CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA. ECOGRAFÍA DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES 2

Habilidades e Teraputica

Eco Apuntes de ecografa: Vescula biliar y vas biliares (II)

Eco Apuntes de ecografa: Vescula biliar y vas biliares (II)Vicente Fernndez Rodrguez1, Sabela Graa Fernandez2, Derek Tami Gambetta31

Mdico de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua, 3MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua, 2MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Corua

Cad Aten Primaria Ano 2010 Volume 17 Px. 260-280

La patologa de la via biliar habitualmente se presenta en la clnica como ictericia o alteracin de las enzimas hepticas, con o sin dolor abdominal o fiebre.

dimetro superior a 7 mm, si bien existe cierta controversia sobre si el calibre de la VBP aumenta ligeramente con la edad o postcolecistectoma, por lo que el contexto clnico es determinante.

FIGURA 1Foto. Ictericia en esclera

La ecografa suele ser la primera prueba de imagen que se realiza, con la intencin de discriminar si el paciente presenta una enfermedad hepatocelular o de los conductos biliares. La ultrasonografia tiene una alta sensibilidad para detectar la dilatacin de los conductos biliares intra y/o extrahepticos, siendo menos exacta para determinar la causa subyacente debido al gas intestinal que con frecuencia dificulta la visualizacin del la parte distal del conducto biliar comn. Por ello en algunos casos precisaremos de otras pruebas complementarias como CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica), TAC, o colangio-RM. Como hemos comentado en la primera parte de este artculo efectuaremos la medicin de la via biliar principal (VBP) a nivel del hilio heptico, en la proximidad del cruce con la arteria heptica derecha, y de pared interna a pared interna. Consideraremos patolgico unCorrespondencia Vicente Fernndez Rodrguez Email: [email protected]

FIGURA 2Anatoma: VB y via biliar extraheptica (De Grant)

FIGURA 3Eco: VBP normal

270 Habilidades e teraputica


CADERNOSde atencin primaria

FIGURA 4Eco doppler color: VBP normal

FIGURA 7Eco: VBP dilatada


FIGURA 8Eco: VBP dilatada

Los conductos biliares intrahepticos normales miden menos de 2mm o no ms del 40% del dimetro del vaso portal al que acompaan. La dilatacin de la via intraheptica se manifiesta ecogrficamente como muchos tubos, que se ramifican con ngulos irregulares, adoptando a veces una configuracin estrellada. (Figura 9) Si disponemos de doppler, la ausencia de seal de color nos ayudar a confirmar que estas imgenes tubulares intrahepticas son conductos biliares y no estructuras vasculares. Con una buena tcnica podremos establecer el nivel de la obstruccin en hasta el 92% de los pacientes y la causa en hasta el 71%. (Figura 10) Revisaremos a continuacin las causas ms frecuentes de obstruccin de la via biliar. (Figura 11)





FIGURA 9Eco: VB intraheptica dilatada

FIGURA 12Esquema: Causas de obstruccin biliar

COLEDOCOLITIASIS La coledocolitiasis puede ser primaria o secundaria. En la primaria

FIGURA 10A. Eco: VB intraheptica dilatada. B Eco doppler color: ausencia de seal.

se produce formacin de clculos pigmentarios en los conductos biliares como consecuencia de patologas que obstruyen o estenosan la via biliar (colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli, infeccines parasitarias), ciruga biliar previa (anastomosis bilioentricas) o enfermedades hemolticas crnicas. La forma secundaria es la ms frecuente (8-20% de pacientes a los que se realiza colecistectoma, 2-4% poscolecistectomia), y resulta de la migracin de clculos desde la vescula biliar.

FIGURA 11Tabla: Causa de obstruccin biliar (De Rumack)

FIGURA 13Esquema: Causas de obstruccin biliar




En la ecografa aparecen como imgenes ecgenas con sombra acstica, si bien clculos de tamao inferior a 5mm o alojados en la porcin distal del coldoco pueden ser difciles de visualizar. Laing et al alcanzan una sensibilidad global del 75%, con una visualizacin del 89% de las litiasis proximales y del 70% de las distales en relacin a la ciruga.

