih penting dari hitung darah awal adalah kecenderungan ke arah peningkatan hitung leukosit progresif, yang menunjukkan progresi -vitas proses peradangan atau sepsis. Pergeseran ke kiri pada hapusan darah tepi merupakan indikasi kuat lain bagi keadaan peradangan dibandingkan dengan hitung leukosit.

Jika pasien mengalami dehidrasi, riwayat muntah dan diare atau jika mereka mengkonsumsi obat seperti diuretik yang dapat meningkatkan jumlah serum elektrolit, seperti konsentrasi serum sodium, potassium, nitrogen urea darah, kreatinin, glukosa, klorida, dan karbondioksida. Sebagai tambahan, pemeriksaan laboratorium ini dapat mendeteksi diabetes, gagal ginjal, atau penyakit sistemik lainnya. Pemeriksaan serum

20

amilase dan lipase dapat membantu mengevaluasi nyeri perut atas akibat pankreatitis. Meskipun peningkatan serum amilase menyertai pankreatitis tetapi bisa juga menyertai penyakit lain seperti perforasi ulkus duodenum dan obstruksi usus. Pasien dengan nyeri perut kanan atas harus dilakukan pemeriksaan bilirubin, alkaline phosfatase, dan serum transaminase karena kemungkinan dari obstruksi jaundice atau hepatitis akut.

Pemeriksaan urine penting dilakukan dan memberikan informasi klinik bermanfaat. Urinalisis dapat mendeteksi kemungkinan infeksi traktus urinarius, hematuria, proteinuria, atau hemokonsentrasi. Wanita dengan usia subur yang menderita akut abdomen atau hipotensi harus memeriksa konsentrasi serum atau urine β human chorionic gonadotropin. 8

2.3.3.2 Pemeriksaan X-Ray Film yang didapat dalam seri abdomen akuta secara tradisional merupakan tes

konfirmasi yang terlazim diminta pada pasien ini. Foto polos masih berguna di beberapa penyakit. X-Ray dapat mendeteksi pneumoperitoneum lebih baik daripada pemeriksaan radiographic lainnya. Pemeriksaan foto thorax tegak dapat mengetahui adanya udara 1 cm dari diafragma yang masuk ke cavitas peritoneal. Untuk beberapa pasien yang tidak dapat berdiri pemeriksaan abdomen dengan sikap dekubitus lateral juga dapat mengetahui pneumoperitoneum.

Gambaran radiografi dengan posisi pasien miring ke kiri dapat mendeteksi 5–10 ml udara di bawah dinding abdominal lateral. Udara bebas dalam cavum peritoneal menunjukkan adanya perforasi pada saluran pencernaan. Perforasi ulkus duodenum biasanya menimbulkan udara masuk ke dalam cavum peritoneal. Kurang lebih 75% pasien dengan perforasi ulkus duodenum secara radiografis menunjukkan adanya pneumoperitoneum. Perforasi lambung dan colon dapat menyebabkan pneumoperitoneum yang luas. Jumlah pneumoperitoneum juga tergantung pada lama dan kebocoran perforasi. Foto polos abdomen dapat menunjukkan gambaran pneumoperitoneum yang luas. Gambaran filmnya menunjukkan perbedaan lapisan serosa dan mukosa dari dinding usus artinya udara bebas terletak pada permukaan serosa. Hidropneumoperitoneum ekstensif tampak sebagai gambaran air fluid level. Posisi supine dapat menunjukkan kumpulan udara di antara dinding abdomen yang tidak tampak pada usus.

Foto polos dapat juga menunjukkan kalsifikasi abnormal. Kurang lebih 10% batu empedu dan 90% batu ginjal mengandung kalsium yang cukup yang memberikan gambaran radioopak. Appendicolith dapat mengkalsifikasi dan secara radiografis tampak pada 5% pasien appendicitis. Kalsifikasi pankreatitis yang ditandai dengan pankreatitis kronis tampak pada foto polos, dan kalsifikasi vaskuler dapat membantu evaluasi aneurisma aorta abdominal, aneurisma areteri visceral, dan atherosklerosis pembuluh darah visceral.

