Autistični spektar poremećaja

Ivona Milačić Vidojević

Kratak istorijat

Uvod■

■ Pojava autizma je bila dugo nepoznata, a zatim su dvojica istraživača, ne znajući jedan za drugog, jedan u Baltimoru, drugi u Beču, gotovo u isto vreme (Leo Kaner 1943. godine i Hans Asperger 1944. godine) objavila studije slučajeva dece koja su imala zapanjujuće slične karakteristike.

...

■ Pukom slučajnošću, za opis pojave obojica istraživača izabrala su isto ime - “autizam”.

■ Celokupna slava za izdvajanje ranog infantilnog autizma kao posebnog kliničkog entiteta pripala je Leo Kaneru, a rad Hansa Aspergera je ignorisan čitavih trideset godina i u Evropi i u Americi.

…

■ Kaner i Asperger su rođeni u Austriji, školovali se u Beču, ali se nikada nisu upoznali.

■ Kaner, rođen 1896. godine, emigrirao je u SAD 1924. godine gde je radio u bolnici Džon Hopkins u Baltimoru.

...

■ Asperger, deset godina mlađi od Kanera kao specijalista pedijatrije, bio je privučen pedagoškim radom sa “problematičnom” decom.

■ U svojoj drugoj doktorskoj disertaciji, napisanoj 1943. godine, a objavljenoj 1944. godine opisao je slučajeve 4 dečaka upadljivih u oblasti socijalnog, jezičkog i kognitivnog razvoja.

…

■ Smatrajući da je u pitanju poremećaj ličnosti pojavu je nazvao “autistična psihopatija” .

■ Asperger je umro 1980. godine, nekoliko godina pre nego što je sindrom koji nosi njegovo ime stekao međunarodno priznanje.

...

■ Rad Aspergera je ostao relativno nepoznat do 70-tih godina, kada su se pojavili prevodi sa nemačkog na engleski jezik , a sam termin “Aspergerov sindrom” je uvela Wingova u cilju dijagnostičkog razlikovanja sposobnijih osoba sa autizmom koje se nisu najbolje uklapale u Kanerov opis deteta sa autizmom kao “udaljenog, distanciranog, sa nedovoljno razvijenim govorom i bez kontakta očima” .

…■ Betelhajm je u životu stekao iskustva koja su ostavila traga

na njegovu celokupnu egzistenciju, ■ 1938 g. Nacisti su ga deportovali u Dahau, zatim u

Buhenvald, koncentracione logore. ■ Iskustvo stečeno u njima i njihovo delovanje na

dehumanizaciju ljudske egzistencije naveo je Betelhajma da poredi ova iskustva sa stanjem dehumanizacije nastalo usled infantilnih iskustava.

■ Njegovi radovi su odgovorni za optužbu roditelja dece s ASP da su odgovorni za stanje svoje dece.

…

■ Poslednjih 100 godina postojali su opisi dece sa teškim mentalnim oštećenjima (dementia preccocisima, dementia infantilis, dečja SCH), ali je priznanje ovih stanja skorašnji fenomen.

■ Smatralo se da je kod dece u pitanju rani početak psihoze karakteristične za odraslo doba.

■ Kaner je 1943. god. dao dijagnostičke kriterijume u terminima specifičnog ponašanja kod dece, a ne modifikacije kriterijuma za odrasle.

...

■ Pervazivan razvojni poremećaj– ■ široka distorzija razvojnih procesa (komunikacija,

socijalizacija, mišljenje) Razvojni aspekt abnormalnosti, ■ Široki spektar abnormalnosti razlikuje autizam od

specifičnih razvojnih poremećaja (npr. poremećaj govora).

...

■ DSM-III,(APA) Pervazivni razvojni poremećaji■ ICD-10 (WHO) F 84 Pervazivni razvojni

poremećaji■ Na V Kongresu (1995g.) za autizam je predložen

novi termin “spektar autističnih poremećaja” da bi se istakla različita manifestacija istog poremećaja

Trijada oštećenja

Etiologija■ Autizam nije jedna bolest kao npr. fenilketonurija već je

sveobuhvatna dijagnoza kao npr. CP, IO, epilepsija.■ Uzrok nepoznat, autizam je multifaktorski uzrokovan■ Simptomi autizma su odraz strukturalnih i funkcionalnih

poremećaja u CNS – govorimo o biološkoj zasnovanosti autizma.

