ASSESMEN AWAL SKP

8/19/2019 ASSESMEN AWAL SKP

http://slidepdf.com/reader/full/assesmen-awal-skp 1/5

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama :Tanggal Lahir : No.RM :

Ruang Rawat :Tanggal Asesmen : Pukul :

A. INFORMASI UMUMTB : _______ cm BB : _______ kgTekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ ! mnt ; "uhu : _______ o# ; Perna$asan: ______ !menit%ondisi saat masuk : Mandiri &i'a'ah Tem'at tidur _______________ Alergi : Tidak (a) *enis _______________) se+utkan _________________________ %e+utuhan khusus : Tidak ada Alat +antu dengar %aca mata Tongkat ,igi 'alsu ________

B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUALBicara : -elas Tidak da'at dimengerti ___________________ %omunikasi : er+al Non /er+al A'atis"tatus emosional : "ta+il!tenang #emas!Takut MarahRiwa0at 'ernah mengalami gangguan *iwa di masa lalu : Tidak (a) ka'an ________________

Riwa0at Trauma : Tidak Ada Ania0a $isik ! 'sikologis! %&RT Ania0a "eksual!Perkosaan Tindakan %riminal) _____________________ ________________________

Riwa0at %einginan dan Perco+aan Bunuh &iri : Tidak Ada) __________________ "kor "ad Person :_____ %ategori : Ringan "edang Berat

Status mental

Alam 'erasaan : "esuai "edih Putus asa %etakutan ,em+ira +erle+ihan

A$ek : "esuai &atar Tum'ul Tidak sesuai1nteraksi selama wawancara : %oo'erati$ Bermusuhan Tidak koo'erati$

Mudah tersinggung %ontak mata kurang ________________________ %e+utuhan s'iritual 'asien dalam 'erawatan di rumah sakit : Pasien me m+utuhkan konseling s'iritual!agama Pasien mem+utuhkan +antuan dalam men*alankan i+adah dan men0etu*uin0a ________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. SIRKULASI

2kstremitas : Hangat &ingin "ianosis __________________

Pengisian ka'iler : 34dtk 54 dtk&ia$oresis : Ada Tidak ada%on*ungti/a : Pink Pucat2dema : Tidak (a) di____________________ Asites : Tidak (aPerdarahan : Tidak (a) di__________________ cc

2. RESPIRASI

-alan Na$as: Be+as Tidak +e+as) dise+a+kan oleh : Pangkallidah*atuh "'utum &arah "'asme Benda Asing "uara na$as : esikuler 6he7ing "tridor Ronchi Pola na$as : A'neu &0s'neu Bradi'neu Taki'neu 8rtho'neu 1rama Na$as : Teratur Tidak teratur Penggunaan otot +antu na$as : Retraksi dada #u'ing hidung -enis 'erna$asan : Pernafasan dada Pernafasan perut Lain9lain .............................................

3. NEUROSENSORI

%eluhan : Tidak ada Pusing %esemutan %e*ang %elemahan) lokasi : ____________

Mata : Normal ,angguan) se+utkan ___________________

Telinga : Normal ,angguan) se+utkan ___________________ Hidung : Normal ,angguan) se+utkan ___________________

Tingkat %esadaran : &ewasa : 2____ M_____ ____ Balita 3 Tahun : A __ __ P___ _



4. ASESMEN NYERI

Numeric Rating "cale #om$ort "cale di RM <=>A

Lokasi n0eri : __________________________________ 1ntensitas ?skala=9=<@: skala ____________ rekuensi n0eri: Terus menerus 1ntermitten!kadang9kadang -arangPen*alaran : __________________________________ 2ks'resi wa*ah : Tenang Meringis Menangis Men*erit9*erit

1ntegritas %ulit : Tidak ada luka Ada Luka) -elaskan _______________________ ?-ika ada luka) sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka@Dekubiu! : Tidak (a) di ________________________ &era*ad l ll lll l Resiko Luka &eku+itus ?"kor Braden@ : Resiko Rendah ?"kor < C 4@ Resiko "edang ?"kor = C =D@ Resiko Tinggi ?"kor == C =>@ Resiko "angat Tinggi ?"kor E C =<@

". AKTIFITAS DAN ISTIRA#AT Rentang ,erak : R8M akti$ R8M 'asi$

&e$ormitas : Tidak ada Ada) regio ______________ ,angguan Tidur : Tidak (a) ____________________

Massa!tonus otot:

SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN $SKALA DOUGLAS%:

%ategori 1 : Perawatan Minimal (self care@) memerlukan waktu = C *am ! > *am %ategori 11 : %riteria Perawatan Partial (Intermediate Care)) memerlukan waktu 4 C > *am ! > *am %ategori 111 : %riteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care), memerlukan waktu C E *am ! > *am

ASSESMEN RESIKO &ATU# 'SKALA MORSE( $PADA DE)ASA USIA * 1+ TA#UN ATAU SUDA# MENIKA#%

&ilakukan) Total "kor _________ Tidak &ilakukan %ategori Tingkatan Resiko -atuh ?+erdasarkan nilai total skor@:

Resiko Rendah ! RR ? < C > @ Resiko "edang ! R" ? C >> @ Resiko Tinggi ! RT ? F >@ ASSESMEN RESIKO &ATU# 'SKALA #UMPTY DUMPTY( $PADA ANAKANAK - 1+ TA#UN%

&ilakukan) Total "kor ________ Tidak &ilakukan Tingkatan risiko *atuh 'asien : Risiko -atuh Rendah ?skor G C ==@ Risiko -atuh Tinggi ?skor F =@