Foto polos abdomen posisi telentang dan tegak dapat menunjukkan obstruksi gaster; obstruksi usus halus proksimal, tengah, dan distal; dan obstruksi colon.

2.3.3.3. Ultrasonografi Pemeriksaan Ultrasonografi berguna pada pasien dengan nyeri akut abdominal karena

dapat memberikan evaluasi yang cepat, aman, murah pada hepar, kandung empedu, ductus biliaris, limpa, pankreas, appendix, ginjal, ovarium, dan uterus. USG transabdominal dan

21

intravaginal dapat membantu evaluasi ovarium, adneksa dan uterus. USG juga dapat mendeteksi distribusi cairan intra abdominal. USG Colour Doppler membantu evaluasi pembuluh darah intra abdominal dan retroperitoneal. Aneurisma arteri aorta dan visceral, thrombosis vena, fistula arteriol venosus, dan kelainan vaskular lainnya dapat dievaluasi dengan ultrasound. Sayangnya, pada pasien abdominal akut biasanya terdapat udara dalam jumlah banyak pada abdomen yang mengganggu gambaran sonografi organ abdomen tetapi tulang, udara dan lemak tidak mengganggu gambaran CT-Scan. Karena itu CT-Scan menjadi pemeriksaan yang utama pada akut abdomen.

2.3.3.4. CT-Scan Pemeriksaan CT –Scan segera untuk abdomen sekarang sering dilakukan. Pemeriksaan

ini terbukti sangat berguna untuk mengevaluasi keluhan abdomen pada pasien yang belum jelas indikasinya untuk laparotomi atau laparoskopi. CT-Scan sangat berguna dalam mengidentifikasi udara bebas intraperitoneal yang sangat sedikit dan lokasi daerah inflamasi yang memerlukan tindakan operasi segera (appendicitis, abscess tubovarian) atau tunda operasi (diverticulitis, pankreatitis, abscess hepatikum).

2.4 . Differensial Diagnosis Kelainan Pada Saluran Pencernaan :

o Nyeri abdomen yang nonspesifik

o Appendicitis

o Obstruksi usus halus dan usus besar

o Perforasi ulkus peptikum

o Hernia incarcerata

o Perforasi usus

o Diverticulum Meckel

o Boerhaave's syndrome

o Diverticulitis

o Inflammatory bowel disorders

o Mallory-Weiss syndrome

o Gastroenteritis

o Gastritis akut

o Adenitis mesenterica

o Infeksi parasit

Kelainan pada hepar, limpa dan traktus biliariso Cholecystitis akut

o Cholangitis akut

o Hepatic abscess

22

o Ruptur tumor hepar

o Ruptur spontan limpa

o Infark splenicus

o Kolik biliaris

o Hepatitis akut

Kelainan pankreaso Pancreatitis akut

Kelainan saluran kemiho Kolik ureter atau ginjal

o Pyelonephritis akut

o Cystitis akut

o Infark Renalis

Kelainan ginekologiso Ruptur kehamilan ektopik

o Tumor Ovarium

o Ruptur kista folikel ovarium

o Salpingitis akut

o Dysmenorrhea

o Endometriosis

Kelainan vaskulero Ruptur aneurisma aorta dan visceral

o Colitis iskhemik akut

o Thrombosis mesenterica

Kelainan peritonealo Abscess intra abdominal

o Peritonitis primer

o Peritonitis tuberculosa

Kelainan retroperitoneal o Perdarahan peritoneal

23

2.4.1 Tanda- tanda pembeda pada nyeri abdomen bagian atas Appendicitis akut

Cholecystitis akut

Perforasi ulkus peptikum

Pankreatitis akut

Pneumonia dan Pleurisy

Oklusi coronary

Umur Biasanya < 40 tahun

> 40 tahun 30 – 50 tahun 30 – 50 tahun Semua umur > 40 tahun

Jenis kelamin

Pria = Wanita Wanita , gemuk Jarang pada wanita

Terutama pada wanita

Pria = Wanita Pria

Nyeri Epigastric; menjalar ke RLQ; sejalan dengan penyebarannya

Hebat; menjalar ke punggung dan bahu; berkurang dengan antispasmodik

60 – 70 % ada riwayat ulkus; onsetnya tiba-tiba; nyerinya terus menerus;

