Daftar Tilik Tarsal Syndrome

DAFTAR TILIK TARSAL SYNDROME (TTS)

Nama Dokter : ...........................................

Tanggal : ...........................................

No KEGIATAN

1. Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan

sopan. “Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr. Z. saya dokter yang

bertugas di klinik ini, ada yang bisa saya bantu”.

2. Menanyakan/Mencocokan data yang tertulis pada surat rujukan dengan identitas pasien dan pengantar.Nama :Usia :Jenis Kelamin :Almaat :Pekerjaan :Pendidikan :Tanggal Pemeriksaan :No. Medrec :

ANAMNESIS

3. KELUHAN UTAMA

Menanyakan keluhan yang menyebabkan dibawa berobat

KU : Kesemutan di telapak kaki kanan

PENJABARAN PENYAKIT

4. - Sejak kapan ?

- Tiba-tiba atau berangsur-angsur ?

- Terus menerus atau hilang timbul ?

- Bertambah parah ketika sedang apa ?

- membaik jika sedang apa ?

5. - Disertai nyeri seperti rasa terbakar ?

- Disertai mati rasa pada jari-jari ?, dimana saja ?

- Apakah Bapak sering terbangun di malam hari karena kesemutan

tersebut ?

- Disertai lemah pada kaki ?

6. PERJALANAN PENYAKIT

- Menanyakan sudah berpa lama keluhan dirasakan sejak pertama kali

timbul ?

- Apakah dari 5 bulan yang lali, keluhana dirasakan semakin parah

(progresif) ?

7. FAKTOR ETIOLOGI FAKTOR-FAKTOR RISIKO

- Riwayat trauma pada kaki kanan ?

- Riwayat penyakit diabetes ?

- Riwayat penyakit tiroid ?

- Terdapat benjolan disekitar kaki kanan ?

- Sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ?

Menanyakan Riwayat pengobatan penyakit

8. Apakah sudah meminum obat ? (Nama, dosis, cara pemberian, frekuensi

pemberian seperti apa ? )

Menanyakan Riwayat penyakit/perawatan dirumah sakit sebelumnya

(Riwayat penyakit dahulu)

9. Riwayat penyakit yang sama dengan sekaranag dan kapan dideritanya ?

10. Pernah dirawat di RS ?

11. Riwayat Keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga ?

PEMERIKSAAN FISIK

12. Pemeriksaan menempatkan diri di sebelah kanan tempat periksa dan membina sambung rasa

13. Memberikan intruksi dengan sopan agar penderita untuk berbaring dan membuka sendal/sepatu serta baju

14. STATUS GENERALISKeadaan Umum :Kesadaran :Tanda Vital :Status Gizi :Kepala :Mata :Leher :Thoraz :

Abdomen :Ekstremitas :

15. STATUS NEUROLOGISRangsangan Meningens Kaku Kuduk :Laseque :Kernig :Brudzinsi I :Brudzinsiki II :Brudzinsiki III :Brudzkinsi IV :Motorik Inspeksi

Keadaan otot :Atrofi : ekstrimitas superior

ekstrimitas inferoirFasikulasi Gerakan Involunter

Palpasi :Tonus :Nyeri tekan : ekstrimitas superior

ekstrimitas inferoirKekuatan otot : ekstrimitas superior

ekstrimitas inferoirSensorik Eksteroseptif :Raba/nyeri/suhu : eksttrimitas superior

Ekstrimitas inferior Propioseptif :

Refleks Fisiologis

BisepsTrisepsRadialis PatellaAchillesAbdomen

Patologis :BabinskiChaddockHoffman TromnerMendel-BechterewRossolimo

Tinel Test pedis dextraPhalen Test pedis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANGDIAGNOSIS BANDING16. Tarsel Tunnel Syndrome Dextra

Plantar FascitisDIAGNOSIS KERJA17. Tarsel Tunnel Syndome Dextra

USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA18. Nerve Conduction Velocity Test (NCV)

PENATALAKSANAAN19. Penatalaksanaan umum

Edukasi untuk menghindari posisi-posisi kaki yang salah yang dapat menyebabkan keluhana bertambah berat

20. Penatalaksanaan Khusus1. OAINS Meloxicam 15 mg 1x12. Rujuk ke bagian Saraf

PROGNOSIS21. Quo ad vitam :

22. Quo ad Functionam :

23. Quo ad Sanationam :

TOTAL

InstruktuR :

Keterangan :

0 : tidak dilakukan

1 : Dilakukan, tetapi tidak sempurna

2 : Dilakukan dengan benar

DAFTAR TILIK BELUS PALSY

Nama Dokter : ...........................................

