Çocuklarda Paraziter Hastalıklar

Yard. Doç. Dr. Selim ÖNCEL

2

Ne hazindir ki ülkemiz bir parazit cennetidir.

Çocuklarda Paraziter Hastalıklar

3

Giriş Dünyada 1 milyar kişi yalnızca bağırsak helmentleriyle enfekte

durumdadır. Parazitler başlıca iki grupta incelenirler:

1. Protozoon (çoğulu protozoa) Protos (ilk) + zoon (hayvan) Tekhücreli Konakta çoğalabilirler.

2. Helment: Helmins (kurt) Çokhücreli Konakta çoğalamazlar.

Protozoonlar da başlıca iki grupta incelenirler: Apikompleksanlar: Sadece hücre içinde yaşayabilirler.

Plasmodium spp, Toxoplasma gondii, Cryptosporum parvum, Babesia Kinetoplastitler: Hücre içinde ve dışında yaşayabilirler.

Trypanosoma, Leishmania

4

Klinikte Önemli ProtozoonlarFLAJELLATLAR SPOROZOONLAR KOKSİDİYUMLAR AMİPLER SİLYALILAR

Gastrointestinal Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Isospora belli Cyclospora cayetansis Microsporidium spp.

Entamoeba histolytica Blastocystis hominis

Balantidium coli

Pulmoner Pneumocystis jiroveci

Merkezi Sinir Sistemi

Trypanosoma spp. Plasmodium spp. Toxoplasma gondii Microsporidium spp.

Naegleria fowleri Acanthamoeba spp. Balamuthi mandrilaris Entamoeba histolytica

Kan/sistemik Trypanosoma spp. Leishmania spp.

Plasmodium spp. Babesia spp.

Balamuthi mandrilaris

Deri Leishmania spp. Trypanosoma spp.

Jenital Trichomonas spp.

5

Klinikte Önemli Helmentler BAĞIRSAK DOKU KAN VE DOKU

Nematotlar (solucan)

Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura Capillaria phillipensis

Toxocara canis Toxocara catti Ancylostoma brasiliense Ancylostoma caninus Angiostrongylus cantonensis Angiostrongylus costaricensis Gnasthostoma spinigerum Anisakis spp.

Filaria Wuchereria bancrofti Brugia malayi Brugia timori Loa-loa Onchocerca volvulus Mansonella ozzardi Mansonella streptocerca Mansonella perstans Dirofilaria immitis

Sestotlar (şerit)

Hymenolepis nana Hymenolepis diminuta Taenia solium Taenia saginata Diphylobotrium latum Diphylobotrium caninum

Taenia solium Echinococcus granulosus Echinococcus multilocularis Spirometra mansonoides Spirometra mansoni

Trematotlar (sülük)

Fasciolopsis buski Karaciğer Fasciola hepatica Clorkis sinensis Opisthorcis viverrini

Akciğerler Paragonimus westermani

Schistosoma mansoni Schistosoma haematobium Schistosoma japonicum

6

Sıtma Mal + aria İki milyar insan (dünya

nüfusunun 1/3’ü) malaryanın endemik olduğu bölgelerde yaşıyor.

Her yıl 100 milyon insan enfekte oluyor.

Yılda yarım – 3 milyon insan malaryadan ölüyor.

Her gün 3 000 çocuk (yarım dakikada bir çocuk) yalnızca malarya nedeniyle ölmekte.

Ölümlerin %90’ı Afrika’da meydana geliyor.

Dante, 1321Cengiz Han, 1227Büyük İskender, M. Ö. 323

7

Sıtma Plasmodium malariae (kuartan) (72 saatte bir) Malarya P. vivax (tersiyan = 48 saatte bir) Ülkemizde en sık P. falciparum (tersiyan) En sık ölüme neden olan tür P. ovale (tersiyan) Çocuklarda bu patern gözlenmeyebilir. Ateş, 10 saat kadar sürer. Ateş atakları sırasında lökositoza, ataklar arasında ise lökopeniye

ve trombositopeniye rastlanır. Ülkemizde sıtma tedavisinde klorokin (0, 6, 24 ve 48. saatlerde) +

hipnozoidleri öldürmek için 14 gün primakin kullanılmaktadır. Primakin, P. vivax ve P. ovale sıtması için gereklidir. Klorokin bir gebede kullanılabilecek en emniyetli sıtma ilacıdır. Klorokin direncinde kinin sülfat veya atovakuon-proguanildir verilir. Şiddetli sıtmada İV kinin veya kinidin vermek gerekir. Karasu humması: P. falciparum sıtmasına bağlı şiddetli hemolize

bağlı gelişen hematüri

8

Sıtma

Vektör: Dişi Anopheles Yumurtalarını su

birikintilerine bırakır. Sıtma, kan

transfüzyonları, iğne batması ile bulaşabilir ve konjenital enfeksiyon şeklinde de görülebilir.