Onsetnya tiba-tba setelah makan banyak; nyerinya hebat dan konstan; menjalar ke punggung

Pada abdomen bagian atas, tidak terlokalisasi; diperingan dengan membelat otot pernapasan

Menusuk; menjalar ke bahu dan lengan kiri

Muntah Tidak ada, namun selalu terjadi anoreksia

Banyak muntah Tidak banyak muntah

Selalu Tidak ada Reflex

Penampilan

Tidak nyeri sampai terjadi peritonitis

Tampak lelah karena nyeri

Tampak kesakitan; tidak

Tampak kesakitan,terlihat shock bila terjadi

Tampak gelisah;pernapasan grunting

Dyspnea; sianosis; gelisah sekali;

menggerakkan perutnya; tampak shock

nekrosis berkeringat; tekanan darah subnormal

Suhu 99 – 100F; dapat lebih tinggi setelah terjadi perforasi

99 – 102 F subnormal Subnormal saat onset; selanjutnya bervariasi

100 – 103 F Normal sampai subnormal

Rasa tidak enak

Terlokalisasi di RLQ

Terlokalisasi di RUQ

Diffuse . banyak pada abdomen bagian atas,kakau seperti papan, tidak ada suara peristaltik

Epigastric; rebound; menurunnya suara peristaltik

Epigastric; tidak menetap; tidak ada pembatasan gerakan pernapasan abdominal

Bagian atas abdomen; tapi dapat berubah dan tidak menetap

Laboratorium

Leukositosis Leukositosis Leukositosis Meningkatnya serum amilase

Sangat leukositosis Leukositosis, EKG sangat membantu

X-Ray Tidak ada gunanya

Dapat menunjukkan batu atau kantung empedu yang tidak terlihat

Udara bebas pada 85% 4 jam setelah onset

“Sentinel Loop” usus halus

X-Ray thorax dilakukan

Tidak ada gunanya.

Tanda- tanda pembeda pada nyeri abdomen bagian bawah Appendicitis acuta

Obstruksi ureter Salpingitis acuta Kehamilan ektopik

Diverticulitis

Umur Biasanya < 40 tahun

< 40 tahun < 40 tahun < 40 tahun > 40 tahun

Jenis kelamin

Pria = Wanita Pria = Wanita Wanita Wanita Pria

Nyeri Epigastric; berpindah ke RLQ; konstan dengan eksaserbasi

Berat; seperti ditusuk; dimulai dari area lumbar; menjalar ke daerah scrotum; dysuria; frekuensi

Dull; nyeri tetap di LQ; serangan berulang; nyerinya hebat; sakit punggung; dysuria

Tajam; seperti ditusuk ( biasanya tidak terdiagnosis sampai terjadi ruptur )

Kram, nyeri LLP; diare

Menstruasi

- - Tidak berubah atau menorrhagia

Tidak menstruasi; 15 – 25 % tidak teratur

-

Suhu 90 – 100 F sebelum perforasi

Normal 99 – 102 F Normal 99 – 101 F

Rasa Terlokalisasi di Costovetebral; tidak Bilateral LQ; Unilateral LQ; LLQ; berulang;

tidak enak

RLQ; berulang di abdomen suprapubic; berulang

berulang massa +/- , distensi +/-

Pemeriksaan pelvis dan Rectal

Rasa tidak nyaman di sebelah kanan

- Rasa tidak nyaman pada pergerakan cervix; pengeluaran purulent

Rasa tidak nyaman yang sedang pada pergerakan cervix; keluar darah ( berwarna coklat kehitaman )

-

Laboratorium

Sedimen normal; leukositosis

Hematuria; leukositosis -

Kultur cairan vagina atau cervix postif untuk gonococcus; sedimen sedikit meningkat

Aschheim- Zondek bisa positif atau tidak; pungsi cul de sac terdapat darah

Leukositosis

X-Ray Tidak berguna 95 % melihat batu; Pyelogram IV dapat membantu

Tidak membantu Tidak membantu Tidak membantu meskipun barium X ray dapat menunjukkan diverticulosis