Tanggal : ...........................................

No KEGIATAN





ANAMNESIS

3. KELUHAN UTAMA


KU : tidak dapat menutup mata sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu

PENJABARAN PENYAKIT

4. - Apakah gejala muncul secara tiba-tiba ?

- Apakah pasien merasa wajahnya mencong bila bercermin ?

- Apakah pasien merasa ada kesulitan bicara atau makan dan minum ?

- Apakah badan terasa lemas sebelah atau lumpuh sebelah ?

- Apakah ada bagian wajah nyeri ?

- Apakah sering terasa kedutan atau ada gerakan yang bisa dikendalikan

pada wajah sebelah kanan ?

- Apakah wajah sebelah kanan terasa baal atau kesemutan ?

5. - Apakah saat ini pasien merasakan nyeri di daerah belakang telingga ?

- Apakah sebelum gejala muncul, pasien pernah merasakan nyeri di

daerah belakang telingga ?

- Apakah telingga kanan pasien sering tidak nyaman bila mendengar

suara keras atau seperti ada sensasi berdenging ?

- Apakah ada gangguan pengecapan taua tidak dapat merasakan rasa

makanan ?

- Apakah mata kanan pasien sering mengeluarkan airmata ?

- Apakah saat ini mata terasa nyeri dan silau ?

- Apakah penglihatan mata kanan menjadi buram ?


- Apakah sejak pertama muncul hingga saat ini gejala semakin berat ?

7. FAKTOR ETIOLOGI- FAKTOR RISIKO

- Apakah saat ini pasien sedang mengalami infeksi telingga ?

- Apakah pernah keluar cairan dari lubang telingga kanan ?

- Apakah pasien pernah terbentuk di daerah kepala sebelum gejala

muncul ?

- Apakah pasien pernah menggunakan perawatan kulit suntik botlinum ?

(botox)

- Apakah pernah menjalani operasi di bagian telingga atau pipi ?

Menanyakan Riwayat Pengobatan Penyakit

8. Apakah sudah melakukan pengobatan sendiri ?

(Nama, dosis, cara pemberian, frekuensi pemberian seperti apa ?)

9. Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ?

Menanyakan Riwayat penyakit/perawatan dirumah sakit sebelumya

(Riwayat Penyakit dahulu)

10. - Riwayat penyakit yang sama dengan sekarang dan kapan dideritanya ?

11. Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung ?

12. Apakah pasien merokok ?

13. Riwayat alergi obat ?



PEMERIKSAAN FISIK

15. Pemeriksaan menempatkan diri di sebelah kanan tempat periksa dan

membina sambung rasa

16. Memberikan instruksi dengan sopa agar penderita untuk berbaring dan

membuka sendal/sepatu serta baju

17. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda Vital : TD : Nadi :

Suhu : Respirasi :

Status Gizi :

Kepala :

Wajah :

Mata : conjugtiva? Lekrimasi ? Tanda peradangan di kelopak mata

? injeksi silier/konjungtiva ?

Hidung :

Mulut : simetris ?

Leher :

Thorax :

Ekstremitas :

18. Status Neurologis (yang penting untuk kasus) GCS (sudah diperiksa saat pemeriksaan kesadaran)Rangsangan meningen :

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS :N – 1 : ?N – 2 : Visus ? Lapang pandang ?N – 3 – 4 – 6 : Posisi mata ? Ptosis ? Pupil ? Reflek cahaya ? Gerak bola mata ?

N-5 :Sensorik : Pemeriksaan sensasi nyeri, suhu, raba ? pemeriksaan refleks

kornea ? Motorik : Tonus M. Temporalis dan M. Masseter ? Gerakan membuka

rahang?