FIGURA 16CPRE: litiasis en ampolla de Vater

Los clculos intrahepticos se ven como ecogenicidades definidas o lineales, con o sin sombra, en la regin de las tradas portales paralelas al trayecto de las venas portales.

FIGURA 14Eco: coledocolitiasis

FIGURA 17Eco: clculos intrahepticos

QUISTES DEL COLEDOCO Es una dilatacin qustica congnita de la via biliar que puede ser focal o difusa. Raras en poblacin occidental (1/100.000 vs 1/13.000 en Japn), se suelen diagnosticar en edad infantil, y se aconseja su extirpacin por el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma. (Figura 18) La dilatacin fusiforme del coldoco (tipo I) es la ms frecuente

FIGURA 15CPRE: coldoco dilatado y litiasis(flechas)

(80%), mientras que la tipo V corresponde a la enfermedad de Caroli. (Figura 19)




ENFERMEDAD DE CAROLI Es una enfermedad congnita rara resultado de un defecto en la remodelacin de la placa ductal en la fase de la embriognesis en que se desarrollan los conductos biliares intrahepticos de mayor calibre. Se caracteriza por mltiples dilataciones saculares o qusticas de las vas biliares intrahepticas y se manifiesta como colangitis, litiasis intraheptica y abscesos hepticos. Existen dos tipos, la forma clsica y otra que se acompaa de fibrosis heptica congnita que cursa clnicamente con hipertensin portal (sndrome de Caroli). Aparece un colangiocarcinoma en el 7% de los pacientes con enfermedad de Caroli.

FIGURA 18Esquema: Quistes del coldoco (clasificacin de Todani)

FIGURA 21Esquema: enfermedad de Caroli

FIGURA 22Imagen macro y microscpica: Higado colestsico con fibrosis, dilatacin ductal y fibrosis periductal

FIGURA 19TAC: quiste de coldoco tipo I

El diagnstico es esencialmente radiolgico. La observacin, en una eco abdominal o en una TAC de imgenes qusticas dentro del hgado, especialmente si contienen litiasis en su interior es altamente sospechosa.

Ecogrficamente se presenta como una estructura qustica que comunica con el rbol biliar, y que puede contener en su interior barro, litiasis o neoplasias.

FIGURA 23 FIGURA 20Eco: quiste del coldoco Imagen macro y microscpica: Higado colestsico con fibrosis, dilatacin ductal y fibrosis periductal




COLANGITIS ESCLEROSANTE La colangitis esclerosante abarca diversas entidades que tienen en comn la existencia de dao en la via biliar caracterizado por inflamacin, fibrosis y formacin de estenosis. Clinicamente cursan con colangitis recurrentes y pueden evolucionar a cirrosis biliar, insuficiencia heptica y complicaciones derivadas de la hipertensin portal. Conlleva un riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma en el 10 al 30% de los pacientes.

FIGURA 23TAC y eco: dilatacin qustica y fusiforme va biliar intraheptica con litiasis(flechas)

FIGURA 27Esquema: colangitis esclerosante

FIGURA 24RNM. Enfermedad de Caroli

Segn la etiologa se clasifican en colangitis esclerosante primaria (idioptica, asociada en un 70-80% a colitis ulcerosa, predominio en varones (70%), y secundaria (agentes fsicos, qumicos o infecciosos). En la ecografa se pueden visualizar dilataciones segmentarias de las vas biliares, a menudo en una sola porcin del hgado, con paredes engrosadas e irregulares y estenosis segmentarias.

FIGURA 25CPRE. Enfermedad de Caroli: litiasis (flechas pequeas) en conductos dilatados (flechas grandes)(De Brugera y Ros)

FIGURA 28Esquema: colangitis esclerosante




FIGURA 31Esquema: colangitis aguda

FIGURA 29Eco: colangitis esclerosante primaria

FIGURA 30Colangiograma y eco: estenosis multifocales y engrosamiento de la pared VBP