Total skor minimal I G) dan Total skor maksimal I 4

. NUTRISI DAN CAIRAN

-enis diet : Nasi +iasa Puasa _______________ Porsi : __________________ Tu+e $eeding : Tidak Ada) _________________ %eluhan : Tidak ada Na$su makan Mual Muntah

,angguan mengun0ah ,angguan menelanTurgor: 2lastis Tidak elastis

SKRINING GI/I A)AL DENGAN MST $MALNUTRITION SCREENING TOOL%

P00ee Sk A

=. A'akah 'asien mengalami 'enurunan +erat +adan 0ang tidak direncanakan!tidak diinginkan dalam E

+ulan terakhirJ

Tidak Tidak 0akin ?ada tanda : +a*u!celana men*adi le+ih longgar@ (a) ada 'enurunan +erat +adan se+an0ak:

<

o = C kg

o E C =< kg

o == C = kg

o 5 = kg

o Tidak tahu +era'a kg 'enurunann0a

. A'akah asu'an makan 'asien +erkurang karena 'enurunan na$su makan ! kesulitan menerimaMakanan J

Tidak

(a

=4>

<

=

T8TAL "%8R .........

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP



Bi0 !k * 2, 50!ie6 bee!ik 06ui!i

SKRINING GI/I A)AL $ K#USUS IBU #AMIL %

P00ee Sk A

=. A'akah 'asien tam'ak kurus Ja. Tidak

+. (a. Ada gangguan meta+olisme ?&M)gangguan $ungsi tiroid)in$eksi kronis se'erti : H1!A1&")TB)Lu'us)lain9lain se+utkan ............................................ @

a. Tidak

+. (a4. Ada 'ertam+ahan BB 0ang kurang atau le+ih selama kehamilan :

a. Tidak

+. (a

>. Nilai HB K =< g!dl atau H#T K 4< :a. Tidak

+. (a

7

1

7

1

7

1

7

1

T8TAL "%8R : ..............

Bi0 !k * 2, 50!ie6 bee!ik 06ui!i

8.ELIMINASI

rekuensi BAB : __________ !hrBising sus : ___________ !mnt

%eluhan BAB : Tidak ada Perdarahan Hemorroid %onsti'asi &iare%arakteristik$eces : Padat Lunak #air6arna $eces: _______________ rekuensi BA% : _________ cc!*am 6arna rin : __________________________

D. ASESMEN KEPERA)ATAN K#USUS $ ANAK 9 LAN&UT USIA 9 PSIKIATRI %

$ :e ;06< i=0k =ibuu>k06 %

1. ASESMEN K#USUS ANAK $USIA 7 9 1+ TA#UN%

Bera'a kali 'ernah dirawat: = kali kali 4 kali 5 dari 4 kali "ia'a orang terdekat dgn anak : A0ah 1+u %akak Adik _______________ A'akah anak merasa ter'isah saat dirawat : (a tidak Reaksi anak saat dirawat: Menangis Men0endiri __________________ Pengasuh : 8rang tua A0ah 1+u Nenek "audara _____________

Pem+awaan umum : Periang Pen0endiri Pemalu Pem+erani _______________ %e+iasaan 'erilaku unik : Ada Tidak) __________________________ Riwa0at tum+uh %em+ang:

A"1 s.d umur ____ tahun MPA"1 _____ +ulan Tengkura' _____ +ulan Merangkak _____ +ulan Berdiri ____ +ulan Ber*alan ______ +ulan Riwa0at 1munisasi : B#, &PT = 4 Polio = 4 He'atitis #am'ak Lain9lain .......................

2. ASESMEN K#USUS LANSIA $USIA ? "" TA#UN%

K6=i!i @i!ik =06 e60

a. Pernah -atuh : Tidak (a ) ___________________ +ulan tahun 0ang lalu b. %ontraktur! N0eri gerak : Tidak (a) di__________________________________ c. Menggunakan alat Bantu : Tidak Tongkat %ursi roda ________________________

d. "kala &e'resi : Tidak de'resi ?= C >@ Risiko de'resi ? C D@ &e'resi ?5 D@ e. Memori : Baik "ering lu'a Tidak ingat f. "tatus Minimental : Baik ?< C @ ,angguan intelek ringan ?4 C >@

,angguan intelek sedang ? C G@ ,angguan intelek +erat ? C =<@

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama :Tanggal Lahir : No.RM : No RM :

Ruang Rawat :Tanggal Asesmen : Pukul :




3. ASESMEN K#USUS PSIKIATRI

Faktor Predisposisi

Perse'si ?halusinasi@ : Tidak ada Pendengaran Penglihatan Pera+aan Pengeca'an Penciuman Proses 'ikir : "esuai Blocking Pengulangan 'em+icaraan Ber'utar9'utar _______________ 1si Pikir : "esuai 8+sesi o+ia Pikiran magis _______________ 6aham : Tidak ada Agama #uriga %e+esaran __________________ Tingkat kogniti$ : %oheren Bingung "tu'or! mematung &isorientasi ?waktu)tem'at)orang@ Memori ! da0a ingat : Baik Tidak +aik

Tingkat konsentrasi dan +erhitung : Baik Tidak +aik Mengingkari 'en0akit 0ang diderita : Tidak (a) _____________________

-ika salah satu dari 'oin diatas +ermakna ada gangguan 'sikiatri) dilakukan skor Assesmen Resiko -atuh "kala2dmonson) Total skor : ________ %ategori : Tidak +eresiko *atuh?"kor K D<@ Beresiko *atuh?"kor F D<@




E. KEBUTU#AN EDUKASI1.

2.

3.

F. DIAGNOSIS KEPERA)ATAN

1.

2.

3.

Perawat 0ang mengka*i)

? ........................................ @ Nama *elas dan Tanda tangan

Documents

ASSESMEN AWAL SKP