2.5 Penatalaksanaan Akut Abdomen 2.5.1. Penatalaksanaan secara umum 1. Puasa

2. Dekompresi lambung dengan cara pemasangan NGT

3. Rehidrasi dengan pemasangan infus

4. Pemasangan Kateter

5. Pemeriksaan Laboratorium:

- Darah rutin

- Amilase, Lipase

- Na, K

- Ureum, Kreatinin

- GDS

6. Rontgen

Foto 2 posisi : - BNO Tegak dan BNO Datar, atau

- LLD dan BNO Datar

Foto 3 posisi : BNO Tegak, LLD, BNO Datar

2.5.2. Penatalaksanaan akut abdomen berdasarkan kegawatan dan gejala klinis

Prioritas Mekanisme Gambaran klinik Penatalaksanaan

I. Nyeri, kolaps, shock (catastrophic) seperti ulkus perforasi,ruptur kehamilan ektopik, pankreatitis akut, thrombosis mesenterica, ruptur aneurisma dan lain-lain.

Perforasi,hemorrhage, thrombosis,nekrosis

Nyeri hebat tiba-tiba, shock atau tahap seperti shock, perasaan tidak enak di abdomen, tegang,reaksi sistemik yang hebat, silent abdomen

Resusitasi segera dan tindak suportif, operasi segera jika ada indikasi

II. Nyeri (intermittent), colic seperti obstruksi intestinal akut, kolik obstruksi biliaris, kolik uereter.

Obstruksi dari organ muskular yang lemah (otot polos), strangulasi dapat impending atau ada

Nyeri kram rekuren, muntah, distensi, noisy abdomen, reaksi sistemik yang ringan sampai berat, -Ray dapat digunakan

Tegakkan diagnosis jika memungkinkan, koreksi keseimbangan sistemik, operasi segera jika ada indikasi

III. Nyeri, rasa tidak enak, inflamasi seperti appendicitis akut, cholecystitis akut, diverticulitis akut, salpingitis akut

Iritasi oleh bakteri, kimia, faktos ischemic

Nyeri yang bervariasi, biasanya meningkat, rasa tidak nyaman yang terlokalisasi, lalu diffuse dengan ruptur, spasme otot, biasanya terdapat massa, reaksi sistemik dari yang sedang sampai berat.

Diagnosis klinik biasanya memungkinkan, operasi segera pada appendicitis, persiapkan waktu untuk semua terapi (cairan, antibiotik, operasi)

2.5.3. Penyakit spesifik penyebab akut abdomen berdasarkan kategori dari kegawatan dan kebutuhan

Operasi Non OperasiCatastrophe (Prioritas I)

Ruptur organ yang lemah yang spontan atau trauma (ulkus peptikum, kehamilan ektopik) dengan perdarahan hebat.Ruptur organ yang solid terutama trauma (limpa, hati, ginjal)Oklusi vaskular akut (kerusakan mesenterika, obstruksi stragulasi)Perdarahan hebat, ulkus peptikum, varises oesophagus.

Pankreatitis akutThrombosis coronaryDissecting aneurysm (dengan diagnosis cepat dan keadaan yang memungkinkan dapat dilakukan operasi)

Colic (Prioritas II)

Obstruksi intestinal akutAppendicitis acuta (kolik dari fecolith pada lumen)

Kolik biliaris, kolik renal, gastroenteritis, impaksi fecal

Inflamasi (Prioritas III)

Appendicitis akutCholecystitis akutDiverticulitis akut

Adenitis mesentericaEnteritis regionalPelvic Inflammatory DiseaseRuptur folikel ovarium (Mttelschemrz)Infeksi traktus urinariusPneumonia dan pleuritis

2.6. Peritonitis2.6.1. Definisi

Peritonitis adalah inflamasi yang terjadi pada sebagian atau seluruh peritoneum. Peritonitis adalah penyebab tersering utama kematian pada akut abdomen. Organisme yang infeksius dapat mencapai peritoneum melalui cara berikut :

1. Melalui luka dari dinding abdomen 2. Melalui aliran darah.3. Dari visceral abdomen ( penyebab tersering )4. Melalui diafragma(sangat jarang) atau penyebaran limfatik(sangat jarang ).