N-7 :Motorik : wajah simetris ? tersenyum, menututp mata kuat-kuat,

mengangkat alis dan mengerutkan dahi ?Sensorik : sensasi kecap ?

N-8 : pendengaran, keseimbangan (tidak perlu dilakukan)N-9 : Refleksi muntah ? (tidak dilakukan)N-11 : M. Trapezius simetris ? Fungsi M. Sternocleidomastoideus ?N-12 : Lidah simetris ? ada atrofi dan fasikulasi ? artikulasi huruf R ?

Pemeriksaan Motorik : Postur ? Atrifi ?Pemeriksaan Sensorik : Nyeri ? Raba ? Suhu ?Reflek Fisiologis (KPR, APR) ?Reflek patologis : ?

Pemeriksaan koordinasi :Tes hidung – Jari – hidung ?Tes pronasi supinasi ?Tes Tumit lutut ?

PEMERIKSKAAN PENUNJANG19. Tidak ada pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS BANDING20. Bell’s Palsy

StrokeDIAGNOSIS KERJA21. Bell’s Palsy

USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA22. Konsul ke bagian mata untuk pemeriksaan mata kanan

PENATALAKSANAAN23. Penatalaksanaan umum

1. Edukasi tentang penyakit 2. Proteksi mata dengan eye cap3. Massage ringan wajah sebelah kanan 4. Penggunaan splint khusus untuk wajah sebelah kanan5. latihan menggerakan otot wajah saat bercermin

Pasien HARS kontrol kembali setelah 6 hari 24. Penatalaksanaan Khusus

- Prednison 40-60 mg/hari atau dosis 1 mg/kgBB/hari selama 6 hari, lalu tappering off R/Prednison tab 5 mg No. XXXVI S.3dd.tab4.pc (hati-hati pada pasien hipertensi/DM tidak boleh menggunakan prednison ) ATAU R/Methylprednisone tab 16mg No. XXS.3dd.tab1.pc

Ditambah dengan antiviral agent :- Acyclovir 5x400mg selama 10 hari ATAU- Valacyclovir 2x500mg selama 5 hari

R/Acyclovir tab 400mg No. L S.5.dd.tab.1 ATAUR/Valacyclovir tab 500mg No. X S.2dd.tab 1.pc.

Untuk perawatan mata dapat diberikan artificial tears sebagai lubricant mata R/Artifcial Tears ED Fls No.1 S.6.dd.gtt 1.OD

PROGNOSIS25. Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : dubi ad bonamQuo Ad Sanationam : dubia ad bonam

TOTAL

InstruktuR :

Keterangan :

0 : tidak dilakukan



DAFTAR TILIK TRIGEMINAL NEURALGIA

Nama Dokter : ...........................................

Tanggal : ...........................................

No KEGIATAN





ANAMNESIS

3. KELUHAN UTAMA


KU : Sering nyeri hebat tanpa sebab di pipi kanan

PENJABARAN PENYAKIT

4. - Seperti apakah nyerinya ? Apakah seperti tertusuk /ngilu/terbakar?

Apakah nyerinya sangat hebat dan tidak bisa ditahan ?

- Tiba-tiba atau berangsur-angsur ?

- Terus-menerus atau hilang timbul ?

- Apakah saat ini sedang terasa nyeri ?

- Berapa lama nyerinya terasa ? Apakah terasa nyeri bila daerah pipi

disentuh ?

5. - Dimanakah lokasi nyerinya ?

- Apakah nyerinya menjalar ?

- Apakah terdapat nyeri di tempat lain ?

- Apakah di daerah pipi nampak kemerahan ?

- Apakah sering merasa ada kedutan di daerah mata kanan atau pipi

kanan ?


- Menanyakan sudah berapa lama keluhana dirasakan sejak pertama kali

timbul ?

- Apakah sejak itu, keluhan dirasakan semakin parah (progresif) ?

- Seberapa sering nyeri timbul ?

7. FAKTOR ETIOLOGI – FAKTOR RISIKO

- Apakah saat ini ada gigi yang berlubang atau sakit gigi ?

- Apakah sedang menderita sakit pilek atau sinusitis ?

- Apakah pasien sering mendengar bunyi klik saat membuka atau

menutup mulut atau saat mengunyah ?