■ Različiti aspekti bioloških poremećaja – autizam kao genetski poremećaj, neuro-razvojni, metabolički, imunološki.

Epidemiologija■ Kambervelska studija (Wing, Gould, 1979) je

koristila širu definiciju autističnog spektra tj. obuhvatila je svu decu sa «trijadom» oštećenja. Utvrdili su prevalencu od 22 na 10 000 dece, uključujući decu sa Kanerovim autizmom.

■ Gillberg u Švedskoj - koliki je broj dece sa Aspergerovim sindromom. Utvrdili su prevalencu od 36 na 10 000 dece. Ukupan zbir sve dece iz autističnog spektra bi bio najmanje 58 na 10 000 dece

...

■ U poslednjih nekoliko godina nekoliko nezavisnih istraživanja je ukazalo na slične brojčane pokazatelje (1:100; kod dečaka 1:70), sa malim varijacijama te se stoga spektar autističnih poremećaja ne bi trebalo više smatrati veoma retkim poremećajem.

Broj dečaka i devojčica

■ Dečaci su češće zahvaćeni poremećajem od devojčica. Kaner je utvrdio četiri puta veću zastupljenost autizma kod dečaka u odnosu na devojčice.

■ Hans Asperger je smatrao da devojčice nisu oštećene ovim sindromom, ali je kasnije promenio mišljenje. Švedska studija o Aspergerovom sindromu sprovedena u redovnim školama je utvrdila 4:1 odnos dečaka i devojčica.

...■ Postoje dokazi da su devojčice, iako ređe

zahvaćene sindromom više hendikepirane. Povećan broj dečaka je najuočljiviji u grupi visokofunkcionalnih osoba sa autizmom.

■ Postoje žene sa Aspergerovim sindromom, ali su one mnogo ređe zastupljene od muškaraca. Razlog za ovakvu zastupljenost polova najverovatnije moramo potražiti u genetskim studijama.

■ Hans Asperger je hrabro predložio da je ovaj sindrom ekstreman izraz normalne muške ličnosti.

Da li se broj povećava?■ Nije moguće dati tačan odgovor. Utisak ljudi koje

se bave dijagnostikom autizma nastaje verovatno zbog šire definicije autizma.

■ Ljudi koji rade sa decom su postali svesniji autističnog poremećaja poslednjih godina, naročito je koncept Aspergerovog sindroma zainteresovao stručnjake.

■ Učestalost autizma sa udruženom težom IO i autizma sa prosečnom ili visokom inteligencijom se povećao, verovatno zbog bolje detekcije slučajeva.

...

■ Visoka prevalenca autizma kod dece rođene u porodicama imigranata takođe može doprineti visokoj opštoj prevalenciji autizma.

■ Međutim, možda je zaista u pitanju pravo povećanje incidence. Razlozi za to bi bili nepoznati. Objašnjenja kao što su efekti zagađenja, aditiva u hrani, nepovoljnih uslova urbanog načina života mogu biti moguća ali ne postoje dokazi za njih.

Kalifornijska longitudinalna studija od1987-94 – porast broja slučajeva autizma, ali uporedo sa sniženjem IO

Roditelji dece s autizmom

■ Skoro sva deca koju je video Kaner su imala očeve koji su bili izuzetno inteligentni, sa visokim nivoom obrazovanja i sa prestižnim zanimanjima.

■ On je verovao da je i to jedna karakteristika autističnog poremećaja.

■ Svaki klinički uzorak je najverovatnije izmenjen faktorom selekcije. Moguće je da roditelji koji imaju visok nivo obrazovanja pre primete neobično ponašanje kod svoje dece.

■ Danas se više ne smatra da se autizam dešava češće kod dece čiji su roditelji obrazovaniji.

Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija

■ Socijalni deficit se definiše kvalitativnim oštećenjem recipročnih socijalih interakcija.

■ Nije definisan kvantitetom socijalnih kontakata - količina i želja za socijalnim kontaktima variraju - od potpunog odsustva kod najteže oštećenih osoba do normalnog stepena kod osoba na višem nivou funkcionisanja.

■ Recipročnost socijalnih interakcija odnosi se na sposobnost prilagođavanja interakcije jedne osobe na reakciju druge osobe i na kontekst situacije.