FIGURA 32Eco. Colangitis aguda: engrosamiento de la pared via biliar

COLANGITIS BACTERIANA AGUDA Es un cuadro caracterizado por estasis biliar e infeccin. La causa ms frecuente es la coledocolitiasis (85%) aunque puede aparecer en otras situaciones como estenosis benignas o malignas de la via biliar, infecciones parasitarias, anomalas biliares congnitas o tras la manipulacin de la via urinaria. La presentacin clnica clsica es la trada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. (Figura 31) Es una urgencia mdica y se aconseja la ecografa como primera modalidad de imagen para determinar la causa y el nivel de la obstruccin, y excluir otras enfermedades. Los hallazgos ecogrficos consisten en dilatacin de la via biliar, presencia de coledocolitiasis y/o barro biliar, engrosamiento de la pared de la via biliar y abscesos hepticos. (Figura 32)

FIGURA 33Eco: VBP dilatada con pus en su interior




COLANGIOPATIA POR VIH Es un proceso inflamatorio que afecta a las vas biliares en estadios avanzados en la infeccin por VIH. Aparece en pacientes con recuentos de CD4 menores de y en el contexto de una infeccin oportunista (Cryptosporidium o citomegalovirus). Los pacientes presentan dolor en HD, colestasis sin ictericia y aumento de la FA srica con bilirrubina normal. Los hallazgos ecogrficos son superponibles a los de la colangitis esclerosante primaria, con engrosamiento de la pared, estenosis y dilatacin de la via de la via biliar intra y extraheptica. Pueden encontrarse tambin estenosis de la papila de Vater y engrosamiento difuso de la pared de la vescula biliar.

TUMORES DEL TRACTO BILIAR: COLANGIOCARCINOMA Los tumores benignos de la via biliar son raros (el ms comn es el adenoma). Los cistoadenomas biliares son histolgicamente benignos pero pueden convertirse en cistoadenocarcinomas y habitualmente son intrahepticos (83%). Se presentan como masas qusticas solitarias, simples o complejas.

FIGURA 36TAC y eco. Cistoadenocarcinoma biliar

El colangiocarcinoma es una neoplasia maligna infrecuente que puede aparecer en cualquier punto del rbol biliar, siendo la localizacin ms frecuente a nivel del hilio (60%) donde se conoce como tumor de Klatskin. La intraheptica o perifrica supone el 10% y la extraheptica o distal el restante 30%.

FIGURA 34CPRE y Eco. Colangiopata por VIH: irregularidad y engrosamiento pared via biliar

COLANGITIS PIOGNICA RECURRENTE O COLANGIOHEPATITIS ORIENTAL Es una enfermedad endmica en el Sudeste Asitico, de etiologa desconocida, asociada a parasitosis y malnutricin, que da lugar a estenosis de la via biliar, estasis biliar y formacin de clculos. Las caractersticas ecogrficas son ductos dilatados rellenos de piedras y debris. La obstruccin recurrente conduce a atrofia focal del parnquima heptico circundante, a menudo un dato clave para el diagnstico Predomina en la 6-7 dcadas de la vida y la mayora son espordicos pero entre los factores de riesgo destacan la colangitis esclerosante primaria, los quistes coledocales y la infestacin parasitaria. Son tumores variables en su patrn de crecimiento y por tanto en su apariencia ecogrfica. Pueden desarrollarse dentro o alrededor de la pared del conducto con un patrn escirro, dando lugar a irregularidad o engrosamiento de la pared ductal o producir un efecto masa (ms frecuente en las lesiones hiliares o perifricas)

FIGURA 37Esquema y colangiograma. Tumor de Klatskin

FIGURA 35Eco y TAC. Colangitis pigena recurrente segmentaria: litiasis intraheptica y atrofia segmento 3 (De Rumack)

indistinguible de un hepatocarcinoma o una metstasis . A veces el nico signo ecogrfico constatable es la dilatacin de la via biliar debido a la obstruccin que produce, o la afectacin venosa




portal. En la forma hiliar se produce dilatacin de la via biliar intraheptica con VBP de calibre normal. La obstruccin vascular crnica compresiva o la trombosis portal pueden dar lugar a atrofia lobar, una caracterstica frecuente y nica del colangiocarcinoma perifrico.

