8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

1/14

SELF ASSESMENT AKREDITASI PUSKESMAS KOELODA

BAB IV. PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

(PPBS)

Standar 4.1. K!"t"#an Pr$%ra& P"''&a' Dana*''

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.1.1.1 SPO identifkasi kebutuhan harapan

masyarakat/sasaran proram

terhadap proram!. EP 4.1.1.! "eranka a#uan$ metode$ instrumen

analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran proram%. EP 4.1.1.% &atatan hasil analisis dan

identifkasi kebutuhan proram dan

ren#ana keiatan proram4 EP 4.1.1.4 'en#ana keiatan proram yan

ditetapkan oleh kepala Puskesmas(. EP 4.1.1.( )ukti pelaksanaan sosialisasi

keiatan kepada masyarakat$

kelompok masyarakat$ dan sasaran*. EP 4.1.1.* SPO koordinasi dan komunikasi

lintas proram dan lintas sektor+. Ep 4.1.1.+ 'en#ana keiatan proram yan

ditetapkan oleh kepala Puskesmas

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.1.!.1 "eranka a#uan untuk memperoleh

umpan balik ,asupan- pelaksanaan

proram!. EP 4.1.!.! Dokumen hasil identifkasi umpan

balik$ analisis dan tindak lanut hasil

identifkasi umpan balik%. EP 4.1.!.% SPO pembahasan umpan balik$

dokumentasi pelaksanaanpembahasan$ hasil pembahasan$

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

2/14

tindak lanut pembahasan4 EP 4.1.!.4 )ukti perbaikan ren#ana proram(. EP 4.1.!.( )ukti tindak lanut dan ealuasi

terhadap perbaikan yan dilakukan

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.1.%.1 0asil identifkasi masalah$

perubahan reulasi$ dsb!. EP 4.1.%.! 0asil identifkasi peluan peluan

perbaikan inoati2 %. EP 4.1.%.% )ukti pembahasan melalui 2orum

2orum komunikasi denan

masyarakat$ sasaran proram$

lintas proram$ lintas sektor4 EP 4.1.%.4 'en#ana perbaikan inoati2$

ealuasi$ dan tindak lanut terhadap

hasil ealuasi(. EP 4.1.%.( )ukti pelaksanaan sosialisasi 

Standar 4.+. A'' Ma',araat dan Sa'aran Pr$%ra& Tr#ada-

K%atan Pr$%ra&

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.!.1.1 3adal keiatan$ ren#ana proram

keiatan!. EP 4.!.1.! Data "epeaaian pelaksana

proram%. EP 4.!.1.% )ukti pelaksanaan sosialisasi4 EP 4.!.1.4 )ukti pelaksanaan keiatan

proram

(. EP 4.!.1.( )ukti ealuasi dan tindak lanut

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.!.!.1 SPO penyampaian in2ormasi$ bukti

pelaksanaan penyampaian

in2ormasi!. EP 4.!.!.! SPO penyampaian in2ormasi$ bukti

pelaksanaan penyampaian

in2ormasi

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

3/14

%. EP 4.!.!.% SPO penyampaian in2ormasi$ bukti

pelaksanaan penyampaian

in2ormasi4 EP 4.!.!.4 SPO ealuasi$ instrumen ealuasi$

pelaksanaan ealuasi$ hasil ealuasi(. EP 4.!.!.( 'en#ana tindak lanut$ tindak lanut

hasil ealuasi

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.!.%.1 3adal pelaksanaan keiatan

proram!. EP 4.!.%.! 'en#ana keiatan proram$ hasil

ealuasi tentan metode dan

tehnoloi dalam pelaksanaan

proram$ dan tindak lanutnya%. EP 4.!.%.% 3adal sosialisasi$ da2tar hadir$

notulen dalam menkomunikasikan

keiatan proram denan

masyarakat4 EP 4.!.%.4 0asil ealuasi terhadap akses(. EP 4.!.%.( )ukti tindak lanut*. EP 4.!.%.* SPO penaturan adal perubahan

aktu dan tempat pelaksanaan

keiatan$ dokumen perubahan

 adal ,ika meman teradi

perubahan adal-

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.!.4.1 SPO untuk menyepakati bersama

tentan #ara dan aktu

pelaksanaan keiatan denan

sasaran proram atau masyarakat!. EP 4.!.4.! SPO kesepakatan #ara dan aktu

pelaksanaan keiatan denan lintas

proram dan lintas sektor%. EP 4.!.4.% SPO monitorin$ hasil monitorin4 EP 4.!.4.4 SPO ealuasi$ hasil ealuasi

