La “visión” desde Atención Primaria

Rafa Rotaeche CS.Alza.San Sebastián

Telediario - 21 horas - 15/09/11

Cáncer de próstata y atención primaria

• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u oportunidad perdida?

• La elección del tratamiento

• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es posible la toma de decisiones compartida en el cribado y elección del tratamiento?

Cáncer de próstata y atención primaria

• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u oportunidad perdida?

• La elección del tratamiento

• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es posible la toma de decisiones compartida en el cribado y elección del tratamiento?

Cribado del cáncer de próstata

Algunos conceptosY

algo de metodología

El cribado oportunista es una actividad no sistemática que se realiza dentro de los servicios de salud aprovechando cualquier consulta con el sistema sanitario

El programa de cribado poblacional es aquel que se ofrece activamente a toda la población diana, de manera sistemática y dentro de un marco reglado de política sanitaria de salud pública, protocolizada y con una adecuada evaluación continua de la calidad y los resultados

Actividades preventivas(Cribado y Prevención 2º )

Prevención secundaria: son la que pretenden identificar o tratar a personas asintomáticas que ya presentan factores de riesgo o o enfermedad preclínica pero en quienes aún no se ha hecho clínicamente evidente el trastorno

Prevención cuaternaria

•Def: La intervención que atenúa o evita las consecuencias del intervencionismo médico excesivo, que atenúa o evita los efectos perjudiciales de la intervención médica

• Su objetivo es identificar pacientes con riesgo de sufrir procedimientos médicos en exceso, que conllevarían más daños que beneficios, y ofrecerles alternativas aceptables

Actividades preventivas

J Epidemiol Community Health 2008;62:580-583

Condiciones de una prueba de cribadoSer capaz de detectar la enfermedad objeto más precozmente que sin el cribado y con la precisión suficiente para que se eviten gran nº de falsos positivos y negativos Precisión de la prueba de cribado

El cribado y el tratamiento para detectar precozmente y tratar una enfermedad debe mejorar la probabilidad de obtener resultados finales favorables en la salud (p.ej:morbilidad o mortalidad específica) comparando con el tratamiento de pacientes cuando se presentan con signos o síntomas de la enfermedad Efectividad de la detección precoz

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia

•El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tienen que hacer para permanecer sanos

•Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán mas bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas

•Finamente, la medicina preventiva es soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones

CMAJ 2002 ; 167 (4) August 20 : 363-364

La arrogancia de la medicina preventiva por David L. Sackett

Cribado del cáncer de próstata¿Qué dicen los expertos?

CÁNCER DE PRÓSTATA –No hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas

– Los pacientes que soliciten ser cribados deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y los riesgos del cribado y el tratamiento.

 CÁNCER DE PULMÓN – Se recomienda realizar un consejo claro y personalizado para dejar de fumar.

– No hay datos suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de pulmón.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER (4)

http://www.papps.org

Hasta el momento, carecemos de datos para apoyar o desaconsejar la instauración sistemática de programas de cribaje poblacional para la detección precoz del cáncer de

próstata orientado a todos los hombres de una determinada población. No obstante, el inicio de

realización de las pruebas de detección precoz debería fundarse en la información a los pacientes, explicando los

beneficios y desventajas de aquellas así como las diferentes alternativas terapéuticas en el caso de detectar

la enfermedad.

Guía para pacientes

Based on the results of these two large, randomised trials, most if not all of the major urological societies conclude that at present widespread mass screening for PCa is not appropriate. Rather, early detection (opportunistic screening) should be offered to the well-informed man

Two key items remain open and empirical:• at what age should early detection start;• what is the interval for PSA and DRE.

A baseline PSA determination at age 40 years has been suggested upon which the subsequent screening interval may then be based (GR: B). A screening interval of 8 years might be enough in men with initial PSA levels < 1 ng/mL

Further PSA testing is not necessary in men older than 75 years and a baseline PSA < 3ng/mL because of their very low risk of dying from PCa

Summary of Recommendations

•The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of prostate cancer screening in men younger than age 75 years.Grade: I Statement.

•The USPSTF recommends against screening for prostate cancer in men age 75 years or older.Grade: D Recommendation.

The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of the service. Evidence is lacking, of poor quality or conflicting, and the

balance of benefits and harms cannot be determined.