SINDROME DE MIRIZZI Es una causa rara de obstruccin biliar en la que una piedra impactada en el conducto cstico junto con el proceso inflamatorio circundante comprime y obstruye el conducto heptico comn causando dilatacin de la via biliar. Se asocia con una insercin baja del cstico en el ducto heptico comn. Ocasionalmente da lugar a una fstula entre vescula y coldoco por erosin de la pared ductal por la litiasis y puede producirse un ileo biliar obstructivo por migracin de una litiasis al intestino delgado; tambin puede ocasionar una colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis. Es importante identificar esta complicacin porque requiere manejo quirrgico.

FIGURA 38Esquema y colangiograma. Tumor de Klatskin

FIGURA 41Esquema y colangiografia. Sindrome de Mirizzi

En la ecografa la vescula puede estar o no distendida y presentar signos de colecistitis aguda; puede visualizarse un clculo impactado en el cuello junto con dilatacin de la via intraheptica y un conducto biliar comn de calibre normal. El diagnstico, no obstante, es difcil y la CPRE suele ser la modalidad que brinda mejores resultados.

FIGURA 39Eco y colangiograma. Colangiocarcinoma distal

OBSTRUCCIN NEOPLASICA SECUNDARIA Pueden producir afectacin de la via biliar tanto la compresin extrnseca por metstasis, linfadenopatias, o tumoraciones pancreticas o gastrointestinales, como la obstruccin biliar intrnseca por invasin directa de un hepatocarcinoma.

FIGURA 42Eco. Sindrome de Mirizzi: litiasis y dilatacin de la via intra y extraheptica

HEMOBILIA Y NEUMOBILIAEl traumatismo biliar yatrgeno (en intervenciones biliares o biopsias hepticas percutneas) es la causa ms frecuente de hemobilia (65%) Otras causas son colangitis/colecistitis, neoplasias y traumatismos abdominales. El aspecto ecogrfico es un cogulo

FIGURA 40Eco. Carcinoma pancretico y dilatacin de VBP secundaria.

ecgeno o mixto, a veces tubular, que a veces se extiende a vescula biliar.




FIGURA 45Eco y TAC. Colangitis pigena recurrente segmentaria: litiasis intraheptica y atrofia segmento 3 (De Rumack)

ASCARIDIASIS Es una parasitosis muy prevalente ocasionada por el nematodo Ascaris lumbricoides, que infecta hasta una tercera parte de la poblacin mundial, con predominio en nios y zonas econmicamente

FIGURA 43Eco. Hemobilia (VB)

deprimidas. El gusano puede alcanzar la via biliar retrgradamente desde el in-

La neumobilia puede resultar de una comunicacin transitoria o prolongada del tracto gastrointestinal con el rbol biliar. Aire procedente del duodeno puede introducirse en la via biliar con el paso de una litiasis a travs del esfnter de Oddi o con instrumentacin como la CPRE. Una esfinterotoma, un stent endobiliar o una fistula bilioentrica pueden ocasionar una comunicacin permanente. Tambien procesos inflamatorios o infecciosos como una colecistitis enfisematosa o una necrosis biliar (complicacin postransplante heptico) pueden ser origen de gas en el tracto biliar. Ecogrficamente aparece como imgenes lineales, brillantes, adyacentes a los vasos portales, asociados o no a dilatacin de la via.

testino a travs de la ampolla de Vater provocando una obstruccin biliar aguda.La mayora de los pacientes infectados estn asintomticos pero pueden presentar un clico biliar, una colangitis o una pancreatitis. Un estudio prospectivo en un rea endmica encontr un porcentaje similar de ascaridiasis (36,7%)y de litiasis (34,8%) como causa de patologa biliar. El aspecto ecogrfico ms frecuente es el de un gusano que aparece como un tubo o lneas paralelas ecgenas dentro de las vas biliares, mvil, a veces en el interior de la vescula biliar

FIGURA 46Eco. Ascaris en via biliar principal (De Parente)

FIGURA 44Eco. Neumobilia




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FIGURA 47Eco. Ascaris en via biliar (De Astudillo et al)

FIGURA 48Eco y pieza laparoscpica: Ascaris en vescula biliar (De Miller et al)

13. Astudillo et al. Ascariasis in the hepatobiliary system. J Am Coll Surg 2008;207(4):527-32

FIGURA 49CPRE. Ascaris en via biliar y extraccin la paroscpica ( De Astudillo et al)


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