(. EP 4.!.4.( )ukti tindak lanut hasil ealuasi

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

4/14

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.!.(.1 0asil identifkasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan

keiatan proram!. EP 4.!.(.! )ukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan$ ren#ana tindak

lanut%. EP 4.!.(.% 'en#ana tindak lanut4 EP 4.!.(.4 )ukti pelaksanaan tindak lanut(. EP 4.!.(.( Ealuasi terhadap tindak lanut

masalah dan hambatan

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.!.*.1 Surat "eputusan tentan media

komunikasi yan diunakan untuk

menankap keluhan masyarakat

atau sasaran proram!. EP 4.!.*.! Surat "eputusan tentan media

komunikasi yan diunakan untuk

umpan balik terhadap keluhan

masyarakat atau sasaran proram%. EP 4.!.*.% )ukti analisis keluhan4 EP 4.!.*.4 )ukti pelaksanaan tindak lanut(. EP 4.!.*.( SPO penananan keluhan dan

umpan balik keluhan$ bukti

pelaksanaan umpan balik dan

tindak lanut keluhan

Standar 4.. Ea*"a' Pr$%ra&No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP 4.%.1.1 "etetapan "epala Puskesmas

tentan indikator dan taret

pen#apaian proram!. EP 4.%.1.! 0asil penumpulan data

berdasarkan indikator yan

ditetapkan%. EP 4.%.1.% 0asil analisis pen#apaian indikator

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

5/14

pen#apaian proram4 EP 4.%.1.4 )ukti pelaksanaan tindak lanut(. EP 4.%.1.( Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanut

BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANA0EMEN PROGRAM

UPTD PUSKESMAS KOELODA

Standar .1. Tan%%"n% 0a2a! Pn%*$*aan Pr$%ra&/U-a,a P"''&a'

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.1.1.1 S" persyaratan kompetensi

penanunaab proram!. EP (.1.1.! S" penetapan penanunaab

proram%. EP (.1.1.% 0asil analisis kompetensi4 EP (.1.1.4 'en#ana peninkatan kompetensi

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.1.!.1 S" "epala Puskesmas tentan

keaiban menikuti proram

orientasi!. EP (.1.!.! "eranka a#uan proram orientasi

yan ditetapkan oleh "epala

Puskesmas%. EP (.1.!.% SPO dan bukti pelaksanaan

orientasi ,laporan pelaksanaan

orientasi-4 EP (.1.!.4 0asil ealuasi dan tindak lanut

terhadap pelaksanaan orientasi

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.1.%.1 Tuuan$ sasaran$ tata nilai proram

yan dituankan dalam keranka

a#uan proram!. EP (.1.%.! )ukti pelaksanaan sosialisasi%. EP (.1.%.% 0asil ealuasi dan tindak lanut

terhadap sosialisasi tuuan$ sasaran$

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

6/14

dan tata nilai

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.1.4.1 SPO dan bukti pelaksanaan

pembinaan!. EP (.1.4.! "eranka a#uan pembinaan$ dan

bukti pembinaan%. EP (.1.4.% )ukti pelaksanaan pembinaan dan

 adal pelaksanaan pembinaan4. EP (.1.4.4 "eranka a#uan$ tahapan$ adal

keiatan proram$ dan bukti

sosialisasi(. EP (.1.4.( SPO koordinasi lintas proram dan

lintas sektor*. EP (.1.4.* "eranka a#uan proram memuat

peran lintas proram dan lintas

sektor+. EP (.1.4.+ SPO dan hasil ealuasi dan tindak

lanut pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas proram dan lintassektor