The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of the service. Evidence is lacking, of poor quality or conflicting, and the

balance of benefits and harms cannot be determined.

DRAFT

Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation StatementDRAFTSummary of Recommendation and EvidenceThe U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against prostate-specific antigen (PSA)-based screening for prostate cancer. This is a grade D recommendation.

This recommendation applies to men in the U.S. population that do not have symptoms that are highly suspicious for prostate cancer, regardless of age, race, or family history. The Task Force did not evaluate the use of the PSA test as part of a diagnostic strategy in men with symptoms that are highly suspicious for prostate cancer. This recommendation also does not consider the use of the PSA test for surveillance after diagnosis and/or treatment of prostate cancer.

http://www.cancerscreening.nhs.uk/

• Prostate cancer is a significant health problem, mainly affecting older men. There are problems surrounding the early diagnosis and treatment options for the disease, and todate there is no evidence to say whether the introduction of a population screening programme would reduce mortality in the UK without significant numbers of men beingovertreated.

• Due to the uncertainties surrounding PSA testing and treatments forprostate cancer, it is imperative that men who request a PSA test receive balancedinformation about the pros and cons to assist them in making an informed shareddecision about being tested.

Conclusiones

Cribado del cáncer de próstataResumen

• Discrepancia entre recomendaciones de agencias y SSCC de la especialidad

• Coincidencia en contra del cribado en > 75 años

• Coincidencia en la necesidad de la toma de decisiones con un paciente informado

CANADIAN TASK FORCE ON

PREVENTIVE

HEALTH CARE (CTFPHC)

Intentando entender como se formulan las recomendaciones

http://www.gradeworkinggroup.org/

Definiciones

CALIDAD de la EVIDENCIA

• Grado de confianza en que la estimación del efecto observada en un determinado estudio es correcta

GRADO de RECOMENDACIÓN

• Indica hasta qué punto podemos confiar en que poner en marchauna recomendación conlleva más beneficio que riesgo

Categorías para valorar la calidad de la evidencia

• Alta: Es muy improbable que la aparición de nuevos estudios cambien la confianza en la estimación del efecto.

• Moderada: Es probable que la aparición de nuevos estudios tenga un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y pueda cambiarla.

• Baja: Es muy probable que la aparición de nuevos estudios tenga un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie

• Muy baja: Cualquier estimación del efecto es muy incierto.

+ + + +

+ ++

++

+

JUZGANDO LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Fuerza de la recomendaciónGrado de confianza que llevar a cabo la

recomendación produce más beneficio que daño.

Efectos Beneficiosos•beneficios para la salud

•menos inconvenientes

•ahorro

Riesgos•daños •más inconvenientes

•costes

http://www.gradeworkinggroup.org/

Categorías de las recomendaciones

Aunque el grado de confianza es un proceso continuo, se sugiere que se utilicen dos categorías: fuerte y débil.

• Recomendación FUERTE: el grupo confía en que los efectos beneficiosos de la adhesión a una recomendación superan a los riesgos.

• Recomendación DEBIL: La debilidad de recomendación: el grupo llega a la conclusión de que los efectos beneficiosos de la adhesión a una recomendación probablemente superan los riesgos, pero no se confía..

Recomienda

Sugiere

http://www.gradeworkinggroup.org/

Factores Impacto en la fuerza de la recomendación

Balance entrebeneficios y

riesgos

-Cuanto mayor sea la diferencia entre beneficios y riesgos, estará mas justificado realizar una recomendación fuerte

-Cuanto menor sea la diferencia estará más justificado realizar una recomendación débil

Calidad de laevidencia

A mayor calidad de la evidencia …mayor probabilidad de formular una recomendación fuerte

Valores ypreferencias

La variabilidad, la incertidumbre en los valores ypreferencias, mayor probabilidad de formular unarecomendación débil

Costes (uso de recursos)

Cuanto más elevado sea el coste de unaintervención - menos probable que unarecomendación fuerte este justificada

Implicaciones de una recomendación “fuerte”

• Pacientes:la mayoría de las personas en su situación seguirían la recomendación pero sólo unos pocos la rechazarían

• Clínicos: la mayoría de los pacientes deben recibir la medida recomendada

• Autoridades sanitarias: tienen que asegurar que las recomedaciones se pongan en práctica