Priroda socijalnog deficita:

■ kašnjenje u razvoju ponašanja vezivanja■ teškoće razlikovanja između roditelja i

drugih osoba■ abnormalnost u reagovanju na fizički kontakt

na kasnijem uzrastu ostaju sledeci problemi:

■ nedostatak recipročne socijalne interakcije ■ nedostatak kooperativne igre■ velika količina vremena provedena bez angažovanja■ velika količina vremena provedena u ritualističkom

ponašanju■ teškoće stvaranja prijateljstva■ nedostatak empatije.Socijalne teškoće zahvataju sve aspekte učenja i ponašanja jer

se učenje uvek dešava u socijalnom okviru.

Imitacija

Gestovi

Igre pretvaranja

Imitacija - mahanje

Protodeklarativno pokazivanje

Anticipatorna reakcija

Oštećenje komunikacije

■ nedostatak razvoja govora bez pokušaja kompenzacije alternativnim modelima komunikacije kao što su gestovi i mimika

■ kod osoba koje imaju razvijen govor on često nije u funkciji komunikacije

■ stereotipna upotreba govora, idiosinkratički jezik

Oštećenje govora

■ zakasneo i devijantan obrazac jezičkog razvoja

■ abnormalnost u razumevanju■ oštećenje pragmatske funkcije govora

Kašnjenje govora

■ može da kasni od samog početka■ kod 1/3 rani razvoj govora sledi regresija oko 12-24

mes.■ progres - ponavljanje govora, imitira se

govornikova prozodija, ne razume se izgovoreno; javlja se spontani govor koji ima slabu artikulaciju i izmenjenu prozodiju

■ Devijantnost govora - eholalija, metalalija, inverzija zamenica

Pragmatski deficit

■ Korišćenje govora u socijalnom kontekstu■ usko korišćenje nekih reči (npr. “da” samo za

jednu akciju)■ preterana generalizacija (npr. “idemo kući”

za svaku promenu prostora)■ Neologizmi – “voda u kockama”

…

■ nedostaje etiketa konverzacije (dete govori kad hoće, o jednoj temi najčešće, ne daje informacije i komentare, retko pita “zašto?”, postavlja socijalno neprimerena pitanja ili komentare.

■ Jezičko razumevanje- često ostaje neprepoznato, mora se formalno procenjivati.

…

■ neadekvatna neverbalna komunikacija - fiksiranje pogledom,

deljenje pažnje,

facijalna ekspresija kao reakcija na iskustvo bez komunikativne upotrebe,

koriste se samo instrumenatalni gestovi.

Deficit u imaginativnim aktivnostima

■ deca sa autizmom ne pokazuju veliko interesovanje za igračke.

■ na starijem uzrastu razvijaju funkcionalnu igru, ali igra se fokusira na detalje i nedostaje joj bogatstvo.

■ prisutne su teškoće razvoja simboličke igre.

TOK i ISHODPrve dve godine života

■ Osobe sa autizmom pokazuju promene u simptomatologiji tokom vremena. Deca sa autizmom se razvijaju u različitim pravcima.

■ Rani video snimci dece ukazuju da se prvo primete nespecifični simptomi kao što su hiperaktivnost, problemi sa ishranom, spavanjem.

■ Drugi simptomi mogu biti specifično povezani sa autizmom kao što su abnormalni odgovori na senzorne stimuluse, usamljenost, abnormalnost ponašanja i igre.

Predškolski period

Od 2-6-te godine autistično ponašanje je najviše izraženo.Temper tantrumi, insistiranje na istovetnosti, hiperaktivnost,

destruktivnost, repetitivne aktivnosti, fascinacije pojedinim objektima. Motorne stereotipije su vrlo česte.

■ U kasnijem predškolskom uzrastu neka deca pokazuju aktivno izbegavanje vršnjaka.

■ Neka deca kao da prihvataju blizinu drugih ljudi i čak pokazuju na neki čudan način da žele interakciju sa njima, samo ne znaju kako da je ostvare.

Pubertet i adolescencija

■ Epilepsija- 30-40% dece sa autizmom razvija epilepsiju pre 30-e godine. Polovina njih dobije prve napade u pubertetu. Rizik je veći kod dece sa IO i kod devojčica.

■ Deterioracija – Gillberg (1987) je opisao slučajeve kada je bila prisutna deterioracija u pubertetu.

■ Kod 10-30% dece se može očekivati kognitivna i bihejvioralna deterioracija u pubertetu zajedno sa javljanjem simptoma tipičnih za predškolski uzrast.

....■ Agravacija simptoma koja nije praćena

deterioracijom - autoagresivnost, agresivnost, nemir i hiperaktivnost.