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.1.(.1 0asil identifkasi risiko terhadap

linkunan dan masyarakat akibat

pelaksanaan proram!. EP (.1.(.! 0asil analisis resiko

%. EP (.1.(.% 'en#ana pen#eahan danminimalisasi risiko

4. EP (.1.(.4 'en#ana upaya pen#eahan risiko

dan minimalisasi risiko denan bukti

pelaksanaan(. EP (.1.(.( 0asil ealuasi terhadap upaya

pen#eahan dan minimalisasi risiko*. EP (.1.(.* )ukti pelaporan dan tindak lanut

No Elemen Dokumen Puskesmas Ada/Tida Skor

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

7/14

. Penilaian k Ada1. EP (.1.*.1 S" "epala Puskesmas tentan

keaiban penanunaab

proram dan pelaksana untuk

mem2asilitasi peran serta

masyarakat!. EP (.1.*.! 'en#ana$ keranka a#uan$ SPO

pemberdayaan masyarakat%. EP (.1.*.% SPO pelaksanaan S5D$

dokumentasi pelaksanaan S5D$ dan

hasil S5D4. EP (.1.*.4 SPO komunikasi denan masyarakat

dan sasaran proram

(. EP (.1.*.( )ukti peren#anaan dan pelaksanaan

proram keiatan bersumber dari

sadaya masyarakat/sasta

Standar .+. Prn3anaan K%atan UKM

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.!.1.1 '6" puskesmas denan keelasan

keiatan tiap proram!. EP (.!.1.! 'P" puskesmas denan keelasan

keiatan tiap proram%. EP (.!.1.% '6" dan 'P"  4. EP (.!.1.4 "eranka a#uan proram(. EP (.!.1.( 3adal keiatan proram

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.!.!.1 SPO dan hasil kaian kebutuhan

masyarakat!. EP (.!.!.! SPO dan hasil kaian kebutuhan

sasaran%. EP (.!.!.% 0asil analisis4. EP (.!.!.4 'P" Puskesmas(. EP (.!.!.( 3adal keiatan proram apakah

sesuai denan usulan

masyarakat/sasaran

No Elemen Dokumen Puskesmas Ada/Tida Skor

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

8/14

. Penilaian k Ada1. EP (.!.%.1 0asil monitorin!. EP (.!.%.! SPO monitorin$ adal dan

pelaksanaan monitorin%. EP (.!.%.% SPO pembahasan hasil monitorin$

bukti pembahasan$ rekomendasi

hasil pembahasan4. EP (.!.%.4 0asil penyesuaian ren#ana(. EP (.!.%.( Perubahan ren#ana keiatan

proram*. EP (.!.%.* Dokumentasi hasil monitorin+. EP (.!.%.+ Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan

.. Pn%$r%an'a'an Pr$%ra&

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.%.1.1 Dokumen uraian tuas

penanunaab!. EP (.%.1.! Dokumen uraian tuas pelaksana%. EP (.%.1.% 7si dokumen uraian tuas4. EP (.%.1.4 7si dokumen uraian tuas(. EP (.1.1.( )ukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tuas*. EP (.%.1.* )ukti pendistribusian uraian tuas+. EP (.%.1.+ )ukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tuas pada lintas proram

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.%.!.1 0asil monitorin pelaksanaan

uraian tuas

!. EP (.%.!.! 0asil monitorin%. EP (.%.!.% )ukti tindak lanut4. EP (.%.!.4 )ukti tindak lanut

Krtra .. Uraan T"%a' Da U*an% S3ara R%"*r dan 0a Pr*"

D*a"an Pr"!a#an

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.%.%.1 S" "epala puskesmas tentan

kaian ulan uraian tuas$ SPO

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

9/14

kaian ulan uraian tuas!. EP (.%.%.! )ukti pelaksanaan kaian ulan dan

hasil tinauan ulan%. EP (.%.%.% 6raian tuas yan direisi4. EP (.%.%.4 "etetapan hasil reisi uraian tuas

Standar .4. K$&"na' dan K$$rdna'

