Apresentadora: Carolina Ery Orientadora: Dra. Sueli Falcão 29/5/2009 ENDOCARDITE INFECCIOSA

Apresentadora: Carolina EryOrientadora: Dra. Sueli Falcão

www.paulomargotto.com.br 29/5/2009

ENDOCARDITE INFECCIOSA

http://www.paulomargotto.com.br/

IdentificaçãoP.L.S.Idade: 8 anos (DN: 19/05/2001)Sexo: femininoProcedência: Dianápolis –TOInternada na Ala A – HRAS

Queixa Principal“ Febre alta há aproximadamente um mês”

HDAA mãe refere que, há 1 mês, a criança apresentou

quadro de febre, dor de garganta e mialgia. Foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de 8/8 horas) durante 7 dias. Ao término, houve melhora da mialgia e da dor de garganta, permanecendo a febre alta (entre 39° e 40°), diária, noturna, que cedia com o uso de paracetamol. Procurou novamente serviço médico e foi observado um sopro diastólico (2+/6+) em FAo e FAc, sendo então encaminhada para este serviço, onde chegou afebril e sem outros sintomas.

Revisão de SistemasDentes em péssimo estado de conservaçãoDiminuição do apetite

Antecedentes FisiológicosMãe: G II P II A0Realizou pré-natal (07 consultas). Nega

intercorrências.Nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer

(sem o cartão).Nega intercorrências neonatais.CD normal

Exame FísicoHidratada, hipocorada, acianótica, afebril,

emagrecida.AR: MVF +, sem ruídos adventíciosACV: Tórax calmo; RCR em 2t BNF, click

valvar em posição aórtica, sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico e aórtico acessório; pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades com forma e amplitude algo aumentadas.

Abdome: hepatoesplenomegalia.MMII sem edema.

Exames laboratoriais

Hemácias 4,10 x 106

Hemoglobina 9,4 g\dl

Hematócrito 28,4%

Leucócitos 18.000 (33/10/55/04/02/00)

Plaquetas 275.000

• Hemograma

Exames laboratoriais

VHS 56mmPCR 8

• Provas inflamatórias

• BioquímicaUréia 23,3mg/dlCreatinina 0,5 mg/dlTGO 23 U/lTGP 5 U/l

Radiografia de tórax

Índice cardiotorácico normalÍndice cardiotorácico normalCirculação pulmonar normalCirculação pulmonar normalParênquima pulmonar sem Parênquima pulmonar sem anormalidadesanormalidades

ECG

âQRS + 60Ritmo sinusal , sem sinais de crescimento

cavitárioOnda T em V1Conclusão: Exame normal

Revisão Bibliográfica

Definição

Processo inflamatório do endocárdio (valvar ou mural), causado por bactérias, fungos, vírus, rickettsias, micobactérias e clamídias.

Tratado de Pediatria,2007

EpidemiologiaImportante causa de morbimortalidade na

faixa pediátrica0,2 a 0,5% da internações pediátricasIncidência não tem variado ao longo dos anosHouve aumento da população de risco8 a 10% dos casos pediátricos ocorrem na

ausência de cardiopatia estrutural ou fatores de risco, especialmente RNs (S. aureus).

Muitos trabalhos têm descrito uma mudança no perfil bacteriano da EI, com maior incidência de Staphylococcus aureus.


Patogênese1. Formação de endocardite trombótica não

bacteriana no local em que o dano endotelial ocorre (valva):

Guidelines for IE AHA,2007

Patogênese2. Bacteremia transitória:


Patogênese3. Aderência dos microorganismos ao trombo

endocárdico: a habilidade de diferentes espécies de se aderirem a sítios específicos determina a localização anatômica da infecção.


Patogênese4. Proliferação do microorganismo na

vegetação:


ClassificaçãoAguda:

Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos;cardíacos e extra-cardíacos;Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações precoces, exigindo diagnóstico imediato;precoces, exigindo diagnóstico imediato;O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de aproximadamente duas semanas; aproximadamente duas semanas; Normalmente causada pelo Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus e afeta uma e afeta uma válvula cardíaca normal.válvula cardíaca normal.

ClassificaçãoSubaguda:Subaguda:

Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa virulência do agente infectante;virulência do agente infectante;É causada pelo É causada pelo StreptococcusStreptococcus do grupo do grupo viridans viridans e afeta as e afeta as válvulas lesadas.válvulas lesadas.