İnsanda aseksüel, sivrisinekte seksüel çoğalma

9

Sıtma Sivrisinek, insandan erkek ve dişi

gametleri alır, insana sporozoitleri verir.

Sivrisineğin sokmasından parazitlerin kanda görülmesine kadar geçen süre P. falciparum, P. vivax ve P. ovale için 6-9 gün, P. malariae için 12-16 gündür.

P. falciparum ve P. malariae’de şizont rüptüri ile intrahepatik dönem biter; P. ovale’de ve P. vivax’ta şizontlar hepatositlerin içinde aylarca kalıp rölapslara neden olabilirler.

Bazı parazitler bölünmeyip erkek ve dişi gametleri meydana getirirler.

Enkübasyon süresi P. falciparum için 12, P. ovale ve P. vivax için 14 gün, P. malariae için 30 gündür. P. vivax için bu süre, 8-10 aya kadar uzayabilir.

10

Sıtma

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Doku şizogonisi

8 - 25 gün 8 - 27 gün 9 - 17 gün 15 - 30 gün

Eritrositik evre

48 saat 48 saat 48 saat 72 saat

Etkilenen eritrositler Hepsi Retikülositler Retikülositler

Olgun eritrositler

Şizont başına

merozoit sayısı

8 - 32 12 - 24 4 - 16 6 - 12

Persistan karaciğer biçimleri nedeniyle

rölaps

Yok Var Var

Yok ama kandaki

biçimler 30 yıla kadar

sebat edebilirler.

İlaç direnci Var Var Yok Yok

11

Sıtma

P. falciparum

Şizont

Merozoit

Yüzük şekli

12

Sıtmanın Karıştığı Durumlar

Trombosit Trombosit kümesi

P. vivax’tan mikrogametlerden salınışı Babesia

13

Sıtma

Sıtmaya doğal direnç durumları: Duffy kan grubu HbS G6FD eksikliği Pirüvat kinaz eksikliği Talasemi

14

Amerika Tripanozomiyazisi Diğer adı: Chagas hastalığı Etken: Trypanosoma cruzi Vektör: Triatomin böceği Latin Amerika’nın en önemli

paraziter hastalığı On milyon kişi enfekte Romaña belirtisi = Böceğin

kişiyi gözkapağından ısırması sonucu meydana gelen periorbital ödem, konjonktivit ve preoriküler lenfadenopati

Tedavi: Benznidazol

15

Afrika Tripanozomiyazisi Diğer adı: Uyku hastalığı Etkenler:

Trypanosoma brucei gambiense Aylar yıllar sonra hastalık

Trypanosoma brucei rhodesiense Haftalar sonra hastalık

Vektör: Çeçe sineği 300 000 – 500 000 kişi enfekte Tedavisiz iki yıl içinde kesin

ölüm Tedavi:

Suramin sodyum Pentamidin izetiyonat Melarzoprol Eflornitin

16

Leyşmanyazis Etken: Leishmania donovani

Visseral leyşmanyazis (kala-azar)

Leishmania brasiliensis Leishmania tropica Vektör: Kumsinekleri

(Flebotomlar) Dalağı en çok büyüten

hastalık Antimuan bileşikleri (örn.

sodyum stiboglükonat), amfoterisin B, pentamidin

Kütanöz leyşmanyazis (şarkçıbanı)

Kütanöz leyşmanyazis Visseral leyşmanyazis

17

Amibiyaz / Amöbiyaz / Amöbiyazis / amibiyoz / amöbiyoz / amibiyazis

Amiplerin çoğu komansal organizmalar olup insanlarda hastalığa neden olmazlar.

Patojen etken: Entamoeba histolytica

Bir nonpatojen amip olan E. dispar’ın görünüşü, E. histolytica’nınkinin aynısıdır. Eritrofagositoz, E. histolytica ile E. dispar’ı ayıran tek özelliktir.

E. histolytica ile Entamoeba coli kistlerini ayırmak önemlidir. E. coli kistleri 8 nükleuslu, E. histolytica kistleri 4 nükleusludur.

Kistler, klorlamaya dirençli.

18

Amöbiyazis Kistler dışkıyla atılır. Dışkıyla atılan kistler, dışkıyla kontamine olmuş

eller, yiyecekler veya su ile alınır. İnce bağırsakta ekssistasyon meydana gelir.