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.4.1.1 0asil identifkasi pihak terkait dan

peran masin 8 masin!. EP (.4.1.! 6raian peran lintas proram untuk

tiap proram puskesmas%. EP (.4.1.% 6raian peran lintas sektor untuk

tiap proram puskesmas4. EP (.4.1.4 "eranka a#uan proram memuat

peran lintas proram dan lintas

sektor(. EP (.4.1.( )ukti pelaksanaan pertemuan lintas

proram dan lintas sektor

Krtra .4.+. D*a"an K$&"na' dan K$$rdna' ,an% 0*a' da*a&

Pn%*$*aan Pr$%ra&

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.4.!.1 S" "epala puskesmas dan SPO

tentan mekanisme komunikasi dan

koordinasi proram!. EP (.4.!.! )ukti pelaksanaan komunikasi lintas

proram dan lintas sektor%. EP (.4.!.% )ukti pelaksanaan koordinasi4. EP (.4.!.4 0asil ealuasi$ ren#ana tindak

lanut$ dan tindak lanut terhadap

pelaksanaan koordinasi lintas

proram dan lintas sektor

Standar .. K!aan dan Pr$'d"r Pn%*$*aan Pr$%ra&

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.(.1.1 S" "epala puskesmas dan SPO

penelolaan dan pelaksanaan

proram

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

10/14

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

11/14

%. EP (.*.1.% Dokumentasi hasil monitorin dan

tindak lanut

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.*.!.1 SPO penarahan kepada pelaksana!. EP (.*.!.! )ukti pelaksanaan kaian%. EP (.*.!.% )ukti pelaksanaan tindak lanut4. EP (.*.!.4 Dokumentasi hasil kaian dan

pelaksanaan tindak lanut(. EP (.*.!.( )ukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinera

No.

ElemenPenilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tidak Ada

Skor

1. EP (.*.%.1 0asil penilaian kinera!. EP (.*.%.! "eranka a#uan$ SPO pertemuan

penilaian kinera$ bukti pelaksanaan

pertemuan%. EP (.*.%.% )ukti tindak lanut$ laporan ke dinas

kesehatan kabupaten Nada

Standar .6. 7a dan K2a!an Sa'aran Pr$%ra&

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.+.1.1 S" hak dan keaiban sasaran

proram!. EP (.+.1.! SPO sosialisasi hak dan keaiban

sasaran

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP (.+.!.1 S" aturan$ tata nilai$ budaya dalam

pelaksanaan proram!. EP (.+.!.!%. EP (.+.!.%4. EP (.+.!.4 )ukti tindak lanut

BAB VI. SASARAN KINER0A UPAYA KESE7ATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS KOELODA

Standar 5.1. Pr!aan Knra UKM P"''&a'

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

12/14

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP *.1.1.1 )ukti adanya komitmen bersama

untuk menikatkan kinera

!. EP *.1.1.! S" "epala Puskesmas tentanPeninkatan "inera

%. EP *.1.1.% S" "epala Puskesmas tentan tata

nilai dalam penelolaan dan

pelaksanaan keiatan4. EP *.1.1.4(. EP *.1.1.( 'en#ana perbaikan kinera$ dan

tindak lanut*. EP *.1.1.* )ukti8bukti inoasi poram keiatan

6"5 atas masukan pelaksana$lintasproram$ lintas sektor

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP *.1.!.1 )ukti pertemuan pembahasan

kinera dan upaya perbaikan!. EP *.1.!.! 7ndikator penilaian kinera dan hasil8

hasilnya

%. EP *.1.!.% )ukti komitmen untuk

meninkatkan kinera se#ara

berkesinambunan4. EP *.1.!.4 'en#ana perbaikan kinera

berdasarkan hasil monitorin(. EP *.1.!.( )ukti pelaksanaan perbaikan kinera

No

.

Elemen

Penilaian

Dokumen Puskesmas Ada/Tida

k Ada

Skor

1. EP *.1.%.1 )ukti pelaksanaan pertemuan

monitorin dan ealuasi kinera

yan melibatkan lintas proram dan

lintas sektor!. EP *.1.%.! )ukti bukti saran inoati2 dari

lintas proram dan lintas sektor%. EP *.1.%.% )ukti keterlibatan dalam

penyusunan ren#ana perbaikan

kinera4 EP *.1.%.4 )ukti bukti keterlibatan dalam

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

13/14

8/16/2019 Daftar Tilik Akreditasi

14/14

(. EP *.1.*.( 9aporan pelaksanaan perbaikan*. EP *.1.*.* 0asil ealuasi keiatan kai bandin+. EP *.1.*.+ 0asil ealuasi perbaikan kinera

sesudah keiatan kai bandin