Agentes EtiológicosVálvulas Nativas :

Streptococus: 65 % Viridans 35 % Bovis 15 % Fecalis 10 %

Staphylococcus 25 % Coagulase + 23% Coagulase - 2%

Gram negativos <5%Fungos <5%

Agentes EtiológicosMicroorganimos Johnson N-

149Martin N-76

Stockheim N-111

Streptococcus viridans

43% 38% 32%

Staphylococcus aureus

33% 32% 27%

S. Coagulase negativo

2% 4% 12%

S. pneumoniae 3% 4% 7%HACEK n/a 5% 4%Enterococcus sp. n/a 7% 4%Cultura negativa 6% 7% 5%

Agentes EtiológicosMicroorganismos Day et al N-632 Alshammary N-40

Staphylococcus aureus

57% (362) 16 (40%)

Streptococcus viridans

20% (124) 5 (12,5%)

Streptococcus do grupo A

16,3% 2 (5%)

S. Coagulase negativo

14% 3 (7,5%)

Streptococcus do grupo B

13,2% 1 (2,5%)

E. coli 12,2% ------Pneumococcus 6,1% 3 (7,5%)Hemophilus influenzae

6,1% ------

Streptococcus do grupo D

2,0% ------

Diagnóstico ClínicoSintomas (discretos e inespecíficos):

Febre prolongada c/ elevações vespertinas, calafriosDor torácica e dor abdominalArtralgia, mialgiaDispnéiaMal-estar, náuseas, vômitosSudorese noturnaPerda de pesoManifestações do SNC (AVC, convulsões, cefaléia)

Nelson Tratado de Pediatria, 2007

Diagnóstico ClínicoSinais:

Febre, taquicardiaSopro novo ou em mutaçãoEsplenomegaliaArtriteICArritmiasBaqueteamento digital

Fenômenos embólicos (manchas de Roth, petéquias, hemorragias lineares nos leitos ungueais, nódulos de Osler, lesões do SNC ou oculares)Lesões de JanewayInfecções metastáticas

Nelson Tratado de Pediatria, 2007

Lesões de Janeway

Lesões eritematosas ou hemorrágicas pequenas e indolores nas regiões palmares e plantares

Manchas de RothLesões hemorrágicas retinianas com palidez central

Hemorragias subungueais(de Splinter)Lesões hemorrágicas lineares sob as unhas

Nódulos de OslerIntradérmicos, dolorosos, nas polpasdigitais

Diagnóstico LaboratorialHemocultura:

Colhida em todos os pacientes com febre inexplicada, sopro cardíaco e cardiopatia;3 amostras em diferentes momentos em 1 a 24h;5 amostras se em vigência antibiótica ou suspeita de EI subaguda;Hemocultura positiva é altamente sugestiva;Hemocultura negativa: uso recente de ABT, microorganismos com pobre crescimento in vitro ou incomuns.


Diagnóstico Laboratorial

Hemograma: anemia (70-90%) normo/normoVHS e PCR: elevadasFator reumatóide (40-50%): avalia resposta

terapêuticaEAS: proteinúria (50-60%) e hematúria

microscópica (30-50%)ECG


Diagnóstico por ImagemEcocardiograma:

Imagem de vegetação, caracterizada por ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso”, aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades, além da associação das repercussões hemodinâmicas;Detecta complicações;Falsos-positivos: fibrose e espessamento preexistentes;Falsos-negativos: vegetações < 2mm e de difícil vizualização.


Diagnóstico por Imagem

Diagnóstico por Imagem

Diagnóstico por imagem

Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMaiores Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima.Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800Evidência de envolvimento CardíacoEcocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar..

Definição dos critérios de Duke modificados


Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMenoresCondição cardíaca predisponenteFebre (>38°)Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de JanewayFenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI

Definição dos critérios de Duke modificados


Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI

EI definitivaCritério patológicoMicroorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; ou

Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa

Critério Clínico2 critérios maiores; ou1 maior e 3 menores; ou5 critérios menores

Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados


Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI

EI provávelCritério Clínico1 critério maior e 1 menor; ou3 critérios menoresExclusãoOutro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou

Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou

Ausência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouNão preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente

Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados


TratamentoObjetivo: erradicação completa do agente

infeccioso.ABT venosa prolongada (4 a 6 semanas)Associação de antibióticos bactericidas

(evitar monoterapia); antibióticos sinérgicos.Necessários níveis muito acima da CIM (5 a

20 vezes) durante logo período para que se consiga erradicar a infecção.


Tratamento EmpíricoDroga Dose e Via de

AdministraçãoDuração

Penicilina Cristalina 12-18 milhões U/dia de 6/6h ou 4/4h IV

4 semanas

OUCeftrixona 2g/ dia IV, dose única

diária4 semanas

AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV

dividido em 3 vezes/dia

2 semanas

Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses

6 semanas

EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d)


Tratamento Empírico

Droga Dose e Via de Administração

Duração

Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h

6 semanas

AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV

dividido em 3 vezes/dia

2 semanas

EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce:


Tratamento Definitivo


Duração

Penicilina G cristalina 300.000U/kg/dia de 4/4h IV

4-6 semanas

Ceftriaxona* 100mg/kg/ dia IV, dose única diária

4 semanas

Pode adicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV

dividido 3 vezes/dia 2 semanas

* Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária.Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina.Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina. Tratado de

Pediatria,2007

Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml):

Tratamento DefinitivoDroga Dose e Via de

AdmnistraçãoDuração

Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h

4-6 semanas

Vancomicina 40 mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h

4-6 semanas

Se houver resistência, associarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV

de 8/8h3-5 dias

Enterococos:



Duração

Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses

6 semanas

Gentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia

Nos primeiros 3 a 5 dias

Estafilococos sensíveis à oxacilina:

* Com ou sem rifampicina.