• Pacientes: la mayoría aceptaría la recomendación pero bastantes la rechazarían

• Clínicos: deben prepararse para ayudar a los pacientes de acuerdo con sus propios valores y preferencias

• Autoridades sanitarias : se necesita una debate con todos los interesados acerca de la adopción de la medida recomendada

Implicaciones de una recomendación “débil”

Significado de “fuerte” vs “débil”

-Variabilidad en las preferencias de los pacientes•“Fuerte”,la mayoría optarían por la misma elección•“Débil” gran variabilidad en la elección

-Necesidad de interacción con el paciente•“Fuerte”,basta con informar al paciente•“Débil”,asegurarse de su verdadera elección

-Uso de herramientas para el apoyo de decisiones•“Fuerte”,no se necesita•“Débil”,necesaria

GRADE “adaptado” por la U.S Task ForceFuerza de las recomendaciones

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm

Cribado del cáncer de próstata

“Nuevas” evidencias

La evidencia más reciente

Cáncer de próstata y atención primaria

• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u oportunidad perdida?

• La elección del tratamiento

• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es posible la toma de decisiones compartida en el cribado y elección del tratamiento?

Variabilidad en la cirugía del cáncer de próstata

Sesgo de “especialidad”

• Estudio retrospectivo sobre 85088 pacientes con cáncer localizado (Arch Int Med 2010;170 (5) :440-450

Nº pacientes65-69 años

Especialistaconsultado

Resultado

12.248 Urólogo sólo 70 % Prostatectomía

10.064 Urólogo+Onco Rd 78% Radioterapia

2.329 Urólogo+Oncólogo Md 53% Prostatectomía

2910 Urólogo+Onco Rd+Oncólogo Md

70 %Radioterapia

14.599 Urólogo+ MF 58 % vs 7 %Espera expectante

http://guidance.nice.org.uk/CG58

Elección del tratamientoResumen

• Variabilidad no explicable por las características de los pacientes

• Necesidad de evaluación rigurosa de los nuevos tratamientos con estudios apropiados (MBE)

• Dificultades en estar al día para los médicos de familia

Cáncer de próstata y atención primaria

• PSA y cribado: ¿prevención “cuaternaria” u oportunidad perdida?

• La elección del tratamiento

• Acompañando al paciente y a su familia: ¿es posible la toma de decisiones compartida en el cribado y elección del tratamiento?

Calidad percibida en el proceso asistencial por parte de pacientes prostatectomizados por cáncer. Resultados de una investigación

cualitativa.

Calderón C (1), Sanz Jaca JP (2), Garmendia G (2), Cátedra A(2)

Arch Esp Urol, 2001;54 (2): 109-121

(1) Centro de Salud de Alza. Donostia-San Sebastián(2) Servicio de Urología. Hospital Comarcal del Bidasoa. Hondarribia. Gipuzkoa

RESULTADOS: 1) EL ACERCAMIENTO AL DIAGNÓSTICO

• En al menos la mitad de los casos no se recordaba información sobre otras alternativas de tratamiento o sobre las posibles secuelas, siendo los tres pacientes de mayor nivel de estudios los que mejor reflejaban haber sido informados al respecto

• Lo que se informa y cómo se informa por parte del urólogo aparece repetidamente como el factor determinante, aunque no el único, en la decisión del paciente a ser intervenido

• En ocasiones se comentaba haber consultado directa o indirectamente con parientes, otros médicos hospitalarios, el médico de cabecera, o incluso con alguna vidente

• Pero al final parece predominar el criterio del especialista, el cual se considera por un lado como difícilmente cuestionable, y por otro, como referente necesario aún cuando se pueda contar -como era el caso de uno de los enfermos- con acceso a los nuevos medios de información (Internet)

RESULTADOS: 2) LA TOMA DE DECISIÓN

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

•La incorporación de la perspectiva del paciente complejiza aún más el árbol de decisiones del profesional, pero a su vez resulta un componente necesario tanto desde el punto de vista ético como de los resultados clínicos, máxime teniendo en cuenta el carácter asimétrico de la relación urólogo-paciente

•La comunicación urólogo-paciente adquiere en este sentido una importancia decisiva e insuficientemente desarrollada, por lo que junto a los conocimientos actualizados y la destreza quirúrgica, debería ser considerada como parte imprescindible de la buena práctica profesional