- Apakah pernah menderita penyakit herpes zoster atau cacar ular ?

- Apakah saat ini sedang mengalami stress berat atau permasalahan

berat ?

8. FAKTOR PRESIPITASI

- Apakah ada pencetus tertentu sebelum serangan nyeri dirasakan ?

- Apakah mengunyah makanan sering mencetus nyeri ?

- Apakah ada daerah wajah yang bila disentuh dapat mencetus nyeri ?

- Apakah ada daerah wajah yang bila disentuh dapat mencetuskan

nyeri ? apakah minum-minuman dingin atau panas mencetuskan

nyeri ?


9. Apakah sudah meminum obat ? (Nama, dosis, cara pemberian, seperti

apa ? )

10. Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ?

Menanyakan Riwayat penyakit/perawatan di rumah sakit sebelumnya

(Riwayat Penyakit dahulu )

11. - Riwayat penyakit yang sama dengan sekarang dan kapan dideritanya ?

12. Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung ?

13. Apakah pasien merokok ?

14. Riwayat alergi obat ?



PEMERIKSA FISIK


membina sambung ras

17. Memberikan instruksi dengan sopan agar penderita untuk berbaring dan


18. STATUS GENERALISKeadaan Umum :Kesadaran :Tanda vital : TD; N :Status Gizi : Kepala :Mata : conjungtiva ?Hidung :Mulut : gigi ? Gusi ? lesi ?Pipi Kanan : Inspeksi (tanda radang? Lesi )

Palpasi (benjolan ? Nyeri tekan ?)Leher :Thorax :Abdomen :Ekstremitas :

19. Stataus Neurologis (terumatam yan penting untuk kasus)GCSRangsangan meningen ?PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS :N-1 : ?N-2 : Visus ? Lapang pandang ?N-3-4-6 : Posisi mata ? ptosis ? Pupil ? Reflek cahaya ? Gerak bola mata ?

N-5 :Sensorik : Pemeriksaan sensasi nyeri, suhu, raba ? Pemeriksaan refleks

kornea ?Motorik : tonus M. Temporalis dan M. Massester ? Gerakan membuka

rahang ?

N-7 :Motorik : Wajah simetris ? tersenyum, menutup mata kuat-kuat,

mengangkat alis dan mengerutkan dahi ?Sensorik : sensasi kecap ?

N-8 pendenganran, keseimbangan (tidak perlu dilakukan) N-9 : refleksi muntah ? (tidak dilakukan)N-11 : M. Trapezius semetris? Fungsi M. Sternocleidomastoideus?N-12 : Lidah simetris ? ada atrofi dan fasikulasi ? artikulasi huruf R ?Pemeriksaan Motorik : Postur ? Atrofi ?Kekuatan otot ? Tonus ?Pemeriksaan Sensorik : Nyeri ? raba?, suhu? Refleksi fisiologis )KPR, APR) ?Reflek patologis : ?

PEMERIKSAAN PENUNJANG20. a. Pemeriksaan Laboratorium :

- Hematologi rutin ?

- SGOT SGPT ?

DIAGNOSIS BANDING

21. Idiopathic Trigeminal Neuralgia

Symptomatic Trigeminal Neuralgia

Atypical Facial Pain

DIAGNOSIS KERJA22. Idiopathic Trigeminal Neuralgia

USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA23. Konsul bagian neurologi

Saran CT-scan / MRI KepalaPENATALAKSANAAN 24. Penatalaksanaan umum

6 edukasi tentang penyakit 7 Hindari faktor pencetus (menyentuh trigger zone, berada di tempat yang

berangin, makan atau minum yang terlalu dingin atau panas25. Penatalaksanaan Khusus

- Carbamazepin 4 x 200 mg(Dosis 800-1200 mg/hari : 4 dosis, sediaan tab 200mg)

Pilihan operasi : rujuk spesialis bedah sarafPROGNOSIS26. Quo ad vitam : ad bonam

27. Quo ad Funcionam : dubia ad bonam

28. Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

TOTAL

Keterangan :

0 : tidak dilakukan



DAFTAR TILIK ENSEFALITIS

Nama Dokter : ...........................................