Duração

Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h

6-8 semanas

Pode adicionarGentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV

dividido 3 vezes/dia 3-5 dias

Estafilococos resistentes à oxacilina:

* Com ou sem rifampicina.


Tratamento DefinitivoGripo HACEK (4 semanas, 6 sem se houver

prótese):Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona)Ampicilina + SulbactamCiprofloxacino

Em próteses valvares (S. epidermidis):Vancomicina + rifampicina

Fungos (8 semanas):Anfotericina B c/ ou s/ rifampicinaFlucitosina – efeito sinérgicoMaioria necessitará de cirurgia


Indicações Cirúrgicas

Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;Abscesso na valva ou no miocárdio;1 ou mais eventos embólicos importantes durante

as primeiras 2 semanas de tratamento;Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura

do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável.


A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council

and Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and

Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group

JADA 2007; 138(_): 739-760

Objetivo

Atualizar as recomendações da American Heart Association (AHA) para a prevenção de endocardite infecciosa, que teve sua última publicação em 1997.

Fundamentos passados Prevenção é preferível ao tratamento de uma

infecção estabelecida; Certas condições cardíacas predispõem à EI; Bacteremia com microorganismos que causam EI

ocorrem comumente em associação a procedimentos invasivos dentários, trato GI ou GU;

Antibioticoprofilaxia provou ser efetiva na prevenção de EI experimental em animais;

Antibioticoprofilaxia foi considerada efetiva em humanos para prevenção de EI.

Razões para revisãoEI resultaria, mais provavelmente, de uma

exposição freqüente a bacteremias associadas a atividades diárias do que a procedimentos invasivos;

Profilaxia poderia prevenir apenas poucos casos de EI, se algum;

O risco de efeitos adversos dos antibióticos excede o benefício, se há algum, da antibioticoprofilaxia;

Manutenção de uma boa higiene oral seria mais importante que a profilaxia nos procedimento dentários para reduzir o risco de EI.

Análise das publicaçõesFreqüência, natureza, magnitude e duração da

bacteremia associada a um procedimento dentário;Impacto de problemas dentários, higiene oral e

tipo de procedimento dentário na bacteremia (os dois primeiros influenciam mais);

Impacto da antibioticoterapia sobre a bacteremia decorrente de um procedimento dentário;

Risco cumulativo do tempo de bacteremias de atividades de rotina comparado com bacteremias de procedimentos dentários.

Condições cardíacas associadas a alto risco de conseqüência adversa da EI – profilaxia é recomendadaPrótese cardíaca valvarEI préviaCardiopatia congênita

Cardiopatia cianótica irreparável, incluindo shunts paliativos e condutosCardiopatia congênita completamente reparada com prótese ou dispositivo, durante os primeiros 6 meses após o procedimentoCardiopatia congênita reparada com defeitos residuais no sítio ou nas adjacências do sítio da prótese*

Transplante cardíaco que desenvolve valvopatia

Procedimentos dentários para os quais a profilaxia é recomendada

Todos os procedimento dentários que envolvem manipulação de tecido gengival ou região periapical da dentição ou perfuração da mucosa oral.

Regimes para procedimento dentário

ProfilaxiaAntibioticoprofilaxia é recomendada para

procedimentos do trato respiratório e pele infectada, estruturas de pele ou tecido musculoesquelético, apenas em pacientes já relacionados.

Antibioticoprofilaxia apenas para prevenção de EI não é recomendada para procedimentos em tratos urinário e gastrointestinal.

Referências BibliográficasSociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria.

1ª Ed. Barueri, SP: Manole, 2007.NELSON. Tratado de Pediatria. 17ª Ed. Rio de Janeiro, RJ:

Elsevier, 2007.Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis:

Guidelines from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007.

Day, M.D. et al. Characteristics of Children Hospitalized with Infective Endocarditis. Circulation, 2009; 119: 865-870.

Alshammary, A. et al. Pediatric infective endocarditis: Has Staphylococcus aureus overtaken viridans group streptococci as the predominant etiological agent? Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19 (1): 63-68.

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Apresentadora: Carolina Ery Orientadora: Dra. Sueli Falcão 29/5/2009 ENDOCARDITE INFECCIOSA