Serbest kalan trofozoitler, kalın bağırsağa geçer.

Trofozoitler bölünerek çoğalır ve kistleri meydana getirir.

Kistler, kalın duvarları sayesinde dış ortamda haftalarca hayatta kalabilir ve bulaşıcılıktan sorumludur.

Dışkıyla trofozoitler de atılabilir; ancak trofozoitler dış ortama ya da midenin asidik ortamına dayananamaz.

Birçok vakada trofozoitler, bağırsak lümeninde kalır ve kistler halinde vücuttan atılır (asemptomatik taşıyıcılar).

Trofozoitler, bazen bağırsak mukozasını işgal edip burada veya karaciğer, beyin, akciğerler gibi ekstraintestinal yerlere giderek hastalık meydana getirebilir.

Geçiş, cinsel ilişkiyle de olabilir. Burada trofozoitlerle de enfeksiyon meydana gelebilir.

TEDAVİ: Metronidazol + lüminal etkili bir ajan (promomisin / diloksanit furoat / iyodokinol)

Perikardiyal amöbiyoz

19

Giyardiyazis Etken: Giardia lamblia = Giardia

intestinalis Ekonomik olarak gelişmekte olan

ülkelerde nüfusun %20-30’u enfekte En sık görülen parazitik enterit etkeni. Bulaşmadan kistler sorumludur. Kistler, klorlamaya dirençli. Dışkıda hem kist hem de trofozoit

bulunanabilir. Kistler, soğuk suda aylarca yaşayabilirler. Kistler su, yiyecek veya eller aracılığıyla

veya insandan insana vücuda girer. İnce bağırsakta ekssistasyon meydana

gelerek her kistten iki trofozoit oluşur. Trofoitler boyuna bölünerek ince

bağırsağın proksimal kısmında mukozaya vantuzlarıyla mukozaya yapışır ya da kolona geçerek kistleşir.

Enfeksiyon, asemptomatik olabilir. Akut, inatçı diyare veya malabzorpsiyon sendromu oluşturabilir.

TEDAVİ: Metronidazol veya nitazoksanit

20

Trikomoniyazis Etken: Trichomonas vaginalis Dünyada cinsel yolla bulaşan

hastalıkların en sık rastlanan virüsdışı etkeni

Kadınlarda kötü kokulu sarı-yeşil vajinal akıntı

Erkekler çoğunlukla asemptomatik. Üretral akıntı da görülebilir.

Gebelik komplikasyonlarına, serviks kanserine, HIV enfeksiyonuna zemin hazırlayabilir.

TEDAVİ: Metronidazol (Seks partnerlerinde de verilmeli)

21

Kriptosporidiyozis Etken: Cryptosporidium parvum Bütün dünyada yaygın. Çocuklar ve bağışıklık yetmezliği olanlar

risk altında. Yaşam döngüsünün seksüel ve aseksüel

dönemleri var. Dört sporozoit içeren sporüllü ookistler,

dışkı ile atılır. Bulaşma, çok büyük oranda kontamine

su (içme suyu veya yüzme havuzları) ile olur. Gıda, bulaşmada nadiren rol oynar.

Ekssistasyon meydana gelir. Sporozoitler serbest hale gelip GİS epitel

hücrelerine tutunur. Bu hücrelerde önce aseksüel çoğalma

(şizogoni veya merogoni) sonra seksüel çoğalma (gametogoni) başlar. Sonuçta mikrogamontlar (eril) ve makrogamontlar (dişil) oluşur. Makrogamontların mikrogamontlarca döllenmesinden sonra kalın (bulaşmadan sorumlu) ve ince duvarlı (otoenfeksiyondan sorumlu) ookistler meydana gelir.

Ookistler, klorlamaya dirençli.

Cryptosporidium parvum ookistleri

22

Kriptosporidiyozis Sulu ishal, iştahsızlık, kilo

kaybı Hastalığın şiddetini hastanın

bağışıklık durumu belirler. Hastalık, immünokompetan

hastalarda ishal, 10-14 günde kendiliğinden geçer. EBYS hastalarında ölümcül olabilir.

TANI: Oramin boyası veya İFA TEDAVİ:

%100 güvenilir bir tedavi yok. Hidrasyon Ağır vakalarda ve

immünosüprese hastalarda nitazoksanit

Monoklonal İF antikorları ile işaretlenmiş Cryptosporidium

23

Babeziozis Etken: Babesia microti Kesin konak kenedir. Babesia ile enfekte kene, sporozoitlerini

fareye aktarır. Sporozoitler eritrositlere girerek

tomurcuklanma şeklinde aseksüel olarak çoğalırlar.