Tanggal : ...........................................

No KEGIATAN




2. Menanyakan/Mencocokan data yang tertulis pada surat rujukan dengan identitas pasien dan pengantar.PengantarNama :Hubungan :

PasienNama :Usia :Jenis Kelamin :Almaat :Pekerjaan :Pendidikan :

Tanggal Pemeriksaan :No. Medrec :

ANAMNESIS

3. KELUHAN UTAMA


KU : Tidak Sadarkan Diri

PENJABARAN TERAKHIR

4. - Sejak kapan

- Tiba-tiba atau berangsur-angsur?

- Terus – menerus atau hilang timbul ?

- Pencetus ?


- Apa sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala ? sakit kepala hebat ?

- Apa sebelumnya ada demam ? Apakah demamnya tinggi ?

- Apakah disertai diare ?

- Apakah disertai sesak atau batuk pilek ?

- Apakah pasiennya ada kejang ?

- Apakah sebelumnya perilaku pasien menjadi berubah ?

- Apakah pasien ada mengeluh sebagian badannya jadi lumpuh ?

- Apakah sebelumnya ada mual-muntah ? muntah menyembur ?

- Apakah sebelumnya pasien mengalami benturan kepala ?

6. FAKTOR ETIOLOGI – FAKTOR RISIKO

- HSV atau HZV : apakah pasien pernah timbul bruntus-bruntus berair

di daerah bibir, kelamin, badan ?

- HIV : Apakah memiliki perilaku seksual yang beresiko ? Gonta-ganti

pasangan ? Pasangan lebih dari 1 ? berhubungan dengan PSK ?

- Rabies : Riwayat gigitan binatang (anjing)


7. Apakah sudah meminum obat ? (Nama, dosis, cara pemberian, frekuensi

pemberian seperti apa ?

8. Efektivitas pengobata yang telah diberikan ?

9. Apakah ada efek samping dari pengobatan yang telah diberikan ?

10. RIWAYAT PENYAKIT

Hipertensi

DM

Batuk berdahak > 2 minggu ?

Pengobatan 6 bulan ? Diagnosis TBC ?

PEMERIKSAAN FISIK


membina sambung rasa

12. Memberikan intruksi dengan sopan agar penderita untuk berbaring dan


13. STATUS GENERALISKeadaan umum :Kesadaran :Tanda vital :Status Gizi :

Kepala :Mata : refleks pupil ? Isokor ? PapilEdema ?Hidung :Mulut :Leher : KGB ?

14. Thorax - Bentuk dan gerak- Batas paru hati ? Peranjakan ?Cor - Cardiomegali ?- Suara jantung ?

PulmoVocal fremitus ?Perkusi perbandingan ?VBS ?Rhonchi ? Wheezing ?

Addomen : bentuk ? nyeri tekan ? Hepar/klien ? Pekak samping/pekak pindah ? ruang traube ? bising usus ?

Ekstremitas : akral ? Capillary refill ?

Pemeriksaan Rangsangan Meningeal Kaku KudukBurzinski IBurzinski IIBurzinski IIIBurzinski IVKernig

Pemeriksaan Refleks FisiologisBisepTrisep Knee jerkAchilles

Pemeriksaan Refleks PatologisBabinski ChaddokGordon

PEMERIKSAAN PENUNJANG15. a. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin : Leukosit ?Gula Darah :

16. Pemeriksaan Lumbal Punksi

17. CT scan

DIAGNOSIS BANDING

18. Ensefalitis viral

Meningitis viral

DIAGNOSIS KERJA

19. Ensefalitis viral

USUL PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

20. Konsul pemeriksaan HIV

PENATALAKSANAAN

21. Non farmakologi

8 Rawat inap

9 Konsul dr. SpS

10 Edukasi pemeriksaan dan konseling HIV

22. Farmakologi

Anti udema serebi : Deksamethasn dan

Manitol 20%

PROGNOSIS

23. Quo ad vitam : dubia

24. Quo ad Functionam : dubia

25. Quo Ad Sanationam : dubia

TOTAL

Keterangan :

0 : tidak dilakukan



Documents

Daftar Tilik Tarsal Syndrome