Modelos de toma de decisiones

V. Montori from Charles C et al

PaternalistaMédico como

abogadoDecisión compartida Paciente Informado

Dirección y cantidad del flujo de información sobre las opciones

Médico Paciente Clinician Patient Clinician Patient Clinician Patient

Dirección y cantidad del flujo de información sobre valores y preferencias

Clinician Patient Clinician Patient Clinician Patient Clinician Patient

Deliberación Médico Médico Médico, Paciente Paciente

¿Quién decide? Médico Médico Médico, Paciente Paciente

Consistente con MBENo cuando la dirección

no es puramente técnica y hay opciones

SI SI SI

¿Es posible la toma de decisiones compartida?

Atención Primaria 2008;40:97-99

Conclusiones•Los conocimientos que los usuarios tienen sobre el cribado de cáncer de próstata son muy escasos o nulos

•Se pone en evidencia la necesidad de informar a los pacientes de forma sencilla y entendedora sobre el cribado para los cual resulta muy útil disponer de un instrumento de ayuda para la decisión validado

Resultados•Sólo el 10,9 % (IC:7,4 %-15.6%) de los 221 pacientes “aprobaron” puntuación > 9 en el cuestionario (14)

La importancia de cómo comunicar la información• Va a reducir un 20% su riesgo de morir por cáncer de próstata en los próximos 9 años

• Va a disminuir en 0,03 por mil su riesgo anual de morir por cáncer de Próstata

• Puede ser el hombre, entre 33.000, que se salvará de morir este año de cáncer de próstata

• Puede ser el hombre, entre 1408, que al cabo de 9 años retrasará poco más de un año su muerte por cáncer de próstata

• Puede ser uno de los 48 hombres, entre 1408, que serán “innecesariamente” diagnosticados de cáncer de próstata y sometidos al tratamiento correspondiente para poder evitar (retrasar) la muerte de un Individuo

• Tiene una probabilidad 48 veces mayor de resultar perjudicado que beneficiado. Si resulta ser el beneficiado retrasará su muerte por cáncer de próstata poco más de un año. Si resulta ser perjudicado será etiquetado de cáncer de próstata, tratado y probablemente con secuelas de incontinencia urinaria e impotencia durante el resto de su vida

NEJM :2009;360:1320-8

IAD:Instrumentos de ayuda a la decisión

• Documentos informativos en diferentes soportes con la información presentada de forma aséptica, sencilla y comprensible para la mayoría de los pacientes que les permita adquirir la información suficiente para poder tomar una decisión fundamentada en sus propios criterios

• Los IAD mejoran el conocimiento sobre las opciones de las personas, crean expectativas realistas de sus beneficios y daños, reducen las dificultades de la toma de decisiones e incrementan la participación en el proceso. No parecen efecto sobre la satisfacción con la toma de decisiones o sobre la ansiedad

Stacey D,. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub3.

Ayudas a la toma de decisiones Cribado del cáncer de próstata

http://www.camfic.cat

Diseño y validación de un IAD sobre el cribado del cáncer de próstata en AP (DECIDIU-PSA)

2007;81:289-305

http://www.murciasalud.es

http://www.murciasalud.es

http://www.juntadeandalucia.es/

IAD:Tratamiento cáncer de próstata

http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/

http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/decisionaids/prostate-cancer/

Toma de decisiones Resumen

• Sustitución del antiguo paradigma médico “ordena” paciente “obedece” por médico informa paciente “decide” (¿posible en nuestro medio?)

• Necesidad de nuevas habilidades en comunicación y toma de decisiones

• Necesidad de evaluar de forma apropiada el diseño y efecto de los IAD

La “visión” desde Atención Primaria Conclusiones

• Necesidad de un consenso (alianza) entre todos los implicados para que las decisiones sobre le cribado basadas en la evidencia lleguen a la sociedad

• Desarrollo de nuevas habilidades para profesionales y pacientes: MBE, comunicación y toma de decisiones

• Colaboración atención primaria y especializada (Urología, Oncología, Radioterapia, Paliativos) para:

• Actualización eficacia y efectos 2º de los nuevos tratamientos

• Colaboración en GPC y documentos de consenso (independientes y rigurosos) Osakidetza y SSCC

• Proyectos de investigación conjuntos