Bazı parazitler eril ve dişil gametlere farklılaşırlar.

Kene, kan emerken gametleri alır. Gametler birleşerek sporozoitleri

oluştururlar. Kenenin ısırdığı insan olursa sporozoitler

insana geçer, eritrositlere girerler. Burada tomurcuklanarak aseksüel olarak

çoğalırlar. İnsan, parazit için çıkmaz sokaktır -->

İnsandan insana geçiş olabilir (kan nakliyle); ama kenenin ısırmasıyla bir daha keneye geçiş meydana gelmez..

Hastalık, malaryayı taklit edebilir. TEDAVİ: Kinin + klindamisin VEYA

atovakuon + azitromisin

24

Toksoplazmozis Etken: Toxoplasma gondii Kesin konak: Kediler Kedi, eti (fareyi) yer, doku kistlerini

veya ookistleri midesine indirir. Kedinin ince bağırsağında önce

aseksüel, sonra seksüel çoğalma gerçekleşir. Sonuçta ookistler oluşur.

Kediler, dışkılarıyla 1-2 hafta boyunca ookistleri çevreye yayarlar.

Ookistin enfektif hale gelmesi, atıldıktan sonra 1-5 gün alır; ama aylarca yaşamsallığını sürdürür.

İnsanlar Toxoplasma’yı az pişmiş etteki kistlerden, kedi dışkı bulaşmış ellerle veya yiyeceklerle taşınan ookistlerden, organ veya kan nakliyle, plasenta aracılığı ile edinebilirler.

Hem doku kistleri hem de ookistler alınır alınmaz taşizoitlere dönüşür ve çizgili kasta, myokardda ya da sinir dokusunda doku kisti bradizoitleri olarak kişinin yaşamı boyunca kalabilirler.

Toxoplasma ookistleri

Toxoplasma taşizoitleri

25

Toksoplazmozis

Erişkinlerde ve immünokompetan kişilerde asemptomatik.

Yenidoğanda mikrosefali, hidrosefali, koryoretinit, konvülsiyonlar, peteşiler, anemi

Tanı: Özgül antikorlar TEDAVİ: Gebelerde

spiramisin, yenidoğanda 6 ay boyunca pirimetamin + sülfadiyazin (+ lökovorin)

26

Pneumocystis jiroveci

Eskiden protozoon ve carinii olarak bilinirdi.

Aslında bir mantardır. Taşipne, dispne, öksürük,

ateş Fırsatçı bir enfeksiyon Aseksüel ve seksüel

çoğalma evreleri var. Kotrimoksazol + steroidler

VEYA pentamidin HIV (+) hastalarda profilaksi

için haftada üç kez kotrimoksazol

27

Microsporida

Mecburi hücreiçi bir protozoon

HIV (+) hastalarda sık; son zamanlarda immünokompetan kişilerde de sıklığı arttı.

İshal, kornea enfeksiyonları, kolesistit, hepatit, nefrit, peritonit

TEDAVİ: Albendazol VEYA fumagilin

28

“Özgür Yaşayan” Amipler Etkenler: Naegleria fowleri ve

Acanthamoeba spp. Yaşam döngülerini tamamlamak için

ikinci bir konağa ihtiyaçları olmadığı için “özgür”ler.

Kist (soğukta), flajelli ve amibik biçimlerde bulunur.

Nehirler, su birikintileri, yüzme havuzları (tatlısu)

N. Fowleri, primer amibik menengoansefalite yol açabilir. Bakteriyel menenjitten ayırdedilemez %100 ölümle sonuçlanır.

Naegleria içeren havuz suyu, buruna kaçar. Suda flagellumlu biçimde bulunan amip, kribriform plaktan doğrudan beyine geçer. Burada amip biçimine geçer.

Acanthamoeba’nın yaptığı menenjit, daha subakut ve hafif seyirli; ama Acanthamoeba enfeksiyonunun da prognozu kötü.

TEDAVİ: Naegleria’da amfoterisin B; Acanthamoeba’da kotrimoksazol, rifampin, ketokonazol

Naegleria

Acanthamoeba

29

Helment Enfeksiyonları – Bağırsak Nematodları

Dünya nüfusunun ¼’ünde helment enfeksiyonu mevcuttur.

Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Ancylostoma duodenale Necator americanus Ancylostoma brasiliense Uncinaria stenocephala Strongyloides stercoralis

Kütanöz larva migrans

30

Helment Enfeksiyonları – Bağırsak Nematodları

Albendazol Mebendazol Tiyabendazol Pirantel pamoat İvermektin

31

Ascaris lumbricoides

•En sık hastalık tablosuna yol açan helmentEn sık hastalık tablosuna yol açan helment

•Yumurtalar yutulur Yumurtalar yutulur Kurtçuk bağırsak duvarını Kurtçuk bağırsak duvarını geçerek venöz yolla akciğerlere gelir geçerek venöz yolla akciğerlere gelir Alveol duvarını Alveol duvarını penetre ederek bronşlar ve trakea yoluyla özofagusa penetre ederek bronşlar ve trakea yoluyla özofagusa ulaşır ulaşır Tekrar ince bağırsağa varır. Tekrar ince bağırsağa varır.

•En sık rastlanan komplikasyon En sık rastlanan komplikasyon Bağırsak Bağırsak obstrüksiyonuobstrüksiyonu

•Löffler pnömonisiLöffler pnömonisi

32

Enterobius vermicularis

Konak: İnsanKonak: İnsan

Yutulan yumurtalardan açığa çıkan Yutulan yumurtalardan açığa çıkan kurtçuklar, özellike çekum çevresinde kurtçuklar, özellike çekum çevresinde yerleşirler.yerleşirler.

Dişiler, geceleri anüse doğru hareket Dişiler, geceleri anüse doğru hareket eder, perineye yumurtalarını bırakıp eder, perineye yumurtalarını bırakıp oracıkta ölürler.oracıkta ölürler.

33

Trichuris trichiura

Erkek

Dişi

Konak: İnsan-insanKonak: İnsan-insan

Aynen kılkurdu gibi, çekuma yerleşirAynen kılkurdu gibi, çekuma yerleşir

34

Ancylostoma duodenaleNecator americanus

35

Ancylostoma brasilienseUncinaria stenocephala

Ancylostoma brasilienseUncinaria stenocephala Kütanöz larva migrans (“creeping eruption”)

Uncinaria stenocephala Kütanöz larva migrans (“creeping eruption”)

36

Kan ve Doku Nematodları

Onchocerca volvulus Nehir körlüğü (ivermektin)

Wuchereria bancrofti Brugia malayi Brugia timori Toxocara canis Visseral ve oküler larva

migrans (Tedavi edilmesi tartışmalı) (albendazol veya mebendazol)

Lenfatik filaryazis

(dietilkarbamazin)

37

Onchocerca volvulus

38

Lenfatik Filaryazis

39

Visseral ve Oküler Larva Migrans

Etkenler: Toxocara canis ve T. Cati

Yumurtalar yutulur. Dolaşımla ilgili organlara gider.

40

Sestodlar

Taenia saginata Taenia solium Sığır etinin yeterince pişirilmeden yenmesi sonucu

etteki sistiserkus bağırsağa geçip 10-15 m’ye kadar uzayabilir.

Dışkıyla atılan yumurtalar, toprakta iki ay yaşayabilir. Bu sırada sığır tarafından alınır. Sistiserkozis bovis

oluşur. Genellikle asemptomatik “Abdestbozan” Tedavi: Niklozamid Korunma: Etler, pişirilerek yenmeli.

41

Taenia saginata

Sistiserkoz: Sadece T. solium’un yumurtalasının yenmesiyle

meydana gelir. İnsan ara konaktır. Hematojen veya lenfatik yolla herhangi bir

organda içi larvalarla dolu bir kist (sistiserkus) oluşur.

Sistiserkus 3-5 yıl canlı kaldıktan sonra dejenere olur ve bu sırada enflamatuar bir yanıt gelişir.

Yetişkinlerde KİBAS immün aracılı reaksiyon bulguları, çocuklarda jeneralize konvülsiyonlar

Tedavi: Albendazol

42

Tenyazis

43

Kist hidatik

Etken: Echinococcus granulosus ve multilocularis

Karaciğer kistlerinin en sık nedeni

Daha çok, karaciğerde ve akciğerlerde

TEDAVİ: Albendazol (6 aya kadar sürebilir) + cerrahi

44

Diğer Şeritler

Diphyllobotrium spp. Balık Dipylidium caninum Köpek ve

kedi Hymenolepis nana Cüce şerit Hymenolepis diminuta

Kemirgenler

Hepsinde TEDAVİ: Tek doz prazikuantel

45

Trematodlar

Şistozomiyazis = bilharziyazis

S. mansoni Schistosoma

haematobium S. japonicum S. mekongi S. intercalatum

TEDAVİ: Prazikuantel

46

Fasiyoliyazis

Etken: Fasciola hepatica

Özellikle sığırları ve koyunlar enfekte eder.

TEDAVİ: Prazikuantel

Fasciolayumurtası