■ Takođe postoji tendencija i za periodičnim ispoljavanjem simptoma, naročito ako u porodici postoje afektivni poremećaji.

■ Problemi povezani sa seksualnim sazrevanjem - razvoj seksualnog nagona nije praćen i razvojem saznanja kako treba regulisati seksualni nagon što obično dovodi do neadekvatnog ponašanja osobe sa autizmom.

....

Inercija - preteranu aktivnost često sledi stanje smanjene aktivnosti u adolescenciji. Može postojati jači stepen psihomotorne retardacije i potpuni nedostatak inicijative.

■ Depresivna stanja se javljaju češće kod osoba na višem nivou funkcionisanja, usled pojačane svesnosti da se razlikuju od drugih ljudi.

...

■ U odraslom dobu mali broj autističnih osoba se mogu razviti u neobične, ali originalne i ne psihijatrijski bolesne odrasle ljude.

■ Takvi se slučajevi obično nazivaju “izlečenim”, a ređe se o njima govori kao o primerima različitog razvojnog toka kod autizma.

Periodičnost i autizam

■ Kliničke opservacije i sistematske studije ukazuju na periodična pogoršanja i intenziviranje kliničke slike autizma.

■ Ova periodičnost je naročito izražena u pubertetu, ali intervjui sa roditeljima ukazuju da je periodičnost prisutna od najranijeg detinjstva.

■ Neki autori smatraju da su afektivni poremećaji česti u porodicama dece sa autizmom, drugi autori su naglašavali genetske faktore.

Ishod

■ Sve publikovane studije ukazuju na slab ishod u smislu socijalne prilagođenosti (61-73% slučajeva u studijama praćenja do ranog odraslog doba).

■ Dobar ishod (sa skoro ili sa normalnim socijalnim životom i funkcionisanjem u školi ili na poslu, svega 5-17%).

■ U studiji praćenja (Gillberg, Steffenburg, 1987) 39-54% subjekata je bilo smešteno u institucije.

…■ Studije praćenja uopšteno ukazuju na lošu

prognozu, čak i za osobe sa relativno visokim intelektualnim sposobnostima.

■ Edukativna postignuća su slaba, zapošljavanje je retko, zavisnost od staratelja i rezidencijalni smeštaj su visoki.

■ Uprkos tvrdnjama o uspehu ranih interventnih programa postoji malo dokaza koji potvrđuju da oni doprinose boljem ishodu poremećaja u odraslom dobu.

.....

■ Određeni faktori, kao što su razvijenost govora do 5-e godine života i IQ pokazuju povezanost sa prognozom kod odraslih osoba sa autizmom

■ Vreme provedeno na tretmanu i učenje specifičnih veština pomažu socijalnom prilagođavanju odraslih osoba .

.....

Ove studije ukazuju na činjenicu sa kojom se moraju pre ili kasnije suočiti roditelji dece sa autizmom da većina ove dece ostaje zavisna tokom čitavog svog života.

■ Ako se stvar sagleda sa vedrije strane, postoji neobjašnjiva tendencija malog broja dece sa autizmom da se razviju na sasvim zadovoljavajući način, sa ili bez tretmana.

OPIS PONAŠANJA DUŽ AUTISTIČNOG KONTINUMA

■ Socijalni odnosi■ Blage teškoće ■ može da inicira interakciju■ ima teškoće uklapanja u grupu■ teškoće razumevanja šta drugi ljudi misle i osećaju■ Umerene teškoće ■ toleriše interakciju, ali nema inicijativu■ Veće teškoće ■ nezainteresovan za socijalne kontakte

Komunikacija

■ Blage teškoće ■ priča o sadržajima koji su povezani sa njegovim

interesovanjima■ ne obraća pažnju na slušaoca i nastavlja da priča iako drugi

ljudi ne pokazju zainteresovanost za temu■ Umerene teškoće ■ komunicira o osnovnim potrebama■ Veće teškoće ■ ne pokazuje potrebu za komunikacijom sa drugim osobama

Imaginacija i igra

Blage teškoće ■ može da nauči pravila određenih igara■ nedostaje mu spontanost■ Umerene teškoće ■ može paralelno da se igra sa drugom decom i da imitira

njihove aktivnosti■ igra može biti repetitivna■ Veće teškoće ■ nedostatak imaginacije■ nije u stanju da anticipira buduće događaje