Organisme tersering dari darah adalah pneumococcus, yang dapat menyebabkan keadaan peritonitis primer. Organisme dapat mencapai peritoneum dari viscera melalui (1) Ruptur viscera (2) melalui dinding viscera yang rusak. Pada wanita terdapat jalur tambahan yaitu melalui tuba fallopi yang terinfeksi. Kadang – kadang terdapat abscess lokal yang berasal dari ekstra atau intraperitoneal dari organ yang sakit, yang akhirnya akan pecah sehingga masuk ke cavum peritoneum dan menyebabkan peritonitis. 10

2.6.2. Etiologi 1. Perforasi

- Appendix vermiformis- Ulkus gaster atau duodenum- Ulkus typhoid atau tuberculosis dari usus halus- Divertikulum pada colon- Kandung empedu atau duktus biliaris

2. Ganggren- Intussusepsi- Volvulus

3. Penyebaran infeksi dari - Pyosalpinx- Uterus yang terinfeksi- Pyonephrosis

4. Ruptur dari- Abscess hati- Abscess limpa

Bentuk peritonitis lain yang jarang dapat terjadi dari masuknya empedu atau urine ke dalam cavum peritoneal.

2.6.3. Gejala & Tanda

Gejala peritonitis sangat bervariasi tergantung dari bagian dan luas peritoneal yang terkena, sumber infeksi, dan onset. Gejalanya berupa :

1. Nyeri yang hebat di abdomen2. Muntah3. Mual 4. Demam

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Inspeksi :

- Penderita tampak sakit, gelisah, wajahnya pucat- Posisi pasien tidak bergerak / takut bergerak karena semakin sakit- Perut terlihat tegang- Pernapasan cepat dan dangkal

Auskultasi :- Bising usus menurun / hilang

Perkusi :- Nyeri perkusi- Pada peritonitis Tuberculosa ada fenomena papan catur

Palpasi :- Nyeri Tekan- Nyeri lepas- Perut terasa seperti papan- Defense Musculair

Rectal Toucher :- Nyeri pada seluruh lingkaran

2.6.4. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium

- Darah Rutin, ditemukan leukositosis- Pemeriksaan Cairan peritoneum (untuk melihat eritrosit,leukosit

dan bakteri,bila penyebabnya trauma )2. Pemeriksaan X- Ray

- Ada free air di cavum peritoneum pada posisi BNO tegak dan LLD- Ada free air di sub difragma pada foto Thorax AP - Lateral

2.6.5. Penatalaksanaan 1. Puasa2. Dekompresi dengan pemasangan NGT3. Rehidrasi dengan pemasangan infus4. Pemberian oksigen

5. Pemasangan kateter6. Pemberian Antibiotik spectrum luas secara intravena7. Operasi

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.ece.ncsu.edu/imaging/MedImg/SIMS/Module2/GE2_4.html2. http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_abdomen3. http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?

CID=WSAVA2003&PID=pr06540&O=Generic4. http://www.gehealthcare.com/usen/education/proff_leadership/products/

msucmea.html 5. http://www.netterimages.com/image/1648.htm6. Lawrence W. Way, Gerard M. Doherty. 2003. Current Surgical Diagnosis and

Treatment. 11th edition. Vol I. California: McGraw-Hill companies. hlm 503 – 16.

7. Michael J. Zinner, Seymour I. Schwartz, Harold Ellis. 2001. Maingot’s Abdominal Operations. Tenth Edition. Vol I. Singapore: McGraw-Hill International. hlm 351 – 59

8. Tomnsend, Beauchamp, Evers, Mattox.2004. Sabiston Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders Inc. hlm 1219 – 30.

9. Dunphy J. Englebert, Botsford T W. 1998. Pemeriksaan Fisik Bedah. Edisi 5. Philadelphia: WB Saunders Company. hlm 172 – 81

10. Cope, Zachary. 2005. Early Diagnosis of The Acute Abdomen. Edisi 21. New York: Oxford University Press. hlm 233 – 41

11. http://en.wikipedia.org/wiki/Peritonitis#Treatment